Debemos tener en cuenta que tanto el lenguaje como tambin la comunicacin, el pensamiento, la afectividad y el nivel cultural, tienen influencias

recprocas que condicionan finalmente el desarrollo integral del nio: El lenguaje oral es nuestro principal medio de comunicacin. El lenguaje es un mecanismo estructurador y condicionante del pensamiento y de la accin. El lenguaje permite recibir las informaciones socio culturales del ambiente, pudiendo as el nio adelantarse a sus experiencias personales y ampliarlas. El lenguaje acta como factor estructurante y regulador de la personalidad y del comportamiento social, permitiendo al ser humano proyectar sus reacciones afectivas en el tiempo y en el espacio. El lenguaje oral constituye el principal medio de informacin y cultura, siendo un factor importante de identificacin de un grupo social. Los padres, en etapas tempranas del desarrollo del nio son los principales agentes estimuladores, condicionadores y formadores por lo que es importante que tengan en consideracin cules son las conductas esperables en sus hijos. Si observan diferencias o retrasos en la aparicin de stas, mientras antes consulten a un especialista los resultados de una intervencin temprana y efectiva son los ms beneficiosos para el nio y su familia.

DESARROLLO DEL LENGUAJE: En el desarrollo del lenguaje podemos distinguir dos grandes etapas: Etapa prelingstica y la Etapa lingstica Etapa Prelingstica: Es la etapa en la cual el nio se prepara adquiriendo una serie de conductas y habilidades a travs de el Espacio de Relacin.* Es bsicamente la interrelacin entre el nio, el adulto, y lo que se genera entre ellos, desde cmo se adapta e integra a los estmulos dados por el medio. Cmo busca, cmo interacta, cmo se contacta, Si comparte estados afectivos, si comparte conductas con otro por ejemplo mirar entre los dos un tercer elemento o persona compartiendo as los significados. Todo lo anterior garantiza en el nio la Reciprocidad fundamental en la gnesis de los precursores del lenguaje. Conductas observadas: A las doce semanas el nio ya es capaz de sostener su cabeza en postura prona, el peso descansa en los codos, las manos suelen estar abiertas y an no existe el reflejo prensor. Llora menos que a los dos meses, cuando se le habla y se le hacen gestos, sonre, hace sonidos y gorjeos llamados "arrullos" o "laleos", stos duran aproximadamente 15 a 20 segundos. El nio detiene su actividad al aproximarse un

sonido y parece que escuchara al hablante a quien tambin mira su boca."Sonrisa social" A los 6 meses juega con cascabeles los agita y mira fijamente, sostiene la cabeza, se sienta con apoyo y al final de los seis meses ya no necesita de apoyo, se inclina hacia delante y utiliza las manos para sostenerse, puede aguantar su peso cuando se le coloca en posicin erecta, pero an no puede mantenerse en pie, ya toma los objetos pero an no utiliza correctamente el pulgar. Ocasionalmente el nio produce un cloqueo y los laleos van cambiando por balbuceos: ni las consonantes ni las vocales se repiten de modo fijo, esta conducta no es por simple auto estimulacin, el balbuceo se lo dirige a "otro" por propia iniciativa."Protodeclarativos" Ya a los diez meses el nio se mantiene de pie y se esfuerza por mantener esta posicin, da pasos laterales para sostenerse y gatea eficazmente. Puede tomar objetos con oposicin del pulgar y con las puntas de los dedos. Ya no debera haber respiracin bucal. Las vocalizaciones las mezcla con juegos sonoros como gorjeos o explosiones de burbujas, parece querer imitar lo sonidos. Se hace evidente el patrn de entonacin y usa gestos como mover la cabeza para un "s" o para un "no".Aparece el "Sealamiento", apunta con su dedo para mostrar, pedir, compartir, seguir, llamar la

atencin. Se aprecian tambin los cambios de turnos, es capaz de observar y esperar al otro y luego realizar la accin "Accin Conjunta" Etapa lingstica: Aproximadamente cerca del ao de edad comienza la etapa lingstica, es decir el nio integra el "contenido" (idea) a la "forma" (palabra) para un objeto determinado o persona determinados. Ya hay signos de que comprende algunas palabras y rdenes sencillas: "muestra los ojos", "Dnde est la pelota?". Es capaz de caminar cuando se le sujeta con una mano, se sienta por s mismo en el suelo y coge con la boca objetos cuando est parado. En esta etapa el nio descubre un mundo nuevo debido a que tiene la posibilidad de desplazarse en forma independiente, explorar objetos, aumentando sus contenidos mentales. A los 18 meses se desarrolla completamente el tomar, prender y soltar. Su marcha es rgida, a impulsos y precipitada, es capaz de sentarse en una silla con poca ayuda, puede bajar las escaleras sentado. Ya tiene un repertorio diferido de palabras (ms de tres menos de 50), todava hay mucho balbuceo con un intrincado patrn de entonacin. Reconoce varias partes del cuerpo y mantiene el inters dos o ms minutos frente a una lmina si se le habla sobre ella. Es capaz de identificar dos o ms objetos familiares entre un

grupo de cuatro o ms. En esta etapa la comprensin progresa rpidamente y sus expresiones son ms bien del tipo "holofrase", es decir usa una palabra para expresar un amplio contenido, la que ser comprendida por quienes le rodean, gracias al contexto y el apoyo del lenguaje gestual. Hay uso social de objetos y el juego es ms colaborativo, observndose varias rutinas de intercambio con el adulto tales como: pedirentregar, abrazar, saludar etc. Tambin los roles son ms variados, adopta el rol de "hablante", de "oyente", de "ejecutante", de "observador". A los 24 meses puede correr pero se cae en giros sbitos, sube y baja escaleras adelantando slo un pie. En esta etapa ya debera haber un control de esfnter diurno no sucede as an con el nocturno. Se debe eliminar la succin del chupete. El nio entra en la etapa sintctica, es decir, comienza a unir palabras a formar "frases". Manejan un vocabulario de aproximadamente 50 palabras: referentes a las cosas que lo rodean, nombre de familiares, comidas habituales, juguetes favoritos, cosas que se mueven y que cambian de lugar. Comienza a manejar las acciones y algunas palabras que indican lugar. Demuestra que comprende verbos tales como Ven!, Sintate!, Prate! Sigue una serie de dos a tres rdenes consecutivas simples, por Ej.: "Ven y dame tu autito!" Es capaz de seleccionar

las lminas apropiadas referentes a acciones ante una peticin verbal. Tambin son comunes las ecolalias (repeticin de las palabras que oye de su interlocutor). Se incrementa el inters por la conducta comunicativa. En esta etapa ya se observan procesos fonolgicos de simplificacin, es decir, reducciones de slabas complejas, sustituciones de sonidos, omisiones de sonidos o slabas, asimilaciones de sonidos, cambio de orden de las slabas dentro de las palabra. An en esta etapa es comn que el nio se exprese de s mismo en 3 persona. Tambin tararea pequeas melodas y comienza con las primeras formas interrogativas a travs de la entonacin Ej.: Mam? Preguntando en realidad Dnde est mi mam? A los 30 meses puede dar saltos con los dos pies, se sostiene con un pie unos segundos, da unos pocos pasos en puntillas, salta desde una silla, ya existe una buena coordinacin entre sus manos y dedos los que puede mover independientemente, es capaz de construir torres de 6 cubos. Su vocabulario se incrementa rpidamente, se frustra si los adultos no le entienden, sus enunciados ya son de tres y cuatro palabras incluso en ocasiones de cinco. Sus oraciones tienen una gramtica caracterstica, es decir, rara vez son repeticiones literales de los enunciados de los adultos, parecen entender todo lo que se les dice.

Comienza el manejo de palabras abstractas, ya que comienza a dominar la relacin espaciolugar, por lo tanto los adjetivos espaciales ms comunes los conoce y emite. Ya tiene nocin de gnero y nmero. Si se le pregunta si es nia o nio responde adecuadamente, puede explicar lo que ha dibujado, dice su nombre y apellido y comienza a manejar la palabra "yo". Ya a los tres aos muestra inters en las explicaciones, del por qu de las cosas y cmo funcionan. Demuestra comprensin y manejo de las preposiciones. Regularmente relata experiencias recin pasadas (guiones), usa formas verbales en forma correcta en el tiempo presente. Tiene un vocabulario de aproximadamente 1.000 palabras, el 80% de sus enunciados son inteligibles, incluso para los extraos. La complejidad de sus oraciones es semejante a las de los adultos, aunque an produce errores como la omisin de algunas palabras funcionales. En esta etapa del desarrollo es posible evaluar a travs de tests formales: el desarrollo fonolgico (es decir cmo organiza los sonidos dentro de la palabra), determinando si existe o no un trastorno fonolgico. Tambin es posible evaluar el vocabulario pasivo y activo concluyendo si existe o no un dficit lxico-semntico. As como tambin se puede determinar el nivel comprensivo y expresivo gramatical. Segn los resultados se pueden encontrar tempranamente trastornos especficos del lenguaje los que

tratndose pronstico.

en

forma

precoz

tienen

mejor

Puede andar en puntillas de pies, corre con suavidad, aumenta y disminuye la velocidad, toma las curvas sin dificultad, alterna los pies al subir las escaleras, salta unos 40 cms. Y puede manejar un triciclo. A los cuatro aos puede saltar una cuerda, saltar sobre su pie derecho, toma una pelota con los brazos y camina en lnea. El lenguaje est bien establecido, las desviaciones de la norma adulta tienden a darse ms en la articulacin que en la gramtica. Comienza a estructurar discursos narrativos completos. Hacia los 5 aos existe un perfeccionamiento del lenguaje, siendo la articulacin correcta, el vocabulario variado y muy extendido, no se aprecian errores gramaticales y el discurso narrativo se va mejorando. Es importante destacar que el discurso narrativo oral se desarrolla hasta aproximadamente los 16 aos de edad.

Desarrollo del Lenguaje por Ximena Lizana Svec Fonoaudiloga Universidad de Chile / Fonoaudiloga clnica Ceril Ceril / Centro del desarrollo Infanto Juvenil. 9.-RETRASO DEL LENGUAJE

El nio con RSL, en su evolucin lingstica respeta tericamente los mecanismos y etapas evolutivas del desarrollo normal del lenguaje, pero existe retraso en la aparicin de todos los niveles del lenguaje, que afecta sobre todo a la expresin. Aunque la comprensin est menos afectada,se observan a veces algunas dificultades, sobre todo si el enunciado es largo y ambiguo. Pueden aparecer algunos de los siguientes sntomas: *Nivel fonolgico.-Pueden presentar patrones fonolgicos desviados,habla infantilizada,omisin de consonantes iniciales,o slabas,la estructura silbica es: V, C+V, no realiza C+C+V o V+C. *Nivel semntico.-Vocabulario reducido a objetos del entorno. *Nivel morfosintctico.-Desorden en la secuencia normal: S+V+O, utilizacin de menos pronombres interrogativos, adverbios, preposiciones, etc. Alteracin de los tiempos verbales, el gnero y

el nmero, el n reducido de trminos en la frase. *Nivel pragmtico.-predominio del uso del lenguaje para conseguir objetos, acciones (Funcin instrumental)en detrimento de otras funciones. Un tratamiento logopdico convencional es moderadamente eficaz para producir una mejora clnica relevante en nios pre-escolares que presentan un retraso en el desarrollo del lenguaje

Estudio Glogowska M, Roulstone S, Enderby P, Peters T J. Randomised controlled trial of community based speech and language therapy in preschool children. BMJ 2000; 321: 1- 5 Objetivo En nios preescolares que presentan un retraso en el desarrollo del lenguaje y del habla, determinar cul es la eficacia del tratamiento logopdico convencional en comparacin con una actitud de "espera expectante". Diseo Ensayo clnico aleatorio (ECA) de tipo pragmtico, con evaluacin ciega del resultado. Emplazamiento: 16 clnicas comunitarias que ofrecen tratamiento logopdico a pacientes con retraso del desarrollo del lenguaje remitidos por sus mdicos de atencin

primaria. Poblacin de estudio 159 nios de edad inferior a 3,5 aos que haban de cumplir los siguientes criterios de inclusin: Criterios de seleccin generales: De inclusin: nio recin derivado al centro que estaba adquiriendo su idioma (ingls) en un hogar monolinge; edad inferior a 3,5 aos al inicio del estudio; presencia constatada de dificultades clnicas significativas en el habla- lenguaje valoradas por un logopeda; un cuidador o progenitor tena que estar presente en las sesiones de tratamiento; los padres tenan que dar su consentimiento informado. De exclusin: padecer dificultades severas de aprendizaje o autismo; presentar dficits oromotores; existencia de un diagnstico previo de disfona; tener hermanos que estuvieran realizando simultneamente tratamiento para el desarrollo del habla- lenguaje; padecer tartamudeo; Criterios de seleccin clnicos Los participantes tenan que cumplir al menos uno de los siguientes criterios: 1.Un estndar escore (EE) < 1,2 desviacin estndar (DE) por debajo de la media en la parte de comprensin auditiva de la escala de lenguaje preescolar. 2.Un EE > 1,2 DE por debajo de la media en la comprensin auditiva pero < 1,2 DE por debajo de la media en la parte del lenguaje expresivo de la escala de lenguaje preescolar. 3.Unos escores de comprensin auditiva y de lenguaje

expresivo > 1,2 DE por debajo de la media, pero con un porcentaje de error de al menos un 40% en la produccin de consonantes fricativas y/ o consonantes velares y/ o sonidos producidos despus de una vocal entre las 22 palabras incluidas en el anlisis fonolgico. Intervencin Despus de aplicar los criterios de seleccin resultaron elegibles 159 nios. Fueron asignados de forma aleatoria para recibir las siguientes intervenciones: GrupoA (n= 71): medidas teraputicas convencionales efectuadas por logopedas (duracin media de la terapia durante el periodo de estudio- 12 meses-: 6,2 horas; media de visitas con el terapeuta: 8,1; frecuencia media de las visitas: una vez/ mes; duracin media del tratamiento: 8,4 meses; duracin media de las sesiones: 47 minutos). La terapia efectuada consisti en ; grupo B (n= 88): vigilancia expectante (ausencia de tratamiento). Medicin del resultado A los 6 y a los 12 meses del inicio del estudio se recogieron las siguientes variables: 5 variables de resultado principales: escores de comprensin auditiva y de lenguaje expresivo; porcentaje de errores fonolgicos; escore para la escala del desarrollo del lenguaje de Bristol; valoracin, a los 12 meses del inicio del estudio, de la mejora clnica de cada participante en el criterio de seleccin clnico que haba motivado su entrada en el estudio (medido de manera dicotmica: mejora: S- NO). 11 variables de resultado secundarias: cuatro medidas

que valoraban resultados del tratamiento; evaluacin de la atencin y del juego; dominio de herramientas motoras de la escala de conducta adaptativa de Vineland; tres variables dicotmicas que indicaban mejora o ausencia de deterioro a los 12 meses del seguimiento en comprensin auditiva, lenguaje expresivo y fonologa; una cuarta variable dicotmica que meda si cada participante, al final del periodo de seguimiento (12 meses) segua satisfaciendo los criterios clnicos de elegibilidad que haban motivado su inclusin en el estudio. Los resultados fueron recogidos de forma ciega por personal que desconoca a qu grupo perteneca cada sujeto. Resultados principales Completaron el seguimiento todos los pacientes del grupo A y 84 del grupo B. Se registraron cuatro prdidas en el grupo B (4,7%). Tres participantes del grupo A y 18 del grupo B no cumplieron con la intervencin asignada. Los 18 nios del grupo B pasaron a recibir la intervencin del grupo A, pero fueron analizados en el grupo al que fueron asignados inicialmente (anlisis por intencin de tratar). Este "trasvase" de pacientes tuvo lugar durante los primeros seis meses del estudio. Resultados de las variables principales:

Escore de comprensin auditiva- medido en 64 (90%) pacientes del grupo A y en 80 (90,1%) del grupo B-: los pacientes del grupo A experimentaron una mejora significativa de 4,1 puntos (IC 95%: 0,5 a 7,6 puntos; p=0,025) respecto a los del grupo B.

Escore de lenguaje expresivo- medido en 63 (88,7%) pacientes del grupo A y en 77 (87,5%) del grupo B-: no existieron diferencias estadsticamente significativas ni clnicamente relevantes entre ambos grupos (1,4 puntos, IC 95%: -2,1 a 4,8; p= 0,44). Porcentaje de errores fonolgicos- medido en 57 (80,3%) pacientes del grupo A y en 62 (70,4%) del grupo B-: no existieron diferencias estadsticamente significativas ni clnicamente relevantes entre ambos grupos (-4,4; IC 95%: -12 a 3,3; p= 0,26). Escala del desarrollo del lenguaje de Bristol: no existieron diferencias entre ambos grupos (0,1, IC 95%: -0,4 a 0,6, p= 0,73). Evaluacin de la presencia o no de mejora en el criterio clnico que haba motivado la inclusin del paciente en el estudio- medido en 71 (100%) nios del grupo A y en 84 (95,3%) del grupo B-: no existieron diferencias entre ambos grupos (Odds Ratio (OR): 1,3; IC 95%: 0,67 a 2,4, p= 0,46).

Resultados de las variables secundarias:

Mejora en la fonologa a los 12 meses: los pacientes del grupo A experimentaron una mejora estadsticamente significativa respecto a los del B: OR: 2,7; IC 95%: 1,2 a 6,3; p= 0,015. Reevaluacin de la reeligibilidad (segn los criterios de seleccin clnicos) a los 12 meses: los pacientes del grupo A experimentaron un mayor porcentaje de mejora en los criterios clnicos de seleccin que motivaron su inclusin en el estudio: OR: 2,1; IC 95%: 1 a 4,2; p= 0,036. No existieron diferencias significativas en el resto

de variables evaluadas. Conclusiones de los autores La terapia del lenguaje proporciona slo una discreta mejora sobre el retraso del habla en nios preescolares, en comparacin con una actitud expectante. El tratamiento de estos pacientes debe ser reconsiderado en trminos de frecuencia, idoneidad e intensidad. Conflicto de intereses No declarado. Comentario crtico Se trata de un ECA metodolgicamente vlido. Se puede reprochar a sus autores que no explicaran los motivos por los cuales no se pudieron recoger en todos los participantes que acabaron el estudio todas las variables de respuesta principales. Sin embargo, el porcentaje de prdidas en la mayora de estas variables es pequeo, por lo que es improbable que pueda haberse introducido un sesgo. Una de las principales limitaciones de un ECA es que en ellos se realiza un control excesivo de la intervencin evaluada; adems, los criterios de seleccin de los participantes suelen ser muy estrictos. Estas caractersticas, por una parte, facilitan la deteccin de un posible efecto beneficioso de la intervencin estudiada. Pero, por otro lado, limitan la generalizacin de los resultados a la poblacin general; en la prctica clnica diaria, el pediatra trata cotidianamente con pacientes que muy probablemente no cumpliran todos los criterios de inclusin de un ECA, y adems el grado de cumplimiento de un determinado tratamiento vara

mucho si se prescribe en el contexto de un ECA o en la consulta diaria (el grado de cumplimiento suele ser inferior en este ltimo caso). Para favorecer la generalizacin de los resultados de este ECA a la poblacin de nios pre- escolares que presentan un retraso en el desarrollo del lenguaje, los autores han optado por adoptar una actitud "pragmtica" en su diseo1. sta consiste en establecer unos criterios de inclusin poco estrictos y en evaluar la terapia logopdica estndar que se realiza de forma habitual a los nios con retraso en el desarrollo del lenguaje (es decir: los autores no han diseado especficamente para su estudio una intervencin teraputica intensiva sino que han evaluado cul es la eficacia de la terapia que se efecta habitualmente). Los autores concluyen que la terapia logopdica habitual es poco eficaz para producir una mejora clnicamente relevante en estos nios. Varios factores pueden explicar este hecho: en primer lugar, es llamativa la poca intensidad del tratamiento logopdico que se aplica a estos pacientes en el medio en el que trabajan los autores del estudio (slo 6 horas de terapia a lo largo de doce meses!). Otro factor que puede haber infravalorado la eficacia de la terapia logopdica es que un 20% de pacientes del grupo control optaron por escoger el tratamiento del grupo A a lo largo del periodo de estudio. Estos nios fueron analizados en el grupo B, al que fueron asignados inicialmente (anlisis por intencin de tratar), hecho que ha podido producir una infraestimacin del efecto de la intervencin. No existen estudios en nuestro medio que evalen la

eficacia y/ o las caractersticas del tratamiento logopdico con los cuales poder comparar los resultados de este ECA. Una revisin sistemtica ha constatado una mayor eficacia de diversos tipos de terapia logopdica2, pero se trataba de intervenciones ms agresivas que la valorada en este estudio. A la vista de los datos presentes en la literatura, puede concluirse que la eficacia de la terapia logopdica en nios preescolares con retraso en el desarrollo del lenguaje es "dosis- dependiente" (a mayor intensidad del tratamiento, mejores resultados se obtienen). En el medio en el que trabajan los autores de este estudio es necesario un replanteamiento general de la atencin que reciben estos nios, sobre todo en cuanto a la frecuencia e intensidad de la misma. En lo que concierne a la prctica clnica del pediatra de atencin primaria en nuestro medio, estos resultados pueden ser de utilidad a la hora de poder valorar si un nio que presenta un retraso en el desarrollo del lenguaje recibe un tratamiento suficiente o no (en trminos de durscin de las sesiones y frecuencia de las mismas). Autor Jos Cristbal Buuel lvarez Pediatra ABS Girona- 4 Bibliografa
1.

Argimn J M, Jimnez J. Diseo de estudios experimentales. UD 5. En: Domnech J M, ed. Diseo de investigaciones en ciencias de la salud. Barcelona: Signo; 1997

2.Law J, Boyle J, Harris F, Harkness A, Nye C. Screening for speech and language delay: a systematic review of the literature. Health

Technology Assessment 1998: 2 (9): 1-184.

Retardo en el desarrollo del lenguaje Autor: Dr. Lus Prez lvarez Proyecto Esperanza para los nios discapacitados Camagey-2004 La cultura es algo que pertenece al mundo, es quizs como el lenguaje, algo que pertenece a la especie humana... Che. RESUMEN: La comunicacin oral constituye un aspecto esencial para el desarrollo integral del nio, a ella se vincula, en gran medida, el desarrollo del pensamiento, la memoria, la imaginacin, la capacidad de aprender, de conocer el medio que le rodea, de aprender a transformarlo. El mdico de familia, en particular, y el equipo de la atencin primaria de salud en, general, tienen la responsabilidad de velar por el desarrollo integral del nio, que permita el pleno desarrollo de sus potenciales biolgicos y la incorporacin a la vida social. Detectar oportunamente cualquier alteracin en el complejo proceso de adquisicin del lenguaje, permite la puesta en prctica de la intervencin temprana, que por medio de la estimulacin diferenciada permite compensar la alteracin. Estar bien informado, nos permite desarrollar un mejor trabajo y optimizar los servicios que recibe nuestra poblacin infantil.