Linha Guia Saude Idoso

ATENO SADE DO IDOSO
1 Edio SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2006
GOVERNO DO ESTADO DE MINAS GERAIS Governador Acio Neves da Cunha SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Secretrio Marcelo Gouva Teixeira SUPERINTENDNCIA DE ATENO SADE Superintendente Benedito Scaranci Fernandes GERNCIA DE ATENO BSICA Gerente Maria Rizoneide Negreiros de Arajo GERNCIA DE NORMALIZAO DE ATENO SADE Gerente Marco Antnio Bragana de Matos COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO Coordenadora Eliana Mrcia Fialho de Sousa Bandeira
Aporte financeiro Este material foi produzido com recursos do Projeto de Expanso e Consolidao da Sade da Famlia - PROESF Projeto grfico e editorao eletrnica Casa de Editorao e Arte Ltda. Ilustrao Mirella Spinelli Produo, distribuio e informaes Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais Rua Sapuca, 429 Floresta Belo Horizonrte MG CEP 30150 050 Telefone (31) 3273.5100 E-mail: secr.ses@saude.mg.gov.br Site: www.saude.mg.gov.br 1 Edio. 2006Aut
MINAS WT 100 MI AT a
GERAIS. sade do
Secretaria idoso.
de Belo
Estado
de
Sade. SAS/MG,
Ateno 2006.
Horizonte:
186 p. 1. Sade do idoso - Ateno. 2. Sade da famlia - competncia. I.Ttulo.
AUTORES
Eliana Mrcia Fialho de Sousa Bandeira Fausto Alosio Pedrosa Pimenta Miraneide Carmo de Souza
APRESENTAO
A situao da sade, hoje, no Brasil e em Minas Gerais, determinada por dois fatores importantes. A cada ano acrescentam-se 200 mil pessoas maiores de 60 anos populao brasileira, gerando uma demanda importante para o sistema de sade (MS, 2005). Somando-se a isso, o cenrio epidemiolgico brasileiro mostra uma transio: as doenas infecciosas que respondiam por 46% das mortes em 1930, em 2003 foram responsveis por apenas 5% da mortalidade, dando lugar s doenas cardiovasculares, aos cnceres, aos acidentes e violncia. frente do grupo das dez principais causas da carga de doena no Brasil j estavam, em 1998, o diabete, a doena isqumica do corao, a doena crebro-vascular e o transtorno depressivo recorrente. Segundo a Organizao Mundial de Sade, at o ano de 2020, as condies crnicas sero responsveis por 60% da carga global de doena nos pases em desenvolvimento (OMS, 2002). Este cenrio preocupante impe a necessidade de medidas inovadoras, que mudem a lgica atual de uma rede de servios voltada ao atendimento do agudo para uma rede de ateno s condies crnicas. Para responder a essa situao, a Secretaria de Estado de Sade de Minas Gerais estabeleceu como estratgia principal a implantao de redes de ateno sade em cada uma das 75 microrregies do estado que permitam prestar uma assistncia contnua populao. E a pr-condio para a eficcia e a eqidade dessa rede que o seu centro de coordenao seja a ateno primria. O programa Sade em Casa, em ato desde 2003, tendo como objetivo a melhoria da ateno primria, est construindo os alicerces para a rede de ateno sade: recuperao e ampliao das unidades bsicas de sade, distribuio de equipamentos, monitoramento atravs da certificao das equipes e avaliao da qualidade da assistncia, da educao permanente para os profissionais e repasse de recursos mensais para cada equipe de sade da famlia, alm da ampliao da lista bsica de medicamentos, dentro do programa Farmcia de Minas. Como base para o desenvolvimento dessa estratgia, foram publicadas anteriormente as linhas-guias Ateno ao Pr-natal, Parto e Puerprio, Ateno Sade da Criana e Ateno Hospitalar ao Neonato, e, agora, apresentamos as linhas-guias Ateno Sade do Adolescente, Ateno Sade do Adulto (Hipertenso e Diabete, Tuberculose, Hansenase e Hiv/aids), Ateno Sade do Idoso, Ateno em Sade Mental e Ateno em Sade Bucal e os manuais da Ateno Primria Sade e Pronturio da Famlia. Esse conjunto de diretrizes indicar a direo para a reorganizao dos servios e da construo da rede integrada. Esperamos, assim, dar mais um passo na consolidao do SUS em Minas Gerais, melhorando as condies de sade e de vida da nossa populao. Dr. Marcelo Gouva Teixeira Secretrio de Sade do Estado de Minas Gerais
PREFCIO
O rpido processo de envelhecimento da populao brasileira se d em razo da transio de uma situao de alta mortalidade e alta fecundidade, para uma de baixa mortalidade e gradualmente baixa fecundidade como justificam as projees estatsticas para os prximos anos. Tal mudana se configura num desafio para as autoridades sanitrias, especialmente para a implantao de novos modelos e mtodos para o enfrentamento do problema. O Idoso consome mais servios de sade, as internaes hospitalares so mais freqentes e o tempo de ocupao do leito maior do que o de outras faixas etrias sem que isto se reverta em seu benefcio. Em geral as doenas dos idosos so crnicas e mltiplas, perduram por vrios anos e exigem acompanhamento mdico e de equipes multidisciplinares permanentes e internaes freqentes. A maioria dos quadros de dependncia desta populao est associada a condies crnicas que podem ser adequadamente manipuladas, muitas vezes, fora de instituies hospitalares ou asilares. A efetiva organizao dos sistemas de sade pressupe o fortalecimento do nvel primrio de ateno reforando a necessidade de ruptura da viso piramidal. fundamental a organizao dos servios em aes bsicas de ateno a sade do Idoso na produo do cuidado em defesa da vida. Tal enfoque ser norteado por uma concepo de sade que incorpora os determinantes sociais e coletivos, ressaltando a importncia da singularidade do Idoso e tornando sujeito de sua prpria condio de sade. Este trabalho um documento que explicita a proposta da Secretaria Estadual de Sade/Coordenadoria de Ateno ao Idoso, no que se refere implementao das polticas de Ateno Sade do Idoso, no mbito do Estado de Minas Gerais. Seu objetivo servir de subsdio tcnico, orientando sobre a assistncia sade do Idoso. tambm, um dispositivo importante no agenciamento das informaes por pautar uma nova lgica de discusso do cuidado a de conceber as aes de sade como um direito de cidadania desta parcela da sociedade. Nesse contexto, pretende-se unificar condutas e subsidiar a implementao e a qualificao das aes na assistncia sade do Idoso. H necessidade da organizao do sistema de servios de sade em trs nveis: os centros primrios de ateno sade, os centros secundrios de ateno sade e os hospitais de ensino, visando ao conhecimento e operacionalizao dos princpios ordenadores da ateno primria. Busca tambm, orientar os profissionais da rede de ateno primria, no entendimento de suas aes essenciais, visando a adequao dessas realidade de cada municpio , assim como os elementos essenciais ateno primria a sade, tais como: a educao sanitria, imunizao, a preveno de endemias, o tratamento apropriado das doenas e dos danos mais comuns, a preveno de doenas, a orientao da promoo de alimentao saudvel e de micro nutrientes entre outros. Coordenadoria de Sade do Idoso
AGRADECIMENTOS
uma tarefa difcil nomear todos as pessoas envolvidas na elaborao deste trabalho. Agradecemos, portanto, aos profissionais que direta ou indiretamente participaram desta Linha Guia que explicita a proposta da Secretaria Estadual de Sade do Estado, atravs da Coordenadoria de Ateno ao Idoso, no que se refere implementao das polticas de Ateno Sade do Idoso, no mbito do Estado de Minas Gerais. Este documento tem como objetivo servir de subsdio tcnico aos profissionais da Ateno Primria, orientando-os sobre a ateno sade do idoso. , tambm, um dispositivo importante no agenciamento das informaes, por pautar uma nova lgica de discusso do cuidado, concebendo as aes de sade enquanto um direito de cidadania desta parcela da sociedade. Em especial os nossos agradecimentos aos profissionais do Centro de Referncia em Ateno ao Idoso Prof. Caio Benjamin Dias / HC-UFMG, pela competncia e disponibilidade em nos fornecer subsdios tcnicos que muito enriqueceram este trabalho nossa colega Ana Lcia dos Santos Moura, figura presente durante todas as etapas da elaborao deste documento, pela prontido e apoio.
MENSAGEM DE VALIDAO
A abordagem do idoso representa o maior desafio da Medicina moderna. O grau de vulnerabilidade desse novo organismo envelhecido extremamente heterogneo. Reconhecer essas diferenas exige amplo conhecimento. Esta Linha-Guia aborda os aspectos essenciais para compreenso de como deve ser realizada a abordagem do idoso. O Brasil est num processo de envelhecimento populacional e, a cada dcada, o percentual de idosos aumenta significativamente. Como resultado, estamos vivenciando um perodo de crescente demanda de recursos voltados para atender as necessidades desta nova populao. Nesse processo de preparao e adaptao da sociedade a essa realidade demogrfica, deve-se incluir a capacitao dos profissionais que tero a funo de cuidar da sade dos idosos, pois, atualmente, h uma carncia significativa de profissionais com essa habilitao. Evidncias demonstram que o atendimento ao idoso de forma fragmentada, sem avaliao da sua funcionalidade e sem a compreenso das repercusses do envelhecimento nos processos sade-doena repercutem negativamente na sua sade, entendida como o maior bem estar bio-psico-social, e no simplesmente a ausncia de doenas. Desta forma, a Linha-Guia busca trabalhar os aspectos bsicos do processo de envelhecimento e como eles interferem na abordagem do idoso. Pretende-se descortinar problemas que, at ento, eram atribudos ao processo de envelhecimento per si (da idade) e, portanto, no abordados de forma adequada. Prof Edgar Nunes de Moraes Diretor do Centro de Referncia em Ateno ao Idoso Prof. Caio Benjamin Dias/UFMG
SUMRIO
Introduo .......................................................................13 I. As diretrizes ..................................................................19 II. A avaliao de risco .....................................................23 2.1 Situaes de risco/ idoso frgil .............................25 2.2. Identificao, acompanhamento e demanda .......26 III. As medidas de promoo sade e preveno de doenas e agravos .................................................27 3.1 3.2 3.3 3.4 A educao em sade ..........................................29 Os usurios como agentes produtores de sade ...29 A sade nutricional ..............................................33 A sade bucal do idoso ........................................37
IV A coordenadoria de ateno ao idoso .........................49 . 4.1. A humanizao da ateno ao idoso ....................51 4.2 4.3 4.4 4.5 V . 5. 5.1 5.2 5.3 5.4 5.5 O atendimento ao idoso na rede pblica assistencial ...........................................................51 O acolhimento do idoso na ateno primria .......52 A competncia da unidade bsica de sade / equipe de sade da famlia ......................62 A rede de ateno ao idoso ..................................64 As grandes sndromes geritricas/ gigantes da geriatria ...............................................................81 A instabilidade postural e as quedas no idoso ......82 A incontinncia urinria e fecal ..........................104 Insuficincia cerebral - Incapacidade cognitiva ...117 Iatrogenia ..........................................................126 Imobilidade ......................................................132 As principais patologias: os gigantes da geriatria .........79
VI. Distrbios da presso arterial e peculiaridades em diabetes mellitus no idoso .........................................143 6.1 6.2 Distrbios da presso arterial no idoso ...............145 Peculiaridades em diabetes no idoso ..................151
VII. Atendimento ao paciente frgil: cuidados paliativos ....161 VIII. Informao gerencial ..............................................169 8.1 8.2 9.1 9.2 Planilha de programao ...................................171 Os indicadores da ateno sade do idoso ......172 Sistemas informatizados do Ministrio da Sade....177 Os endereos eletrnicos ....................................177
IX. Sistema de informao .............................................175
Referncias bibliogrficas ..........................................178
INTRODUO
INTRODUO
O envelhecimento, aspirao de qualquer sociedade, s representar uma conquista social quando for traduzido por uma melhor qualidade de vida. A ateno se volta para a rapidez da mudana do perfil epidemiolgico que vem ocorrendo no Brasil e que no estamos preparados para enfrentar. A perspectiva de crescimento da populao acima de 60 anos colocar o Brasil, dentro de 25 anos, como a 6 maior populao de idosos no mundo em nmeros absolutos. Atualmente, contamos com o nmero de 16 milhes de indivduos com 60 anos ou mais, que passar a ser 32 milhes em 2025, que representar 15% de nossa populao total, segundo fontes do IBGE. Em 1980, para cada 100 crianas, existiam 16 idosos e atualmente calcula-se que essa proporo chegue a 30 crianas para 100 idosos. Segundo dados estatsticos, em 1991 havia 13,1 mil centenrios no Brasil sendo que a maior parte se encontrava no Estado de So Paulo (4,4 mil), seguido por Bahia (2,8 mil), Minas Gerais (2,7 mil) e Rio de Janeiro (2 mil). Contaremos no ano de 2020 com uma populao que crescer 16 vezes contra 05 vezes o crescimento da populao geral, o que implica na necessidade de ajustar o atual modelo de ateno sade do idoso, reformulando e aprimorando a participao dos atores que esto inseridos nesse contexto O conceito de sade nessa faixa populacional abrangente e no se restringe presena ou ausncia de doena ou agravo e estimada pelo nvel de independncia e autonomia. A avaliao deve ser multidimensional,levando-se em conta o bem-estar biopsicossocial e a necessidade de aes integradas da equipe multidisciplinar. Todo cidado tem direito ao acesso a servios adequados s necessidades de sade individuais e coletivas. nesse contexto que um novo olhar volta-se para a Sade do Idoso como uma das atuais prioridades das Polticas Pblicas de Sade. A utilizao de novos instrumentos, ferramentas e tecnologias surge como uma nova perspectiva para essa abordagem. Da a necessidade de melhorar a qualidade das prestaes de servios ofertadas pelo sistema pblico, repensar o modo como as aes so ofertadas e o papel de cada profissional dentro do novo contexto, organizar fluxos e diretrizes e renovar o papel da assistncia em ateno ao idoso na condio de um processo de assistncia integrado. Dessa forma e considerando a necessidade de dispor de uma poltica devidamente expressa relacionada sade do Idoso, bem como a concluso do processo de elaborao da referida poltica, aps consultas a diferentes segmentos e aprovao pelos rgos competentes, o Ministrio da Sade resolveu aprovar a Poltica Nacional de Sade do Idoso, Portaria GM/MS N 1395/99. . A Coordenadoria de Ateno ao Idoso foi criada em agosto de 2002 e explicita a proposta da Secretaria Estadual no que se refere elaborao, coordenao e execuo de projetos e implantao das polticas pblicas para a populao idosa no Estado de Minas Gerais. 13
ATENO SADE DO IDOSO
BASE LEGAL PARA O DESENVOLVIMENTO DAS POLTICAS EM ATENO AO IDOSO

Lei n 8.842 de 04/01/1994 Poltica Nacional do Idoso. . Portaria n 1.395 de 09/12/1999 Poltica Nacional de Sade do Idoso. . Portaria n 249 de12/04/2002 Normas para cadastramento de centros de . referncia em assistncia sade do Idoso. Portaria n 702 de 12/04/2002 Organizao e implantao de redes estaduais . de assistncia sade do idoso. Portaria n 703 de 12/04/2002 Assistncia aos portadores da Doena de . Alzheimer. Portaria n 738 de 12/04/2002 Assistncia domiciliar geritrica. . Resoluo SES n. 1.141 de 26/08/2002 Cria a Coordenadoria de Ateno ao Idoso. Lei n 10.741 de 01/10/2003 Estatuto do Idoso. . RDC n 283 de 26/09/2005 Regulamento Tcnico que define Normas de . funcionamento para as Instituies de Longa Permanncia para Idosos _ ILPI, de carter residencial.
CONCEITUANDO A SADE DO IDOSO Sade

A OMS define sade como o estado de completo bem-estar fsico, psquico e social, e no somente a ausncia de doenas. O estado de completo bem-estar fsico, mental e social depende de fatores mdicos e sociais. Dessa forma, o estado de sade das pessoas depende de forma significativa da alocao de recursos em setores como a educao, alimentao, infra-estrutura sanitria e habitacional, incentivos ao trabalho, promoes ao estilo de vida saudvel com atividades de lazer e cuidados com o meio ambiente.
O envelhecimento
Como a criana no pode ser considerada uma miniatura do adulto, o idoso tambm no deve ser tratado como se fosse a sua continuao. (Y. Moriguchi). Definir envelhecimento algo muito complexo, biologicamente considerado um processo que ocorre durante toda a vida. Existem vrios conceitos de envelhecimento, variando de acordo com a viso social, econmica e principalmente com a independncia e qualidade de vida do idoso. A populao de baixo poder aquisitivo envelhece mais cedo, resultado de uma diversidade de fatores biopsicossociais. O envelhecimento acontece logo aps as fases de desenvolvimento e de estabilizao, 14
INTRODUO
sendo pouco perceptvel por um longo perodo, at que as alteraes estruturais e funcionais se tornem evidentes. No ser humano, a fase de desenvolvimento alcana sua plenitude no final da segunda dcada, seguida por um perodo de certa estabilidade, sendo que as primeiras alteraes do envelhecimento so detectadas no final da terceira dcada de vida. Confort caracterizou o envelhecimento natural como a progressiva incapacidade de manuteno do equilbrio homeosttico em condies de sobrecarga funcional. No nosso corpo, os mecanismos mantenedores da homeostase, desde os mais simples aos mais complexos, compem-se fundamentalmente de sensores. Para manter o corpo em equilbrio, por exemplo, existem os responsveis pela deteco do desequilbrio, os encarregados da modulao da resposta (centros reguladores), e os efetores que so capazes de executar as correes necessrias. Durante o envelhecimento, ocorrem alteraes do nmero e da sensibilidade dos sensores, do limiar de excitabilidade dos centros reguladores e da eficincia dos efetores, facilitando principalmente as quedas, que so muito freqentes nos idosos. O envelhecimento no uniforme, portanto no possvel escolher um indicador nico, pode-se dizer que o conjunto das alteraes estruturais e funcionais do organismo que se acumulam progressiva e especificamente com a idade.
Aspectos gerais do envelhecimento

Alm de alteraes estruturais e funcionais, a composio corporal vai sofrendo modificaes importantes com o envelhecimento: A gordura corporal vai aumentando com o avanar da idade (aos 75 anos, praticamente o dobro daquela aos 25 anos); No tecido subcutneo, ocorre a diminuio do tecido adiposo dos membros e aumento no tronco, caracterizando a chamada gordura central; A gua corporal total diminui (15% 20%), principalmente s custas da gua intracelular, com reduo dos componentes intra e extracelulares, principalmente os ons sdio e potssio, provocando maior susceptibilidade a graves complicaes conseqentes das perdas lquidas e maior dificuldade reposio do volume perdido; A retrao do componente hdrico, associado ao aumento da gordura corporal (20% 40%) poder contribuir para a alterao da absoro, metabolizao e excreo das drogas no idoso. A reduo da albumina altera o transporte de diversas drogas no sangue; O metabolismo basal diminui de 10% a 20% com o progredir da idade, o que deve ser levado em conta quando calculamos as necessidades calricas dirias do idoso; A tolerncia glicose tambm se altera, criando, s vezes, dificuldade para se diagnosticar o diabetes, apesar de ser uma doena que incide com muita freqncia no idoso. 15
ATENO SADE DO IDOSO
Senescncia X Senilidade
de suma importncia para os profissionais de sade que lidam com pacientes idosos conhecer e distinguir as alteraes fisiolgicas do envelhecimento, denominadas senescncia, daquelas do envelhecimento patolgico ou senilidade. Conhecer o considerado normal e o patolgico e fazer a distino entre eles pode ser difcil, pois muitas vezes essas condies se superpem e, portanto, no se deve atribuir VELHICE, sinais e sintomas de doenas muitas vezes passveis de tratamento e cura. Por outro lado, no devemos considerar o processo natural do envelhecimento como sinais e sintomas de doenas ou solicitar exames e instituir tratamento em idosos que apresentem sinais apenas compatveis com o envelhecimento fisiolgico.
Mobilidade
Capacidade de um indivduo se mover em um dado ambiente, funo bsica para a execuo de tarefas, realizar atividades de vida diria AVDs e manter sua independncia.
Independncia
Capacidade de autocuidar e realizar as atividades da vida diria AVDs sem auxlio de outra pessoa.
Dependncia
Incapacidade de realizar uma ou mais atividade da vida diria AVDs, sem auxlio. definida em graus, leve, moderada e avanada.
Autonomia
Capacidade e direito do indivduo de poder eleger, por si prprio, as regras de conduta, a orientao de seus atos e os riscos que est disposto a correr durante sua vida. Conceito amplo: inclui poder decisrio (integridade cognitiva)
Capacidade Funcional
Define-se como a manuteno plena das habilidades fsicas e mentais desenvolvidas ao longo da vida, necessrias e suficientes para uma vida com independncia e autonomia. o grau de preservao da capacidade de realizar as Atividades Bsicas de Vida Diria AVDs ou autocuidado e o grau de capacidade para desempenhar Atividades Instrumentais de Vida Diria AIVDs. Relao estreita com a avaliao funcional (Neri, 2001). 16
INTRODUO
A sade da pessoa mais velha entendida como a interao entre sade fsica, sade mental, independncia na vida diria, integrao social, suporte familiar e independncia econmica (Ramos, 2002).
SADE DO IDOSO: SADE MENTAL + SADE FSICA (INDEPENDNCIA FUNCIONAL E AUTONOMIA) + INDEPENDNCIA FINANCEIRA + SUPORTE FAMILIAR + INTEGRAO SOCIAL
Avaliao Funcional
um mtodo para descrever habilidades e atividades e mensurar a forma de realizao individual de uma srie de aes includas no desempenho de tarefas necessrias na vida diria, nos compromissos vocacionais, nas interaes sociais, de lazer e outros comportamentos requeridos no cotidiano Granger (1984). A avaliao funcional foi definida por Lawton e Brody como uma tentativa sistematizada de mensurar, objetivamente, os nveis nos quais uma pessoa se enquadra numa variedade de reas, tais como: integridade fsica, qualidade de auto-manuteno, qualidade no desempenho dos papis, estado intelectual, atividades sociais, atitudes em relao a si mesmo e ao estado emocional Lawton e Brody (1969). Incapacidade funcional e limitaes fsicas, cognitivas e sensoriais no so conseqncias inevitveis do envelhecimento. A prevalncia da incapacidade aumenta com a idade, mas a idade por si s no prediz incapacidade (Lollar & Crews,2002). A incapacidade predispe a maior risco de problemas de sade e afins. Sua presena nus para o indivduo, para a famlia, para o sistema de sade e para a sociedade (Giacomin & al., 2002). A independncia e autonomia nas atividades de vida diria esto intimamente relacionadas ao funcionamento integrado e harmonioso das seguintes grandes funes ou domnios: Cognio Humor Mobilidade Comunicao O comprometimento das atividades de vida diria pode ser o reflexo de uma doena grave ou conjunto de doenas que comprometam direta ou indiretamente essas quatro grandes funes ou domnios, de forma isolada ou associada. Dessa forma, a perda de uma funo no idoso previamente independente nunca deve ser atribuda velhice e sim representar sinal precoce de doena ou conjunto de doenas no tratadas, caracterizadas pela ausncia de sinais e sintomas tpicos. A presena de dependncia funcional, definida 17
ATENO SADE DO IDOSO
como a incapacidade de funcionar satisfatoriamente sem ajuda, devido a limitaes fsicas ou cognitivas, deve desencadear uma ampla investigao clnica, buscando doenas que, na sua maioria, so total ou parcialmente reversveis. A avaliao do idoso deve contemplar todas as dimenses envolvidas no processo sade-doena. Deve ser, portanto, multidimensional. Apresenta como principal objetivo a definio do diagnstico funcional global e etiolgico (disfunes/doenas) e elaborao do Plano de Cuidados (Moraes EN, 2006).
AVALIAO MULTIDIMENSIONAL DO IDOSO Dimenses a serem avaliadas Identificao Queixa(s) Principal(is) Sistemas Fisiolgicos Principais Avaliao da Cavidade Oral Atividades de Vida Diria Bsicas (Autocuidado) Atividades de Vida Diria Instrumentais Mobilidade Avaliao Cognitiva Avaliao do Humor Comunicao: Acuidade visual Comunicao: Acuidade auditiva Comunicao: Voz Avaliao Nutricional Avaliao de Medicamentos Histria Pessoal Atual e Pregressa Avaliao Sociofamiliar Avaliao Ambiental Anamnese Anamnese Anamnese e exame fsico dos aparelhos/sistemas Exame da cavidade oral ndice de Katz Escala de Lawton-Brody / Escala de Pfeffer Timed up and go test e Get up and go test Teste de Romberg - Nudge test - Suporte unipodlico Mini-Mental - Fluncia Verbal - Lista de 10 palavras Reconhecimento de Figuras - Teste do Relgio Escala Geritrica de Depresso Snellen simplificado Teste do sussurro Avaliao da voz Mini-Avaliao Nutricional Listagem dos Medicamentos Anamnese familiar Anamnese familiar Avaliao de riscos ambientais DIAGNSTICO FUNCIONAL GLOBAL PLANO DE CUIDADOS Aes preventivas/promocionais, curativas/paliativas e reabilitadoras Instrumentos de avaliao
A literatura mdica considera a capacidade funcional como um indicador de sade dos idosos e a dependncia como um sinal de falncia da habilidade fsica, psicolgica ou social - seja por doena, por uso de medicamentos, por trauma ou pelo processo contnuo do envelhecimento (Agree,1999). 18
I. AS DIRETRIZES
AS DIRETRIZES
No processo de implementao das polticas de sade do Idoso, o Estatuto do Idoso Lei N 10.741/2003 veio definir a diretriz norteadora para a promoo, preveno e . recuperao da sade desta parcela populacional. Sendo este um aspecto de relevncia no que diz respeito melhoria da qualidade de vida, promoo e recuperao da sade da populao idosa, o Estatuto do Idoso, veio consolidar a legitimidade do direito do cidado de 60 anos ou mais, com direito ateno sade ntegra, o direito social sade em um sentido mais amplo, que implicar garantia de outros direitos sociais e dependente da adequada articulao de polticas econmicas e sociais.
A POPULAO ALVO/ADSCRITA
Idosos de 60 anos e mais, sexo masculino e feminino residentes no estado de Minas Gerais.
OS OBJETIVOS PRINCIPAIS
Promover o envelhecimento ativo e saudvel bem-sucedido. Estruturar a ateno integral e integrada sade da pessoa idosa. Fortalecer a participao social. Monitorar o processo de envelhecimento. Identificar os fatores de risco de doenas e agravos. Envolver a famlia e a comunidade no processo do cuidado. Promover a formao e a educao permanente para os profissionais de sade que trabalham com idosos no SUS. Identificar e promover os fatores de proteo e recuperao da sade. Melhorar a qualidade de vida da populao idosa do Estado.
OS PROJETOS
Tem como finalidade primordial manter e promover a autonomia e a independncia dos indivduos idosos, direcionando medidas coletivas e individuais de sade para esse fim tendo como base a integralidade da assistncia e a avaliao global e interdisciplinar visando o aumento do nmero de anos de vida saudvel, diminuindo as diferenas entre diversos grupos populacionais, assegurando o acesso a servios preventivos de sade, incentivando e equilibrando a responsabilidade pessoal e a solidariedade entre geraes. Descentralizar o atendimento sade da populao idosa. Elaborar e implantar os fluxos de atendimento da populao adscrita na rede de atendimento. 21
ATENO SADE DO IDOSO
Promover o acesso e garantir o atendimento da populao idosa nos diversos pontos de ateno. Humanizar o atendimento priorizando-o de acordo com o risco individual. Implantar as linhas-guia e os protocolos para o atendimento ao Idoso na Ateno primria Sade. Capacitar os profissionais da rede pblica de sade do Estado de Minas Gerais, para avaliao global da sade do Idoso, atravs do Programa de Educao Permanente/PEP; Elaborar e implantar o pronturio para o atendimento ao Idoso na Ateno Primria. Elaborar e implantar as Normas de funcionamento de Instituies de Longa Permanncia para Idosos ILPI capacitando os profissionais para o atendimento a essa parcela populacional. Adequar o elenco da Farmcia de Minas adaptando-o s necessidades da populao idosa, tendo como base a essencialidade (RENAME) e a adequao (Critrios de Beers). Garantir o fornecimento de medicamentos de uso contnuo para a populao idosa na Ateno Primria Sade. Elaborar e implantar as normas para aquisio de medicamentos para tratamento de portadores de Demncia por Doena de Alzheimer, pelo SUS. Adequar os fluxos para dispensao de medicamentos excepcionais populao idosa. Direcionar medidas coletivas e individuais abordando vrios aspectos referentes ao acesso aos servios de sade e informaes de mbito educativo visando o envelhecimento ativo e bem-sucedido.
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AS DIRETRIZES
II. A AVALIAO DE RISCO
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ATENO SADE DO IDOSO
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A AVALIAO DE RISCO
A velhice deve ser encarada como uma fase natural de desenvolvimento humano e no uma doena ou um castigo. A avaliao do idoso tem por objetivo bsico melhorar a qualidade de vida e no apenas acrescentar anos a sua vida. A ateno pessoa idosa deve basearse na melhoria da qualidade da assistncia e no aumento de sua resolutividade com envolvimento de todos os profissionais da rede. Deve estar baseada na realidade assistencial caracterizada por carncia de mdicos especialistas em idosos, ou seja, o profissional a ser utilizado prioritariamente no dever ser o geriatra. A assistncia dever ser exercida pelo mdico clnico e equipe, tendo como objetivo a avaliao funcional visando independncia e a autonomia, reservando apenas para casos bem definidos e criteriosamente selecionados o atendimento do geriatra e da equipe especializada atravs do referenciamento para os Ncleos ou Centros de Referncia de acordo com critrios estabelecidos nesta Linha-guia.
2.1 SITUAES DE RISCO/ IDOSO FRGIL

A identificao do risco na populao idosa pode ser detectada atravs da avaliao da presena de um perfil de fragilizao, que tambm reduz progressivamente, a capacidade funcional levando maior demanda por servios de sade, em todos os nveis.
So considerados situaes de risco idosos frgeis

Idosos com 80 anos Idosos com 60 anos apresentando: Polipatologias ( 5 diagnsticos) Polifarmcia ( 5 drogas/dia) Imobilidade parcial ou total Incontinncia urinria ou fecal Instabilidade postural (quedas de repetio) Incapacidade cognitiva (declnio cognitivo, sndrome demencial, depresso, delirium) Idosos com histria de internaes freqentes e/ou ps alta hospitalar Idosos dependentes nas atividades bsicas de vida diria bsica (ABVDs) Insuficincia familiar: Idosos em situao de vulnerabilidade social, tanto nas famlias, como institucionalizados (ILPI)
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ATENO SADE DO IDOSO
Hierarquizao dos fatores de risco

Vem facilitar o atendimento por meio da identificao dos idosos que devem ser atendidos prioritariamente pelos profissionais da Ateno Primria Sade, assim como o encaminhamento para os demais pontos de ateno. Os usurios sero submetidos a instrumentos de avaliao funcional pela equipe e posteriormente sero examinados pelo mdico que interpretar os testes realizados e proceder as avaliaes e os encaminhamentos. Os usurios sero submetidos avaliao pelo mdico que atende o idoso, escuta a demanda, analisa sua necessidade de ateno e faz a identificao do risco priorizando as aes e/ou atividades. Risco 0 Habitual Risco 2 Alto Idosos de risco habitual sero cadastrados e convidados a retornar ao servio dentro de trs meses para nova avaliao, j que no momento no apresentam um perfil de risco que justifique uma ao imediata. Sero realizados o agendamento de consultas de rotina (mdicas, enfermagem, odontolgica e outros) grupos educativos, visitas domiciliares, reabilitao e o monitoramento. Idosos identificados como de risco alto, obedecero ao estabelecido no fluxograma desta Linha-guia com atendimento imediato e gil, orientando os encaminhamentos ou outros procedimentos .
2.2 IDENTIFICAO, ACOMPANHAMENTO E DEMANDA Aspectos gerais de sade

Aplicar Protocolo de Avaliao multidisciplinar (Pronturio do Idoso) e Plano de Cuidados: Ver Pronturio da Famlia / Idoso.
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AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS
III. AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS
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ATENO SADE DO IDOSO
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3.1 A EDUCAO EM SADE

A promoo da Sade tenta resgatar um dos principais objetivos da Sade Pblica, ou da sade coletiva, tendo como meta no apenas afastar a doena do indivduo, mas tomar como seu objetivo fundamental a atuao sobre os determinantes das doenas. Existe uma diferena conceitual em relao preveno e promoo, conceitos muitas vezes considerados sinnimos ou equivalentes. Preveno: provisria, tem um carter de interveno diante de alguns agravos que podem acometer indivduos ou coletividades, utilizando determinadas tecnologias para evitar que tal condio mrbida diminua sua probabilidade de ocorrncia, ou ocorra de forma menos grave nos indivduos ou nas coletividades. Promoo da Sade: adquire um carter permanente e visa a erradicao de ocorrncia da mesma. O termo prevenir tem a base de ao no conhecimento epidemiolgico moderno e o seu objetivo o controle da transmisso de doenas infecciosas e a reduo do risco de doenas degenerativas ou outros agravos especficos. A pequena diferena entre preveno e promoo que vai delimitar duas caractersticas importantes. Para que se possa desenvolver, de forma adequada, cuidados ao idoso, alguns caminhos necessitam ser considerados, tais como: Manuteno do bem-estar e da autonomia no ambiente domiciliar onde tais cuidados centram-se no idoso, nas suas necessidades, de sua famlia e de sua comunidade e no em sua doena; Desenvolvimento de um trabalho multidisciplinar e interdisciplinar procurando partilhar responsabilidades e defendendo os direitos dos idosos/ famlia/ comunidade; Ampliao dos conhecimentos profissionais para alm da rea geronto-geritrica, considerando as inter-relaes, pois o idoso exige cuidado direcionado a aes complexas e interdisciplinares; Realizao de visitas domiciliares regulares; Garantia de consultas, tratamentos, medicamentos, exames laboratoriais e outros de acordo com as necessidades individuais; Orientaes que envolvam o usurio e comprometam a famlia; Garantir o atendimento nos diversos pontos de ateno.
3.2 OS USURIOS COMO AGENTES PRODUTORES DE SADE

O envelhecimento saudvel exige a adoo de um estilo de vida que inclua alimentao equilibrada, atividade fsica e mental e, ainda, o convvio social. O Idoso poder participar como um agente produtor de sade e de sua comunidade 29
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integrando grupos operativos das mais diversas atividades relacionadas, principalmente, preveno, promoo, manuteno e ao tratamento das diferentes patologias. A participao do idoso torna-se importante na deteco de problemas e at de acontecimentos que possam benefici-los e transform-los em multiplicadores das aes de produo de sade junto aos familiares e comunidade. O fenmeno do envelhecimento populacional tem impacto significativo sobre diversas dimenses do desenvolvimento e do funcionamento das sociedades bem como sobre o bem-estar relativo no s dos idosos como das populaes mais jovens. A Carta de Ottawa define essencialmente a Promoo Sade como um processo que consiste em: proporcionar s pessoas os meios necessrios para melhorar sua sade e exercer um maior controle sobre a mesma. Outra definio, aprovada pelos Ministros de Sade dos pases membros da Organizao Mundial da Sade e da Organizao Panamericana da Sade, em 1990, portanto quatro anos depois, estabelece: A Promoo da Sade concebida, cada vez mais, como a soma das aes da populao, dos servios de sade, das autoridades sanitrias e outros setores sociais e produtivos, voltados para o desenvolvimento de melhores condies de sade individual e coletiva. O documento afirma claramente que a promoo da sade transcende a idia de formas de vida saudveis para incluir as condies e requisitos para a sade, assim definidos: a paz, moradia, educao, alimentao, renda, um ecossistema estvel, recursos sustentveis, justia social e eqidade. Esse amplo quadro de reorientao sublinha o componente da ao comunitria pelos cidados. O eixo do processo gira em torno de trs postulados: Ao intersetorial, para o alcance de polticas pblicas saudveis alm das polticas de sade pblica (setoriais). Afirmao da funo ativa da populao no uso de seus conhecimentos sobre sade para eleger prticas saudveis (basicamente prticas de autocuidado) e obter maior controle sobre sua prpria sade e sobre o seu ambiente. Ao comunitria pelos cidados, no nvel local. O fortalecimento da participao popular e a direo dos temas relacionados com a prpria sade a essncia do paradigma da promoo da sade. O enfoque da Promoo da Sade possibilita identificar seis princpios relativos sade dos idosos: A velhice no doena, mas sim uma etapa evolutiva da vida; A maioria das pessoas de 60 anos e mais esto em boas condies fsicas e sua sade boa, mas ao envelhecer perdem a capacidade de recuperar-se das doenas rapidamente e de forma completa tornando-se mais debilitados e propensos a necessitar de ajuda para seu cuidado pessoal. 30
Pode-se fortalecer a capacidade funcional na velhice mediante capacitao e estmulos ou prevenindo agravos sade; Do ponto de vista social e psicolgico, as pessoas idosas so mais heterogneas que os jovens; A Preveno Sade na velhice deve ter seu foco no bom funcionamento fsico, mental e social assim como na preveno das enfermidades e incapacidades; Muitas das medidas que afetam a sade das pessoas idosas transcendem o setor sade. Entretanto, os profissionais do setor social e de sade esto em condies de propiciar essa ateno. Nesse contexto, a necessidade de avaliar a capacidade funcional introduziu uma nova rea de estudos epidemiolgicos e estimulou pesquisas utilizando escalas de avaliao da capacidade funcional para as atividades de vida diria e atividades instrumentais da vida diria. Nesses estudos, o autocuidado est includo no domnio dessas atividades. H interlocuo entre capacidade funcional, autocuidado e autonomia. Evidencia-se um domnio maior sobre suas questes de sade, tais como: A oferta de informaes sobre questes de sade e doena, por meio de veculos populares como a televiso, revistas e outros; O aumento do nvel de instruo e de conhecimentos da populao; O foco, cada vez mais aceito pela populao, sobre os direitos do consumidor; O crescente movimento de interesse por formas de auto-ajuda e autodesenvolvimento veiculadas por meio de pocket-books, bibliografia de fcil leitura, geralmente apresentada na forma nominal eu, voc e inmeras outras formas de comunicao, quase sempre coloquial, tendo como objetivo mudanas no estilo de vida da pessoa; O julgamento cada vez mais difundido sobre a falibilidade do sistema de sade; O aumento dos custos dos cuidados mdicos; As crticas ao sistema de cuidado centrado no hospital. No resta dvida que se considera o autocuidado um comportamento autnomo mesmo na presena de algum grau de dependncia. Sua adoo como estratgia de cuidado na velhice harmoniza-se com as atividades propostas para a efetivao da promoo da sade em termos de desenvolvimento de atitudes pessoais e da aquisio de habilidades e conhecimentos que permitam adotar condutas favorveis sade. Deve-se reconhecer que a maioria dos idosos vivendo em comunidade, no s tm a capacidade fsica e cognitiva para aprender formas de autocuidado e pratic-las, mas tambm so capazes de transmiti-las a outrem. Entretanto, os profissionais de sade e mesmo os idosos questionam algumas vezes 31
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essa competncia devido a concepes equivocadas e esteretipos que relacionam velhice com incapacidade e perda de interesse pela vida. O que faz de um idoso um paciente no a identificao de necessidades teraputicas, mas sim a presena de incapacidades que impedem aes independentes para satisfazer essas demandas. Por outro lado, subtramos das pessoas idosas a capacidade de autocuidado, em nome da eficincia e proteo. Em favor da importncia do autocuidado para os idosos, enquanto o nmero de doenas tende a aumentar com o envelhecimento, a correlao da capacidade funcional com a idade no considerada to importante. Muitos idosos permanecem em seus lares e mantm sua capacidade funcional para o autocuidado mesmo com idade muito avanada. (WHO, 1980). Ainda que no haja dvidas sobre a capacidade de aprendizagem dos idosos, no se pode ignorar o impacto que o envelhecimento produz sobre os rgos dos sentidos, o sistema nervoso e algumas funes cognitivas como a memria, entre outras, e que podem interferir ou constituir-se em barreira para a aprendizagem. Os profissionais de sade podero identificar essas dificuldades e estabelecer estratgias de ensino alternativas para cada caso. H discusses quanto a influncia da idade no autocuidado, j que exerce uma pequena influncia direta e um grande efeito indireto na percepo da gravidade de episdios de doenas. Fatores que no sofrem influncia da idade por si s, mas que emergem da estrutura social, cultural ou de vida pessoal moldam o autocuidado atravs da experincia de adoecer e conclui-se que no a idade, mas os valores adquiridos ao longo da vida e a prpria histria de vida que influenciam nas decises das pessoas no que diz respeito ao seu prprio cuidado. O fato de necessitar de ajuda para as atividades de vida diria no est associado obrigatoriamente falta de engajamento do idoso no autocuidado. Como j foi dito, no se pode ignorar o impacto que o envelhecimento produz sobre os rgos dos sentidos, o sistema nervoso e algumas funes cognitivas que podem interferir ou constituir-se em obstculo para o autocuidado. O que h comumente uma forte associao entre a quantidade e o tipo de incapacidade e o autocuidado praticado. Dificuldades para mobilidade e para as atividades de vida diria podem ser barreiras para o autocuidado, mas podem ser minimizadas pelo uso de equipamentos, tais como bengala, andador, caladeiras, adaptaes no ambiente e mudanas de comportamento. O autocuidado uma expresso do saber acumulado pela pessoa ao longo da vida e tambm um instrumento de adaptao s limitaes e s perdas na velhice. O conhecimento da histria de vida do idoso, sua posio no seu meio social e na famlia e o significado que ele d sua existncia so, ao lado da avaliao da sua capacidade funcional, formas de presumir seu potencial para um determinado grau de autonomia e participao na sociedade.
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3.3 A SADE NUTRICIONAL

Os distrbios nutricionais so comuns entre os idosos e o estado nutricional representa tanto um fator de risco como um marcador de doenas. A avaliao do estado nutricional dos idosos fundamental na avaliao geritrica, sendo descrita como um dos sinais vitais em geriatria. A alimentao uma atividade bsica para a sobrevivncia, sendo influenciada por inmeros fatores: aspectos socioculturais, idade, estado fsico e mental, situao econmica e estado geral de sade. A promoo da sade da populao pode minimizar o impacto que o envelhecimento populacional causa no sistema de sade. A identificao precoce de indivduos em risco nutricional para doenas crnicas e o estabelecimento de programas de interveno para a reduo desse risco preveno primria, assim como a preveno secundria, permite a deteco precoce e o tratamento das doenas ou condies assintomticas. A desnutrio calrica e protica mais prevalente em pacientes idosos com doenas crnicas, com baixa renda e que moram ss. A forma de se alimentar, os tipos de alimentos, a reunio em torno das refeies refletem aspectos sociais e culturais importantes para a interao e convivncia comunitria. Para o idoso, essa atividade assume um papel relevante, uma vez que as doenas podem influenciar e alterar sua habilidade e independncia para a alimentao. medida que o indivduo envelhece, ocorre uma reduo das necessidades de energia e ao mesmo tempo um aumento da demanda de alguns nutrientes. O estado nutricional do idoso o reflexo de hbitos alimentares consolidados no passado e pode ser influenciado por diversos efeitos de longo prazo. As doenas crnicas,o consumo de medicamentos que podem gerar interaes indesejveis, alteraes no apetite, olfato e paladar, dificuldades na habilidade mastigatria, dentio, processo de deglutio (hipossalivao, disfagias orofarngeas, dentre outros), autonomia para realizar as refeies dirias e mesmo a percepo sensorial podem interferir no estado nutricional. O cuidado nutricional ultrapassa as orientaes restritamente relacionadas alimentao, exigindo muita ateno no ambiente em que o idoso est inserido. O aumento da idade no altera os indicadores antropomtricos nem os indicadores nutricionais bioqumicos e se conclui que o processo de envelhecimento, sozinho, no tem conseqncias importantes sobre o estado nutricional dos idosos saudveis. Prothro, compilou dados sobre alteraes fisiolgicas na composio corporal ocorridas durante o processo de envelhecimento. Os dados obtidos indicam que durante um perodo de 50 anos (dos 20 aos 70 anos), ocorre uma diminuio significativa da massa muscular seguida de um aumento gradativo no porcentual de gordura corporal. Os homens perdem aproximadamente 11 kg de massa muscular e as mulheres, aproximadamente 4kg. O declnio observado na massa muscular dos idosos pode ser parcialmente atribudo 33
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diminuio da atividade fsica, alimentao inadequada, diminuio no contedo de gua corporal e perda generalizada de massa celular. Ao longo do processo de envelhecimento, o tamanho dos msculos pode reduzir em at 40%; os rins 9%, o fgado 18% e os pulmes 11%. Essas alteraes tm efeitos sobre o metabolismo de nutrientes e aumentam o risco de morbidade e mortalidade. Durante a desnutrio, as mudanas na composio corporal dos idosos so mais intensas, podendo provocar uma diminuio acentuada na capacidade metablica do organismo. A avaliao clnica do estado nutricional o primeiro passo do processo de interveno nutricional e pretende, mediante tcnicas simples, obter uma aproximao da composio corporal de um indivduo, permitindo a identificao de problemas e estratgias para sua soluo. Importante informao pode ser obtida conhecendo a dieta habitual, histria clnica, dados antropomtricos, dados bioqumicos, informaes psicossociais, exame clnico, uso de medicamentos, estado mental/cognitivo, estado funcional e sade oral. Dessa forma, uma avaliao do estado nutricional completo deve incluir antropometria, avaliao de padres alimentares e a ingesto de energia e nutrientes, complementados com alguns parmetros bioqumicos e indicadores de independncia funcional e atividade fsica. AVALIAO NUTRICIONAL Aplicar Protocolo de Avaliao Nutricional descrita no Pronturio do Idoso. Metodologia: Dever ser aplicada a Avaliao Nutricional descrita no Pronturio do Idoso e registrada a pontuao de cada item. Escore: Subtotal: mximo de 14 pontos 12 pontos ou mais: normal; desnecessrio continuar a avaliao. 11 pontos ou menos: possibilidade de desnutrio; continuar a avaliao. Total: mximo de 30 pontos 24 pontos: Bom estado de nutrio 17 a 23,5 pontos: Risco de desnutrio < 17 pontos: Desnutrido Observao: Verificar fatores dificultadores: Avaliao global: vive em sua prpria casa ou instituio, uso de medicamentos, leses de pele ou lceras de presso, nmero de refeies, tipo, ingesto de lquidos, autonomia para alimentao, problemas nutricionais e de sade, circunferncias do brao e da panturrilha, Fazer o recordatrio alimentar. 34
Sinais e sintomas relacionados a deficincias nutricionais especficas

DEFICINCIAS NUTRICIONAIS ESPECFICAS (NUTRIENTES) Calorias Protenas cidos graxos essenciais Clcio Fsforo Potssio Magnsio Ferro SINAIS E SINTOMAS Perda de peso, perda de gordura subcutnea, perda muscular. Perda muscular, edema, pele seca, alopecia, despigmentao. Descamao, eczema cutneo, hepatomegalia. Tetania, convulses, retardo do crescimento, cifose, osteopenia. Fraqueza. Fraqueza, arritmia. Fraqueza, tremor, tetania, arritmia. Palidez, anemia, fraqueza, dispnia, atrofia da lngua. Hipogeusia, acrodermatite, retardo na cicatrizao. Supresso da medula ssea. Intolerncia glicose. Fadiga, apatia, anorexia, irritabilidade, depresso, anormalidades no ECG, parestesia, insuficincia cardaca. Estomatite angular, queilose, glossite, dermatose, vascularizao crnea (eritema e edema na crnea). Pelagra, glossite, dermatose, demncia, diarria. Dermatite seborrica, atrofia da lngua, perda de peso, fraqueza muscular, irritabilidade, depresso, neuropatia perifrica. Fraqueza, parestesia, apatia, alterao cognitiva, lngua atrfica, anemia. Macrocitose, anemia magaloblstica, glossite, depresso.
Zinco Cobre Cromo Vitamina B1(Tiamina)
Vitamina B12(Riboflavina) Niacina
Vitamina B6 (Piridoxina)
Vitamina B12 cido flico
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Fatores comuns que causam desnutrio no idoso
Psicolgicos e Sociais
Isolamento social Depresso Falta de transporte Alcoolismo Baixo nvel educacional Negligncia / maus-tratos Assistncia inadequada ao comer Mau hbito alimentar Pobreza Reduo do gasto energtico e conseqentemente da ingesto calrica Reduo do paladar e olfato; problemas dentrios Imobilidade Doenas neurolgicas comprometendo a mastigao e a deglutio (AVE, Parkinson) Reduo da memria e ateno (demncia, transtornos psiquitricos) Doenas crnicas (DPOC, ICC) Gastrite atrfica Desordens da motilidade intestinal (constipao, gastroparesia) Sintomas associados alimentao (hrnia de hiato, refluxo, intolerncia lactose, hipoxia, angina) Medicamentos (digoxina, fluoxetina, laxativo, anticidos, diurticos, quimioterpicos, anticonvulsivantes, antibiticos) Necessidades aumentadas (estados hipermetablicos) Fumo Hipertenso arterial sistmica Osteoartrose Dislipidemia lceras de presso Resistncia insulnica e Diabetes Mellitus Cncer de tero, mama, ovrio e crvice uterino, prstata e colon Doena arterial coronariana Trombose venosa profunda Apnia do sono Embolia pulmonar Declnio funcional Gota
Fsicos
Condies associadas A sobrepeso e obesidade
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Medicaes mais consumidas por idosos e seus efeitos sobre a nutrio

GRUPO FARMACOLGICO Cardiotnico Anti-hipertensivos Vitamnas Analgsicos/ Antiinflamatrios Hipnticos e sedativos Laxantes Anticidos MEDICAMENTO Digoxina Diurtico Vitamina K Antinflamatris no esteride Benzodiazepnicos/ Diazepan leo mineral Ranitidina Anorexia Desidratao e anorexia Interao com anticoagulantes Anorexia Anorexia M absoro de vitaminas lipossolveis Hipocloridria EFEITO SOBRE A NUTRIO
3.4 A SADE BUCAL DO IDOSO

A sade bucal , segundo Kay e Locker (1999), um padro de sade das estruturas bucais que permite ao indivduo falar e socializar sem doena ativa, desconforto ou embarao e que contribui para o bem-estar geral. A partir desse conceito ampliado de sade, 47,8% dos idosos avaliados no levantamento epidemiolgico de sade bucal de 2003 (SB Brasil, 2003) consideravam sua capacidade mastigatria como ruim. Doenas bucais, embora geralmente no sejam ameaadoras da vida ou produzam graves conseqncias, podem contribuir para uma piora do quadro de sade de indivduos idosos, pois problemas mastigatrios podem levar a deficincias nutricionais. A enfermidade periodontal est associada a doenas cardiovasculares, sendo que alguns estudos sugerem uma possvel relao entre pneumonia aspiratria e doena periodontal. Os aspectos psicolgicos tambm devem ser considerados. A ausncia de dor e desconforto na boca, a capacidade de alimentar e falar confortavelmente e uma boa aparncia restabelecida pela reabilitao dentria contribuem para a interao social e a preservao da auto-estima (CHALMERS et al., 2001).
3.4.1 Condies bucais mais comuns no idoso

Alteraes fisiolgicas dos elementos dentais se processam durante o envelhecimento, por exemplo: Desvio mesial dos dentes provocado pela fora de ocluso. Os dentes se tornam mais escurecidos, com tonalidade amarelada, castanha ou cinza. Ocorre desgaste no esmalte devido ao atrito provocado pela mastigao ou por hbitos viciosos como o bruxismo, assim, a superfcie dentria se torna lisa e polida, devido ao atrito de alimentos e da escovao ao longo da vida (PINTO, 1982). 37
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O esmalte dentrio apresenta-se mais maturado em decorrncia da maior deposio de fluoretos em sua superfcie, conseqentemente mais resistente ao ataque de cidos e ao processo de crie, reduzindo a eficincia do cido fosfrico na sua desmineralizao, quando sistemas adesivos esto sendo utilizados (WERNER, 1998). Os canalculos dentinrios sofrem alteraes com a idade, pois h, tambm, uma calcificao progressiva na dentina perifrica, na juno amelo-dentinria e dentinacemento, progredindo em direo polpa e aos espaos interglobulares. H uma reduo na permeabilidade dos canalculos dentinrios, o que ocasiona o aumento do limiar de sensibilidade dor, devido ao menor fluxo em seu interior (COMARK, 1999). A polpa dentria apresenta-se reduzida, fibrtica e com diminuio de sua celularidade. Paralelamente, ocorre reduo do nmero e da qualidade dos vasos sanguneos e da atividade vascular, tornando-a mais susceptvel ao dano irreversvel, o que limita o sucesso de tratamentos conservadores. Pode ainda ocorrer calcificao, decorrente de processos cariosos ou traumticos. H tambm reduo no nmero de fibras nervosas o que acarreta um alto limiar de reao dor. Essa reduo faz com que haja respostas alteradas a estmulos do ambiente e a testes de sensibilidade (FRARE et al., 1997; WERNER, 1998). A diminuio da vascularidade leva menor capacidade de reparao e proliferao tecidual, tendo como conseqncia predisposio gengivite e a periodontite (BERG, 1998). A capa queratinizada da gengiva torna-se fina ou ausente (tendo uma aparncia de cera), e ocorrem com freqncia feridas e enfermidades gengivais. Em lugar de uma gengiva pontilhada com aspecto de casca de laranja, encontra-se uma gengiva com aspecto liso e brilhante, com perda de seu contorno (BIRMAM et al., 1991). A reduo do fluxo salivar em pessoas de idade avanada resultado de alteraes regressivas nas glndulas salivares, especialmente a atrofia das clulas que cobrem os ductos intermedirios. A funo reduzida das glndulas tambm provoca alterao na qualidade da saliva (BIRMAM et al., 1991). A xerostomia (sensao boca seca) pode estar associada a doenas sistmicas e/ou ao efeito colateral de alguns medicamentos (80% dos pacientes idosos fazem uso de alguma medicao e 90% destes frmacos podem produzir xerostomia). Os sinais e sintomas da xerostomia incluem queimao dos tecidos bucais, alteraes na superfcie lingual, disfagia, queilite angular, alteraes do paladar, dificuldade de falar e desenvolvimento enfermidade periodontal e leses de crie (CARRANZA,1997). Segundo Boraks (1998), com a diminuio do volume salivar h uma alterao no equilbrio bacteriano da cavidade bucal devido ao aumento da quantidade de Streptococcus mutans e Lactobacilos. Durante o envelhecimento, a mucosa bucal sofre mudanas de sua estrutura. Essas alteraes correspondem atrofia epitelial, perda de elasticidade e diminuio da espessura tanto da lmina prpria do epitlio de revestimento como da camada de queratina, o que torna a mucosa da cavidade bucal dos idosos mais susceptveis a leses (SHAY, 1997).
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3.4.2 Fatores que presdispem os idosos a doenas bucais

1) Dificuldade de higiene bucal e das prteses devido a declnio na sade geral, distrbios cognitivos, dificuldades motoras e diminuio da acuidade visual (MELLO, 2001). 2) Efeitos colaterais de medicamentos levando diminuio de saliva, hiperplasia gengival, reaes liquenides, discinesia tardia e problemas na fala, deglutio e paladar (HANDELMAN et al.,1989). 3) Efeitos colaterais da terapia de doenas sistmicas como: radioterapia, terapia com oxignio e aspiradores bucais que promovem o ressecamento, a reduo ou a falta de produo de saliva. 4) Alteraes sistmicas que reduzem o fluxo salivar como: Sndrome de Sjogrens, artrite reumatide, sarcoidose, sndrome da imunodeficincia adquirida (AIDS), menopausa, bulimia, anorexia nervosa, desidratao, diabetes, doena de Alzheimers, depresso (NAUNFTOTE et al., 2005). 5) Comportamento e atitude: indivduos que tiveram experincias anteriores de doenas bucais e no conseguem realizar a higiene bucal adequadamente, hbitos dietticos cariogncios e a no realizao de visitas regulares aos dentistas por longos perodos de tempo (CHALMERS, 2002).
3.4.3 A crie no paciente idoso

A crie dentria uma doena multifatorial caracterizada por perda de mineral, que ocorre devido a um desequilbrio prolongado entre a superfcie dentria e o fluido da placa, resultante da metabolizao de carboidratos fermentveis pelos microrganismos (MAGALHES et al., 2004). A crie radicular mais comum em idosos e caracteriza-se por uma leso progressiva, de consistncia amolecida, que envolve a participao da placa dental com conseqente invaso bacteriana (UZEDA,2002). Os estudos tm mostrado que Streptococos mutans podem ser isolados com mais freqncia e em altos nmeros de vrias leses, embora algumas leses avanadas geralmente produzam uma microbiota mais diversa, incluindo espcies acidognicas e proteolticas trabalhando em conjunto (MARSH e NYVARD, 2005). A leso de crie radicular usualmente se inicia na juno cemento-esmalte ou ligeiramente abaixo dela. Em seu estgio inicial, consiste em um ou mais pontos ligeiramente amolecidos, de colorao alterada, formas arredondadas e rasas. As leses tendem a se estender lateralmente, ao longo da juno cemento-esmalte, e a coalescer com leses vizinhas de menor tamanho, podendo circundar o dente. Em sua forma avanada, caracteriza-se por extensas reas amolecidas, em geral, de colorao marrom-escura ou 39
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preta, envolvendo quase toda a superfcie radicular exposta. Uma leso raramente se estende no sentido apical, medida que a gengiva sofre recesso, mas, ao contrrio, novas leses se iniciam no nvel da margem gengival (MAGALHES et al., 2004). Na determinao do diagnstico diferencial entre leses ativas e paralisadas deve-se considerar sua colorao, localizao, consistncia sondagem e presena de placa: Leses ativas em seu estgio inicial so amolecidas, cobertas por placa bacteriana de espessura variada, de colorao amarela ou marrom-clara; Leses ativas de progresso lenta apresentam consistncia coricea, colorao mais escura, marrom ou preta, podendo ser cavitadas ou no; Leses paralisadas apresentam colorao marrom escura ou preta, consistncia endurecida, superfcie brilhante, polida, livre de placa bacteriana e, quando cavitadas, suas margens so bem definidas;
Leses mais prximas da margem gengival demonstram maior atividade que as mais distantes, devido maior espessura da placa imediatamente adjacente a essa regio.. Nas faces proximais, leses radiculares demonstram maior atividade que as faces vestibulares ou linguais, sendo o exame radiogrfico importante auxiliar na deteco e na determinao do seu estgio de desenvolvimento (MAGALHES et al., 2004). As leses de crie radicular so freqentemente observadas na prtica, exigindo do cirurgio-dentista um adequado conhecimento de seu tratamento. Estratgias de controle de leses cariosas de raiz, tais como regimes teraputicos voltados ao uso de antimicrobianos, uso de dentifrcios com alto teor de flor, suplementos de flor, uso freqente de enxaguatrios com solues fluoretadas, medidas de educao em sade bucal e superviso profissional com reavaliaes freqentes, podem ser implementadas (ANUSAVICE , 2002).
3.4.4 Enfermidade periodontal nos pacientes idosos:

O termo enfermidade periodontal um termo geral utilizado para descrever um grupo de afeces das gengivas e das estruturas de suporte do dente (periodonto): raiz dentria, ligamento e tecido sseo alveolar. Sua sintomatologia mais comum sangramento gengival e mobilidade dentria. considerada a segunda causa de perda dental. A periodontite aguda no comum nos idosos. Entretanto, sua agudizao pode ocorrer devido presena de vrias enfermidades sistmicas presentes nesta faixa etria. A enfermidade periodontal, em razo da proliferao bacteriana que propicia a sua passagem para a corrente sangunea (bacteremia), reconhecida como fator contribuinte ao agravo do quadro clnico de doenas crnico-degenerativas como a doena cardiovascular, respiratria e diabetes. 40
A doena periodontal no mais considerada contnua e progressiva, mas entendida em forma de surtos de atividade e inatividade, quando nem sempre h necessidade de interveno. Numa viso tradicional, o diagnstico era feito a partir de sinais avanados de alteraes de forma e funo. Atualmente, dentro de uma viso de promoo sade, a doena entendida como uma doena infecciosa, na qual as alteraes de forma e funo so consideradas sinais. Deve ser vista como um processo de desequilbrio entre as aes de agresso e defesa sobre os tecidos de sustentao do dente, sendo importante no seu tratamento uma abordagem integral, envolvendo as aes de promoo sade e preveno (para controle da atividade da doena) e de tratamento cirrgico-restaurador e reabilitador (para tratamento de seus sinais e seqelas). Com a evoluo do conceito do entendimento das doenas periodontais, concluiu-se que gengivite e periodontite so processos independentes, isto , gengivite no necessariamente evolui para uma periodontite, a gengivite o estgio inicial nessa evoluo. A gengivite uma manifestao inflamatria na gengiva marginal desencadeada pelo acmulo de placa bacteriana supragengival e rompimento do equilbrio agresso/defesa. a doena bucal de maior prevalncia desde que haja acmulo de placa sobre os dentes por um certo perodo de tempo. As condies inflamatrias presentes na gengivite favorecem o surgimento da placa bacteriana subgengival, mais virulenta que a supragengival, que causa a inflamao dos tecidos de suporte. A periodontite , portanto, a inflamao dos tecidos de sustentao dos dentes, acompanhada de perda de insero de tecido conjuntivo, conseqente da agresso promovida pela placa bacteriana subgengival. O desenvolvimento da periodontite ocorre por um processo agudo, que pode ficar crnico por um longo perodo ou apresentar melhoras. A grande maioria da populao apresenta uma progresso moderada para as periodontites, com uma minoria apresentando progresso rpida. O principal fator para preveno da gengivite e periodontite o controle da placa. A eliminao completa da formao da placa no possvel pelos mtodos mecnicos individuais, e nem necessria, pois a sade periodontal compatvel com baixos nveis de placa. fundamental a atuao prioritria em usurios que apresentam maior risco em relao doena, como diabticos, gestantes, imunodeprimidos, usurios com histria de doena passada, tabagistas e famlias sob risco social. Ateno especial deve ser dada para o controle da doena atravs de aes educativas, profilaxia e raspagem, remoo de fatores retentivos de placa, adequao do meio bucal, tipo de dieta e uso do tabaco. Quando existirem fatores sistmicos ou medicamentos que possam contribuir para as doenas bucais, deve-se entrar em contato com o mdico para tentar minimizar os efeitos desses fatores na cavidade bucal.
3.4.5 Alteraes na mucosa nos pacientes idosos

Achados freqentes como hiperqueratoses e leucoplasias se manifestam constantemente na mucosa dos lbios e das bochechas de pacientes idosos (BORAKS, 1998). 41
ATENO SADE DO IDOSO
A candidase constitui um problema freqente na velhice. Sua incidncia elevada devido presena de condies debilitantes, deficincias vitamnicos, traumas e, em muitos casos, higiene diminuda. A estomatite por prtese pode ser causada por Cndida (mais comum), infeco bacteriana, irritao mecnica ou outras reaes alrgicas, provocadas por constituintes do material de base da prtese. Esses sintomas podem ser classificados em trs tipos: reas vermelhas discretas sob as prteses, vermelhido generalizada em toda a rea de suporte da prtese e vermelhido associada com hiperplasia papilar. A resposta dos tecidos a uma injria por prtese pode tanto tomar a forma de uma resposta tecidual ulcerosa ou hipertrfica. Quando essa injria grave o suficiente para destruir a integridade da mucosa, a ulcerao ocorre (FRARE et al., 1997). Na lngua, a regio de maior freqncia de alteraes a dorsal, onde se observam atrofia das papilas linguais, bem como o aspecto fissurado da superfcie e depsitos que configuram lngua saburrosa. As varicosidades so encontradas na poro ventral e esto relacionadas com a diminuio da espessura da mucosa. A lngua o local de maior incidncia do cncer bucal, e, portanto, medidas de preveno so importantes (HANCKE, 1982). A atrofia de dois teros das papilas e fissurao da lngua, particularmente aps os 60 anos, associados ao desenvolvimento de varicosidades nodulares na sua superfcie ventral, provocam diminuio do paladar, principalmente, devido diminuio das terminaes nervosas (LORANDI, 1990). A m higiene bucal pode determinar considervel diminuio da percepo gustativa pela simples presena fsica de matria alba, fragmentos e restos de alimentos sobre os corpsculos gustativos, dificultando, assim, a estimulao dos quimiorreceptores bucais. As alteraes gustativas podem tambm ser causadas por efeitos colaterais temporrios pelo uso de medicamentos. Devido a esses fatores, muitas vezes, o idoso sente necessidade de aumentar o sal e o acar dos alimentos predispondo ao desenvolvimento de doenas sistmicas e bucais. A queilite angular se manifesta como uma prega junto das comissuras labiais que se mantm constantemente umedecida por saliva. Pode ter como causas a perda da dimenso vertical de ocluso, deficincia de vitaminas B, doena de Parkinson, desidratao, ressecamento da mucosa labial e de rachaduras. O sintoma clnico a ardncia nos cantos da comissura labial, muitas vezes com presena de sangramento a um esforo maior na abertura de boca. A colorao branca devido presena de Candida albicans (ELIAS, 1999). O aumento na incidncia de cncer com a idade, a tendncia de muitos idosos, especialmente os edentados, de no realizarem visitas regulares aos dentistas e a importncia do diagnstico precoce dessa patologia, aumentam a responsabilidade profissional na preveno dessa doena na cavidade bucal. A preveno do cncer bucal deve estar voltada para o uso do tabaco e do lcool, orientao para hbitos dietticos saudveis, realizao de um controle odontolgico regular para a reduo de irritaes e injrias mecnicas nas mucosas. 42
No exame da mucosa, a ateno deve ser dada para edemas, ndulos ou crescimentos; reas brancas e escamosas; dor de garganta persistente; dor ou dormncia persistente e sangramento contnuo. Pacientes expostos luz solar por longos perodos devem estar protegidos com protetores labiais e faciais. Leses suspeitas que no regridem aps a remoo dos fatores que a causaram devem ser biopsiadas.
3.4.6 Tratamento das principais doenas bucais

3.4.6.1 Tratamento das leses cariosas A restaurao dos dentes comprometidos por leses de crie poder ser realizada por restauraes plsticas (amlgama, resina ou cimento ionmero de vidro), metlicas, metalocermicas ou com resina modificada. Os dentes perdidos podero ser repostos com pontes fixas, prteses parciais removveis ou prteses totais. A indicao do material restaurador ou do tipo de prtese para a reposio dentria dever levar em conta a habilidade do paciente para realizar a higiene bucal adequadamente (ou se existe algum que possa realizar a higiene para ele), a condio sistmica e cognitiva e a necessidade mastigatria. 3.4.6.2 Tratamento da doena periodontal A manuteno da sade periodontal e o sucesso do tratamento dependem fundamentalmente da capacidade de controle de placa pelo binmio indivduo/ profissional. O tratamento ir consistir basicamente de aes ligadas a uma fase de controle da doena, e de uma fase de tratamento das manifestaes clnicas. Sua conduo ir depender principalmente do tipo de evoluo da doena, da presena de fatores modificadores e da complexidade das manifestaes clnicas. De maneira geral, o tratamento poderia ser conduzido da seguinte forma: Periodontite crnica e periodontite relacionada a fatores sistmicos Fase I Tratamento da gengivite, comum a todos os usurios com a doena, como descrito acima realizado pelo periodontista. Fase II Tratamento da periodontite, atravs do controle da placa subgengival. Enquanto o controle da placa supragengival pode ser feito pelo usurio, o controle da placa subgengival responsabilidade do cirurgio dentista, uma vez que o usurio no consegue atingi-la com a escovao.
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ATENO SADE DO IDOSO
Esse controle feito atravs da raspagem e do alisamento subgengival, podendo ser feita a raspagem no cirrgica em bolsas com at 6 milmetros de profundidade. necessrio atingir o fundo da bolsa com a raspagem, para que ocorra o sucesso da mesma, e o uso de anestesia necessrio. As limas periodontais tipo Hierschfeld e tipo Dunlop so bastante adequadas para a raspagem subgengival, enquanto as curetas Gracey realizam o alisamento radicular. Ao final do procedimento, pode-se realizar a irrigao da rea com clorexidina a 2%, o que permite a obteno de melhores resultados. Em caso de estar relacionada com fatores sistmicos, deve ser avaliada a possibilidade de interveno sobre esses fatores. 3.4.7 Manuteno peridica preventiva A freqncia da consulta de manuteno deve ser determinada individualmente, de acordo com as diferentes variveis relacionadas ao processo sade/doena. Deve-se levar em considerao a severidade da doena, a motivao, o grau de controle de placa, fatores de risco modificadores, entre outros. Na rotina de manuteno importante, que sejam avaliados: os aspectos relacionados s placas supragengival IPV (ndice de placa visvel) e ISG (ndice de Sangramento Gengival) e presena de fatores retentivos de placa e subgengival: presena de sangramento e exsudato e verificao do nvel de insero, que estaro indicando a ocorrncia ou no de progresso da doena desde a ltima consulta odontolgica. A partir dos dados obtidos na avaliao, sero definidos os encaminhamentos. Importante: sangramentos e exsudatos gengivais que de imediato no se enquadram nas condies clnicas anteriormente descritas para diagnstico de gengivite e doena periodontal ou no respondem aos tratamentos mencionados, devem ser investigados atravs de exames de sangue ou encaminhamento para Estomatologia.
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ANAMNESE: AVALIAO DA SADE BUCAL DO IDOSO
Aplicar o questionrio
Nos ltimos 3 meses o(a) senhor(a) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Diminuiu a quantidade de alimentos ou mudou o tipo de alimentao por causa dos seus dentes? Teve problemas para mastigar os alimentos? Teve dor ou desconforto para engolir os alimentos? Mudou o jeito de falar por causa dos problemas de sua boca? Teve algum desconforto ao comer algum alimento? Evitou encontrar com outras pessoas por causa de sua boca? Sentiu-se insatisfeito(a) com a aparncia de sua boca? Tomou remdio para dor ou desconforto de sua boca? Algum problema bucal o deixou preocupado(a)? Nunca Algumas vezes Sempre
10 Chegou a se sentir nervoso(a) por problemas na sua boca? 11 Evitou comer com outras pessoas por problemas bucais? 12 Teve dentes ou gengivas sensveis a alimentos ou lquidos?
Fonte: ATCHINSON e DOLAN, 1990
E mais: 13-Trata-se de usurio que se enquadra nos critrios de Idoso frgil acima descrito? Interpretao do questionrio: SIM a qualquer dessas questes o encaminhamento deve ser imediato equipe de sade bucal.
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ATENO SADE DO IDOSO
FLUXOGRAMA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA AO PACIENTE IDOSO
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SINAIS DE ALERTA EM SADE BUCAL Dor Hemorragia Abscesso, edema e outros quadros infecciosos ou inflamatrios agudos Traumatismo dentrio, sseo, de tecidos moles ou articulao tmporo mandibular, limitao de movimentos mandibular Leso de tecidos moles Necessidade de interveno esttica urgente (avaliada em conjunto pelo usurio /cirurgio dentista) ou reparo da pea prottica.
PRINCIPAIS SINAIS DE RISCO EM SADE BUCAL DE IDOSOS Cavidade nos dentes Falta de escovao diria com escova e dentifrcio fluoretado Sangramento, secreo, mobilidade dentria. Limitaes estticas, sociais ou funcionais decorrentes de problemas bucais. Portador de prtese removvel e ausncia de relato de ida ao dentista h mais de um ano. Idoso frgil.
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IV A COORDENADORIA DE . ATENO AO IDOSO
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ATENO SADE DO IDOSO
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A COORDENADORIA DE ATENO AO IDOSO
4.1 A HUMANIZAO DA ATENO AO IDOSO

A humanizao das instituies de sade passa pela humanizao da sociedade como um todo. A iniqidade, a violncia, a excluso social interferem no contexto dessas instituies. Os ambientes so tecnicamente perfeitos, mas a pessoa vulnervel deixou de ser o centro de atenes. O desenvolvimento tecnolgico com todos os benefcios trouxe o incremento da desumanizao, quando reduz a pessoa a objetos despersonalizados, da prpria tcnica, de uma investigao fria e objetiva. A abordagem do paciente no inclui a escuta de seus temores, angstias e suas expectativas assim como informaes precisas sobre os procedimentos que devero ser realizados. A essncia do ser humano e o respeito sua individualidade e dignidade deve ser considerada direcionando-lhe o cuidado solidrio da dor e do sofrimento, com competncia tcnica cientfica e humanidade. As aes direcionadas ao idoso devem estimular a inter-relao e o convvio social, respeito individualidade, autonomia, independncia, o fortalecimento dos laos familiares, numa perspectiva de preveno ao asilamento, melhoria da qualidade de vida, o acesso aos direitos de cidadania e a efetiva participao social do idoso, assegurando o envelhecimento ativo e saudvel. Segundo Guimares, R. M. ... Modernamente existe uma excessiva valorizao de procedimentos, principalmente diagnsticos e a utilizao de tecnologia avanada como se toda a causa de sofrimento pudesse ser visualizada, medida e pesada. A bandeira da cura o estandarte do sucesso, enquanto o cotidiano de cuidados parece ser considerado quase uma rendio doena... e ... Valoriza-se, merecidamente, a atuao mdica que conseguiu evitar que o paciente morra na fase aguda, mas ignora-se a necessidade de uma abordagem especializada para este mesmo paciente, dependente de cuidados contnuos, que poder viver anos com complexos problemas fsicos, psquicos e sociais. No se pode restringir o conceito de sucesso apenas ao adiamento da morte resultante do cuidado intensivo, mas estend-lo tambm aos progressos em relao qualidade de vida que o paciente possa vir a usufruir nos anos subseqentes. A participao em programas integrados e articulados nas diversas modalidades deve ser incentivada com acessibilidade, recursos humanos e logsticos adequados, dinamizando as aes assim como programas permanentes de atividades fsicas, lazer e orientaes aos usurios e familiares.
4.2 O ATENDIMENTO AO IDOSO NA REDE PBLICA ASSISTENCIAL

O idoso requer dos profissionais de ateno primria um enfoque que englobe a preveno e a deteco precoce dos agravos sade. O atendimento a essa parcela da populao j existe de forma desordenada e fracionada com abordagem centrada na 51
ATENO SADE DO IDOSO
doena. A proposta tem como objetivo a mudana do olhar para a busca da manuteno da capacidade funcional e a autonomia do indivduo idoso, preferencialmente junto famlia e comunidade em que vivem. Prope-se uma forma de organizao das aes em sade do Idoso com a descentralizao do atendimento e o fortalecimento das aes em Ateno Primria, onde se solucionam 85% dos problemas de sade dessa populao. A utilizao racional da rede de servios j existentes com a implantao da Rede de atendimento e a criao dos Ncleos Regionais em Ateno ao Idoso, localizados nas microrregies, podendo tambm estar localizados em cada municpio e dos Centros de referncias em ateno ao Idoso na macro regies do Estado. Os Ncleos Regionais contaro com equipe formada por mdico e enfermeiro, capacitados pelo Centro de Referncia, para atendimento populao idosa. A equipe poder ser ampliada conforme demanda regional e integrar os programas implementados pelo Centro de Referncia, atuando como suporte tcnico para os profissionais da Rede de Ateno Primria Sade. O usurio ser inicialmente atendido pela equipe de Sade da Famlia ou Unidade Bsica de Sade / UBS que estaro capacitados para o atendimento da populao de sua rea de adscrio. Aps a atendimento pela equipe e realizao da propedutica, o paciente poder, segundo critrios predeterminados (falha teraputica, complicaes ou dvida diagnstica), ser encaminhado para avaliao pelos profissionais do Ncleo de Referncia. Quando houver necessidade e seguindo os mesmos critrios, o usurio poder ser encaminhado para atendimento pela equipe do Centro de Referncia. A avaliao multidimensional ser aplicada em todos os usurios atendidos no ncleo de Referncia e Centro de Referncia em Ateno ao Idoso pela equipe multidisciplinar. Aps o atendimento, ser elaborado o Plano de Cuidados, remetido com o usurio, para a referncia regional, mdico assistente da equipe nas Unidades Bsicas de Sade/UBS ou Estratgia de Sade da Famlia /ESF. Caber ao mdico assistente/equipe, viabilizar a implantao do Plano de Cuidados sugerido pelo Ncleo ou Centro de Referncia.
4.3 O ACOLHIMENTO DO IDOSO NA ATENO PRIMRIA

O acolhimento requer um atendimento a todos com ateno, postura eficaz, segurana e tica, reorganizando o processo de trabalho e melhorando o vnculo entre equipe e usurio. O Idoso dever ter um espao onde suas dores, alegrias, aflies e todas suas queixas morais, sociais e psquicas sero ouvidas e devero dispor da mais completa ateno por parte dos profissionais da equipe. Todos os profissionais da unidade devero estar integrados neste contexto, visando estabelecer um vnculo de respeito, solidariedade com segurana e responsabilidade. 52
4.3.1 As particularidades do acolhimento ao idoso

Considerando-se as particularidades do Idoso como conseqncia do prprio envelhecimento e seus mitos, devemos trat-los como pessoas que necessitam da ateno individual que esta fase da vida exige. O conceito de Leonardo Boff sobre cuidado: Ao pensar em sade e acolhimento o cuidado significa uma relao amorosa para com a realidade, importa um investimento de zelo, desvelo, solicitude, ateno e proteo com aquilo que tem valor e interesse para ns. De tudo que amamos, tambm cuidamos e vice-versa. Pelo fato de sentirmo-nos envolvidos e comprometidos com o que cuidamos, o cuidado comporta tambm preocupao e inquietao. O cuidado e a cura devem andar de mos dadas, pois representam dois momentos simultneos de um mesmo processo. Ao acolher o Idoso, os profissionais de sade devem fazer uma profunda avaliao. A vida do Idoso sofre o efeito de numerosos fatores, entre eles, os preconceitos dos profissionais e dos prprios idosos em relao velhice. O dono da vida, o idoso, deve ter participao ativa na avaliao do que melhor e mais significativo para ele, pois o padro de qualidade de vida um fenmeno altamente pessoal. Sabemos que o consenso sobre a qualidade de vida envolve as dimenses fsicas, sociais, psicolgicas e espirituais. Esta uma questo no apenas tica, mas metodolgica. Outros imperativos ticos devem ser atendidos pelo profissional que cuida de idosos, entre eles o direito autonomia e dignidade. H que se enfatizar que o acolhimento deve ser um ato facilitador do acesso, que permita a continuidade do cuidado garantindo ateno integral e monitoramento alm das fronteiras da ateno primria e o seu retorno unidade de origem.
4.3.2 Os objetivos do acolhimento

Facilitar o aceso aos servios por meio de mecanismos geis e mais confortveis de agendamento e garantir oferta adequada e suficiente em ateno primria, como porta de entrada dos demais servios. Humanizar as relaes entre profissionais de sade e usurios na forma de receber este usurio e de escutar seus problemas e/ou demandas. Humanizar o atendimento garantindo o acesso. Exigir mudanas no cotidiano dos servios de sade.
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ATENO SADE DO IDOSO
FLUXO DE ATENDIMENTO DO IDOSO NA ATENO PRIMRIA SADE
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FLUXOGRAMA ACOLHIMENTO DO IDOSO 1. O Idoso na Ateno Primria Sade na rea de abrangncia da Unidade Bsica de Sade/ UBS ou Estratgia de Sade da Famlia /ESF procura a unidade da sua regio adscrita, atravs do agendamento, demanda espontnea, contato telefnico ou visita domiciliar pela equipe. 2. O acolhimento feito atravs da equipe de sade com recepo tcnica, escuta qualificada e priorizao das aes ou atividades. 3. O idoso encaminhado para avaliao de risco. 4. O profissional de sade atende o idoso individualmente ou com o acompanhante. Cadastra Escuta a demanda Analisa sua necessidade de ateno Identifica o risco RISCO HABITUAL Constri vnculo. Orienta e resolve situaes. Oportuniza aes de preveno e diagnstico precoce. Informa sobre atividades da unidade. Realiza aferio de presso, imunizao ou outras aes, educao em sade. Realiza a Avaliao multidimensional do idoso pela equipe se sade e procede a identificao dos Gigantes da Geriatria. Elabora Plano de Cuidados. Agiliza encaminhamentos ou outros procedimentos. Realiza atendimento de quadros agudos (virose, pneumonia), pela equipe, seguindo o estabelecido no fluxograma desta Linha-guia e implementa o plano de cuidados. Realiza aes de ateno bsica tais como cuidados de enfermagem, cuidados de fisioterapia e reabilitao, cuidados de terapia ocupacional, cuidados nutricionais, cuidados de promoo da sade, cuidados com a sade bucal, assistncia farmacutica. Realiza aes de promoo da sade, autocuidado, controle social, direitos de cidadania. Avalia outras necessidades. Mantm retaguarda imediata para casos agudos: consultas mdica, enfermagem, odontolgica, social, psicolgica e outras, agilizando e orientando os encaminhamentos ou outros procedimentos com segurana e responsabilidade. 55
ATENO SADE DO IDOSO
RISCO ALTO Realiza consultas: mdica, enfermagem, odontolgica, social, psicolgica e outras que se fizerem necessrias. Realiza a Avaliao multidimensional do idoso pela equipe de sade e procede a identificao dos Gigantes da Geriatria. Elabora e implementa o Plano de Cuidados. Encaminha o idoso para o Ncleo de Referncia para atendimento especializado por profissional capacitado, em caso de dvida diagnstica, falha teraputica ou complicaes. Caso persistam os critrios anteriormente referidos, o Idoso ser encaminhado para o Centro de Referncia para atendimento pela equipe multidisciplinar que far a avaliao do paciente e elaborao do Plano de Cuidados. Implementa o Plano de Cuidados atravs do acompanhamaneto pela equipe responsvel na UBS ou ESF na Ateno Primria Sade. Encaminhar para urgncia ou outros pontos de ateno quando se fizer necessrio atravs do acionamento de transporte sanitrio. Retaguarda imediata para casos agudos. Agiliza e orienta encaminhamentos ou outros procedimentos, com segurana e responsabilidade.
4.3.3 A operacionalizao do acolhimento

A captao A captao do Idoso pode ser feita a partir da demanda espontnea na Unidade bsica de Sade, Equipes de Sade da Famlia, nas unidades de ateno ambulatorial das diversas especialidades mdicas ou em qualquer servio da rede pblica ou privada que preste assistncia a pacientes externos. A identificao do idoso de maior risco deve ser feita, preferencialmente, no guich de entrada, previamente ao seu atendimento que poder funcionar como estmulo a uma ordenao do servio, visto que todos os usurios sero cadastrados na unidade com um breve perfil de risco. Os Agentes Comunitrios de Sade/ACS so de grande importncia para a captao e identificao de Idosos de risco no s por suas atividades desenvolvidas e o contato direto com a famlia na prestao do atendimento domiciliar, mas tambm pela capacidade destes agentes de identificar o Idoso em outras estruturas sociais dentro da comunidade. 56
O ACS na visita domiciliar identifica o Idoso e o encaminha Equipe de Sade da Famlia. Cuidado imediato deve ser prestado ao Idoso aps alta Hospitalar. O contato telefnico O contato telefnico uma forma de captao bastante vivel nos centros urbanos, onde se encontra a maioria da populao brasileira, cujos domiclios em sua maioria tm telefone. A possibilidade de alta cobertura nos grandes e mdios centros urbanos com maior grau de desenvolvimento torna esta forma de contato bastante atraente pela facilidade de acesso ao usurio, centralizao das aes e menor deslocamento do profissional de sade. A avaliao Ao usurio captado em uma unidade ambulatorial de sade, deve ser identificado o risco, ainda no espao da recepo, antes de qualquer outro atendimento, No segundo modo, os agentes comunitrios de sade do Programa de Sade da Famlia aplicam o instrumento no domiclio visitado ou em qualquer outro espao da comunidade que possa ser utilizado pelo programa. No caso do contato telefnico, o instrumento proposto aplicado por qualquer profissional de sade da equipe desde que treinado para tal. Este instrumento pode ser respondido pelo prprio usurio e/ou seu cuidador e a avaliao dever ser feita pelo profissional mdico. O cadastramento O Idoso dever ser cadastrado com base territorial visando identificao e ao encaminhamento para avaliao do profissional da equipe. Conforme a avaliao, aps triagem breve pela Equipe de Sade, o atendimento seguir o fluxo da linha-guia.
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ATENO SADE DO IDOSO
URGNCIA E EMERGNCIA Pontos de ateno em emergncia clnica

Classificao 4
UBS Usurio PORTA DE ENTRADA SAMU
PA 24 horas Hospital
Classificao 2 Classificao 3
Pronto-socorro
Classificao 1
APOIO: Transporte Sanitrio Bombeiros SAMU Outros
REGULAMENTADA POR CENTRAL CALL CENTER Grupo de enfermeiros e mdico para a retaguarda utilizando Protocolos e Fluxogramas
SUPORTE: Apoio diagnstico Leitos de observao Medicamento Ambulncia / SAMU Internamentos
Classificao do risco
1- Vermelho: Atendimento mdico imediato Paciente no ser submetido classificao de risco; Casos de ressucitao sero levados para a sala de ressucitao aps o acionamento do sinal sonoro; Demais emergncias, tambm casos vermelhos, iro para a sala de emergncias sem sinal sonoro ou sero priorizados nos consultrios. 2- Amarelo: Atendimento mdico priorizado Paciente classificado como amarelo aguardar atendimento mdico em cadeira, em local prdeterminado. 3- Verde: Atendimento mdico no priorizado Paciente classificado como verde tambm aguardar atendimento mdico em cadeira, mas ser informado que o tempo para atendimento ser maior, e que pacientes mais graves sero atendidos antes; Em caso de superlotao, este paciente poder, eventualmente, ser encaminhado para UPA (Unidade de Pronto-Atendimento) de sua referncia, aps contato telefnico prvio ou por documento escrito(a pactuar), com garantia de atendimento. 4- Azul: Atendimento aps agendamento Pacientes classificados como azuis sero orientados a procurar o Centro de Sade de sua referncia, com encaminhamento por escrito ou contato telefnico prvio (a pactuar) com garantia de atendimento.
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URGNCIA E EMERGNCIA Avaliao
QUEIXA
Avaliao Inicial
SINAL DE ALERTA
Classificao
1 Vermelho: Emergncia
2 Amarelo: Urgncia
3 Verde: Prioridade
4 Azul: Ateno programada
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ATENO SADE DO IDOSO
FLUXO DE ATENDIMENTO EM EMERGNCIA
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4.3.4 Identificao dos casos

Ser feita atravs do Gerenciamento da queixa com a identificao dos sinais de alerta em urgncias, emergncia, prioridade e atendimento programado com a classificao de risco. um processo dinmico a identificao dos usurios que necessitam de tratamento imediato e de acordo com o potencial de risco, agravo sade ou grau de sofrimento podem sofrer mudanas nos nveis durante a espera. A prioridade da assistncia mdica e de enfermagem ser feita categorizando os usurios nos nveis de 1 a 4. Nvel 1 Emergncia ser identificada pela cor vermelha Nvel 2 Urgncia: ser identificada pela cor amarela Nvel 3 Encaminhamentos rpidos: ser identificado pela cor verde Nvel 4 No urgncia: ser identificado pela cor azul Objetivos da identificao dos sinais de alerta Avaliar o usurio logo na sua chegada humanizando o atendimento. Descongestionar as UBS, PS, PA. Reduzir o tempo para atendimento, fazendo com que o usurio seja visto precocemente de acordo com sua gravidade. Determinar a rea de atendimento primrio devendo o usurio ser encaminhado ao setor ou ponto de ateno adequado. Informar o tempo de espera. Retornar informaes ao usurio/familiares. Fatores a serem considerados na estruturao do servio Nmero de atendimentos por dia. Horrios de pico dos atendimentos. Recursos humanos disponveis. Qualificao das equipes de sade recepo, enfermagem. Sistema de redirecionamento de consultas ambulatoriais para outras reas de atendimento. Espaos fsicos e logsticos. 61
ATENO SADE DO IDOSO
FLUXOGRAMA DO ATENDIMENTO AO IDOSO Classificao de risco
CUIDADOS DE ENFERMAGEM CUIDADOS DE FISIOTERAPIA E REABILITAO CUIDADOS DE TERAPIA OCUPACIONAL CUIDADOS NUTRICIONAIS CUIDADOS DE PROMOO DA SADE CUIDADOS COM A SADE BUCAL CUIDADOS DE FONOAUDIOLOGIA CUIDADOS PSICOLGICOS ASSISTNCIA FARMACUTICA
4.4 A COMPETNCIA DA UNIDADE BSICA DE SADE / EQUIPE DE SADE DA FAMLIA

So os servios que tm a funo de porta de entrada para o atendimento. O Idoso dever ser acolhido pela Equipe de Sade da Famlia ou pela Unidade Bsica de Sade que dever captar, acolher, desenvolver aes e fazer a avaliao global. Ser estabelecido vnculo entre o servio e o usurio para a execut-la e garantir a assistncia integral e contnua ao Idoso e aos membros da famlia vinculados equipe ou unidade de sade de forma humanizada, resolutiva, com qualidade e responsabilidade. 62
4.4.1 Atribuio/responsabilidade dos profissionais de sade

ATRIBUIES/RESPONSABILIDADES DOS PROFISSIONAIS DE SADE ATRIBUIES/RESPONSABILIDADES Captar o Idoso na microrea Cadastrar o idoso na equipe de Sade da Famlia ou na Unidade Bsica de Sade Informar sobre a existncia dos servios Orientar o Idoso sobre a importncia da consulta mdica para detectar, precocemente, os problemas de sade Auxiliar a equipe multiprofissional nas visitas domiciliares Agendar aes e/ou intervenes Avaliar queixas Agendar consultas Cadastrar Encaminhar para os grupos operativos Encaminhar para o servio de Sade Bucal se necessrio Orientar e encaminhar para as atividades de outros servios da comunidade PROFISSIONAL Equipe de Sade da Famlia/ ACS Agente Comunitrio de Sade/ Equipe
Auxiliar de Enfermagem/ Equipe
Realizar consulta de enfermagem, abordando questes referentes higiene, alimentao Imunizao Informar sobre o uso correto dos medicamentos utilizados Notificar situaes de risco ou de violncia contra o idoso Agendar os retornos de acordo com a necessidade do caso, priorizando sempre os idosos em maior situao de risco (social, familiar, fsico e psquico) Realizar consulta mdica Oferecer o cuidado atravs do diagnstico, tratamento, orientaes diversas, solicitao de exames complementares, encaminhamentos Apoiar tecnicamente a equipe de sade Detectar graus de incapacidade e identificar os Gigantes da geriatria Oferecer apoio tcnico aos profissionais do PSF e Unidades Bsicas de Sade e outros servios, supervisionando o atendimento das equipes Apoiar e orientar os Grupos de Idosos e familiares das unidades de sade Realizar avaliaes individuais, se necessrio e possvel Incentivar o trabalho de reabilitao do idoso como um todo: fsica, mental e social, o mais precocemente possvel Oferecer apoio tcnico aos profissionais das unidades de sade em relao s questes especficas da rea (exerccios fsicos e orientaes posturais), supervisionando e orientando o atendimento das equipes locais Oferecer o cuidado odonto-geritrico que deve incluir, pelo menos, o diagnstico, preveno e tratamento de crie, doenas periodontais e da mucosa, dores na cabea e pescoo, disfunes, problemas com prteses e comprometimento das funes de mastigao, deglutio Realizar avaliaes e orientaes nutricionais Procurar aplicar medidas de preveno das alteraes de audio, voz e funes vitais como suco, mastigao e deglutio Procurar trabalhar a comunicao dentro de uma abordagem de manifestaes biopsicosociais Realizar avaliaes fonoaudiolgicas para diagnosticar as patologias que podem surgir no Idoso
Enfermeiro
Mdico enfermeiro ou equipe Enfermeiro ou equipe
Mdico
Psiclogo Assistente social, Teraputa ocupacional equipe
Fisioterapeuta
Odontlogo Nutricionista
Fonoaudilogo
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ATENO SADE DO IDOSO
4.5 A REDE DE ATENO AO IDOSO 4.5.1 Os pontos de ateno

FLUXOGRAMA O ATENDIMENTO NOS PONTOS DE ATENO
C ACS
UCP
ILPI
ATENO PRIMRIA SADE APS
NCLEO DE REFERNCIA EM ATENO AO IDOSO
CENTRO DE REFERNCIA EM ATENO AO IDOSO-CRAI
REABILITAO
HD / CE
IH
AMB
ADT
APS - ATENO PRIMRIA SADE ADT - ATENDIMENTO DOMICILIAR TERAPUTICO IH - INTERNAO HOSPITALAR HD/CE HOSPITAL DIA- CENTRO DE ENFERMAGEM AMB - ASSISTNCIA AMBULATORIAL ESPECIALIZADA CRAI - CENTRO REFERNCIA EM ATENO AO IDOSO NR- NCLEO DE REFERNCIA EM ATENO AO IDOSO UCP - UNIDADE DE CUIDADOS PALIATIVOS ILP I - INSTITUIO DE LONGA PERMANNCIA PARA IDOSO ACS - AGENTE COMUNITRIO DE SADE C - CUIDADOR
ACS Agente comunitrio de sade Profissionais da rede de assistncia, integrados comunidade, com a funo de auxiliar a equipe multiprofissional nas visitas domiciliares, busca ativa, informar sobre os servios, orientar sobre aes das Unidades de atendimento, os diversos pontos de ateno que compem a rede de assistncia, assim como informar sobre funcionamento de fluxos contribuindo para a agilizao da assistncia e garantia do atendimento. C Cuidador a pessoa, membro ou no da famlia, que, com ou sem remunerao, cuida do idoso doente ou dependente das suas atividades dirias, acompanha os servios de sade ou outros servios requeridos no cotidiano, excludas as tcnicas ou procedimentos identificados com profisses legalmente estabelecidas, particularmente na rea de enfermagem. 64
4.5.2 As modalidades de atendimento

APS Ateno primria sade a porta de entrada e encaminhamento do Idoso para os demais pontos de ateno. Implementada atravs da Estratgia de Sade da Famlia-ESF e/ou Unidades Bsicas de Sade-UBS. ADT Atendimento domiciliar teraputico Pode ser compreendida como a continuao do cuidado sade por meio do qual os servios de sade so oferecidos ao indivduo e sua famlia em seus locais de residncia, com o objetivo de promover, manter ou restaurar a sade ou maximizar o nvel de independncia, minimizando os efeitos das incapacidades ou doenas, incluindo-as sem perspectiva teraputica (Marrelli, 1997). prestado pessoa idosa com algum nvel de dependncia, por cuidadores de idosos/agentes comunitrios no prprio domiclio do idoso. Destina-se a apoiar o idoso e/ou sua famlia na orientao das atividades da vida diria, articulando uma rede de servios e praticando tcnicas de interveno profissional focada no apoio psicossocial, pessoal e familiar, na ateno sade e na interao com a comunidade. Poder funcionar de forma integrada a Centros de Convivncia, Centros-Dia e Abrigos. IH Internao hospitalar Leitos Geritricos para o Idoso Frgil, conforme protocolo, com a atuao da equipe interdisciplinar. HD/CE Hospital dia Centro de enfermagem O Hospital dia constitui uma forma intermediria de assistncia sade situada entre a internao Hospitalar e a assistncia domiciliar, podendo tambm complementar a esta. AMB Assistncia ambulatorial especializada Neste ambulatrio, o idoso dever ser atendido por uma equipe multidisciplinar, em carter individual, atravs de consulta mdica, enfermagem, fisioterapia, psicoterapia, terapia ocupacional e outras. Sero implementadas aes de apoio ao paciente, cuidador e famlia e educao para a sade, nutrio, reabilitao, sade bucal, avaliao social. CRAI Centro referncia em ateno ao idoso Devidamente cadastrado como tal, deve dispor de condies tcnicas, instalaes fsicas, equipamentos e recursos humanos especficos e adequados para a prestao de assistncia sade de idosos de forma integral e integrada, envolvendo as diversas modalidades assistenciais como a internao hospitalar, atendimento ambulatorial especializado, hospital dia e assistncia domiciliar e tenha capacidade de se constituir a referncia para a rede de assistncia sade dos idosos. As modalidades de assistncia que fazem parte do atendimento ao Idoso nos Centros de Referncias so unidades assistenciais com caractersticas voltadas a atender as necessidades especficas desta populao. Os encaminhamentos para estes servios devero se processar atravs da Ateno Primria 65
ATENO SADE DO IDOSO
Sade conforme o fluxo estabelecido e constituir mecanismo integrado de Referncia e Contra Referncia, garantindo atendimento de qualidade e manuteno de educao continuada. UCP Unidade de cuidados paliativos HOSPICE: Programa de assistncia domiciliar cujo objetivo capacitar o paciente terminal a permanecer o maior tempo possvel em casa (HURZELE, BARNUM, KLIMAS E MICHAEL, 1997).O objetivo permitir aos pacientes e suas famlias viver cada dia plena e confortavelmente tanto quanto possvel ao lidar com o estresse causado pela doena, morte e dor da perda. Para os cuidados, utiliza-se uma abordagem multidisciplinar que enfoca as necessidades fsicas, emocionais, espirituais e sociais dos pacientes e familiares. ILP I Instituio de longa permanncia para idosos Instituies de carter residencial, destinada a domiclio coletivo de pessoas com idade igual ou superior a 60 anos, com ou sem suporte familiar, em condio de liberdade, dignidade e cidadania.
4.5.2.Outras modalidades de ateno ao idoso

ATENDIMENTO INTEGRAL INSTITUCIONAL /ABRIGO Prestado em instituies acolhedoras, conhecidas como abrigo, asilo, lar e casa de repouso, durante o dia e noite, s pessoas idosas sem condies de prover sua prpria subsistncia, em situao de abandono, sem famlia ou incapacidade familiar. Estas instituies devero garantir a oferta de servios assistenciais, abrigo, alimentao e higiene, e ainda garantir o acesso aos servios de sade, fisioterapia, apoio psicolgico, atividades fsicas, ocupacionais, lazer, cultura e outros. Os servios podero ser prestados diretamente ou atravs de encaminhamento rede de recursos da comunidade. A instituio tambm responsvel pelo desenvolvimento de esforos para a reconstruo dos vnculos familiares, propiciando o retorno do idoso famlia. Poder integrar no seu atendimento, as modalidades de Centro-Dia, Casa-Lar, Atendimento Domiciliar e Capacitao de Cuidadores de Idosos. CASA-LAR Alternativa de moradia para pequenos grupos de idosos, com adaptaes nos espaos fsicos, mobilirios adequado e pessoa habilitada para apoio s necessidades dirias do idoso. Destina-se principalmente a idosos que apresentam limitaes para o desenvolvimento das atividades da vida diria, mas que preservam habilidades para a convivncia em grupo e integrao na comunidade. Poder estar integrada a abrigos, propiciando atendimento similar ao da esfera familiar. REPBLICA Alternativa de moradia para idosos independentes, que optaram por viver ss ou que 66
esto afastados do convvio familiar, mas com renda insuficiente para sua sobrevivncia. Da a necessidade de se organizarem em grupos, em sistema participativo, em imveis cedidos por instituies pblicas ou privadas. A Repblica co-financiada pelos prprios idosos, com recursos da aposentadoria, benefcio de prestao continuada, renda mensal vitalcia e viabilizada em sistema de auto-gesto, com apoio do poder pblico. CENTRO-DIA Estratgia de ateno dirigida aos idosos que apresentam limitaes para o desenvolvimento das atividades da vida diria e que, devido s suas carncias familiares e funcionais, no podem ser atendidos durante o dia em seus prprios domiclios ou por servios comunitrios. desenvolvida em locais especializados que assegurem o atendimento s necessidades pessoais bsicas, mantendo o idoso junto famlia. Este trabalho refora o aspecto da segurana, da autonomia, proporcionando o bem-estar e a socializao do idoso. Pode funcionar em espaos especificamente construdos para este fim ou adaptados em Centros de Convivncia ou Abrigos, desde que disponham de pessoal qualificado, com servios sociais prestados diretamente ou atravs da rede local, de acordo com as necessidades dos usurios. CENTRO DE CONVIVNCIA Espao destinado freqncia dos idosos e de seus familiares, onde so desenvolvidas, planejadas e sistematizadas aes de ateno ao idoso, de forma a elevar a qualidade de vida, promover a participao, a convivncia social, a cidadania e a integrao entre geraes. So realizadas atividades fsicas, ocupacionais, culturais, de lazer, associativas, produtivas e de ao comunitria. O Centro de Convivncia pode e deve constituir-se em referncia para integrao dos demais servios e programas de ateno ao idoso: CentroDia, Atendimento Domiciliar, Capacitao de cuidadores de idosos e Aes comunitrias.
4.5.2 Os encaminhamentos e co-responsabilidade

Quando encaminhar /elegibilidade O Agente Comunitrio de Sade visita as famlias para identificar o Idoso e o encaminha para a Unidade Bsica de Sade ou Equipe de Sade da Famlia, a equipe acolhe, cadastra e realiza a primeira consulta. Aps avaliao, identifica se o Idoso encontrase em situao de risco. Caso o risco seja proveniente de causas externas encaminhar o usurio para o Servio de Assistncia Social do municpio e/ou outros rgos competentes. Disponibilizar o servio para os diversos pontos de ateno Utilizar a rede de sade existente atravs dos fluxos elaborados nesta Linha-guia. Ampliar e implementar Sistema de Informao que favorea o desenvolvimento dos fluxos. 67
ATENO SADE DO IDOSO
Garantir a informao qualificada e de forma humanizada. Garantir o retorno, com responsabilidade, unidade de sade de origem ou, se for o caso, para uma das modalidades de atendimento do Centro de Referncia ou outros pontos da ateno. ENCAMINHAMENTOS PARA O CENTRO DE REFERNCIA EM ATENO AO IDOSO Critrios para encaminhamento para ncleos ou centros de referncia DVIDA DIAGNSTICA, COMPLICAES E / OU FALHA TERAPUTICA O idoso requer dos profissionais da ateno primria um enfoque que englobe a preveno e a deteco precoce dos agravos sade. A Ateno Primria Sade a porta de entrada do encaminhamento do Idoso para os demais pontos de ateno. Prope-se uma forma de organizao das aes, em sade do Idoso, que utilize racionalmente a rede de servios j existente. Sero implantados Ncleos Regionais em Ateno ao Idoso que sero localizados em microrregies do Estado e posteriormente, um ou mais, em cada municpio. Cada Ncleo Regional ter um mdico e enfermeiros capacitados, como referncia, podendo a equipe ser ampliada conforme demanda regional. Os profissionais de todas as equipes sero capacitados atravs dos Centros de Referncia e /ou Plos de Educao Permanente/PEP viabilizando atendimento , adequado ao paciente idoso e observando as diretrizes do gestor Estadual. O usurio, aps propedutica nas Unidades Bsicas de Referncia, Equipe de Sade da Famlia ou Ncleos Regionais poder ser encaminhado ao Centro de Referncia em Assistncia ao Idoso, conforme Protocolo de encaminhamento, onde ser avaliado pela equipe e elaborado Plano de Cuidados, para ser implementado pelo mdico responsvel e sua equipe na unidade de origem, Caber equipe da Ateno Primria Sade viabilizar o plano de cuidados elaborado pelos profissionais do Ncleo e/ou Centro de Referncia em Assistncia ao Idoso/CRAI garantindo os fluxos de referncia e contra-referncia e reforando a educao continuada. Devero ser observados os fluxos desta Linha-guia, garantindo o retorno do usurio para a unidade de origem e o monitoramento com responsabilidade assim como a notificao dos indicadores de resultados, quaisquer que sejam estes. Os profissionais devero prover o Sistema Estadual de Informaes em Sade atravs da criao de Banco de Dados, atualizados pelos diversos setores da rede de atendimento, dados relacionados situaes de sade e s aes dirigidas aos idosos para anlise e redirecionamento das polticas. 68
FLUXOGRAMA ATENO AO IDOSO NA ATENO ASSISTENCIAL
69
ATENO SADE DO IDOSO
FLUXOGRAMA O ATENDIMENTO AO IDOSO NO CENTRO DE REFERNCIA

MODALIDADES DE ATENDIMENTO CONECTADAS AO CENTRO DE REFERNCIA EM ATENO AO IDOSO
AMBULATRIO
HOSPITAL DIA
INTERNAO HOSPITALAR
ASSISTNCIA DOMICILIAR
IDOSO COM REDUO DA CAPACIDADE FUNCIONAL OU ENFERMIDADE QUE CAUSE A MESMA
IDOSO COMPENSADO E ESTVEL EM CONDIES DE ATENDIMENTO AMBULATORIAL E COM SUPORTE FAMILIAR, QUE NO JUSTIFICA A PERMANNCIA NO HOSPITAL
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR: LEITOS GERITRICOS PARA IDOSO FRGIL
IDOSO COMPENSADO E ESTVEL SEM CONDIES DE LOCOMOVER-SE E COM SUPORTE FAMILIAR
PLANO DE CUIDADOS AES DE REABILITAO
CONTROLE NA ATENO PRIMRIA SADE PSF / UBS
MODALIDADES DE ATENDIMENTO
A ASSISTNCIA AMBULATORIAL A base deste atendimento o enfoque geritrico/gerontolgico, que deve basear-se na avaliao global do paciente por equipe multidisciplinar, visando sua autonomia atravs da coleta e registros de informaes que possam orientar o diagnstico. Deve incluir ainda os aspectos educativos relacionados ao Idoso, seu cuidador e familiares que englobem aes de preveno de agravos sade e de reabilitao preventiva ou corretiva, sempre considerando o contexto no qual esto inseridos. Todas as atividades desenvolvidas devem sempre envolver o Idoso, seu cuidador e sua famlia garantindo-lhes orientao e apoio constantes. 70
O Idoso dever contar com o atendimento individual, segundo suas necessidades, com: Consulta mdica Consulta de enfermagem Avaliao e interveno fisioterpica Avaliao e interveno psicolgica e psicoterapia Avaliao e interveno nutricional Avaliao e interveno fonoaudiolgica Avaliao e interveno de terapeuta ocupacional Avaliao e interveno odontolgica Outras atividades desenvolvidas: Grupo operativo Grupo teraputico Atividades socioterpicas Grupos de orientaes especficas Atividades de sala de espera Atividades de educao em sade B INTERNAO HOSPITALAR Critrios para atendimento do Idoso nesta modalidade: Leitos gerais O Idoso no qual no foi detectada qualquer incapacidade funcional dever ser atendido segundo modelo tradicional (leitos gerais). Leitos Geritricos O Idoso que apresenta incapacidade funcional em pelo menos uma das atividades da vida diria dever ser atendido por uma equipe multiprofissional e interdisciplinar que incluir a avaliao da sade fsica, mental, social e da autonomia e capacidade funcional segundo o que se segue: Avaliao da sade fsica: diagnsticos atuais indicadores de gravidade, internaes anteriores e auto-avaliao que sero realizados por fisioterapeuta; Avaliao da sade mental: testes de funo cognitiva e de humor, realizados por geriatra, psiclogo ou psiquiatra; Avaliao Social: rede de suporte social, recursos disponveis, necessidade de suporte, realizados por Assistncia Social; Avaliao nutricional: diagnstico e orientaes nutricionais realizados por Nutricionista; 71
ATENO SADE DO IDOSO
Avaliao de enfermagem: capacidade para o autocuidado e demandas assistenciais sero realizadas por Enfermeiro; Avaliao de autonomia e capacidade funcional _ atividades bsicas e instrumentais da vida diria: avaliao realizada por Geriatra, Psiclogo e Fisioterapeuta. C HOSPITAL DIA Acesso O usurio poder ser encaminhado atravs de: Hospital Assistncia Domiciliar Assistncia Ambulatorial Especializada Equipe de Sade da Famlia Unidade Bsica de Sade Indicao Assistncia aos Idosos cuja necessidade teraputica e de orientao para cuidados no justificarem a sua permanncia contnua em ambiente hospitalar. Auxiliar as famlias que no apresentam condies adequadas para assistir as demandas assistenciais destes Idosos. Atendimento aos idosos que, aps avaliao multiprofissional e indicao mdica, estiverem enquadrados em casos especficos. Ps-alta hospitalar de origem clnica ou cirrgica, em fase de recuperao, ainda necessitando de acompanhamento mdico, intervenes de enfermagem e/ou reabilitao fsico-funcional por um perodo de at 30 dias. Idosos apresentando perda ou incapacidade funcional mdia ou grave, decorrente de transtorno fsico ou cognitivo com potencial para reabilitao. Necessidade de procedimentos tcnicos especficos, que no justifiquem uma internao e cuja realizao em domiclio possa no ser a mais indicada como, por exemplo, quimioterapias, hemodilise, etc. Ausncia de apoio familiar contnuo e adequado s demandas identificadas que podem lev-lo a re-internaes ou a institucionalizao. Nota O Idoso dever ser encaminhado pelas instituies/servios (pblicos ou privados conveniados ao SUS) por eles referenciados como o prprio hospital, o ambulatrio especializado, o programa de assistncia domiciliar ou as unidades bsicas/Programa Sade da Famlia. 72
A ps-alta hospitalar de origem clnica ou cirrgica, em fase de recuperao, ainda necessitando de acompanhamento mdico, intervenes de enfermagem e/ou reabilitao fsico-funcional por um perodo de at 30 dias. Critrios de elegibilidade Idosos apresentando perda ou incapacidade funcional mdia ou grave, decorrente de transtorno fsico ou cognitivo com potencial para reabilitao. Necessidade de procedimentos tcnicos especficos, que no justifiquem uma internao e cuja realizao em domiclio possa no ser a mais indicada como, por exemplo, quimioterapias, hemodilise, etc. Ausncia de apoio familiar contnuo e adequado s demandas identificadas que podem lev-lo a re-internaes ou a institucionalizao. D ASSISTNCIA DOMICILIAR uma modalidade de cuidado por meio do qual os servios de sade so oferecidos ao indivduo e sua famlia em seus locais de residncia. Tem como objetivo promover, manter ou restaurar a sade ou maximizar o nvel de independncia, minimizando os efeitos das incapacidades ou doenas, incluindoas sem perspectiva teraputica de cura (MARRELLI, 1997). Critrios de Elegibilidade Pacientes Idosos portadores de enfermidade(s) crnica(s) com baixa capacidade funcional ou totalmente dependente, que tiverem esgotado todas as condies de terapia especfica e que necessitam de assistncia de sade ou cuidados permanentes. Pacientes cuja famlia resida na mesma rea de abrangncia do Servio de Assistncia Domiciliar e que tenha condies de prover ao seu Idoso enfermo os cuidados necessrios. Quando isso no ocorrer, o paciente dever ser transferido para um Leito de Longa Permanncia.
Assistncia domiciliar de mdia complexidade

Normas Gerais Deve compreender um conjunto de procedimentos: diagnsticos e teraputicos relativos reabilitao (motora, respiratria, psquica e social) que envolvam a orientao de cuidadores e familiares na busca de autonomia no cuidado do Idoso. 73
ATENO SADE DO IDOSO
Deve ser considerada quando: no representar um risco de agravamento do quadro clnico apresentado pelo Idoso; os Idosos residirem na rea de abrangncia do servio; existirem familiares ou responsveis que possam prestar cuidados mnimos em domiclio; a assistncia domiciliar de mdia complexidade pode ser de curta permanncia, mdia permanncia e longa permanncia.
1.
Assistncia domiciliar de mdia complexidade e curta permanncia

Acesso Programa Sade da Famlia ou Rede de Ateno Bsica Ambulatrio Hospital Pronto-socorro ou pronto atendimento. Critrios de elegibilidade Corresponde aos cuidados de casos subagudos ou agudos no caracterizveis como urgncias ou emergncias, estes requerendo um ambiente hospitalar. Perodo de ateno/permanncia: 30 dias.
2.
Assistncia domiciliar de mdia complexidade e mdia permanncia

Acesso Programa Sade da Famlia ou Rede de Ateno Bsica; Ambulatrio Hospital Pronto-socorro ou pronto-atendimento.
Critrios de elegibilidade Preferencialmente aos Idosos que recebam alta do leito hospitalar ou da Assistncia Domiciliar de Mdia Complexidade e Longa Permanncia, e que apresentam uma baixa capacidade funcional, tendo como objetivo a reabilitao do mesmo para a vida na comunidade Idosos que necessitam de estabilizao, recuperaes e reabilitao de problemas 74
de sade, que comumente levam internao prolongada e/ou re-internaes hospitalares freqentes por falta de alternativas de atendimento. Perodo de ateno/permanncia: 60 dias.
3.
Assistncia domiciliar de mdia complexidade e longa permanncia

Acesso Hospital Unidade Hospitalar Intermediria Assistncia Domiciliar de Media Complexidade e Curta ou Mdia Permanncia Programa Sade da Famlia Rede de Ateno Bsica ou Ambulatorial Especializada Leito de Longa Permanncia ou Residncia Teraputica do Idoso cuja avaliao detectou uma perspectiva de continuidade de cuidados em seu domiclio. Critrios de elegibilidade Estabilidade clnica Rede de suporte social (cuidador, famlia, amigos, voluntrios, etc.) Ambiente apropriado Avaliao profissional das demandas existentes. Procedimento A Equipe de Sade da Famlia deve acionar a Central de Regulao para agendar a primeira consulta O formulrio de encaminhamento deve ser adequadamente preenchido At que acontea a primeira consulta no servio de referncia, a equipe de Sade da Famlia deve manter o acompanhamento do Idoso (monitoramento) A Equipe de Sade da Famlia deve manter uma vigilncia sobre o Idoso, realizando visitas domiciliares, atividades educativas e assegurando que ele comparea a todas as consultas agendadas A freqncia das consultas deve ter intervalo definido de acordo com o grupo de risco identificado e a condio do Idoso no momento O profissional deve estar mais atento a todos os cuidados da anamnese, exame fsico e cognitivo O Idoso e seus familiares devem ser continuamente orientados quanto a sua patologia e tratamento. 75
ATENO SADE DO IDOSO
E INSTITUIO DE LONGA PERMANNCIA PARA IDOSO-ILPI

Clientela: Pessoas acima de 60 anos Capacidade mxima: 40 residentes por modalidade Objetivo: assegurar as condies mnimas de funcionamento das instituies de atendimento ao idoso, com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, de modo a garantir a ateno Integral, defendendo a sua dignidade os seus direitos. Competncia: Prevenir a reduo dos riscos aos quais ficam expostos os idosos que no contam com uma moradia, em conformidade com a legislao vigente, que trata de aes de baixa complexidade em Instituies de Longa Permanncia.
F UNIDADE DE CUIDADOS PALIATIVOS

O cuidado paliativo definido como o cuidado ativo total dos pacientes cuja doena no responde mais ao tratamento curativo. O controle da dor e de outros sintomas, o cuidado dos problemas de ordem psicolgica, social e espiritual so o mais importante. O objetivo do cuidado paliativo conseguir a melhor qualidade de vida possvel para os pacientes e suas famlias (World Health Organization, 1990). O tratamento paliativo vem a ser apenas uma parte desses cuidados e a medicina paliativa, ao ser descrita como de baixa tecnologia e alto contato humano, no visa ir de encontro com a moderna tecnologia mdica. Com os avanos tecnolgicos, cada vez mais presenciamos a morte em hospitais, escondida e considerada vergonhosa como que provando o fracasso tecnolgico perante a inexorvel morte por si s. O ser humano sabe quando ir morrer, pela presena de avisos, sinais ou convices internas. A morte era esperada no leito e era autorizada pela presena de parentes, vizinhos, amigos e at crianas. Havia uma aceitao dos ritos, que eram compridos sem dramatizao. Era algo familiar, prximo. Nesse contexto, muito se fala de hospices, unidades de cuidados paliativos, medicina paliativa ou cuidados paliativos que encara a morte ou o estar morrendo como um processo normal. Enfatiza o cuidado e o controle dos sintomas como uma busca de melhor qualidade de vida para os pacientes e familiares, com plenitude e conforto, numa abordagem que enfoca as necessidades fsicas, emocionais, espirituais e sociais. A equipe de sade consiste de mdicos, enfermeiras, assistentes sociais entre outros, alm de voluntrios treinados e conselheiros pastorais que articuladamente trabalham provendo coordenao e continuao dos cuidados envolvendo o paciente e sua famlia. Atuam tambm junto famlia no aconselhamento aos enlutados aps a morte do ente querido. Os programas de cuidados paliativos incluem: clinica-dia, assistncia domiciliar, internao, servios de consultoria e suporte para o luto. 76
Na clnica-dia, o paciente receber informaes e cuidados dirios pela equipe multidisciplinar e, se necessrio, ser encaminhado para os cuidados no domiclio, com atendimento integral no contexto familiar, sendo utilizados servios especializados e equipamentos necessrios para cuidados contnuos e monitoramento e suporte da equipe diariamente. A unidade de cuidados paliativos dever estar disponvel 24 horas por dia, reconhecer os sinais de emergncia, ser capaz de identificar problemas, oferecer segurana aos doentes e familiares, individualizar queixas, orientando em dvidas e minorando o sofrimento fsico atravs de escuta qualificada por equipe capacitada e treinada para coordenar as atividades da equipe. A comunicao e coeso da equipe fundamental para a manuteno do vnculo de confiana. O que familiares e doentes esperam da equipe de cuidados: ATENO: reconhecer e gerir sintomas fsicos desesperadores em vo tentar encontrar foras emocionais necessrias para enfrentar os problemas psicossociais, quando somos esgotados pela dor. ENGAJAMENTO REAL: estar presente e acessvel de fato muito difcil se sentir sozinho e mortal. VERDADE CONFIANA RECONHECIMENTO DE QUE TODO SER HUMANO TEM UM VALOR INTRNSECO: no julgar algum pela fragilidade que mostra hoje, mas recuperar toda a sua histria. A esperana Pode estar sempre presente. Deve ser usada para reduzir a dor e o sofrimento, mas no para iludir e aumentar a impotncia e a frustrao de quem cuida. No nos cabe julgar nem os familiares nem o paciente. Por mais bvio que a morte seja, especialmente para algum j familiarizado com o cuidado a pacientes terminais, para aquela famlia e para aquele doente, muitas vezes, a primeira vez que ela se mostra to real. Os medos mais freqentes Medo da dor pela perda Medo da perda do corpo Medo da solido Medo da perda da famlia e dos amigos Medo da perda do autocontrole Medo do desconhecido Medo do sofrimento e da dor Medo da perda da identidade Medo da regresso e da dependncia 77
ATENO SADE DO IDOSO
O perfil de quem cuida de idosos Quem cuida de idosos e realiza cuidado paliativo deve ser capaz de viver ou trabalhar na incerteza e de deixar de lado a sua necessidade de compreenso, de ordem e de prognstico. Cada pessoa que chega ao momento da morte deve ser considerada na sua plenitude e no seu inacabamento; vivendo uma experincia nica, com foras e fraquezas, com algumas questes resolvidas e outras nem tanto. Deve ser apreciada no seu momento de HOJE. Na avaliao do cuidador, utiliza-se o INVENTRIO DE SOBRECARGA DE ZARIT (Scazufca M., Ver Ver. Bras. Psiquiatr., 2002). um instrumento composto de uma lista de afirmativas, que analisa/ reflete o que sente uma pessoa que cuida de outra pessoa. Quatro dificuldades maiores A ausncia de comunicao o sujeito cuidado freqentemente no se comunica verbalmente, por vezes est inconsciente, o que obriga quem cuida adivinhar o desejo desse sujeito. A resposta muitas vezes advm da pergunta: e se eu estivesse no seu lugar? A imagem do corpo da pessoa idosa duplamente deteriorado pelo tempo e pela doena. O corpo porta traos de sofrimento e de morte (lceras de decbito). No belo de ver, no agradvel de tocar, nem bom para cheirar. a imagem da morte fazendo o seu trabalho. O tempo que dura vivemos sem perceber o tempo que passa. A doena nos lembra essa passagem porque ela instala uma expectativa. O tempo de quem cuida, o tempo da famlia e aquele do paciente no so o mesmo tempo. Um mesmo tempo passado no significa um mesmo tempo partilhado por todos nem a medida do tempo a mesma para todos. O tempo da solido, o tempo roubado aos vivos e a perda de tempo so sensaes que merecem tempo. O senso do cuidado nessas situaes a perda do senso do cuidado freqentemente ligada inutilidade do cuidado e perda da esperana. S a morte desejada (ou esperada). Mesmo a noo de cuidado de conforto parece irrisria. (Thominet, 1998).
Algumas perguntas difceis dos pacientes

Por que eu? Por que voc no descobriu isso antes? Voc errou? Quanto tempo eu tenho? O que voc faria no meu lugar? Eu deveria tentar a terapia tradicional ou uma nova droga experimental? Eu deveria ir para um centro superespecializado para tratamento ou para ouvir uma segunda opinio? Se o meu sofrimento se tornar insuportvel, voc me ajudar a morrer?; Voc estar comigo ao longo de toda a caminhada para a minha morte, acontea o que acontecer? 78
V AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: . OS GIGANTES DA GERIATRIA
AS PRINCIPAIS PATOLOGIAS: OS GIGANTES DA GERIATRIA
5.
AS GRANDES SNDROMES GERITRICAS/ GIGANTES DA GERIATRIA
O horizonte da geriatria vai alm da avaliao de sistemas, rgos ou doenas isoladamente, no se atendo ao tratamento de doenas somente, mas buscando a manuteno da autonomia e independncia funcional, priorizando aes de promoo e preveno sade como alternativa mais eficiente em relao ateno baseada em cuidados curativos. O maior desafio da Geriatria o enfrentamento dos problemas mais tpicos das pessoas de idade avanada, prevenindo, tratando e cuidando desta parcela da populao, identificando e tratando as grandes Sndromes Geritricas ou Gigantes da Geriatria tambm chamados IS, que so: a Imobilidade, a Instabilidade a Incontinncia, a Insuficincia cerebral e posteriormente incorporada a Iatrogenia. Essas grandes sndromes tm como atributos a complexidade teraputica, mltipla etiologia, no constituir risco de vida iminente e comprometer severamente a qualidade de vida dos portadores e, muitas vezes, os familiares. Essas sndromes podem-se apresentar isoladas em ou associao e implica em grande dano funcional para o indivduo, impedindo o desenvolvimento das atividades de vida diria. O envelhecimento populacional vem acompanhado do aumento de doenas crnicodegenerativas com incapacidades e deficincias, tornando-se necessria a avaliao do comprometimento da capacidade funcional do paciente idoso, j que esta essencial para o diagnstico, prognstico e julgamento clnico adequados. A avaliao funcional incide sobre a capacidade funcional. Esta foi definida como a habilidade do paciente em desempenhar trabalho e medida comparando-se o pico de capacidade de exerccio do paciente com o pico esperado para sua idade e gnero. Nesse contexto, a avaliao multidimensional do idoso se torna um importante instrumento, cuja execuo simples realizada atravs da reviso dos sistemas fisiolgicos principais, divididos em: avaliao das AVDs bsicas e instrumentais, mobilidade, cognio e humor e comunicao. preconizado o uso de instrumentos de avaliao de cada uma destas funes: Atividades de vida diria Bsicas: autocuidado ndice de Katz Instrumentais: Escala de Lawton-Brody Get up and go: quantitativo e qualitativo (timed up and go). Mobilidade Testes adicionais de equilbrio: equilbrio de p com olhos abertos e fechados, nudge test e o equilbrio unipodlico.
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ATENO SADE DO IDOSO
Cognio/humor Mini-mental Fluncia verbal Lista de 10 palavras (CERAD) Reconhecimento de figuras (10 figuras) Teste do relgio Escala de Pfeffer (cuidador) Escala geritrica de depresso GDS-5 ou 15 (verso simplificada de 5 e 15 itens) Critrios do DMS-IV. Comunicao Acuidade visual: Snellen simplificado Acuidade auditiva: Anamnese e Teste do sussurro.
5.1 A INSTABILIDADE POSTURAL E AS QUEDAS NO IDOSO 5.1.1 A instabilidade postural

Alm de um problema, a instabilidade postural um grande desafio para a medicina. Tem como principal conseqncia a elevada incidncia de quedas e outros traumas, com suas repercusses, levando a grandes limitaes para a vida e o bem-estar. Alm das limitaes advindas das repercusses das quedas, a dificuldade para lidar com a insegurana e o medo de cair leva recluso e limitao para as atividades habituais e devem ser abordadas minuciosamente. Devemos lembrar sempre que as quedas resultantes de alteraes da marcha so passveis de correo por tratamentos fisioterpicos. A elevada incidncia de quedas em idosos um dos indicadores desta tendncia observada na velhice. Deve ser encarada como um dos mais importantes sintomas em geriatria, j que dados epidemiolgicos apontam expressivo aumento da mortalidade em idosos que caem com freqncia, mesmo se excluindo os bitos causados pelo trauma. Tendo em vista a freqncia do aparecimento e a complexidade de etiologias envolvidas, um grande desafio a identificao e o tratamento que muitas vezes so negligenciados.
Alteraes de marcha e equilbrio

A manuteno da postura e a marcha demandam um grande esforo dos sistemas msculo esqueltico e nervoso, no apenas para suportar o corpo, mas tambm para preservar o equilbrio. O homem mecanicamente instvel principalmente nos extremos da 82
vida, infncia e velhice. A prevalncia de distrbios da marcha alta em idosos, contudo, vrias afeces crnicas esto associadas ao declnio da mobilidade, no se podendo tributar este distrbio ao envelhecimento. Distrbios de marcha so comuns e podem ser incapacitantes. Em um estudo populacional, 15% dos indivduos com mais de 60 anos apresentavam alguma anormalidade de marcha e essas alteraes aumentam com a idade. Em estudo realizado em Boston, 6% das mulheres com 65 a 69 anos necessitavam de auxlio para andar comparado com 38% daquelas maiores que 85 anos. Entre idosos institucionalizados, 63% apresentam limitao na mobilidade. Apesar de o envelhecimento fisiolgico levar alterao da marcha relacionada idade, a maioria desses transtornos esto ligados a condies patolgicas. A mudana do padro de marcha no idoso pode ser sinal de doena sistmica.
Principais causas de transtornos de marcha em idosos

Os distrbios so heterogneos, a causa na maioria das vezes multifatorial e h uma considervel diversidade etiolgica nos distrbios de marcha em idosos, uma vez que grande nmero de sistemas anatmicos est envolvido na deambulao. A marcha pode refletir anormalidades msculo-esquelticas, neurolgicas e algumas vezes ambas. A distino entre essas duas condies difcil e anormalidades neurolgicas muitas vezes so atribudas erroneamente a alteraes articulares coincidentes. Sudarsky e colaboradores examinaram uma srie de pacientes com distrbios de marcha de etiologia no definida (n = 50, mdia de idade de 80 anos) e determinaram o principal diagnstico responsvel pelo distrbio de marcha. Fuh e colaboradores tambm classificaram o distrbio de marcha de 50 pacientes (mdia de idade de 66 anos, variando de 50 a 78 anos) cuja queixa principal era uma dificuldade de andar. Pacientes com seqelas motoras de AVC, com doena de Parkinson conhecida, com osteoartrose grave de articulao coxofemoral ou de joelho e em uso de tranqilizantes maiores, foram excludos. A maioria dos casos em que a causa do distrbio de marcha no evidente, uma patologia neurolgica subjacente pode ser diagnosticada e, apesar da etiologia multifatorial da instabilidade postural, muitos pacientes iro apresentar um diagnstico considerado determinante dessa condio. Apenas 10 a 20% dos idosos com alterao na marcha apresentam distrbio de marcha senil essencial e, nesses casos, nenhuma causa para o distrbio encontrada, apesar de exaustiva propedutica. interessante notar tambm que em 24% dos pacientes da srie do Sudarsky apresentavam condies para as quais existia um tratamento primrio. Ressaltamos com isso a importncia de investigarmos sempre o idoso com distrbio de marcha antes de encaminh-lo para reabilitao e acreditamos, baseado nos estudos citados, que podemos encontrar uma causa tratvel em at um quarto dos casos sem causa evidente para o distrbio de marcha.
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Classificao dos transtornos de marcha do idoso

baseada em nveis sensrio-motores hierrquicos e classifica os transtornos de marcha em transtornos de nvel inferior, mdio e superior (Nuto, Marsden e Thompson). Apesar dessa classificao ser amplamente aceita, utilizaremos uma classificao dos transtornos de marcha baseada nos principais determinantes da marcha e do equilbrio, a saber, as informaes sensoriais das vias aferentes, o sistema nervoso central que integra os estmulos sensoriais e coordena as respostas motoras, e os efetores, ou seja, nervos perifricos motores, musculatura e articulaes. Uma entidade freqente na prtica clnica e que merece ser destacada a sndrome de desadaptao psicomotora, que afeta todos os nveis sensrio-motores e est associada fragilidade. A DISFUNO DAS VIAS SENSORIAIS AFERENTES: Viso A viso contribui para o equilbrio normal e o idoso frgil torna-se mais dependente da viso medida que o envelhecimento determina uma disfuno dos outros componentes do sistema de controle postural. O teste de Romberg traz importantes informaes a respeito do grau de dependncia visual do paciente. Patologias que comprometam a acuidade visual, a sensibilidade aos contrastes e a percepo de profundidade esto relacionados instabilidade postural e quedas. Tambm importante salientar que 70% das alteraes da viso em idosos podem ser corrigidos com intervenes relativamente simples como correo de erros de refrao e cirurgia de catarata. Sistema vestibular O sistema vestibular contribui para a orientao espacial em repouso e durante acelerao, alm de controlar a fixao do olhar durante o movimento. A hipofuno vestibular nos idosos pode resultar em disfuno no controle postural e gerar instabilidade quando no pode ser compensada pelos outros sistemas sensoriais. Ainda no est clara a importncia da disfuno vestibular nos transtornos de marcha e equilbrio do paciente idoso, entretanto, possvel que somente disfunes vestibulares graves devam ser consideradas como causa principal de instabilidade postural nos idosos. Pacientes com desequilbrio resultante de perda vestibular bilateral causada por doenas (TCE, infeces recorrentes, aterosclerose) ou exposio a drogas ototcicas (aminoglicosdeo, aspirina, furosemida, quinidina, lcool) tm sido descritos, embora tais alteraes contribuam mais como causa de vulnerabilidade do que como fator desencadeante. Propriocepo Quando existe uma disfuno da propriocepo, o paciente apresenta dificuldade de 84
manter o equilbrio com os olhos fechados (sinal de Romberg). A perda proprioceptiva pode ser encontrada em cada uma das seguintes condies: neuropatias sensrio-motoras (neuropatia desmielinizante); leses dos gnglios das razes posteriores (sndromes paraneoplsicas); leses das razes posteriores (tabes dorsales ou Ataxia de Friedreich); leses das colunas posteriores da medula espinhal ou mesmo das vias lemniscais (mielopatias compressivas, degenerao subaguda da medula relacionada deficincia de vitamina B12 ou esclerose mltipla). Apesar da lista de causas de neuropatia perifrica nos idosos ser extensa, freqentemente nenhuma causa especfica pode ser identificada. Algumas condies subclnicas, entretanto, podem estar presentes no idoso e agravar a perda da propriocepo observada no envelhecimento fisiolgico. Alguns autores tm relacionado alteraes degenerativas steo-musculares a leso dos mecanorreceptores e reduo da propriocepo, em especial, a espondilose cervical. Outra condio que merece ser destacada a mielopatia cervical. O distrbio de marcha causado por fraqueza em membros inferiores, perda de sensibilidade vibratria e da propriocepo a queixa comum e precoce em idosos com essa patologia. Assim, o exame neurolgico com avaliao dos tratos espinhais e pesquisa dos reflexos tendinosos profundos mandatrio em pacientes com alterao de marcha e equilbrio. A radiografia da coluna cervical poder evidenciar estreitamento dos espaos discais, ostefitos vertebrais e hipertrofia facetaria. A RNM deve ser solicitada em pacientes com evidncias clnicas de compresso medular, entretanto, necessrio lembrar que achados compatveis com compresso medular RNM podem estar presentes em at 20% dos idosos assintomticos. A deficincia de vitamina B12, outra condio extremamente freqente em idosos, pode levar degenerao subaguda da medula, e talvez, mesmo sem a presena de quadro clnico clssico, estar relacionada perda de propriocepo. As polineuropatias crnicas predominantemente sensoriais adquiridas tambm so comuns em indivduos idosos, com uma prevalncia estimada em 3%. A maioria secundria a causas facilmente identificadas como o diabetes, entretanto, excluindo causas conhecidas, um nmero ainda significativo de idosos ir apresentar o que denominamos Polineuropatia Axonal Crnica Idioptica (PACI). Vrios estudos tm demonstrado que a PACI tem curso estvel ou lentamente progressiva e raramente leva incapacidade. Salientamos mais uma vez que as alteraes na propriocepo encontradas no idoso raramente so causas isoladas de distrbio de marcha e equilbrio. Disfuno sensorial mltipla Como os sistemas sensoriais so redundantes quando apenas um dos sistemas aferentes maiores (visual, proprioceptivo e vestibular) afetado, o distrbio de marcha geralmente autolimitado ou bem compensado por mecanismos centrais. Drachman e Hart, entretanto, descrevem uma sndrome de desequilbrio resultante de mltiplos dficits sensoriais. Esses pacientes geralmente tm diabetes, dficit na propiocepo, viso e disfuno vestibular. 85
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O sinal de Romberg est presente na maioria dos pacientes com dficit sensorial mltiplo. B DISFUNO DO SISTEMA NERVOSO CENTRAL: O crtex motor contm vrias reas distintas do lobo frontal que recebem informaes das vias sensoriais, das estruturas de controle motor e das vias modulatoriais envolvendo o tlamo e os gnglios da base. As reas do crtex frontal envolvidas no planejamento e execuo dos movimentos so: O crtex motor primrio (M1), que provavelmente controla a fora muscular e a direo do movimento A rea pr-motora (APM) que provavelmente est envolvida no acoplamento das informaes ambientais aos atos motores podendo ser responsvel pela resposta motora aos estmulos externos A rea motora suplementar (AMS) que est possivelmente envolvida na preparao motora e execuo de movimentos voluntrios complexos, especialmente se esses movimentos requerem evocao de memria. Alm disso, a AMS pode ser responsvel pelas informaes internas e por guiar atos motores e habilidades aprendidas. No caso da marcha, um ato motor aprendido tem sido sugerido que a AMS ativada antes da ignio da marcha. Isso provavelmente reflete uma atividade preparatria para cada submovimento da seqncia motora, que posteriormente enviada M1. A atividade da AMS modulada pelos gnglios da base atravs dos circuitos frontoestriatais motores, que permitem que cada submovimento seja executada normalmente e em tempo correto. Acredita-se que os circuitos motores fronto-estriatais participem da execuo automtica de seqncias motoras, alm de facilitar movimentos desejados ou inibir movimentos indesejados conforme a ativao das vias diretas e indiretas, respectivamente. Os gnglios da base seriam, ento, responsveis por alternar submovimentos da rea motora suplementar com movimentos automticos e possibilitar a execuo harmoniosa da seqncia motora pretendida. Quando o movimento ocorre em resposta a uma sinalizao externa, a seqncia de ativao diferente. Nessas situaes os circuitos fronto-estriatais motores podem ser desviados e as informaes sensoriais do ambiente so enviadas diretamente ao crtex pr-motor com subseqente ativao do crtex motor primrio (M1). Essa via pode ser demonstrada em pacientes com doena de Parkinson que realizam melhores tarefas motoras quando so auxiliados com sinalizao externa.
Distrbios de marcha de nvel superior Apraxia de marcha

definida como a perda da habilidade para usar os membros inferiores no ato da marcha, sem que existam evidncias de alteraes sensoriais ou distrbios do aparelho 86
locomotor. A apraxia de marcha em idosos pode ser caracterizada por dificuldade para iniciar a marcha e quando vencida a inrcia, o paciente se move como se seus ps estivessem aderidos ao piso. Apresenta lentido, base alargada, freezing, passos curtos, dificuldade para tirar os ps do solo, desequilbrio e dificuldade em realizar mudanas de direo em pacientes com pouco ou nenhum sinal neurolgico. Tem como principais causas as leses do lobo frontal devido a tumores, demncia, hematoma subdural crnico bilateral e hidrocefalia de presso normal. Numa tentativa de classificao, Nutt sugeriu o termo distrbio de marcha de nvel superior para agrupar todas essas alteraes de marcha que antigamente eram conhecidas com vrias denominaes: pseudoparkinsonismo vascular, parkinsonismo aterosclertico, parkinsonismo de membros inferiores, apraxia de marcha, marche a petits pas, ataxia frontal e desequilbrio frontal. O mesmo autor tambm props uma subclassificao dos distrbios de marcha de nvel sensrio-motor superior baseado na descrio de cinco padres de marcha: Marcha cautelosa; Falncia isolada de incio de marcha ; Desequilbrio subcortical; Desequilbrio frontal; Distrbio de marcha frontal. Essa classificao um tanto confusa, pois faz referncias anatomia (marcha frontal), fenomenologia (marcha cautelosa, falncia isolada de incio de marcha) e algumas vezes ambas (desequilbrio frontal, desequilbrio subcortical). Alm disso, pode haver sobreposio entre os tipos de marcha descritos. Recentemente, uma nova classificao dos distrbios de marcha de nvel superior foi proposta por Richard Liston. Essa classificao baseia-se nas caractersticas clnicas e localizao das leses e determina trs tipos de marcha: Apraxia de ignio; Apraxia de equilbrio; Apraxia de marcha mista. As caractersticas dessa classificao encontram-se na tabela a seguir:
TIPO DE APRAXIA Ignio Equilbrio CARACTERSTICAS CLNICAS Falncia de incio de marcha e freezing Desequilbrio e quedas Falncia de incio de marcha, freezing, desequilbrio e quedas ALTERAO DA MARCHA COM SINAIS VISUAIS Sim No ALTERAO DA CADNCIA COM SINAIS SONOROS Sim No LOCAL DAS LESES SMA, GB ou conexes PMA ou conexes SMA, GB ou conexes e PMA ou conexes
Mista
Sim
Sim
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Essa classificao representa uma tentativa de simplificao na subclassificao das apraxias de marcha, mas no universalmente aceita. Acreditamos que o termo apraxia de marcha pode ser adequado para descrever a maioria dos distrbios de marcha de nvel superior, com ressalva apenas marcha cautelosa, que a nosso ver no pode ser enquadrada nessa condio.
Apraxia de marcha de origem vascular

Na srie de Sudarsky, 16% dos pacientes com alterao de marcha tinham evidncias de infartos cerebrais na TC embora no apresentasse nenhuma histria de hemiparesia ou dficit motor maior. Na srie de Fuh, a prevalncia de mltiplos infartos e doena de Binswanger ainda maior, chegando a 28%. Alteraes nos pequenos vasos periventriculares e na substncia branca que so atribudas a isquemia crnica (leucoaraiose), podem tambm contribuir para os distrbios de marcha. Alguns trabalhos tm demonstrado que pacientes caidores com alterao de marcha e equilbrio apresentam hipodensidade na substncia branca TC mais exuberante que os controles. O problema que a leucoaraiose muito freqente na populao geritrica, sendo encontrada em 19% dos idosos normais TC e em 92% a RNM de encfalo. Talvez apenas alteraes na substncia branca periventricular excessivas para a idade estejam clinicamente associadas a doenas como demncia vascular e distrbios de marcha de nvel superior (HLGD). Os distrbios de marcha de nvel superior tambm podem ser causados por infartos frontais ou em gnglios da base. Em um caso especial de leucoaraiose, chamado leucoencefalopatia subcortical aterosclerrica ou doena de Binswanger, as leses de pequenos vasos envolvendo os gnglios da base e as substncias brancas periventricular determinam apraxia de marcha em pelo menos metade dos pacientes com essa condio. importante lembrar que os distrbios de marcha nessa condio podem ser observados at 02 anos antes do quadro demencial. Acreditamos que infartos na AMS ou nos circuitos ligam essa rea a estruturas subcorticais, em particular os gnglios da base e o ncleo ventro-lateral do tlamo e podem levar quadros de apraxia de marcha caracterizados principalmente por dificuldade de iniciar a marcha, passos curtos e freezing. Tambm observamos um grande nmero de pacientes com distrbios vasculares que apresentam o desequilbrio como sua maior queixa. Talvez infartos nos circuitos que ligam as vias sensoriais PMA dificultem a utilizao das informaes sensoriais do ambiente, informaes essas que nos ajudam a iniciar e controlar os submovimentos. Essa incapacidade de integrar as informaes externas seqncia motora pretendida a principal causa da instabilidade desses pacientes. 88
Marcha cautelosa
A marcha cautelosa uma resposta percepo de instabilidade e pode ser desencadeada por artrite, dor, disfuno sensorial ou vestibular ou pelo medo de queda. Geralmente uma patologia subjacente torna-se aparente com o tempo e necessrio identificar as condies contribuintes para a marcha cautelosa para desmascarar patologias neurolgicas primrias. Alguns autores consideram a marcha cautelosa o distrbio de marcha mais freqente no idoso. Chamamos ateno para o papel do medo da queda nas alteraes de marcha observadas nesses pacientes. Quase sempre o medo de cair gera no idoso uma ansiedade toda vez que ele exposto a condies em que o risco de cair esteja presente. Essa ansiedade pode se manifestar de trs formas principais que podem estar presente em maior ou menor grau com variaes individuais: A primeira pode ser descrita como uma manifestao motora da ansiedade, na qual o idoso adquire uma postura mais rgida, com perda da cadncia, passos curtos e aumento na fase de apoio da marcha. As viradas passam a ser realizadas em bloco, lembrando a marcha parkinsoniana. A segunda forma de manifestao da ansiedade a forma psicofisiolgica, na qual o paciente apresenta uma hiperatividade simptica associada a hiperventilao que, por sua vez, pode gerar alcalose e prejudicar o equilbrio por alterares no nvel de SNC. Por fim, a terceira forma de manifestao da ansiedade a cognitiva, onde o medo vivenciado pelo paciente faz com que o mesmo restrinja sua mobilidade gerando um descondicionamento fsico e perda das reservas posturais. Na sndrome de desadaptao psicomotora observada uma forma mais grave de alterao de marcha e equilbrio gerada pelo medo de queda associado fragilidade.
Hidrocefalia de presso normal (HPN)

O diagnstico de HPN, descrito pela primeira vez por Adams em 1965, baseado na trade clssica de demncia, instabilidade de marcha e incontinncia urinria, com hidrocfalo observado TC de crnio e uma presso de lquor normal (menor que 180 mmHg). Estima-se que essa condio possa estar presente em at 1% dos idosos avaliados com suspeita de demncia. O diagnstico de HPN pouco prevalente, conforme observado na srie de Sudarsky e na srie de Fuh. A marcha da HPN pode ser caracterizada pela instabilidade que progride para uma marcha de passos curtos com ps arrastados, viradas lentas e instveis e dificuldade para iniciar a marcha.
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A funo dos membros inferiores normal, especialmente para tarefas motoras voluntrias, quando o paciente encontra-se em posio supina e torna-se anormal quando os membros inferiores tm que suportar o peso do corpo. Esse tipo de marcha se assemelha apraxia de marcha descrita acima. O diagnstico de HPN pode ser difcil uma vez que os achados tomogrficos, ventriculomegalia e atrofia cerebral, no so necessariamente diagnsticos. Alm disso, a TC em pacientes com HPN pode revelar mltiplos infartos, assim como pacientes com mltiplos infartos podem ter hidrocfalo. Isso sugere que um possvel overlap entre HPN e a leses vasculares possa ser responsvel por algumas das alteraes de marcha observadas nesses pacientes. A resposta clnica retirada de 40 a 50 ml de lquor considerada um melhor parmetro para o diagnstico de HPN e para a seleo de pacientes a serem submetidos ao tratamento cirrgico dessa condio.
Hemiparesia espstica leses do trato crtico-espinhal

A marcha hemipartica espstica causada por leso unilateral do trato crticoespinhal no hemisfrio ou tronco cerebral contralateral ou ainda na medula cervical alta ipsilateral. Nesse tipo de marcha, o paciente caminha lentamente, apoiando o peso do corpo sobre o lado no afetado e movendo o membro partico em semicrculo, com o p arrastando no cho. Ao mesmo tempo, o brao permanece junto ao corpo, em semiflexo. A etiologia da marcha hemipartica comumente inclui acidente vascular isqumico ou hemorrgico envolvendo cpsula interna. Esse tipo de alterao de marcha facilmente diagnosticado na prtica clnica. Paraparesia espstica mielopatia cervical: A mielopatia uma causa freqente de distrbio de marcha em idosos e a artrite degenerativa da coluna cervical (espondilose cervical) a etiologia mais comum. Protruses osteofticas so freqentemente observadas nas radiografias de coluna cervical de pacientes idosos. Impresses na medula cervical por barras espondilticas foram encontradas em 10% dos pacientes acima de 70 anos de um estudo de autpsias no selecionadas. Essa patologia devida compresso crnica da medula. Caractersticas clnicas tpicas incluem: espasticidade e hiperreflexia nas pernas, sinais de comprometimento das colunas dorsais e urgncia urinria. Cervicalgia e radiculopatia esto freqentemente ausentes, embora alguns pacientes possam se queixar de dormncia nas mos. Na marcha parapartica, cada perna avanada lenta e rigidamente, com movimentao restrita nos quadris e joelhos. As pernas encontram-se esticadas ou ligeiramente flexionadas na altura dos joelhos e as coxas podem estar fortemente aduzidas, fazendo com que as pernas quase se cruzem quando o paciente caminha (marcha em tesoura). As passadas so regulares e curtas, sendo que o paciente avana apenas com grande esforo. Na srie de Sudarsky, 16% dos pacientes preenchiam critrios para 90
mielopatia, baseado na evidncia de espasticidade das pernas (hipertonia espstica e sinais piramidais), dficits de propiocepo e achados positivos na avaliao por imagem.
Parkinsonismo
A doena de Parkinson idioptica afeta 1,5% da populao acima de 65 anos. Alguns pacientes apresentam uma sndrome de rigidez axial predominante e alteraes de marcha. Quando o tremor de repouso, uni ou bilateral est presente, essa condio facilmente reconhecida. Nos pacientes com doena de Parkinson, a marcha caracterizada por uma postura fletida, reduo no swing dos braos e tendncia a festinao. Os pacientes freqentemente tm dificuldades ao iniciar o movimento e ao realizar viradas. Levantar de uma cadeira pode ser difcil ou mesmo impossvel para alguns. Distrbios de equilbrio ocorrem em um estgio mais tardio, quando as respostas posturais esto comprometidas. A marcha pode melhorar com o tratamento medicamentoso, mas o equilbrio muitas vezes no restaurado. Devemos salientar, entretanto, que muitos pacientes que apresentam rigidez ou bradicinesia, especialmente aqueles com tendncia a quedas precoce e disfuno dos reflexos posturais, no tm o diagnstico de doena de Parkinson. Condies a serem consideradas nesses pacientes incluem a atrofia de mltiplos sistemas (sndrome de Shy-Drager, degenerao olivopontino cerebelar e degenerao estriatonigral), paralisia supranuclear progressiva, doena de copos de Lewy e degenerao ganglinica cortico-basal. O parkinsonismo induzido por drogas tambm muito prevalente em nosso meio, particularmente em pacientes institucionalizados que recebem neurolpticos. Agrupamento das manifestaes clnicas para utilizao diagnstica Grupo A: Manifestaes caractersticas da Doena de Parkinson Tremor em repouso Bradicinesia Rigidez Incio assimtrico Grupo B: Manifestaes sugestivas de um diagnstico alternativo Manifestaes incomuns no curso clnico inicial Instabilidade postural proeminente nos primeiros trs anos de incio dos sintomas Fenmeno do congelamento nos primeiros trs anos Alucinaes no relacionadas a medicaes nos primeiros 3 anos Presena de demncia precedendo sintomas motores ou no primeiro ano de doena 91
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Paralisia ocular supranuclear (outra que no restrio do olhar para cima ou reduo da velocidade dos movimentos oculares verticais) Disautonomia sintomtica e severa no relacionada com o uso de medicamentos Documentao de uma condio conhecida como causadora de parkinsonismo e plausvel conexo com os sintomas do paciente, tais como leso cerebral focal compatvel com os sintomas ou uso de neurolpticos nos ltimos seis meses.
Critrios diagnsticos de doena de Parkinson

Critrios para diagnstico possvel Pelo menos 2 manifestaes do grupo A estarem presentes e pelo menos 1 delas ser tremor ou bradicinesia; Nenhuma das manifestaes do grupo B estar presente, ou Sintomas estarem presentes por menos de 3 anos, e nenhuma das manifestaes do grupo B estar presente at o momento; Significativa e mantida resposta levodopa ou a um agonista dopaminrgico seja documentada ou pacientes sem adequado tratamento com levodopa ou agonista dopaminrgico. Critrios para diagnstico provvel Pelo menos 3 manifestaes do grupo A estarem presentes; Nenhuma das manifestaes do grupo B estar presente (observao: durao dos sintomas por no mnimo 3 anos); Significativa e mantida resposta a levodopa ou a um agonista dopaminrgico seja documentada. Critrios para diagnstico definitivo Todos os critrios para diagnstico de doena POSSVEL e confirmao histopatolgica do diagnstico por autpsia.
Ataxia cerebelar
Distrbios cerebelares podem apresentar-se como instabilidade de marcha e tendncia a quedas; A marcha caracterizada por instabilidade lateral do tronco, posicionamento errtico dos ps, base alargada e perda de equilbrio durante a tentativa de caminhar com um p frente do outro; A ataxia cerebelar uma causa rara de distrbio de marcha em idosos. Na srie de Sudarsky, 8% dos pacientes com alterao de marcha apresentavam o diagnstico de ataxia cerebelar. 92
C DISFUNO DAS VIAS EFETORAS EFERENTES E DO SISTEMA MSCULO-ESQUELTICO: Neuropatias perifricas As neuropatias perifricas causam fraqueza distal, freqentemente assimtrica e com alteraes sensoriais. Atrofia e fasciculaes podem ocorrer. Ao exame neurolgico possvel observar tnus muscular normal ou reduzido, hiporreflexia a alteraes trficas como perda de cabelo e unhas e pele fina e brilhante. O paciente pode atropelar nos artelhos ou gastar a ponta dos sapatos (p cado). Entre as condies que levam a neuropatias perifricas citamos as neuropatias hereditrias e neuropatia fibular compressiva. Radiculopatias lombares so causa de dor e dficits neurolgicos em membros inferiores e a estenose do canal lombar, especialmente com o envolvimento de mltiplas razes nervosas, podem apresentar-se clinicamente como claudicao neurognica. Artropatias degenerativas Condio muito freqente em geriatria, a osteoartrite est presente em at 70% das mulheres acima de 65 anos se considerarmos critrios radiolgicos para o diagnstico. O principal sintoma da sseo artrite a dor, eventualmente desencadeada pelo prprio peso do corpo sobre a articulao. Alm da dor, a rigidez articular, reduo da amplitude de movimento da articulao comprometida, fraqueza dos msculos periarticulares e instabilidade articular podem comprometer a marcha do idoso e levar a quedas. Fraqueza muscular A fraqueza muscular contribui para o risco de queda. Importncia especial deve ser dada fraqueza na flexo dorsal do p, uma vez que a coordenao entre dorsiflexo e flexo plantar fundamental na correo de qualquer perturbao do equilbrio. A principal causa de fraqueza muscular no idoso a reduo da mobilidade pelo falta de condicionamento fsico associada a sarcopenia.
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Miopatias inflamatrias, sndrome miastnica de Lambert-Eaton, neuropatia proximal diabtica so condies menos comumente diagnosticadas. Deformidades dos ps Calosidades, joanetes, calados inadequados so causas de distrbio de marcha que freqentemente no so percebidos pelos mdicos em geral. Sndrome de desadaptao psicomotora A sndrome de desadaptao psicomotora (SDP) caracterizada por desequilbrio, tendncia a cair para trs ao assumir a posio ortosttica, hipertonia reacional, respostas posturais alteradas, alteraes de marcha e medo de quedas. A Sndrome de Desapitao Psicomotora pode resultar da perda das reservas posturais atingindo um limiar de fragilidade no qual o indivduo no consegue mais manter um nvel funcional adequado. Essa entidade clnica pode estar associada a disfuno subcortico-frontal na qual a microangiopatia desempenha um papel principal, quase sempre associada a alteraes em vias aferentes e efetoras. A SDP Sndrome de Desapitao Psicomotora pode ser desencadeada por inmeros fatores como doenas metablicas e cardiovasculares, quedas e perodos de restrio ao leito.
A ABORDAGEM CLNICA DOS DISTRBIOS DE MARCHA E EQUILBRIO EM GERIATRIA

Em alguns casos a causa do distrbio de marcha no idoso pode ser diagnosticada antes mesmo do idoso sentar-se na cadeira do consultrio, entretanto, outros casos no sero diagnosticados nem mesmo aps extensa investigao (o que geralmente no necessrio como veremos). A importncia do diagnstico identificar causas reversveis ou tratveis e indicar modalidade correta de reabilitao para as causas no tratveis. O exame da marcha comea quando o paciente entra no consultrio e senta na cadeira. Durante o exame formal todo paciente idoso deve ser submetido a um teste de screening para risco de queda relacionado distrbio de marcha e equilbrio. O Timed Up and Go Test O paciente deve levantar-se de uma cadeira sem o apoio dos braos, deambular 03 metros, girar 180o, retornar cadeira e sentar-se novamente. O tempo no qual o idoso realiza essa tarefa cronometrado. Pacientes que conseguem realizar o teste sem se desequilibrar e com um tempo menor que 10 segundos, ainda que apresentem um distrbio de marcha, tm risco de queda mnimo, assim, no se justifica qualquer avaliao adicional. 94
Pacientes com tempo entre 10 e 20 segundos so em geral independentes e, na ausncia, histria de quedas ou padro de marcha tpico no devem ter sua propedutica estendida. Pacientes com tempo maior que 20 segundos geralmente so dependentes em muitas atividades de vida diria e na habilidade da mobilidade, por isso, devem ser investigados para o diagnstico do seu distrbio de marcha. Para os pacientes com risco de queda aumentado detectados pelo Timed Up and Go Test, o prximo passo a anlise da marcha, que a nosso ver pode ser realizado de uma forma simplificada no prprio consultrio mdico. Durante essa anlise, o mdico dever avaliar: 1. Paciente levantando da cadeira; 2. Paciente de p; 3. Incio da marcha (freezing, hesitao ao iniciar ou virar); 4. Manuteno da marcha (cadncia, largura da base de suporte, tamanho da passada, altura dos passos, swing dos braos, desvios de trajetria ou presena de instabilidade); 5. Virada; 6. Equilbrio (em p, resposta postural a empurro, equilbrio unipodlico, marcha p-antep). O objetivo dessa anlise tentar identificar os padres de marcha, baseados nas caractersticas que sero descritas abaixo. Alm da anlise de marcha outros testes podem ser necessrios e devem ser selecionados de acordo com a suspeita clnica.
Padres tpicos de marcha

Marcha hemiplgica espstica O paciente apresenta: aduo da extremidade superior e flexo em todos os nveis (cotovelo, punho e dedos); extenso da extremidade inferior em todos os nveis (quadril, joelho e tornozelo); o p rodado internamente. Pacientes com hemiplegia espstica tm grande dificuldade de flexionar o quadril e joelhos envolvidos e realizar a flexo dorsal do tornozelo. Como resultado, eles no arrastam o p solto atrs deles, mas o balanam no lado afetado em um meio crculo (circuno). A parte superior do corpo se inclina e a marcha lenta e difcil. Os reflexos patelares e aquileu esto exacerbados e h presena de sinal de Babinski no lado afetado. Marcha paraplgica espstica As pernas so estendidas no quadril e nos joelhos e aduzidas nos quadris. Os artelhos 95
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sempre ficam no cho. Como resultado, uma perna precisa ser impulsionada por sobre a outra em vez de para frente, produzindo assim um movimento cruzado tpico (marcha em tesoura). Como os ps freqentemente arrastam no cho, os sapatos ficam gastos na frente. Para compensar o movimento rgido das pernas, o paciente pode mover o tronco de um lado para o outro. Novamente os reflexos esto exacerbados nos membros inferiores e o sinal de Babinski pode estar presente. Marcha cerebelar a marcha instvel e vacilante da ataxia cerebelar. Ela totalmente irregular em freqncia, amplitude e direo. freqentemente acompanhada por uma tendncia a cair para um lado ou para o outro, para frente ou para trs. A passada larga, mas no o suficiente para evitar o balano. A falta de equilbrio em p piora consideravelmente quando o paciente coloca os ps juntos e, em geral, leva oscilao e at mesmo queda. Abrir ou fechar os olhos no piora o equilbrio, ao contrrio da ataxia sensorial. Os passos variam em comprimento e so acompanhados por oscilao de um lado para o outro. Outros sinais de doena cerebelar esto presentes e podem ser pesquisados com a prova index nariz, calcanhar-joelho, pesquisa de disdiadococinesia e sinal do rechao. Marcha parkinsoniana Os passos so muitos pequenos a princpio, mal livrando do cho. O andar bastante lento e sem movimentos automticos associados (como balanar os braos). O incio dos movimentos particularmente difcil. Outras caractersticas so a festinao (caminhar acelerado involuntrio) e a propulso (tendncia a cair para frente e motivo do caminhar acelerado). Na posio de p, a cabea do paciente se dobra para baixo, a coluna torcica dobra-se para frente, os braos ficam moderadamente fletidos nos cotovelos e as pernas ficam levemente fletidas nos quadris e nos joelhos. Durante a caminhada o tronco se dobra mais para frente, os braos ficam imveis ao lado ou para frente do corpo e as pernas permanecem dobradas nos quadris, nos joelhos e tornozelos. Os pacientes apresentam rigidez, que pode ser observada durante manobras de movimentao passiva das articulaes, e bradicinesia que pode ser documentada atravs do finger tapping (no qual o paciente toca a ponta do indicador no polegar repetidas vezes) pedindo-se ao paciente para abrir e fechar a mo com rapidez, vrias vezes e em membros inferiores, solicitando ao paciente que bata os ps no cho vrias vezes, o mais rpido possvel.
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Marcha partica O paciente arrasta as pontas dos ps gastando as pontas dos sapatos. Os ps caem na marcha, pela ao da gravidade, devido fraqueza do grupo tibial anterior. Ocorre nas polineuropatias perifricas. Marcha antlgica a marcha resultante da dor ao apoio. A fase de posicionamento tipicamente encurtada no lado afetado. O p abaixado de forma suave at o cho no lado afetado e elevado quase imediatamente.
Padres atpicos de marcha

Marcha cautelosa Ausncia de dificuldade em iniciar a marcha, lentificao da marcha, maior tempo do ciclo da marcha em fase de apoio, os ps no arrastam no solo e existe apenas um discreto desequilbrio, que pode ser evidenciado pela dificuldade em caminhar p-ante-p, pelo equilbrio unipodlico comprometido e pela resposta postural levemente comprometida aps um empurro sbito. Sndrome de desadaptao psicomotora O equilbrio prejudicado com tendncia a cair para trs, dificuldade ao iniciar a marcha, incapacidade de levantar de uma cadeira sem apoio. Uma vez em p, esses pacientes sempre seguram o cuidador ou se apiam na cadeira, mesa, parede ou outros. So incapazes de realizar o Get Up and Go Test. Apraxia de marcha Conforme o descrito anteriormente, a apraxia de marcha pode assumir diversas formas de apresentao, por isso consideramos esse padro de marcha atpico. Dois padres distintos de alteraes podem ser descritos. O primeiro manifesta-se predominantemente pelo desequilbrio em que poderemos observar tendncia a queda para trs, incapacidade de se manter de p sem suporte e tentativas bizarras de coordenar movimentos do tronco e das pernas. Ao tentar se levantar da cadeira esses pacientes empurram para trs ao invs de impulsionarem o corpo para frente. Quando recebem ajuda para deambular, seus passos podem ser desorganizados e ineficazes em alguns casos, mas podem exibir um padro razovel em outros. Um segundo padro manifesta-se por falncia de ignio em que observamos grande dificuldade ao iniciar a marcha (hesitao) e ao manter o movimento (freezing). A marcha feita com passos arrastados e aps um tempo de caminhada, a passada se torna mais longa e a marcha melhora. Obstculos no caminho ou a virada levam ao freezing e deterioram a marcha. Nesses pacientes o equilbrio relativamente preservado. 97
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Entre os dois padres clssicos descritos anteriormente, entretanto, existem vrios outros modelos de apresentao da apraxia de marcha que mesclam componentes de desequilbrio com falncia de ignio, gerando assim em espectro de manifestaes clnicas na apraxia de marcha. Como pacientes com apraxia de marcha apresenta em geral leses em lobo frontal, outras caractersticas podem estar presentes como: parkinsonismo, sinais de liberao frontal, sinais piramidais discretos e incontinncia urinria. Os distrbios do lobo frontal pode ser testado atravs de uma bateria de testes que avaliam a capacidade de conceituao, flexibilidade mental, programao motor, sensibilidade interferncia, controle inibitrio e autonomia ambiental. Como programao motora relaciona-se capacidade de realizar tarefas que requerem organizao temporal, manuteno e execuo de atos sucessivos, talvez essa seja a funo frontal mais prejudicada em pacientes com apraxia de marcha. Podemos testar a programao motora com uma srie simples como: mo fechada, palma e borda. Pacientes com leso frontal podem apresentar simplificao de tarefas (dois gestos ou invs de trs) e perseverao (repetio inapropriada do mesmo gesto). Disfuno sensorial mltipla Nesses casos, o padro de marcha ir refletir o nvel de disfuno das vias sensoriais afetadas. O padro de marcha totalmente atpico podendo ir da ataxia sensorial (perda proprioceptiva predominando), marcha apropriadamente cautelosa (perda visual predominando) ou desequilbrio durante a marcha (perda vestibular predominando). Como observar o padro da marcha raramente ajuda no diagnstico nesses casos, sugerimos a avaliao das vias sensoriais de maneira independente. Assim, a viso dever ser avaliada pelo teste de Snellen. A propriocepo avaliada atravs da movimentao passiva da articulao do primeiro dedo do p pelo examinador, que dever flexion-lo ou estend-lo pedindo ao paciente para informar se o dedo est para cima ou para baixo. Obviamente o paciente dever estar com os olhos fechados. A sensibilidade vibratria tambm deve ser testada com o auxlio de um diapaso, j que o estmulo vibratrio tambm conduzido por fibras grossas tipo I e transmitido ao SNC pela mesma via do estmulo proprioceptivo. Por fim o teste de Romberg deve ser realizado. Sugerimos como teste de triagem para avaliar disfuno vestibular o teste de impulso com a cabea e o teste de acuidade visual dinmica. Teste de impulso da cabea um teste simples que pode ser feito no leito e permite a identificao e a localizao de uma perda grave da funo do canal horizontal ou do nervo vestibular associado. O teste realizado da seguinte forma: segure a cabea do paciente com as mos e gire a cabea do paciente o mais rpido possvel cerca de 30o para esquerda e para direita, pedindo ao paciente que fixe seu olhar em seu olho direito durante o movimento passivo 98
da cabea. A fixao perfeita em indivduos sadios nos dois lados. Em pacientes com disfuno vestibular grave (falha calrica unilateral maior que 60%) o reflexo vestbuloocular insuficiente quando a cabea girada para o lado comprometido. Um movimento sacdico corretivo deve ser feito para encontrar e fixar seu olhar novamente e interpretado como sinal de funo vestibular anormal reduzida. Teste de acuidade visual dinmica O paciente deve ler a menor linha possvel do teste de Snellen, enquanto o examinador oscila a cabea a 01 Hz ou mais. Uma piora da acuidade visual em comparao com a condio esttica em pelo menos 03 linhas aponta perda da funo vestibular. Salientamos que os testes de viso, propriocepo e vestibular somente identificam disfunes graves, nas quais uma patologia subjacente pode ser identificada. A deteco de pequenos dficits sensoriais exige exames complexos como eletroneuromiografia, eletronistagmografia e outros. Ainda no possvel afirmar se uma extensa propedutica custo-efetiva.
Fatores que equilbrio
contribuem
para
distrbio
de
marcha
A Fraqueza muscular
Devemos sempre testar a fora muscular dos membros inferiores j que a fraqueza muscular pode contribuir para as alteraes de marcha observada no indivduo idoso. Os grupos musculares testados so: lio-psoas (flexo da coxa); Quadrceps (extenso da perna); Tibial anterior (flexo dorsal do p); Panturrilha (flexo plantar do p); Msculos posteriores da coxa (flexo dorsal da perna).
B Disfuno articular
O exame das articulaes dos membros inferiores tambm deve ser realizado buscando detectar dor, limitaes na amplitude de movimento (ADM) e instabilidade articular. Articulao coxo-femural: Amplitude de movimentos: Abduo (45o) e aduo (30o); flexo (120o); extenso (30o); rotao interna (135o) e externa (45o) Teste de Patrick ou Fabere deteco de patologias coxo-femurais 99
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Articulao do joelho: Amplitude de movimentos: extenso (0o), flexo (135o), rotao com joelho a 90o (10o) Estabilidade articular: testar estabilidade dos ligamentos colaterais medial e lateral e dos ligamentos cruzado anterior e posterior. Testar integridade dos meniscos.
C Deformidades dos ps
Avaliar os ps em busca de alteraes que podem contribuir para piora da marcha como hlux valgus, ceratose plantar, lceras, unha encravada, calcaneoalgia, onicomicose e at mesmo calados inadequados.
D Cognio
A incapacidade cognitiva avaliada atravs de um teste de screening, o Mini-Mental de Folstein. Pacientes com escore abaixo do esperado pela sua escolaridade devem ser investigados para a presena de demncia.
E Depresso
A depresso no idoso est relacionada a alteraes na postura e no equilbrio corporal, por isso julgamos necessrio que todos pacientes em avaliao com relato de quedas devem ser submetidos no mnimo a um screenig para depresso que pode ser feito atravs da Escala de Depresso Geritrica/GDS (Yesavage).
5.1.2 Quedas
Tem como conseqncia as restries na mobilidade podendo levar a srias complicaes. O idoso que sofreu queda pode se tornar inseguro e abandonar as atividades cotidianas comprometendo a convivncia, atividades de vida diria (alimentao, higiene, vesturio) e atividades instrumentais de vida diria (maior grau de complexidade). O idoso saudvel pode sofrer quedas em tarefas que exigem um bom equilbrio enquanto o idoso frgil pode apresent-las ao entrar e sair do box no banheiro, levantar-se de sofs baixos e macios, ao utilizar toaletes baixos, etc. Estatscas demonstram que 29% dos idosos caem pelo menos 1 vez ao ano e 13% dos idosos caem de forma recorrente (Perracini, 2005). Importante avaliar pacientes que apresentam tendncia a quedas e que estimulam uma avaliao mais detalhada. So eles: mulheres idosas; histria anterior de fratura osteoportica; 100
mobilidade prejudicada; incapacidade de se levantar da cadeira sem o auxlio dos braos; marcha instvel; distrbios cognitivos.
Avaliao funcional
Objetivos de uma avaliao funcional Avaliar quantitativamente a habilidade funcional do indivduo. Avaliar o resultado teraputico com metodologia objetiva. Avaliar conjuntos de destreza motora e no grupos isolados. Abordar o indivduo hgido e aquele com patologias. Facilidade de execuo em qualquer recinto e por qualquer profissional (rapidez e simplicidade). Contribuir para o reconhecimento de indivduos que apresentem risco de quedas. Qualidades bsicas de avaliao funcional Validade e confiabilidade do conceito estudado. Sensibilidade s pequenas mudanas ao longo do tempo. Incluso de tarefas do cotidiano. Ser aplicvel em qualquer paciente. Facilidade de comunicao dos resultados com a equipe.
Preveno de quedas
Prope-se a adaptao do ambiente com remoo dos riscos para preveno de acidentes e aumento da funcionalidade. Por outro lado, incentiva-se a mudana de atitude observando a supervalorizao do conhecimento prvio e familiaridade com o ambiente domstico. Pode se dar das seguintes maneiras: Preveno primria: incentivo atividade fsica, nutrio adequada, avaliao de riscos domsticos, reviso peridica da medicao buscando eliminar a que favorece as quedas. Preveno secundria: identificao dos fatores que aumentam os riscos em pessoas que j sofreram quedas.
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Avaliao do ambiente
Avaliar a natureza das estratgias ambientais (dispositivos de ajuda), as caractersticas do paciente (desempenho, necessidades, e desejos), dos membros da famlia e da rede de suporte (objetivos dos cuidadores, necessidades e capacidades), e os atributos fsicos do ambiente. Observar o espao caminhando pelo ambiente acompanhado pelo idoso e pelo cuidador esclarecendo possveis dvidas quando surgirem. Considerar que o ambiente fsico no esttico e a colocao dos objetos e a organizao fsica pode variar ao longo do dia. Entrevista com o idoso Conhecer as demandas, a necessidade e os desejos em relao ao espao, tais como a rotina prvia e atual, a necessidade atual de suporte, como lida com os problemas cotidianos, levantar os fatores de estresses psicolgicos atuais. Avaliao do desempenho do idoso no ambiente Avaliar as habilidades preservadas, as que podem ser restauradas e as habilidades perdidas. Determinar as atividades que o cliente exerce e exercer no ambiente e anotar solues adotadas no momento. Analisar recursos disponveis. Conhecer a motivao do idoso. Avaliao dos atributos fsicos do ambiente Segurana para entrar e sair do ambiente; a moblia facilita a movimentao, disponibilidade e acesso aos objetos; centros de controle de comandos esto em locais estratgicos, quais as atividades so realizadas nos diferentes espaos; para a realizao de cada atividade esto presentes os itens necessrios, considere para cada atividade: a seqncia de aes e as demandas motoras e cognitivas. Identificar as pistas no ambiente requer uma observao cuidadosa considerando as relaes do ambiente com as habilidades do usurio. O local contm muitos itens, poucos ou o suficiente. A avaliao dessas dimenses pode afetar a qualidade de vida, o senso de bem-estar e o desempenho ocupacional. Interveno Orientar, treinar e adaptar as atividades cotidianas e a modificao do ambiente. Indagar sobre algum local da residncia que no freqentado e qual o motivo e o local onde passa a maior parte do tempo, a atividade desenvolvida e os problemas com o local.
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AVALIAO AMBIENTAL INTERVENES AMBIENTAIS

LOCAL REAS DE LOCOMOO AVALIAO reas de locomoo desimpedidas Barras de apoio Revestimentos: uniformes ou tapetes bem fixos Aumentar a intensidade de 2 a 3 vezes, especialmente no banheiro e nas escadas, usar luz fluorescente Suficiente para clarear toda a superfcie de marcha no interior de cada cmodo, incluindo degraus ILUMINAO Utilizar luzes noturnas e luminrias com base segura Distribuir os interruptores por lugares fceis de notar Sentinela: iluminando o quarto, o corredor e o banheiro Embutir fios dos aparelhos ou fix-los Iluminao exterior: suficiente para iluminar toda a entrada exterior Cama com luz indireta Guarda-roupa: cabides facilmente acessveis QUARTO DE DORMIR Cadeira permitindo assentar para se vestir Controle de luz e telefone ao lado da cama Cama de altura adequada (45); colcho firme rea do chuveiro: antiderrapante, cadeira de banho Lavabo: facilmente acessvel e bem fixo BANHEIRO Aumento da altura do vaso sanitrio Barras de apoio laterais e paralelas ao vaso Box: abertura fcil, cortina bem firme COZINHA Armrios: baixos, sem necessidade de uso de escadas Pia sem vazamento e que permita a entrada de cadeira de roda se necessrio Revestimento antiderrapante, marcao do primeiro e ltimo degrau com faixa amarela Interruptores no incio e final da escada Identificao das bordas dos degraus com faixa amarela Corrimo bilateral e slido, observar a distncia da parede, o contraste de cor e o dimetro Corrimo que se prolonga alm do primeiro e do ltimo degrau Espelho do degrau fechado, com lixas antiderrapantes Uniformidade dos degraus: altura dos espelhos e profundidade dos degraus constantes Disposio dos mveis para facilitar a circulao, sofs e cadeiras firmes e com braos
ESCADA
SALA
Tratamento
Deve ser direcionado causa bsica sempre levando em conta a preveno. 103
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5.2 A INCONTINNCIA URINRIA E FECAL 5.2.1 Incontinncia urinria

Incontinncia urinria definida como a perda de urina involuntria em quantidade ou freqncia suficiente para originar um desconforto social ou problemas de sade. As principais conseqncias relacionadas incontinncia urinria so: insuficincia renal, Infeco do Trato urinrio/ITU, sepse, aumento do risco de quedas e fraturas, macerao da pele e formao de feridas e o impacto psicossocial (isolamento social, depresso, vergonha). Embora possa ocorrer em todas as faixas etrias, a incidncia da incontinncia urinria aumenta com o decorrer da idade. Calcula-se que 8 a 34% das pessoas acima de 65 anos possuam algum grau de incontinncia urinria sendo que atinge cerca de 50% dos idosos institucionalizados e mais prevalente em mulheres. Constata-se que apenas 50% dos portadores de incontinncia urinria procuram consulta por esse motivo.
A incontinncia urinria pode ser classificada como

Incontinncia por Urgncia Incontinncia Urinria de Esforo Incontinncia Mista Incontinncia Paradoxal Incontinncia Total
Classificao
A incontinncia por urgncia Constitui a principal causa de incontinncia urinria em pacientes idosos de ambos os sexos (cerca de 60%), geralmente decorre de hiperatividade detrusora e se manifesta clinicamente por perda urinria com desejo sbito e incontrolvel de urinar. A incontinncia urinria de esforo ESTRESSE Representa 30% das causas de incontinncia em pacientes idosos do sexo feminino, decorre de deficincia esfincteriana associada ou no hipermotilidade do colo vesical de modo que, durante manobras de esforo (tosse, espirro, etc.), a presso intravesical supera a presso no nvel de esfncter gerando perdas. Caracterizar clinicamente as perdas urinrias relacionadas a aumentos da presso intra-abdominal no precedida de desejo miccional. No homem comum aps resseco prosttica ou radioterapia. A incontinncia mista Decorre da associao de incontinncia por urgncia incontinncia de esforo. 104
A incontinncia paradoxal transbordamento Representa importante causa de incontinncia urinria em homens idosos. Decorre de hiperdisteno vesical geralmente secundria obstruo prosttica ou hipocontratilidade detrusora, onde o paciente no consegue obter mices eficazes permanecendo com a bexiga cheia e perdendo urina por transbordamento. Manifesta-se clinicamente por perdas em gotejamento associado a globo vesical palpvel (bexigoma). A incontinncia total ou funcional Decorre de leso esfincteriana e geralmente de leso do esfncter uretral externo ou de sua inervao, em conseqncia de cirurgias para tratamento de hiperplasia prosttica benigna e, principalmente, cncer de prstata. Manifesta-se clinicamente por perdas urinrias contnuas sem globo vesical palpvel ou resduo significativo. Um dos aspectos mais importante na incontinncia urinria do paciente idoso a caracterizao da incontinncia como transitria ou permanente.
Caracterizao
A incontinncia urinria transitria aquela decorrente de causas externas ao trato urinrio que no idoso apresenta uma reserva funcional diminuda. As principais condies que levam o paciente idoso a se tornar incontinente esto listadas e podem ser lembradas utilizando-se o termo mnemnico DIURAMID. DIURAMID: Delrium Infeco Uretrite e vaginite atrfica Restrio de mobilidade Aumento do dbito cardaco Medicaes Impactao fecal Distrbios psquico Tratamento Dirigido causa bsica e depender da abordagem dessas condies, resultando na cura da incontinncia em grande parte dos idosos, dispensando investigaes mais aprofundadas. 105
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A incontinncia urinria permanente Decorre de alteraes anatmicas ou funcionais prprias do trato urinrio conforme descritos. O critrio de durao no permite classificar a incontinncia urinria como transitria ou permanente uma vez que causas transitrias se no diagnosticadas e tratadas adequadamente podem levar o paciente a permanecer incontinente por meses ou at anos.
Avaliao do idoso incontinente

Histria clnica Dentro da avaliao do paciente idoso com incontinncia urinria, deve-se inicialmente ater-se histria clnica e doenas concomitantes (co-morbidade). Assim, este deve-se pesquisar objetivamente quanto presena de diabetes, hipertenso arterial e drogas utilizadas no controle destas condies, em especial o uso de diurticos. Deve-se interrogar o paciente e familiar quanto ao hbito intestinal, mobilidade e status mental. Antecedentes de patologias neurolgicas, tais como acidente vascular cerebral bem como cirurgias prvias sobre o trato urinrio inferior, devem ser pesquisadas de forma objetiva. Exame fsico Devem ser pesquisados sinais de insuficincia cardaca congestiva, patologias neurolgicas e condies que restrinjam a mobilidade tais como artrites e artroses. Avaliar a genitlia externa em mulheres procurando sinais de vaginite atrfica e a presena de cistocele e retocele. Podem ser realizados testes de esforo visando comprovar a presena de Incontinncia de Esforo. A palpao plvica permite o diagnstico de massas tumorais, fecaloma e bexigoma. O toque retal em homens permite a avaliao do volume prosttico atentando para a possibilidade de eventual obstruo intravesical. A elaborao de um dirio miccional, que consiste numa brochura entregue ao paciente na qual ele anota por um perodo de 03 a 07 dias o volume urinado, o horrio de cada mico, a presena de perdas urinrias e os fatores que as desencadearam. Esse recurso simples e barato permite caracterizar as queixas do paciente quanto ao tipo de incontinncia e permite calcular o volume urinrio dirio. Dirio miccional O paciente instrudo a preencher uma folha a cada dia durante um perodo de 03 a 07 dias. O volume urinado pode ser aferido atravs de um medidor de cozinha. No quadro relativo a perdas, ele pode quantificar com uma a trs cruzes de acordo com a intensidade das mesmas. 106
MODELO DE DIRIO MICCIONAL

HORRIO 0h3h 3h6h 6h9h 9 h 12h 12 h 15 h 15 h 18 h 18 h 21 h 21 h 24 h Total 24 h VOLUME URINADO PERDAS FATOR DESENCADEANTE
Exames complementares Exames laboratoriais como urinlise, urocultura, glicemia, creatinina srica devem ser realizados em todos os pacientes. A presena de infeco ou diabetes descompensado pode ser a causa da incontinncia. A realizao de ultra-som em homens permite, na maioria dos casos, afastar ou sugerir a presena de obstruo infravesical (valor de referencia do resduo: 100ml). Tratase de um exame no invasivo e importante em homens portadores de incontinncia por urgncia uma vez que esta pode ser secundria obstruo. A presena de um fluxo normal praticamente exclui a ocorrncia de incontinncia paradoxal. Pacientes que apresentam fluxo superior a 15 ml/seg tm 85% de chance de no apresentarem obstruo infravesical. Em pacientes magros, a simples palpao do hipogstrio permite confirmar ou afastar a presena de bexigoma. Em pacientes obesos a medida do resduo ps-miccional pode ser realizada atravs de cateterismo ps miccional ou ultra-sonografia. Nos casos em que se excluam as causas transitrias e o paciente permanea incontinente ou permaneam dvidas quanto ao tipo de incontinncia aps a avaliao inicial descrita acima, o Estudo Urodinmico permitir a correta caracterizao da queixa do paciente e um exame bem tolerado por idosos. Outros exames de imagens ou endoscopia ficam reservados aos casos em que se suspeita de patologia anatmica ou tumoral concomitante.
Tratamento
Medidas Gerais O tratamento deve inicialmente estar focado nas condies externas ao trato urinrio. Deve-se descartar a presena de afeces que possam causar incontinncia urinria 107
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transitria e abord-las como medida inicial. Assim pacientes com distrbios metablicos que levem o paciente s alteraes da funo cognitivas devem ser corrigidos. Eventuais infeces urinrias sintomticas devem ser tratadas atravs de antibioticoterapia adequada. Pacientes ps-menopausa com atrofia vaginal, o uso de hormnio tpico controverso. A hidratao do paciente deve ser adequada necessidade do mesmo. Em geral um adulto necessita urinar cerca de 1500 ml ao dia sem uso de diurticos e com urina no concentrada. A simples adequao deste volume urinrio resulta, algumas vezes na remisso da incontinncia em muitos pacientes. A medicao do paciente deve ser checada, em especial o uso de diurticos para tratamento de hipertenso arterial. Muitas vezes, a simples substituio de um diurtico de ala por outro de ao mais longa ou ainda por outra droga resulta na reduo do volume urinado num curto espao de tempo e, conseqentemente, dos episdios de incontinncia. O controle da glicemia em diabticos tambm atua reduzindo o volume urinrio. A normalizao do hbito intestinal alivia uma eventual compresso da bexiga pelo fecaloma levando uma reduo da presso intravesical e diminuindo a possibilidade de perdas. O tratamento de condies como artrose que resulta em melhora da mobilidade tambm faz parte do tratamento da incontinncia neste grupo etrio. Da mesma forma, em pacientes nos quais a mobilidade restrita, medidas de assistncia ao toalete podem facilitar a mico e, conseqentemente, reduzir os episdios de perdas. Mices de horrio ou comandadas Pacientes portadores de incontinncia urinria tambm devem ser instrudos a realizar mices a cada duas ou trs horas como forma de aliviar a sobrecarga sobre o trato urinrio inferior. Este procedimento simples, tambm denominado mices de horrio, quando a funo cognitiva est preservada ou mices comandadas quando outra pessoa lembra o paciente de urinar periodicamente, resulta em melhora significativa dos episdios de incontinncia. Tratamento especfico Incontinncia Paradoxal Pacientes portadores de incontinncia paradoxal devem ser tratados abordando-se a causa de eventual obstruo, principalmente em homens. O uso de alfa bloqueadores (prazosin, terazosin) esto indicados. Uma eventual desobstruo prosttica normalmente resulta em drenagem adequada da urina e cessao das perdas. 108
Em pacientes com incontinncia paradoxal devido hipocontratilidade vesical, como ocorre em diabticos, a drenagem intermitente da bexiga atravs de autocateterismo realizado 3-4 vezes ao dia resulta em esvaziamento adequado sem aumento significativo no nmero de episdios de infeco do trato urinrio. Incontinncia Urinria de Esforo (IUE) O tratamento inicial em idosos deve incluir tratamento comportamental e fisioterpico. O tratamento comportamental inclui mices de horrio mesmo sem desejo miccional, alm da adequao da hidratao. O tratamento fisioterpico visa a recuperao da musculatura do assoalho plvico proporcionando melhor sustentao bexiga. Essa melhora pode ser obtida atravs da realizao peridica de exerccios da musculatura plvica orientados por fisioterapeutas. Preconiza-se tambm o uso de cones (pesos) vaginais ou ainda o biofeedback, que consiste na realizao dos mesmos exerccios, demonstrados de forma objetiva atravs de eletrodos de eletromiografia ou transdutores vaginais de presso, conectados a um computador, que permite a demonstrao grfica da contrao do assoalho plvico, melhorando o aprendizado e a aderncia ao tratamento. Essa forma de tratamento apresenta como principal vantagem ausncia de efeitos colaterais, porm seus resultados se manifestam apenas aps meses de tratamento dependendo da motivao e adeso do paciente. O tratamento cirrgico da IUE apresenta, em idosos, resultados semelhantes queles obtidos em mulheres jovens embora a morbidade seja maior. Nos casos em que a perda ocorre por hipermotilidade do colo vesical, as cirurgias de suspenso tais como Burch e Marshall Marchetti tm bons resultados. Nos casos em que a deficincia esfincteriana grave, a abordagem deve ser realizada atravs de cirurgias de Sling. Vale ressaltar que a abordagem da Incontinncia Mista semelhante de esforo, uma vez que a correo das perdas por esforo leva resoluo da urgncia em cerca de 70% dos pacientes. Urge-incontinncia (Incontinncia de Urgncia) Assim como no caso da Incontinncia Urinria de Esforo, o tratamento inicial em idosos deve incluir tratamento comportamental, fisioterpico e neuro-modulao. Tratamento comportamental Baseia-se na adoo de determinadas mudanas no comportamento dirio como forma de se evitar os episdios de urgncia e urge-incontinncia. A primeira mudana consiste na adequao da hidratao. Baseando-se no volume urinrio anotado no dirio miccional, pode-se ajustar a hidratao para que o paciente urine 1500 ml/dia. Tal medida resulta em melhora significativa dos sintomas em cerca de 50% dos pacientes. 109
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A segunda medida consiste na adoo de mices de horrio, ou seja, o paciente orientado a urinar em intervalos fixos de tempo evitando-se que atinja um volume de urina dentro da bexiga, suficiente para desencadear urgncia e/ou urge-incontinncia. Outra medida consiste em orientar os pacientes quanto ao controle da urgncia. Normalmente, o paciente ao sentir a sensao de mico iminente procura imediatamente atingir o toalete e geralmente a perda ocorre durante o percurso. Deve-se orient-lo que diante tal situao ele deve interromper o que estiver fazendo, se concentrar em contrair o assoalho plvico inibindo a urgncia e, logo aps ir ao toalete e urinar. Tratamento medicamentoso Visa controlar os sintomas de bexiga hiperativa sem interferir no mecanismo da mico. Seu modo de atuao se baseia nos diferentes mecanismos etiopatognicos que levam hiperatividade detrusora. Podemos classificar as drogas em: 1) Drogas de ao no sistema nervoso central (SNC) 2) Drogas de ao perifrica Drogas com atuao nas fibras aferentes e Drogas de ao a nvel motor, que reduzem a excitabilidade do detrusor. Em termos prticos atuais, as drogas mais utilizadas so aquelas que atuam nas fibras eferentes e msculo detrusor ou principalmente nos receptores vesicais. Como a bexiga recebe principalmente inervao parassimptica, estas drogas so denominadas anticolinrgicas ou antimuscarnicas. Embora tambm possuam um efeito central, os antidepressivos tricclicos (imipramina) tambm pertencem a este grupo e apresentam boa eficcia. Outro grupo inclui os relaxantes musculotrpicos, destes os mais conhecidos so: flavoxato (Genurin) e a diciclomina (Bentyl). Embora bastante utilizados no passado, atualmente tais drogas se encontram praticamente abandonada devido sua baixa eficcia ou pela proximidade entre a dose teraputica e a dose capaz de causar toxicidade. As drogas de maior eficcia e segurana no tratamento da bexiga hiperativa, at o momento, tm sido os anticolinrgicos. Diversos medicamentos desta categoria j foram utilizados, entre os mais conhecidos at o momento destacamos a propantelina (Probanthine) e a oxibutinina (Retemic, Incontinol). A propantelina tem eficcia inferior e efeitos colaterais mais significativos que a oxibutinina, razo pela qual raramente indicada. A oxibutinina representou durante muitos anos a droga padro no tratamento dos sintomas de hiperatividade detrusora. Sua dosagem em adultos de 2,5 a 5,0 mg administrados 02 a 03 vezes ao dia. Contudo, essa droga apresenta efeitos colaterais tais como constipao intestinal, tonturas e principalmente boca seca, que levam muitos pacientes a abandonar o tratamento. Novas formas de oxibutinina 110
utilizando cpsulas de liberao lenta procuram uma distribuio mais regular da droga e parecem diminuir tais efeitos colaterais. Entretanto, faz-se necessrio um maior nmero de estudos para se comprovar tal proposta. Mais recentemente, foi introduzido no mercado o tartarato de tolterodina (Detrusitol), um potente antimuscarnico que apresenta afinidade pelos receptores vesicais 05 vezes maior que pelos receptores protdeos. Diversos estudos demonstraram uma reduo significativa dos efeitos colaterais comuns aos antimuscarnicos e, conseqentemente, um menor abandono de tratamento. A dose varia de 01 a 02 mg administrados 02 vezes ao dia. Estudos mais recentes apontam tambm para uma eficcia superior desta droga em relao aos outros anti-colinrgicos. Alm disso, a tolterodina por sua menor solubilidade tende a ter uma menor concentrao liqurica no interferindo com a funo cognitiva, o que parece ser de grande importncia especialmente em idosos. Tratamento fisioterpico Reabilitao do assoalho plvico: baseia-se na capacidade da contrao do assoalho plvico de inibir por mecanismo reflexo a contrao vesical. Portanto, as diversas formas de tratamento que estimulam a contrao do assoalho plvico tendem a inibir a hiperatividade detrusora. Fisioterapia do assoalho plvico Consiste inicialmente em orientar as pacientes atravs de moldes anatmicos da estrutura muscular do assoalho plvico e a possibilidade de contrao de seus msculos. Posteriormente, atravs de toque retal ou vaginal, so orientadas a realizar as duas formas principais de contrao desta musculatura atravs dos movimentos de clampeamento e levantamento pela musculatura perineal. A paciente dever realizar estes exerccios vrias vezes ao dia e, semanalmente realizar uma reavaliao como forma de checar a correta realizao dos mesmos bem como avaliar o progresso do tratamento como forma de motivar a continuidade do tratamento. importante na consulta inicial, a elaborao de uma tabela na qual se registre o basal quanto atividade desta musculatura: fora de contrao, durao da contrao, capacidade de anteriorizao do perneo. Esse parmetro basal ser til no s para avaliao futura da eficcia do tratamento, mas tambm para motivar a paciente. A eficcia desta forma de tratamento varia de 30 a 70% de cura ou melhora significativa. Cones vaginais Baseia-se na introduo via vaginal de pesos progressivos orientando-se a paciente a ret-los durante determinado perodo de tempo, em princpio a nica forma da paciente
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ret-los na vagina atravs da contrao do assoalho plvico. Caso a paciente faa qualquer outra forma de contrao muscular (valsalva, por exemplo), o cone ser expelido. A paciente dever permanecer vrias vezes por semana com o cone introduzido em sua vagina durante determinado perodo de tempo. Conforme ocorra uma melhora da contrao plvica, os cones vo sendo gradativamente substitudos por outros de maior peso at que se atinja o de peso mximo com o qual a paciente dever realizar os exerccios. Biofeedback Consiste na demonstrao objetiva da contrao do assoalho plvico atravs de transdutores de presso colocados via retal ou vaginal ou ainda atravs de eletrodos de superfcie para registro eletromiogrfico. Estes, por sua vez, so conectados a um computador que elabora imagens grficas demonstrando a contrao do assoalho plvico. Permite ensinar ao paciente a correta contrao desses msculos bem como permite elaborar um registro basal de contrao da musculatura. Como os exerccios necessitam ser feitos vrias vezes ao dia e, devido inviabilidade de o paciente se locomover ao hospital cada vez que necessite realiz-lo, eles so sempre executados como orientao e avaliao. Deve-se orientar o paciente a repeti-los vrias vezes ao dia em casa. Pode ser feito sem monitorizao (associao entre exerccios plvicos e biofeedback) ou atravs de aparelhos portteis que o prprio paciente utiliza em casa. Conforme haja progresso do tratamento, os resultados podem ser observados nos grficos elaborados pelo computador, facilitando o acompanhamento bem como melhorando a adeso ao tratamento. Os tratamentos baseados na reabilitao do assoalho plvicos tm como grande vantagem serem pouco invasivos com ausncia de efeitos colaterais e de representarem a primeira opo em idosos portadores de hiperatividade detrusora. Entretanto, apresentam resultados efetivos apenas aps 02 ou 03 meses de tratamento e necessitam ser mantidos por tempo indefinido para manuteno de seus efeitos. Por estas razes, necessitam de alto grau de motivao do paciente e uma funo cognitiva preservada a fim de que possam ser empregados. Na literatura os resultados positivos (melhora significativa ou desaparecimento dos sintomas) variam de 30 a 70%.
Incontinncia Urinria Total Incontinncia Ps-prostatectomia

A Incontinncia total em idosos geralmente decorre de cirurgias prostticas, seja por leso direta do esfncter, seja por leso de sua inervao. Embora seja muito mais freqente aps cirurgias para tratamento de cncer de prstata, igualmente devastadora quando ocorre aps cirurgias para tratamento de processos prostticos benignos (Hipertrofia Prosttica Benigna/HPB).
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importante ressaltar que a presena de incontinncia urinria bastante comum no ps-operatrio recente de cirurgias prostticas e, por essa razo, o tratamento definitivo dessa condio s deve ser realizado, pelo menos aps um ano decorrido da cirurgia inicial. Tratamento Cerca de 10% dos portadores de incontinncia ps prostatectomia perdem urina por instabilidade detrusora e podem ser tratados atravs de anticolinrgicos. Nos outros 90% dos casos, ocorre um predomnio de leso esfincteriana e a perda urinria decorre da diminuio da resistncia uretral. Nesses casos, o tratamento feito atravs de procedimentos no invasivos que aumentem a resistncia uretral, tais como fisioterapia ou biofeedback que se mostraram de baixa eficcia neste grupo de pacientes. Em pacientes com incontinncia leve a injeo de agentes tais como colgeno, teflon ou macroplastique pode ser suficiente para aumentar a resistncia uretral restaurando a continncia. Em pacientes que apresentam incontinncia severa o tratamento padro consistir na implantao de um esfncter artificial. Trata-se de uma prtese composta por 03 partes, conectadas entre si e preenchidas por soro que so implantadas cirurgicamente. A primeira parte o cuff que envolve a uretra no bulbo, que conectado a uma bomba que implantada na parte superior do escroto, e a um reservatrio implantado no espao pr-vesical. Todo o sistema preenchido com soluo fisiolgica de modo que a presso do reservatrio transmitida ao cuff mantm a uretra ocluda. Quando o paciente sente desejo miccional, ele ativa a bomba que transfere o lquido do reservatrio para o cuff, permitindo a mico. O esfncter artificial apresenta eficcia ao redor de 90% no tratamento da incontinncia ps prostatectomia com melhora significativa da qualidade de vida dos pacientes. Trata-se de um procedimento pouco invasivo em bem tolerado em idosos. Apresenta como principais complicaes ocorrncia de infeco e falncia mecnica, que podem ocorrer em at 15% dos pacientes.
5.1.2 Incontinncia fecal

Quadro clnico e epidemiologia Continncia anal a capacidade em retardar a eliminao de gases ou de fezes at o momento em que for conveniente faz-lo. Resulta da inter-relao complexa entre volume e consistncia do contedo retal, capacidade de distenso (complacncia retal), sensibilidade retal e a integridade da musculatura esfinctrica anal, bem como sua inervao. A incontinncia anal a incapacidade, em graus variados, de reter a matria fecal e de
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evacu-la de forma voluntria. Trata-se de condio incapacitante, constrangedora e com repercusso socioeconmica significativa. Por esses motivos, a prevalncia na populao de difcil mensurao. Por vezes, existe uma grande dificuldade do paciente de expor sua condio ao mdico. Em outras circunstncias, o paciente ou seus familiares, por dficit de cognio ou de ateno, pode interpretar os episdios de incontinncia como sendo diarria. A perda de controle sobre a eliminao de fezes slidas denominada de incontinncia anal total, enquanto a perda de controle restrito eliminao de gases ou fezes lquidas chamada de incontinncia anal parcial. A prevalncia da incontinncia fecal de 42 por 10.000 indivduos com idade entre 15 e 64 anos. Na faixa etria acima dos 65 anos, a prevalncia de 109 por 10.000 homens e 133 por 10.000 mulheres. Em crianas, associa-se a malformaes congnitas da coluna vertebral (espinha bfida) e do segmento anorretal (imperfurao anal). A rotura esfinctrica parcial ou completa pode ocorrer durante o parto vaginal em at 20% dos partos e o seu no-diagnstico ou o reparo inapropriado dos esfncteres anais aps o parto pode levar a incontinncia fecal. Como a maioria das leses esfinctricas parcial e reparada imediatamente, a insuficincia esfinctrica pode se manifestar anos aps o parto. Vale lembrar que a maioria das mulheres vtimas de leso esfinctrica de causa obsttrica tambm sofre de prejuzo da inervao dos esfncteres anais (neuropatia do pudendo). A leso iatrognica dos esfncteres anais pode ocorrer aps operaes anorretais, tais como a correo de fstula anal (fistulotomia) ou a hemorroidectomia. Mais comumente, nessas situaes, a incontinncia fecal resultado de erro tcnico ou incapacidade de avaliar, ainda no perodo pr-operatrio, a insuficincia esfinctrica. A incontinncia fecal idioptica (ou neurognica) observada na ausncia de trauma obsttrico, de iatrogenia cirrgica ou de doena sistmica, estando associada ao envelhecimento per se, a histria de trabalho de parto prolongado e ao esforo evacuatrio crnico. H situaes em que a perda de fezes no devida denervao do assoalho plvico, como a impactao fecal, algumas doenas orificiais e a encoprese. Na impactao fecal, que pode ocorrer em alguns casos de grave constipao de trnsito lento ou no megaclon chagsico, as fezes se tornam endurecidas e ressecadas no interior do reto e do sigmide, o que leva dilatao reflexa crnica do nus, que permite a evacuao involuntria de fezes lquidas que ultrapassam as fezes endurecidas (fecaloma) e permeiam o nus. Esse fenmeno tambm conhecido como diarria paradoxal. Algumas doenas orificiais, como as hemorridas, a fstula anal e a fissura anal crnica, podem levar perda de muco ou pus pelo nus. Na encoprese, mecanismos de base psicopatognica levam postergao voluntria ou involuntria do chamado evacuao, o que resulta em impactao fecal e diarria paradoxal. 114
Diagnstico Na maioria dos casos, a queixa no espontnea, mas seguida ao questionamento do mdico. necessrio conhecer o grau de incontinncia fecal, se parcial ou total, bem como o grau de comprometimento da qualidade de vida do indivduo. Perguntar sobre a necessidade de utilizar fralda ou tampo ou se o paciente se priva da realizao de viagens ou mesmo sair de casa para passeios ou refeies. Deve-se perguntar sobre operaes anais e abdominais, passado obsttrico de mulheres, qualidade de assistncia ao parto e histria pessoal de constipao. Deve-se perguntar tambm sobre consistncia das fezes, freqncia diria de evacuao, percepo da vontade de evacuao, sintomas como dor e sangramento, bem como sensao de evacuao incompleta. Esses so conhecimentos que auxiliam no diagnstico da causa da incontinncia fecal. A inspeo anal esttica valiosa avaliao da incontinncia fecal, pois, alm de identificar a presena de fezes ou vestes sujas, pode identificar cicatriz perineal ou anorretal ou ainda um defeito anal visvel que possam ser indicativos de leso esfinctrica prvia de natureza cirrgica, traumtica ou obsttrica. Afeces anorretais associadas, tais como fstulas ou hemorridas, podem produzir sintomas similares aos da incontinncia fecal, tais como a eliminao fecal de muco. A precedncia do reto diagnosticada inspeo do nus, que deve ser realizada pelo examinador com o paciente agachado, com flexo do quadril e dos joelhos. O prolapso genital, cistocele e retocele, cujo diagnstico fornece idia sobre o grau de fraqueza /denervao do assoalho plvico, tambm so identificados inspeo do perneo. A inspeo dinmica Realizada durante a solicitao de manobra de esforo evacuatrio ao paciente. Com a retrao manual das ndegas pelas mos do examinador tambm pode ajudar na inferncia sobre a funo esfinctrica. Durante essa manobra, a identificao de nus entreaberto geralmente indicativa de significativo dano esfinctrico ou neuropatia grave. O toque digital Em repouso e durante a realizao de esforo de segurar fezes pelo paciente. Permite valiosa avaliao da funo esfinctrica. O toque digital associado retossigmoidoscopia, de realizao obrigatria pelo especialista, permitindo afastar a presena de afeces que se manifestam por aumento do nmero de evacuaes, imitando tenesmo e urgncia evacuatria, tais como o cncer do reto, fecaloma e doena inflamatria intestinal.
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A avaliao fisiolgica especializada necessria a comprovao das hipteses sobre a etiologia da incontinncia fecal, a delineao da adequada conduta teraputica e tambm objetivando conhecer o prognstico. Trata-se de arsenal diagnstico ainda restrito aos ambulatrios de especialidade dos centros mdicos tercirios. Sua realizao ajuda sobremaneira no adequado manejo de pacientes com incontinncia fecal. No entanto, a impossibilidade de realiz-los no deve constituir empecilho assistncia dos pacientes com incontinncia fecal.
Tratamento Feito o diagnstico da causa principal da incontinncia fecal, vrias opes teraputicas esto disponveis, a saber: o tratamento clnico, o tratamento no-cirrgico por biofeedback (espcie de fisioterapia anal que objetiva aumentar a sensibilidade do reto ao contedo fecal e melhorar a fora de contrao dos esfncteres anais) e o tratamento cirrgico propriamente dito. Na medida em que o tratamento cirrgico da incontinncia fecal est reservado aos pacientes com evidente rotura esfinctrica e incontinncia fecal grave, significativa parcela dos pacientes com incontinncia fecal experimenta melhora sintomtica com modificao diettica, agentes constipantes e exerccios plvicos. O tratamento clnico No traz a cura da incontinncia fecal, mas leva ao alvio sintomtico. Em adio orientao diettica (evitar refeies volumosas, ricas em gordura ou excessivamente ricas em fibras), o tratamento farmacolgico deve incluir o uso de antiperistlticos como a loperamida (01 a 02 mg trs a quatro vezes ao dia). Deve-se sempre afastar a ocorrncia de impactao fecal e diarria paradoxal como causa de incontinncia fecal. Nesses casos, a eliminao do contedo fecal impactado por enemas evacuatrios e a correo do hbito intestinal pela adoo de dieta rica em fibras deve prevenir a ocorrncia de novos episdios. A realizao de exerccios de contrao voluntria da musculatura anal em uma ou mais sesses objetiva a hipertrofia do esfncter externo do nus e da musculatura do assoalho plvico. Esses exerccios devem ser encorajados e a melhora dos episdios de perda fecal freqentemente verificada. O emprego de enemas evacuatrios ou lavagens intestinais paliativo e pode ser orientado a pacientes que possam utiliz-los em situaes onde o risco de perda fecal est aumentado, como, por exemplo, em viagens ou eventos sociais. O tratamento por biofeedback Objetiva incrementar a percepo da distenso retal e otimizar a capacidade de contrao dos esfncteres anais em resposta a essa distenso, bem como em reposta 116
vontade do indivduo. Trata-se de uma espcie de fisioterapia anal na qual o mdico, com o emprego de equipamento de eletromanometria e com o doente monitorizado (cateter do equipamento posicionado no interior do reto e dos esfncteres anais), mostra na curva de um grfico desenhado em fita de polgrafo ou projetado na tela de computador, o incremento na funo esfinctrica produzido pela contrao anal. Da mesma forma, proporciona coordenao entre a distenso de um balo no reto (que simula a presena de contedo fecal) e a resposta consciente de contrao anal confirmada pela impresso visual. So geralmente empregadas algumas sesses semanais e a principal desvantagem do mtodo a necessidade de o paciente contar com algum grau de cooperao e cognio. Bons resultados, na ordem de at 80% de resposta, podem ser observados e o mtodo pode ser empregado isoladamente, antes do tratamento cirrgico ou na eventualidade de insucesso deste. O tratamento cirrgico Existem vrias tcnicas cirrgicas empregadas na correo da incontinncia fecal. Ainda que a minoria dos pacientes com incontinncia fecal tenha indicao de tratamento cirrgico, as cirurgias, quando bem indicadas, resultam em significativa melhora da continncia anal. Os melhores resultados esto associados correo de defeitos esfinctricos especficos de etiologia traumtica obsttrica ou ps-cirrgica e bem delineada investigao clnica e fisiolgica.
Encaminhamento
Em nosso meio, os instrumentos necessrios e os centros destinados adequada investigao da incontinncia ainda so escassos, ocasionando a excluso de parcela da populao aos benefcios de exames e tratamentos especficos. Porm, o dedicado acompanhamento clnico e psicolgico e, em alguns casos, intervenes farmacolgicas e uso racional dos enemas evacuatrios, podem melhorar a qualidade de vida desses pacientes de forma significativa.
5.3 INSUFICINCIA CEREBRAL INCAPACIDADE COGNITIVA

A manifestao da incapacidade cognitiva no idoso pode se dar de diferentes formas como quadros de Delrium, Depresso ou Demncia. DELIRIUM: estado clnico caracterizado por distrbios da cognio, humor, conscincia, ateno memria (imediata, registro e reteno), de incio agudo ou em sobreposio a distrbios crnicos da cognio. So desencadeados por infeces, distrbios metablicos ou leses estruturais do SNC. de fundamental importncia o seu reconhecimento, dado a freqncia de aparecimento no idoso, levando, muitas vezes, tratamento intempestivos e errneos com conseqncia graves. 117
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DEPRESSO: manifesta-se por humor rebaixado, perda de interesse ou prazer com alteraes do funcionamento biolgico com repercusses importantes sobre a qualidade de vida do indivduo durante longo espao de tempo, quando no tratado corretamente. No idoso, pode se manifestar como dficits de memria em graus variados, somatizaes, ansiedade, alcoolismo ou sndromes lgicas. DEMNCIA: definida como uma condio em que as funes enceflicas, particularmente o desempenho intelectual, esto comprometidas a ponto de prejudicar a autonomia e a independncia funcional, pressupondo-se a existncia de causas. A demncia caracterizada pela deteriorao das funes mentais sem perda da conscincia. Tem carter progressivo, interfere no desempenho das Atividades de Vida Diria _ AVD e, em algumas circunstncias pode ser reversvel. caracterizada por um transtorno persistente da memria e de duas ou mais funes mentais tais como: a linguagem, a praxia, a gnosia, a abstrao, o juzo e conceituao, podendo ser acompanhadas de alteraes da personalidade e emocionais. A praxia a capacidade de idealizar, formular e executar atos voluntrios mais complexos. A gnosia a capacidade de reconhecer e interpretar o que percebido pelos sentidos, por exemplo, reconhecer e interpretar objetos, estando o sistema sensorial intacto. A memria a capacidade de reter e posteriormente fazer uso de uma determinada experincia. A maioria dos idosos se queixa de esquecimentos habituais, que nem sempre tem significado patolgico, e, em outras circunstncias, o distrbio cognitivo se apresenta atravs de alteraes do comportamento e diminuio da capacidade funcional em decorrncia dos distrbios da memria. As demncias so mais comuns aps os 70 anos e sua prevalncia aumenta com a idade acometendo at 1/3 dos maiores de 80 anos. As alteraes do estado mental no idoso muitas vezes no so prontamente reconhecidas principalmente quando se tratam de alteraes do estado mental como a depresso e os distrbios da memria. Cerca de 70% dos idosos queixam-se de falhas da memria, mas apenas a metade deles apresenta diminuio de sua capacidade funcional devido a essa alterao.
Avaliao neuropsicolgica
realizada atravs da anamnese e exame clnico e complementada por testes cognitivos. Estes so instrumentos padronizados de avaliao para a deteco das alteraes cognitivas, que procuram mensurar as funes superiores do crebro, a saber: memria, fala, deciso e reao, linguagem, inteligncia. A avaliao das funes enceflicas inicialmente se direciona para a determinao da deteriorao cognitiva e, posteriormente, busca os subsdios tcnicos para o preenchimento dos critrios diagnsticos de demncia. de grande importncia a investigao da etiologia do quadro demencial e a causa mais comum a doena de Alzheimer, devendo ser feito o diagnstico diferencial com as demncias de origem vascular ou mista. 118
As manifestaes bsicas das demncias so: Incapacidade para realizar AVDs Alteraes cognitivas (memria, linguagem, funes executivas e a capacidade de integrao visuoespacial ) Manifestaes neuropsiquitricas agressividade, idias delirantes). (depresso, ansiedade, alucinaes,
O exame sistemtico da memria deve ser direcionado aos idosos que apresentam maiores risco de apresentarem transtornos significativos e deve ser completo e de rotina, buscando diagnosticar uma possvel demncia e trat-la quando possvel, usando os recursos estritamente necessrios. Nas seguintes condies, o idoso deve ser avaliado rotineiramente: Maiores de 80 anos; Idosos com perda da independncia nas atividades de vida diria, instrumentais ou bsicas; Idosos com alteraes comportamentais; Idosos hospitalizados ou institucionalizados; Avaliao pr-operatria; Histrico de delirium, depresso, ansiedade, diabetes, doena de Parkinson ou deteriorao funcional inexplicada; Alteraes sbitas no estado mental ou psquico; Alteraes de outras funes cognitivas; Comprometimento funcional ou laboral devido ao dficit de memria.
A AVALIAO DAS ATIVIDADES DE VIDA DIRIA Atividades da vida diria (AVD)

As denominadas AVD-Bsicas so caracterizadas pela capacidade de autocuidado e de ateno s necessidades bsicas dirias, como a capacidade para alimentar-se, ter continncia, locomover-se, tomar banho, vestir-se e usar corretamente o toalete. Seu desempenho o parmetro mais aceito e reconhecido para a avaliao funcional, pois permite uma viso mais precisa quanto gravidade das doenas e suas seqelas. Tem boa aceitao pelo paciente e boa correlao com a deteriorao cognitiva. A Escala de Katz o instrumento padronizado utilizado na maioria das avaliaes multidimensionais para avaliar as AVDs. OBS.: Esse instrumento assim como os demais utilizados para a avaliao multidimensional do idoso encontra-se descritos no Manual do Pronturio da Sade da Famlia de Secretaria de Estado de Sade do Estado de Minas Gerais. 119
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ESCALA DE ATIVIDADES BSICAS DE VIDA DIRIA- KATZ Fonte: Modificado de Katz s, Downs Td, Cash Hr, et al. Gerontologist 10:20,1970 ( ATIVIDADE: INDEPENDENDE: SIM ou NO. ) Independncia ( )Dependncia parcial ( )Dependncia importante A pontuao o somatrio de respostas sim 06 pontos: significa independncia para AVDs; 04 pontos: dependncia parcial; 02 pontos: dependncia importante.
Atividades instrumentais da vida diria (AIVD)

As Atividades Instrumentais de Vida Diria _ AIVD so as rotineiras do dia-a-dia, utilizando recursos disponveis no meio ambiente, tais como fazer compras, usar o telefone, pagar contas, preparar refeies, arrumar a casa, lavar e passar roupas, controlar remdios e dinheiro, sair sozinho. A Escala de Lawton-Brody o instrumento padronizado, mais utilizado para sua avaliao.
ATIVIDADES INSTRUMENTAIS DA VIDA DIRIA (AIVD) LAWTON Metodologia: Para cada questo considere: Sem ajuda: 03 pontos Com ajuda parcial: 02 pontos No consegue: 01 ponto Escore: A pontuao mxima de 27 pontos, sendo que a pontuao tem um significado apenas para o paciente individual, servindo como base para a comparao evolutiva. As questes 4 a 7 podem ter variaes conforme o sexo e podem ser adaptadas para atividades como subir escadas ou cuidar do jardim. Escore Final: Independncia: 19 a 27 pontos Dependncia parcial: 10 a18 pontos Dependncia: abaixo de 9 pontos
Para avaliao de AIVD pode-se tambm utilizar a Escala de Pfeffer. A incapacidade para Atividades da Vida Diria (AVDS) e Atividades Instrumentais da Vida Diria (AIVD) e perda da autonomia, que podem ser: Reversveis: Delirium ou Depresso Irreversvel: Demncias Quando se tratar de quadro reversvel (Delirium ou Depresso), deve-se buscar a causa e tratar as condies. Em casos de demncia, dever proceder o diagnstico diferencial e instituir o tratamento adequado. 120
B AVALIAO DO COMPORTAMENTO
Na avaliao comportamental, lanamos mo de escalas para os distrbios do comportamento e o diagnstico de depresso. Os instrumentos mais utilizados para o diagnstico da depresso so a Escala Geritrica de Depresso (GDS-5 ou GDS-15) utilizada para triagem e a classificao do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) utilizada para diagnstico. O Clinical Dementia Rating (CDR) avalia a influncia da perda cognitiva na habilidade de conduzir as atividades da vida diria.
Escala geritrica de depresso

ESCALA GERITRICA DE DEPRESSO GDS 5 ou GDS 15 Validao: Almeida O.P Arq. Neuropsiquiatria, v.57,p,421-426,1999 . Metodologia: Para cada questo, escolha a opo que mais se assemelha ao que voc est sentindo nas ltimas semanas e d 1 UM ponto para cada resposta marcada em negrito. Escore: 0 a 05: NORMAL Acima de 05: DEPRESSO, aplicar, ento, o DMS-IV para diagnstico.
Depresso DSM IV
DEPRESSO DSM IV PARA DIAGNSTICO DE DEPRESSO American Psychiatric Association Durao da sintomatologia: ( )> 2 semanas ( )< 2 semanas A sintomatologia trouxe alterao do seu funcionamento anterior :( ) sim ( ) no Escore: 1- Cinco ou mais dos sintomas acima presentes h mais de 2 semanas. 2- obrigatria a presena de pelo menos um dos dois sintomas marcados em negrito. 3- Os sintomas no devem estar associados ao luto, aos sintomas psicticos nem aos efeitos fisiolgicos. 4- Os sintomas devem estar causando sofrimento ou incapacidade social.
CDR Clinical Dementia Rating Scale

Avalia as diferentes funes em relao ao comprometimento funcional, com pontuaes.
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C AVALIAO DA COGNIO
O processo do envelhecimento apresenta fatores que influenciam a habilidade (sentidos, pensamento, raciocnio) e a capacidade de respostas a estmulos externos tais como a idade, nvel de escolaridade, interesses pessoais, comportamento, sade, atividades que desenvolve habitualmente, quantidade de estmulos a que exposto, aspectos psicoemocionais e socioculturais. A avaliao cognitiva verifica a habilidade de um indivduo para desempenhar respostas de natureza intelectual, considerando sua histria pessoal e expectativas. O Miniexame do Estado Mental (MEEM) amplamente utilizado e reconhecido para seu rastreamento inicial, sendo de fcil aplicao e muito til como triagem.
MINI- MENTAL Folstein 1975, adaptado por Brucki et al, Metodologia: D 1 ponto para cada item correto. Escore 0 a 30 pontos Considerar a escolaridade de 4 anos. Considera-se o teste NORMAL
Maior que 4 anos de escolaridade: igual ou maior que 25 pontos Menor que 4 anos de escolaridade: igual ou maior que 18 pontos
Fluncia verbal
Teste utilizado para pacientes analfabetos ou baixa escolaridade. Tambm extremamente simples, fcil aplicao, no constitui ameaa para o paciente e avalia a memria semntica (conhecimento geral sobre o mundo, dos fatos, das palavras, sem relao com o momento do seu aprendizado).
FLUNCIA VERBAL: PACIENTES ANALFABETOS OU BAIXA ESCOLARIDADE Metodologia: O teste consiste na avaliao de categorias semnticas pr-definidas, por exemplo, animais e frutas. Solicita-se ao paciente idoso que enumere o mximo de animais (bichos) e frutas em 1 minuto cronometrado. Anote o nmero de animais lembrados em 1 minuto: ____ Escore: A pontuao mnima obtida por idosos com 8 anos ou mais de escolaridade e analfabetos , respectivamente, 13 e 9. Escores menores indicam comprometimento cognitivo
Teste do relgio
Trata-se de um teste simples e rpido, no ameaador para o paciente. influenciado por fatores culturais e escolaridade, sendo mais til quando combinado com outro testes. 122
TESTE DO RELGIO Metodologia: Consiste em solicitar ao paciente desenhar um relgio com todos os nmeros e marcando um determinado horrio (especificar um horrio), sem mencionar a necessidade de ponteiros. O crculo pode ou no ser oferecido previamente. O teste considerado completo quando o paciente desenha todos os nmeros do relgio, espacialmente bem distribudos, e os ponteiros marcando 11h 10. O teste no cronometrado e pode ser repetido quantas vezes forem necessrias. Interpretao: 0. Inabilidade absoluta de representar o relgio. 1. O desenho tem algo a ver com o relgio, mas com desorganizao visuo-espacial grave. 2. Desorganizao visuo-espacial moderada que leva uma marcao de hora incorreta, perseverao, confuso esquerda-direita, nmeros faltando, nmeros repetidos, sem ponteiros, com ponteiros em excesso. 3. Distribuio visuo-espacial correta com marcao errada da hora. 4. Pequenos erros espaciais com dgitos e hora corretos. 5. Relgio perfeito. Optamos para simplificar e categorizar melhor o Teste do Relgio por esta classificao: COMPLETO: nveis 4 e 5
Outros instrumentos padronizados de avaliao podem ser utilizados para a deteco das alteraes cognitivas: LISTA DE PALAVRAS DO CERAD; RECONHECIMENTO DE FIGURAS.
D COMUNICAO (RGOS DOS SENTIDOS)

Acuidade visual: teste de Snellen simplificado. Acuidade auditiva: teste do sussurro. Voz: avaliao da voz.
Memria
As dificuldades de memria, muitas vezes relatadas pelos pacientes, assim como familiares, podem ser a primeira manifestao de um transtorno demencial. Conceitos bsicos Memria semntica: informaes lingsticas, verbais, nomes de coisas; pouco afetado pelo envelhecimento. Memria episdica: capacidade de gravar eventos recentes; sensveis ao envelhecimento, memria recente. Memria explicita: conscincia do aprendizado; no resistente ao envelhecimento. 123
ATENO SADE DO IDOSO
Memria implcita: no tem conscincia do aprendizado; resistente ao envelhecimento. Memria de procedimento: aes automticas, como dirigir, escovar dentes. Processamento de informaes: codificao, armazenagem e resgate: o envelhecimento altera a codificao e o resgate (testes de resgate ou evocao livre) demonstram dficit cognitivo. Memria sensorial: registro dos sentidos; breve. Memria de curto prazo: primria e operacional (working memory). Alterao pelo envelhecimento Memria sensorial: breve manuteno de dados sensoriais; Memria de curto prazo: processamento atual; Memria primria: manuteno passiva de poucos itens; Memria operacional: manuteno e processamento simultneos, clculos matemticos, lembrar de compras supermercado sem auxilio de lista; Memria de longo prazo: codificao e recuperao; Memria episdica: eventos especficos; Memria semntica: conhecimento; Memria explicita: memorizao deliberada; Memria implcita: memorizao sem conscincia; Memria de procedimentos: ativao automtica. AVALIAO DO ESQUECIMENTO
NORMAL ANORMAL
A pessoa s esquece e apresenta grande Existe equilbrio entre esquecimento e aprendizagem dificuldade para aprender coisas novas ou no aprende O esquecimento no afeta a independncia ou O esquecimento afeta a independncia e autonomia da pessoa autonomia da pessoa A pessoa percebe o esquecimento ou lapso de A pessoa no percebe o esquecimento que memria notado pela famlia e/ou amigos (anosognosia) O nome do objeto ou da pessoa lembrado A pessoa esquece a pessoa ou o objeto cujo nome posteriormente estava tentando lembrar O esquecimento sobre detalhes do fato ou ocasio O esquecimento de todo o fato ou ocasio O paciente no faz uso de agendas, anotaes ou O uso de agendas, anotaes ou lembretes ajudam lembretes. O esquecimento justificado de vrias o paciente a lembrar-se formas A presena de pistas cognitivas ajudam-no a lembrar (Por exemplo: refazer o percurso; recomear o O paciente incapaz de utilizar pistas cognitivas assunto)
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FLUXOGRAMA O DIAGNSTICO DE DEMNCIA POR DOENA
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ATENO SADE DO IDOSO
5.4 IATROGENIA
a alterao malfica como causa direta ou indireta de interveno. O conceito no est restrito prescrio de medicamentos ou realizao de procedimentos, mas tambm omisses na abordagem de problemas, que possam ser suprimidos ou minimizados com o uso de medicamentos ou intervenes. No exclusivo do mdico, estando a iatrogenia relacionada a qualquer ao de um agente de sade. Podemos citar vrios exemplos como imposies dietticas inadequadas, imobilizao no leito que pode acarretar diminuio da fora muscular que demandar dias de reabilitao para corrigir o descondicionamento gerado por um dia de repouso. As alteraes em barroceptores podem evoluir com hipotenso ortosttica e aumento do risco de quedas e fraturas. O uso excessivo de medicamentos para tratar vrios sintomas concomitantes no idoso pode desencadear sintomas indesejveis e muitas vezes graves. A valorizao da opinio mdica ou de outros profissionais que ao emitir opinies equivocadas pode gerar iatrogenia e causar impacto negativo na vida do idoso. Algumas situaes podem ser minimizadas com medidas especficas de adequao ou substituio de medicamentos utilizados, assim como ajuste na orientao diettica ou reabilitao.
Medicamentosa
A prescrio de um medicamento parte de um processo complexo e dinmico e a deciso para escolha da droga envolve desde conhecimentos de farmacologia at as implicaes financeiras para o paciente, muito particularmente, o idoso. Alm das doenas infecto-contagiosas que incidem com freqncia nesta faixa etria, somam-se as crnicodegenerativas, levando polifarmcia e ao conseqente risco de iatrogenia. Alteraes fisiolgicas normais que ocorrem com o envelhecimento, como o aumento da gordura corporal, reduo do volume intracelular, modificaes no metabolismo basal, fluxo sanguneo heptico e taxa de filtrao glomerular, podem ocasionar modificaes na farmacocintica e farmacodinmica das drogas e maior sensibilidade aos frmacos, principalmente aos psicoativos. O sucesso teraputico depende de vrios fatores alm da escolha da droga, como a presena de limitaes fsicas e cognitivas que o impedem de usar a medicao corretamente. Soma-se a isto a falta de condies econmicas para a aquisio do medicamento, levando a conseqncias srias e penosas para o paciente, famlia e ao sistema de sade.
Cascata iatrognica
Instala-se quando uma interveno desencadeia outras intervenes e seus efeitos deletrios tornam-se superiores aos benefcios.
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Temos como exemplos: Drogas para tratar efeitos colaterais; Seqncias de exames desnecessrios; Eficcia duvidosa; Segurana no comprovada; Dose elevada; Custo elevado; Complacncia duvidosa; Regime complexo; Outros procedimentos.
Efeitos adversos s drogas

Os efeitos adversos a drogas so mais comuns em idosos porque, habitualmente, utilizam um nmero maior de medicamentos. Aproximadamente 30% das admisses hospitalares esto ligadas toxidade e ao uso de drogas por interaes medicamentosas. A polifarmcia o principal fator de risco de efeito adverso das drogas e pode ser devido a disfuno do rgo, alteraes nas concentraes das drogas (farmacocintica), alteraes farmacodinmicas, alteraes na reserva homeosttica e comorbidades. Observa-se que um grande contingente de fraturas de bacia em decorrncia de quedas so devidas ao uso de medicaes e muitos efeitos adversos apresentado so prevenveis com uma abordagem adequada. Eventos graves que colocam em risco a vida dos pacientes apresentam maior probabilidade de serem evitados comparados com os efeitos menos graves. Os idosos consomem cerca de 30% a 50% do total de drogas prescritas em geral e a automedicao representa 60% de todas as medicaes. Isso corresponde a 50% do custo total da medicao utilizada. As reaes adversas das drogas evitveis mais comumente observadas se devem utilizao de AINE, benzodiazepnicos, antipsicticos, digoxina, warfarin. O potencial de efeitos adversos das drogas aumenta quanto maior o nmero de drogas utilizadas e, segundo Larsen and Martin (1999), foi observado que as reaes adversas ocorreram em: 6% dos idosos que utilizam 02 medicamentos; 50% dos idosos que utilizam 05 medicamentos diferentes; 100% dos idosos que utilizam 08 ou mais medicamentos. Os idosos so um desafio teraputico permanente para qualquer mdico, devido a suas peculiaridades e ao uso de mltiplas drogas. O papel do profissional que cuida do idoso, muitas vezes racionalizar a prescrio, tentando evitar os riscos da polifarmcia e conseqente iatrogenia ou efeitos patolgicos do uso ou da interao das drogas prescritas. 127
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EFEITOS ADVERSOS DOS MEDICAMENTOS EM IDOSOS SINAIS SINTOMAS MEDICAMENTOS Anticolinrgicos: antipsicticos (Tioridazina>Haloperidol) Antidepressivos tricclicos (Amitriptilina > Imipramina > Nortriptilina) Antiparkinsonianos, CONFUSO MENTAL Bloqueadores H2 (Cimetidina, Ranitidina), Corticosterides Digitlicos Fenitona Benzodiazepnicos Analgsicos narcticos Psicotrpicos (sedao): benzodiazepnicos, antidepressivos tricclicos, antipsicticos, anticolinrgicos. Anti-hipertensivos (hipotenso ortosttica) CONSTIPAO INTESTINAL Anticolinrgicos, bloqueadores de canal de clcio (Verapamil), analgsicos narcticos, anticidos com alumnio, diurticos, clcio e suplemente de ferro, AINE. Anticolinrgicos Antiadrenrgicos HIPOTENSO ORTOSTTICA Antidepressivos tricclicos (amitriptilina>imipramina>nortriptilina) Anti-hipertensivos Anti-histamnicos lcool Anticolinrgicos RETENO URINRIA AGUDA Analgsicos narcticos Agonistas -adrenrgicos Bloqueadores de canal de clcio Agonistas -adrenrgicos Anticolinrgicos analgsicos narcticos agonistas -adrenrgicos INCONTINNCIA URINRIA bloqueadores de canal de clcio agonistas -adrenrgicos- I.U. sobrefluxo Bloqueadores -adrenrgicos I.U. esforo Diurticos I.U. urgncia Benzodiazepnicos, sedativos, hipnticos: I.U. funcional Antagonistas dopaminrgicos (cinarizina, flunarizina) PARKINSONISMO Antipsicticos (haloperidol > tioridazina > risperidona > olanzapina) Metoclopramida Fluoxetina
QUEDAS
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Anticolinrgicos Antidepressivos tricclicos Anti-histamnicos XEROSTOMIA Anti-hipertensivos Antiparkinsonianos Ansiolticos Diurticos Aminoglicosdeo TINNITUS Salicilatos AINE Diurticos de ala Digoxina Teofilina, ANOREXIA Hidroclorotiazida AINEs Triantereno Inibidores da enzima conversora. Metformina M-ABSORO DE Cimetidina VITAMINA B12 Ranitidina Colchicina Metrotexato Difenilhidantona Primidona Carbamazepina Fenobarbital M-ABSORO DE CIDO FLICO Isoniazida Trimetropin Sulfasalazina Triantereno Alcool Metformina Colestiramina M-ABSORO DE VITAMINAS LIPOSSOLVEIS leo mineral
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Existem algumas regras bsicas para a boa conduo do paciente idoso que podem nos auxiliar no complexo manejo farmacolgico:
ANTES DE PRESCREVER PARA UMA PESSOA IDOSA, PENSE: Conhea os efeitos do envelhecimento antes de dizer que se trata de uma doena; Estabelea as prioridades do tratamento. Conhea o incmodo que a doena representa para o idoso. Considere-o ao prescrever; Evite sempre que possvel tratar sinais e sintomas sem procurar esclarecer a causa, como nos casos de anemia, agitao e confuso mental; Um efeito colateral no deve ser tratado com outro medicamento. Isso estabelece o efeito cascata: usa-se um remdio para tratar o mal que outro causou, sem resolver o problema que motivou a prescrio; O medicamento realmente necessrio? J foram tentadas medidas no farmacolgicas? Simplifique a sua receita. Conhea as razes que o levaram a prescrever; Elas ainda so necessrias? Se no forem mais, esclarea e retire; Antes de iniciar a medicao certifique-se de que realmente indispensvel ou pode ser substituda por tratamento tpico ou medidas para reabilitao fsica; Comece a usar as drogas sempre em doses mais baixas, habitualmente os idosos respondem muito bem a doses consideradas subteraputicas para o adulto; Aumente a dose da medicao gradativamente, de acordo com a resposta e a sensibilidade do paciente; Evite o uso de drogas que necessitem de vrias tomadas por dia, geralmente no tm boa aceitao e favorecem erros;
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Estabelea os objetivos do tratamento e o tempo; analise periodicamente a prescrio, revendo a necessidade de modific-la; Informe e esclarea o idoso e familiares sobre os remdios e os possveis efeitos colaterais; Nunca diga ao idoso que dever tomar um remdio para sempre: eles podem considerar essa recomendao para todos os medicamentos prescritos, dificultando muitas vezes a retirada de medicao desnecessria bem como o ajuste posolgico; Estabelea contato com outros profissionais que estejam cuidando do idoso, evitando o uso de drogas semelhantes e interaes medicamentosas; Acompanhe sempre o tratamento e pea aos familiares que o informe acerca do aparecimento de sintomas; Pea ao idoso que traga os medicamentos que est usando prescritos e no-prescritos; Pergunte sempre pela medicao para dormir. Medicamentos usados por muito tempo nem sempre so lembrados... Altere uma droga de cada vez. Isso facilitar o entendimento de efeitos colaterais e ou benefcios de cada uma; Prescreva o medicamento que voc conhece bem, de menor custo, de fcil manuseio e posologia mais cmoda; Prescrever para uma pessoa jovem bem diferente de prescrever para um idoso. Um idoso de 60 anos bem diferente de um idoso de 95. Um idoso de 95 anos sadio, independente, bem diferente de um idoso de 60 anos diabtico, coronariopata e seqelado de AVC. Pense nisso antes de lanar mo de medicamentos.
PRINCIPAIS PRESCRIES INAPROPRIADAS Can Med Assoc J, v.156, p.385-391, 1997 Arch Inter Med, v.157 p.1531-1536, 1997
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5.5 IMOBILIDADE Definio

Complexo de sinais e sintomas resultantes da limitao de movimentos e da capacidade funcional que geram empecilho mudana postural e translocao corporal. Conseqentemente, verifica-se a incapacidade de se deslocar sem auxlio do leito ao sanitrio para executar suas necessidades fisiolgicas. a incapacidade de se deslocar sem auxlio para a realizao das AVDs. Pode ser parcial, quando o paciente est restrito a uma poltrona, ou total, quando est imobilizado no leito. Advm de mltiplas etiologias associadas com mltiplas conseqncias: efeito domin. Uma imobilizao temporria pode desencadear uma sucesso de eventos patolgicos e complicaes subseqentes, tornando o quadro extremamente complexo e que exige o tratamento do paciente como um todo. uma sndrome freqente e de pouco domnio de outras especialidades devido a dificuldades no nosso sistema de sade para atendimento multidisciplinar e atendimentos domiciliares.
Importncia
A importncia se d principalmente devido ao aumento da sobrevida, com conseqente incremento das doenas crnico-degenerativas e, por conseguinte, da prevalncia de imobilidade que leva a alta ocorrncia de institucionalizao. Sabe-se da necessidade do estimulo deambulao precoce e manuteno da independncia funcional. A imobilidade pode ser causa e conseqncia de uma srie de problemas (neurolgicos, msculo-esquelticos, etc.) e predispe inmeras complicaes srias que podem ser at fatais como as lceras de presso, pneumonias, embolias, etc. umas das principais causas de morte acidental em idosos (falta de equilbrio ou mesmo de mobilidade). Tais incidentes so de grande importncia dentro da geriatria pela sua alta ocorrncia e pelas srias conseqncias que podem acarretar.
A avaliao da mobilidade
fundamental para predizermos o grau de independncia do indivduo para locomoo no meio onde vive e para avaliarmos o risco de quedas e suas complicaes. O teste denominado Timed get up and go satisfaz plenamente esse objetivo por ser simples de aplicar e de grande utilidade prtica. Quanto maior o tempo para a sua execuo, maior o risco de distrbio da marcha e, portanto, maior a necessidade de avaliao especfica. Idosos acamados no devem ser submetidos a esse teste.
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um instrumento muito til para se aplicar em idosos com instabilidade, aps alta hospitalar e nos que sofreram quedas e esto deixando de realizar atividades em casa. A Escala de Norton pode ser especialmente til nos acamados.
A ESCALA DE NORTON Estado fsico geral Estado mental Bom Mdio Regular Muito mal Alerta Aptico Confuso Estupor/coma Atividade Ambulante Diminuda Muito limitada Imvel Mobilidade Total Caminha com ajuda Sentado Acamado Incontinncia Nenhuma Ocasional Urinria ou fecal Urinria e fecal Pontos 4 3 2
CLASSIFICAO DE RISCO: Pontuao de 5 a 9 _________________ Pontuao de 10 a12 _________________ Pontuao de 13a 14 _________________ Pontuao maior de 14 _________________
risco muito alto risco alto risco mdio risco mnimo/e no risco
AVALIAO DA MOBILIDADE Imobilidade completa (acamado) Subir escadas (5 degraus) Caminhar: Timed get up and go O paciente deve ser orientado a levantar-se de uma cadeira sem apoio de braos, caminhar 3 metros, virar 180 graus quando andando e retornar, sentando na cadeira. ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sozinho ( ) Muleta ou bengala ( ) No ( ) No ( ) Ajuda ocasional ( ) Andador ( ) Ajuda freqente ( ) Cadeira de rodas
< 10 seg
10 a 20 seg
> 20 seg
Classificao
A imobilidade pode ser classificada em: Temporria: fraturas, cirurgias, internaes, doenas agudas, infeces; Crnica: demncias, depresso grave, astenia, doenas crdio-respiratrias, dor crnica, neoplasia com metstases sseas ou do SNC, desequilbrio, doenas agudas, fraturas e suas complicaes, distrbios de marcha, fobia de queda, seqela de AVC. Pode ser uma forma de manifestao atpica de doena no idoso.
Critrios diagnsticos
Maiores: Mltiplas contraturas musculares; Dficit cognitivo mdio a grave. 133
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Menores: Sofrimento cutneo: maceraes; lceras de presso; Disfagia leve a grave; Incontinncia urinria e/ou fecal; Afasia.
Complicaes da imobilidade
A imobilidade desencadeia uma sucesso de eventos patolgicos, o que comumente chamado de efeito domin, no qual um evento inicial, por exemplo, uma fratura de fmur, desencadeia uma srie de complicaes. Uma imobilizao inicialmente temporria pode provocar atrofia e encurtamento muscular, aumento da reabsoro ssea, rigidez articular, lceras de presso, incontinncia, dificuldade ventilatria propiciando o aparecimento de infeces, constipao intestinal, fenmenos trombo emblicos e estados confusionais. necessrio que o tratamento no seja direcionado para cada complicao isoladamente e o idoso seja abordado como um todo. Complicaes mais comuns: Tegumentares: Atrofia de pele; Escoriaes; Dermatites, micoses; lceras de presso. Reduo da imunidade Respiratrias Reduo da ventilao pulmonar; Pneumonias; Insuficincia respiratria. Msculo-esquelticas Osteoporose, artrose e anquilose, fraturas; Atrofia muscular, encurtamneto de tendes, hipertonia e contraturas. Cardiovasculares Fenmenos tromboemblicos; Edema. 134
Vasculopatia arterial; Hipotenso postural. Urinrios: Incontinncia urinria; Infeco do trato urinrio; Reteno urinria. SNC: Delirium; Piora do dficit cognitivo; Alteraes do sono. Digestivas: Desnutrio; Constipao intestinal; Fecaloma; Disfagia; Gastroparesia. Metablicas: Reduo da resposta insulina; Deficincia da sntese de vitamina B12.
lceras de presso
Definio rea de leso de pele, tecidos subjacentes ou ambos, decorrente de presso extrnseca aplicada sobre a superfcie corprea. A leso persiste aps remoo da presso sobre o local. Maior ocorrncia em locais de proeminncias sseas e de reduo do tecido adiposo, mas podem acometer qualquer rea. Importncia Alta prevalncia em idosos com imobilidade, sobretudo institucionalizados: pacientes hospitalizados: 3% a 14% e institucionalizados: acima de 25%. Aumenta a morbimortalidade, Risco de infeces. Dores, reduo da qualidade e dignidade de viver. 135
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Aumento dos gastos com sade. essencial instituir medidas preventivas. Fatores de risco Imobilidade. Idade avanada. Alteraes fisiolgicas da pele do idoso. Desnutrio. Incontinncia urinria ou fecal. Dficit cognitivo. Alteraes da sensibilidade (diabetes, leses neurolgicas). Fatores sociais: financeiros, cuidador incapacitado. Fatores associados Frico da pele: roupas de cama, fraldas de plstico, colches inadequados. Cisalhamento: ocorre quando o contato da pele com a superfcie a detm no lugar, enquanto a gravidade ou outra fora desloca o corpo para outra direo, ex.: paciente assentado no leito ou cadeira vai escorregando ruptura da epiderme ou de vasos da circulao drmica. Umidade: Urina, fezes, suor; Maceraes crneas; Presena dos componentes txicos que desencadeiam leso direta nas clulas. Co-morbidades associadas reduo do fluxo sangneo: Insuficincia vascular; Diabetes; Choque, sepse. Fisiopatologia Alteraes circulatrias do local sob presso. Cone de presso: maior presso nos tecidos subjacentes ao osso pressionado: o que visualizamos como leso na pele pode ter uma dimenso muito mais profunda. Hipoperfuso hipxia, acidose e hemorragia intersticial morte celular e necrose tissular. Presso linftica edema. Classificao Grau I: Eritema em pele ntegra. Grau II: Perda tecidual em epiderme, derme ou ambas: exulceraes, lceras, bolhas. 136
Grau III: A leso compromete o tecido subcutneo ou at a fscia muscular. Grau IV: A leso atravessa a fscia muscular levando a: dano muscular, sseo e de tecidos adjacentes. Localizaes mais comuns Regio sacral Grande trocanter Calcanhares Malolos Hlux Joelhos Cotovelos Regio escapular Regio occiptal Processos espinhosos da coluna torcica Pavilho auditivo Base nasal (pacientes com O2 por mscara facial) Complicaes Infeces: locais, regionais ou sistmicas. Osteomielite: difcil tratamento. Miases. Carcinoma sobre lceras crnicas. Hipersensibilidade ao tratamento tpico. Preveno Educao e orientaes famlia e cuidadores. Treinamento adequado dos profissionais da sade. Combate imobilidade. Higiene adequada, evitar frico durante higiene, retirar excrementos irritantes e hidratar adequadamente. Melhoria do estado nutricional. Reposicionamento no leito de 2/2 horas. Materiais para proteo das proeminncias sseas Evitar elevao da cabeceira. Vestimentas confortveis, de algodo, sem fechos, botes ou costuras. 137
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Roupas de cama limpas, de algodo. No recomendado o uso de inflveis com abertura central: isquemias da pele do centro. Alinhamento da postura com distribuio do peso. Coberturas para colches e cadeiras reduzem a presso sobre a superfcie. Colches de espuma texturizada, em formato de caixa de ovos. Colches ou coberturas que proporcionam presso reduzida constante: espuma, gel, gua, esferas de isopor, partculas de silicone. Colches ou coberturas que permitem presso alternante: compartimentos interligados, preenchidos por ar, com insuflao intermitente. Tratamento Objetivo: Promover a formao de tecido so sobre base limpa da ferida, para reepitelizao; Melhor controle possvel das afeces concomitantes e das doenas de base; Adequao da terapia medicamentosa; Abordagem global do paciente com ateno multidisciplinar. Tratamento especfico Debridamento do tecido necrtico: A. Tratamento Cirrgico. B. Tratamento Mecnico (no cirrgico): para feridas de difcil acesso pela profundidade, com necrose, crostas e/ou exsudatos usa-se a gaze umedecida em SF 0,9%, com troca das gazes a cada 6 horas para a retirada do tecido necrtico Soluo salina sobre presso, em jatos. C. Debridamento autoltico: Curativos oclusivos ou semi-oclusivos, deixando que os prprios fluidos da ferida levem dissoluo do tecido necrtico. Normalmente necessita de associao a outro mtodo. D. Debridamento qumico enzimtico: Aplicao tpica: hidrolisa a necrose superficial e uma opo para pacientes que no podem ser submetidos a cirurgias. Limitao: no removem bem os tecidos com grandes quantidades de debris em feridas profundas. Debridamento mais lento do que o cirrgico, necessitando vrias aplicaes. Componentes: fibrinolisina/desoxirribonuclease, colagenase, papana, tripsina, sutilanas. 138
Limpeza da lcera Remoo de material desvitalizado, exsudatos, restos metablicos e microorganismos. Limpeza a cada troca de curativo. Soluo salina o ideal para a limpeza. Ev i t a r agentes anti-spticos tais como polvidine, perxido de hidrognio, j que podem ser citotxicos. Curativos e coberturas Tem como vantagens: proteger, preservar e favorecer a cicatrizao. Mantm o leito da lcera mido e a pele sadia na periferia da leso seca. Principais grupos disponveis no mercado: Hidrocolides; Hidrogis; Alginatos; Hidrofibras; Espumas; Filmes polimricos.
Curativos e coberturas
Hidrocolides Coberturas em placas ou grnulos com material polissacride e protico em contato com a leso. Hidratam a ferida, promovem o debridamento, aceleram a cicatrizao e aliviam a dor. Indicados para feridas secas, no infectadas, com pouco exsudato. Trocar a cada 7 dias, mas se aplicados sobre muitas crostas necrticas, trocar a cada 3 dias. Hidrogis Material polimrico e protico em placas ou amorfo. Absorvem fluidos, promovem hidratao e autlise, aliviam a dor. Espumas Poliuretano e acrilato de sdio. Altamente absorventes, no indicadas quando h muito exsudato. Podem ser alergenas. Alginatos Polissacrides naturais provenientes da parede celular e espao intercelular de algas marinhas. Podem ser em placas ou pasta. So ideais para lceras com muito exsudato e so hemostticos: indicados em feridas com sangramentos e em ps-operatrio. No aplicar sobre feridas secas: aderem leso. Troca: quando totalmente embebidos em exsudato, no mximo de 7 dias. Hidrofibras Curativos de fibras de carboximetilcelulose. Funo de alginato e hidrocolide ao mesmo tempo. 139
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Filmes polimricos Folhas transparentes e adesivas. Devem ser usados sobre curativos no aderentes como cobertura adjuvante.
Tratamento pelo tipo de lcera

lceras com crosta necrtica rija Crostas duras, muito aderidas aos planos profundos, de difcil debridamento: devem ser tratadas com aplicaes sucessivas de gaze umedecida com soluo fisiolgica, hidrogis (com cobertura de material impermevel gua) e hidrocolides, que transferem a umidade para a leso. Feridas com fibrina e exsudatos Pastas debridantes e bactericidas Se pouco exsudato: hidrocolide, com debridamento autoltico. Se muito exsudato: alginato ou gel com polissacrides. Feridas com odor ftido Produtos com agentes antibacterianos e absorventes. Curativos contendo carvo ativado. Leses com cavidades irregulares Preenchimento com produtos amorfos: alginatos, grnulos de hidrocolide ou hidrogel. lceras com tecido de granulao Tecido de granulao: colgeno + proteoglicanos, protenas e polissacrides, sais e material coloidal. Rede vascular densa: ferida vermelha. Cavidades profundas: gazes com soluo salina, soluo de cidos graxos. Cavidades profundas com muito exsudato: fibra de alginato com material amorfo, espumas absorventes e no aderentes. Leses superficiais com pouco exsudato: hidrocolides ou soluo de cidos graxos. Feridas em fase de epitelizao Tecido novo e ainda frgil. Proibido contato com material adesivo, aderente ou alergeno. Indicados: gazes parafinadas, alginato, hidrocolide, silicone ou nilon. 140
Observaes O tratamento deve ser sempre individualizado, levando em conta a questo social e financeira. Acar e mel Usados em feridas desde pocas remotas. Sacrides naturais que criam presso osmtica elevada (com absoro de exsudatos) inibem proliferao de bactrias e fungos e estimulam tecidos de granulao. Limitaes: provoca muita dor, atrai insetos para a ferida. Necessidade de estudos controlados. Pasta de zinco Parece ter efeito debridante, mas deve-se prestar ateno aos sinais de infeco da ferida: Odor ftido; Modificao do aspecto da ferida; Secreo purulenta; Aumento da dor; Aumento das dimenses da leso apesar dos cuidados; Sinais flogsticos perifricos; Febre, leucocitose, delirium, perda de peso.
Teraputica
Deve-se prevenir a imobilidade atentando-se para todas as causas. A reabilitao precoce com abordagem multidisciplinar: cuidados de enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, orientaes nutricionais e assistncia social devem ser focadas. Quando no for possvel reabilitar o objetivo ser dar conforto, suporte vida e a dignidade de vida e de morte. O tratamento deve ser direcionado para controlar os seguintes fatores: 1) Utilizar sondas quando necessrio para: nutrio, hidratao, incontinncia urinria. 2) Controlar a dor. 3) Oxignio quando indicado. 4) Aquecer, posicionar no leito, mudar regularmente de decbito, manter higiene regular, proteger e mobilizar para preveno de lceras de decbito. 5) Controlar as intercorrncias agudas: fecaloma, infeces. 6) Fazer hipodermclise quando indicado. 7) Deixar registrado e no recomendar medidas de ressuscitao cardio-respiratria quando se tratar de paciente fora de possibilidades teraputicas. 141
VI. DISTRBIOS DA PRESSO ARTERIAL E PECULIARIDADES EM DIABETES MELLITUS NO IDOSO
DISTRBIOS DA PRESSO ARTERIAL E PECULIARIDADES EM DIABETES MELLITUS NO IDOSO
6.1 DISTRBIOS DA PRESSO ARTERIAL NO IDOSO

A dificuldade com a definio dos nveis adequados da presso arterial no idoso tem levado a dvida sobre a necessidade, a oportunidade e a eficcia do tratamento da hipertenso arterial nesta faixa etria. Com o envelhecimento da populao, torna-se de grande importncia o diagnstico e tratamento adequados, j que a prevalncia real da doena muito superior a dos casos conhecidos e tratados e muito inferior prevalncia de casos controlados principalmente. Estudos demonstram que 09 em cada 10 indivduos a partir de 55 anos provavelmente desenvolvero hipertenso arterial durante sua vida tornando-se um dos maiores problemas de sade pblica. A Hipertenso Arterial Sistmica considerada um dos principais fatores de risco para o desenvolvimento de doenas cardiovasculares e renais (insuficincia cardaca, coronariana, acidente vascular enceflico e a insuficincia renal), sendo que estudos demonstram que o tratamento adequado dos pacientes idosos reduz em 70% a ocorrncia de acidente vascular enceflico. tambm a causa atribuvel de morte mais comum que pode ser tratada e prevenida nas naes desenvolvidas e que tem aumentado de importncia tambm nos pases em desenvolvimento (WHO, 2002). A histria clnica e o exame clnico devem ser realizados com a ateno que exige a avaliao do idoso. Na aferio da presso arterial so necessrias diversas avaliaes e a variabilidade dos nveis pressricos nesta faixa etria muito grande. O diagnstico deve ser feito atravs de medies repetidas (pelo menos duas em cada consulta, com intervalos de 1 a 2 minutos) e em duas ou mais visitas sistematizadas (em posio ortosttica, sentado e deitado). Alguns estudos demonstraram que quase metade dos pacientes com alteraes da presso sistlica isoladamente apresentaram nveis pressricos normais na avaliao realizada pelo MAPA. A pseudo hipertenso arterial achado comum e decorrente do endurecimento das paredes das artrias perifricas e resulta em falsa estimativa da presso arterial, quando da aferio pelo esfignomanmetro. A hipertenso do jaleco branco tambm comum em idosos e consiste na elevao dos nveis pressricos quando da avaliao no consultrio mdico, que contrasta com as verificaes normais realizadas no domiclio. Pode ser diagnosticada atravs da Monitorao Ambulatorial da Presso Arterial-MAPA. As Medidas Residenciais da Presso Arterial MRPA podem ser de grande utilidade, apesar de algumas dificuldades como limitaes fsicas e cognitivas, necessidade de ajuda de terceiros, aumento da rigidez arterial, mas facilitam o controle teraputico dos pacientes. O MAPA pode auxiliar em situaes clnicas comuns em idosos como hipertenso do jaleco branco, hipotenso postural ortosttica, medicamentosa, ps prandial ou situacional, sncope e disautonomia. Usualmente apresenta baixa utilidade clnica. 145
ATENO SADE DO IDOSO
Objetivo do tratamento
Apenas 27% dos idosos acima de 60 anos possuem um controle pressrico adequado. O objetivo do tratamento da hipertenso arterial no idoso, segundo as recomendaes do JNC -7, manter a presso arterial em nveis menores que 140/90 mm /Hg. Em portadores de Diabetes mellitus ou insuficincia renal a meta manter os nveis pressricos inferiores a 130/80 mm/Hg, para que se possa diminuir as complicaes cardiovasculares. Em idosos pode ocorrer ainda, mais comumente a Hipertenso sistlica isolada -HSI e a Hipertenso Diastlica isolada-HDI, menos comum de ocorrer nesta faixa etria. A abordagem dos distrbios pressricos deve ser agressiva nos nveis pressricos entre 140 a 159 mm/Hg (PA sistlica), que indica hipertenso sistlica isolada. A hipotenso ortosttica (H.O.) no idoso uma disfuno autonmica pura, sem alteraes neurolgicas associadas e frequentemente leva o paciente a procurar por atendimento mdico. No existe ainda um consenso quanto a definio de hipotenso ortosttica no idoso, mas admite-se que queda dos nveis pressricos igual ou superior a 20 mm/Hg, entre a tomada da presso assentado e em ortostatismo, pode significar uma Hipotenso Ortosttica. A medida da presso arterial em ortostatismo deve ser feita aps, no mnimo, 30 minutos de repouso em decbito dorsal e prosseguir at pelo menos 4 minutos quando necessrio. Os sintomas so mais freqentes pela manh, aps exerccios fsicos, refeies excessivas ou banho quente e se apresentam como tonteira, distrbios visuais, quedas, sncopes, dficits neurolgicos focais e cervicobraquialgias. Podem tambm se apresentar com sinais de hipoperfuso de rgos a distncia como angina pectoris e infarto agudo do miocrdio, isquemia silenciosa, claudicao intermitente. A hipertenso arterial supina grave pode tambm ser uma manifestao de hipotenso ortosttica (H.O.) neurognica. Estes pacientes quando por longo perodo em repouso no leito apresentam cifras tensionais muito altas e risco de complicaes. A classificao fisiopatolgica feita de acordo com a resposta da freqncia cardaca: Simpaticotnica: apresenta um aumento da freqncia cardaca em at 20 bpm como resposta cardaca compensatria. verificada em situaes de falta de condicionamento fsico, uso de drogas, hipovolemia; Disfuno autonmica: o aumento da freqncia cardaca ausente ou inferior a 10 bpm; Distrbio vagal: h uma diminuio da freqncia cardaca com a queda postural da presso arterial. Existem vrios testes para esta avaliao, mas nesta faixa etria, os testes no invasivos so mais recomendados (Manobra de Valsalva, Teste da respirao profunda). Nos pacientes frgeis, com alteraes cognitivas avanadas e/ou sndrome e imobilizao deve-se optar sempre pelo uso de antihipertensivos de ao prolongada em 146
dose nica e manter os nveis da presso mais flexveis tendendo a uma leve hipertenso (preferencialmente o menor valor que no cause hipotenso ortosttica), cujo objetivo evitar complicaes agudas. Esta orientao deve ficar muito clara para o cuidador e/ou responsvel.
Prognstico
Existem fatores de risco que influenciam o prognstico da hipertenso arterial no idoso. Fatores de risco para doena cardiovascular Valores da PAS e PAD. Homens acima de 55 anos. Mulheres acima de 65 anos. Fumantes. Colesterol total acima de 240 mg/dl ou HDL colesterol acima de 160 mg/dl. Nveis do HDL colesterol: homens abaixo de 40 mg/dl / Mulheres abaixo de 45 mg/dl. Antecedentes de Doena cardiovascular em parentes de 1 grau abaixo de 50 anos. Obesidade e inatividade fsica. Leses em rgo alvo Hipertrofia ventricular esquerda no ECG ou ECO. Microalbuminria: 20 a 300 mg/dia. Imagem radiolgica ou em ultrassonografia de placa aterosclertica em artria aorta, cartida, coronria, ilaca ou femoral . Retinopatia hipertensiva em graus III ou IV. Condies clnicas associadas Diabetes mellitus. Doena cerebrovascular: AVE, Hemorragia cerebral, Ataque transitrio isqumico, Cardiopatia, IAM, Angina, Revascularizao miocrdica, ICC. Doena renal. Albuminria acima de 300 mg/dl Creatinina plasmtica: em mulheres acima de 1,4 mg/dl e em homens acima de 1,5mg/dl. Doena vascular perifrica.
(Fonte: WHO/ISH, 1999)
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Tratamento
Estgio 1-H.A. Leve: nveis pressricos entre 140-159 e 90-99 mmHg) O JNC7,2003 recomenda para o Estgio 1 da Hipertenso Arterial o uso dos diurticos tiazdicos em baixas doses (12,5 a 25 mg de hidroclorotiazida ou 12,5 mg de clortalidona) como primeira escolha para a grande maioria dos pacientes, mas podem promover desidratao e hipotenso ortosttica e ainda propiciar um maior risco de quedas. Pode ser ainda considerada a alternativa do uso de: Inibidores da ECA : 25-150 mg de captopril, 2 a 3 vezes ao dia 4 a 40 mg de enalapril 1 a 2 vezes ao dia 2,5 a 10mg de ramipril 1 a 2 vezes ao dia 5 a 20mg de lisinopril 1 a 2 vezes ao dia 10 a 20mg de fosinopril 1 a 2 vezes ao dia Antagonista do receptor AT1 da angiotensina II ARA, 1 vez ao dia 40 a 80 mg de telmisartana 8 a 16 mg de candesartana 150 a 300 mg de ibersartana 50 a 100 mg de losartana 80 a 160 mg de valsartana Beta bloqueadores- BB 25 a 100mg de atenolol 1 a 2 vezes ao dia 2,5 a 10mg de bisoprolol 1 a 2 vezes ao dia 50 a 200mg de metoprolol 1 a 2 vezes ao dia 40 a 240mg de propranolol 2 a 3 vezes ao dia Antagonistas do canal do clcio-ACC 2,5 a 10mg de amlodipina 1 vez ao dia 20 a 40mg de nifedipina retard 1 a 2 vezes ao dia 20 a 40mg de nitrendipina 2 a 3 vezes ao dia 20 a 360mg de diltiazem 1 a 2 vezes ao dia 120 a 480mg de verail 1 a 2 vezes ao dia Neste estgio, caso no se consiga o controle pressrico, deve ser adicionado ao diurtico qualquer outra das drogas ou procurar associaes sinrgicas; Antagonistas do canal do clcio e Beta bloqueadores Antagonistas do canal do clcio e Inibidores da ECA.
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Caso haja necessidade, pode-se lanar mo de uma terceira droga, sendo o diurtico de uso obrigatrio. Estgio 2- Moderada: Nveis pressricos entre 160-179 e 100-109 mmHg e Estgio 3- Grave: Nveis pressricos maiores ou iguais a 180 mmHg Para estes estgios a JNC 7 recomenda o uso da associao de duas classes teraputicas, onde o diurtico tiazdico esteja sempre presente. Em casos de HSI - Hipertenso sistlica isolada, o uso dos tiazdicos a primeira escolha e os antagonistas dos canais de clcio, uma segunda alternativa. O tratamento da Hipertenso Arterial no idoso deve ser feito com cautela , reavaliandose minimamente a cada 4 semanas para o aumento das doses a menos que seja pacientes no Estgio 3, que requerem menos tempo (em torno de 7 dias). Aps o controle os retornos podero ser em 3 a 4 meses para garantir a adeso do paciente. As reaes adversas devem ser consideradas independente da droga escolhida: REAES ADVERSAS Hipopotassemia
Diurticos tiazdicos
Hipomagnesemia Alteraes lipdicas, glicmicas e do cido rico Broncoespasmo Fenmeno de Raynaud Alteraes dos nveis lipdicos, reduo da funo renal
nefropatas em
Beta bloqueadores
Sintomas neuropsiquitricos,(alucinaes , pesadelos, insnia) Insuficincia cardaca em portadores de disfuno ventricular Fadiga Baixa tolerncia a esforos Avaliar funo renal e descartar a ocorrncia de estenose renal devida
aterosclerose antes do incio de seu uso
Inibidores da ECA
A nifedipina aumenta a morbi-mortalidade cardiovascular, na presena

de ICC e insuficincia coronariana. Deve ser usada com cautela no idoso. Antagonistas dos Canais de clcio ACC
Edema do tornozelo: ocorre em 10 % dos casos Verapamil: obstipao intestinal Diltiazem : Contra indicado em caso de bradicardia, doena do
n sinusal, bloqueios trio ventriculares, e insuficincia ventricular esquerda
Antagonisata do receptor AT1 da angiotensina II ARA II
Tonturas Reaes de hipersensibilidade cutnea
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INTERAES MEDICAMENTOSAS Arritmias Hipotenso ortosttica Hipoglicemia Antagoniao do efeito hipotensor Bloqueio atrioventricular Piora da funo renal Tiazdico com digoxina ou amiodarona Tiazdico, Inibidores da ECA ou ACC com levodopa e alfabloqueadores Inibidores da ECA e BB com antidiabticos orais BB , alfabloqueadores e ACC com antiinflamatrios no hormonais BB com digoxina, amiodarona, ACC (verapamil e Diltiazem) Tiazdico com antiinflamatrios no hormonais
Importante ter em mente a grande prevalncia de co-morbidades nos idosos para a escolha da medicao a ser utilizada, pois as reaes adversas e interaes medicamentosas podem piorar a qualidade de vida desta populao.
PRIORIZAO DE DROGAS EM ALGUMAS PATOLOGIAS Asma e/ ou DPOC Diabetes mellitus ICC Angina pectoris Infarto do miocrdio antigo Doena vascular perifrica Glaucoma Hipertrofia prosttica Impotncia Baixas doses de diurticos ou ARA Inibidor da ECA Inibidor da ECA ACC diidropiridina ou benzotiazepina BB ou Inibidor da ECA Alfa 1-bloqueadores, ACC diidropiridina ou benzotiazepina BB Alfabloqueadores Inibidor da ECA, ARA, Alfabloqueadores,ou ACC didropiridina ou benzotiazepina, Cautela com: tiazdicos e BB Qualquer droga Cautela com: tiazdicos Qualquer droga Cautela com BB em dislipidmicos
Gota Obstipao intestinal
O melhor controle e monitoramento dos fatores de risco da populao idosa e dentre eles a hipertenso arterial, mais uma vez se torna um desafio para a execuo das polticas pblicas em nosso pas.
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6.2 PECULIARIDADES EM DIABETES NO IDOSO
Conceito
A Diabetes Mellitus uma sndrome de etiologia mltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crnica com distrbios do metabolismo dos carboidratos, lipdios e protenas.
Importncia
As informaes sobre a diabetes no idoso no foram consolidadaspois a maioria dos estudos no incluem pacientes frgeis e muito idosos (acima de 75 anos). UKPDS orienta um controle rigoroso da hiperglicemia e HAS para reduzir complicaes do DM e mortalidade em pacientes adultos. A mortalidade cardiovascular alta em pacientes diabticos, sendo multiplicado se houver fatores de risco. Em pacientes hipertensos o risco duas vezes maior.
Epidemiologia
Aumento da morbi-mortalidade geral Tendncia a aumento da incidncia no idoso 7,4% da populao brasileira 17,4% dos idosos entre 60 e 69 anos 14 a 20% dos idosos tm intolerncia glicose 20% dos idosos acima de 75 anos tem diabetes sendo que 1/3 desconhece
Classificao
Tipo 1 Destruio das clulas beta do pncreas Deficincia absoluta de insulina 5 a 10% dos casos: aps os 65 anos Etiopatogenia diferente no idoso
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Tipo 2 Resistncia dos tecidos perifricos s aes fisiolgicas da insulina Forte componente gentico Mais comum entre os idosos
Sndrome metablica
hipertenso + dislipidemia + diabetes + obesidade
Etiopatogenia
No idoso h aumento da intolerncia a carboidratos, levando a elevao da glicemia Fatores associados ao metabolismo de carboidratos Fator gentico Diminuio da secreo da insulina Maior resistncia insulina Fatores associados ao envelhecimento Aumento da massa adiposa Diminuio da massa magra Diminuio da atividade fsica Doenas coexistentes Polifarmcia
Quadro clnico
Frequentemente assintomtico Manifestaes iniciais: Estado confusional agudo Incontinncia urinria Coma cetoacidtico
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Sinais e sintomas primrios Cansao fcil Viso turva Muita sede Impotncia Emagrecimento, aumento do apetite Urina aumentada Sinais e sintomas secundrios a complicaes agudas Cetoacidose diabtica no Diabetes tipo I Coma hiperosmolar no Diabetes tipo II Hipoglicemia Apresentao atpica Sintomas: Adrenrgicos ( tremores , taquicardia) Neuroglicopnicos (convulses , delirium) Tratamento: Glicose oral ou endovenosa
CRITRIOS DIAGNSTICOS PARA DIABETES MELLITUS NORMAL GLICEMIA DE JEJUM INAPROPRIADA INTOLERNCIA GLICOSE DIABETTES MELLITUS Glicemia de jejum <100 mg/dl e Glicemia 2 horas aps sobrecarga < 140 mg/dl Glicemia de jejum entre 100 mg/dl e 126 mg/dl Glicemia 2 horas ps sobrecarga, 140 mg/dl e < 200 mg/dl Glicemia 2 horas ps sobrecarga, 200 mg/dl Glicemia ao acaso acima de 200 mg/dl + sintomas clssicos Glicemia de jejum: 126 mg/ml em mais de uma ocasio
Diagnstico
Aps 45 anos: avaliao glicmica em jejum a cada trs anos e avaliar fatores de risco. Controle Hemoglobina glicada: controle nos ltimos 2-3 meses. Frutosamina: controle nas ltimas 2 semanas.
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Complicaes
As complicaes crnicas da Diabetes Mellitus esto relacionadas com alteraes vasculares gerando leses em rgos alvo, ou seja, os danos, disfuno e falncia de rgos como rins, olhos, nervos, corao e vasos sanguneos. a sexta causa de internao e a principal causa de amputao de membros inferiores e de cegueira adquirida, insuficincia renal, sendo responsvel por 26% dos pacientes em hemodilise. Podemos dividir as complicaes crnicas no grupo das microangiopatias, onde encontramos a retinopatia diabtica, a nefropatia diabtica, e a neuropatia diabtica. O grupo das macroangiopatias representado pelo IAM, AVC, Insuficincia arterial perifrica (MMII) e o p diabtico, que agrupa as alteraes sensitivas, vasculares e mecnicas. A fisiopatologia das alteraes vasculares secundrias ao diabetes est relacionada com a hiperglicemia crnica e gerao de produtos avanados de glicao. A hiperglicemia crnica tambm est associada a gerao de espcies de oxignio altamente reativos e promoo de ciclos de metabolismo da glicose alternativos, como o ciclo do sorbitol onde existe o papel da enzima aldoseredutase. Existem ainda os agentes potencializadores da formao dessas leses vasculares como a HAS e dislipidemia, dentre outros. Estudos clssicos no DM tipo 1 e 2 como o DCCT e UKPDS estabeleceram a relao entre o controle glicmicos e o evento das complicaes micro vasculares. A nefropatia diabtica acomete 35% dos pacientes diabticos do tipo 1 e entre 10 e 40% do tipo 2. A nefropatia diabtica est fortemente associada com a doena cardiovascular, especialmente no DM tipo 2 e est dividida em 5 estgios: fase inicial (hiperfiltrao glomerular); fase silenciosa (microalbuminria aps exerccio); fase incipiente (microalbuminria persistente); nefropatia clnica (albuminria e hipertenso); estgio terminal (proteinria+hipertenso e clearance <10ml/min). O rastreamento da nefropatia deve ser feito nos portadores de DM -1 aps 5 anos de diagnstico da doena ou 5 anos aps a puberdade, naqueles em que o DM surgiu antes dos 12 anos. Nos portadores de diabetes do tipo 2, deve ser feito na ocasio do diagnstico e deve ser repetido anualmente. Define-se microalbuminria quando a excreo de albumina encontra-se entre 20 a 200mcg/min. um exame com variao individual que deve ser repetido. Falsos positivos: mal controle, exerccio, ITU, HAS descontrolada. Diagnstico diferencial: se proteinria com tempo de >10 anos de doena, elevao da creatinina sem elevao da excreo urinria de protenas, aparecimento sbito de sndrome nefrtica. 154
O diagnstico feito pela pesquisa de protenas na urina. Pode-se utilizar a microalbuminria em amostra isolada ou em tempo determinado (24 ou 12h noturna). Em relao retinopatia, est presente em 100% dos pacientes com mais de 20 anos de diagnstico de DM-1 e 60% dos portadores de DM 2. Alm da hiperglicemia, outros fatores de risco esto relacionados retinopatia tais como a durao e intensidade da hiperglicemia, HAS, dislipidemia, gestao, puberdade e cirurgia de catarata. A retinopatia pode ser dividida em 3 estgios: Retinopatia no-proliferativa leve (microaneurismas, hemorragias retiniana); Retinopatia no proliferativa moderada ou pr-proliferativa (isquemia capilar, exsudatos algodonosos); Retinopatia proliferativa (neovasos, isquemia, hemorragia vtrea, deslocamento da retina). A maculopatia pode estar presente em qualquer fase. O rastreamento e diagnstico da retinopatia feito pela fundoscopia direta, feita de preferncia pelo oftalmologista. A neuropatia diabtica j est presente em 10% dos pacientes ao diagnstico do diabetes e aps 20 anos e 50% apresentaram sintomas de neuropatia. A neuropatia perifrica a forma mais comum. A polineuropatia sensitiva-motora simtrica perifrica (luvas e botas) a mais prevalente, com reduo da sensibilidade ttil dor e temperatura, e parestesias ou hiperestesias. A neuropatia autonmica pode acometer o sistema cardiovascular (hipotenso ortosttica), sistema gastrointestinal (gastroparesia, diarria, distenso abdominal), genitourinrio (incontinncia ou reteno uninria, disfuno ertil). A avaliao diagnstica da neuropatia feita, alm da anamnese, atravs de alguns exames como eletroneuromigografia, diapaso, biotensimetro, monofilamento, discriminao trmica, testes de variao da PA e FC em manobras (valsalva). Considerar diagnstico diferencial (uremia, alcoolismo, hipotireoidismo). A cardiopatia isqumica a principal causa de mortalidade nos pacientes diabticos. A forma silenciosa, sem dor precordial observada em 10 a 20 % dos pacientes diabticos. Os testes para avaliao de coronariopatia so o ECG de repouso, o ECG de esforo (teste ergomtrico), a cintilografia miocrdica aps exerccio ou estmulo farmacolgico, o ECO de stress, cineangiocoronariografia. Indicaes de investigao: sintomas inespecficos, presena de doena arterial perifrica, sedentarismo, dislipidemia, tabagismo, durao do DM maior que 10 anos e nefropatia. A avaliao do p diabtico, que envolve alteraes vasculares e neurolgicas, deve ser feita anualmente e em menor tempo nos ps de risco, pois grande parte das amputaes precedida de lceras. A avaliao neurolgica de sensibilidade ttil, dolorosa, trmica, avaliao vascular (pulsos), avaliao tegumentar (pele, rachaduras, micoses) e observao de pontos de presso devem ser efetuados no exame do p de pacientes portadores de DM.
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Mais de 120 milhes de pessoas no mundo so portadores de Diabetes Mellitus e muitos destes indivduos tm lceras nos ps, que podem levar amputaes de membros inferiores com severo prejuzo sade do indivduo e ao sistema de sade. A taxa de amputao dentre os paciente diabticos em torno de 15 vezes mais alta do que em indivduos no diabticos. A neuropatia perifrica predispe s lceras dos ps atravs da reduo da percepo de dor e de desconforto com corpos estranhos no calado, calados apertados e ao caminhar. O dano nervoso motor causa fraqueza e perda dos msculos pequenos dos ps e, com a perda da sensibilidade da posio da articulao, leva postura inadequada. Isso concentra a presso em reas vulnerveis, tais como as cabeas metatrsicas e o calcanhar. A presso estimula a formao de calosidades, que precursora da lcera. As causas importantes das lceras do p diabtico so as neuropatias, a isquemia derivada da doena macro vascular, a mobilidade limitada da articulao levando presso anormal no p. A doena micro vascular, prejudicando a nutrio e a oxigenao do tecido, tambm contribuem. A infeco das lceras ocorre geralmente aps o seu estabelecimento. A neuropatia autonmica contribui para a formao das lceras, pois atravs do dano inervao simptica dos ps, leva a fistulas arteriovenosas e a veias distendidas. Isso desvia a camada capilar nas reas afetadas e pode comprometer a nutrio e o fornecimento de oxignio. A sudorese diminuda devido a neuropatia autonmica leva pele seca, rachaduras e assim proporciona uma porta de entrada para a infeco. Com relao ao p de Charcot (neuro-osteoartropatia), acredita-se que a neuropatia autonmica com conseqente aumento do fluxo atravs das comunicaes arteriovenosas promove um aumento da reabsoro ssea e leva fragilidade e deformidade sseas. A macrovasculopatia pode levar isquemia e em combinao, a microangiopatia, em que h espessamento difuso da membrana basal dos capilares limitando a vasodilatao compensatria e diminuio da perfuso. As infeces das lceras do p diabtico podem ser superficiais ou profundas e potencialmente ameaadoras para o membro com abcessos e osteomielite. Os sinais sistmicos de infeco como febre, esto geralmente ausentes. As infeces leves em pacientes sem uso prvio de antibiticos so na maioria das vezes causadas por uma ou duas espcies de cocos gram positivos aerbicos, dos quais o Stafilococos e o Streptococos so os mais freqentes. As infeces mais graves (profunda, com necrose ou isquemia) so causadas por flora polimicrobiana e os germes encontrados so: Stafilococos aureus, Escherichia coli, Proteus sp, Bacteroides sp, Peptoestreptococos e Clostridio sp. O diagnstico do p diabtico depende de um exame clnico adequado, ou seja, uma boa anamnese e um exame fsico detalhado. Os sinais e sintomas relacionados com a neurovasculopatia so: dores tipo queimao, parestesias, sensao de agulhadas, hipoestesias e anestesias. Como ocorre atrofia dos msculos intersseos e deformidades sseas, pode-se verificar a presena de dedos em garra, dedos em martelo, proeminncia das cabeas dos metatarsos, calosidade e lceras plantares (mal perfurante plantar). Verificase tambm uma pele seca e presena de rachaduras com freqncia. Na predominncia do fator neuroptico, a temperatura do p quente, enquanto que quando h predominncia do fator macrovascular, a temperatura do p fria (hipotermia). 156
Os sinais e sintomas relacionados infeco dependem da gravidade e extenso do processo infeccioso. Nota-se sinais flogsticos locais (rubor, calor, edema e dor), presena de secreo purulenta ou no, reas de necrose e gangrena. O tratamento dessas leses depende da gravidade da leso, da presena ou no de infeco, tipo de secreo se presente, se h acometimento vascular e osteomielite. Ao examinar um paciente portador de Diabetes Mellitus e com leso ulcerosa de membros inferiores deve-se proceder uma inspeo cuidadosa dos ps, avaliando-se os pulsos arteriais, sensibilidade, descrever a leso avaliando a profundidade e bordas, presena de necrose, colher material para cultura da secreo. E nunca esquecer que o controle glicmico fundamental para a resoluo e preveno de novas leses.
P DIABTICO- CLASSIFICAO DE RISCO E ENCAMINHAMENTO (Adaptada da SBACV 2001 e da classificao de Wagner) Categorias de Risco Grau 0 Grau 1 Sensibilidade Presente Ausente Deformidade/ Hiperceratose Ausente Ausente lcera Ausente Ausente Encaminhamento Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 6 meses ou anual* Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 ou 6 meses* Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 meses. Encaminhamento para Terapia Ocupacional* Acompanhamento clnico, reviso do p a cada 3 meses. Encaminhamento para Terapia Ocupacional* Curativo na unidade, antibitico se indicado. Se houver evidncia de isquemia encaminhamento ao Plo de cirurgia vascular* Encaminhamento ao Plo de cirurgia vascular, marcao em no mximo 48 h. Internao imediata** Encaminhamento ao Plo de cirurgia vascular, marcao em no mximo 48 h. No caso de gangrena avaliar indicao de internao imediata. Internao imediata**
Grau 2
Ausente
Presente
Ausente
Grau 3
Ausente
Presente ou Ausente
Cicatrizada
Grau 3 a
lcera superficial com ou sem infeco superficial
Grau 3 b
lcera Profunda, sem infeco e sem atingir o osso Infeco profunda (celulite, abscesso, tendinite, sinovite, osteomielite)
Grau 3 c
Grau 3 d
Necrose ou gangrena localizada
Grau 3 e
Necrose ou gangrena extensa
*A presena de isquemia potencializa enormemente o risco e a sua descompensao exige tratamento ** Caso no haja vaga para internao, o paciente dever ser mantido na emergncia. O ferimento dever receber os cuidados necessrios de limpeza, desbridamento, e antibioticoterapia quando indicados.
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O Consenso Internacional sobre P Diabtico 2001, sugere como antibioticoterapia venosa a possibilidade das seguintes associaes: ampicilina/sulbactan; ticarcilina/clavulanato; amoxacilina/clavulanato; clindamicina + quinolona; clindamicina + cefalosporina de segunda ou terceira gerao; metronidazol + quinolona.
Curativos
Objetivo O objetivo desenvolver habilidade de realizar ou orientar a realizao de um curativo em uma leso de membro inferior. 1. Lavagem das mos 2. Reunir e organizar todo o material a ser utilizado no curativo 3. Colocar o paciente em posio confortvel, em local com boa iluminao e explicar o que ser feito. Apoiar o membro afetado sobre uma bacia cirrgica 4. Calar as luvas 5. Lavar o ferimento com SF 0,9% em jato (sem muita presso) 6. Esfregar a gaze embebida com soluo salina no leito da leso em um nico sentido. Em caso de muita sujeira pode-se associar sabo lquido hospitalar. 7. Desbridamento: Retirar o tecido necrtico com pinas ou tesouras. Caso no consiga retirar todo o tecido necrtico pode-se usar colagenase (evitar em reas j com tecido de granulao) 8. Pode-se aplicar sulfadiazina de prata, coberturas conforme o tipo da leso (seca ou com secreo, infectada ou no). 9. Ocluir a leso com gaze fina, atadura e micropore ou esparadrapo **Algumas coberturas, pomadas e cremes (sulfadiazina de prata, colagenase, antibiticos tpicos p. ex. Nebacetin) no devero ser utilizados esses casos.
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Abordagem Educao Modificao do estilo de vida difcil na terceira idade. Mas deve-se estimular cuidados gerais de sade como: suspenso do fumo, aumento da atividade fsica e reorganizao dos hbitos alimentares. Dietas restritivas, alm de nutricionalmente inadequadas, so de difcil aderncia entre idosos. Deve-se insistir nas vantagens do fracionamento dos alimentos. No recomendvel o uso habitual de bebidas alcolicas. Deve-se atentar para possveis deficincias nutricionais associadas (Vit B12, acido folico, etc...). Tratamento inicial Sempre que possvel dar preferncia insulina humana. Indicaes do uso Nveis de glicose ao diagnstico muito elevados: 270 a 300 mg/dl, especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonria e cetonemia. O auto monitoramento do controle glicmico, quando possvel, uma parte fundamental do tratamento. A medida da glicose no sangue capilar o teste de referncia. A freqncia depende do grau de controle, dos medicamentos anti-hiperglicmicos utilizados e de situaes especficas. Deve ser realizada sempre que houver suspeita clnica de hipoglicemia que, por sua vez, frequentemente cursa com alteraes comportamentais. Se houver nveis glicmicos estveis, optar por glicemia capilar uma vez ao dia. A medida da glicemia capilar aps as refeies particularmente til em casos em que os nveis de glicohemoglobina forem discrepantes das medidas da glicemia capilar.
Pacientes frgeis
Alteraes cognitivas avanadas e sndrome de imobilizao Optar por usar insulina regular aps as refeies uma ou duas vezes ao dia. O nvel da glicemia deve ser mais flexvel mantendo uma leve hiperglicemia (preferencialmente entre 150 e 200). O objetivo deve ser evitar complicaes agudas como hipoglicemias e/ou hiperglicemias graves. O cuidador e/ou responsvel deve ser esclarecido quanto s possveis complicaes. Objetivo do tratamento Compensao metablica - reduo da glicemia Combate hiperglicemia aguda Controle de fatores de risco Menor progresso para complicaes crnicas 159
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OBJETIVO DO TRATAMENTO Pacientes entre 60 e 70 anos em boas condies de sade PACIENTES PORTADORES DE:
Perseguir o bom controle metablico
Demncia Cirrose Alcoolismo Insuficincia renal crnica Disfuno do sistema nervoso autnomo Alto grau de dependncia associado a isolamento social ou restrio alimentar INDICADORES DO CONTROLE METABLICO Parmetro Meta 110 140 inferior a 6,5 130 x 80 menor que 170 Aceitvel 126 160 1% acima do limite superior Evitar a hiperglicemia aguda
Glicemia plasmtica (mg/dl):
jejum ps prandial
Hemoglobina glicada (%) Presso arterial (mmhg) Colesterol total (mg/dl)
Tratamento A Tratamento no farmacolgico Dieta: difcil aplicao no idoso Evitar carboidratos simples observar o total de calorias: 40 a 45 % : Carbohidratos simples 40% : gorduras 15 a 20 %; Protenas Atividade fsica: Aumenta a sensibilidade insulina e melhora a tolerncia glicose. Realizar sempre a avaliao mdica prvia. B Tratamento farmacolgico
DROGAS DISPONVEIS Secretagogos de insulina Sulfonilurias:
Primeira gerao Segunda gerao Terceira gerao:

Metiglinidas Derivados da fenilalanina Sensibilizadores da ao da insulina Anti-hiperglicemiantes Biguanidas Tiazolidinodionas Inibidores da alfa-glicuronidase Insulina
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VII. ATENDIMENTO AO PACIENTE FRGIL: CUIDADOS PALIATIVOS
ATENDIMENTO AO PACIENTE FRGIL: CUIDADOS PALIATIVOS
CUIDADOS PALIATIVOS
o estudo e controle de pacientes com doena ativa, progressiva e avanada, para quem o prognstico limitado e a assistncia voltada para a qualidade de vida. So cuidados totais ativos prestados a pacientes com doena incurvel que no respondem a tratamento curativo, sendo fundamental o controle da dor e de outros sintomas, problemas psicolgicos, sociais e espirituais (OMS). Objetivos do Atendimento Mdico 1. Maximizar benefcios 2. Prevenir e curar a doena 3. Aliviar o sofrimento 4. Minimizar o que oneroso e evitar a teraputica ftil e intil 1. O que paciente terminal? o paciente com perspectiva de morte em um perodo curto de tempo. O perfil dos pacientes tem modificado e doenas graves, como o cncer, tendem a se tornar crnicas. Todos os pacientes so enquadrados, mas deve-se enfocar aqueles com doenas progressivas e avanadas, independente do diagnstico. O objetivo conduzir cuidados de higiene e conforto, aliviando a dor e controlando qualquer outro sintoma que cause sofrimento. No idoso, relaciona-se fragilidade ao declnio funcional e a falncia orgnica. 2. Como morrer? Hoje existem alguns termos relacionados com o morrer. Eutansia: abreviar a morte de maneira ativa ou passiva. Distansia: obstinao teraputica podendo prolongar o sofrimento. Ortotansia: a morte no seu tempo certo. Suicdio assistido Mistansia: morte miservel, antes da hora, geralmente relacionada violncia. No Brasil no h lei autorizando qualquer mtodo de abreviao da vida. 3.Onde morrer? Em nossa diversidade cultural a abordagem deve ser individualizada, mas sempre oferecendo as opes do domicilio, hospices, ILPIs, hospitais e unidades de cuidados paliativos.
Pacientes com Incapacidade Cognitiva

Estes pacientes demonstram desconforto atravs de mudana de comportamento, agitao, expresso facial tensa, declnio funcional, isolamento, alteraes da marcha, instabilidade dos sinais vitais, gritos, choros, gemidos e lamentos. 163
ATENO SADE DO IDOSO
Abordagem Teraputica antilgica. Nos pacientes com leses (exemplo: lceras de presso) ou rigidez, a analgesia deve ser feita antes da manipulao, com opiide. Uma opo utilizar Metadona 5mg, meio comprimido, uma hora antes da manipulao. Otimizao dos medicamentos com suspenso dos no-essenciais Se necessrio, prescrever medicao subcutnea Suspender intervenes inapropriadas (exames, acesso venoso) Documentar no-ressuscitao Abordagem psicolgica Abordagem espiritual Informao / comunicao, familiares e outras pessoas envolvidas Definio do mdico assistente Discutir plano teraputico com familiares Avaliar entendimento dos familiares e pessoas envolvidas no plano de cuidados. Emergncias em medicina paliativa Devero ser encaminhados ao pronto atendimento se ocorrerem: Parania aguda Hemorragia volumosa Obstruo da veia cava superior Compresso medular Reteno urinria Angstia terminal Hipercalcemia Ansiedade da famlia Aumento da presso intracraniana Dispnia Fratura patolgica.
Abordagem dos sintomas

Anorexia e Caquexia Permitir a ingesto de pequenas quantidades de alimentos de agrado do paciente a intervalos regulares, incentivando as refeies junto da famlia.
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Dispnia Manter a cabeceira elevada, preferencialmente com o paciente assentado e em ambiente bem ventilado. Fadiga Embora a fadiga seja o sintoma mais comum em pacientes com cncer avanado, o sintoma para o qual temos as solues menos satisfatrias. Identificar e reverter a causa base. Quando a fadiga ainda leve, estimular pequenas atividades fsicas para preservar a fora muscular. Ajudar o paciente a estabelecer prioridades. A boa morte atual a que era mais temida na Antigidade, a morte repentina. Nuseas e vmitos Aconselhamento nutricional Rever a necessidade de catter nasogstrico na presena de dois ou mais episdios de vmitos a cada seis horas. A gastrostomia descompressiva deve ser avaliada na ausncia de insuficincia renal. Agitao Psicomotora / Confuso Mental Orientar e tranqilizar o paciente e o cuidador. Buscar causas desencadeantes, geralmente multifatoriais, tais como desidratao, hemorragias, metstase cerebral, interao de medicamentos, dor, hospitalizao, doena avanada entre outras e corrig-las. Dor A dor definida como uma experincia emocional e sensorial desagradvel, com danos reais ou potenciais ao tecido; apesar de sua universalidade, a dor no uma entidade nica, sendo composta por uma variedade de sofrimentos humanos. Constitui-se uma das mais freqentes razes de incapacidade e sofrimento para pacientes com cncer em progresso. Em algum momento da evoluo da doena, 80% dos pacientes experimentaro dor. Pode ser manifestada de deferentes formas: dor e sofrimento (dor total), dor fsica, dor mental, social e espiritual. O sofrimento depende de valores pessoais, um fenmeno dual. De um lado experimenta-se a percepo da sensao e, do outro, a resposta emocional do paciente a ela. A dor aguda tem um momento definido de incio, sinais fsicos objetivos e subjetivos e atividade exagerada do sistema nervoso. A dor crnica se mantm alm de um perodo de seis meses, provocando adaptao do sistema nervoso.
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ATENO SADE DO IDOSO
Fatores que pioram o sofrimento: fadiga; depresso; raiva; medo/ ansiedade em relao doena; sentimentos de falta de esperana e amparo. Tratamento da dor Para o indivduo, a dosagem e escolha do analgsico devem ser definidas de acordo com a caracterstica da dor do paciente, sem provocar efeitos colaterais intolerveis. O uso de adjuvantes para aumentar a analgesia (corticosterides, anticonvulsivantes), controlar efeitos adversos dos opiceos (antiemticos, laxativos), controlar sintomas que esto contribuindo para a dor do paciente (ansiedade, depresso, insnia). Oferecer ao paciente e cuidadores instrues precisas, tanto escritas quanto orientadas verbalmente, sobre o nome dos medicamentos, sua indicao, dosagem, intervalo entre as doses e possveis efeitos colaterais. Explorar a Dor Total do paciente, determinando o conhecimento sobre sua situao, seus medos e crenas. A via oral a via de escolha para a administrao de medicao analgsica (e outras) sempre que possvel. Poupa o paciente do incmodo de injees, proporcionando maior controle sobre sua situao e autonomia para o autocuidado. A freqncia das doses pode ser atravs de horrios fixos: a medicao analgsica para dor, moderada ou intensa, deve ser administrada a intervalos fixos de tempo. A escala de horrio fixo assegura que a dose seguinte, seja fornecida antes que o efeito da anterior tenha passado levando o efeito de alvio da dor mais consistente. Quando a dor retorna antes da prxima dose, o paciente experimenta sofrimento desnecessrio e pode ocorrer tolerncia, necessitando de doses maiores do analgsico. Outra forma de administrao dos analgsicos pode ser pela escada analgsica. uma escada de trs degraus, para guiar o uso seqencial de drogas no tratamento da dor:
DOR LEVE A MODERADA DOR MODERADA DOR INTENSA No-opiceo + adjuvante No-opiceo + opiceo fraco + adjuvante Opiceo forte + adjuvante
Morfina Existem mitos em relao ao uso da morfina: Dependncia: a dependncia psicolgica ocorre raramente (4 casos em 12.000), e a dependncia fsica uma propriedade dos opiceos. Estes fatos no apresentam importncia clnica desde que os pacientes sejam instrudos a no interromper a medicao abruptamente; 166
Depresso respiratria: a depresso respiratria clinicamente significante no ocorre em pacientes com cncer, mesmo naqueles com doena pulmonar obstrutiva crnica. Eles desenvolvem rapidamente tolerncia aos efeitos respiratrios da morfina; Acelerao da morte: no h qualquer evidncia de que a dosagem apropriada de morfina para analgesia prolongue a vida ou acelere a morte; Transformao do paciente em um zumbi: quando titulada para o alvio da morfina no produz excesso de sedao, exceto nos primeiros dias de tratamento. Sedao terminal A sedao para os casos de dor alcanada prescrevendo-se a maior dose de opiceos que no produza efeitos adversos, como mioclonia e depresso respiratria. Outras intervenes Hipodermclise Hidratao Nutrio Preveno de lceras de decbitos Higiene Ambiente agradvel Acompanhamento religioso
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VIII. INFORMAO GERENCIAL
INFORMAO GERENCIAL
INFORMAO GERENCIAL
O Sistema de Informao tem por objetivo prover informaes para gerenciar a Ateno Sade do Idoso, monitorar o seu atendimento em toda a rede de assistncia (encaminhamentos, retornos e monitoramento onde ele ir permanecer) e comunicar-se com as equipes de sade atravs de um processo dinmico. Para tanto, faz-se necessrio o estabelecimento de indicadores, parmetros, definio de fontes, locais adequados para registro, armazenamento e processamento dos dados. Por esse motivo, a Secretaria Estadual de Sade de Minas Gerais est estruturando o Pronturio da Famlia, por ciclo de vida, incluindo a sade do idoso. No entanto, faz-se necessrio o conhecimento, por parte dos profissionais, da importncia dos registros e o preenchimento adequado dos formulrios e informaes.
8.1 PLANILHA DE PROGRAMAO

A Planilha de Programao Local um instrumento que tem por finalidade instrumentalizar os profissionais/equipe de sade na elaborao do planejamento local tendo como foco o idoso. Este instrumento consta de trs colunas: resultado esperado, atividades e parmetros. As normas para a operacionalizao das atividades e parmetros esto fundamentadas nessa linha-guia. As pessoas com mais de 60 anos, residentes na rea de responsabilidade da Unidade Bsica de Sade ou da Equipe de Sade da Famlia so a populao-alvo para o planejamento local. O planejamento local est fundamentado nos princpios da Ateno Primria Sade e tem por objetivo viabilizar o acesso dos idosos Unidade de Sade/ Equipe de Sade da Famlia; a longitudinalidade, atravs da continuidade do cuidado, acompanhamento das patologias e preveno aos agravos; a integralidade do cuidado possibilitando o fluxo integrado dos idosos que necessitem de atendimento em outros pontos de ateno; a coordenao da ateno, atravs do monitoramento das aes nos vrios pontos de ateno; a abordagem familiar, analisando o idoso e a insero na famlia; e o enfoque comunitrio, atravs de educao em sade, aes coletivas e da participao da comunidade relacionadas sade do idoso.
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ATENO SADE DO IDOSO
8.2 OS INDICADORES DA ATENO SADE DO IDOSO

Sero monitorados a curto, mdio e longo prazo. Os dados para monitoramento destes indicadores devero estar na ficha clnica.
POPULAO ALVO: 60 ANOS OU MAIS Idoso na rea de abrangncia Hospitalizao acima de 60 anos Hospitalizao por faixa: etria: 60 a 75 anos Hospitalizao por faixa: etria 75 a 90 anos Hospitalizao por faixa: etria 90 anos e mais Hospitalizao por AVE Hospitalizao por ICC Taxa anual de mortalidade Taxa anual de mortalidade por quedas e complicaes Prevalncia de idosos com dependncia total (Atividades Bsicas da Vida Diria -ABVDs) Prevalncia de idosos com dependncia parcial (Atividades Bsicas da Vida Diria -AVDs bsicas e Atividades Instrumentais da Vida Diria-AIVDs) Prevalncia de idosos independentes (Atividades Bsicas da Vida Diria -AVDs bsicas e Atividades Instrumentais da Vida Diria AIVDs) Prevalncia de idosos com Incontinncia Urinria Fonte SIH SIH SIH SIH SIH SIH SIM SIM SIAB Pronturio da Famlia na Ateno Primria SIAB Pronturio da Famlia na Ateno Primria SIAB Pronturio da Famlia na Ateno Primria SIAB Pronturio da Famlia na Ateno Primria SIAB Pronturio da Famlia na Ateno Primria SIAB Pronturio da Famlia na Ateno Primria SIH Pronturio da Famlia na Ateno Primria
Prevalncia de idosos com Incontinncia Fecal
Prevalncia de idosos com demncia
Prevalncia de quedas com repercusses/ fratura de fmur
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INFORMAO GERENCIAL
A ATENO PROGRAMADA - PLANILHA DE PROGRAMAO SADE DO IDOSO PLANILHA DE PROGRAMAO LOCAL RESULTADO Acompanhamento de todos os idosos (60 anos ou mais) da rea de abrangncia da jnidade Bsica de Sade ATIVIDADES Identificar todos os idosos da rea de abrangncia da Unidade de Sade e cadastrar para acompanhamento Realizar primeira consulta mdica para todos os idosos da rea de abrangncia da Unidade de Sade e estratificar por grau de risco: Risco habitual ou Risco Alto Realizar consultas para acompanhamento de todos os idosos de risco habitual PARMETROS 100% dos idosos identificados e cadastrados na Unidade Bsica de Sade 100% dos idosos realizam a primeira consulta mdica e so classificados por grau de risco 100% dos idosos de risco habitual da UBS realizam: - 01 consulta mdicas por ano - 01 consulta enfermagem por ano 100% dos idosos de alto risco da UBS realizam: - 03 consultas mdicas por ano - 03 consultas enfermagem por ano 100% dos idosos acamados da rea de abrangncia recebem visitas domiciliares: - 06 consultas mdicas por ano - 06 consultas enfermagem por ano - 01 visita por ms pelo ACS 100% dos idosos participam de 4 aes educativas por ano 100 % dos idosos da rea de abrangncia so imunizados 100% dos idosos realizam exames laboratoriais em primeira consulta
Realizar consultas para acompanhamento de todos os idosos de alto risco
Consulta domiciliar, mdica e de enfermagem para todos os idosos acamados da rea de abrangncia
Realizar atividades educativas para todos idosos cadastrados Garantir Imunizao para Influenza, Pneumococo e Ttano. Realizar exames complementares na primeira consulta:Hemograma,Glicemia de jejum, Vitamina B12, Acido Flico, Creatinina, TSH,T4 Livre, Urina rotina, Colesterol Fracionado, Triglicrides, Pesquisa de Sangue oculto nas fezes, PSA, Eletrocardiograma, ou outros. Exames anuais em consultas subsequentres: Glicemia de jejum, TSH, Colesterol fracionado, Triglicrides, PSA, ou outros Realizar avaliao para identificao de idoso que apresente os Gigantes da Geriatria ou outros fatores de risco em todas as consultas
100% dos idosos realizam exames laboratoriais em consulta anual
100% dos idosos realizam consultas subseqentes mdicas/enfermagem, exames e procedimentos descritos nas linhas guias para identificao dos Gigantes da Geriatria ou outros fatores de risco 100% dos usurios que foram avaliados devero ser acompanhados de acordo com o Plano de Cuidados. 100% dos idosos avaliados devem ser classificados de acordo com o grau de risco e acompanhados na Unidade Bsica de Sade
Executar o Plano de Cuidados definidos pela prpria APS ou encaminhado por outros pontos de ateno Diminuio da Hospitalizao por condies sensveis ao atendimento em Ateno Primria Avaliao, classificao por grau de risco com acompanhamento de todos os idosos da rea de abrangncia da Unidade de Sade
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IX. SISTEMA DE INFORMAO
O SISTEMA DE INFORMAO
9.1 SISTEMAS INFORMATIZADOS DO MINISTRIO DA SADE SIAB (Sistema de Informao da Ateno Bsica)
Fornece o relatrio de produo e de marcadores para avaliao de: Residentes na rea de abrangncia da equipe de 60 anos ou mais; Fratura de colo de fmur em > 50 anos; Acidente Vascular Cerebral; Infarto Agudo do Miocrdio; Hospitalizaes por complicaes do Diabetes; Hospitalizao por abuso de lcool; Tipo de atendimento de Mdico e Enfermeiro; Solicitao Mdica de Exames complementares. Encaminhamentos mdicos: Especializados; Internao hospitalar; Urgncia/Emergncia; Acompanhamento de diabticos, hipertensos e outros; Consolidado de famlias cadastradas por municpio.
SIH (Sistema de Informao sobre Mortalidade

Disponibiliza: Mortalidade proporcional: percentual de bitos informados; Mortalidade por grupo e causas; Mortalidade proporcional por causa mal definida.
SIM (Sistema de Informaes Hospitalares)

Disponibiliza: Proporo de internaes hospitalares (SUS) por causas externas.
9.2 OS ENDEREOS ELETRNICOS

Coordenadoria Estadual de Ateno ao Idoso MG: sas.ceai@saude.mg.gov.br Secretaria de Estado de Sade MG; saude.mg.gov.br IBGE :www.ibge.gov.br DATASUS: www.datasus.gov.br MG-Idoso: mgidosos@hc.ufmg.br OPAS: www.opas.org.br
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ATENO SADE DO IDOSO
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EQUIPE RESPONSVEL
COLEO SADE EM CASA

Organizador
Marco Antnio Bragana de Matos
Consultora
Maria Emi Shimazak
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Organizadores
Eliana Mrcia Fialho de Sousa Bandeira Miraneide Carmo de Souza
Colaboradores
Fausto Aloisio Pedrosa Pimenta Marco Tullio de Assis Figueiredo
Consultoria tcnica e reviso

Edgar Nunes de Moraes

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ATENO SADE DO IDOSO

1 Edio SECRETARIA DE ESTADO DE SADE DE MINAS GERAIS Belo Horizonte, 2006

186 p. 1. Sade do idoso - Ateno. 2. Sade da famlia - competncia. I.Ttulo.

IX. Sistema de informao .............................................175

Referncias bibliogrficas ..........................................178

ATENO SADE DO IDOSO

BASE LEGAL PARA O DESENVOLVIMENTO DAS POLTICAS EM ATENO AO IDOSO

CONCEITUANDO A SADE DO IDOSO Sade

Aspectos gerais do envelhecimento

ATENO SADE DO IDOSO

ATENO SADE DO IDOSO

ATENO SADE DO IDOSO

II. A AVALIAO DE RISCO

ATENO SADE DO IDOSO

2.1 SITUAES DE RISCO/ IDOSO FRGIL

So considerados situaes de risco idosos frgeis

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Hierarquizao dos fatores de risco

2.2 IDENTIFICAO, ACOMPANHAMENTO E DEMANDA Aspectos gerais de sade

AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

III. AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

ATENO SADE DO IDOSO

AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

3.1 A EDUCAO EM SADE

3.2 OS USURIOS COMO AGENTES PRODUTORES DE SADE

ATENO SADE DO IDOSO

AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

ATENO SADE DO IDOSO

AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

3.3 A SADE NUTRICIONAL

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AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

Sinais e sintomas relacionados a deficincias nutricionais especficas

Zinco Cobre Cromo Vitamina B1(Tiamina)

Vitamina B12(Riboflavina) Niacina

Vitamina B12 cido flico

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Fatores comuns que causam desnutrio no idoso

Condies associadas A sobrepeso e obesidade

AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

Medicaes mais consumidas por idosos e seus efeitos sobre a nutrio

3.4 A SADE BUCAL DO IDOSO

3.4.1 Condies bucais mais comuns no idoso

ATENO SADE DO IDOSO

AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

3.4.2 Fatores que presdispem os idosos a doenas bucais

3.4.3 A crie no paciente idoso

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3.4.4 Enfermidade periodontal nos pacientes idosos:

AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

3.4.5 Alteraes na mucosa nos pacientes idosos

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AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

3.4.6 Tratamento das principais doenas bucais

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AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

ANAMNESE: AVALIAO DA SADE BUCAL DO IDOSO

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FLUXOGRAMA DE ASSISTNCIA ODONTOLGICA AO PACIENTE IDOSO

AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

AS MEDIDAS DE PROMOO SADE E PREVENO DE DOENAS E AGRAVOS

IV A COORDENADORIA DE . ATENO AO IDOSO

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