Nama Kepala Keluarga

Sewa Numpang Milik sendiri Permanen semi permanen tidak permanen Tanah

A. Perumahan
a. Status Kepemilikan: b. Tipe rumah : c.

LINGKUNGAN FISIK

papan
Lantai

tegel semen ada tidak ya tidak terang remang remang gelap Bersatu
dekat terpisah

d. e. Jendela Dibuka/hr f. cahaya

1. ada
tidak ada

g. Jarak rumah h.Halaman dengan : tetangga :

didepan
lokasi samping belakang

kebun kolam kandang k. luas rumah : M2

j. Guna halaman :

PAM sumur air mineral lain ya

tidak

B. Sumber Air
a. Masak / minum b. Dimasak

PAM sumur sungai lain < 10 m > 10 m Bak gentong ember lain terbuka tertutup berwarna berbau berasa tidak 1 x/minggu > 1/minggu tiap 2 minggu sebulan sekali sungai laut ditimbun sembarang tempat dibakar lain
a. membuang di : d. Jarak sumure. Tempat air : septic tank : f. Kondisi tempat: g. Kondisi air : h. menguras tempat air C. Pembuangan Sampah c. mandi / mencuci :

C. Pembuangan Sampah

Nama Kepala Keluarga

ada tidak ada / berserakan terbuka tertutup dekat (<5 meter) jauh (> 5 meter) jamban / WC sungai sembarang cemplung plengsengan leher angsa terawat tidak terawat resapan got sungai/laut sembarangan lancar tersumbat / tergenang tidak ada jenis didalam rumah diluar rumah lain2 terawat tidak Rumah sakit

b. Penampngan sementara : c. keadaann d. Jarak a. Kebiasaan ya : dg rumah: bab : b. Jenis jamban : c. Kondisi e. saluran d. buang limbah : jamban : limbah : a. punya kandang ternak b. letak kandang : c. Kondisi kandang : a.

D. Pembuangan Limbah E. Kandang ternak

Puskesmas dokter praktek Perawat ( Mantri ) bidan balai pengobatan Lain2 Rumah sakit Puskesmas dokter praktek Perawat ( Mantri ) bidan balai pengobatan Lain2 obat bebas jamu askes/astek tabungan dana sehat JPS tidak ada jalan kaki becak angkot pribadi < 1 km 1 - 2 km 2 - 5 km >5 km DHF batuk / pilek astma tbc

A. Sarana kesehatan
sarana kesehatan terdekat : b. Kebiasaan berobat c. pengobatan sbl ke yankes : d. dana kesehatan e. Transportasi ke yankes B. Masalah Kesehatan Khusus f. jarak rumah Penyakit 6 bulan terakhir yankes

III. STATUS KESEHATAN

Nama Kepala Keluarga

B. Masalah Kesehatan Khusus

tipus lain-lain ya tidak ya tidak IUD Suntik Pil Susuk Kondom Tubektomy Vasektomy dilarang suami agama tidak tahu lain ada tidak I (0- 3 bl) II (4 - 6 bl) III (7 - 9 Bl)
1 2 3 >3 < 20 tn 20 - 35 th > 35 Th ya, dimana tidak 2 3 4 tidak ada biaya tidak sempat tidak tahu lain ya tidak lengkap (2x) tidak lengkap (1x) ht td rendah kurang darah bengkak mual muntah lain-lain

Penyakit 6 bulan terakhir a. PUS b. KB c. Jenis d. Tidak, alasan a. bumil b. umur kehamilan c. hamil ke d. Usia bumil e. Periksa f. berapa x hamil periksa g. tidak periksa, alasan h. TT i. ya j. Keluhan bumil

A. PUS B. BUMIL

IV. BUMIL / BULIN / BUTEKI

Dokter Bidan dukun terlatih lain2 Jarak lebih dekat Biaya lebih murah budaya Lain2 Rumah sakit

a. pertolongan persalinan : b. Bila kedukun alasanya : c.

puskesmas polindes bidan/dokter praktek dirumah lahir hidup lahir mati lahir cacat ya tidak tetanus/kejangkejang, panas ISPA/ batuk pilek disertai panas

C. Riwayat Persalinan ( usia anak 0 1 tahun)

Tempat Persalinan d. Kondisi bayi : e. bayi meningg f. bila ya apa penyebabnya : al 1 th terakhir:

un)

D. Ibu Menyusui
b. ibu a. ada meneteki buteki : anaknya : c. lamanya menyusui : d. Tidak meneteki, alasannya :

E. Balita
a. ada balita : b. setiap bulan Posyandu : c. Bila d. anak ibu e. tidak, sudah di alasannya : Imunisasi :

F.

Anak dan Remaja

e. anak g. Jika c. Pendidikan d. Kegiatan anak menderita f. bero sudah anak : diluar sekolah : penyakit / bat : berobat : sakit : h. penggunaan waktu luang : i. Kebiasaan anak :

f. bila ya apa penyebabnya :

g. anak h. Pada KMS, a. anak b. Jika ya, Jenis Imunisasi f. Alasan tidak memili ini berat badan sekolah / usia anak : di Imunisasi : ki KMS anak : remaja : saat ini : :

diatas garis hijau sampai kuningtitik dibawah garis

belum, alasannya

Hepatitis.X

medis, sebutkan

tidak ada waktu

Nama Kepala Keluarga

non medis, sebutkan

didaerah garis hijau

titik dibawah garis merahada tidak

karang taruna

11 15 tahun

16 21 tahun

ya, sebutkaN

5 12 bulan

polio x

ada, usianya

keagamaan,

musik / TV

6- 10 tahun

1 4 bulan

> 12 bulan

tidak tahu

tidak tahu

olah raga,

pekerjaan

DPT..x

< 1 bulan

olah raga

keagamaan

kecantikan

merokok

penyakit

Campak

rekreasi

waktu

sudah

lain2,

SMA

BCG

tidak

tidak

lain2

tidak

tidak

lain2

tidak

tidak

lain2

tidak

diare

SMP

jauh

lain

ada

SD

PT

ya

ya

ya

ya

ya

i. Kebiasaan anak :

Nama Kepala Keluarga

narkoba

alkohol

lain2

Nama Kepala Keluarga

G.

a. lanjut usia (> 55 tahun)

tidak ada, usia astma tbc hipertensi kencing manis rematik/artritis katarak osteoporosis kulit jantung liver lain2 berobat ke yankes non medis sendiri lain2 berkebun/pr jalan2 senam lain2

Usia Lanjut (Lansia) b.Penyakit

c. Upaya kesehatan

d. penggunaan e. posyandu waktu lansia senggang

tidak ada ada tidak

f. lansia ikut posyandu

ya, . Kali tidak tahu tidak mau lain2

g. tidak, alasan