HORMONAS NEUROHIPOFISIARIAS

MANEJO DEL AGUA La hormona antidurtica (ADH) o vasopresina es uno de los elementos ms importantes en la regulacin del ujo urinario y por lo tanto del balance de agua. La vasopresina se forma en los cuerpos celulares de los ncleos supraptico y paraventricular del hipotlamo en conjunto con la ocitocina. La vasopresina se une a la neurosina y juntas, son transportadas a lo largo de los axones del eje hipotlamo hiposiario para ser almacenado en grnulos de los terminales nerviosos de la neurohipsis. La vasopresina se secreta al torrente sanguneo luego de una activacin elctrica de los cuerpos celulares y del tracto nervioso. Acciones de la vasopresina. La vasopresina tiene muchas acciones y acta principalmente a travs de la activacin de dos receptores llamados V1 y V2. El V1 produce contraccin de la musculatura lisa, estimula la sntesis de prostaglandinas y glicogenolsis heptica. Los receptores V2 son los responsables de las acciones renales de la vasopresina y su mecanismo involucra protenas G y la generacin de AMP cclico. Una de las principales acciones en la vasopresina es la que se ejerce a nivel renal. Produce un aumento de la permeabilidad al agua del tbulo colector (la permeabilidad al agua depende de las caractersticas de la membrana luminal del epitelio del tbulo colector). Si no existe vasopresina la permeabilidad de este epitelio es muy baja lo que lleva a que no se reabsorba agua y la orina resulte muy diluida y en mayor volumen. El aumento de la permeabilidad se lleva a cabo por el aumento de los canales de agua que conlleva una considerable reorganizacin de las estructuras de membrana de las clulas. En el recorrido de los tbulos colectores hacia la pelvis renal estos atraviesan la regin de la mdula renal que tiene una gradiente de osmolaridad creciente, llegando, en los humanos, a un mximo de 1200 mOsm/kg en la regin de la punta de la papila. Cuando existe vasopresina, el lquido al interior de los tbulos colectores se equilibra con este ambiente hiperosmtico y la osmolalidad de la orina se acerca al del uido intersticial de la regin de la mdula renal. En ausencia de vasopresina, el ujo urinario es ms alto y la osmolalidad de orina se acerca a 30 mOsm/kg. Acciones cardiovasculares La accin directa de la vasopresina sobre los receptores V1 en las arteriolas perifricas produce un incremento de la presin arterial que es tamponado por otro efecto de la vasopresina: aumenta la sensibilidad de los barorreceptores. Este segundo efecto se lleva a cabo por mecanismos eferentes como la bradicardia y la inhibicin de la actividad nerviosa simptica sobre las arteriolas. Estas acciones de la vasopresina son importantes durante la hipovolemia, situacin en la que la vasopresina plasmtica est muy elevada. Control del balance acuoso El balance del agua est controlado por un sistema que involucra la regulacin precisa de la ingesta de agua, va mecanismo de la sed, y el control de la excrecin de agua, va vasopresina. Las prdidas en un individuo adulto son de 2,5 a 3 l. de agua por da y, si existe libre acceso al agua y normalidad de los sistemas, el agua corporal total rara vez vara ms de un 1-2%. Del volumen de

agua necesario para cada da, alrededor de 1200 ml son provistos en comidas no lquidas y por la produccin del metabolismo oxidativo. El resto debe ser ingerido como lquidos o agua. La capacidad del rin para concentrar la orina juega un rol muy importante en la mantencin del balance hdrico. Un adulto normal excreta alrededor de 1,5 l. de orina por da con una osmolalidad de 600 mOsm/kg de agua, es decir el doble de la concentracin plasmtica. Si no se pudiera concentrar la orina los mismos mOsm debieran ser excretados en un mayor volumen, por ejemplo 300 mOsm/kg en 3 lts de orina, lo que implicara la necesidad de una mayor ingesta de agua. Si existe un balance de agua negativo el volumen urinario puede ser reducido a 600 ml/da, con una concentracin mxima de orina de 1200 mOsm/kg., lo que equivale a 4 veces ms que la concentracin normal del plasma. CONTROL DE LA SED Y DE SECRECION DE VASOPRESINA Los dos mecanismos ms importantes son la deshidratacin celular y la deshidratacin extracelular. A. Deshidratacin celular Ocurre cuando la osmolalidad del lquido extracelular aumenta producto de la presencia de un soluto que no puede penetrar las membranas celulares. Esto lleva a una salida de agua desde la clula hacia el espacio extracelular con el consiguiente aumento de la osmolalidad intracelular. Este hecho gatilla la necesidad de beber lquido es decir el mecanismo de la sed (esto fue probado mediante experimentos con perros concientes a los que se les aumentaba articialmente la osmolalidad plasmtica con soluciones hipertnicas que no entraban a la clula, provocndoles sed; el uso de soluciones de urea o glucosa que pasan la membrana celular no causan este mismo efecto.) B. Deshidratacin del uido extracelular La disminucin del lquido extracelular produce un incremento en la secrecin de vasopresina y en la sed. Estos reejos se gatillan con prdidas de un 10% o ms. La secrecin de vasopresina con respecto al volumen extracelular se hace exponencial despus de este lmite y su rol sera tambin en el de mantener la presin arterial mediante su accin como vasocontrictor. Las vas por las cuales la hipovolemia estimula la sed y la secrecin de vasopresina no estn an claras pero parece involucrar dos mecanismos principales: Regulacin mediante barorreceptores ubicados en las aurculas y en la circulacin pulmonar que detectan la disminucin de la presin arterial provocada por la hipovolemia. Cuando la hipovolemia es ms grave, se activan tambin los reejos originados en los barorreceptores arteriales. La actividad de los barorreceptores se transmite a las clulas del hipotlamo y de acuerdo a eso se regula la secrecin de vasopresina. Eje renina-angiotensina. La angiotensina II es un potente dipsgeno (inductor de sed); adems, en presencia de osmolalidad plasmtica elevada la angiotensina puede estimular la secrecin de vasopresina. En la regulacin habitual del balance de agua una cada en el volumen extracelular produce un aumento en la secrecin de vasopresina que ser mayor en el caso que exista adems un incremento en la osmolalidad plasmtica.

En los casos de deshidratacin, ocurre un incremento en la osmoalidad plasmtica y una salida de lquidos desde las clulas. Esto implica una reduccin del volumen de agua en todos los compartimientos del cuerpo. El incremento de la osmolalidad plasmtica y la reduccin del uido extracelular actan sinrgicamente para estimular la liberacin de vasopresina. Si existe deplecin de sal, las concentraciones de vasopresina siguen siendo levemente elevadas; a pesar de una cada en la osmolalidad plasmtica, la hipovolemia, en esta situacin, es la que comanda el mecanismo de regulacin. DIABETES INSIPIDA La diabetes inspida se caracteriza por la generacin de grandes volmenes de orina diluida. Los mecanismos de esta enfermedad son: Insuciente cantidad de vasopresina: diabetes inspida central o neurognica. Falla en la respuesta renal a la vasopresina circulante: diabetes inspida nefrognica. Las prdidas de grandes volmenes de orina diluda llevan a una deshidratacin celular y extracelular esto hace que esta enfermedad se asocie a polidipsia. Caractersticas 1. Diabetes inspida central o neurognica. La causa de la diabetes inspida central se produce por un dao en la regin y hipotlamo hiposiaria. Para que la diabetes inspida se un fenmeno permanente y clnicamente evidente se requiere un dao de ms del 80% de las vas involucradas. Causas: ciruga de la regin hipotlamo hiposiaria tumores inamaciones (especialmente granulomatosas), autoinmunes diabetes inspida idioptica. La compresin del tallo hiposiario produce obstruccin al paso de ADH, la seccin de l (excepto si es muy proximal y daa los cuerpos de las neuronas secretoras) permite que los axones "cortados" deje escurrir la ADH. Diabetes inspida nefrognica En este tipo de enfermedad los niveles de vasopresina son normales o incluso estn elevados pero la respuesta renal a esta hormona est alterada. Las causas son variadas y pueden enfermedades renales crnicas, especialmente las que afectan la mdula renal y tbulos colectores pero existen una serie de otras causas funcionales, metablicas o por medicamento. El dcit crnico de potasio con hipokalemia se asocia a una disminucin en la capacidad de concentracin urinaria, en parte debido a la ausencia de hipertonicidad medular y que puede estar exacerbado por el aumento de la produccin de prostaglandinas en la mdula lo que inhibe la accin de la vasopresina. Algo similar puede ocurrir con la hipercalcemia que tambin lleva a una ausencia de concentracin urinaria. Drogas como el litio y la demeclociclina producen una reduccin marcada en la sensiblidad de los tbulos renales a la vasopresina mediante la inhibicin del adenilato ciclasa de la regin de la mdula renal. Dentro del estudio siopatolgico de las diabetes inspidas debe considerarse como diagnstico diferencial a la polidipsia sicgena. Esta patologa se debe a la compulsin por beber agua en volmenes que usualmente exceden los 5 l/da, lo que lleva a una dilucin del

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lquido extracelular, a la inhibicin de la secrecin de vasopresina y a la diuresis acuosa con poliurias variables. El diagnstico diferencial se complica an ms considerando que si la polidipsia sicgena se prolonga, la mdula renal tambin sufre un proceso de dilucin con lo que los mecanismos de concentracin por contracorriente se ven alterados producindose sobrepuesto al fenmeno de polidipsia sicgena una alteracin en la concentracin medular lo que simula una diabetes inspida nefrognica.

Diagnstico diferencial Es importante diferenciar la diabetes inspida y la polidipsia sicgena de otras causas de poliuria. En general las otras causas de poliuria involucran diuresis osmticas como por ejemplo la que ocurre en la diabetes mellitus. En la diuresis osmtica la osmolalidad de la orina tiende a ser similar a la del plasma mientras que en la diabetes inspida y en la polidipsia sicgena, la osmolalidad urinaria es muy baja cuando se compara con la del plasma El diagnstico diferencial de la diabetes inspida involucra adems de la medicin de la osmolalidad plasmtica y urinaria la respuesta frente a los test de deshidratacin y frente la inyeccin de vasopresina. Las mediciones de vasopresina no estn disponibles en la clnica habitual en Chile pero tericamente en la diabetes inspida nefrognica los valores deben ser normales o altos. Sndrome de secrecin inapropiada de hormona antidiurtica Se denomina con este nombre a la condicin en que existe una elevada concentracin de vasopresina en proporcin a la osmolalidad plasmtica. Esto lleva a una retencin de agua mayor que la esperada llevando a una hiponatremia e hipoosmolalidad. La orina est normalmente ms concentrada que el plasma. El balance sodio es esencialmente normal. Por denicin para este sndrome deben excluirse las enfermedades renales, endocrinas y el efecto de drogas que puedan disminuir la capacidad de diluir la orina en el rin. Existen mltiples causas para el sndrome de secrecin inapropiada de ADH siendo las ms comunes las siguientes: Enfermedades pulmonares malignas (carcinoma broncognico) Enfermedades pulmonares benignas (tuberculosis) Tumores de otros sitios como linfomas o sarcomas, tumores de duodeno, pncreas cerebro, prstata y timo. Traumatismos o infecciones del sistema nervioso central.

Existe multiplicidad de drogas que pueden estimular la sntesis de vasopresina por ejemplo clobrato, clorpropamida, tiazidas, carbamazepina, fenotiazina, vincristina, ciclofosfamida. Adems mltiples enfermedades endocrinolgicas pueden producir una secrecin de ADH desproporcionada (insuciencia suprarrenal, hipotiroidismo, insuciencia adenohiposiaria). Tanto las drogas como las enfermedades endocrinolgicas no son aceptadas dentro del llamado sndrome de secrecin inapropiada de ADH aunque el mecanismo siopatolgico puede ser similar. En los SIADH existen 4 mecanismos de defecto de osmorregulacin:

Tipo A: ocurre en el 20% de los pacientes. Las concentraciones de vasopresina son elevadas, cambiantes y sin relacin con los niveles de osmolalidad plasmtica (secrecin errtica). Puede asociarse a enfermedades malignas y no malignas. Tipo B: ocurre en el 35% de los pacientes La secrecin de ADH es exesiva pero proporcionada a la osmolalidad. Existira una sensibilidad diferente para secretar ADH Tipo C: existe en el 35% de los pacientes Se caracteriza por tener un nivel de vasopresina basal elevado y que sube an ms cuando aumenta la osmolalidad plasmtica. Tipo D: slo corresponde al 10% de los pacientes y el mecanismo siopatolgico aqu es diferente. La ADH responde normalmente frente a los estado hipovolmicos y logra aumentar frente a un aumento de la osmolalidad sin embargo en estos pacientes existira y cambio en la sensibilidad renal a la vasopresina.

Independiente de la condicin de exceso de ADH la consecuencia ser una hiponatremia con un volumen extracelular en rango normal alto, con natriuresis similar a la ingesta de sodio.