LA NUEVA COMUNICACION

Artculos "on line"

La trampa de las dietas

Por Laura Fraser * Est a punto de comenzar un nuevo verano. Esto supone, para muchas mujeres, una nueva preocupacin por el cuerpo; las revistas femeninas ofrecen distintos tipos de dietas. En este artculo aparecido en la "Family Therapy Networker"(1) Laura Fraser propone repensar la obesidad y el cuerpo desde otro punto de vista.

El temor a la gordura afecta a la mayor parte de los americanos de todos los tamaos, oculto detrs de cada bocado de comida y de cada vistazo en el espejo. Domina las tapas de las revistas femeninas y habita en los escondrijos de nuestros placares, heladeras y pensamientos ntimos. En cada lugar que miramos, recibimos el mensaje paradojal de consumir y restringirnos al mismo tiempo: las carteleras exhiben a Kate Moss con su aspecto anorxico, mientras el almacn nos tienta con anans hawaianos, chocolates belgas, torta de queso congelada, masitas de frambuesa, cordero neocelands, cola diettica y todo libre-de-grasas. La americana ideal mide 1,70, pesa 50 kilos y usa talle 4; la verdadera mujer americana mide 1,62, pesa 65 kilos y usa talle 12. Tomados como la sociedad ms sedentaria, rica en alimentos y fbica al peso de la tierra, no es sorprendente que dolorosos conflictos acerca de la delgadez, las dietas y el significado social de la obesidad dominen la vida de la gente. En San Francisco, una administradora que hered de su madre el cuerpo ucraniano, redondo y de gran pecho, se viste con ropa andrajosa; su placard est repleto de hermosa ropa dos talles menos. Sin embargo, ella que est en medio de un conflicto burocrtico en donde una buena preparacin puede ser un factor decisivo, dice que no comprar nueva ropa hasta rebajar nueve kilos. Una de sus amigas fue enviada a un hospital psiquitrico durante varios meses en su adolescencia para perder peso para su fiesta de iniciacin. Otra amiga, que hered la delgada silueta de su madre franco-suiza y cuenta cada gramo de grasa, se aprisiona a s misma en una tirana psicolgica similar. Slo se siente cmoda mostrando su cuerpo dentro de sus minifaldas mientras su novio se queja de que est ponindose muy flaca. Ninguna de estas mujeres es anorxica o bulmica. Pero todas desconfan de su apetito y se sienten incmodas en su piel. La obsesin subclnica con las dietas y la delgadez comienza en la temprana infancia y acompaa a la mayora de las mujeres, infelizmente, a lo largo de toda la vida. Un estudio de 1992 en el colegio mdico de la Universidad de California en San Francisco encontr que entre el 30 y el 46 % de las chicas de nueve aos encuestadas haban realizado una dieta o presentaban patrones de desorden en la alimentacin. En la secundaria, la mayora de nias caucsicas (pero

no afro-americanas) piensa que su cuerpo es inadecuado: el 90% de un grupo de nias caucsicas de la secundada estn disconformes con sus cuerpos, de acuerdo con el Healthy Weight Journal. Dada tanta distancia entre las prescripciones sociales y la realidad de carne y hueso, no hace falta ser imaginativo para pensar que la pesada carga de significado social que otorgamos a la delgadez y la obesidad se abre camino hacia los consultorios. En Nueva Jersey, un hombre y una mujer que pesan cada uno 90 kilos, se sientan pesadamente en amplias sillas de pana, frente a un terapeuta que piensa que bien podra bajar, l mismo, unos 15 kilos. El problema, dicen, es que no existe pasin sexual en su matrimonio. El hombre se siente cmodo con su tamao, pero su esposa dice que debido a que se siente tan grande no puede sentirse sexual. Ha ledo que las dietas no funcionan y est desesperanzada. Siente que tanto ella como su esposo parecen dos bultos. Dos grandes, asexuados bultos. Hasta intercambian la ropa. Para otra pareja de Nueva Jersey el peso es una seal de poder social. Debido a que el marido es delgado un corredor de maratones que trabaja ochenta horas por semana para mantener acorralada a su depresin se define como el saludable. En terapia de pareja cada vez que su esposa osa esbozar un insight o un arraigado y profundo sentimiento, l dice algo del estilo: "Qu sabs? Ni siquiera pods bajar de peso". En otro consultorio, una administradora escolar obesa conoce a su nuevo terapeuta, un trabajador social de sexo masculino que supera el metro ochenta de altura, hijo y nieto de hombres igualmente delgados. Mientras ella trata los temas por los que vino, l se pregunta: "Debera mencionar su peso? Cmo sonara, tomando en cuenta las cuestiones de gnero, las diferencias de poder social yo, un hombre delgado, ella una mujer gorda?Podra mencionar el tema sin hacer que se sienta avergonzada?". Se muerde la lengua y la mujer dice, al poco tiempo, que ella no comenzar psicoterapia con l hasta que prometa no mencionar el tema de su peso. Muchas sesiones posteriores la mujer confiesa que su terapeuta anterior igualaba la prdida de peso al progreso de la psicoterapia y le haba telefoneado frecuentemente al trabajo para preguntarle qu haba estado comiendo exactamente a lo largo de ese da. Habla comenzado psicoterapia esperando recibir ayuda respecto al prolongado dolor sufrido durante los aos de humillacin pblica y control que su madre ejerci sobre ella por ser una nia obesa. Sin embargo, deca, la terapia se transform en otro lugar en el que ella deba defenderse. Conozco bien estos dilemas. Tena trece aos cuando me sent por primera vez en una acolchada silla marrn en un consultorio pobremente iluminado cuando un psiclogo con grandes patillas dijo suavemente: "Laurie, te gustara ser delgada? Seras una hermosa nia si perdieras algo de tu peso, sabs?" Era una nia regordeta, lejos de ser obesa, y he estado contando caloras desde el jardn de infantes. Durante aos mis padres servan comidas con bajas caloras, me alentaban para hacer ejercicio y prohibieron en la casa las papas fritas y la manteca. Olvid cmo comer cuando tena hambre y detenerme cuando estaba saciada. En cambio, coma de acuerdo y me rebelaba contra las reglas de alguna otra persona. Fue un paso ms en el desarrollo de un trastorno de alimentacin que fue primariamente causado por los tratamientos. Me llev otra dcada de 500 dietas calricas, porciones medidas, dietas de frutas del bosque y reuniones de Weight Watchers (1) abandonar mis rituales secretos interminables de atracones y autodeprivacin. Mi peso se ha estabilizado en 70 kilos, 10 kilos ms que el ideal cultural y 12 kilos menos de lo que pesaba en la poca de mi obsesin con las dietas.

Me encanta el ejercicio. Mi nivel de colesterol y tensin arterial es bajo. Nado, camino y ando en bicicleta. Y nunca voy a volver a hacer dieta. Creo que nuestra obsesin con las dietas es una enfermedad cultural. Induce estados emocionales caticos y patrones de alimentacin que privan a la gente en su habilidad de regularse naturalmente a s mismos, De hecho, hacer dietas empeora los problemas sobrealimentacin, sobrepeso, obsesin por la comida y vergenza corporal que aparentemente intenta solucionar. Y da rienda suelta a la destruccin de los estados de nimo, las vidas y las emociones. La investigacin que avala este punto de vista ha sido conocida por dcadas. Sin embargo, sigue habiendo gran cantidad de terapeutas que consideran, como el mo lo hizo, que la obesidad es un estado patolgico y que el antdoto evidente es el de hacer dieta para perder peso. Ao tras ao prescriben hipnosis, educacin nutricional, supresores del apetito, dietas y manipulacin de la conducta, aunque, estudio tras estudio ha demostrado que para la gran mayora ninguno de estos funciona por mucho tiempo. Muchos terapeutas consideran que la gente es gorda porque fueron abusados sexualmente de nios o poseen otros problemas emocionales; pareciera que estos terapeutas piensan que una vez que estos problemas se aclaran los gramos se derretirn. Cualquiera de stos puntos de vista es simplista y refleja una profunda ignorancia acerca del comportamiento, la fisiologa y la gentica de los humanos. Aqu estoy para discutir un punto de vista diferente, compartido por un movimiento en crecimiento de investigadores en obesidad y gentica, terapeutas feministas y de desrdenes alimentarios y lderes de grupos de autoayuda sobre alimentacin compulsiva. Este movimiento sostiene que hacer dieta causa obesidad ms que curarla. Las dietas estn predestinadas al fracaso, sugieren, no debido a defectos dentro del que las realiza, sino porque la obesidad ya sea primariamente gentica o generada iatrognicamente debido a las dietas es mucho ms ingobernable de lo que alguna vez se crey. La solucin, dicen, es ensear a la gente a recobrar contacto con las claves de sus propios cuerpos, comer a conciencia y aceptar su hambre y sus cuerpos reales. Y al diablo con los estndares de peso apropiado culturalmente impuestos. Funcionan o no funcionan las dietas? Son ellas grandes maniobras de marketing de las revistas femeninas o senderos prudentes de conciencia de la salud? En 1958, el investigador Albert Stunkard de la Universidad de Pennsylvania dise un meta anlisis de cientos de resultados de tratamientos mdicos para la obesidad y encontr que slo el 2% de los pacientes se han mantenido con un monto significativo de peso menos por ms de dos aos. Estudio tras estudio desde aquel momento ha confirmado que el 95% de las personas que realizan programas para perder peso, consecuentemente recuperan casi todo el peso que perdieron y, a veces, ms an. Esta investigacin sostiene la teora del "set point": estamos evolutivamente diseados para mantener nuestro peso y, cuando comemos menos, nuestros metabolismos descienden, como un termostato, de modo tal que quemamos menos caloras. En 1995, en un estudio de la Universidad Rockefeller, 66 personas obesas y no obesas realizando una dieta hipocalrica quemaron un promedio de 15% menos caloras que personas que no realizaban dieta del mismo peso. Slo el ejercicio, que aumenta la masa muscular y aumenta el metabolismo, desciende de modo permanente el set point del peso de la gente. El set point es, en parte, biolgicamente dado prueba de ello es el promedio de estructura corporal slido de los islandeses comparados con los estilizados, delgados suizos o daneses. Y dentro de cualquier grupo racial, parte de la tendencia para subir de peso se juega en la concepcin, durante la lotera del pool gentico. Algunos ratones, por ejemplo, poseen un "gen de la obesidad" que los hace convertir caloras a grasa mientras otros, sin dicho gen, convierten las mismas caloras en energa. Debido a que los investigadores sospechan que los humanos poseen por lo menos 16 genes de la obesidad similares, esta es evidencia que sostiene la vieja queja de la gente obesa que dice que puede comer exactamente lo que sus amigos delgados comen, y, de cualquier manera, engordar.

Esta investigacin machaca sobre la idea de que nuestros cuerpos derivan, al menos en parte, de determinaciones biolgicas dadas; que la gente obesa no es necesariamente glotona o expresa profundos conflictos psicolgicos; y que las dietas que pretenden cambiar nuestras herencias fisiolgicas funcionan raramente. Lo que es menos sabido pero igualmente bien demostrado es que hacer dieta provoca dao psicolgico mensurable, produciendo emociones caticas y patrones alimentarios con todas las marcas de un desorden psicolgico iatrognico. Aunque la preocupacin por el peso est asociada habitualmente a las mujeres, desde los aos 40 sabemos que hacer dieta puede conducir a hombres sanos al mismo tipo de caos emocional que afecta a muchas mujeres bulmicas y que hacen dieta. Utilizando objetores de conciencia como sujetos, la investigadora sobre obesidad Ancel Keys de la Universidad de Minnesota puso a 36 hombres voluntarios a realizar una dieta por seis meses con gran cantidad de vitaminas y minerales pero con slo la mitad de la cantidad habitual de caloras el equivalente de caloras del programa Weight Watchers que los investigadores llaman una dieta de semi-inanicin. La dieta funcion, en el sentido de que los hombres perdieron la mitad de la grasa de su cuerpo, aproximadamente el estndar instaurado por Kate Moss y aspirado por las adolescentes caucsicas. Pero los hombres se transformaron en caprichosos, peleadores y letrgicos. Dejaban sus dormitorios desordenados, evitaban el trabajo, dejaron de interesarse en su cuidado y eran indiferentes a las visitas. Perdieron el inters en el sexo. Uno de ellos, agobiado por la culpa debido a que rompi la dieta por comer algunas galletitas, bananas y pochoclo, vomit para recuperar el control. Otro, se taje tres dedos en un intento de salir del estudio. Otros se comenzaron a preocupar por la comida, soando fantsticas combinaciones para comer cuando finalizase el estudio. Algunos se propusieron seriamente convertirse en chefs. Al haber transcurrido los seis meses de semi-inanicin y cuando los hombres pudieron comer lo que quisieron, se dieron atracones. Un reclutado manifest que le llev varias semanas recuperarse de los sentimientos de hambre, fro, debilidad y desinters en eventos sociales. Volvi a recuperar su peso, pero, como la mayora de los otros hombres, reemplaz gran parte de su antigua musculatura por grasa. Este es el tipo de patrn tipo "yo-yo" que muchas mujeres obesas siguen cuando hacen sus rondas por Weight Watchers, Optifast y Nutri-Slim: pierden peso, tienen hambre, se ponen irritables y se aislan socialmente, les contestan de mal modo a sus hijos, se vuelven an ms sedentarias y luego vuelven a caer del vagn y aumentan de peso nuevamente. Para peor, los meses de ingesta controlada y siguiendo una plan dietario las han entrenado probablemente a comer ms, no menos, cuando estn saciadas. Durante las dcadas de los 70 y los 80, los psiclogos Janet Polivy y C. Peter Herman de la Universidad de Toronto estudiaron a personas que realizan dietas y que haban aprendido el punto de vista de que comer es un ejercicio a ser refrenado de por vida. Descubrieron que personas que tuviesen patrones saludables de alimentacin comeran menos en el almuerzo si hubiesen comido un milkshake diettico una hora antes del mismo. Pero en el caso de las personas que son crnicas en realizar dietas, las que se regulan por medio de la contabilidad, luego del milkshake, coman an ms en el almuerzo. Una vez "rota" la dieta, las puertas del dique se abren y comen vorazmente; Polivy lo denomin el efecto de "al diablo". Polivy y Herman encontraron que el hecho de realizar dietas hace que las personas pierdan el contacto con el hambre y la saciedad, preocupndose, en cambio, por estndares externos de comportamientos y comidas "buenos" y "malos". Cuando las personas que hacan dieta estaban bien, estaban muy, muy bien; pero cuando estaban mal, se sentan horrendas. No slo coman ms que las personas que no realizaban dietas luego de haberlas "quebrado", sino que coman an ms cuando crean que el snack era alto en caloras.

En 1992 Polivy y Herman crearon un "programa de no-dieta" de 10 semanas de duracin. Educaron a 18 personas que realizan dieta crnicamente acerca de los peligros de realizar dietas, les ensearon a aceptarse a s mismos y el tamao de su cuerpo actual y los acompaaron en ejercicios para normalizar su alimentacin. Les dijeron que no consideraran prohibida ninguna comida y que trataran de sintonizar si tenan hambre o estaban saciados antes de comer. La mayora de los participantes no baj de peso pero reportaron mayor autoestima y niveles ms bajos de depresin, conductas de desorden alimentario e insatisfaccin con su cuerpo. "Se quieren ms a s mismos y estn menos deprimidos, y estn dispuestos a probar cosas a las que no estaban dispuestos o no podan probar previamente, para realizar algunos cambios en sus vidas", dice Polivy. Investigaciones como la de Polivy y Herman forman parte de un creciente movimiento "anti-dieta" entre los terapeutas que trabajan con desrdenes alimentarios. Los terapeutas que promueven dietas, dicen, slo daan la salud mental de sus clientes. "El tratamiento tradicional para la obesidad refuerza el mensaje prevalente y destructivo de que la prdida de peso es el camino preferido para aumentar la autoestima" dice David Garner, psiclogo e investigador en desrdenes alimentarios. "Por qu ponemos una barrera entre la autoestima baja y la autoestima alta requiriendo lo imposible?" Estos terapeutas anti-dieta siguen nadando contra la corriente. Muchos mdicos especializados en dietas y terapeutas comportamentales dicen que a pesar de los bajos ndices de eficacia, los riesgos de salud con relacin a la obesidad son tan importantes que es mejor hacer algo, cualquier cosa, que permitir que las personas continen gordas. La obesidad no puede ser puramente gentica, argumentan con alguna justificacin, porque los americanos se estn volviendo cada vez ms gordos con el correr de la dcada. En 1994, puntualizan, el 14% de los chicos entre 6 y 11 y el 35% de los americanos adultos eran suficientemente gordos como para ser clasificados como obesos un incremento del 9% desde 1980. Culpan de este incremento, no a la realizacin de dietas, sino a una dieta con alto contenido graso y de carnes, en una cultura donde la televisin, hacer compras en auto, Nintendo e Internet han reemplazado ampliamente al ejercicio, las labores manuales y caminar al negocio de la esquina. Esta epidemia de sobrepeso posee sedas consecuencias en salud, dicen, citando un estudio de 1995 de la Escuela de Salud Pblica de Harvard que relaciona slo unos pocos kilos extra con la reduccin del tiempo de vida. Pero los riesgos de la obesidad para la salud no son tan determinados y tajantes. El estudio de Harvard no distingue entre los efectos sobre la salud de poseer sobrepeso y los efectos sobre la salud de una vida demasiado sedentaria. De acuerdo con un estudio longitudinal masivo que examin esta cuestin la falta de ejercicio no el peso hace realmente el dao. El fisilogo de ejercicio Steven Blair, del Instituto Cooper para Investigacin Aerbica en Dallas, sigui a 25.389 hombres entre 1974 y 1995 y encontr que los hombres gordos que realizan ejercicio viven tanto tiempo como los hombres flacos. Los hombres gordos que no realizaban ejercicio se enfermaban ms frecuentemente y moran ms jvenes que los hombres flacos. Pero los hombres flacos que no realizaban ejercicio era tres veces ms probable que mueran jvenes que los hombres gordos que ejercitaban. Blair y otros investigadores piensan que la obesidad puede ser slo un indicador de un problema ms serio: la inactividad. La falta de ejercicio puede ser una razn por la que los americanos estn engordando, pero la epidemia de sobrepeso est causada, por lo menos en parte, por la epidemia de hacer dieta. En este contexto, las aproximaciones teraputicas de los antidietistas pueden comenzar a tener sentido. Quizs el programa anti-dieta ms conocido es el Overcoming Overeating(2) de Carol Munter y Jane Hirschmann, que refuerza a las personas a aceptar el tamao de su cuerpo, utilizando tcnicas como el trabajo de no juzgarse ante el espejo, eliminando escalas, tirando ropa que no les entra y reconociendo el "auto dilogo" negativo que las personas realizan respecto de sus cuerpos. Asist a uno de sus programas en Denver, de aproximadamente cien personas, la mayora mujeres. Se sentaron en una cafetera de un colegio secundario, sus ropas cmodas de sbado rebalsando las sillas brillantes de plstico. Risas nerviosas dieron la bienvenida a Carol

Munter cuando les dijo que no podan dejar de hacer dietas que deban probarse a s mismas que haban dejado de hacerlo. "Salgan y cmprense grandes cantidades de comidas", dijo, "provanse de ms de todo lo que puedan comer". Les dijo que legalicen todas las comidas. "Si las galletitas son el problema para Uds., cmprense veinte cajas, cuando se hayan comido quince, compren cinco ms". Los que realmente son exitosos, llevan una bolsa con comida dondequiera que van repleto de bocadillos, fideos chinos, manes, chocolates, cualquier cosa un buen almacn en movimiento. El sistema funcion para Munter, que sola pesar casi treinta kilos ms y dej de hacer dieta en 1970, en la ola del movimiento de la mujer. Aparentemente, tambin funcion para otros. Pero este acercamiento tiene sus crticas. "No estoy dispuesta a pelear con nadie que diga que Overcoming Overeating funciona para l", dice Marsha Marcus, una psicloga de la Universidad de Pittsburg que estudia la ingesta compulsiva. "Si funciona para Ud., brbaro. Para m, lo que es nocivo es que estos pacientes pueden engordar 15 kilos en un mes, lo que no es bueno para alguien que pesa ms de cien kilos". En mi caso super la ingesta compulsiva as como un serio desorden alimentario sin arrastrarme con bolsas de compras o atravesando algn rito. La cura fue gradual: en el colegio, gracias a una maravillosa profesora de danza moderna, aprend a sentirme cmoda movindome enrgicamente en pblico por primera vez en mi vida. Gradualmente descubr que amaba el ejercicio y ms tarde comenc a caminar y andar en bicicleta. Ms tarde me hice amiga de unos italianos, fui a Italia y descubr cmo expresan su amor en atenciones culinarias, cocinando y comiendo slo los ingredientes ms frescos. Cuando coman, lo hacan con verdadero gusto(3). Durante el resto del da, pocas veces se les ocurra comer. Fui a una escuela de cocina en Tuscany. Cuando volv a casa, intent imitar el modo en el que mis amigos italianos preparaban, disfrutaban y pensaban en la comida. Ms que preocuparme por si lo que iba a comer engordaba, me preocupaba si iba tener gusto exquisito. Desarroll una pasin por los vegetales frescos, el buen aceite de oliva y las comidas no procesadas, ir al verdulero para comprar tomates con gusto, choclo dulce, hermosos colorados ajes y de verdes intensos. Ahora, como lo que quiero, lo que ocasionalmente supone un rico postre, y no me preocupo por la comida ms. En resumen, como cuando tengo hambre y me detengo cuando estoy satisfecha. No como ms con reglas de otro. A lo largo de los aos, para mi sorpresa, me transform en aceptablemente atltica. Hago ejercicio durante una hora por da aproximadamente, no para evitar subir de peso sino porque es la parte ms agradable del da. Como resultado mi imagen del cuerpo ha cambiado. No soy flaca, pero soy fuerte, graciosa, con energa y con confianza en mi cuerpo. Qu, de todo esto, se puede ensear a los terapeutas? Espero que una cierta cautela no prescrbirle a sus clientes ms de lo que no ha funcionado en el pasado. Quizs podran examinar su aceptacin de las normas culturales, equiparando delgadez con salud mental y obesidad con disfuncionalidad. Podran intentar lomar una neutralidad hacia la obesidad preguntando acerca de si juega un rol negativo o positivo en la vida de sus clientes. Podran prestar ms atencin a cmo comen sus clientes, ms que a lo que comen, cundo y cunto. Podran intentar abandonar las nociones preconcebidas acerca del paso perfecto de sus clientes. Si lo que conocemos acerca de la fisiologa sirve como gua, alentar a los clientes excedidos de peso a ejercitarse contribuir ms a su salud fsica que alentarlos a realizar dieta. Tal vez parezca que me he liberado completamente de nuestras obsesiones culturales con la delgadez. Pero a veces, lo admito, vacilo. No hace mucho, antes de mi boda un ao atrs, estuve tentada de embarcarme en una dieta brusca para estar lo ms delgada posible para los retratos nupciales. Cuando le dije a mi novio lo que estaba tramando, l me dijo:

"Se me ocurren dos cosas: una es que vos sers flaca para siempre, todo ser perfecto y seremos felices para siempre", l esboz una leve sonrisa. "La otra es que me casar con alguien que no es una tabla". No perd peso para mi casamiento y, cuando el da lleg, me sent relajada y radiante. Pero cuando recib las fotos, o esa horrible voz nuevamente: "Te ves gorda en esas fotos, gorda, gorda, gorda!". Luego pens qu mgico haba sido aquel da y las volv a mirar. Me vea un poco regordeta. Soy un poco regordeta. Y qu? Me vea brbara. Me vea feliz. Notas (1) Son grupos similares a los de Gordos Annimos. (2) Overcoming Overeating: literalmente, "Superando el comer excesivo". (3) N. del T. Esta ltima palabra, en espaol en el orig inal. * Laura Fraser es miembro de la Womens Mountain Bike and Tea Society (WOM-BATS) y autora de "Losing it: Americas obsession with weight and the industry that feeds on it". Vive en San Francisco. Este artculo fue publicado originalmente en el nmero de Mayo/Junio de 1987 de "The Family Therapy Networker" y traducido y publicado en Perspectivas Sistmicas n 49, NoviembreFebrero 1998

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La familia multiproblemtica y el modelo sistmico

por Magdalena Rodrguez Martnez Resumen En este artculo se revisan las aportaciones de distintos autores al concepto de Familia Multiproblemtica y las dificultades terminolgicas que se plantean. Se expone un definicin consensuada y las caractersticas que definen a estas familias. Desde el modelo sistmico, se expone cmo evaluar e intervenir tanto en el mbito de la Salud Mental como en el de los Servicios Sociales.

Palabras claves: Familias Multiproblemticas, Modelo Sistmico, Salud Mental, Servicios Sociales, Implicaciones Sociales. Abstract Diverse authors contributions to the concept of multiproblematic family and the difficulties with terminology are revisited in this article. A consensual definition and the characteristics that define these families are outlined. It is proposed from the systemic model how to assess and intervene in the ambit of Mental Health and Social Services.

Introduccin El concepto de Familia Multiproblemtica es bastante reciente en la historia de las Ciencias Humanas. Durante muchos siglos los pobres han sido ignorados por la ciencia, compartiendo con los locos el rechazo de la sociedad del siglo XVIII. Con la revolucin industrial los pobres abandonaron los asilos y se incorporaron al mercado laboral, para el cual no necesitaban ni estar vinculados a la tierra, ni tener conocimientos artesanales. La marginalidad comienza entonces a ser objeto de inters cientfico. Durkheim, desde la Sociologa, describe la anomia en 1897 como la ausencia o desintegracin de normas capaz de conducir al sujeto a la destruccin (Linares, 1997). Schneider, desde la Psiquiatra, describe en 1934, las personalidades psicopticas, correspondientes a individuos socialm ente inadaptados (Linares, 1997). En Amrica, tierra donde conviven todas las culturas, la sensibilidad social hizo que la Psiquiatra convirtiera en sociopatas las psicopatas alemanas. Durante la Segunda Guerra Mundial tuvo un impulso importante la socializacin de la psiquiatra, debido a las neurosis traumticas. Esto lleg a su auge con la obra de Hollings - Head y Redlich en 1955 sobre la influencia de la clase social sobre la salud mental. La clase V que describen es la de la pobreza y la marginacin social y muestra un panorama psiquitrico donde proliferan al alcoholismo, las drogodependencias, la delincuencia, los malos tratos y el abandono de nios (Linares,1997). La Era Industrial supuso la crisis de la familia patriarcal, basada en la agricultura y la inmigracin masiva a las ciudades, que experimentan un crecimiento espectacular. Se da una transformacin de la familia: la familia extensa se separa de la familia nuclear, para poderse adaptar a las limitaciones del espacio. La familia moderna encaja en la metfora de la produccin, comporta un desarraigo y una nueva concepcin de la pareja y de la intimidad familiar. Aqu se da el terreno abonado para las que fueron las enfermedades emblemticas de la modernidad: la histeria y la esquizofrenia enfermedades ambas fieles a la metfora de una gran productividad sintomtica. Pero a finales de los 50, superada la postguerra, el mundo se encamina al postindustrialismo. Las ciudades se expanden, se diluyen sus lmites con su entorno. Las clases acomodadas huyen de las ciudades, abandonando especialmente los centros histricos por barrios menos urbanos, y los centros son ocupados por poblaciones precarias. La civilizacin postmoderna de las ltimas dcadas de este siglo da luz a modificaciones profundas en los modelos familiares: se relativizan los vnculos familiares vigentes, se da el divorcio y la reconstitucin. La metfora postmoderna es el consumo y la familia que mejor se adapta a ella es la reconstituida (familias que ocupan sus ratos de ocio de fin de semana en los grandes centros

comerciales). Los dos trastornos postmodernos son las drogodependencias y la anorexia bulimia, inspiradas ambas en la metfora del consumo. Las familias multiproblemticas tambin son emblemticas de la postmodernidad. Son poco productivas por lo general y su relacin con el consumo es ambigua, ya que puede faltar lo bsico al nivel de necesidades primarias, y sin embargo, tener repetido un electrodomstico. Lo que consumen desenfrenadamente las familias multiproblemticas son Servicios Sociales. La familia multiproblemtica: problema terminolgico. El trmino familia Multiproblemtica es construido alrededor de los aos 50 por profesionales e investigadores de los pases anglosajones, provenientes del trabajo social. Al principio, hace ms bien referencia a familias de una baja extraccin socioeconmica y no a las relaciones interpersonales y sociales de los miembros. Mazer (1972) (Cancrini, 1995) observan que si no se seleccionan familias sobre la base de los contactos con los diversos servicios o agencias no se puede comprobar una clara tendencia en la Familia Multiproblemtica a situarse en uno u otro extremo del espectro socioeconmico, sino ms bien al contrario, destacan grupos multiproblemticos con entradas regulares y de discreto nivel. Tambin otros autores han observado la existencia de familias bastante por encima del umbral de la pobreza, pero que no consiguen administrarse adecuadamente, de manera que alternan cclicamente fases de bienestar y fases de crisis. Hay un serio problema terminolgico en la literatura de la Terapia Familiar en cuanto al modo ms adecuado de designar los sistemas familiares que se caracterizan fundamentalmente por vivir fundamentalmente en circunstancias de pobreza. Estas familias dentro del mbito de la Terapia Familiar se encuentran vinculadas a los terapeutas asociados a Salvador Minuchin y al proyecto de intervencin de la Wiltick School for boys. A veces son designadas como (Cancrini, 1995): organizadas y desfavorecidas (Minuchin et al., 1963) multiproblemas (Christofas et al., 1985) multiasistidas (Reder, 1985) mltiples progenitores (Fulmer, 1989)

Adems, este problema terminolgico apunta hacia cuestiones ms amplias que se plantean no slo al terapeuta, sino tambin, y con mayor razn, al cientfico social, sobre cmo describir las caractersticas de las familias sin incurrir en reduccionismos conceptuales, es decir, sin subrayar los elementos deficitarios de su funcionamiento, que en una observacin menos cuidadosa parecen constituirse como sus elementos centrales. Al describir el funcionamiento deficitario de un tipo de sistemas familiares, el terapeuta familiar, el socilogo de la familia, el trabajador social, el poltico, se arriesgan a contribuir a la reduccin de las posibilidades de progresar de esos mismos sistemas, implicndose en una difusa cuestin moral. Salvador Minuchin y colaboradores (1967), en su obra "Family of the Slums", resuelven tal cuestin describiendo el funcionamiento de dichas familias a nivel comunicacional, estructural y del sistema afectivo. Los datos de las observaciones realizadas hacen evidente para estos terapeutas que no existe una tipologa de la organizacin familiar especfica de la cultura de la pobreza, destruyendo el mito de que la pobreza era siempre sinnimo de desorganizacin. As mismo, otros autores centrando la atencin en la estructura del grupo y en las modalidades relacionales con el ambiente social circundante definen as a las familias multiproblemticas (Cancrini, 1995): Familias aisladas (Powel, Monahan 1969): para resaltar la soledad de estos ncleos familiares en el mbito de la familia extensa, faltando apoyo en las fases crticas de la vida familiar, independientemente a la clase social a la que pertenezcan.

Familias excluidas (Thierny, 1976): para resaltar la separacin entre estas familias y el contexto parental, institucional y social, que se da tambin en las clases sociales medioaltas. Familias suborganizadas (Aponte 1976; 1981) : para resaltar las caractersticas disfuncionales desde el punto de vista estructural debido a las graves carencias de constancia en el desarrollo de los respectivos roles sobre todo a nivel del subsistema parental. Familias asociales (Voiland, 1962): para subrayar sobre todo los aspectos que conciernen al desarrollo de comportamientos desviados en el mbito social. Familias desorganizadas segn Minuchin (1967).

Partiendo de estas investigaciones que evidencian como en dichas familias existen problemas tanto en el desarrollo de los roles, especialmente los parentales y en la asuncin del liderazgo, como en la escasa delimitacin de los sistemas (con insuficiente delimitacin de los lmites generacionales), as como la tendencia a la inestabilidad psicosocial de los individuos en los subsistemas, debido a una inconstancia en la organizacin estructural y donde un elevado nmero de miembros presentan o denuncian problemas, se podra concluir que la mayor parte de las familias merecern la calificacin de multiproblemticas. Segn Cancrini (1995), el uso restringido del trmino se ha hecho posible debido a la observacin clnica sobre la diferencia que existe entre dos modalidades de familias: Familias cuyo comportamiento sintomtico funciona como factor de equilibrio para las dificultades emocionales de los otros miembros del sistema y para el sistema en su globalidad (la mayor parte de las familias en las que el paciente designado presenta problemas de naturaleza psiquitrica). Familias multiproblemticas en las que el comportamiento sintomtico funciona como un elemento de dificultad y de disgregacin aadidas para el comportamiento de los otros miembros del sistema y para este considerado en su globalidad.

Los terapeutas familiares han verificado: La coincidencia cronolgica entre el desarrollo de los comportamientos sintomticos asociados a una grave dificultad personal y los cambios en el ciclo vital. La eficacia de los comportamientos sintomticos para bloquear el paso de una fase a otra manteniendo equilibrios que deberan de ser superados y desarrollando comportamientos congruentes con un sistema de convicciones y fantasas que corresponden a la fase que habra sido necesario superar.

En las familias multiproblemticas el desarrollo de los comportamientos sintomticos se verifica regularmente en torno a los primeros cambios de fase del ciclo vital: "Formacin de la pareja, nacimiento y desarrollo de los nios". Los comportamientos sintomticos son eficaces bloqueando el paso a la fase sucesiva, pero no consiguen mantener el equilibrio precedente, colaborando en cambio de forma importante a la organizacin y a la disgregacin del ncleo familiar y preparando as en el tiempo una situacin caracterizada por: Un mal funcionamiento del sistema familiar que no se muestra capaz de realizar de manera satisfactoria sus tareas organizativas (apoyo econmico, instruccin, crecimiento y cuidado de los hijos, proteccin de los miembros ms dbiles o en dificultad) y expresivas (gestin de las tensiones, nutricin emocional de los ms pequeos, respuestas a las exigencias de intimidad y de estabilidad afectiva de los miembros del sistema). Una bsqueda afanosa de personas externas capaces de desarrollar dichas tareas, personas cuya presencia rpidamente transformada en esencial contribuye a la disminucin progresiva de competencia de los miembros del sistema familiar. Las caractersticas definitorias de las familias multiproblemticas son, pues (Cancrini, 1995):

1.- Presencia simultnea en dos o ms miembros de la familia de comportamientos problemticos estructurados, estables en el tiempo y lo bastante graves como para requerir una intervencin externa. 2.- Insuficiencia grave, sobre todo por parte de los padres, de las actividades funcionales y expresivas necesarias para asegurar un correcto desarrollo de la vida familiar. 3.- Refuerzo recproco entre las caractersticas sealadas en los puntos 1 y 2. 4.- Labilidad de los lmites, propios de un sistema caracterizado por la presencia de profesionales y de otras figuras externas que sustituyen parcialmente a los miembros incapaces. 5.- Estructuracin de una relacin crnica de dependencia de la familia respecto a los servicios (equilibrio intersistmico = homeostasis). 6.- Desarrollo de algunas modalidades caractersticas no usuales de comportamientos sintomticos en los pacientes identificados en este tipo de proceso, del que un ejemplo clsico puede ser el de las toxicomanas de tipo D (Sociopticas segn Cancrini, 1982). CARACTERSTICAS DE LAS FAMILIAS MULTIPROBLEMTICAS 1.- NIVEL SOCIAL La miseria es un factor de riesgo importante para este tipo de patologas, porque la falta de medios y de competencias sociales reconocidas hace ms fcil la aparicin de comportamientos problemticos, ms difcil una reaccin eficaz ante ellos y bastante frecuente la actitud sustitutiva de los profesionales. Marcelo Pakman en el congreso de Terapia Familiar dedicado a este tema en Canarias, en 1996, argumentaba que lo escandaloso de la pobreza es que es altamente predecible lo que va a suceder. Son familias donde se dan con mayor frecuencia el paro, la aparicin de enfermedades. Sus miembros ingresan con mayor frecuencia en la crcel, tienen menos oportunidades culturales y educacionales, mueren ms jvenes, etc. La desorganizacin econmica y de vivienda de las familias multiproblemticas agrava las consecuencias de la miseria. Las casas se hallan con bastante frecuencia en estado de precariedad y de abandono. Las puertas se hallan abiertas simblicamente y con gran facilidad, realmente. Dentro de las casas, una caracterstica comn es la falta de delimitacin de los espacios. Nios, adolescentes y jvenes adultos pueden no tener habitaciones ni lugares propios tiles para la construccin de su propia identidad personal, con consecuencias desconcertantes sobre la definicin de roles y de relaciones, con deslizamientos posibles, aunque no frecuentes, hacia promiscuidades incestuosas. Por lo tanto, la estructuracin espacial y temporal de la experiencia cotidiana tiene aspectos caticos, porque tambin las comidas cuando las hay, no tienen horario predefinido. Minuchin (1967b) observa que estos nios y adolescentes desarrollan una vivencia del tipo: "No tengo un lugar propio en el mundo" y "El mundo sirve para estimularme. Yo soy un recipiente pasivo de la estimulacin que me lleva aleatoria e imprevisiblemente, a la cual no podr jams controlar". Las entradas econmicas son a menudo ilegales o provenientes de distintos subsidios y son utilizadas para objetivos familiares por las mujeres y para objetivos personales por los hombres. La suma global es siempre incierta. Existe mucha dificultad para programar entradas y gastos ms all de horas o das y de fijar criterios de prioridad. Los trabajadores sociales han aprendido

a suministrar objetos en lugar de dinero. En la casa existen objetos intiles y costosos, mientras se da escasez de bienes de primera necesidad. Tambin hay que tener en cuenta familias que han formado parte durante un tiempo de clases sociales ms integradas y la miseria es el resultado de una desorganizacin crnica del comportamiento de sus miembros ms significativos. 2.- CICLO VITAL DE LA VIDA FAMILIAR Las familias multiproblemticas infravaloran la relacin entre vnculo afectivo y vnculo legalmente reconocido. El aplazamiento del matrimonio se prolonga sine die, las viudas no celebran un segundo matrimonio, no se legalizan las separaciones, ni se reconocen a los nios nacidos fuera del matrimonio, por tanto el conjunto de personas que viven dentro de una casa no coincide con el de la familia legalmente reconocida. Estas familias presentan un ciclo de vida especfico, en la medida en que sus etapas patrn se aglutinan y no presentan etapas diferenciadas como en las dems familias. Fulmer (1989) (Nieto, 1997) compara el ciclo de vida familiar de una muestra de familias de profesionales y familias de los "ghetos" urbanos de ascendencia urbana. La conclusin a la que llegan es que, mientras que en las familias de profesionales se da un alargamiento de cada una de las fases de su ciclo de vida, las familias pobres generan tres generaciones, mientras que las familias profesionales slo llegan a dos. Para las familias de profesionales, el nacimiento del primer hijo se da entre los 30 - 35 aos, en las familias pobres el nacimiento del primer hijo ocurre entre los 15 y 17 aos. Fulmer (1989, op. cit.) considera la prevencin del embarazo adolescente la principal tarea, ya que este hace imposible la individuacin. Las implicaciones de estas diferencias en el ciclo vital familiar son que en las familias de profesionales el alargamiento de la adolescencia causa problemas relativos a la autonoma. Por ejemplo, los padres de estas familias preocupados por la autonoma de sus hijos tendern a acompaarles ms de cerca contribuyendo a la aparicin de comportamientos de dependencias por medio de una profeca que se autorealiza. Por el contrario, la aceleracin intrnseca de las etapas del ciclo vital familiar en las familias pobres y las consecuentes modificaciones de la estructura (por muerte, abandono, embarazo, desempleo de sus miembros) contribuye a la inestabilidad de dicha estructura que no puede colaborar, por tanto, a las necesidades del desarrollo individual de sus miembros. Fulmer (1989, op. cit.) constata tambin que, mientras que para las familias pobres el trabajo es concebido nicamente como un medio para conseguir un salario, para las familias profesionales el empleo se integra en un sentido de misin, pudiendo constituirse en la principal fuente de gratificacin personal y sustituyendo incluso a la familia. Tambin existen diferencias en cuanto a la manera de entender la escuela y la educacin profesional: para las familias pobres, cuyo horizonte ms probable es el desempleo, la escuela es vista como no significativa en relacin con la posibilidad de conseguir empleo. Para las familias profesionales la educacin prolongada es condicin indispensable para la posibilidad de xito en el futuro. 3.- PARENTALIDAD Y CONYUGALIDAD En las familias multiproblemticas estn deterioradas las funciones parentales, tanto en su vertiente nutricia como en su vertiente socializadora. La afectacin de las primeras obstaculiza la nutricin emocional, es decir, no se transmite a los hijos la seguridad profunda de que son queridos y valorados por sus padres. Los hijos son instrumentalizados por sus padres y/o rechazados. En cuanto a las funciones socializadoras falla la proteccin del nio respecto de su entorno ecolgico y falla la normativizacin o transmisin de normas y valores culturales, esto inhibe el desarrollo de la consideracin y el respeto a la sociedad, por parte del nio, por lo que establece una relacin de conflicto con su entorno.

Tambin est deteriorada la conyugalidad. Con mucha frecuencia son parejas que se eligen de forma utilitaria, sus carencias les lleva a intentar obtener del otro lo que le falta as mismo, pero el otro lo frustra una y otra vez porque tampoco tiene satisfecha sus propias necesidades. Es una relacin de complementariedad que ya nace muerta. En estas familias es ms frecuente que en otras la existencia de sexo en ausencia de amor. Los cnyuges se utilizan mutuamente y consensuan dicha utilizacin, pero son incapaces de darse afecto y reconocimiento, Los efectos sobre los hijos son graves y complejos y con frecuencia se da el abuso sexual y el maltrato, ya que los impulsos agresivos fluyen libremente hacia los hijos, sin el control de las funciones protectoras. Por qu en estas familias no emerge un subsistema conyugal claramente definido?. Han existido fracasos individuales previos en el ejercicio competente de otros papeles, se espera el xito de la procreacin y el desarrollo del papel maternal. Al haber tenido una infancia y relaciones familiares poco favorables, la joven madre hipervalorar esta funcin y depositar en ella expectativas altsimas. Esto implica un detrimento del rol de esposa. Adems en la relacin conyugal por parte del hombre existe un fuerte componente de hijo - marido. El hombre es a la vez dependiente y autoritario en relacin con la esposa. El hombre, segn Minuchin (1967), se siente celoso de la importancia que tienen los hijos para la mujer y de la atencin que les dedica. Es caracterstico que la figura paterna sea perifrica (Minuchin 1967). Las razones de esto es tanto una falta de sentido de la responsabilidad como una profunda desconfianza en sus capacidades de reaccionar. El padre, en palabras de Minuchin (1967), tiene una funcin flotante, siendo su presencia en la estructura familiar espordica. Esto, no quiere decir que no contribuya a la vida familiar, sea financieramente, sea sexualmente. Los acontecimientos estresantes exteriores (paro) o internos (lucha de poder en la pareja, conflictos con la familia extensa) son resueltos por el abandono fsico o psicolgico (alcoholismo, toxicomana) de su posicin en la estructura de la familia. Esta ausencia, lleva a que los hijos varones no tengan un modelo de identificacin masculino, que acaba siendo ocupados por lderes de bandas, traficantes, etc., que llevan al nio desde muy temprano a asociar masculinidad con violencia. Adems los hijos muy rara vez ven una relacin hombre - mujer de cooperacin o mutualidad. Tanto los hijos como la madre aceptan este dficit en la estructura familiar, de modo que asimilan que el papel masculino en la familia es intil o de utilidad desconocida. La segunda configuracin tpica de las familias multiproblemticas son matrimonios de breve duracin entre personas muy jvenes que no tienen tiempo de levantar una familia autnoma desde el punto de vista econmico y de vivienda. Uno o ambos miembros de la pareja tienen historias de inadaptacin escolar, toxicomanas y otras conductas problemticas. Mantienen una relacin conflictiva y confusa de la que los hijos son el nico testimonio y el nico resultado de su unin. En algn momento uno de los dos miembros desaparece de la vida del grupo que a partir de aqu se une a una familia extensa centrada en la figura de la abuela. Segn ha descrito Minuchin (1967) surge otra caracterstica estructural de estas familias: "la abuela ausente". La joven madre vuelve a hacer de hija a casa de su madre, junto a sus hijos. Ya no hay abuela porque ejercita el mismo rol materno ante su hija y ante sus nietos. Tambin puede desaparecer la madre y entonces es la relacin madre - hijo sobre la cual gira el sistema extenso, sobre todo si el hijo desarrolla las funciones de su padre. Cuando comparamos esta observacin de "la abuela ausente" con el estudio de Fulmer (1989, op. cit.) mencionado anteriormente, en relacin con la aceleracin del ciclo vital familiar, se ve que a los tres niveles generacionales constituidos demogrficamente, se corresponde segn la observacin de Minuchin slo dos niveles funcionales de la estructura familiar.

Tambin existen familias en torno a una mujer sola que decide criar a sus hijos habidos de parejas con las que no se generan relaciones estables. La ltima configuracin tpica es aquella en la que un trauma dramtico e imprevisto determina una modificacin brusca del funcionamiento de la familia: "Familia Petrificada". La estructura familiar salta por los aires ante un acontecimiento. La muerte de un hijo, la intervencin violenta del tribunal sin muchos datos, se cambian las funciones de los distintos miembros petrificndolas y poniendo en marcha un crculo vicioso de la incapacidad funcional, la desorganizacin y la intervencin descoordinada de los servicios. Son familias cuya procedencia social y nivel cultural son menos dbiles que la de las otras familias multiproblemticas. Es muy til escucharles para que puedan elaborar el duelo que la familia no es capaz de afrontar. 4.- COMUNICACIN Y SISTEMA AFECTIVO Salvador Minuchin y colaboradores (1967) constatan que a nivel experiencial estas familias viven los acontecimientos como transitorios, que ocurren aleatoriamente y se producen rpidas alteraciones emocionales. En las transacciones no existen normas ni siquiera en las que ocurren entre adultos y nios puesto que el control de la disciplina depende de la disposicin o estado de nimo momentneo del adulto. Se da una experiencia afectiva del tipo todo o nada, no discriminando, por ejemplo diferencias y matices emocionales existentes entre un estado de respuesta agresiva y un estado de gran proximidad afectiva (hay que extremar mucho las experiencias para que sean discriminadas). Tienen un limitado repertorio verbal para describir las experiencias emocionales y las relaciones interpersonales. Esto produce una gran rigidez potenciando la indiferenciacin de la experiencia afectiva interpersonal. Tambin existe una gran dificultad para integrar las experiencias emocionales o interpersonales en una unidad que pueda posteriormente ser evaluada cognitivamente, es decir, al no integrar la experiencia es como si no poseyese la cualidad de aprender de ella. Esto conduce a repetir una y otra vez el mismo patrn de conducta esteriotipada (no desarrollan habilidades metacognitivas). Las emociones se experimentan y se expresan con gran intensidad y escaso control. El paso al acto suple la falta de reflexin. En las familias actuadoras ocurren cosas incesantemente, protagonizadas por distintos miembros que llevan a otros a torbellinos fuera de control. Siempre est pasando algo sin apenas tiempo para comentarlo, o pensarlo. Predomina el comportamiento sobre lo cognitivo. Las caractersticas fundamentales del proceso de socializacin son: 1. Las respuestas de los padres al comportamiento de los hijos no siguen un patrn previsible, siendo casi ntegramente aleatorios. 2. No existen reglas, explcitas o implcitas, de conducta que puedan ser interiorizadas. 3. El control ejercido por los padres es bsicamente afectuado intentando la inhibicin de la conducta. El nio, pues, aprende que las prohibiciones del comportamiento estn asociadas al poder o disposicin emocional, habitualmente de sufrimiento de la madre o de otra persona que tiene el poder. La inexistencia de normas que regulen el comportamiento est asociada a la falta de instrucciones relativas al modo de comportarse en el futuro, por lo que el nio necesita una presencia continua de los padres para organizar sus transacciones personales. En las caractersticas de la comunicacin, Minuchin (1967) llega a varias conclusiones: Las personas no esperan ser odas, las conversaciones se yuxtaponen. Cualquier asunto es muy difcil llevarlo a una conclusin. Las situaciones de comunicacin interpersonal con pseudo - dilogos. La intensidad del ruido, frecuentemente, tapa el contenido o tema de la interaccin. Simultneamente, los comportamientos no verbales y paralingsticos poseen una

cualidad contagiante. El elevado nivel de ruido aparece asociado a la presencia de la madre. Su ausencia o pasividad (depresin o abatimiento) provoca un aumento todava mayor del nivel de ruidos en forma de confusin, gritos, llantos. En cuanto al contenido de la comunicacin, estos parecen tener como fundamento la idea de que "el mundo es peligroso". En la comunicacin entre hermanos se dan amenazas, contra - amenazas y comparaciones. Raramente se refuerzan aspectos positivos del comportamiento. Las narrativas en estas familias van de las ms pobres y estereotipadas hasta algunas sorprendentemente ricas. El sufrimiento crnico debilita y rigidiza las narrativas. 5.- RECURSOS Juan Luis Linares (1997) reflexiona sobre el hecho de que hacer esta descripcin nos puede llevar a pensar en las familias multiproblemticas como desiertos relacionales y, sin embargo, tambin existen en su seno mecanismos de compensacin. Cuando deterioro y disarmona coinciden, el ecosistema no permanece pasivo y pone en marcha procesos protectores que garantizan la continuidad de la vida. Por ejemplo, en estas familias se dan relevos de parentalidad que no se dan tan frecuentemente en otras familias disfuncionales. En los momentos de mayor dificultad para la familia y de ms intenso peligro para los hijos puede ocurrir esto: una mujer regresa a casa a encargarse de los hijos, tras una larga ausencia, cuando su marido ingresa en prisin acusado de trfico de drogas. Tambin el ecosistema brinda mecanismos compensatorios estimulado por el gran deterioro de las condiciones de vida. Las caractersticas de estas familias provocan con facilidad la intervencin externa. La mayora de las veces ocurre por los cauces naturales, empezando por la familia extensa y continuando con vecinos, conocidos, etc. De esta manera, se ahorran una intervencin profesional, obteniendo del ecosistema toda clase de ayuda, desde la material hasta figuras de identificacin sustitutoria. Los Servicios Sociales tambin cubren carencias de todo tipo y forman parte del ecosistema. Las intervenciones externas pueden aumentar las dificultades de las familias multiproblemticas, puesto que las ventajas que aportan quizs no compensen los inconvenientes derivados de la sustitucin de los recursos del sistema. El carcter, abierto a todos los vientos, de estas familias; adems de producir mucha disfuncionalidad es responsable, en parte, de su sorprendente capacidad de captar y generar recursos. LA INTERVENCIN SALUD MENTAL A. Demanda El abordaje de las familias multiproblemticas ha constituido un importante desafo para terapeutas y operadores de los Servicios Sociales. Estas familias no suelen realizar demandas de terapia porque aunque existan sntomas y sufrimiento, falta la peticin de ayuda psicolgica, porque tambin falta el reconocimiento de cualquier problema de esta naturaleza.

Muchas veces los nios y adolescentes suelen ser el motivo de las peticiones de ayuda y, en la mayora de las ocasiones, quien hace la demanda es una institucin, no la propia familia (mdicos, escuela, Tribunal Tutelar de Menores, etc.). Son tantas las carencias y tan graves la situaciones que se dan que muchos profesionales tienden a sustituir en todo o en parte a los familiares incapaces. Se debe procurar la ayuda que las familias necesitan, sin pretender sustitutirlas. Evitar la creacin de un vnculo de dependencia de los Servicios es uno de los objetivos fundamentales, puesto que esto completa el proceso de desorganizacin ya iniciado. La carencia de cuidados maternos y paternos, y acompaada muchas veces por otras carencias de las otras estructuras de socializacin (guardera, escuela...), conlleva el desarrollo frecuente en los nios, adolescentes y adultos jvenes de trastornos caracterizados por la tendencia al paso al acto y por la insuficiencia de las competencias y de las prestaciones a las que el individuo confa su esfuerzo de integracin en los sistemas externos y en el de procedencia. Por tanto, la psicopatologa individual que ms a menudo se encuentra en el trabajo con las familias multiproblemticas es del tipo socio o psicoptico (Cancrini, La Rosa, 1991). Son ms raros los trastornos neurticos. Los trastornos psicticos se encuentran bloqueados o complicados por dificultades del desarrollo intelectual. Los trastornos de adaptacin escolar son frecuentes y graves, as como los comportamientos delictivos, las toxicomanas y el alcoholismo. b. Problemas del contexto de control. Los profesionales han respondido de distinta manera a este desafo. Para los herederos de la tradicin comunicacionalista (Mastropaolo, 1985) la relacin teraputica y la relacin de control deben estar claramente separados, mientras que para otros autores como Stefano Cirillo (1995), el cambio puede ser inducido desde posiciones de control. Este autor en el captulo del libro "El cambio en los contextos no teraputicos" sobre el contexto de control como posibilidad de cambio argumenta que en su trabajo con familias de nios maltratados, al principio intentaron separar las funciones de control y de ayuda. Las dos funciones se asignan a dos equipos diferentes que a un tiempo o por separado trabajarn con la familia. La familia estaba sujeta a la vigilancia de un equipo y podan optar o no por pedir una psicoterapia al otro. Pero constatan que o no se iniciaba la psicoterapia o se produca un abandono de la misma, y el caso quedaba exclusivamente en manos de quienes efectuaban las tareas de control. Por tanto, los resultados eran bastante parciales porque desde la situacin de control se dispona de muy pocas herramientas para incidir en la situacin. Entonces, comienzan a trabajar en el sentido contrario, es decir, proponer un contexto teraputico obligado. De nuevo, lo ms difcil es que la familia reconozca que necesita ayuda, que existen algn conflicto, requisito indispensable para un verdadero contrato para el cambio. Al poner el nfasis en la terapia obligatoria se sobrevalora la terapia, olvidando que son esenciales adems las intervenciones jurdicas y sociales. Es decir, que son las intervenciones de vigilancia las que deben dar el marco a la intervencin psicoteraputica, ya que hacen ver al psicoterapeuta si la familia est cambiando realmente. El contrato que se mantiene con la familia permanece en el mbito del control. Se mantiene la obligatoriedad de la terapia y el contexto y los objetivos son los definidos por el tribunal. Cuanto ms grave es la situacin de disgregacin ms difcil es motivar la familia para el cambio. c. Evaluacin e intervencin. Los terapeutas especializados en el trabajo con familias multiproblemticas han insistido en las modificaciones que hay que introducir en el abordaje de estas familias con respecto a las tcnicas de uso habitual con otras familias. Los objetivos de la evaluacin e intervencin familiar iniciales deben incluir (Nieto, 1997):

Delimitar el rea de intervencin de forma que no quede ahogado por otros aspectos, ya que continuamente aparecen acontecimientos estresantes en estas familias. Es importante que el terapeuta se centre en los aspectos subyacentes. Redefinir el problema dentro del ciclo vital familiar y dentro de las relaciones familiares. Conducir a la familia a ver al paciente identificado de modo distinto (su funcin y el problema), sealar la importancia de seguir con la terapia y acudir a la prxima sesin marcada.

Hines (1989) (Nieto, 1997) propone las siguientes orientaciones para la intervencin teraputica: Ser claro, desde el principio, en el tipo de ayuda que se puede aportar, marcando las diferencias con otros servicios. Encuadrar el problema en el contexto de los mltiples sistemas con los que la familia se encuentra implicada. Es importante incluir en la conceptualizacin del problema y en algunas sesiones teraputicas (s es posible) a profesionales de esa red de sistemas. Definir y llevar a cabo objetivos de tratamiento que sean claros y significativos para la familia. Mediante la distincin entre observador y actor llevar a los distintos miembros de los distintos subsistemas a observar las emociones que subyacen a las relaciones para posteriormente realizar un feedback posterior. Esta tcnica es utilizada por Minuchin. Conferir poder personal a cada miembro, en el sentido que vea que tiene control sobre su comportamiento y sobre su vida. Trabajar con vista a desarrollar y expresar las capacidades no utilizadas por la familia y que estn latentes. Pensar contextualmente, es decir, tener en cuenta el carcter adaptativo de algunos comportamientos desviados y ayudar a la familia a cambiar su forma de expresin. No intervenir en todas las situaciones de crisis, concentrarse en los procesos que mantienen los problemas y los sntomas. Dar prioridad al entrenamiento de actitudes y conductas, porque en estas familias es ms fcil comenzar a cambiar desde el comportamiento antes que en el mbito de opiniones y sentimientos. Evitar quemarse. Asociarse con otros terapeutas que trabajan el mismo tipo de problemas, discutiendo el impasse y los cambios obtenidos.

Para Minuchin (1967), los puntos centrales a tener en consideracin para el trabajo con familias multiproblemticas son: Imponer orden: Reducir el ruido: Volver explcitas y claras las normas de conversacin en el contexto teraputico: No hablar a la vez, or lo que cada uno dice, responder slo cuando se le dirija la palabra. Distinguir desde el principio los componentes de contenido y de relacin de los mensajes (Ej.: "S que quieres que te preste atencin, pero primero quiero or lo que tu madre me quiere decir"). Reestructurar las familias en diferentes niveles y en los diferentes subsistemas. Reestructurar el sistema afectivo.

Las estrategias que propone Robert Beavers (1990) en el trabajo teraputico con las familias centrfugas que forman un tanto por ciento alto de las familias multiproblemticas son las siguientes: Las familias centrfugas normalmente no solicitan tratamiento, lo hacen por presiones externas. Es muy difcil reunir a todos los miembros de una familia en una sesin. Un miembro o ms pueden negarse a asistir. Es mejor aceptarlo diciendo que an no est preparado. Tambin es difcil definir el nmero de personas que forman parte de una familia. Ayudar a estas familias a definir claramente a sus miembros es una maniobra til.

Si a un terapeuta le intimida la violencia o la hostilidad manifiesta le resultar muy difcil trabajar con estas familias centrfugas. Las familias centrfugas son psquicamente caticas, en contraposicin a las centrpetas, que son verbalmente caticas. La conducta es el modo de expresin y prefieren hacerlo de un modo duro, negativo y brusco. Se niega la ambivalencia, igual que en las familias centrpetas, pero con estas lo que el terapeuta debe intentar hacer aflorar son los sentimientos positivos y no los negativos. Los miembros de estas familia descubren el amor, no la ira y rechazan el miedo, no las luchas. Tambin es importante abordar cuestiones relacionadas con los lmites. Verbalmente niegan el apego, pero conductualmente presentan una diferenciacin inadecuada (los hijos se van de casa enfurecidos y vuelven sin expresar ni calidez, ni disgusto, ni arrepentimiento). Los padres desean tener el control, pero es bastante imposible de conseguir en estas familias. Una herramienta teraputica bsica es la reformulacin positiva. Los arrebatos de ira, los ataques personales, el conflicto intenso, se redefinen como la expresin de preocupacin por los dems. Se disfraza la necesidad, pero no se oculta totalmente. Estas redefiniciones pueden confundir, pero tambin inhiben la accin ciega compulsiva. La necesidad de coherencia es muy grande en estas familias. La conducta es mucho ms relevante que las palabras y, por tanto, debemos tener esto en mente para aumentar la coherencia. Un ejemplo sera el no crear un caos en el horario del profesional porque la familia viene ms tarde. Simplemente no admitir esto. Es muy importante fijar lmites en las sesiones. El terapeuta debe mantener el orden o insistir en que lo mantengan los padres. El caos conductual no es conveniente. Aqu controlar, separar y refrenar fsicamente a los miembros de la familia son herramientas legtimas y necesarias para lograr la coherencia conductual. Al redefinir el caos conductual, el desafo agresivo provocador, como miedo, dolor o necesidad, sale a la superficie el otro lado de la ambivalencia. Se reconoce y se aborda lo vulnerable. Adems aade a la conducta no deseada una motivacin que frecuentemente es tan desagradable para el que la realiza que la conducta queda inhibida. A los miembros de estas familias no les gusta demostrar que sienten dolor, que tienen miedo y que tienen necesidades. Una parte del trabajo es el desarrollo de la dignidad paterna y el aumento de la eficacia paterna, ya que los padres carecen de autoridad afectiva y se presentan a los ojos de los hijos ms como un igual que como un adulto. Es muy importante ayudar a los padres a fijar lmites. Los miembros de las familias multiproblemticas no se gustan mucho unos a otros y no suelen hacer cosas juntos. No tienen ritos. Buscan satisfaccin fuera de la familia. Un indicador de mejora es el descubrimiento de que es posible pasarlo bien juntos. Es necesario evitar discusiones. Su conducta es provocadora y, a veces, se tiene la tentacin de imponer ms lmites o directividad de la que los miembros de la familia pueden tolerar. Los sentimientos se pueden bendecir y luego redirigirlos (por ejemplo: "Entiendo que ante una situacin as te sientas enfadado, pero quiz sera bueno para ti y para todos que no lo mostraras tan frecuentemente"). El terapeuta no debe tener miedo a separar los subsistemas y trabajar con ellos. Por ejemplo un adolescente rebelde puede necesitar una persona nueva que permita que emerjan sentimientos de ternura. Los padres pueden necesitar trabajar sobre cmo conseguir controlar a los hijos en una sesin de pareja, etc. Las familias centrfugas monoparentales constituyen un reto especial. Son casi siempre mujeres y se sienten abrumadas, sobrepasadas por las tareas que les toca realizar. Suelen tener malas habilidades parentales y poco apoyo de la red. Los grupos de apoyo a padres solos y los cursos para padres en combinacin con la terapia formal es una buena combinacin para conseguir buenos resultados. Es muy conveniente ser sinceros con estas familias y contraproducente prescribir sntomas o predecir recadas, porque pueden producir efectos desestabilizadores no deseados. Estas

familias suelen llegar al tratamiento mientras sucede una crisis y se va cuando la crisis ha pasado. Hay normalmente varios episodios de tratamientos producidos por crisis y es esperable que con cada experiencia de terapia pueda aumentar un poco ms la comodidad, la confianza y las habilidades negociadoras. Como ya hemos comentado es frecuente la falta de horarios comunes y de ritos reconocidos en estas familias. Esto invaden el setting de la terapia. Por tanto, interpretar el retraso o el olvido de un sesin como resistencia al cambio, no tiene ningn sentido. Otra situacin de la que los terapeutas se quedan escandalizados es de la facilidad con la que aceptan estas familias el cambio de las personas fsicas que se ocupan de ellos o de la red o de la periodicidad, que para otras familias son de esencial importancia y forman parte del rito que se celebra entorno a la terapia. Otra caracterstica, debido a la perifericidad del padre es que no acude a las sesiones. La mujer, a pesar de criticarlo, lo mantiene lejos de la consulta y del resto de los servicios. Tiene esta ambivalencia en su actitud con respecto al marido, aunque se queja de l (todo lo tiene que hacer ella sola, etc.). Lo defiende de sesiones cercanas, no lleva las denuncias ms all de ciertos lmites y las explicaciones que da de su ausencia son bastante confusas, pero no acusatorias. Juan Luis Linares, en el Congreso de Terapia Familiar dedicado a este tema, propona como lnea gua de la intervencin: En el mbito individual: Como los sentimientos y las conductas son intensos y el nivel cognitivo pobre y montono, el trabajo teraputico debera ir dirigido a facilitar el control y la maduracin al nivel de excesos de sentimientos y conductas al igual que estimular para su desarrollo lo cognitivo. En el mbito familiar: Ayudar a deshacer creencias y valores marginales que entorpezcan la evolucin, as como facilitar el aumento de ritos y el compartir emociones. Es beneficioso tener en mente estas dos preguntas: Qu hay que potenciar?, Qu hay que frenar?.

2 - SERVICIOS SOCIALES La familia multiproblemtica genera intervenciones desde distintos metacontextos, de los cuales el ms paradigmtico son los Servicios Sociales. Las lneas generales de pensamiento e intervencin son: todo requerimiento a intervenir debe ser escuchado como una llamada de un conjunto en dificultad, ms all de la persona concreta que lo exprese. es necesario tener una visin global e interaccional de los fenmenos, procurando entender los juegos relacionales en curso nter e intrasistmicos. los profesionales deben ser cuidados relacionalmente. en toda situacin problemtica, residen recursos que slo se podrn despertar si se presuponen posibles. la proteccin a individuos debe ir unida a la proteccin de la situacin a la que remiten, es decir, las actuaciones originadas por alarma ante riesgos para alguien tienen el sentido de promover, en lo posible, redes naturales ms sanas. el fenmeno circular de la delegacin slo se puede detener aceptando el papel que los tcnicos tienen en l y usar la intervencin para luchar contra la dependencia en sus inicios, o en su mantenimiento. la devolucin de funciones es un proceso lento, paciente y que precisa apoyo emocional para las personas en juego. Y los operadores necesitan el reconocimiento de que su buen hacer los convierte en menos necesarios. todo proceso de cambio ocurre (se encarna) en una relacin que la hace posible.

a. Metacontexto y profesionales Como las familias multiproblemticas incluyen en sus historias a una serie de profesionales es necesario limitar desde el inicio la informacin a manejar, puesto que la inundacin de datos no garantiza un mejor trabajo. La claridad informativa recproca es importante, si se explicita desde el principio lo que se conoce de la situacin, la relacin se fluidifica. Tambin es importante exponer claramente los motivos del encuentro. En la composicin de la situacin conviene incluir la informacin y las opiniones de los profesionales anteriores. Segn Cancrini (1987), en un paquete comunicativo acerca de algo o de alguien se reciben a la vez de forma ms o menos explcita las instrucciones de quien lo enva acerca de cmo manejarlo. Es importante estar atentos a ellos para evitar muchos fracasos. Como las familias multiproblemticas estn acostumbradas a las situaciones circulares de delegacin, al haberse reforzado ese mecanismo su manera de contactar con los servicios es a travs de una queja, ante la cual creen que los profesionales actuarn en lugar de ellos. Para que no vuelva a ocurrir es necesario llevar a cabo un trabajo emocional de metabolizacin de los mensajes que inundan al receptor, para no actuar reactivamente, ni acceder precipitadamente a la solicitud explcita. Se trata de que la familia deposita sus conflictos y sus miembros en los profesionales vistos como objeto idealizado. Si esto no se permite, es posible iniciar otro aprendizaje. Es importante, por tanto, esforzarse, por hacer lo menos posible, pues la intervencin activa tiende a activar los aspectos infantiles del usuario y adems hace que caigan en la desesperanza, por no poder enfrentar el mismo sus dificultades (Alegret y Baulena, 1997). En otros momentos, si se llega a la conclusin de que es conveniente la intervencin, porque la persona le abruman sus problemas, ha perdido el autocontrol o podra daarse as mismo o a los dems, debe de no perderse la perspectiva de que esta ayuda slo es transitoria. Por ejemplo, cuando hay nios y adolescentes en riesgo, la sacudida emocional es importante. Es necesario trabajar desde un modelo que no vea al nio como vctima de una familia intrabajable. Esto no impide tomar medidas protectoras para los menores. La prevencin infantil ms efectiva es la que incide para estimular los recursos de los adultos que conviven con el nio. Es decir, es necesario percibir las carencias o disfunciones familiares como llamadas de alerta y trabajar sobre ellas. Hoy en da se da bastante menos las actitudes competitivas de los profesionales de Servicios Sociales respecto a la educacin en la familia. Es muy importante en los profesionales tener una lente transcultural constante, ya que esta ilumina la situacin con su prisma valorativo, cultural y moral crendose as una disonancia cultural. Lo deseable sera que el profesional pudiera actuar de mediador, de traductor, entre lo social y la familia. El profesional infravalora a veces el aspecto de relacin que se da en su contacto con el usuario y se considera ms un gestor de recursos que un recurso en s mismo. Muchas veces el profesional experimenta una identificacin sin contrapunto con alguna persona, cuyo sufrimiento lo engulle hacia una posicin de salvador. Ayuda el que otra persona tambin intervenga en la situacin y aporte otra mirada. Tambin es frecuente otra dificultad debido a la inundacin de la emociones y es que se organice una intervencin a raz de tomar la versin del solicitante como verdad inmutable (Alegret y Baulenas, 1997). 2. b. - Tcnicas y comportamientos comunicativos. El primer contacto con los solicitantes.

Al principio se produce una acomodacin y definicin de la relacin entre el sistema familiar y los sistemas profesionales e institucional. El tiempo es experimentado de manera diversa. Para los usuarios es siempre demasiado largo, para el profesional corto. Lo primero necesario es que de la exposicin del problema que a menudo se realiza de manera fragmentada, dramtica, confusa, etc., se extraiga la peticin que hace la familia. La primera dificultad surge en el sentido de delimitar cuanta informacin es necesaria para comprender el tipo de peticin que se est haciendo. En cuanto a la informacin, tambin existen discrepancias en lo que concierne a la construccin del problema o necesidad explicitada. Muchas veces, dentro del servicio se conocen ya a las familias o aunque sea la primera vez que consultan, forman parte de un colectivo conocido (ancianos, transentes, etc.). El mito y el estereotipo pueden dificultar el sentido de la informacin y de la relacin. El profesional puede adaptar una posicin de descalificar la historia o de quedarse fascinado por ella. Desde ninguna de ellas se puede trabajar. Como ya hemos visto, no es fcil delimitar el sistema para la intervencin. No es conveniente llevar a cabo esta delimitacin al inicio, puesto que no se posee suficiente informacin. Tampoco se puede tomar como punto de referencia la familia nuclear convencional, puesto que las funciones propias de un miembro pueden estar delegadas en otros. La delimitacin debe irse haciendo a lo largo del proceso de intervencin dejando que la informacin progresiva que se vaya dando permita comprender la organizacin familiar y los roles que cada miembro juega en la misma. Es necesario admitir la flexibilidad con estas familias, pero jugando tambin con la puesta de lmites. Esta flexibilidad incluye el lugar, puesto que a veces es necesario ir al hogar porque as se accede a miembros que de otra manera siempre estaran ausentes. Es el profesional quien debe distinguir cundo puede y cundo no hacer esto. II. Definicin del contexto de intervencin. La peticin no corresponde necesariamente a las necesidades existentes o a los conflictos que subyacen en el sistema demandante, pero s son mensajes de explicitacin de los lmites de invasin que la familia, en principio estn dispuestos a tolerar. Segn Neuburger (1984), deben tenerse en cuenta tres caractersticas relacionales para analizar la demanda: Sntoma, Sufrimiento y Peticin de Cambio. El considerar estas tres caractersticas permite indicar el nivel de intervencin a realizar. As si el sntoma, el sufrimiento y la peticin se encuentran en la misma persona, la indicacin de intervencin ser la individual. Si estn repartidas en miembros de la familia, la intervencin ser familiar y si, por ltimo, se encuentran repartidas en diferentes sistemas humanos la indicacin de intervencin ser la red. Existen cuatro modalidades de primer contacto: 1.Mnimo: no hay demanda. No existen las tres caractersticas anteriores y tampoco existe crisis. Slo un contacto espordico para conseguir algo puntual. El objetivo de la intervencin sera establecer una relacin ms estable que permita la aparicin de demandas en el futuro. 2. Externo al sistema: se presentan sntoma y sufrimiento en el interior del siste-ma familiar, pero no hay peticin de cambio por parte de ningn miembro de la familia (suele encontrarse ms bien una negacin de los hechos) La peticin viene de fuera del sistema en forma de denuncia. Crisis planteada desde el exte-rior. Intervencin a nivel de red. 3.Masivo: las tres caractersticas dentro del sistema, pero en personas diferentes que suelen cruzar acusaciones mutuas, muy intensamente. Estas acusaciones mutuas hacen que se

desencadene la cri-sis por la que son llamados a intervenir sistemas externos. Est indicado una intervencin a nivel de sistema familiar. 4. Concreto: las tres caractersticas de la demanda se encuentran en la misma per-sona. La crisis se desencadena al perder o creer perder esa persona un apoyo importante y se desestabiliza el precario equilibrio anterior. Intervencin indica-da en el mbito individual. Segn Carlos Lamas (Coletti y Linares, 1997) en Servicios Sociales es posible que se den diversos contextos: acuerdos entre los profesionales y usuarios sobre cual va a ser el marco para su relacin. Existen cuatro contextos posibles en Servicios Sociales: 1. Contexto de consulta: Existe un tiem-po de escucha y de preguntas para ver qu respuestas van a ser ms oportunas, sin precipitarse a creer que lo que se pide es lo nico a ofrecer. Es necesario darse un cierto tiempo y evitar as cl circuito de dependencia. De este modo el contexto de consulta finalizar o se redefini-r la intervencin desde otro nivel con-textual. 2.Contexto asistencial: Son de mucha dificultad desde la intervencin relacio-nal. Peticiones que expresan una situa-cin en el aqu y ahora, existen dficits para manejar las situaciones del presen-te. Son peticiones de ayuda econmica. Delegan en los Servicios Sociales su resolucin. Abren los limites del sistema familiar a la intervencin salvadora de un tercero. Esta intervencin puede estar indicada en: - Situaciones de evidente necesidad pre-cipitada por crisis. - El profesional se propone acrecentar la confianza y la relacin, como primer paso para explorar otras necesidades.

3. Contexto de control: Intervenciones que no pueden dejarse de hacer al ser solicitadas por una institucin. El mane-jo honesto y claro de los motivos para la intervencin es el primer paso para que el contexto evolucione. Es muy impor-tante dejar claro que al profesional no le compete un enjuiciamiento moral o penal. Hay una ley, que somete a ambos, al profesional y usuario a tales decisio-nes. Como ya hemos comentado Stefano Cirillo ha llevado a cabo experiencias de intervencin desde el contexto de con-trol con familias maltratantes. 4. Contexto teraputico: Puede ser el ms indicado para la familia multipro-blemtica cuando la dependencia crni-ca est instaurada o cuando hay eviden-cia de que los recursos asistenciales no mejoran la autonoma de la familia. Para llevar a cabo esto es necesario: - Una formacin relacional - Trabajo lento de redefinir los relatos de la familia y otros profesionales para ana-lizar la estrategia ms apropiada de intervencin. - Contacto colaborativo con otros profe-ionales - Ver los efectos de las intervenciones para reorientar los objetivos mnimos - Una buena dosis de paciencia y humil-dad.

Es muy aconsejable que si el profesional piensa que es un momento apropiado para un cambio de contexto lo comparta con el usuario ya que si no queda en la agenda secreta. Son situaciones donde se ofrece un contexto asis-tencial como respuesta a cierta alarma que introduce un contexto de control en el pensamiento del profesional sin que este lo deje traslucir; con la perspectiva de mantener una colaboracin del impli-cado. Es necesaria la claridad junto con la aceptacin del interlocutor para tener un punto de partida eficaz. III. Conexin con la red social relevante

La red social extraprofesional suele estar empobrecida en las familias multiproblemticas y los profesionales estn presentes en modo inversamente proporcional. El objetivo de las intervenciones es recuperar la funcionalidad de las primeras para que disminuyan las segundas. Para comenzar lo mejor es que la red de profesionales conecte entre s. Es muy deseable la reunin si es posible. Uno de los objetivos mas importante es el de descentrarse y descentrar a los dems de la versin nica de la historia de la familia. Tambin el diferenciar objetivos dentro de lo posible, contando siempre con el papel activo de la familia, ya que es ella quien lo posibilita o no, adems de tener una mayor relacin de confianza con algunos de sus profesio-nales que con otros. Las posiciones extremas de simetra y complementariedad entre pro-fesionales dificultan la intervencin. La simetra puede ser anterior a la situacin concreta de una familia. Se resuelve con la intervencin de un supervisor o con-sultor. Cuando la simetra slo se evi-dencia con una familia puede ser que se halle isomorfismo en la dinmica de esta. La posicin complementaria extrema es menos visible pero desactiva ms los procesos. Se trata de abandonar un caso porque comienza a trabajar con la familia otro profesional o equipo. Es importante aclarar el motivo de dimisin (que a veces tiene que ver con la no- intromisin) porque ambas intervencio-nes son necesarias. 2.c - Evaluacin Segn Alegret y Baulenas (Coletti y Linares, 1997) es importante incluir criterios de evaluacin desde el comienzo del trabajo y a lo largo del mismo. Las funciones de estos son: - Permitir al profesional o al equipo orientarse en cada momento. - Adquirir criterios ms o menos claros que permitan constatar cmo los efectos de la intervencin han podido contribuir a mitigar situaciones de cronicidad, a disminuir o superar la interdependencia usuarios-servicios, reducir la repeticin de esquemas y pautas de conductas dis-funcionales de una generacin a otra.

LAS EMOCIONES DEL PROFE-SIONAL El trabajo con familias multi-problemticas implica un desgaste serio del profesional. Trabajar en primera lnea es una exposicin muy intensa puesto que el recurso fundamental es el mismo profesional. Cada profesional slo puede poner en juego sus propios recursos, sus ideas, sus capacidades, sus emociones, su experiencia, sus conoci-mientos y sus aprendizajes, pero sobre todo es, a travs de su propia persona, como se irn elaborando los distintos acontecimientos que se van a dar en el proceso relacional. Por esto, es muy importante que las instituciones para las que trabajamos tengan conciencia de ello y hallen for-mas de resguardar al profesional. El tra-bajo en equipo, el acudir en parejas, la alternancia dentro de las funciones (tare-as de intervencin directa por trabajo ms interno). Independientemente de esto, es fundamental que los equipos dispongan de espacios de supervisin, ya que estos ofrecen un mbito para reflexionar, tomar distancia, recomponer los objeti-vos y las intervenciones, expresar atas-cos, desalientos y emociones. La gran cantidad de sufrimientos, incongruen-cias, violencia y miseria que se dan en estas familias produce reacciones emo-cionales muy fuertes y variadas en el profesional que trabaja con ellas. Estas reacciones son parte integrante de la intervencin y pueden facilitar o bloque-ar su evolucin. Maurizio Coletti ( Coletti y Linares. 1997) describe algunas de estas reacciones y las analiza: La Angustia de la Espera. Cuando se quiere sustituir en vez de activar.

En muchas ocasiones la inter-vencin va guiada por un espritu de reparacin (hacer lo posible cuanto antes), que lleva al profesional a tomar decisiones en lugar de la familia. en vez de esperar. ya que genera mucha angustia e irritacin, a veces. el ver cl inmovilismo y la desactivacin de la familia. cuando se le ofrecen ciertas soluciones que estn al alcance y aliviaran la situa-cin. Es importante confiar en los recursos de la familia y activarlos para que sean ellos quienes decidan. Hay que trabajarlos para que acepten las soluciones propuestas. ade-ms de tener paciencia y no vivir como insoportable el tiempo que pasa sin que ocurra nada. ya que la intervencin sobre estas familias necesita de tiempos muy largos. sobre todo cuando se trata de activar energas y recursos latentes.

2. La Ansiedad de la cronicidad. La Ansiedad del fracaso. Las recadas. La cronicidad es una de las caractersticas de estas familias y de la relacin que se instaura entre ellos y los servicios. Cuando se han hecho interven-ciones que fomentan la dependencia, por ejemplo: pagando en una situacin de urgencia algn recibo (luz, alquiler, etc.). El objetivo ser lograr que la fami-lia haga mejor uso del dinero para evitar las urgencias posteriores. Suele ocurrir que se vuelve a dar la urgencia econmi-ca una y otra vez, lo que genera en el profesional rabia, ansiedad, sentimiento de fracaso. Tambin ocurre en caso de situaciones donde se dan sntomas gra-ves y de carcter crnico (alcoholismo, incapacidades fsicas o psquicas). La vivencia de inmodificabilidad de la situacin crea sentimientos de rendicin y de resignacin que pueden terminar en indiferencia y en repetir las intervencio-nes sin reflexin, negando la ansiedad de la cronicidad. Otra fuente de ansiedad se relaciona con el fracaso: a veces cuando el profesional ve que la posibilidad de mejora es relativamente fcil de obte-ner, se crean expectativas de xito altos e inmediatos. El profesional puede vivir el sentimiento omnipotente de ser capaz de modificar las cosas con poco esfuer-zo. A la primera desilusin disminuirn sus expectativas, se sentir intil y desa-rrollar una ansiedad respecto al fracaso que lo podr acompaar en el prximo trabajo. A veces se da tensin entre los profesionales y los usuarios, por incom-prensin y enfrentamientos. Por ejemplo cuando se le retiran prestaciones por no hacer determinadas contraprestaciones a las que se condicionaban las primeras. Otras causas de enfrentamiento pueden ser las decisiones que son vividas mal por la familia y como inevitables y positivas por el profesional: ingresos o altas en hospitales o instituciones, integracin de nios en guarderas, en escuelas, etc. Las peores vivencias para un profesional son las recadas por el senti-miento de impotencia y de frustracin que generan. Existen pocos momentos de gratificacin y satisfaccin en un tra-bajo como este.

3. El exceso de motivacin como pro-blema. El "Burn Out". Maurizio Coletti (Coletti y Linares, 1997) cuenta la investigacin llevada a cabo en Italia por Labos (Laboratorio de Poltica Social) sobre el sndrome del quemarse profesionalmen-te con trabajadores que intervienen con enfermos del SIDA. Una conclusin es que la experiencia del trabajo social es una de las causas, cuando no la nica, de numerosos acontecimientos que pertur-ban el equilibrio psicofsico y el curso normal de la vida de los profesionales que lo ejercen.

Es importante reflexionar sobre los motivos que llevan a escoger esta profesin. Un trabajo profundo de reflexin pone de manifiesto las motivacio-nes inconscientes que existen para ello. Muchas veces se ha tenido en la familia de origen un rol de hijo prestigioso y comprometido con el cuidado familiar o tambin el tener un origen familiar gra-vemente problemtico y al elegir la pro-fesin quieren desarrollar una funcin en la que han fracasado antes. Tambin a veces, inconsciente-mente, se elige para reparar el dao que creen haber causado en su propia familia de origen en personas que han sido pro-tagonistas de situaciones delicadas e incluso violentas. La investigacin anteriormente citada reflexiona sobre la percepcin de los factores de estrs. Era esperable que las caractersticas de la patologa tratada ocupase uno de los primeros puestos de los elementos vividos como estresantes, sin embargo prevalecen datos relativos a la organizacin del trabajo: sobrecarga del trabajo, remuneracin, organizacin del servicio, conflictos con colegas, ausencia de cursos de actualizacin y supervisin. Es decir, el burnt out apare-ce como resultado de lo insoportable que se vuelve el ambiente de trabajo, de los colegas, de los jefes, de la organizacin. Los aspectos que los entrevista-dos consideran protectores de estrs son los aspectos organizativos, el clima dentro del equipo. La peticin de proteccin se dirige a la estructura j. la que pertenecen. Coletti (Coletti y Linares, 1997) destaca, sorprendido, que los profesio-nales en lugar de preguntarse sobre la muerte, la cronicidad y la especificidad de la relacin con estos usuarios pongan en cuestin a los compaeros, al equipo, a la organizacin. El exceso de motivacin es un delirio de omnipotencia que lleva al "furor curandis" y a que el terapeuta se sobreimplique. Esto puede producir muchos problemas dentro de los equipos y en la intervencin de los casos. Marcelo Pakman (Pakman, 1997), ante el agotamiento que implica el traba-jar con familias que consideran al profe-sional parte del sistema, explicita los efectos que se suelen sufrir. Estos efectos sern perjudiciales para la familia en vez del campo quirrgico donde poder aplicar los modelos aprendidos en for-maciones idealizadas, y se expresan a travs de las siguientes estrategias: - Insensibilizarse ante la dimensin pol-tica de la opresin, reducindose a "hacer lo que tengo que hacer". - Limitarse a si mismos en trminos de tcnicas, convirtindose en especialistas en un rea de intervencin aun mas estrecha. (Hacer test, evaluar familias, funcionar como pieza secundaria del sis-tema de justicia o de Servicios Sociales). - Saltar a la dimensin poltica convenci-do de que no hay nada que hacer en el nivel teraputico (intervencin que termina no siendo ni poltica ni teraputica). - Elegir determinados pacientes y quedar muy implicados en ayudarlos a ellos en todos los niveles posibles. El precio es abandonar a la mayora de los pacientes.

Estas estrategias mantienen el status quo y a los terapeutas agotados.

4. Las Emociones en el Equipo Normalmente se dan: a.- Problemas de alianzas y coaliciones (alianza no declarada dirigida contra un tercero que no puede comentar la situa-cin por su falta de transparencia). En todos los equipos hay subgrupos por simpatas o por otras causas, pero a la hora de trabajar se mezclan a los profe-sionales de

distintos subgrupos. Si la dinmica no es demasiado rgida se con-sigue la colaboracin necesaria, pero si silo es no se logra, con las repercusiones en el trabajo que esto puede tener, pudiendo llegar a bloquear la dinmica de un servicio. b.- Problemas de jerarquas: El lder no es elegido libremente, por lo cual se generan oposiciones explcitas o veladas que tambin influyen en el trabajo, de forma que, a veces, las discusiones se hacen muy tensas, porque en realidad la confrontacin entre los miembros se est produciendo en el mbito de la relacin y no en el contenido. Cuando esto ocu-rre, la intervencin se bloquea y la frus-tracin crece. Cancrini (1986) (Coletti y Linares, 1997) concuerda diciendo que es un error considerar al sistema tera-putico formado por una familia defini-da y por un terapeuta inespecfico y an-nimo, ya que al desarrollar su funcin el terapeuta tiene motivaciones, expectati-vas, temores, incertidumbres, adems se relaciona desde su ser persona, en un momento definido de su ciclo vital y de su recorrido emocional. Para hacer posible esto Coletti (Colctti y Linares,1997) propone la supervisin de casos que favorece que emerja el material emotivo que obstacu-liza la intervencin. Se debe ayudar al profesional a elaborar la posicin emoti-va, a motivarse de nuevo y a colocar la propia intervencin en un marco nuevo. Tambin propone la co-conduccin de casos. Esto es indispensable para casos graves. Esto es bueno por los conoci-mientos diversos que aportan adems de que se atena la implicacin emotiva y ambos profesionales pueden apoyarse mutuamente. Coletti insiste en la importancia del trabajo centrado en s mismo a tres niveles: - Psicoterapia individual - F.O.T. (familia de origen del terapeuta) - Formacin: incluir el trabajo centrado en la persona del terapeuta

LA TERAPIA COMO PRACTICA SOCIAL CRITICA:LAS REFLE-XIONES DE MARCELO PAKMAN Pakman (1997) argumenta que en los contextos de pobreza y disonancia cultural es donde nos resulta ms fcil ser conscientes de las limitaciones teri-cas, prcticas y sociales de la psicoterapia. Estas limitaciones provienen del hecho, entre otros, de que se pretende "resolver problemas" con medios tcni-cos-racionales, ocultando en realidad que muchas veces se tratan de dilemas para los que no se pueden adoptar solu-ciones claras y que reclaman que se adapten p osiciones morales. Para l el realismo viene con la impotencia y "ver el mundo como una construccin" viene como resultado de nuestra capacidad de actuar. Esta ltima es una dimensin a ganar. Argumenta que le interesa el construccionismo social y el constructivismo como metodologas para recuperar la capacidad de actuar. Para que sean metodologas tienen que constituir prcticas reflexivas de seres encarnados. La psicoterapia es una prctica social de seres encarnados: no hay mentes si no hay cerebros cerca, pero las mentes se encuentran tambin en tradiciones de dis-tinto tipo: de familia, clase social, tradi-ciones tnicas, de gnero. La psicoterapia puede ser un espacio para reflexionar sobre las condiciones de vida. Marcelo Pakman (1997) dice que existen tres clases de historias: - Historias que narramos: relatos, des-cripciones. - Historias de las que somos parte: Acontecimientos interactivos.

- Historias encarnadas: que somos y dentro de las cuales vivimos (aspectos filogenticos, ontogenticos, aspectos culturales, etc.). Los rdenes morales varan segn las historias encarnadas en las formas arquitectnicas (nmero de dormitorios que condicionar sus prcti-cas sexuales, barrio, casa sin persianas).

Si tenemos en cuenta estas dimensiones tenemos una oportunidad de convertirnos en actores de un dilogo reflexivo (diagnstico de discapacidad por desorientacin para alguien que est sin empleo y no lee los diarios y que organiza su vida sin saber que fecha es hoy). Entonces se pasa de poner el acen-to en las nociones de psicopatologa a revisar el trasfondo de normalidad sobre cl cual se perfila dicha patologa. Pakman (1997) comenta que al hablar con un chico portorriqueo, perteneciente a una pandilla, de las expectativas de la sociedad blanca res-pecto a ellos le sorprendia descubrir que estn perfectamente de acuerdo con el prejuicio acerca de ellos y lo refuerzan en lugar de ser lo rebeldes que creen ser. Se descubren as mismos como pseudo-sujetos, objetos sociales. Esto implica llevar a cabo una prctica descoloniza-dora, tanto para el chico, como para el terapeuta. Una mente colonizada es la que respeta la solidez del mundo tal como lo postula el colonizador (inclu-yendo sus valores) y el colonizador somos nosotros mismos siempre que perdemos una postura reflexiva. Pakman mantiene que la terapia como prctica social crtica de la norma-lidad tiene un papel descolonizador, poltico y espiritual. Comenta que la prctica descolonizadora genera una dimensin espiritual en la que la solidez del mundo es cuestionada y cree que una organizacin de sujetos humanos slo se mantiene as misma si encarna un pro-yecto utpico que sera la construccin cotidiana de un espacio espiritual. Sabe que la tarea es difcil y enorme, pero nos anima a todos a comprometernos a resis-tir en damos por vencidos, porque sabe que no quedan muchos espacios donde ejercitar este proceso reflexivo. Como terapeutas tenemos diariamente la posi-bilidad de recrear un espacio as. Y nos invita a no subestimar las repercusiones de estas prcticas locales limitadas, as como a negarnos a la invitacin de sumamos al rebao, aunque nos llamen trasnochados y utpicos (Pakman, 1997).

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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Notas
(1) La Dra. Rodrguez Martnez es Psicloga y Psicoterapeuta Familiar y miembro del Equipo de Salud Mental de Andjar (Jan). Servicio Andaluz de Salud. Este Artculo fue publicado en el n 55 de Perspectivas Sistmicas (Marzo- abril del 1999), reproducido de la revista Sistmica, n 4 -5 de la Asociacin Andaluza de Terapia Familiar.