Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Pada NY. S Dengan CA VULVA(T3N1M0) Ruang Ginekologi RSUP Dr.

Kariadi Semarang

Disusun Oleh: KELOMPOK 5

PRODI DIII KEPERAWATAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH 2010/2011

S : 23 tahun : Ny. PENGKAJIAN Tanggal masuk Jam Ruang Identitas Nama pasien Umur Jenis kelamin Suku/ bangsa Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Diagnosa medis Nomer registrasi Tanggal masuk Penanggung jawab Nama Umur : Nn.LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D DENGAN CA VULVA I. D : 49 tahun : perempuan : jawa/indonesia : janda : islam : SD : petani : Jetis ngarap-arap Grobogan : Vulva : C307340 : 18/02-2012 : 26 februari 2012 : 10.00 Wib : B32(Ginekologi) Hubungan dg pasien : anak Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : jawa/indonesia : islam : SMA : buruh : Jetis ngarap-arap Grobogan .

namun mengalami hambatan dan terapinya terputus. pasien melanjutkan pengobatan terapi radiasi(ER) c. . Tidak ada keluhan pasca KB yang dialami pasien. kanker dll. e. Riwayat Keperawatan a. ayah pasien menderita hipertensi tetapi keluarga yang lain tidak mempunyai riwayat penyakit jantung. d. Keluhan Utama Ny. Riwayat Perawatan Sekarang Pasien dirawat di ruang ginekologi(B32) RSUP Dr. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini. b. Kariadi sejak tanggal 18/02/2012 dengan diagnose medis CA Vulva(T2N1M0). Riwayat keperawatan yang lalu Pasien pernah menjalani operasi pengangkatan rahim pada bulan agustus 2010( dua tahun yang lalu). D mengeluhkan mual dan muntah pasca ER(Exsterna Radiasi). pada bulan November dan desember 2011. f. Pasien pernah menjalani terapi radiasi(ER). RIWAYAT KELUARGA BERENCANA Pasien menggunakan KB suntik selama 4 tahun dan berhenti di tahun 2005. Riwayat obsetri 1.II. DM maupun hipertensi. Riwayat menstruasi a) Menarche umur b) Banyaknya c) Siklus d) Lamanya : 14 tahun : 2 pembalut : teratur : 4-7 hari e) Keluhan menstruasi : tidak ada.

IMT: 16. Selama Sakit : saat sakit pasien frekuensi BAB biasa 1 x / hari. Selama sakit : pasien selalu mengalami kurang nafsu makan stelah menjalani terapi radiasi . Tidak Ada Keluhan BAB dan BAK sering dengan frekuensi 5-6 x / hari tidak ada keluhan saat BAK. jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat yaitu puskesmas. dan juga melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya sebagai ibu umah tangga . Pola aktivitas Sebelum Sakit: pasien beraktivitas seperti biasa secara mandiri yaitu pergi ke sawah karena pekerjaanya sebagi petani. BAK 4 – 6 X / Hari. Di rumah sakit pasien jarang menghabiskan porsi makannya. . Penghitungan Antropometri A : TB:152 cm.III. 2. Selama sakit : Diwaktu sakit seperti saat ini pasientetap melaksanakan aktifitasnya secara mandiri tanpa bantuan orang lain. pasien hanya makan 1 x sehari dengan 1/2 porsi dan minum 5 – 6 gelas / hari.Tidak Ada Keluhan Bak Warna Kuning Jernih Bau Khas. ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya. Pola Nutrisi Dan Metabolik Sebelum sakit : pasien makan 3 x sehari dengan nasi lauk dan sayur.albumin: 2. pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan atau obat. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON 1.7 gr/dl C : mukosa bibir kering. Saat pasien sakit.9 B : Hb: 10. Pola manajemen kesehatan Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting. D : TKTP 3. Bau Khas Tidak Ada Penggunaan Obat Laksatif. nafsu makan baik tak ada alergi makanan minum ± 4-5 gelas/ hari. Warna Hijau Konsistensi Padat. 4.BB:39.9 gr%. Pola eliminasi Sebelum sakit: Pasien BAB 1-2 x / hari tidak ada keluhan saat Bab. turgor kulit kering dan kurang elastic.

Pola seksualitas dan reproduksi Pasien adalah seorang janda dengan 2 orang anak. tidak ada keluarga atau tetangganya yang dating menjenguk.5. Hubungan pasien dengan pasien yang lain yang sekamar dengan dia baik begitu juga dengan perawat. Pola persepsi diri dan konsep diri Harga diri Ideal diri : pasien tidak malu dengan keadaanya saat ini. 9. Tidak ada penggunaan obat tidur. : pasien menginginkan kesembuhanya dan optimis untuk kesembuhanya. Selama sakit : Pasien mengatakan tidak ada nyeri pasca exsterna radiasi. Selama sakit: pasien tidur 6-7 jam sehari tidak ada perubahan dalam pola tidurnya. Pasien juga mengatakan tidak . 10. Peran : pasien adalah seorang ibu dari 2 orang anak. Namun pasien mengatakan belum paham tentang cara mengatasi gatal pada kulit pasca ER. Identitas : pasien adalah seorang perempuan Gambaran diri : pasien merasa sakitnya adalah takdir dan tidak mengalami depresi. 6. Semua alat indera pasien masih berfungsi dalam batas normal. termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini. namun sedikit cemas dengan keadaanya sat ini. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit : kebiasaan tidur pasien yaitu 7 – 8 jam/ hari. Pola Hubungan Social Pasien tidak mengalami masalah dalam hubungan sosialnya dengan orang lain dan lingkungannya. Suami sudah meninggal 7 tahun yang lalu. Pola persepsi dan kognitif Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu. Pola Koping Stress Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah. 7. Selama dirawat di RSDK pasien ditemani oleh istri dan anak laki-lakinya. tidak ada ritual khusus yang dijalani sebelum tidur. 8. Karena jauh dari tempat tinggalnya.

Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar limfe. IV.saat ini pasien kurang bisa menerima keadaan sakitnya.namun dia percaya akan kesembuhanya. : 23x/menit : 36. tidak ada polip hidung. turgor jelek. bersih.mengalami kecemasan yang sangat dengan penyakitnya ini. tak ada nyeri telan. Mulut : Bibir tidak cyanosis. reflek suara baik dan tidak berdengung. tidak ada lesi. cuping hidung tidak mastoid. bersih. tidak ada rambut hitam sudah mulai beruban lurus. Hidung ada Telinga : Simetris. .2derajad celsius : 152 : 39 : Warna kulit sawo matang. mukosa bibir kering. cerumen tidak ada. tidak ada pembesaran tonsil. konjungtiva tidak anemis. tidak ada tanda peradangan ditelinga / : Simetris. rambut mudah rontok. Pasien terlihat sangat menerima dan tabah menghadapi penyakitnya ini. Pola nilai dan kepercayaan/ agama Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien tetap menjalankan sholat walaupun dalam keadaan tiduran dan terus berdoa untuk kesembuhannya. tidak berbau. koordinasi gerak mata simetris. sclera tidak ikteric. terdapat stomatitis stomatitis dan gigi tampak kotor. 11. Pemeriksaan fisik   Keadaan umum : baik Kesadaran : kesadaran qualitativ : composmentis Kesadaran quantitativ GCS : E4M6V5  Tekanan Darah : 130/90 Nadi : 89x/menit Pernafasan Suhu tubuh BB TB        Kulit hiperpigmentasi Kepala : Bentuk kepala mesosephal. bersih. Mata : tidak Isokor.

tidak ada keputihan. murmur dll)  Abdomen Inspeksi : Bentuk perut simetris. 5 5 5 5  Genitalia uretra Anus : keadaan bersih. tidak ada perdarahan : tidak ada hemoroid.  Kulit . tidak ada iritasi. Tidak ada suara tambahan (gallop. sedikit ruam. terdapat gambar batas terapi radiasi di abdomen kuadran III dan IV. statis. : suara vesikuler. Perkusi Palpasi Auskultasi : Suara Thympani : Tidak ada pembesaran massa. capillary refill < 2 detik. tidak terdapat pembengkakan kekuatan tonus otot baik. Pulmo Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi : simetris. tidak terlalu mengkilat. : turgor kulit kering kurang elastic. dinamis(SSD) : tidak ada nyeri tekan. exstremitas bawah: tidak ada edema. tidak ada ronkhi atau whezing : suara sonor  Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : IC tidak tampak : IC teraba di interkosta IV LMCS : suara redup : terdengar bunyi jantung I dan II. tidak ada nyeri tekan : Bising usus 12 x / menit   Ekstrimitas atas : warna sawo matang sedikit mengkilat tak terpasang infuse. tidak ada lesi.

3 gr% % Nilai Normal 13 – 16 40 – 54 4. Hasil CT SCAN( 24/02/2012) Kesan ^ Tidak ada modul multiple segmen 10 paru kanan dan kiri sesuai gambaran metastasis paru.9 : 34.4 mg/dl : 0.5-5. Pemeriksaan Urin (23/02/2012) Albumin Ureum Creatinin SGOT SGPT : 2.70 mg/dl : 24 U/L : 23 U/L 3. ELEKTROLIT(23/02/2012) Natrium Kalium Chlorida : 144 mmol/L : 3.5 – 6.1 98-107 4.8 mmol/L : 109 mmol/L 136-145 3.Pemeriksaan Penunjang  Pemeriksaan laboratorium 1.4 fl : 31.5 juta 4 – 11 ribu 150 – 400 76-96 29-36 76-96 : 4.7 ribu / mmk : 158 ribu / mmk : 79. ^ modul densitas Lemak pada Segmen 3 hepar ^ mild kardiomegali ^ tak tampak efusi pleura .8 fl 2. Hematologi (02/03/2012) Analyzer Hema Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCH MCHC MCV : 10.8 G/DL : 79.32 juta / mmk : 5.7 mg/dl : 2.

5. Terapi yang telah diberikan Tidak terdapat obat oral maupun injeksi Pasien telah menjalani terapi Exsterna Radiasi ke 18 dari 25 terapi ER yang telah direncanakan .

Terdapat gambar batas ER di abdomen kuadra III dan IV kulit tampak sedikit ruam Prioritas masalah 1.d Intake tidak adekuat akibat anoreksia pasca exsterna radiasi 2. ancaman kematian Gangguan integritas kulit Efek exsterna radiasi Josh Ansietas Kondisi penyakit .20 Ds: pasien mengatakan gatal pada daerah abdomen pasca exsterna radiasi Do: pasien tampak memegangi bekas ER . Ansietas b.albumin: 2.BB:46.5 B : Hb: 10.d kondisi penyakit.Lila:20. ANALISA DATA No 1.ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY D DENGAN CA VULVA 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.IMT: 16.Pemeriksaan status nutrisi A : TB:167cm.7 gr/dl C : konjungtiva pucat.00 DATA FOKUS DS: pasien mngeluhkan kurang nafsu makan setelah menjalani terapi exsterna radiasi Do: .Turgor kulit pasien kering dan kurang lembab. TGL / JAM 27/02/2012 09. anemis D : TKTP menghabiskan 1 porsi tiap makan 2 27/02/2012 09. Do: wajah pasien sedikit khawatir N : 89x /menit RR:26x/menit 3. terdapat stomatitis . 27/02/2012 09. ancaman kematian Josh ETIOLOGI nutrisi kurang dari kebutuhan MASALAH Intake tidak adekuat akibat anoreksia pasca exsterna radiasi TTD Josh .d efek exsterna radiasi 3.9 gr%. Gangguan integritas kulit b.10 Ds: pasien mengatakan cemas dengan keadaanya keadaanya namun yakin akan kesembuhanya.

Pantau hasil pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi 2 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan integritas kulit pasien terjaga dengan KH a. Tidak ada tanda-tanda iritasi Josh TTD Josh 27/02/2012 09.45 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan koping pasien efektif dengan KH: . Pantau tanda-tanda komplikasi 5.5 – 5.Melaporkan berkurangnya ansietas . Berikan pendkes tentang radioterapi(efek dan cara perawatan pasca radioterapi. Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi 4. Kaji keadaan umum pasien 2. Observasi tanda-tanda kerusakan integritas kulit 4.5 g% ) INTERVENSI 1.2. Catat asupan makanan setiap hari 2. Motivasi pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan. Anjurkan makan sedikit tapi sering (crackers) 3.30 1.25 DP 1TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan KH: . Tidak terjadi kerusakan kulit c. 2.Mengungkapkanperasaan mengenai perubahan yang 1.mukosa bibir lembab . Kaji kemampuan perawatan kulit pasien pasca ER. Pasien mampu berperan serta dalam mencegah kerusakan kulit b. RENCANA KEPERAWATAN NO 1 TGL/ JAM 27/02/2012 09. 3. Berikan empati dan tanggapan yang tepat pada Josh . Kolaborasi diet TKTP dan asupan cairan adekuat 5.nilai albumin dalam batas normal ( 3. 3 27/02/2012 09. Berikan lingkungan yang nyaman dimanapasien dan keluarga merasa aman untuk mendiskusikan perasaan 3.Pasien tampak rileks .nafsu makan membaik .

. memantau hasil pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi 2 28/02/2012 13.albumin: 2. Hb: 10. 10. pasien tersenyum Josh Josh Ds : pasien mengatakan faham maksud tindakan Do: pasien mengangguk Josh Paraf Josh .terjadi pada diri klien.00 5. Pantau adanya tanda tanda depresi.45 Dx 1 Tindakan 1. mukosa bibir agak lembab 12. Berikan tekhnik relaksasi nafas dalam dan distraksi 5.9 gr%. menganjurkan makan sedikit tapi sering (crackers) 10. mengkaji adanya tanda-tanda dehidrasi Ds: pasien mengatakan tidak haus Do: turgor kulit kering dan mengkilat. mencatat asupan makanan setiap hari Respon Do: pasien makan 1x sehari dengan porsi yang diberikan rumah sakit.7 gr/dl Josh Ds: pasien mengatakan makanya habis Do: porsi habis. Mengkaji keadaan umum pasien. Ds: pasien mengatakan keadaanya lebih baik Do: pasien tampak semangat Josh Do: tidak ada hasil laboratorium terbaru. setelah menjalani terapi radiasi pasien mengalami penurunan nafsu makan. IMPLEMENTASI No 1 Tanggal 28/02/2012 Jam 09.10 3.00 4. 3. berkolaborasi diet TKTP dan asupan cairan adekuat 13. 00 2.terjalin hubungan saling percaya(bina trust) antara perawat dan pasien keadaan pasien 4.20 2 1.

13. Josh 11. Mengkaji kemampuan perawatan kulit pasien pasca ER. Mengobservasi tanda-tanda kerusakan integritas kulit 13.40 29/02/2012 10. Ds: pasien mengatakan faham dengan penjelasan perawatan kulit pasca ER. Ds: pasien mengatakan sudah mengupayakan seluruh hal yang dipunyai untuk kesembuhan penyakitnya Do: pasien tampak sedih. Memotivasi pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan. Berikan pendkes tentang radioterapi(efek dan cara perawatan pasca radioterapi.30 2. Ds: pasien mengangguk Josh Josh S: 36.15 2. memantau tandatanda komplikasi 5. Ds: ruam dalam batas normal tak ada-tanda-tanda iritasi.00 3 1.3O celcius Josh Ds: pasien mengatakan tidak tau apa yang harus dilakukan untuk mengatasi gatal pada kulitnya Do: pasien tampak khawatir Do: terdapat sedikit ruam dan kemerahan di sekitar gambar batas radiasi. terbuka dengan keadaanya Josh . memberikan lingkungan yang nyaman dimanapasien dan keluarga merasa aman untuk mendiskusikan perasaan Ds: Pasien mengatakan keadaanya lebih baik Do: pasien tampak rileks bercerita kepada perawat.00 4.TTV: N : 87x/ Menit TD: 130/90 RR: 24x/menit 13.40 3. Josh 3 28/02/2012 11.

Pantau adanya tanda tanda depresi.11.45 4. Berikan tekhnik relaksasi nafas dalam dan distraksi 5. Berikan empati dan tanggapan yang tepat pada keadaan pasien Do: pasien tampak sedih.30 3. Josh 11. Ds: pasien mengatakan sekarang perasaanya lebih tenang Ds: pasien tampak rileks Ds: pasien mengatakan semangat untuk kesembuhanya Do: pasien tampak rileks Josh Josh .

No 1 Tanggal/jam 01/03/2011 14. EVALUASI.10 3 S: Pasien mengatakan sudah mengupayakan seluruh hal yang dipunyai untuk kesembuhan penyakitnya O: pasien tampak lebih rileks.55 2 S: pasien mengatakan faham dengan penjelasan cara perawatan kulit yang benar O: pasien tampak lebih tenang. mukosa bibir agak lembab A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi (3. hubungan bina trust terjalin antara pasien dan perawat A: masalah teratasi P: Pertahankan intervensi Josh . O: turgor kulit kering dan mengkilat.Kolaborasi dengan ahli gizi tentang peningkatan status nutrisi adekuat Paraf Josh 2 01/03/2011 14.45 Dx 1 Catatan perkembangan S: Pasien mengatakan setelah menjalani terapi radiasi pasien mengalami penurunan nafsu makan.4) Plan: .4.hitung balance cairan .4) Josh 3 01/03/2011 15. ruam pada daerah pasca ER masih terlihat A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi (3.

Jakarta : EGC. Buku Saku Keperawatan Onkologi. 2001. E. 1999. Danielle & Jane Chorette. Lynda juall. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk perencanaan keperawatan pasien. Jakarta : EGC. Jakarta : EGC. 2003. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Jakarta : EGC. Edisi 3 . Doenges. Otto. Shirley E.DAFTAR PUSTAKA Carpenito. Corwin. Marilyn. 1998. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. 1999. . 2000. Gole. Jakarta : EGC. Edisi 4. Price. Buku Saku Patofisiologi. Sylvia & Loiraine M. Elizabeth J. Jakarta : EGC. Wilson. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Edisi 8.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful