Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

CONGESTIVE HEART FAILURE

Disusun oleh: Nia Tri Mulyani G1A2101017

Pembimbing : dr. Bambang Poernomo, Sp.PD

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU ILMU KESEHATAN JURUSAN KEDOKTERAN SMF. ILMU PENYAKIT DALAM RSUD. PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO PURWOKERTO 2011

LEMBAR PERSETUJUAN

LAPORAN KASUS CONGESTIVE HEART FAILURE Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat ujian kepaniteraan klinik SMF. Ilmu Penyakit Dalam RSUD. Prof. dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun oleh Nia Tri Mulyani G1A2101017

Disetujui dan disahkan : Tanggal : ......................

Pembimbing,

dr. Bambang Poernomo, Sp.PD


2

STATUS PENDERITA

I.

IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Alamat : : : : Ny. D 70 tahun Perempuan Keniten RT 03 RW 02 Kedung banteng, Banyumas Agama Status Pekerjaan Tgl. Masuk RS Tgl. Periksa : : : : : Islam Menikah Ibu Rumah Tangga 16 November 2011 Pukul 14.00 WIB 17 November 2011

II.

ANAMNESIS 1. Keluhan utama: Sesak napas sejak dua minggu yang lalu tetapi memberat sejak 3 hari sebelum masuk RSMS. 2. Keluhan tambahan : Perut membesar, kaki membengkak, cepat merasa lemas. 3. Riwayat penyakit sekarang : Pasien perempuan usia 70 tahun datang ke IGD RSMS diantar oleh keluarganya pada tanggal 16 November 2011 dengan keluhan sesak napas sejak dua minggu yang lalu tetapi memberat sejak 3 hari sebelum masuk RSMS. Selain itu, ia juga mengeluhkan perut mulai membesar, kaki membengkak, cepat merasa kenyang dan lemas. Pada awalnya, sesak napas dirasakan apabila beraktivitas berat seperti berjalan cepat dan jauh (kurang lebih 200 m) tetapi tidak terlalu mengganggu aktivitas sehari-hari, selain itu ia juga sering terbangun saat malam hari karena sesak napasnya. Sesak napas ini berkurang apabila ia tidur dengan menggunakan tiga bantal. Keluhan sesak napas kenyang, dan

ini tidakdipengaruhi oleh hawa dingin, debu, serbuk bunga, bulu binatang dan bau-bauan yang menyengat. Sesak napas ini pun tidak disertai bunyi suara napas ngik-ngik. Ia menyangkal gangguan buang air besar dan kecil. 4. Riwayat penyakit dahulu a. b. c. d. e. f. g. Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat penyakit jantung Diabetes mellitus Riwayat penyakit liver Riwayat alergi Riwayat penyakit paru Riwayat mondok : Diakui sejak 8 tahun yang lalu : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

5. Riwayat penyakit keluarga a. b. c. d. e. Riwayat tekanan darah tinggi Riwayat penyakit jantung Diabetes mellitus Riwayat alergi Riwayat penyakit paru : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal : Disangkal

6. Riwayat sosial dan exposure a. Community Lingkungan rumah pasien tidak dekat dengan kawasan industri. Ia sering berinteraksi dengan tetangganya tetapi sejak mengeluhkan sesak napas, ia jarang berinteraksi. b. Home Di rumah, ia tinggal bersama kedua anaknya dan suaminya. Rumahnya terdiri dari 4 kamar tidur, ruang tamu, ruang keluarga, dapur dan kamar mandi. Rumah terbuat dari dinding tembok dan lantai semen. Rumah pasien memiliki beberapa jendela di kamar tidur, ruang tamu dan ruang keluaga, ventilasi udara pun tersedia di setiap ruangan serta cahayapun dapat masuk.

c.

Occupational Ia tidak bekerja, ia adalah ibu rumah tangga. Kegiatannya seharihari yaitu membereskan rumah, pergi ke pasar dan memasak. Tetapi sejak ia merasa sesak napas ia tidak dapat pergi ke pasar tetapi dapat membereskan rumah dan memasak.

d.

Drugs and diets Ia tidak rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi dan juga asam urat, ia mengkonsumsinya hanya bila merasa pusing. Ia tidak pernah meminum OAT. Sejak ia merasa sesak napas, ia cenderung sulit makan karena ia merasa sesak napas dan apabila ia makan sedikit saja maka akan terasa cepat kenyang.

III. PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan umum 2. Kesadaran 3. Vital sign a. Tekanan darah b. Nadi c. Frekuensi napas d. Suhu 4. Tinggi badan 5. Berat badan 6. Status gizi (IMT) 7. Status generalis a. Pemeriksaan kepala Bentuk kepala Rambut Venektasi temporal Mata Hidung : Mesochepal : Warna keputihan, tidak rontok : (+/+) : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-) : Discharge (-) dan napas cuping hidung (-), deformitas (-) Telinga : Discharge (-), deformitas (-) : 160/100 mmHg : 120 x/menit, irreguler : 26 x/menit : 36,2 C : 158 cm : 45 kg : 18,02 kg/m2 (BB Kurang) : Tampak sakit berat : Compos mentis

Mulut b. Pemeriksaan leher Deviasi trachea

: Lidah sianosis (+)

: (+) ke kanan

Pembesaran kelenjar : (-) getah benang JVP c. Pemeriksaan thorax Paru Inspeksi : Dinding dada asimetris dan tampak ketertinggalan gerak pada hemitoraks kanan. Palpasi : Vocal fremitus lobus superior dextra sama dengan sinistra serta vocal fremitus lobus inferior dextra berkurang : R + 4 cm

dibandingkan dengan sinistra. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru tetapi redup dari SIC IV LMCS 1 Jari lateral . Auskultasi : Suara dasar vesikuler (menurun/+), Rbh (+/+), Rbk (-/-), wheezing (-/-). Jantung Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC VI 2 jari lateral LMCS Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC VI 2 jari lateral LMCS dan kuat angkat (+) Perkusi : Batas Jantung Kanan atas SIC II LPSD Kiri atas SIC II LPSS Kanan bawah sulit dinilai Kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS Auskultasi : S1 > S2, reguler-irreguler, Murmur sistolik di SIC VI 2 jari lateral LMCS menjalar ke axilla derajat III dan tidak

terpengaruh inspirasi serta Gallop (+). d. Pemeriksaan Abdomen Inspeksi Auskultasi : Cembung : Bising usus terdengar setiap 2-5 detik (normal) Perkusi Palpasi : Pekak sisi (+), pekak alih (+) : Undulasi (+) Hepar : teraba 7 cm di bawah arcus costae dextra dan 5 cm di bawah processus xipoideus, tepi tumpul,

konsistensi kenyal dan permukaan rata. Lien: tidak teraba Ginjal : Nyeri ketok costo vertebrae (-/-) e. Pemeriksaan Ekstremitas Tabel 1. Pemeriksaan Ekstremitas Pemeriksaan Edema Sianosis Kuku kuning (ikterik) Reflek fisiologis Reflek patologis Akral dingin Ekstremitas superior Dextra Sinistra + + + + Ekstremitas inferior Dextra Sinistra + + + + + +

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Pemeriksaan Laboraturium Tabel 2. Pemeriksaan Laboraturium Pemeriksaan Darah lengkap Hb Leukosit Hematokrit Eritrosit Trombosit MCV Satuan 12,9 8540 38 4,5 130.000 85,9 g/dL /uL % 10^6/uL /uL fL Rujukan 12-16 4800-10800 27-37 4,2-5,4 150.000450.000 79-99 Keterangan Normal Normal Meningkat Normal Menurun Normal

MCH 28,9 MCHC 33,6 RDW 18,9 MPV 11,2 Hitung jenis leukosit Basofil 0,1 Eosinofil 1,3 Batang 0 Segmen 79,4 Limfosit 11,2 Monosit 8 Kimia darah Ureum 52,7 Kreatinin 1,09 SGOT 43 SGPT 46 GDS 133 2. Thoraks

pg % % fL % % % % % % mg/dL mg/dL U/L U/L mg/dL

27-31 33.0-37.0 11.5-14.5 7.2-11.1 0-1 2-4 2-5 40-70 25-40 2-8 14.98-38.52 0,6-1 13-37 30-65 200

Normal Normal Meningkat Meningkat Normal Menurun Menurun Meningkat Menurun Normal Meningkat Meningkat Meningkat Normal Normal

Gambar 1. Foto Rontgen Thoraks

Hasil Ekspertisi Cor : Apeks bergeser ke laterokaudal, pinggang jantung mendatar, elevasi bronkus kiri. Arcus aorta : Terjadi kalsifikasi arcus aorta

Pulmo

Corakan vaskuler meningkat diserta blurring, tampak bercak perihiler kanan dan kiri

Tampak perselubungan homogen pada laterobasal hemithoraks kanan. Sinus kostofrenikus kiri lancip. Kesan : Kardiomegali (LV) Edema pulmo Efusi pleura dextra

3. EKG

Gambar 2. EKG Lead I, II, III, aVR, aVL dan aVF

Gambar 3. EKG Lead V1, V2, V3, V4, V5 dan V6

Interpretasi Hasil EKG: Irama tidak teratur, tidak ditemukan gelombang P, kompleks GRS tidak teratur dan kompleks QRS berbentuk normal (Atrial Fibrillation)

V.

RESUME 1. Anamnesis a. Pasien perempuan usia 70 tahun b. Keluhan utama : Sesak napas sejak dua minggu yang lalu tetapi memberat sejak 3 hari sebelum masuk RSMS. c. Keluhan tambahan : Perut membesar, kaki membengkak, cepat merasa kenyang, dan lemas. d. Riwayat penyakit sekarang : Sesak napas dirasakan apabila beraktivitas berat seperti berjalan cepat dan jauh (kurang lebih 200 meter) tetapi tidak terlalu

mengganggu aktivitas sehari-hari (dyspneu on effort), tetapi sering terbangun saat malam hari karena sesak napas tersebut (paroxysmal nocturnal dyspneu). Sesak napas ini berkurang apabila ia tidur tanpa menggunakan bantal tetapi berkurang dengan menggunakan tiga bantal (orthopneu).

10

e. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat tekanan darah tinggi dan asam urat yang tinggi diakui. f. RSE: Ia tidak rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi dan juga obat asam uratnya. Ia mengkonsumsinya hanya bila merasa pusing. 2. Pemeriksaan fisik a. Keadaan umum b. Kesadaran c. Vital sign 1) Tekanan darah 2) Nadi 3) Frekuensi napas 4) Suhu d. Tinggi badan e. Berat badan f. Status gizi (IMT) g. Pemeriksaan fisik 1) Pemeriksaan kepala Venektasi temporal Mulut 2) Pemeriksaan leher JVP 3) Pemeriksaan thorax Paru Inspeksi : Dinding dada asimetris dan tampak ketertinggalan gerak pada hemitoraks kanan. Palpasi : Vocal fremitus lobus superior dextra sama dengan sinistra serta vocal fremitus lobus inferior dextra menurun : R + 4 cm : (+/+) : Lidah sianosis (+) : 160/100 mmHg : 120 x/menit, reguler-irregular : 26 x/menit (tachipneu) : 36,2 C : 158 cm : 45 kg : IMT = 18,02 kg/m (BB Kurang) : Tampak sakit berat : Compos mentis

dibandingkan sinistra. Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru tetapi

11

redup dari SIC IV LMCS Auskultasi : Suara dasar vesikuler (menurun/+), Rbh (+/+), Rbk (-/-), wheezing (-/-). Jantung (Cardiomegal) Inspeksi : Ictus cordis tampak pada SIC VI 2 jari lateral LMCS. Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC VI 2 jari lateral LMCS dan kuat angkat (+) Perkusi : Batas Jantung Kanan atas SIC II LPSD Kiri atas SIC II LPSS Kanan bawah sulit dinilai Kiri bawah SIC VI 2 jari lateral LMCS Auskultasi : S1 > S2, reguler-irreguler, Murmur sistolik di SIC VI 2 jari lateral LMCS menjalar ke axilla derajat III dan tidak terpengaruh inspirasi serta Gallop (+). 4) Pemeriksaan Abdomen (Asites dan hepatomegali) Inspeksi Auskultasi : Cembung, terdapat pulsasi epigastrium : Bising usus terdengar setiap 2-5 detik (normal) Perkusi Palpasi : Pekak sisi (+), pekak alih (+) : Undulasi (+) Hepar : teraba 7 cm di bawah arcus costae dextra dan 5 cm di bawah processus xiphoideus, permukaan rata, tepi tumpul dan konsistensi kenyal. 5) Pemeriksaan ekstremitas a) Terdapat edema di ekstremitas inferior dextra et sinistra b) Akral dingin di extremitas superior et inferior (dextra et sinistra)

12

h. Pemeriksaan penunjang 1) Laboraturium Tabel 3. Hasil Laboraturium Pemeriksaan Ureum Kreatinin 52,7 1,09 Satuan mg/dL mg/dL Rujukan 14.98-38.52 0,6-1 Keterangan Meningkat Meningkat

2) Foto thorax Kesan : Cardiomegali, efusi pleura dextra dan edema pulmo 3) EKG Interpretasi : irama tidak teratur, tidak ditemukan gelombang P, kompleks QRS tidak teratur dan kompleks QRS berbentuk normal (Atrial Fibrillation).

VI. DIAGNOSIS 1. Dyspneu on effort ec Congestive Heart Failure a. b. Diagnosis etiologi Diagnosis anatomi : Belum dapat ditentukan : Left Ventricel Hypertrophy dan Right Ventricel Hypertrophy c. Diagnosis fungsonal : NYHA III

2. CHF dengan hepatomegali, asites, edema ekstremitas inferior, efusi pleura dan insufisiensi renal.

VII. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan albumin Pemeriksaan elektrolit Echocardiography

VIII. PENATALAKSANAAN 1. Farmakologis a. O2 4 liter/menit b. IVFD Martos 15 tpm

13

c. Injeksi Furosemid 20 mg 3x1 Ampul (iv) d. Injeksi Ceftriaxon 2x1 gram (iv) e. Spironolacton tab 25 mg 1x1 (po) f. Digoxin tab 0,25 mg 2x (po) 2. Non-farmakologis a. Bed rest b. Pembatasan aktivitas fisik, tirah baring c. Diet rendah garam (natrium) d. Koreksi faktor resiko kardiovaskuler, pencetus dan penyebabnya e. Terapi Edukasi 1) Batasi aktifitas fisik 2) Hindari faktor risiko 3) Rajin kontrol ke rumah sakit

IX. PROGNOSIS 1. Ad vitam 2. Ad sanationam 3. Ad functionam : dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad malam

14