PERPUSTAKAAN SMK BIMA NUSANTARA

Jl. Ir. H. Juanda No.402 Kotabaru-Cikampek
Kab. Karawang Telp/Fax : (0264) 314241

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
PERPUSTAKAAN SMK BIMA NUSANTARA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama

: …………………………………………………………………………………………

Tempat/Tanggal Lahir
No. Anggota

: …………………………………………………………………………………………
: ……………………………………………(diisi petugas perpustakaan)

Alamat
Agama

: ………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
: …………………………………………………………………………………………

No. Telp/HP

: ………………………………………………………………………………………...

Email

: …………………………………………………………………………………………

Mendaftar sebagai anggota perpustaan SMK Farmasi Bima Nusantara dan bersedia mematuhi
peraturan dan tata tertib sebagai anggota perpustakaan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguh-sungguhnya.

Kotabaru, ……………………….20….
Mengetahui
Petugas Perpustakaan

(……………………………………………….)

Calon Anggota

(……………………………………………….)

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful