Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 1

RESUME

Semakin maju bidang ilmu kedokteran terutama kedokteran forensik, maka perlu bagi para patolog untuk lebih mengembangkan ilmunya, dewasa ini toksikologi merupakan bagian dari kedokteran yang berkembang pesat. Oleh karena itu, perlu diperhatikan petunjuk dalam rangka untuk pemeriksaan patologis dan membantu patolog dalam pemilihan spesimen yang tepat dari cairan tubuh dan jaringan untuk biokimia post-mortem dan analisa toksikologi. Ada pembuktian yang kuat yang menunjukkan bahwa kebanyakan obat-obat dan racun termasuk alkohol, terdapat perbedaan penting pada konsentrasinya di dalam darah, tergantung pada waktu pengumpulan spesimen setelah kematian, pemilihan dari tempat pengambilan (pada tubuh), metode pengumpulan sampel dan volume darah (Pounder and Jones 1990; Pounder 1993).

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 2

DAFTAR ISI

RESUME....................1 DAFTAR ISI..................................................................................................2 ISI REFERAT............................................................................3 KESIMPULAN.............................................14 LAMPIRAN.............15

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 3

PETUNJUK UNTUK MENDAPATKAN SPESIMEN PADA POST MORTEM UNTUK ANALISA TOKSIKOLOGI

1.

Perkenalan

Petunjuk ini ditulis dalam rangka untuk pemeriksaan patologis dan membantu petugas pemeriksa sebab kematian (patolog) dalam pemilihan spesimen yang tepat dari cairan tubuh dan jaringan untuk biokimia post mortem dan analisa toksikologi untuk dibawa ke laboratorium khusus toksikologi. Petunjuk yang lebih lengkap untuk patologi telah diterbitkan elsewhere (Forrest 1993; Knight, 1996). Kematian diikuti dengan perubahan yang cepat biokimia sel sebagai proses autolisis, dan obat-obatan dan racun lainnya mungkin bisa dilepaskan dari ikatan-ikatannya di jaringan dan organ-organ besar, serta obat yang tidak diserap mungkin bisa tersebar dari perut. Perhatian khusus harus selalu dilakukan dalam pemilihan sampel dari darah dan jaringan, metode dari pengumpulan sampel dan pelabelan wadah. Ada pembuktian yang kuat yang menunjukkan bahwa kebanyakan obat-obat dan racun termasuk alkohol, terdapat perbedaan penting pada konsentrasinya di dalam darah, tergantung pada waktu pengumpulan spesimen setelah kematian, pemilihan dari tempat pengambilan (pada tubuh), metode pengumpulan sampel dan volume darah (Pounder and Jones 1990; Pounder 1993). Seringnya setelah diobservasi sepuluh kali lipat perbedaannya pada konsentrasi dari obat-obat tertentu dan beberapa racun kimia pada darah post mortem yang diambil dari tempat yang berbeda. Spesimen yang yang diambil dari daerah sentral seperti jantung akan memberi secara jelas nilai yang tinggi untuk sebagian besar analisa. Meskipun begitu, tentu yang sering digunakan adalah daerah perifer seperti subklavia, mungkin terkadang memberikan hasil yang mendekati seperti daerah sentral seperti pada jantung. Secara kuantitatif yang paling konsisten adalah darah yang diambil dari vena femoralis, sehingga menjadi tempat yang direkomendasikan dalam pengumpulan spesimen. Ini juga mungkin

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 4

untuk observasi yang berbeda pada konsentrasi obat-obat tertentu yang didapatkan dari tempat pengambilan sample jaringan yang berbeda untuk hati dan paru-paru. Pada kasus dimana analisa dari spesimen seperti ini direkomendasikan, tempat yang direkomendasikan adalah lobus kanan dari hati dan apex paru-paru. Standar prosedur untuk analisis toksikologi ditampilkan pada syarat

laboratorium pengumpulan sampel darah dan urin. Jaringan tertentu (otak, hati dan lainnya) dan isi perut harus dikumpulkan pada post-mortem tetapi tidak akan secara normal diwajibkan oleh laboratorium ini kecuali dibutuhkan investigasi khusus; akan tetapi harus disimpan di kamar mayat. Perhatian khusus direkomendasikan dalam pengumpulan spesimen dan penyimpanan untuk obat-obat tertentu dan racun seperti alkohol, kokain, insulin, solvents, gas dan sianida. Konsentrasi dari obat ditemukan pada spesimen darah post-mortem, meskipun diambil dari daerah perifer, akan sering lebih tinggi daripada konsentrasi obat pada plasma perimortem secara spesifik jika beberapa hari telah lewat antara kematian dan P.M (post-mortem). Ini tidak akurat untuk membandingkan laporan konsentrasi obat pada darah post-mortem dengan nilai literatur dari plasma atau konsentrasi serum obat pada kasus overdosis. praktik persamaan dari perhitungan dosis dari obat atau racun yang dicerna dari konsentrasi obat dalam darah produk post mortem (C) dan volume distribusi yang dilaporkan (Vd) [Dose = C x Vd] tidak di rekomendasikan.
2.

Pengumpulan Urin dan Sampel Darah

Spesimen urin, meskipun kecil, pengambilan pada post-mortem adalah nilai yang besar pada skrining untuk racun atau obat yang tidak diketahui, terutama bila terjadi penyalahgunaan. Spesimen urin juga bernilai analisis kuantitatif untuk alkohol, dimana ada ketidakpastian pada validitas dari spesimen darah

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 5

[catatan : spesimen darah dari tubuh yang membusuk tidak dipertahankan dengan konsentrasi tinggi dari fluoride (2-3%) mungkin membuat atau kehilangan kuantitas substansial dari alkohol].
3.

Penyediaan wadah Spesimen dapat menyediakan wadah spesimen yang sesuai untuk

Laboratorium

pengumpulan spesimen darah dan urin pada post-mortem. Pengemasan yang cocok untuk pengiriman spesimen lewat post mungkin juga bisa disediakan jika diperlukan. Hubungi laboratorium untuk diskusikan kebutuhan ini. Wadah-wadah tersebut gratis bila kasus dilaporkan pada laboratorium untuk investigasi.
4.

Pelabelan dan Penyimpanan Sampel

Semua botol-botol spesimen harus diberi label jelas dengan nama lengkap korban, tanggal pengambilan, dan nomor referensi post-mortem. Pada kasus spesimen darah, tempat spesifik pengambilan sampel harus dituliskan. Semua spesimen harus disimpan pada suhu 40C sebelum dikirim ke laboratorium. Setiap botol spesimen harus disegel untuk mencegah kerusakan dan dikemas masing-masing dan dipisahkan dalam tas plastik untuk memastikan tidak ada kontaminasi silang. Perhatian khusus diperlukan dalam penyimpanan dari spesimen untuk analisis insulin, alkohol, sianida dan kokain; juga untuk cairan mudah menguap atau gas hubungi laboratorium untuk petunjuk.
5.

Saran Tambahan Dalam Investigasi Racun Tertentu

Alkohol (ethanol) Ada pembuktian dari pembusukan atau kerusakan luas pada tubuh atau ada perbedaan dari beberapa hari antara kematian dan post-mortem, ini disarankan untuk mengambil kedua sampel spesimen darah dan urin untuk analisis alkohol. Pada kasus tertentu ini mungkin juga disarankan untuk mengambil spesimen dari cairan vitreous. Ethanol terkadang bisa hilang atau berkurang dari spesimen darah bila telah terkontaminasi dengan bakteri atau

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 6

jamur. Penggunaan wadah spesimen yang mengandung 2% fluoride lebih direkomendasikan untuk ukuran alkohol pada kasus sensitif. Jika harus dicatat beberapa metode enzymatis untuk analisis alkohol yang sering digunakan oleh laboratorium klinik bisa memberi hasil falsely elevated pada pasien dengan penyakit kritis atau spesimen post mortem. Analisis untuk alkohol ditampilkan oleh laboratorium khusus toksikologi menghasilkan kromatografi gas, yang lebih spesifik daripada metode enzymatic dari analisis alkohol dan juga bisa mendeteksi adanya alkohol lain seperti methanol dan isopropanol atau produk dari keto-acidosis seperti aseton Cyanide (Sianida) Pada kecurigaan keracunan sianida akan membantu jika dilakukan pengumpulan spesimen darah pada lebih dari satu daerah perifer, dan juga isi perut. Pada kasus dimana kandungan Sianida tidak diketahui mungkin bisa terbantu dengan mengambil sedikit spesimen otak (20 gram) dari daerah dalam otak untuk memastikan adanya Sianida. Jika ada penyimpanan jangka panjang dari spesimen darah setelah post mortem, ini memungkinkan untuk membuat kuantitas dari Sianida, mungkin sebagai produk dari proses bakteriologik. Penggunan wadah spesimen darah yang berisi 2% sodium fluoride direkomendasikan untuk mencegah ini. Spesimen darah dan jaringan lebih baik disimpan pada suhu 40C dan harus diperiksa secepatnya setelah diambil. Penting untuk mencoba mengidentifikasi kandungan pasti dari sianida yang diambil dari mayat. Karbon Monoksida Pada kasus terhirup asap kendaraan akan sangat membantu bila kita mengetahui pembuat, tahun dan model dari kendaraan yang diduga. Banyak kendaraan gas modern dan diesel dan kendaraan lainnya memiliki penyeimbang katalisator, yang sangat mengurangi produksi karbon monoksida. Kematian akibat keracunan karbon monoksida mungkin sangat kecil atau tidak mungkin pada keadaan tertentu.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 7

Kebakaran Memastikan adanya karbon monoksida dan sianida mungkin membantu pada kasus terperangkap dalam api. Meskipun begitu, analisa spesimen darah harus dipastikan tanpa ditunda. Pada kasus seperti ini ada kecendrungan konsentrasi karbon monoksida menurun seiring waktu dan konsentrasi sianida meningkat. Penggunaan wadah spesimen darah yang mengandung 2% sodium fluoride disarankan, khususnya pada kasus sensitif atau termasuk kasus fatal.
6.

Spesimen Yang Disarankan Untuk Toksikologi Umum

Spesimen urin Urin (minimal 20 ml) harus ditempatkan pada 1-2 wadah plastik kosong steril 20 ml. Jika hanya sedikit urin yang tersedia, harus ditempatkan pada 5 ml tabung gelas. Wadah yang mengandung boric acid tidak boleh digunakan. Spesimen darah Rekomendasi untuk set ideal dari spesimen darah untuk investigasi toksikologi adalah sebagai berikut : Analisa darah kuantitatif (5 ml) harus diambil dari 2 daerah perifer yang berbeda, lebih baik pada pembuluh darah vena femoralis kanan dan kiri, dengan pengambilan yang hati-hati jangan mengambil dalam jumlah besar darah dari lebih banyak dari pembuluh darah sentral. Yang terpenting daerah pemngambilan sampel harus ditulis pada label. Darah femoralis bisa diambil dengan memotong bagian atas pembuluh darah vena iliaka eksterna pada ligamentum inguinal, dan memasukkan 20 ml kedalam wadah plastik steril. 2,5 ml dari darah ini harus ditaruh pada wadah kedua yaitu tabung oksalat/fluoride yang sudah ditambah dengan sodium fluoride (sama dengan 2% wv pada 2,5 ml) sebagai pengawet. Darah untuk analisa kualitatif (skrining)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 8

Sebagai tambahan jumlah yang banyak dari spesimen darah (20 ml) untuk skrining kualitatif harus diambil dari jantung (lebih baik pada atrium kanan atau vena kava inferior) atau jika dibutuhkan dari pembuluh darah besar lainnya. Daerah dari pengambilan harus ditulis pada label. Wadah : spesimen ini harus disimpan pada wadah steril 20 ml. Darah idealnya harus bebas dari udara. Wadah spesimen Wadah direkomendasikan mungkin bisa didapatkan dari laboratorium berdasrkan permintaan. Jika tidak tersedia, gunakan wadah yang sesuai dengan volume darah dan disegel. Paling tidak diambil juga darah dari femoral harus ditaruh pada tabung yang mengandung fluoride atau fluoride/oksalat untuk analisa alkohol. Daerah pengambilan dan metode pengumpulan sampel Daerah dan metode pengambilan sampel darah adalah penting; perhatikan pada tahap ini. Konsentrasi beberapa obat, terutama senyawa, seperti antidepresan trisiklik dan Dekstropropoksifena, jauh lebih mungkin palsumeningkat pada darah dari pembuluh dada dan perutdaripada di "perifer" seperti vena femoralis. Selain itu, bahkan darah dari daerah ini adalah mudah terkontaminasi oleh darah yang diambil dari bersebelahan, pembuluh darah pusat lebih gampang diambil. Prosedur yang direkomendasikan di atas untuk pengumpulan dari pembuluh dara vena femoralis dapat meminimal efek ini.

Kematian di rumah sakit Untuk kematian yang terjadi di rumah sakit, laboratorium patologi rumah sakit harus dihubungi secepat mungkin untuk melihat apakah ada spesimen ante-mortem dari urin, darah, serum, plasma yang tersedia, dan harus dikirim untuk analisa.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 9

7.

Pengumpulan Spesimen Lain

Spesimen lain tidak secara biasa digunakan, tetapi mungkin berguna dalam investigasi dari keracunan tertentu dan harus diambil pada jenazah. Semua organ harus ditaruh pada wadah sampel secara terpisah untuk mencegah kemungkinan kontaminasi silang. Pengawet seperti formalin tidak harus digunakan. Wadah sampel harus diberi label dengan jelas. Jaringan perut dan isinya Ini mungkin membantu dalam investigasi keracunan oral cianida, atau kasus kematian yang cepat dimana jumlah besar obat yang tidak diserap yang bisa ditemukan di perut. Pada kasus diduga overdosis obat, seluruh isi perut harus diambil. Jika ada tablet atau kapsul yang ditemukan, ini harus di ambil secara hati-hati dan ditaruh wadah terpisah. Identifikasi bahan seperti ini dapat dengan database komputer dari produk obat. Hati Jaringan ini mungkin berguna pada kasus keracunan menyeluruh. Biasanya diambil dari lobus kanan dan tidak boleh terkontaminasi dengan empedu: 100 gram dapat untuk tujuan analisa. Otak 100 gram jaringan otak harus diambil : ini mungkin berguna pada investigasi dari kematian karena gas dan bahan yang mudah menguap. Pengambilan untuk obat tertentu membantu seperti kematian akibat kokain. Spesimen harus ditaruh pada wadah spesiman kaca atau nylon bag (untuk yang mudah menguap) dan pembekuan dilakukan untuk transport ke laboratorium. Paru-paru Pengambilan 100 gram paru dari bagian apex ini mungkin berguna pada investigasi kematian akibat gas dan bahan mudah menguap. Spesimen harus

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 10

ditaruh pada wadah spesimen kaca atau nylon bag dan disimpan pada suhu 40C sebelum dikirim ke laboratorium. Rambut Spesimen rambut mungkin berguna dalam penyelidikan kematian berhubungan dengan penyalahgunaan narkoba (terutama opiat dan metadon). Analisis rambut (Tingkat perkiraan pertumbuhan 1 cm per bulan) dapat memberikan informasi yang berguna mengenai kronisitas penyalahgunaan narkoba, yang berharga dalam penafsiran post-mortem obat konsentrasi. Jika spesimen rambut dipotong dari kepala, ujung proksimal harus diidentifikasi secara jelas, ujung dipotong diikat dengan benang. Kuku dan tulang Spesimen ini mungkin berguna pada investigasi dari kronisitas keracunan besi dan arsenik dan logam. Vitreous humor Contoh humor vitreous berguna dimana tubuh telah terkena panas, atau jika pembusukan mulai terjadi. Spesimen ini mungkin secara khusus berguna untuk tes biokimia tertentu seperti urea, glukosa kreatinin, dan laktat, juga untuk analisis alkohol. Lebih rinci informasi mengenai pengumpulan humor vitreous dapat ditemukan dalam kajian baru-baru ini Forrest (1993) dan Knight(1995).

8.

Pemeriksaan Biokimia

penyelidikan biokimia dilakukan pada darah post mortem umumnya memiliki nilai terbatas. analisis biokimia elektrolit seperti konsentrasi kalium dan natrium kurang. Kehadiran aseton dan pengukuran b-hidroksibutirat (BHB) dalam darah dan urin mungkin merupakan indikasi ketoasidosis alkohol atau diabetes dan dapat memberikan bukti yang berguna khususnya dalam alkohol

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 11

kematian mendadak. Pengukuran terglikasi hemoglobin (HbA1c) adalah panduan jauh lebih handal untuk diabetes mellitus terdiagnosis atau konsentrasi glukosa darah selama periode sebelum kematian dan dapat dilakukan oleh departemen kimia klinis rumah sakit. Jika injeksi karena overdosis insulin diduga, post mortem darah dan bahkan humor vitreous mungkin tidak cocok untuk analisis berikutnya insulin dan C-peptida. Analisa biokimia dari vitreus humour terkadang bisa berguna untuk urea, kreatinin, glukosa dan laktat. 9. Dokumentasi

Dokumentasi berikut ini diperlukan dalam setiap kasus: a. Nama, lokasi dan nomor telepon dari Patolog tersebut. b. Nama, alamat dan nomor telepon dari kepala kantor kepada siapa laporan akan dikirim. c. laporan kematian tiba-tiba, termasuk keadaan kematian yang dilaporkan. d. keterangan medis yang relevan, terutama yang berkaitan dengan obat resep dan apakah jenazah menderita penyakit infeksi serius seperti hepatitis, TBC atau AIDS. e. Rincian nama dan kuantitas zat yang diperkirakan telah menyebabkan kematian. f. Salinan dari laporan awal patolog yang menunjukkan kemungkinan penyebab kematian dan perkiraan waktu kematian. g. Jika kematian adalah di rumah sakit, ringkasan catatan rumah sakit yang bersangkutan, termasuk informasi tentang penggunaan antidotum atau obat yang digunakan dalam resusitasi harus diberikan, bersama dengan spesimen ante-mortem sisa darah, plasma atau urin. Penting untuk dicatat jika spesimen urin yang diambil dengan penggunaan kateter dan anestesi lignocaine lokal.
10.

Pengiriman Spesimen

Kebanyakan spesimen, terutama darah dan urine, dapat dikirimkan melalui pos jika dikemas dengan baik. Dalam kasus medis-hukum tertentu, dalam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 12

rangka menjaga tahanan, spesimen idealnya harus disampaikan secara langsung ke laboratorium kepada orang yang berwenang.
11.

Laporan Analisa dan Interpretasi

Pada kebanyakan kasus, investigasi akan dilakukan dalam waktu 10 hari hari dan laporan interim atau final, termasuk interpretasi akan diterbitkan oleh Kepala Seksi atau Kepala laboratorium dalam waktu dua minggu. Bagi kasus yang tidak rumit seperti kasus keracunan monoksida alkohol atau karbon, laporan verbal umum akan tersedia dalam waktu 24 jam dan laporan tertulis dalam waktu 5 hari kerja. Jika ada kemungkinan menjadi masalah khusus dengan investigasi tertentu, mis keracunan dengan obat-obatan baru-baru ini diperkenalkan, laboratorium akan membicarakan kasus dengan petugas Pemeriksa atau ahli patologi. Interpretasi temuan ini bisa menghadirkan masalah di mana ada latar belakang sedikit informasi tentang kasus ini, atau dimana koleksi spesimen telah memadai. Hal ini sangat sulit untuk memberikan komentar yang valid pada signifikansi pengukuran kuantitatif dilakukan pada darah tunggal spesimen dari tempat yang tidak dikenal. Interpretasi temuan ini juga bisa sulit pada pencandu obat mana tingkat kemungkinan "toleransi" terhadap suatu obat tidak jelas karena riwayat tidak memadai. Sebagian besar literatur yang diterbitkan pada toksikologi forensik yang berkaitan dengan apa yang disebut "fatal" konsentrasi darah terlalu menyesatkan. Ini adalah kesalahpahaman umum bahwa konsentrasi obat (atau racun) ditemukan dalam darah post-mortem adalah setara dengan yang diperoleh dalam darah atau plasma pada saat kematian. Interpretasi temuan akan selalu perlu mempertimbangkan perubahan distribusi obat setelah kematian. Riwayat usia dan keadaan kesehatan jenazah juga faktor penting yang harus diperhatikan dalam signifikansi pengukuran kuantitatif yang dilakukan pada spesimen darah.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 13

KESIMPULAN
Dalam toksikologi, sangatlah penting untuk mengetahui dam memahami tentang pengumpulan sampel atau spesimen terutama cara pengumpulan spesimen dan penyediaan wadah spesimen, pemberian label, serta penyimpanan sampel. Untuk wadah yang digunakan dalam toksikologi adalah wadah plastik atau gelas kaca yang steril, terkadang dibutuhkan juga nylon bag untuk jaringan tertentu seperti paru-paru. Tidak ada keharusan

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 14

mempergunakan formalin sebagai bahan pengawet. Bahan pengawet umum yang digunakan adalah Fluoride 2%, ini sangat membantu terutama dalam penyimpanan zat-zat yang mudah menguap. Spesimen yang disarankan untuk toksikologi umum adalah urin dan darah. Penting juga diperhatikan untuk mengetahu daerah mana darah spesimen itu berasal, apkah diperifer atau sentral. Terkadang pada kasus tertentu diperlukan pengumpulan spesimen lainnya, seperti jaringan perut dan isinya, lobus kanan dari hati, otak, bagian apeks paru, rambut, kuku dan tulang, serta humour vitreous, terutama pada kasus keracunan zat tertentu yang mudah menguap seperti alkohol. Pemeriksaan biokimia pada post-mortem memiliki nilai yang terbatas, karena setelah mati, terjadi banyak perubahan pada tubuh. Untuk transportasi spesimen yang akan diperiksa, dan membutuhkan waktu harus dilakukan penyimpanan yang benar. Spesimen disimpan pada suhu 40C. Pelabelan juga harus dituliskan dengan jelas, termasuk daerah (tubuh) tempat pengambilan sampel. jika perlu dapat ditulis juga catatan dan riwayat selama ante mortem. Untuk jenazah yang meninggal di Rumah Sakit juga harus dicatat obat yang digunakan selama di Rumah Sakit serta penggunaan obat anestesi.

LAMPIRAN
Guide to Obtaining Specimens at Post-mortem for Analytical Toxicology Copyright [Regional Laboratory for Toxicology]. All rights reserved. 1. INTRODUCTION These guidelines have been written in order to assist Pathologists and Coroners' Officers in the selection of appropriate specimens of body fluids and tissues for post-mortem biochemical and toxicological analysis to be carried out at the Regional Laboratory for Toxicology. More detailed guidelines for pathologists have been published elsewhere (Forrest 1993;

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 15

Knight, 1996). Following death there can be rapid changes in cellular biochemistry as autolysis proceeds, and drugs and other poisons may be released from their binding sites in tissues and major organs, also unabsorbed drug may diffuse from the stomach. Special care should always be taken in the selection of blood and tissue sampling site(s), the method of collection of samples, and the labelling of sample containers. There is substantial published evidence to show that for most drugs and poisons, including alcohol, there are important differences in their concentration in blood according to the time of specimen collection after death, choice of sampling site, method of sampling and volume of blood collected (Pounder and Jones 1990;Pounder 1993). It is common to observe tenfold differences in the concentration of certain drugs and some chemical poisons in post-mortem blood taken from different sites. Specimens taken from "central" sites e.g. heart tend to give particularly "high" values for most analytes. Moreover, certain commonly used "peripheral" sites such as subclavian, may sometimes give results closer to "central" sites such as the heart. The most consistent quantitative findings are obtained in blood taken from the femoral vein, which is the recommended site of specimen collection. It is also possible to observe differences in the concentration of certain drugs obtained from different tissue sampling sites for liver and lung. In cases where analysis of such specimens is required, recommended sites are right lobe of the liver and apex of the lung. The standard procedure for toxicological analysis performed at this laboratory requires the collection of blood and urine samples. Appropriate tissue (brain, liver etc.) and stomach contents should be collected at postmortem but will not normally be required by this laboratory unless special investigations are required; however they should be retained at the mortuary. Special care is required in specimen collection and storage for certain drugs and poisons e.g. alcohol, cocaine, insulin, solvents, gases and cyanide. The concentration of drug found in post-mortem blood specimens, even those taken from peripheral sites, will often be much higher than the perimortem plasma drug concentration particularly if several days have elapsed between death and P.M. It is not scientifically valid to compare the reported post-mortem blood concentration of a drug with literature values of plasma or serum drug concentrations in cases of drug overdosage. Similarly the practice of calculating the dose of ingested drug or poison from the product of the postmortem blood drug concentration (C) and the reported distribution volume (Vd) [Dose = C x Vd] is not recommended. 2. COLLECTION OF URINE AND BLOOD SAMPLES Urine specimens, however small, taken at post-mortem are of great value in screening for an unknown drug or poison, particularly substances of abuse. Urine specimens are also valuable in the quantitative analysis of alcohol, where there is uncertainty over the validity of a blood specimen [Note: blood specimens from putrefying bodies not preserved with high concentrations of fluoride (2-3%) may "generate" or "lose" substantial quantities of alcohol]. 3. SUPPLY OF SPECIMEN CONTAINERS

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 16

The Laboratory is able to provide appropriate specimen containers for the collection of blood and urine specimens at post-mortem. Suitable packaging for sending specimens by post may also be supplied if required. Please contact the Laboratory to discuss your requirements. These containers are free of charge where cases are submitted to this Laboratory for investigation. 4. LABELLING AND STORAGE OF SAMPLES All specimen bottles should be clearly labelled with the full name of the deceased, date of collection, and post-mortem or reference number. In the case of blood specimens, the specific site of sampling should always be given. All specimens should be stored at 4 oC before transporting them to the laboratory. Each specimen bottle should be securely sealed to prevent leakage, and individually packaged in separate plastic bags to ensure that there is no cross-contamination. Special care is required in the storage of specimens for the analysis of insulin, alcohols, cyanide and cocaine; also for volatile liquids or gases - please contact the Laboratory for guidance. 5. ADDITIONAL ADVICE CONCERNING INVESTIGATION OF CERTAIN POISONS Alcohol (ethanol) Where there has been evidence of putrefaction or extensive injury to the body or there is a gap of several days between death and post-mortem, it is advisable to take both blood and urine specimens for alcohol analysis. In certain cases it might also be advisable to take a specimen of vitreous humour. Ethanol can sometimes be lost or generated from blood specimens if they have become contaminated by bacteria or fungi. Use of specimen containers containing 2% fluoride is therefore recommended for alcohol measurement in "sensitive" cases. If should be noted that some enzymic methods for alcohol analysis commonly used by clinical laboratories may give falsely elevated results in critically ill patients or post-mortem specimens. Analysis for alcohol performed by the Regional Toxicology Laboratory is carried out by gas chromatography, which is more specific than enzymic methods of alcohol analysis and is also able to detect the presence of other alcohols such as methanol and isopropanol, or the products of ketoacidosis such as acetone. Cyanide In suspected cyanide poisoning it is helpful to collect specimens of blood from more than one peripheral site, and also stomach contents. In cases where the source of cyanide is not known it may be useful to obtain a small specimen of brain (~ 20 grams) from a site deep within the brain to confirm the presence ofcyanide. If there is prolonged storage of blood specimens after post-mortem, it is possible to generate significant quantities of cyanide, probably as a product of bacterial action. The use of blood specimen containers containing 2% sodium fluoride is recommended to prevent this. Blood and tissue specimens are best stored at 4oC and should be analysed as soon a possible after collection. It is important to try to identify the exact source of the cyanide taken by the deceased. Carbon Monoxide

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 17

In cases involving inhalation of vehicle exhaust fumes it is helpful to know the make, year and model of the vehicle concerned. Many modern petrol and diesel cars and other vehicles have catalytic converters, which greatly reduce the amount of carbon monoxide produced. Death from carbon monoxide poisoning may be greatly delayed or impossible in certain circumstances. Fire deaths Measurement of both carbon monoxide and cyanide may be helpful in cases involving fires. However, analysis of blood specimens should be carried out without delay. In such cases there is a tendency for the carbon monoxide concentration to decrease with time and the cyanide concentration to increase. Use of blood specimen containers containing 2% sodium fluoride is advisable, particularly in "sensitive" cases or those involving multiple fatalities. 6. RECOMMENDED SPECIMENS FOR GENERAL TOXICOLOGY Urine Specimens Urine (preferably at least 20 mL) should be placed in 1-2 plain 20 mL sterile plastic container(s). If only a small amount of urine is available, this should be placed in a plain 5 ml glass tube. Boric acid containers should NOT be used. Blood Specimens Our current recommendation for an ideal set of blood specimens for toxicological investigations is as follows: Blood for quantitative analysis (~ 5 mL) should be taken from two distinct peripheral sites, preferably left and right femoral veins, with care taken not to draw a large volume containing blood from more central vessels. The precise sampling site must be indicated on the label. Femoral blood can be taken by cutting the external iliac vein proximal to the inguinal ligament, and milking the distal cut into a plain 20mL sterile plastic container. Approximately 2.5mL of this blood should be placed in a second fluoride/oxalate tube containing additional sodium fluoride (equivalent to 2% wv in 2.5mL) as a preservative. Blood for qualitative analysis (screening) An additional larger specimen of blood (~ 20mL) for qualitative screening should be taken from the heart (preferably right atrium or inferior vena cava) or if necessary from another convenient large vessel. The site of collection must be indicated on the label. Container: This specimen should be placed in a plain 20 mL sterile plastic container. Blood should ideally be free-flowing. Specimen containers The containers recommended above may be obtained from the Laboratory on request. If these are not available, use containers appropriate to the specimen volumes with secure closures. At least one portion of the femoral blood should be placed in a tube containing fluoride or fluoride/oxalate for alcohol analysis. Importance of site and method of sampling The sites and methods of blood sampling are important; care taken at this stage will often be rewarded by more reliable and confident interpretation of toxicological findings. The concentrations of some drugs, notably common

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 18

compounds such as tricyclic antidepressants and dextropropoxyphene, are much more likely to be falsely-elevated in blood from thoracic and abdominal vessels than in "peripheral" vessels such as femoral veins. Moreover, even blood from these sites is easily contaminated by blood drawn from contiguous, more central vessels unless special care is taken. The procedure recommended above for the collection of femoral venous blood should minimise these effects. Deaths in hospital For deaths which have occurred in hospital, the hospital pathology laboratory should be contacted as soon as possible to see if any ante mortem specimens of urine, blood, serum, or plasma are available, and these should also be sent for analysis. 7. COLLECTION OF OTHER SPECIMENS Other types of specimen will not normally be required, but they may be valuable in the investigation of certain types of poisoning and should be retained at the mortuary. All organs should be placed in separate sample containers to remove any chance of cross-contamination. A preservative such as formalin must not be used. Sample containers should be clearly labelled. Stomach tissue and contents These materials may be useful in the investigation of oral cyanide poisoning, or in cases of rapid death where relatively large amounts of unabsorbed drug may be found in the stomach. In cases of suspected drug overdosage the entire stomach contents should be retained. If distinct tablets or capsules are observed in the stomach contents, these should be carefully extracted, and put in individual containers (e.g. plastic urine containers). Identification of such material can be carried out by reference to a computerised database of pharmaceutical products. Liver This tissue may be useful in certain complex poisoning cases. It is usual to take a portion of the right lobe of liver since it should be uncontaminated with bile and less affected by drug diffusion from the liver; 100 grams is sufficient for most analytical purposes. Brain A portion of about 100g brain should be taken; this may be useful in the investigation of death due to gases or volatile substances. Measurement of brain concentration of certain drugs may be helpful in certain cases e.g. cocaine deaths. The specimen should be placed in a glass specimen jar or nylon bag (volatile substance deaths) and deep-frozen prior to transport to the laboratory. Lung A portion of about 100g lung from the apex should be taken. This may be useful in investigation of death due to gases or volatile substances. The specimen should be placed in a glass specimen jar or nylon bag and stored at 4oC prior to transport to the Laboratory. Hair Hair specimens may be useful in the investigation of death related to drug abuse (particularly opiates and methadone). Analysis of hair (approximate

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 19

rate of growth 1 cm per month) is able to provide useful information concerning the chronicity of drug abuse, which is valuable in the interpretation of post-mortem drug concentrations. If hair specimens are cut from the head, the proximal end should be clearly identified; the cut end tied with a piece of thread. Pleasecontact the laboratory for further instructions concerning such specimen collection. Nails and Bone These specimens may be useful in the investigation of certain types of chronic metal poisoning, notably arsenic and lead. Vitreous humour A sample of vitreous humour is useful where a body has been exposed to heat, or if putrefaction is beginning to occur. This specimen may be specially useful for certain biochemical tests such as urea, creatinine, glucose and lactate, also for the analysis of alcohols. More detailed information on the collection of vitreous humour can be found in the recent reviews of Forrest (1993) and Knight (1995). 8. BIOCHEMICAL INVESTIGATIONS Biochemical investigations carried out on post-mortem blood are generally of limited value. The measurement of electrolytes such as sodium and potassium has no value after death. Blood glucose concentrations generally fall rapidly after death and are an unreliable guide to glucose concentrations prior to death.The presence of acetone in blood and urine may be an indication of keto-acidosis or unrecognised diabetes. The measurement of glycated haemoglobin (HbA1c) is a much more reliable guide to undiagnosed diabetes mellitus or elevated blood glucose concentrations over a period prior to death. If the injection of an insulin overdose is suspected, blood specimens must be taken as soon as possible after death and a serum specimen separated and deep-frozen for subsequent analysis of insulin and c-peptide. Biochemical analysis of vitreous humour can sometimes be useful for urea, creatinine, glucose and lactate (see previous section). 9. DOCUMENTATION The following documentation is desirable in every case: a. Name, location and telephone number of the Pathologist. b. Name, address and telephone number of the Coroner's Officer to whom the report is to be sent. c. Sudden death report, including circumstances of reported death. d. Relevant medical history, particularly with regard to prescribed medication, and whether the deceased suffered from a serious infectious disease such as hepatitis, tuberculosis or AIDS. e. Details of the name and quantity of the substance(s) thought to have caused death. f. A copy of the Pathologist's preliminary report indicating the likely cause of death and estimated time of death. g. If death was in hospital, a summary of the relevant hospital notes, including information on the use of antidotes or drugs used in resuscitation should be given, together with any remaining ante-mortem specimens of blood, plasma

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 20

or urine. It is important to note if urine specimens were taken with the use of a catheter and lignocaine local anaesthetic. 10. TRANSPORT OF SPECIMENS Most specimens, particularly blood and urine, may be sent by post if securely packaged. In certain medico-legal cases, in order to maintain the chain of custody, specimens should ideally be submitted in person to the Laboratory by the authorised Coroner's Officer. 11. ANALYTICAL REPORT AND INTERPRETATION In the majority of cases, the investigation will be carried out within 10 working days and an interim or final report, including interpretation will be issued by the Section Head or Head of the Laboratory within two weeks. For many uncomplicated cases such as alcohol or carbon monoxide poisoning, a verbal report will generally be available within 24 hours and written report within 5 working days. If there is likely to be a special problem with a particular investigation, e.g. poisoning with recently introduced drugs, the Laboratory will discuss the case with the Coroner's officer or pathologist. Interpretation of findings can present a problem where there is little background information concerning the case, or where specimen collection has been inadequate. It is particularly difficult to provide any valid comment on the significance of quantitative measurements carried out on a single blood specimen from an unknown site. Interpretation of findings can also be difficult in drug abusers where the likely degree of "tolerance" to a drug is unclear because of inadequate history. Much of the published literature on forensic toxicology relating to so called "fatal" blood concentrations is grossly misleading. It is a common misconception that the concentration of a drug (or poison) found in post-mortem blood is equivalent to that obtaining in the blood or plasma of the deceased at the time of death. Interpretation of findings will always need to take account of changes in drug distribution after death. The recent history, age and state of health of the deceased are also important factors to be taken into account in the interpretation of findings. The Laboratory is always happy to discuss individual cases or give further advice on the interpretation of findings. 12. CHARGES The charges for post-mortem toxicological analysis are calculated according to DC Circular No. 29 under Section 24 (2) of the Coroners' Act 1988. Published 24 March 1998. Circular With effectfrom 1st Fee 2nd Fee Additional (3rd) Fee, not exceeding DC 29 01.04.98 45.50 31.00 382.80 Examples The fee payable for an ethanol and a paracetamol determination on a single whole blood sample is: 2 x 45.50 = 91.00 The fee for an ethanol determination on both whole blood and urine samples is: 45.50 plus 31.00 = 86.50. 13. RECOMMENDED READING

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011

Referat / Terjemahan : Guide to Obtaining Spesimens at Post-mortem for Analytical Toxicology / 21

Knight, B. (1996), Forensic Pathology Post-Mortem Specimens http://www.toxlab.co.uk/postmort.htm#Post-mortem 9 of 10 20.09.2006 16:55 (2nd edition) Arnold, London. Pounder, D.J. and Jones, G.R. (1990), Post-mortem Drug Redistribution - A Toxicological Nightmare, Forensic Sci. Int. 45 : 253-363. Forrest, A.R.W. (1993), Obtaining samples at post-mortem examination for toxicological and biochemical analysis, J. Clin. Pathol. 46 : 292-296. The Hospital Autopsy (1993), D.W.K. Cotton & S.S Cross eds. Butterworth, Heinemann, Oxford. Pounder, D.J. (1993), The Nightmare of Post-mortem Drug Changes In: Legal Medicine Butterworth Legal Publishers, Salem, New Hampshire pp. 163-191. For more information or guidance please contact: Mr TMT Sheehan, Principal Clinical Scientist, Deputy Director, telephone +44 121 5075204 ted.sheehan@cityhospbham.wmids.nhs.uk Mr Simon Elliott, Senior Clinical Scientist, Forensic Toxicology Section, telephone +44121 507 4140. Post-Mortem Specimens http://www.toxlab.co.uk/postmort.htm#Post-mortem 10 of 10 20.09.2006 16:55 simon.elliott@cityhospbham.wmids.nhs.uk Dr. R.A. Braithwaite, Head of Department, telephone +44 121 507 4134. robin.braithwaite@cityhospbham.wmids.nhs.uk Fax No. +44 121 554 7386 Revised: September 1997 Last edited: January 15, 2002

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik / UMJ / Periode 9 Mei-11 Juni 2011