Anda di halaman 1dari 16

Laporan Kasus Asuhan Keperawatan Pada NY. S Dengan CA VULVA(T3N1M0) Ruang Ginekologi RSUP Dr.

Kariadi Semarang

Disusun Oleh: KELOMPOK 5

PRODI DIII KEPERAWATAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH 2010/2011

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D DENGAN CA VULVA

I.

PENGKAJIAN Tanggal masuk Jam Ruang Identitas Nama pasien Umur Jenis kelamin Suku/ bangsa Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Diagnosa medis Nomer registrasi Tanggal masuk Penanggung jawab Nama Umur : Nn. S : 23 tahun : Ny. D : 49 tahun : perempuan : jawa/indonesia : janda : islam : SD : petani : Jetis ngarap-arap Grobogan : Vulva : C307340 : 18/02-2012 : 26 februari 2012 : 10.00 Wib : B32(Ginekologi)

Hubungan dg pasien : anak Suku/ bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : jawa/indonesia : islam : SMA : buruh : Jetis ngarap-arap Grobogan

II.

Riwayat Keperawatan a. Keluhan Utama Ny. D mengeluhkan mual dan muntah pasca ER(Exsterna Radiasi). b. Riwayat Perawatan Sekarang Pasien dirawat di ruang ginekologi(B32) RSUP Dr. Kariadi sejak tanggal 18/02/2012 dengan diagnose medis CA Vulva(T2N1M0), pasien melanjutkan pengobatan terapi radiasi(ER) c. Riwayat keperawatan yang lalu Pasien pernah menjalani operasi pengangkatan rahim pada bulan agustus 2010( dua tahun yang lalu). Pasien pernah menjalani terapi

radiasi(ER), pada bulan November dan desember 2011, namun mengalami hambatan dan terapinya terputus. d. Riwayat kesehatan keluarga Keluarga tidak ada yang pernah menderita sakit yang dialami pasien saat ini, ayah pasien menderita hipertensi tetapi keluarga yang lain tidak mempunyai riwayat penyakit jantung, DM maupun hipertensi, kanker dll.

e. Riwayat obsetri 1. Riwayat menstruasi a) Menarche umur b) Banyaknya c) Siklus d) Lamanya : 14 tahun : 2 pembalut : teratur : 4-7 hari

e) Keluhan menstruasi : tidak ada. f. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA Pasien menggunakan KB suntik selama 4 tahun dan berhenti di tahun 2005. Tidak ada keluhan pasca KB yang dialami pasien.

III. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL GORDON 1. Pola manajemen kesehatan Pasien mengatakan bahwa kesehatan itu sangat penting, jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan kesehatan terdekat yaitu puskesmas. Saat pasien sakit, ia berusaha untuk mendatangi tempat pelayanan kesehatan guna kesembuhan penyakitnya, pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan atau obat. 2. Pola Nutrisi Dan Metabolik Sebelum sakit : pasien makan 3 x sehari dengan nasi lauk dan sayur, nafsu makan baik tak ada alergi makanan minum 4-5 gelas/ hari. Selama sakit : pasien selalu mengalami kurang nafsu makan stelah menjalani terapi radiasi , pasien hanya makan 1 x sehari dengan 1/2 porsi dan minum 5 6 gelas / hari. Di rumah sakit pasien jarang menghabiskan porsi makannya. Penghitungan Antropometri A : TB:152 cm,BB:39,IMT: 16,9 B : Hb: 10.9 gr%,albumin: 2,7 gr/dl C : mukosa bibir kering, turgor kulit kering dan kurang elastic. D : TKTP 3. Pola eliminasi Sebelum sakit: Pasien BAB 1-2 x / hari tidak ada keluhan saat Bab, Warna Hijau Konsistensi Padat, Bau Khas Tidak Ada Penggunaan Obat Laksatif. BAK 4 6 X / Hari,Tidak Ada Keluhan Bak Warna Kuning Jernih Bau Khas. Selama Sakit : saat sakit pasien frekuensi BAB biasa 1 x / hari, Tidak Ada Keluhan BAB dan BAK sering dengan frekuensi 5-6 x / hari tidak ada keluhan saat BAK.

4. Pola aktivitas Sebelum Sakit: pasien beraktivitas seperti biasa secara mandiri yaitu pergi ke sawah karena pekerjaanya sebagi petani. dan juga melakukan kegiatan yang lain sesuai dengan rutinitasnya sebagai ibu umah tangga . Selama sakit : Diwaktu sakit seperti saat ini pasientetap melaksanakan aktifitasnya secara mandiri tanpa bantuan orang lain.

5. Pola persepsi dan kognitif Sebelum sakit : Pasien tidak mengalami disorientasi tempat dan waktu. Semua alat indera pasien masih berfungsi dalam batas normal. Selama sakit : Pasien mengatakan tidak ada nyeri pasca exsterna radiasi. Namun pasien mengatakan belum paham tentang cara mengatasi gatal pada kulit pasca ER.

6. Pola tidur dan istirahat Sebelum sakit : kebiasaan tidur pasien yaitu 7 8 jam/ hari. Tidak ada penggunaan obat tidur, tidak ada ritual khusus yang dijalani sebelum tidur. Selama sakit: pasien tidur 6-7 jam sehari tidak ada perubahan dalam pola tidurnya. 7. Pola persepsi diri dan konsep diri Harga diri Ideal diri : pasien tidak malu dengan keadaanya saat ini. : pasien menginginkan kesembuhanya dan optimis untuk kesembuhanya. Identitas : pasien adalah seorang perempuan

Gambaran diri : pasien merasa sakitnya adalah takdir dan tidak mengalami depresi, namun sedikit cemas dengan keadaanya sat ini. Peran : pasien adalah seorang ibu dari 2 orang anak.

8. Pola Hubungan Social Pasien tidak mengalami masalah dalam hubungan sosialnya dengan orang lain dan lingkungannya. Selama dirawat di RSDK pasien ditemani oleh istri dan anak laki-lakinya. Karena jauh dari tempat tinggalnya, tidak ada keluarga atau tetangganya yang dating menjenguk. Hubungan pasien dengan pasien yang lain yang sekamar dengan dia baik begitu juga dengan perawat. 9. Pola seksualitas dan reproduksi Pasien adalah seorang janda dengan 2 orang anak. Suami sudah meninggal 7 tahun yang lalu.

10. Pola Koping Stress Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan penyakit yang dialami saat ini. Pasien juga mengatakan tidak

mengalami kecemasan yang sangat dengan penyakitnya ini. Pasien terlihat sangat menerima dan tabah menghadapi penyakitnya ini.saat ini pasien kurang bisa menerima keadaan sakitnya,namun dia percaya akan kesembuhanya. 11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun selama sakit pasien tetap menjalankan sholat walaupun dalam keadaan tiduran dan terus berdoa untuk kesembuhannya. IV. Pemeriksaan fisik Keadaan umum : baik Kesadaran : kesadaran qualitativ : composmentis

Kesadaran quantitativ GCS : E4M6V5 Tekanan Darah : 130/90 Nadi : 89x/menit Pernafasan Suhu tubuh BB TB Kulit hiperpigmentasi Kepala : Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi, : 23x/menit : 36,2derajad celsius : 152 : 39 : Warna kulit sawo matang, turgor jelek, tidak ada

rambut hitam sudah mulai beruban lurus, rambut mudah rontok. Mata : tidak Isokor, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikteric, koordinasi gerak mata simetris. Hidung ada Telinga : Simetris, bersih, tidak ada tanda peradangan ditelinga / : Simetris, bersih, tidak ada polip hidung, cuping hidung tidak

mastoid, cerumen tidak ada, reflek suara baik dan tidak berdengung. Mulut : Bibir tidak cyanosis, mukosa bibir kering, tidak ada pembesaran

tonsil, terdapat stomatitis stomatitis dan gigi tampak kotor. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid dan kelenjar limfe,

tak ada nyeri telan.

Pulmo Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi : simetris, statis, dinamis(SSD) : tidak ada nyeri tekan, : suara vesikuler, tidak ada ronkhi atau whezing : suara sonor

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi : IC tidak tampak : IC teraba di interkosta IV LMCS : suara redup : terdengar bunyi jantung I dan II, Tidak ada suara tambahan (gallop, murmur dll)

Abdomen Inspeksi : Bentuk perut simetris, tidak terlalu mengkilat, terdapat gambar batas terapi radiasi di abdomen kuadran III dan IV, tidak ada iritasi, sedikit ruam. Perkusi Palpasi Auskultasi : Suara Thympani : Tidak ada pembesaran massa, tidak ada nyeri tekan : Bising usus 12 x / menit

Ekstrimitas atas : warna sawo matang sedikit mengkilat tak terpasang infuse, tidak terdapat pembengkakan kekuatan tonus otot baik. exstremitas bawah: tidak ada edema, tidak ada lesi, 5 5 5 5

Genitalia uretra Anus : keadaan bersih, tidak ada keputihan, tidak ada perdarahan : tidak ada hemoroid, : turgor kulit kering kurang elastic, capillary refill < 2 detik.

Kulit

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium 1. Hematologi (02/03/2012) Analyzer Hema Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit MCH MCHC MCV : 10,9 : 34.3 gr% % Nilai Normal 13 16 40 54 4,5 6,5 juta 4 11 ribu 150 400 76-96 29-36 76-96

: 4,32 juta / mmk : 5.7 ribu / mmk : 158 ribu / mmk : 79,4 fl : 31.8 G/DL : 79.8 fl

2. Pemeriksaan Urin (23/02/2012) Albumin Ureum Creatinin SGOT SGPT : 2,7 mg/dl : 2,4 mg/dl : 0.70 mg/dl : 24 U/L : 23 U/L

3. ELEKTROLIT(23/02/2012) Natrium Kalium Chlorida : 144 mmol/L : 3.8 mmol/L : 109 mmol/L 136-145 3.5-5.1 98-107

4. Hasil CT SCAN( 24/02/2012) Kesan ^ Tidak ada modul multiple segmen 10 paru kanan dan kiri sesuai gambaran metastasis paru. ^ modul densitas Lemak pada Segmen 3 hepar ^ mild kardiomegali ^ tak tampak efusi pleura

5. Terapi yang telah diberikan Tidak terdapat obat oral maupun injeksi Pasien telah menjalani terapi Exsterna Radiasi ke 18 dari 25 terapi ER yang telah direncanakan

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY D DENGAN CA VULVA 1. ANALISA DATA No 1. TGL / JAM 27/02/2012 09.00 DATA FOKUS DS: pasien mngeluhkan kurang nafsu makan setelah menjalani terapi exsterna radiasi Do: - Turgor kulit pasien kering dan kurang lembab, terdapat stomatitis - Pemeriksaan status nutrisi A : TB:167cm,BB:46,Lila:20,IMT: 16,5 B : Hb: 10.9 gr%,albumin: 2,7 gr/dl C : konjungtiva pucat, anemis D : TKTP menghabiskan 1 porsi tiap makan 2 27/02/2012 09.10 Ds: pasien mengatakan cemas dengan keadaanya keadaanya namun yakin akan kesembuhanya. Do: wajah pasien sedikit khawatir N : 89x /menit RR:26x/menit 3. 27/02/2012 09.20 Ds: pasien mengatakan gatal pada daerah abdomen pasca exsterna radiasi Do: pasien tampak memegangi bekas ER - Terdapat gambar batas ER di abdomen kuadra III dan IV kulit tampak sedikit ruam Prioritas masalah 1. Nutrisi kurang dari kebutuhan b.d Intake tidak adekuat akibat anoreksia pasca exsterna radiasi 2. Gangguan integritas kulit b.d efek exsterna radiasi 3. Ansietas b.d kondisi penyakit, ancaman kematian Gangguan integritas kulit Efek exsterna radiasi Josh Ansietas Kondisi penyakit , ancaman kematian Josh ETIOLOGI nutrisi kurang dari kebutuhan MASALAH Intake tidak adekuat akibat anoreksia pasca exsterna radiasi TTD Josh

2. RENCANA KEPERAWATAN NO 1 TGL/ JAM 27/02/2012 09.25 DP 1TUJUAN Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi dengan KH: - mukosa bibir lembab - nafsu makan membaik - nilai albumin dalam batas normal ( 3,5 5,5 g% ) INTERVENSI 1. Catat asupan makanan setiap hari 2. Anjurkan makan sedikit tapi sering (crackers) 3. Kaji adanya tanda-tanda dehidrasi 4. Kolaborasi diet TKTP dan asupan cairan adekuat 5. Pantau hasil pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi 2 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan integritas kulit pasien terjaga dengan KH a. Pasien mampu berperan serta dalam mencegah kerusakan kulit b. Tidak terjadi kerusakan kulit c. Tidak ada tanda-tanda iritasi Josh TTD Josh

27/02/2012 09.30

1. Kaji keadaan umum pasien 2. Kaji kemampuan perawatan kulit pasien pasca ER. 3. Observasi tanda-tanda kerusakan integritas kulit 4. Pantau tanda-tanda komplikasi 5. Berikan pendkes tentang radioterapi(efek dan cara perawatan pasca radioterapi.

27/02/2012 09.45

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam diharapkan koping pasien efektif dengan KH: - Pasien tampak rileks - Melaporkan berkurangnya ansietas - Mengungkapkanperasaan mengenai perubahan yang

1. Motivasi pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan. 2. Berikan lingkungan yang nyaman dimanapasien dan keluarga merasa aman untuk mendiskusikan perasaan 3. Berikan empati dan tanggapan yang tepat pada

Josh

terjadi pada diri klien. - terjalin hubungan saling percaya(bina trust) antara perawat dan pasien

keadaan pasien 4. Berikan tekhnik relaksasi

nafas dalam dan distraksi 5. Pantau adanya tanda

tanda depresi.

3. IMPLEMENTASI No 1 Tanggal 28/02/2012 Jam 09.45 Dx 1 Tindakan 1. mencatat asupan makanan setiap hari Respon Do: pasien makan 1x sehari dengan porsi yang diberikan rumah sakit, setelah menjalani terapi radiasi pasien mengalami penurunan nafsu makan. 10. 00 2. menganjurkan makan sedikit tapi sering (crackers) 10.10 3. mengkaji adanya tanda-tanda dehidrasi Ds: pasien mengatakan tidak haus Do: turgor kulit kering dan mengkilat, mukosa bibir agak lembab 12.00 4. berkolaborasi diet TKTP dan asupan cairan adekuat 13.00 5. memantau hasil pemeriksaan laboratorium sesuai indikasi 2 28/02/2012 13.20 2 1. Mengkaji keadaan umum pasien. Ds: pasien mengatakan keadaanya lebih baik Do: pasien tampak semangat Josh Do: tidak ada hasil laboratorium terbaru. Hb: 10.9 gr%,albumin: 2,7 gr/dl Josh Ds: pasien mengatakan makanya habis Do: porsi habis, pasien tersenyum Josh Josh Ds : pasien mengatakan faham maksud tindakan Do: pasien mengangguk Josh Paraf Josh

TTV: N : 87x/ Menit TD: 130/90 RR: 24x/menit 13.30 2. Mengkaji kemampuan perawatan kulit pasien pasca ER. 13.40 3. Mengobservasi tanda-tanda kerusakan integritas kulit 13.40 29/02/2012 10.00 4. memantau tandatanda komplikasi 5. Berikan pendkes tentang radioterapi(efek dan cara perawatan pasca radioterapi. Ds: ruam dalam batas normal tak ada-tanda-tanda iritasi. Ds: pasien mengatakan faham dengan penjelasan perawatan kulit pasca ER. Ds: pasien mengangguk Josh Josh S: 36.3O celcius Josh

Ds: pasien mengatakan tidak tau apa yang harus dilakukan untuk mengatasi gatal pada kulitnya Do: pasien tampak khawatir Do: terdapat sedikit ruam dan kemerahan di sekitar gambar batas radiasi.

Josh

28/02/2012

11.00

1. Memotivasi pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan.

Ds: pasien mengatakan sudah mengupayakan seluruh hal yang dipunyai untuk kesembuhan penyakitnya Do: pasien tampak sedih.

Josh

11.15

2. memberikan lingkungan yang nyaman dimanapasien dan keluarga merasa aman untuk mendiskusikan perasaan

Ds: Pasien mengatakan keadaanya lebih baik Do: pasien tampak rileks bercerita kepada perawat, terbuka dengan keadaanya

Josh

11.30

3. Berikan empati dan tanggapan yang tepat pada keadaan pasien

Do: pasien tampak sedih.

Josh

11.45

4. Berikan tekhnik relaksasi nafas dalam dan distraksi 5. Pantau adanya tanda tanda depresi.

Ds: pasien mengatakan sekarang perasaanya lebih tenang Ds: pasien tampak rileks Ds: pasien mengatakan semangat untuk kesembuhanya Do: pasien tampak rileks

Josh

Josh

4. EVALUASI.

No 1

Tanggal/jam 01/03/2011 14.45

Dx 1

Catatan perkembangan S: Pasien mengatakan setelah menjalani terapi radiasi pasien mengalami penurunan nafsu makan. O: turgor kulit kering dan mengkilat, mukosa bibir agak lembab A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi (3.4) Plan: - hitung balance cairan - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang peningkatan status nutrisi adekuat

Paraf Josh

01/03/2011 14.55

S: pasien mengatakan faham dengan penjelasan cara perawatan kulit yang benar O: pasien tampak lebih tenang, ruam pada daerah pasca ER masih terlihat A: masalah teratasi sebagian P: lanjutkan intervensi (3.4)

Josh

01/03/2011 15.10

S: Pasien mengatakan sudah mengupayakan


seluruh hal yang dipunyai untuk kesembuhan penyakitnya O: pasien tampak lebih rileks, hubungan bina trust terjalin antara pasien dan perawat A: masalah teratasi P: Pertahankan intervensi

Josh

DAFTAR PUSTAKA Carpenito, Lynda juall. 2001. Dokumentasi Asuhan Keperawatan Edisi 8. Jakarta : EGC. Corwin, Elizabeth J. 2000. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC. Doenges, E, Marilyn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk perencanaan keperawatan pasien. Edisi 3 . Jakarta : EGC. Gole, Danielle & Jane Chorette. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan Onkologi. Jakarta : EGC. Otto, Shirley E. 2003. Buku Saku Keperawatan Onkologi. Jakarta : EGC. Price, Sylvia & Loiraine M. Wilson. 1998. Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit. Edisi 4. Jakarta : EGC.