El embarazo normalmente est diseado para aportar al producto de la gestacin los sustratos energticos en forma continua; para lograr

lo anterior en el organismo materno suceden una serie de adaptaciones todas las cuales favorecen a la aparicin de la diabetes gestacional. La presencia de la gestacin determina varios cambios homeostticos en la mujer, en ayunas la mujer en embarazo es hipoglicemica, hipoaminoacidemica, hipoinsulinemica, hiperlipidemica e hipercetonemica. Inicialmente durante el primer trimestre y las etapas iniciales del segundo se eleva la sensibilidad a la insulina, este fenmeno incrementa el depsito de energa, sobre todo en el tejido adiposo, con expansin del mismo; pero a partir de las semanas 24 a 28 de gestacin aumenta paulatinamente la resistencia a la insulina, en consecuencia, aumentan la glucosa, los aminocidos, los cidos grasos, los triglicridos y los oligoelementos. Las clulas del pncreas elevan la secrecin de insulina en un intento de compensar la resistencia a la misma, en el embarazo los cambios metablicos que ocurren son un intento para mantener el aporte de glucosa hacia el feto. (vase figura 1)

Durante la gestacin se puede hablar de dos hechos primordiales que nos pueden orientar sobre la etiologa de la diabetes gestacional en la primera mitad podemos hablar que las necesidades metablicas del feto son escasas y por lo cual se produce un metabolismo anablico adems empieza la intervencin hormonal y es aqu donde los altos niveles de estrgenos facilitan la accin de la insulina, en la segunda mitad se caracteriza por un catabolismo facilitado y acelerado con la intervencin de algunas hormonas que juegan un papel hiperglucemiante como lo son el cortisol, el lactogeno placentario, la prolactina y la progesterona. Desde el punto de vista hormonal la placenta produce sustancias que pueden afectar favorable o desfavorablemente la accin de la insulina materna; la insulina es una protena pequea que se compone de dos cadenas de aminocidos, la cual se produce y libera en las clulas del pncreas como respuesta al incremento a la glucemia; durante las primeras semanas del embarazo los niveles crecientes de estradiol y progesterona estimulan a las clulas beta del pncreas materno de manera que existe hipertrofia de las mismas y niveles elevados de insulina en la sangre materna, esta hipertrofia se debe a que los progestgenos y los estrgenos promueven la produccin de zimogenos para la creacin y liberacin de insulina, adems de originar la proliferacin de clulas y del pncreas (modificando la relacin cuantitativa - a favor de estas ultimas), este aumento de la secrecin de la insulina surge adems en respuesta del efecto hiperglucemiante de las hormonas de contra regulacin secretadas durante el embarazo como el cortisol, con forme la gestacin avanza la madre aumenta su concentracin de cortisol y el feto por su parte tambin contribuye a la secrecin de esta hormona por medio de la glndula adrenal fetal compuesta de: mdula, zona fetal y zona parecida al adulto o definitiva; En la zona definitiva el Cortisol puede ser formado por sntesis desde la progesterona de la madre, o de Novo desde LDL-Colesterol. as de esta manera de produce hiperglucemia y lipolisis para surtir de energa y nutrientes al feto y a la madre; el cortisol se considera diabetognico ya que es considerado un antagonista de la insulina, contribuyendo a la hiperglucemia a travs de la estimulacin de la gluconeognesis heptica y la inhibicin de la utilizacin perifrica de la glucosa con la disminucin de la translocacin de transportadores de glucosa a la membrana celular, especialmente el GLUT4. A medica que continua la gestacin los niveles de glucosa fetal son el 80% de los maternos, la concentracin de aminocidos disminuye por transferencia placentaria al feto y los niveles fetales son 2 a 3 veces mas alto que los maternos, el metabolismo de los lpidos incrementa y aumenta su movilizacin (lipolisis) la tolerancia glucidica materna empeora progresivamente a causa de la creciente produccin de hormonas con efecto anti-insulinico; serie de eventos que se traduce a nivel clnico en un incremento en los requerimientos de insulina total; el lactogeno placentario una

hormona polipeptidica producida por la placenta que se eleva hasta 30 veces durante el embarazo interviene en el mantenimiento de los nutrientes hacia el feto, movilizando cidos grasos libres para la produccin de energa en la madre y as manteniendo la glucosa libre en sangre para que este disponible para el feto convirtiendo a esta hormona en protectora del feto con la consiguiente acidosis y cetoacidosis residual de la madre. La lipogenesis contribuye en el aumento de la leptina otra de las molculas implicadas en la diabetes gestacional El mayor aumento de la sntesis de Leptina en la mujer con diabetes gestacional, en comparacin con un embarazo no diabtico, est asociado a una mayor produccin de citocinas pro-inflamatorias, provocando un ambiente inflamatorio crnico que aumenta la produccin de Leptina; la Leptina aumenta la produccin de TNF e IL-6 por los monocitos y estimula la produccin de ligandos a quimioquinas. Por lo tanto se considera que es un crculo vicioso, que aumenta la secrecin de Leptina por los adipocitos; La accin de la Leptina sobre la secrecin de insulina se realiza de forma indirecta a travs de la estimulacin simptica contribuyendo al crculo vicioso. Esto impide la seal de la insulina al aumentar la fosfrilacion de residuos serina treonina del IRS-1 (sustrato del receptor de insulina 1) e impedir la fosfrilacion de tirosina tanto en la subunidad del receptor de insulina, como en el IRS-1 (Vase figura 2)

Como se menciono anteriormente la diabetes gestacional se caracteriza por una amplificacin de la inflamacin ya presente en el embarazo normal y el aumento de las concentraciones circulantes de citoquinas inflamatorias como lo es el factor de necrosis tumoral y la interleukina 6 estos 2 factores se consideran reguladores negativos de la expresin de la adiponectina la cual en su concentracin normal, promueve la absorcin de glucosa en el musculo esqueltico y reduce la produccin heptica de glucosa a travs de la protein kinasa activa por AMPc, al estar regulada negativamente su expresin estar reprimido su nivel durante la diabetes gestacional, como la adiponectina tiene un efecto sensibilizante a la insulina, los bajos niveles de esta adipoquina pueden agravar aun ms la resistencia a la insulina. Agregado a esto la insulina es capaz de suprimir las concentraciones plasmticas de adiponectina, la hiperinsulinemia vista en la diabetes gestacional puede causar una disminucin significativa en los niveles plasmticos de esta adipoquina.

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