EPIDEMIOLOGIA DE LA ENFERMEDAD RENAL EN PER

Dra Gina Solis Vsquez Servicio de Nefrologa

Introduccin
Enfermedad renal crnica (ERC) es reconocida como un problema de salud pblica. Incidencia y prevalencia crecientes a nivel mundial y local. La ERC se relaciona con el riesgo elevado de:
ERC Terminal Enfermedad cardiovascular Muerte

Costo elevado del tratamiento de las terapias de reemplazo renal (hemodilisis, dilisis peritoneal y trasplante renal)

Poblacin Mundial en dilisis

2,500,000

1,490,000

426,000

1990

2000

2010
J Am Soc Nephrol 2002, 13: S37- S40

INTRODUCCIN
Hay incremento en la prevalencia de la ERC en pases desarrollados y que >. Es similar en Latinoamrica pero con < PTS con TRR comparados con pases desarrollados. La diferencia es porque muchos PTS en Latinoamrica, no tienen acceso a programas TRR por situacin econmica de la regin. Hay relacin directamente proporcional entre el N de PTS en TRR con PBI. Per situacin sanitaria es precaria demostrado con: indicadores de mortalidad, desnutricin, anemia y persistencia de enfermedades infecciosas han sido erradicadas en otros pases. Gasto en salud : 4.6% del PBI y es < del promedio latinoamericano 7.3% . Sistema de salud est fraccionado y no es equitativo.

INTRODUCCIN
Slo poblacin asegurada ingresa a programas de TRR ( prevalencia de PTS en dilisis es similar a pases desarrollados); mientras que mayora de PTS son atendidos en MINSA sin seguro y sin TRR limitados por el alto costo. Muchos PTS fallecen sin TRR. PTS menores de 18 aos son atendidos en TRR por SIS.

POBLACIN NACIONAL EN TRATAMIENTO DE DILISIS

100% 80% 60% 40% 20% 1.2% 0% Privados MINSA FF AA 2.2% 3.4%

93.2%

Privados MINSA FF AA EsSalud

EsSalud
Registro Nacional de Dilisis Centro de Hemodilisis - EsSalud Dic. 2005

Causas de ERC Estadio 5

Otras 15% No definida 11%

Nefropata Diabtica 33%

GN Crnica 9% Hipertensin 32%

Nefropata Diabtica: SLANH 2001: 33% Australia 2001: 25% EDTA-ERA 2000: 22.4%

USRDS 2000: 45% Nueva Zelanda: 37% Japn 2000: 36.6%

Costos de dilisis
1200

Ten year medical costs of dialysis population $ ( billions)

1000

800

600

400

200

1981-1990

1991-2000

2001-2010

J Am Soc Nephrol 13: S37S40, 2002

Proyeccin global de diabetes 2000-2030

NA 19.7/33.9 72% EU 17.8/25.1 41%

China 20.8/42.3 204%

MEC 20.1/52.8 263%

LAC 13.3/33.0 248%

World 2000 = 171 million 2030 = 366 million Increase 214%

SSA 7.1/18.6 261%

India 31.7/79.4 251%

A+NZ 1.2/2.0 65%

Diabetes Care 2004, 27: 1047-1053

Proyeccin global de diabetes 2000-2030

+247%

+308% +189%

Diabetes Care 2004, 27: 1047-1053

Proyeccin de hipertensin al 2025

Hypertension, 2007; 50:991-997

Proyeccin de hipertensin al 2025

Hypertension, 2007; 50:991-997

Proyeccin de pacientes en dilisis al 2015

12000
PREVALENCIA PREV. ANUAL PREV. ANUAL superior 9180 8707 8235 8456 8045 8866 7764 7294 6828 6816 6407 7225 10127 9653 9277 11076

10601

10000

PREV. superior PREV. inferior

8000

7635

6000

5594

6000

4000

2000

0 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

Registro Nacional de Dilisis Centro de Hemodilisis-EsSalud

DISTRIBUCIN DE PACIENTES INCIDENTES POR ETIOLOGA DE ERCT

45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Glomerulonefritis Nefropata Diabtica Hipertensin Nefritis Tubulo Intersticial

1998

1999

2000

2001

2002

Registro Nacional de Dilisis Centro de Hemodilisis-EsSalud

Nefropata obstructiva

Otras

Dilisis: Incidencia y prevalencia

Ao
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2007 2008 Poblacin Asegurada 6489341 6612449 6772754 6974038 7018465 7056667 7256185 5905526 6552703 Tasa de Incidencia / pmpa 163 197 188 183 187 200 204 269 Tasa de Prevalencia / pmpa 393 441 473 485 534 581 623 864 920

ppma: pacientes por milln de poblacin asegurada Gerencia Central de Seguros: sinceramiento de poblacin asegurada al 2005

Registro Nacional de Dilisis CNSR

Tasa de mortalidad ajustada segn etiologa de ERC

POR MIL PACIENTE AO RIESGO
400 350

DB

HTA

OTROS 310
318 293 248 266 217 209 217 227 179

300 250 200 159 150 100 50 1998 1999 2000 2001 144 225 200

188

2002

Registro Nacional de Dilisis Centro de Hemodilisis-EsSalud

Deteccin de ERC

Requerimientos para la Prevencin de ERC

Entendimiento cientfico de la enfermedad Capacidad de poder diagnosticar la enfermedad Identificacin de grupos de riesgo para ERC Conocimiento de las mejores terapias y estrategias Capacidad de entregar terapias efectivas y de manera oportuna Soporte de los sistemas de salud

Definicin de Enfermedad Renal Crnica (ERC)

Dao renal por 3 meses, definido por anomalas estructurales o funcionales del rin, con o sin disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG); manifestado por:
Anomalas patolgicas; o Marcadores de dao renal, incluyendo alteraciones en la composicin de la sangre u orina; o alteraciones en las pruebas de imgenes.

TFG 60 ml/min/1.73 m2 por 3 meses, con o sin dao renal

Am J Kidney Dis 2003; 39(2), Suppl 1: S46-S75

Kidney Int 2005; 67: 2089-2100

Estadios de ERC
Estadio 1 2 Descripcin Dao renal con TFG normal o elevada Dao renal con disminucin leve de la TFG Disminucin moderada de la TFG Disminucin severa de la TFG TFG, mL/min/1.73 m2 90 60-89 Albuminuria, proteinuria, hematuria Insuficiencia renal crnica (IRC), insuficiencia renal temprana IRC, insuficiencia renal tarda, pre-ERCT Trmino relacionado

30-59

15-29 < 15 (o dilisis)

Falla renal

Falla renal, uremia, ERCT

Am J Kidney Dis 2003; 39(2), Suppl 1: S46-S75 Ann Intern Med 2003, 139: pp 137-147 Kidney Int 2005, 67: 2089-2100

Grupos de riesgo para programas de deteccin de ERC

PRIORIDAD MAS ALTA:
Hipertensin Diabetes Enfermedad cardiovascular

A SER CONSIDERADAS:
Adulto mayor Historia familiar de ERC Otros factores de riesgo cardiovascular Exposicin a drogas txicas Ciertas infecciones crnicas Ciertas neoplasias
Kidney Int 2007, 72: 247-259

Factores de riesgo de enfermedad renal

Hipertensin arterial OBESIDAD

Diabetes mellitus

Factores de riesgo para ERC: Inicio

Adulto mayor Historia familiar de ERC
Nefropatas hereditarias Historia familar de ERC

Albuminuria normal alta Dislipidemia Nefrotoxinas

AINEs Antibiticos/Antivirales Contrastes radiolgicos Cadenas ligeras

Raza Gnero Diabetes mellitus Sndrome metablico Estados de hiperfiltracin Disminucin del nmero de nefronas PA > 125/75 mmHg Obesidad Alta ingesta proteica Anemia

Enfermedad renal primaria Transtornos urolgicos

Obstruccin ITU recurrente

Enfermedad cardiovascular

Kidney Int 2006, 70: 1694-1705

DETECCION DE PACIENTES ALTO RIESGO

Obesidad Sindrome metabolico

Factores de riesgo para ERC: Perpetuacin

Raza afro-americana Disminucin del nmero de nefronas Proteinuria PAS > 130 mmHg Elevada ingesta proteica Obesidad Anemia Dislipidemia Tabaquismo Nefrotoxinas Enfermedad cardiovascular

Kidney Int 2006, 70: 1694-1705

Factores de riesgo para ERC: Progresin

Actividad persistente de la enfermedad de fondo Amplificadores de riesgo comunes:
Control subptimo de la presin arterial Proteinuria > 1gr/da Obstruccin del tracto urinario/reflujo/infeccin Analgsicos y otras nefrotoxinas

Reduccin marcada del nmero de nefronas (congnita o adquirida) Bajo peso al nacer

Kidney Int 2003, 64: 369-378

Factores de riesgo para ERC: Progresin

Otros factores que promueven el incremento de la presin/flujo glomerular:
Dieta alta en protenas Diabetes mellitus Gestacin

Hiperlipidemia Anemia crnica Tabaquismo Obesidad

Kidney Int 2003, Vol 64: pp 369-378

Am J Kidney Dis 2002, 39(2), Suppl 1: S46-S75

ERCT

ERC No diagnosticada No tratada No controlada

Prevalencia de ERC
Los pacientes con ERCT (Estadio 5) representan la punta del iceberg de la ERC.
Estimacin por cada paciente en estadio 5 existen 50 pacientes en estadios 1-4

The Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) ha estimado que el 11% de la poblacin adulta americana tienen algn grado de compromiso renal
Am J Kidney Dis 2003, 41(1): pp 1-12

The Ausdiab Study, 3% con proteinuria y 11% con TFG < 60 mL/min.
J Am Soc Nephrol 2003, 14(Suppl 2): S131-S138

Prevalencia de ERC por estadios

TFG Estimada (MDRD) (ml/min/1.73m2) > 90 60-89 30-59 15-29 < 15 NANHES III (%) 3.3 3.0 4.3 0.2 0.2 EPIRCE (Piloto-Galicia) (%) 3.5 3.5 5.3 0.4 0

Estadio ERC
1 2 3 4 5

Am J Kidney Dis 2003; 41(1): 1-12 Kidney Int 2005; 68(Suppl 99): S16-S19

Poblacin estimada por estadios de ERC y grupos de riesgo - EsSalud

ESTADIO DESCRIPCION TFG (ml/min/1.73 m2) PREVALENCIA (%) # PREVALENCIA ESSALUD & (N de pacientes)

--

En riesgo incrementado

60 (con factores de riesgo para ERC)

90 60-89 30-59 15-29 < 15 (dilisis)

23.7 6.0 3.3 3.0 4.3 0.2 0.1-0.2

948,506 (HTA) 240,128 (DBM) 132,070 120,064 172,092 8,004

1 2 3 4 5

Dao renal con TFG normal o elevada Dao renal con disminucin leve de la TFG Disminucin moderada de la TFG Disminucin severa de la TFG Falla renal

4002-8,004 (6034)

# Prevalencia de ERC Estadios 1-5 (10.9% de la poblacin), K/DOQI Y NANHES III, poblacin adulta 20 aos de edad. & Prevalencia estimada para EsSalud, segn K/DOQI Y NANHES III. Poblacin asegurada > 20 aos de 4002,134 personas (Agosto 2005). Poblacin total asegurada de 5905,526 personas para Agosto 2005. Poblacin con ERC 432,230 pacientes, 70% por diabetes e hipertensin (302,561 pacientes). Nmero de pacientes en terapia de reemplazo renal actual a Diciembre 2007. Prevalencia estimada de diabticos 6% e hipertensos 237%, como grupos principales de riesgo para ERC.

Deteccin de ERC (Screening)

Actividad por la cual personas en una poblacin definida que no tienen conocimiento de ERC son evaluadas para identificar la enfermedad y ser posteriormente tratadas para reducir en riesgo de progresin de ERC y sus complicaciones.

Deteccin precoz de ERC

Evaluacin de la funcin renal: Estimacin de la Tasa de Filtracin Glomerular (TFG), a partir de la creatinina srica. Determinacin de la Proteinuria/Microalbuminuria, como indicador de dao renal precoz. Evaluacin de otros marcadores de dao renal: Hematuria Alteraciones de estudios de imgenes del rin

Medicin de la funcin renal

La valoracin de la TFG es el mejor ndice para evaluar la funcin renal. La TFG se mide a travs del aclaramiento o depuracin de una sustancia y corresponde al volumen de plasma del que sta es totalmente eliminada por el rin por unidad de tiempo.
Hombres jvenes: 130 ml/min/1.73 m2 Mujeres jvenes: 120 ml/min/1.73 m2

La TFG vara en relacin a la edad, sexo y masa corporal.

Depuracin de creatinina
Mtodo ms empleado como medida de la TFG. Limitaciones:
Sobrestimacin de la TFG entre 10-20%, en personas con funcin renal normal, con relacin al de inulina. Inconvenientes en la recogida de orina de 24 horas. Errores en el proceso de recoleccin de orina; en nios y ancianos.

Uso indicado en situaciones especiales:

Evaluacin del estado nutricional Estudio metablico de litiasis Clculo de funcin renal residual en TRR.

No proporciona mejor estimacin de TFG en relacin a ecuaciones de estimacin

Estimacin de la TFG
Frmula de Cockcroft-Gault:
CCr (ml/min) = [(140 Edad x Peso) / (72 x SCr)] x 0.85 si es mujer

Frmula del estudio MDRD:

TFG (ml/min/1.73 m2) = 186 x (Scr) -1.154 x (Edad) 0.203 x (0.742 si es mujer) x (1.210 si es Afro-Americano) Donde, CCr es la depuracin de creatinina, SCr es la concentracin srica en mg/dl, Edad en aos y Peso en kgs.

Determinacin de Proteinuria/Microalbuminuria
El incremento en la excrecin de protenas en orina es un marcador de dao renal. Algunas condiciones pueden elevar transitoriamente la excrecin urinaria de protenas:
Ejercicio intenso Infeccin activa Sndrome febril agudo Insuficiencia cardaca congestiva Hiperglicemia marcada Hipertensin arterial severa Piuria y bacteriuria Hematuria

Definiciones de Microalbuminuria y Macroalbuminuria (Proteinuria)

Macroalbuminuria Proteinuria > 300 > 200

Mtodo de coleccin de orina Coleccin de 24 hr (mg/d) Albumina Coleccin cronometrada (g/min)

Normal < 30 < 20

Microalbuminuria 30-299 20-199

Tasa Albumina/Creatinina en alcuota (mg/g)

Coleccin de 24 hr (mg/d) Protena Total Coleccin cronometrada (g/min)

< 30
< 300 < 20

30-299

> 300
> 300

No aplicable

> 200

Tasa Protena/Creatinina en alcuota (mg/g)

200

> 200

Am J Kidney Dis, 2007, 49(1): pp 12-26

Intervenciones para retardar la progresin de ERC

Control de la hipertensin arterial Control de la glicemia en diabticos Reduccin de la proteinuria/microalbuminuria Bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona
Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) Bloqueadores de receptores de angiotensina (ARA II)

Otras medidas:
Restriccin proteica en la dieta Tratamiento de la dislipidemia

Estrategias de renoproteccin
INTERVENCION Terapia renoprotectora especfica IECA o ARA II (considerar combinacin si objetivos no son cumplidos) OBJETIVO TERAPEUTICO Proteinuria < 1 gr/da Disminucin TFG < 2 mL/min/ao

Terapia protectora cardiorrenal accesoria Terapia antihipertensiva adicional Restriccin proteica Restriccin de sal Control glicmico estricto en diabetes Reducir producto Ca x P elevado Terapia hipolipemiante Terapia antiplaquetaria Considerar correccin de anemia Suspensin de tabaquismo Control de peso

< 130/80 mmHg 0.6-0.8 gr/kg/da 3-5 gr/da HbA1c < 6.5% Valores normales LDL-C < 100 mg/dl Profilaxis de trombosis Hb > 12 gr/dl Abstinencia Peso ideal Kidney Int 2003, Vol 64: pp 369-378

Reduccin del riesgo de ERCT

Enfermedad renal crnica oculta

Presencia de insuficiencia renal (TFG < 60 ml/min/1.73 m2), con creatinina dentro de los lmites de rango normal de laboratorio. En adultos mayores, representa un deterioro de la funcin renal mayor que el fisiolgico. Aumenta el riesgo de:
Progresin de la ERC Enfermedad cardiovascular Anemia Alteraciones del metabolismo Ca-P. Mortalidad

Enfermedad renal crnica oculta

La identificacin precoz de ERC permite realizar tratamientos que permiten:
Limitar la progresin de dao renal Modificar los factores de riesgo asociados Disminuir la morbilidad y mortalidad

En los estadios iniciales la ERC es asintomtica. Creatinina srica es el parmetro ms utilizado para estudiar la funcin renal.
Sus valores no se elevan hasta que se produzca un deterioro importante en la TFG.

Complicaciones relacionadas a ERC segn TFG

N Engl J Med 2006; 354: 2473-83

Proyecto Piloto de Salud Renal-EsSalud 2007

Piloto de Salud Renal-EsSalud 2007

Objetivos:
Determinar los estadios de la Enfermedad Renal Crnica. Determinar el nivel de conocimiento, actitudes, prcticas y expectativas en Salud Renal. Establecer el tipo de organizacin, los elementos de la Unidades Productoras de Servicios y rediseo de los procesos en Salud Renal. Establecer el manejo inicial de riesgos y daos (nefroproteccin) en pacientes seleccionados con Enfermedad Renal Crnica

Diseo del piloto

mbito de desarrollo:
Redes Asistenciales: La Libertad, Ancash, Junn y Loreto

Diseo del estudio:

Corte transversal

Poblacin de estudio
Adultos asegurados > 18 aos, con diagnstico previo de hipertensin arterial, diabetes mellitus y ambas patologas

Marco muestral:
Registro de Pacientes Diabticos e Hipertensos de la Gerencia de Divisin de Prestaciones-2006

Pacientes Diabetes, Hipertensos y Diabticos+Hipertensos

Diabticos Nro 41 397

Hipertensos 176 088

Diabticos + Hipertensos 33 650

TOTAL 251 135

Fuente: Gerencia de Atencin Primaria de EsSalud, 2006

 Diseo muestral:
Probabilstico, estratificado, bietpico, por conglomerados y aleatorio simple.

Seleccin de pacientes:
I ETAPA: Seleccin por regiones Costa, Sierra y Selva (Estratos) de Centros Asistenciales (Conglomerados). II ETAPA: Seleccin de pacientes Diabticos, Hipertensos y Diabticos + Hipertensos con sospecha de ERC (Estratos).

Tamao muestral:
1998 pacientes

Poblacin seleccionada
REGION COSTA SIERRA SELVA TOTAL RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD ANCASH JUNIN LORETO DBM 1787 1016 958 903 4664 HTA 7915 6972 4127 3459 22473 DBM+HTA 589 718 759 854 2920 TOTAL 10291 8706 5844 5216 30057

Tamao muestral
REGION RED ASISTENCIAL LA LIBERTAD ANCASH DBM 52 50 HTA 213 206 DBM+HTA 34 32 TOTAL 299 288

COSTA SIERRA
SELVA TOTAL

JUNIN
LORETO

130
114 346

553
462 1434

75
77 218

758
653 1998 CNSR-EsSalud, 2008

Determinaciones de Laboratorio
Funcin renal:
Evaluada a partir de la Creatinina srica y uso de ecuaciones de estimacin de la TFG:
MDRD-4: TFG (ml/min/1.73 m2) = 186 x (Scr) -1.154 x (Edad) 0.203 x (0.742 si es mujer)

Proteinuria:
Mtodos cualitativos: Tira reactiva simple y para microalbuminuria (Micral Test) Mtodos cuantitativos: Tasas de Proteinuria/Creatinuria y Microalbuminuria/Proteinuria

Primera muestra

Segunda muestra

CNSR-EsSalud, 2008

Diagnstico de Estadios de ERC

CNSR-EsSalud, 2008

Distribucin general de pacientes por regiones y diagnstico

CNSR-EsSalud, 2008

Distribucin por grupos etreos

n=1748

CNSR-EsSalud, 2008

Prevalencia ERC Global y por Estadios

n=1748

CNSR-EsSalud, 2008

Prevalencia de ERC por Regiones

n=1748

CNSR-EsSalud, 2008

Prevalencia de ERC por Diagnstico

n=1748

CNSR-EsSalud, 2008

Marcadores de Dao Renal: Proteinuria

DBM + HTA: DBM: HTA:

30.3% 20.4% 12.6%

CNSR-EsSalud, 2008

Estadios de ERC y presencia de proteinuria

n=418

CNSR-EsSalud, 2008

Estadios de ERC y presencia de proteinuria

n=418

CNSR-EsSalud, 2008

Proteinuria de acuerdo a estadios de ERC

Proteinuria en el 65% (274) de casos con ERC

n=274

CNSR-EsSalud, 2008

Proteinuria de acuerdo a estadios de ERC

CNSR-EsSalud, 2008

YA SE EMPEZO EN EL MUNDO

Y TAMBIEN EL EN PERU

Conclusiones
La creatinina srica no debe ser utilizada como nico parmetro en la valoracin de la funcin renal. La estimacin de la TFG es el mejor ndice de valoracin de la funcin renal.
Se recomienda utilizar las ecuaciones de estimacin de la TFG en la valoracin de la funcin renal.

Le evaluacin de la proteinuria debe realizarse utilizando las tasas Proteinuria o Albuminuria/Creatinuria

Conclusiones
ERC es comn
Diabetes, HTA, adulto mayor, historia familiar

ERC es perjudicial
Elevada mortalidad

ERC es fcil de evitar con PREVENCIN ERC es fcil de detectar

Proteinuria, TFGe

Plan Nacional de Salud Renal: Modelo

Intervencin Poblacional Intervencin Individual

Promocin Prevencin de la Primaria Salud

Bienestar Salud

Prevencin Secundaria

Prevencin Terciaria

Enfermedad

Poblacin Sana

Poblacin en Riesgo

ERC 1

ERC 2

ERC 3

ERC 4

ERC 5

Muerte Prematura

Individuo Familia Comunidad

CNSR-Junio 2008

Servicios de Salud

Plan Nacional de Salud Renal

Promocin Prevencin de la Primaria Salud
Bienestar Salud

Prevencin Secundaria

Prevencin Terciaria

Enfermedad

Poblacin Sana

Poblacin en Riesgo

ERC 1

ERC 2

ERC 3

ERC 4

ERC 5

Muerte Prematura

Promover estilos de vida saludable Deteccin Precoz de ERC

Retardo de progresin de ERC Tratamiento de complicaciones de ERC Inicio Oportuno de TSR

Terapias de Sustitucin Renal

CNSR-Junio 2008

Plan Nacional de Salud Renal

Promocin de la Salud
Bienestar Prevencin Primaria Salud Prevencin Secundaria Prevencin Terciaria

Enfermedad

Poblacin Sana

Poblacin en Riesgo

ERC 1

ERC 2

ERC 3

ERC 4

ERC 5

Muerte Prematura

Programa de Promocin de la Salud Renal Programa de Prevencin Primaria de ERC

Programa de Prevencin Secundaria de ERC

Programa de Prevencin Terciaria de ERC

Unidades Productoras de Servicios en Salud Renal (UPS-SALUD RENAL) Programa de Capacitacin del Personal de Salud para PNSR

CNSR-Junio 2008

Muchas gracias.