Lesiones deportivas frecuentes

Los miembros superior e inferior son los que corren un mayor riesgo de afectarse durante la prctica deportiva; los esguinces, las contusiones y los tirones musculares, la alteracin de meniscos y otros sndromes por abuso como tendinitis, entesitis, periostitis, etc., son lesiones muy frecuentes. En este artculo revisamos estas patologas, los deportes ms comunes implicados que dan lugar a lesiones con terminologa propia, los factores que pueden intervenir en su produccin, el diagnstico y la exploracin, as como los tratamientos, las formas de prevenirlas y los ejercicios rehabilitadores en algunas de las ms habituales en nuestra prctica diaria. Son muchos los beneficios que la actividad fsica y deportiva nos ofrece; entre otros, previene enfermedades cardiovasculares, ayuda al mantenimiento de la forma fsica, reporta sensacin de bienestar y tambin, cmo no, incrementa la lista de nuestras actividades de ocio. Pero para que el deporte sea sano debe hacerse de forma moderada, progresiva y peridica, siendo la prctica excesiva, sin preparacin, desordenada e inconsciente la que aumenta el riesgo de lesiones y accidentes. Todos sabemos la gran popularidad que el deporte ha experimentado en los ltimos aos, y cmo lo practican personas de distintas edades y sexo de forma habitual o en sus ratos libres; esto nos atae, dado que muchas de esas personas, pacientes nuestros, acuden a la consulta cuando se lesionan esperando que un diagnstico y un tratamiento adecuados les recupere para poder seguir con su actividad. Tipos de lesiones deportivas La lesin deportiva es el riesgo intrnseco que per se puede ocasionar la prctica de deporte; se origina por accidentes violentos o sobresfuerzo. Aunque en algunas ocasiones este tipo de lesiones puede producir politraumatismos graves, afectar a rganos internos e incluso provocar episodios cardiovasculares, como la muerte sbita, afortunadamente la mayora de ellas no son graves ni comprometen la vida. Una serie de factores predisponentes hacen ms susceptible a un individuo para sufrir lesiones, por ello debemos tenerlos en cuenta (tabla 1).

El aparato locomotor y su sistema musculosqueltico es el ms afectado (por orden decreciente, el miembro inferior y el superior, y con menor frecuencia la columna), con una gran variedad de lesiones (tabla 2), siendo la patologa de partes blandas uno de los diagnsticos principales.

Lesiones de partes blandas: generalidades Lesiones musculares Son las ms frecuentes y, aunque la mayora de ellas son leves, pueden cronificarse por un tratamiento inicial incorrecto o por un inadecuado seguimiento de la lesin en lo que a tiempo de reposo se refiere. Los msculos ms afectados son, en ftbol, el deltoides del miembro superior, el cudriceps y los aductores; y en tenis los gemelos. Estas lesiones pueden producirse por causas extrnsecas, como un trauma directo (patada o balonazo) en las contusiones, o intrnsecas cuando la sobrecarga que se genera en el msculo sobrepasa su capacidad de resistencia en los tirones. Los daos son variables dependiendo de la intensidad del traumatismo y el grado de contraccin muscular en ese momento. En cualquier caso el cuadro clnico se caracteriza por un intenso dolor y el espasmo muscular que produce ms o menos limitacin funcional. Cuando el trauma es muy violento la reaccin vascular y el edema asociado son importantes, pudiendo producir por compresin un sndrome compartimental ms frecuente en la cara antero-externa de la pierna. Inicialmente, deben descartarse lesiones graves que requieren derivacin urgente, para lo cual la exploracin debe incidir en palpar los defectos en la continuidad muscular (signo del hachazo), siendo difcil en lesiones menores, y explorar la movilidad que suele estar muy afectada en lesiones ms importantes.

El tratamiento en los casos leves debe incluir reposo entre 4-10 das, ayudndose para la deambulacin con muletas, hielo, vendaje compresivo del msculo afectado y elevacin de la extremidad; adems, puede aplicarse un tratamiento analgsico y/o antiinflamatorio; el masaje de la zona afectada est contraindicado, inicialmente y en las primeras 48-72 hrs, por el riesgo de aumentar el hematoma inicial. La reanudacin de la actividad deportiva se har cuando no exista limitacin articular ni sensibilidad dolorosa. Lesiones capsulares: esguinces Son lesiones frecuentes y en la mayora de los casos pueden tratarse en atencin primaria. Las articulaciones ms afectadas por esguinces en la prctica deportiva son la rodilla y el tobillo. Su cuadro clnico y el tratamiento varan segn la intensidad del desgarro ligamentario, que se clasifica en distintos grados dependiendo de su gravedad: Grado I. Elongacin de algunas fibras. Ligero dolor y edema sin laxitud articular. Grado II. Desgarro parcial. Dolor e impotencia funcional intensa. Puede existir laxitud articular dependiendo del porcentaje de fibras afectadas. No se debe forzar la exploracin para evitar el aumento de la lesin. Grado III. Desgarro total. Existe laxitud completa e impotencia funcional grave, pudiendo en algunos casos acompaarse de lesiones ms extensas como arrancamientos seos. Una anamnesis que incluya el mecanismo de lesin y una exploracin sistemtica nos ayuda, en el momento inicial, a establecer la gravedad de la lesin. La valoracin del grado de laxitud articular se hace de forma comparativa y bilateral; adems, si el tejido seo adyacente es doloroso o presenta deformidad debe pedirse una radiografa simple que confirme o descarte la posibilidad de lesin sea. Los grados I y II pueden ser tratados con medidas generales que incluyen reposo, inmovilizacin con frula o vendaje, aplicacin de hielo y analgesia; los casos de grado III se deben derivar al traumatlogo, aunque inicialmente se beneficien de las mismas normas de tratamiento que los grados ms leves. Lesiones tendinosas Son las lesiones ms frecuentes por sobreuso, representando el 30-50% de todas las lesiones deportivas. Afectan a mltiples tendones en funcin de la actividad realizada (tabla 3).

Pueden clasificarse en inflamaciones y roturas. Estas ltimas se producen por accidentes violentos o traumas de menor intensidad en tendones afectados de forma crnica que siguen con sobresfuerzo. El diagnstico clnico de estas lesiones se basa en las pruebas de funcionalidad activa y resistidas, existiendo tambin dolor con el estiramiento pasivo. La radiografa puede evidenciar calcificaciones o espculas de traccin en casos crnicos, aunque en general aporta escasa informacin en cuanto a la gravedad de la lesin. Se tratan con reposo, a veces con inmovilizacin si el cuadro clnico es grave, analgesia, crioterapia y/o termoterapia superficial. Deben derivarse los pacientes con lesiones graves, como las roturas y aquellas crnicas muy incapacitantes o que pueden beneficiarse de otros tratamientos fisioteraputicos. Rehabilitacin fsica y prevencin tras las lesiones En el perodo de convalecencia debemos fortalecer y devolver la funcionalidad al tejido lesionado. Esto puede conseguirse con un programa de ejercicios teraputicos bien planificados y ejecutados, que podremos aplicar, en aquellas lesiones que no requieran para su recuperacin supervisin por especialistas o tcnicas especiales. La rehabilitacin debe iniciarse de forma temprana, siendo constantes y siguiendo unas normas que aumenten su eficacia (tabla 4).

Los ejercicios tienen por objetivo recuperar la fuerza, la resistencia, la movilidad y la flexibilidad en las articulaciones y los msculos. En las lesiones que requieren inmovilizacin se realizan ejercicios isomtricos que ayudan a prevenir la atrofia muscular.

Una vez quitado el vendaje, y si no existe dolor o inflamacin, se pueden realizar ejercicios isotnicos que comienzan sin carga y son adecuados para desarrollar la fuerza y la amplitud en los movimientos. Ejemplos de este entrenamiento: flexionar codos con o sin peso en las manos y extenderlos. La flexibilidad mejora con tcnicas de estiramiento, que slo deben realizarse cuando no agraven la lesin. Por ltimo, en algunas lesiones, como en los esguinces, hay que realizar tambin entrenamiento propioceptivo de coordinacin para que los movimientos se hagan con seguridad. La crioterapia es usada en los programas de rehabilitacin para acelerar la recuperacin de las lesiones utilizndose antes y despus de los ejercicios. Con diferentes modalidades de aplicacin a nuestro alcance, como bolsas de fro, etc., est indicada tambin en el tratamiento inicial de lesiones agudas, en las que el tiempo de aplicacin en cada sesin depender de la magnitud de la articulacin o el msculo afectado. Para intentar prevenir una lesin deportiva podemos hacer hincapi en el uso de protectores y vestimenta adecuada, dependiendo del deporte, as como concienciar al paciente de que el ejercicio competitivo no adaptado a sus necesidades no es saludable, investigar la existencia de factores predisponentes y realizar un adecuado tratamiento y seguimiento de lesiones previas. 4. Normas para la rehabilitacin tras lesiones deportivas Lesiones deportivas del miembro inferior: pierna y tobillo Tendinitis aqulea Bajo este trmino se incluye la inflamacin del tendn y sus tejidos circundantes, fundamentalmente las bursas. Determinadas circunstancias, como la falta de calentamiento, el entrenamiento excesivo o el cambio de calzado producen una inflamacin aguda. Se caracteriza por un dolor brusco en cualquier punto desde su origen hasta su insercin en el calcneo, que se incrementa con la palpacin, contraccin (examen de puntillas) y estiramiento del tendn. Si encontramos un signo de hachazo, incapacidad para la flexin plantar e imposibilidad para ponerse de puntillas, debemos pensar en una rotura y realizar la maniobra de Thompson (fig. 1). Inicialmente, se indica reposo deportivo de 2 a 4 semanas, que puede prolongarse, dependiendo de la evolucin, durante meses, crioterapia, AINEs y uso de taloneras que disminuyan la tensin. Otras medidas para disminuir el dolor y la inflamacin, como las infiltraciones con glucocorticoides, estn discutidas por el riesgo de rotura. Durante el seguimiento y pasada la fase aguda dolorosa, debemos ensear tcnicas de estiramiento pasivo y entrenamiento muscular progresivo (andar de puntillas y de talones de forma alternante, caminar con la parte externa e interna de los pies y posteriormente, colgando un peso en el pie hacer dorsiflexin y luego volverlo a su posicin inicial, etc.) que aumenten la resistencia y longitud de las fibras musculares. La falta de mejora puede deberse a una cronificacin, muchas veces por reposo mal llevado en el tiempo, por lo que debemos ser estrictos en este punto. Esguince de tobillo Su frecuencia es muy alta en actividades deportivas, sobre todo en aquellas donde el salto y los movimientos laterales son repetitivos, como ocurre en el baloncesto. Un 40% de estas lesiones evolucionan con problemas crnicos y su recidiva es frecuente si se han tenido esguinces previos. El ligamento lateral externo (LLE) y su haz peroneo-astragalino anterior (LPAA) son los ms involucrados, producindose el esguince por un mecanismo de inversin. Se distinguen tres grados de lesin, segn la afectacin anatmica del ligamento, que hay que diferenciar por medio de anamnesis y exploracin (tabla 5).

La posibilidad de fractura asociada debe descartarse con una radiografa simple, si se sospecha debido a una sensibilidad dolorosa o una deformidad sea. El tratamiento en las primeras 48 h de un esguince grado I-II se lleva a cabo segn las siglas RICE (reposo, hielo, compresin y elevacin del miembro). Tradicionalmente, la aplicacin de hielo se hace de 20 a 30 min, cada 2-3 h, manteniendo el reposo nocturno. Tras la fase aguda se aplica un vendaje adhesivo con el tobillo en leve eversin; si persiste el edema, es conveniente dejar una frula posterior durante 48 h. Los cambios de vendaje se hacen cada 3 a 5 das, o antes si existe alguna complicacin con el mismo, y se mantiene durante 7 a 21 das, dependiendo del tipo

de esguince. El paciente debe iniciar un apoyo progresivo y ejercicios de dorsiflexin y flexin plantar, segn el dolor, que ayudan a mantener la propiocepcin y la movilidad articular. El tratamiento del esguince de grado III puede ser conservador o quirrgico, aspecto controvertido, incluso en deportistas de elite, que debe ser valorado por el traumatlogo. Es importante la prevencin de nuevas lesiones con un programa de ejercicios (tabla 6), el uso de calzado alto (aunque las evidencias cientficas al respecto son limitadas) y la utilizacin de ortesis semirrgidas tipo Air cast (fig. 2), que s han demostrado prevenir recurrencias en deportes de riesgo. stas deben ser usadas, en la prctica deportiva, durante al menos 6 meses en esguinces moderados y graves.

Periostitis tibiales o sndrome de estrs medial de la tibia o espinilla Se produce en deportes de salto y carrera, cuando hay sobresfuerzo y afectan a la porcin nfero-distal de la tibia; su cuadro clnico, en el que se basa el diagnstico, se caracteriza por un dolor en dicha zona y a veces por una inflamacin aparente. El interrogatorio y la exploracin deben hacer hincapi en factores que favorecen su aparicin, como el aumento en el nmero de kilmetros, el uso de zapatillas desgastadas que no amortiguan la tensin del terreno y la existencia de pies pronados. Se trata con reposo, crioterapia y AINEs; la persistencia de dolor ms all de 15 das debe hacernos sospechar la posible existencia de fracturas de estrs, muy frecuentes en la tibia, que se confirmarn con una radiografa. Pierna de tenis o sndrome de la pedrada Se denomina as por la existencia de un dolor agudo en la pantorrilla debido a la desinsercin del gemelo interno, favorecido por algn cambio brusco en la actividad, sobre todo si no se ha realizado un calentamiento y estiramiento correctos. La marcha, cuando se puede realizar, es muy caracterstica sobre la punta del pie y con la rodilla flexionada. Se puede diferenciar de la tendinitis aqulea ya que el signo de Thompson es negativo. Lesiones microtraumticas del astrgalo o tobillo del futbolista Estas lesiones se producen por el choque de la tibia con el astrgalo cuando se realizan flexiones plantares y dorsales forzadas de forma repetitiva (fig. 3). Es frecuente en jugadores de ftbol por la posicin tpica del disparo, pero tambin puede afectar a otras actividades como el ballet. Se caracterizan por dolor a la palpacin y con dichos movimientos tibiotarsianos anterior o posterior; la radiografa suele ser negativa o permite la visualizacin de ostefitos en los mrgenes tibiales. El tratamiento consiste en reposo deportivo de 15 a 30 das y administracin de AINEs. Debemos derivar a los pacientes con lesiones recidivantes y a aquellos sin mejora clnica que puedan beneficiarse de otras tcnicas: ultrasonidos, infiltraciones e incluso, en casos rebeldes, ciruga. Lesiones deportivas del pie Durante el salto y la carrera el pie transmite y disipa la tensin que se origina en su tejido musculosqueltico, el calzado y el terreno de juego. La mayor parte de lesiones se producen de forma crnica y se deben a alteraciones anatmicas (relacionadas con la esttica, deformidades, debilidad de la musculatura intrnseca), uso de calzado inadecuado y entrenamiento intenso. Todo ello debe ser tenido en cuenta a la hora de diagnosticar, tratar y prevenir estas lesiones. Metatarsalgias Este trmino recoge una gran variedad de patologas, en su mayor parte consecutivas a alteraciones esquelticas, que dan lugar a un mal apoyo y sobrecarga. El arco metatarsiano cado es una causa frecuente de metatarsalgia en el deporte; se debe a una laxitud ligamentosa y de la musculatura intrnseca del pie, y se caracteriza por dolor en la segunda y tercera cabezas metatarsianas, provocando callosidades en las formas crnicas. El tratamiento se hace con plantillas de descarga y AINEs; el uso de un buen calzado y el desarrollo de la musculatura intrnseca del pie con ejercicios como abrir y cerrar los dedos, encogerlos y extenderlos, recoger pequeos objetos con los mismos, etc., son buenas medidas preventivas. En algunos casos el dolor puede ser debido a fracturas por estrs, aunque la radiografa inicial sea negativa; en stas el uso de plantillas en el calzado que absorban el choque durante la carrera ha demostrado eficacia para disminuir su incidencia.

Talalgias Son afecciones de la planta del pie cuando el salto y las cadas repetidas sobre los talones son frecuentes. Puede incluir diversas localizaciones anatmicas con sntomas muy similares, como la afeccin de la grasa protectora del taln, la bursitis plantar, y sobre todo, la fascitis plantar, esta ltima se caracteriza por dolor en la planta del pie que irradia al borde interno y se incrementa con la dorsiflexin de los dedos y el tobillo, pudiendo en la radiografa aparecer una excrecencia sea llamada espoln calcneo. El tratamiento inicial de la fascitis es conservador y est basado en reducir el dolor y la inflamacin con hielo, reposo y AINEs, as como reducir el estrs en los tejidos con vendajes o taloneras que descarguen la zona. En casos rebeldes se pueden usar otras tcnicas (infiltraciones con esteroides, lser, etc.). Se deben agotar las medidas conservadoras, siendo la combinacin de ellas efectiva en un 90%. Lesiones deportivas en la rodilla Lesiones ligamentarias Los esguinces de rodilla se producen cuando se excede la amplitud normal del movimiento articular; muchos deportes pueden estar relacionados, siendo los ms frecuentes el esqu, el baloncesto, el ftbol y otros deportes de colisin. Pueden afectarse los ligamentos laterales, los del pivote central, o incluso existir lesiones conjuntas con alteraciones de meniscos, dando lugar a las llamadas tradas y pentadas. Las lesiones ligamentosas de rodilla son graves porque pueden afectar la estabilidad articular y, en caso de no ser tratadas adecuadamente, conducir al desarrollo precoz de artrosis; por ello, tras una anamnesis que incluya el mecanismo de lesin, el estudio clnico inicial debe ser sistemtico e incidir en los siguientes puntos: Palpacin de los trayectos ligamentosos y relieves seos en busca de sensibilidad dolorosa. Existencia de derrame articular que se explora con el signo del choque rotuliano, al presionar directamente sobre la rtula en derrames importantes o en derrames de menor volumen al exprimir el lquido desde la bolsa suprarrotuliana y bloquear los recesos laterales. Si la tumefaccin es cuantiosa se realiza una aspiracin del lquido; siempre que ste sea hemtico debe hacernos sospechar lesiones graves. Valoracin de la movilidad articular en flexo-extensin que puede estar alterada o bloqueada por lesiones meniscales, osteocondrales y por el propio derrame. Pruebas de estabilidad especficas para los ligamentos que deben realizarse de forma comparativa con la otra rodilla; la realizacin de las mismas puede ser dificultosa por el dolor y el espasmo muscular asociado. Esguince de ligamentos laterales Provocados por un mecanismo de varo/valgo forzado, para ligamento externo o interno, respectivamente, es ms frecuente la afeccin del lateral medial (LLI). Se clasifica en tres grados segn la gravedad de la lesin anatmica, desde una simple distensin a una rotura total. Los grados I y II presentan dolor, impotencia funcional con cojera y, a veces, derrame de instauracin tarda (hasta 24 h tras el traumatismo) dependiendo del grado de afeccin ligamentosa; la exploracin debe buscar la existencia de inestabilidad en el varo/valgo con la rodilla flexionada a 30 (fig. 4) pudiendo encontrar un cierto bostezo en el grado II. El tratamiento inicial incluye el reposo deportivo durante 1 o 2 semanas, que podemos asegurar con una frula posterior de escayola o un vendaje elstico y el uso de muletas para el apoyo, la crioterapia y la analgesia; mientras el paciente est inmovilizado se le indica que realice ejercicios isomtricos de cudriceps, para evitar la atrofia de ste, y la flexo-extensin de tobillo para potenciar los gemelos. Aunque el vendaje funcional parece que permite reanudar la actividad deportiva de forma ms precoz, todava existen pocos estudios al respecto. El grado III presenta inestabilidad y bostezo articular en varo/valgo con la extensin completa de la rodilla a 0(fig. 5), suele asociar derrame poco cuantioso por drenar a partes blandas a travs de roturas de la cpsula producidas por el traumatismo y asociar fracturas por avulsin. Debe ser valorado por el traumatlogo. Esguince de ligamentos cruzados Provocado por un mecanismo de hiperextensin brusca asociado a un movimiento de rotacin, siendo ms frecuente la afeccin del ligamento cruzado anterior (LCA). El paciente refiere un dolor de aparicin brusca acompaado de chasquido y sensacin de desplazamiento anmalo de la tibia. Se produce un derrame hemtico de inicio precoz y bostezo en el cajn anterior (fig. 6), en los esguinces del LCA y en el cajn posterior (fig. 7) cuando se trata del LCP. No hay que olvidar que el derrame y la contraccin antilgica de los isquiotibiales pueden dar falsos negativos en la maniobra de cajn anterior, resultando ms sensible el test de Lachman (fig. 8). El tratamiento consiste en aplicacin de hielo y analgsicos. La valoracin debe ser realizada por un traumatlogo, manteniendo la rodilla inmovilizada mediante una frula posterior de escayola. Si la rotura es parcial se inicia tratamiento rehabilitador; si es completa, se coloca una ortesis con estabilizadores laterales en espera de la ciruga en caso de que sta se considere indicada.

Lesiones meniscales Provocadas por mecanismo de rotacin-flexin, rotacin-extensin con asincrona de estos movimientos; es ms frecuente que se lesione el menisco interno. Aparece dolor de inicio sbito sobre la lnea articular del menisco lesionado, tumefaccin por derrame que suele ser seroso, limitacin en la flexoextensin, as como un bloqueo durante la marcha, por interponerse el fragmento lesionado, hasta en el 50% de los pacientes, sin que ste constituya un signo patognomnico. Las maniobras meniscales (fig. 9) en fase aguda pueden provocar dolor intenso, resultando difcil su valoracin. El tratamiento inicial obedece a las siglas RICE, manteniendo la inmovilizacin con un vendaje elstico, hasta la posterior evaluacin por un traumatlogo. Patologa femoropatelar: condromalacia rotuliana Es una alteracin degenerativa del cartlago de la cara posterior de la rtula. Cursa con dolor en la cara anterior de la rtula, muchas veces desencadenado por un traumatismo directo o un sobresfuerzo, que empeora al subir o bajar escaleras o al permanecer sentado durante un tiempo prolongado y mejora con el calentamiento. Suele asociarse a mala alineacin rotuliana. La exploracin puede ser normal o presentar dolor a la palpacin en el borde postero-lateral de la rtula y un signo del cepillo positivo (dolor y crepitacin al deslizar la rtula sobre el fmur mientras el paciente realiza contraccin del cudriceps). No hay alteraciones radiolgicas evidentes hasta fases tardas en que se puede encontrar osteoporosis subcondral. El tratamiento es fundamentalmente rehabilitador y debe ser monitorizado por personal especializado. El tratamiento quirrgico estara indicado en fases avanzadas. Tendinitis del aparato extensor de la rodilla o rodilla del saltador La tendinitis cuadriccipital y la rotuliana aparecen en deportes de salto, siendo esta ltima ms frecuente; la inflamacin del tendn rotuliano se localiza en su insercin en el polo inferior de la rtula; su cuadro clnico es de tumefaccin y dolor a la palpacin que se incrementa con la flexin pasiva y la extensin contrarresistencia de la rodilla. En los adolescentes, dado que tienen los tendones ms fuertes, la inflamacin afecta ms al hueso en la zona de insercin tendinosa dando lugar a una apofisitis, con dolor y empastamiento en el polo inferior rotuliano, llamada enfermedad de Sinding Larsen y Johansson. El tratamiento de la tendinitis se basa en reposo deportivo y AINEs; en casos rebeldes se aplican tcnicas de fisioterapia y, de forma ms excepcional, se realiza ciruga. Existe controversia en cuanto a la utilizacin del vendaje funcional, pero estudios ms recientes han demostrado su utilidad. La apofisitis tiende a la curacin espontnea en los estadios de osificacin, mientras tanto se debe realizar reposo deportivo. Rodilla de corredor Se trata de una tendinitis o tendobursitis de la cintilla ileotibial (fig. 10), que aparece en aficionados al jogging y tambin en ciclistas; se caracteriza por dolor mecnico localizado en la cara lateral de la rodilla que puede irradiar al muslo; el diagnstico debe excluir otras patologas como la afeccin del menisco y el ligamento o la patologa femoropatelar. El tratamiento consiste en reposo deportivo, calzado adecuado (en muchas ocasiones se debe a alteraciones en la esttica del pie) y ejercicios de potenciacin del cudriceps. Lesiones de la cadera Pubalgia Engloba diversas afecciones, entre ellas la entesitis de los aductores, que puede aparecer de forma crnica cuando se realizan gestos violentos como saltar obstculos o chuts laterales de pelota; se caracteriza por un dolor mecnico en la snfisis del pubis que puede irradiar hacia la ingle y que se incrementa con la palpacin, la abduccin pasiva y la aduccin contrarresistencia (fig. 11); la radiografa suele resultar negativa o revelar alteraciones seas crnicas, como calcificaciones, o irregularidad en los contornos de las ramas isquiopubianas; se debe hacer reposo deportivo unido a la administracin de AINEs; la reincorporacin al deporte debe ser paulatina cuando cese el dolor.

Bursitis trocantrea La inflamacin de la bursa suele ser debida con ms frecuencia a la friccin repetitiva que a la cada violenta sobre la cadera; el dolor es selectivo a la palpacin sobre el trocnter mayor, suele irradiar a la ingle y el glteo, y aumenta con la abduccin y extensin contrarresistencia de la cadera (fig. 12); su tratamiento implica reposo y toma de AINEs; en caso de no apreciarse mejora se pueden usar las infiltraciones locales de esteroides. Lesiones deportivas del miembro superior: hombro, brazo y codo Sndrome de impigement, lesin por pinzamiento, hombro del nadador Cuando se requiere el uso continuado de los brazos por encima de su posicin en horizontal o incluso de la cabeza, como ocurre en los que nadan estilo libre o mariposa, pero tambin en deportes de lanzamiento, se produce un choque entre la cabeza del hmero y el proceso acromio-coracoideo. Los tejidos blandos situados en este espacio, por la compresin, pueden sufrir inflamacin, siendo el ms afectado el tendn del supraespinoso. El conflicto es mayor si adems existen factores anatmicos que favorecen la disminucin del espacio subacromiocoracoideo (acromion ganchoso o con ostefitos, engrosamiento del ligamento acromiocoracoideo). En fases iniciales el cuadro clnico corresponde a una tendinitis aguda con dolor en el hombro durante o al terminar la actividad; el proceso puede cronificarse por fibrosis e incluso por desgarro y rotura del manguito, provocando un dolor continuo e incapacidad funcional; las pruebas diagnsticas estn encaminadas a localizar el dolor por compresin o impactacin, como elevar o separar pasivamente el brazo con la rotacin interna del hombro; cuando el dolor es continuo, tambin se realizan pruebas funcionales isomtricas. El tratamiento, en estadios iniciales, es suficiente con reposo deportivo, intentando corregir los gestos que producen dolor, ms AINEs; los estadios ms avanzados pueden requerir tratamiento fisioteraputico e incluso ciruga, sobre todo si asocian desgarros o roturas del manguito. Los ejercicios que fortalecen el manguito ayudan a estabilizar la cabeza humeral en la cavidad glenoidea, evitando su ascenso y que el cuadro se perpete debido al pinzamiento; stos son ejercicios isomtricos e isotnicos con peso progresivo y centrados en la rotacin externa, la interna y la abduccin (fig. 13). Tendinitis del manguito rotador Puede ser aguda o crnica y el tendn que primero se afecta es el del supraespinoso; casi siempre es debida a un sndrome de pinzamiento y se caracteriza por dolor que se incrementa al elevar, separar y hacer rotaciones del brazo. El diagnstico es eminentemente clnico y se basa en pruebas funcionales de movilidad. Se trata con reposo y AINEs; el uso de infiltraciones con esteroides puede ser beneficioso si no existe mejora clnica; los ejercicios pendulares balanceando el brazo a favor de la fuerza de gravedad se hacen en las primeras 4872 h para evitar rigideces; una vez desaparezca el dolor, se aconseja el fortalecimiento de la musculatura del manguito igual que en el sndrome de pinzamiento. Un dolor intenso o crnico que no mejora, la imposibilidad para la movilidad activa y la cada brusca del brazo cuando se eleva a 90 nos pueden hacer pensar en una posible rotura; en ese caso se debe derivar al paciente al traumatlogo para su confirmacin y tratamiento. Hombro inestable La inestabilidad del hombro, ms frecuente en la parte anterior, se debe a lesiones en el rodete glenoideo y la cpsula, secundarias a una luxacin traumtica o a lesiones degenerativas producidas de forma crnica. Determinados gestos deportivos, como el lanzamiento o el servicio en el tenis, pueden producir dolor, chasquido e inseguridad articular, lo que obliga en ese momento a dejar la actividad; la exploracin intenta reproducir la subluxacin y los sntomas con maniobras que colocan el hombro en abduccin y rotacin externa, mientras se empuja la cabeza humeral hacia delante (fig. 14). El diagnstico de certeza incluye proyecciones radiolgicas especiales e incluso resonancia magntica; su tratamiento es fundamentalmente conservador con ejercicios de rehabilitacin; la ciruga reparadora tras una primera luxacin puede reducir el porcentaje de recurrencia de este sndrome segn estudios recientes.

Esguinces acromio-claviculares Son frecuentes por cadas con choque directo sobre el hombro cuando se monta en bicicleta o se practica yudo. Los grados II y III con rotura ligamentosa se exploran con el signo de la tecla, observando cmo el desplazamiento craneal del extremo distal de la clavcula se reduce por presin directa; deben ser valorados por el traumatlogo; el grado I con dolor y leve tumefaccin se trata con reposo deportivo e incluso la inmovilizacin del hombro segn el dolor, la temprana rehabilitacin que evite rigideces ms AINE y crioterapia. Tendinitis bicipital El tendn de la porcin larga del bceps se afecta cuando se somete a estrs excesivo, como en el levantamiento de pesas o en actividades deportivas con lanzamientos repetitivos. La inflamacin produce dolor en la cara anterior del hombro, que se incrementa con elevaciones del brazo, as como con la flexin y supinacin resistida del codo; en ocasiones, puede producirse la rotura tendinosa, aprecindose de forma evidente la protuberancia en la porcin distal del brazo, que produce el vientre muscular roto, con la contraccin. Se trata con reposo, crioterapia y AINEs; pueden utilizarse infiltraciones locales con esteroides si no existe mejora de los sntomas, siempre con la precaucin de no infiltrar el tendn ya que producira debilidad en el mismo. El tratamiento de la rotura es conservador, ya que el msculo se inserta ms abajo en el hmero sin apenas secuelas funcionales, reservando la ciruga para casos de deportistas jvenes que puedan beneficiarse de ella. Tendinitis de codo o codo de tenista La epicondilitis constituye una de las alteraciones ms frecuentes en el codo, tanto asociado a la prctica deportiva como fuera de ella. Se produce por inflamacin en la insercin de los msculos epicondleos, fundamentalmente el segundo radial y el extensor comn de los dedos. Se caracteriza por dolor a la palpacin en el epicndilo y al realizar extensin y supinacin contrarresistencia de la mueca. El tratamiento consiste en reposo deportivo, AINEs e inmovilizacin funcional mediante vendaje u ortesis. En caso de fracasar el tratamiento, se optar por la infiltracin local con corticoides, con respuesta satisfactoria entre el 82 y el 96% de los pacientes segn las series; en casos crnicos muy sintomticos puede ser necesaria la ciruga. En el tenista aficionado hay que insistir en una tcnica correcta y en el material adecuado (tamao de la empuadura y tensin de las cuerdas en la raqueta adaptado al jugador). Epitrocletis o codo de golfista Se origina por la afeccin en su insercin de los msculos flexores, fundamentalmente el flexor superficial de los dedos. Se caracteriza por dolor a la palpacin en la epitrclea y a la flexin y pronacin contrarresistencia de la mueca. El tratamiento es similar al descrito para la epicondilitis. Lesiones deportivas: mueca y mano Esguinces de mueca Es la lesin ms frecuente de mueca, de diagnstico a veces tardo, ya que se debe a traumatismos de poca intensidad a los que no se da importancia, y refiere dolor mucho tiempo despus; aparece por cadas sobre superficies duras con la mueca en hiperextensin o movimientos de flexo-extensin violentos. El dolor se localiza en la interlnea articular y se incrementa con el movimiento en posiciones extremas de la mueca, siendo especialmente dolorosa en los ltimos grados de flexin dorsal; la exploracin no detecta deformidades, tumefacciones ni laxitudes y la radiografa es negativa. El tratamiento debe incluir analgesia e inmovilizacin de la mueca durante al menos 2 o 3 semanas para evitar la cronificacin del esguince. Esguinces y luxaciones de los dedos Los dedos son el sitio ms frecuente de lesiones en deportes de lanzamiento de pelota. Se afectan sobre todo los ligamentos colaterales de las articulaciones interfalngicas proximales; la gravedad de la lesin depende de la intensidad del traumatismo; se pueden diferenciar tres grados segn la afeccin anatmica del ligamento. Los grados I y II presentan dolor y tumefaccin; la inestabilidad articular se busca con maniobras de valgo o varo forzado, segn el ligamento colateral afectado, existiendo laxitud completa en los esguinces graves de grado III que, adems, pueden llevar asociado un arrancamiento seo. El tratamiento consiste en crioterapia, AINEs e inmovilizacin de una a 2 semanas con sindactilizacin al dedo homolateral o frula, segn sea un esguince leve o moderado; los ejercicios de flexo-extensin de la articulacin deben iniciarse de forma precoz para evitar rigideces. Son caractersticas de estas lesiones la persistencia del dolor y la tumefaccin durante algn tiempo, incluso meses, aunque la lesin est curada. Los pacientes con esguinces de grado III deben ser derivados. Las luxaciones de las falanges son las ms frecuentes de todo el aparato locomotor, suelen ser dorsales y se caracterizan por dolor, incapacidad funcional y deformidad; antes de su reduccin se debe realizar un estudio radiolgico que descarte la existencia de lesiones seas asociadas. Esguince de la articulacin metacarpofalngica del pulgar o pulgar del esquiador Se produce por un mecanismo de abduccin e hiperextensin forzada de la falange, afectando al ligamento lateral cubital; dependiendo de la gravedad de la lesin, la sintomatologa vara desde el dolor y la tumefaccin hasta la inestabilidad completa. El tratamiento en lesiones parciales es conservador, inmovilizando el pulgar en posicin neutra, generalmente con frula, de 3 a 6 semanas; en la rotura completa el tratamiento es quirrgico. Tenosinovitis Es frecuente en los tendones de la mueca y la mano, por torsiones violentas o irritacin tras movimientos repetitivos, afectndose con ms frecuencia los extensores de los dedos; se caracterizan por dolor, tumefaccin y

ligera crepitacin al palpar; la movilidad contrarresistencia y el estiramiento del tendn agravan la sintomatologa dolorosa. Se tratan con reposo deportivo, que vara en funcin de la evolucin del cuadro clnico, AINEs y fro si la lesin es aguda; ante la persistencia de sintomatologa, la inmovilizacin, las infiltraciones locales con esteroides e incluso otras modalidades de fisioterapia (onda corta, ultrasonidos) pueden ser utilizadas; la ciruga se reserva para casos excepcionales sin mejora clnica y consiste en la apertura de la vaina tendinosa. Puntos clave de la clnica a tener en cuenta:
Las lesiones agudas ms frecuentes son las musculares; las lesiones tendinosas suelen ser debidas a sobresfuerzos. El tratamiento inicial de una lesin deportiva obedece a la regla mnemotcnica RICE (reposo, hielo, compresin y elevacin). El reposo no adecuado en el tiempo y la falta de correccin de factores favorecedores de lesiones producen recidivas de las mismas. La rehabilitacin tras una lesin sirve para recuperar la movilidad articular y la fuerza muscular, debiendo ser iniciada de forma progresiva. Uno de los factores predisponentes ms importantes para el esguince de tobillo es haber tenido otro previamente. Algunas ortesis semirrgidas han demostrado su eficacia para la prevencin de nuevos esguinces en deportes como el baloncesto. La mayor parte de las lesiones en el pie estn favorecidas por las alteraciones anatmicas y el uso de calzado inadecuado. En los esguinces de ligamentos colaterales de la rodilla de grado III, el derrame puede ser de poco volumen o incluso inaparente por haber drenado a partes blandas. Una de las causas ms frecuentes de tendinitis del manguito rotador es el pinzamiento del mismo en el espacio subacromiocoracoideo. Los esguinces de los dedos, aun siendo leves, pueden dejar secuelas en forma de dolor y rigidez residual durante meses.