Nutricin enteral: frmulas estndar y especficas

Lola del Olmo Hospital Universitario Severo Ochoa (Legans) Mara D. Ballesteros Complejo Asistencial Universitario de Len

Evolucin del mercado espaol de frmulas de NE

160 140 120 100 80 60 40 20 0 1 1988 2 1991 3 1994 4 1997 5 2000 6 2004 7 2009 8 2011

Criterios clasificatorios
Criterio principal: complejidad de las protenas
Polimrica Oligomomrica

Criterio secundario: cantidad de protenas

Normoproteicas (<18% = >120) Hiperproteicas (>18% = <120)

Criterio principal: fuente de Nitrogno

PROTEINA INTACTA Casena Protena de soja Lactoalbmina Caseinato sdico o clcico Protenas lcteas Protenas de origen animal Cereales PROTEINA HIDROLIZADA Casena Lactoalbmina AMINOACIDOS LIBRES L-aminocidos

FRMULAS OLIGOMONOMRICAS FRMULAS POLIMRICAS

Otras diferencias

POLIMRICAS Protenas Caseinato sdico Caseinato Ca y Mg Lactoalbmina Protena de soja Dextrinomaltosa Polmeros de glucosa Almidn de maz Sacarosa Animal Aceite de cnola Aceite de maz Aceite de semilla soja MCT

OLIGOMONOMRICAS Hidrolizado de casena Hidrolizado de soja Hidrolizado de lactoalb AA libres Hidrolizado de almidn Fructosa Sacarosa Oligosacridos de glucosa MCT Aceite de girasol Aceite de coco Aceite de maz Aceite de semilla soja

Carbohidratos

Grasa

Criterio Secundario
NORMOPROTEICA < 18% (Relacin Kcal no P/g N >120) HIPERPROTEICA 18% (Relacin Kcal no P/g N <120)

60 Kg x 30 = 1800 Kcal 20% (1800) = 360 Kcal 360 Kcal : 4 = 90 g de prot 90 g : 60 Kg = 1,5 g/Kg/da

18% (1800) = 324 Kcal = 81 g = 1,35 g/Kg/da

Criterios clasificatorios
Criterio principal: complejidad de las protenas
Polimrica Oligomomrica

Criterio secundario: cantidad de protenas

Normoproteicas (<18% = >120) Hiperproteicas (>18% = <120)

Criterios menores: Densidad energtica:

Isocalrica (< 1,05 Kcal/ml) Hipocalrica (< 0,9 Kcal/ml)

otros

Concentrada (> 1,1 Kcal/ml)

Contenido en Fibra:
Sin fibra Con fibra

Contenido por 100 ml

Energa Protenas Nitrgeno Casena Carbohidratos Lactosa Dxm Acidos orgnicos Grasa Lpidos Aceite Vegetal Fibra diettica Soluble Insoluble Osmolaridad Viscosidad 525 KJ 125 Kcal 6.25 g 0.98 g 6.25 g 14.1 g <0.025 g 13.81 g 0.29 g 4.86 g 4.86 g 1.5 g 0.74 g 0.76 g 280 mOsm/l 25 cP Minerales Sodio Potasio Cloro Calcio Fsforo Magnesio Hierro Zinc Cobre Manganeso Iodo Molibdeno Selenio Cromo Flor 111 mg 168 mg 139 mg 90 mg 90 mg 28 mg 2 mg 1.5 mg 225 mcg 0.41 mg 17 mcg 13 mcg 7.1 mcg 8.3 mcg 0.13 mg Vitaminas Vitamina A Vitamina D Vitamina E Vitamina K Vitamina C Tiamina (B1) Riboflavina (B2) Niacina (B3) Vitamina B6 Ac. flico Vitamina B12 Biotina Ac. Pantotnico (B5) Colina Carotenoides 102 mcg RE 0.88 mcg 1.6 mg -TE 6.6 mcg 12.5 mg 0.19 mg 0.2 mg 2.3 mg 0.21 mg 33 mcg 0.26 mcg 5 mcg 0.66 mg 46 mg 0.25 mg

Fuente de protenas: casena % Kcal sobre el VCT: 20% Densidad energtica: 1,25 Kcal/ml

Polimrica Hiperproteica Concentrada Con fibra

Frmulas polimricas hiperproteicas concentradas

Preparado Kcal/ml Protenas % H.D.C % Lpidos % Sabor Presentacin

Sin fibra
Fresubin HP energy (Fresenius Kabi) 1,5 20 45 35 neutro, vainilla botella y bolsa (easybag) 500 ml (caja con 12 y 15 unidades respectivamente) botella y bolsa (flexibag) 500 ml (caja con 12 y 15 unidades respectivamente) pack 500 y 1000 ml (caja con 8 unidades) botella RTH 500 ml (caja con 15 unidades)

Isosource protein (Nestl)

1,22

22

49

29

neutro , frutas, vainilla

Nutrison protein plus (Nutricia) Osmolite HN plus (Abbott)

1,25 1,21

20 18

45

18-22% 35
29

neutro neutro

52

Con Fibra
Isosource protein fibra (Nestl) Jevity Plus (Abbott) 1,4 1,2 20 19 46 51 34 30 vainilla neutro botella 500 ml (caja con 12 unidades) botella RTH 500 ml, 1000 ml y 1500 ml (caja con 15, 8 y 6 unidades respectivamente) botella RTH 500 ml (caja con 15 unidades) pack 500 y 1000 ml (caja con 8 unidades) botella 500 ml (caja con 12 unidades) sobre de 110 g (caja con 12 unidades) y 55 g* (caja con 24 unidades)

1,2-2 kcal/ml
25 20 18 20 44 45 47 49

Jevity Plus HP (Abbott) Nutrison protein plus multi fibre (Nutricia) T-Diet Plus High Protein (Vegenat) Vegenat-med HP (Vegenat)

1,3 1,25 1,25 2

31 35 35 31

neutro neutro neutro, vainilla, salados y dulces*

Fuente de protenas: Peptdica % Kcal sobre el VCT: 20,8% Hiperproteica Densidad calrica: 1,01 Kcal/ml Isocalrica

Frmulas oligomonomricas peptdicas

Preparado Kcal/ml Protenas % H.D.C % Lpidos % Sabor Presentacin

Peptdicas Normoproteicas
Peptinutril elemental sonda (Clinical nutririon) Peptinutril 2000/10 elemental (Clinical Nutrition) Novasource Peptide (Nestl) Nutrison Advanced Peptisorb (Nutricia) 1 1 1 1.00 16 16 16 16 62 51 51 69 17 33 33 15 neutro naranja, pia neutro neutro botes de 2 Kg (=9340 Kcal) sobre de 92 g (=409 Kcal) bolsa 500 ml botella 500 ml (caja con 12 unidades) y pack 1000 ml (caja con 8 unidades)

Peptdicas Hiperproteicas
Alitraq (Abbott) Dietgif polipptidico (Grifols) Novasource Peptide Plus (Nestl) Peptinutril 2300/15 elemental (Clinical Nutrition) Survimed OPD y OPD drink (Fresenius-Kabi) Survimed OPD HN (FreseniusKabi) 1 (en 250 ml) 1.00 1.50 sd 21 18 25 22 65 75 36 48 14 7 39 30 vainilla neutro neutro naranja, pia sobre 76 g (=300 Kcal) (caja con 24 unidades) botella 500 ml (caja con 12 unidades) bolsa 500 ml (caja con 12 unidades) sobre de 87 g (=383 Kcal) botella 200 ml (caja 24 unidades) y bolsa (easybag) 500 ml (caja con 15 unidades) bolsa (easybag) 500 ml (caja con 15 unidades)

18

57

25

vainilla, neutro

1,33

20

55

25

neutro

POLIMRICA NORMOPROTEICA ISOCALRICA SIN FIBRA

Frmulas polimricas normoproteicas isocalricas sin fibra

Preparado
Dietgrif estandar (Grifols) Edanec (Abbott) Ensure HN (Abbott) Ensure polvo (Abbott) Fresubin original y original drink (fresenius kabi) Isosource standard (Nestl) Locasol (SHS) Monogen (SHS) Nutridrink (Clinical Nutrition) Nutrison low sodium (Nutricia) Nutrison pre (Nutricia) Nutrison powder (Nutricia) Nutrison soya (Nutricia) Nutrison ( Nutricia) Osmolite HN (Abbott)

Kcal/ml
1 1 1 1 en 250 ml

Protenas %
16 16 16 15

H.D.C %
55 54

Lpidos %
29 30 30 30

Sabor
neutro, vainilla, chocolate, fresa vainilla vainilla, chocolate vainilla, chocolate

Presentacin
botella 500 ml (caja con 12 unidades) botella RTH 500 ml (caja con 15 unidades) lata 250 ml (caja con 24 unidades) y botella RTH 500 ml (caja con 15 unidades) lata 400 g (caja con 24 unidades) y sobre 54 g (caja con 50 unidades) botella y bolsa (easybag) 500 ml (caja con 12 y 15 unidades respectivamente). Botella 200 ml (caja con 24 unidades) bolsa (flexibag) 500 ml (caja de 15 unidades), botellas 500 y 200 ml (caja con 12 y 24 unidades respectivamente) bote 400 g bote 400 g botella 500 ml botella 500 ml (caja con 12 unidades) y pack 1000 ml (caja con 8 unidades) packs 500 ml y 1000 ml (8 packs por caja) bote 860 g packs 1000 ml (8 packs por caja) botella 500 ml (caja con 12 unidades) y pack 500 y 1000 ml (caja con 8 unidades) botella RTH 500 ml y 1000 ml (caja con 15 y 8 unidades respectivamente)

54 11-16% 55

15

55

30

neutro, vainilla, chocolate neutro, vainilla, chocolate, frutas y caf neutro neutro neutro, vainilla, chocolate neutro neutro neutro neutro neutro, vainilla, caf fresa neutro

1,05 0,66 0,74 1 1 0,5 sd 1 1 1.00

16 11

54 48

30 42 25 36 35 35 35 35 35 30

0,75-1 kcal/ml 11 64
16 16 16 16 16 16 16 48 49 49 49 49 49 54

Evolucin del mercado espaol de frmulas de NE

100% 100 90% 90 80% 80 70% 70 60% 60 50%

50

Especficas Polimricas
Oligomonomricas Oligomonomricas Especficas Polimricas

40% 40 30% 30 20%

20

10% 10 0% 0 1 2 3 4 5 6 7 8 1988 1991 1994 1997 2000 2003 2009 7 2011 8 1991 1994 1997 2000 2003 2009 2011 1 2 3 4 5 6

Frmulas especiales

Por qu son especiales?

su composicin se adapta a las necesidades especficas de determinadas patologas pretendiendo modificar su evolucin

Frmulas especficas
Insuficiencia respiratoria (BNCO y SDR)

Diabetes e hiperglucemia

Hepatopata

Crtico

Oncolgico

Insuficiencia renal (predilisis y dilisis)

Enfermedad Inflamatoria Intestinal

Ulceras por presin

Cul elegimos?

Proceso de seleccin
1. Funcin gastrointestinal
conservada
POLIMRICA

Situacin especial
s

alterada
OLIGOMRICA
Insuficiencia Renal DM, hiperglucemia

2. Requerimientos proteicos
HIPERPROTEICA NORMOPROTEICA

Insuficiencia Heptica Insuficiencia Respiratoria Paciente Crtico, estrs

3. Requerimientos de volumen
CONCENTRADA ISOCALRICA HIPOCALRICA

FRMULA ESPECFICA

4. Necesita fibra?
CON FIBRA SIN FIBRA

Un ejemplo
Paciente de 78 aos con ACV y disfagia con broncoaspiracin Alb 2,6 g/dl GET: 1236 Kcal Encamada y antibiticos

POLIMRICA

HIPERPROTEICA ISOCALRICA

CON FIBRA

Otro ejemplo

Paciente de 68 aos intervenido de Neo de recto 8 das antes. Nos avisan por fuga de la anastomosis (dbito fecaloideo 25 cc/d) Alb 2,3 g/dl GET: 1820 Kcal Fstula baja

POLIMRICA

HIPERPROTEICA CONCENTRADA SIN FIBRA

Rufino, 67 aos Existe el Nutrison HTA, Diabet-HepatoNepro? Ex fumador. BNCO con oxgeno domiciliario. Varios ingresospara reagudizacin. sirve por insuficiencia respiratoria? DM tipo 2 en tratamiento con insulina. Nefroangiosclerosis con Cr estable en 1,83 mg/dl. Cirrosis de origen etlico (exbebedor desde hace 3 aos) Ingresa por episodio de EH secundario a infeccin respiratoria grave (hipoxemia severa: valorado por UCI)

?
ESTNDAR? ESPECFICA? DIABETES? I.R? AACR? EPOC?

Cmo hay que trabajar?

Prctica clnica habitual Opiniones de los expertos

Plantear la pregunta de forma pertinente Localizar la bibliografa adecuada

Preguntar a un compaero Revisar un libro Revisar la bibliografa en una base de datos mdica (MEDLINE)

Intentar ser un poco crticos con lo que solemos hacer

Evidence Based Medicine Working Group. JAMA, 1997

UTILIZACIN DE LAS FRMULAS ESPECIALES DE NUTRICIN ENTERAL: RECOMENDACIONES BASADAS EN LA EVIDENCIA

D. del Olmo, M.A Koning, T. Lpez, V. Alczar, P. Martnez de Icaya, C. Vzquez. Endocrinol Nutr 2002; 49 (Supl 2):9-14

www.espen.org/Education/guidelines.htm

www.nutritioncare.org

Chen Y: Enteral Nutrition formulas: which formula is right for your adult patient. NCP, 2009

INSUFICIENCIA RENAL

INSUFICIENCIA RENAL

Malnutricin frecuente y alteraciones Requerimientos = metablicas

gravedad de la enfermedad de base

Tres grupos:
IRA IRC predilisis IRC dilisis
Cano N, et al; J Ren Nutr, 2007

30 Kcal/Kg (GEB x 1,3) 1,4-1,8 g/Kg/da ESPEN Guidelines: grado C Fiaccadori E et al. Nephrol 2008

Recomendaciones y frmulas para IRC

Pre-dilisis
Energa Protenas Fsforo Potasio Sodio 35 Kcal/Kg/da 0,55-0,6 g/Kg/da (7%) (0,28 + AAEE) 600-1000 mg/da 1500-2000 mg/da 1,8-2,5 g/da

Dilisis
35 Kcal/Kg/da 1,2-1,5 g/kg/da (15%) 800-1000 mg/da 2000-2500 mg/da 1,8-2,5 g/da

Restriccin proteica en insuficiencia renal (> estadio III)

Fouque D, Laville M, Boissel JP. The Cochrane Library, 2008 Issue 2

Recomendaciones y frmulas para IRC

Kcal/ml

%P

%HC

%G

P (1500)

K (1500)

Na (1500)

PRE-DILISIS
7%
600-1000 1500-2000 1800-2500

Renamil Renilon 4.0

Estndar Suplena
DILISIS Nepro Nefronutril Renergy Renilon 7.5

2 8 1,5 1,6 2 6

60 %P 47 14-16 51

(PNC)
15%

36 33 15 72 P (1500) K (1500) Na (1500) 41 15 157 240 630 1660 860 43 263 397 277 1080 2340 1675
800-1000 2000-2500 1800-2500

2 1 2 2

14 11 18 15

43 73 50 40

43 15 32 45

518 190 46 22,5

795 117 42 165

634 386 81 171

Recomendaciones y frmulas para IRC

Kcal/ml

%P

%HC

%G

P (1500)

K (1500)

Na (1500)

PRE-DILISIS
7%
600-1000 1500-2000 1800-2500

Renamil Renilon 4.0 Suplena DILISIS

2 2 2

4 8 6

60 47 51

36 41 43

33 15 263

15 157 397

72 240 277

15%

800-1000

2000-2500

1800-2500

Nepro Nefronutril Renergy Renilon 7.5

2 1 2 2

14 11 18 15

43 73 50 40

43 15 32 45

518 190 46 22,5

795 117 42 165

634 386 81 171

Insuficiencia Renal
En pacientes con IRC (no sometidos a estrs metablico) hay que reducir el aporte de protenas
Paridaens: Tijdschr Gerontol Geriatr 1995 (AB) ESPEN Guidelines 2006: >5 das: C

En pacientes con IRC en dilisis no est justificado el uso de frmulas especficas. Es necesario vigilar electrolitos y fsforo
ESPEN Guidelines 2006: C Cockram: J Ren Nutr 1998 Stratton: Am J Kidney Dis 2005 Williams: J Ren Nutr 2009

Rufino, 67 aos
HTA, Ex fumador. BNCO con oxgeno domiciliario. Varios ingresos por reagudizacin. DM tipo 2 en tratamiento con insulina.

?
En pacientes con IRC (no sometidos a estrs metablico) hay que reducir el aporte de protenas. ESPEN 2006: >5 das Y en estrs metablico? Vigilar y ajustar electrolitos
ASPEN 2010

Nefroangiosclerosis con Cr estable: 1,83 mg/dl. GFR 39 mL/min/1.73 m2) = estadio III
Cirrosis de origen etlico (exbebedor desde hace 3 aos) Ingresa por episodio de EH secundario a infeccin respiratoria grave (hipoxemia severa: valorado por UCI)

INSUFICIENCIA HEPTICA

HEPATOPATIAS

Malnutricin frecuente Alteraciones metablicas carbohidratos grasas protenas: AAA; AACR

Anorexia Nuseas y vmitos Malabsorcin Esteatorrea Ascitis HDA

Recomendaciones y frmulas para enfermedad heptica

Hepatitis alcohlica
Energa Protenas 35-40 Kcal/Kg/da 1,2-1,5 g/Kg/da

Cirrosis heptica
35-40 Kcal/Kg/da 1,2-1,5 g/kg/da

Hepatic NM Hepatical Hepatonutril Nutricomp Hepa

%P 60 Kg x 40 = 2400 %HC Kcal

%G 18,6 16,3 8 40

Osm 478-669 789 799 371

sd g/Kg/d = 78 g protenas 14,6 66 1,3 1,3 14,5 69,2

78 g x 4 Kcal = 312 Kcal

2 /2400 Kal = 13% 14 76 312 1,3 12 48

Hepatopata
No existe suficiente evidencia que demuestre que el uso de AACR mejore la EH Las frmulas especficas con AACR deben reservarse para los pacientes con hepatopata o/y EH crnica que no toleran cantidades estndar de protenas
ESPEN Guidelines 2006: A

Hay que considerar frmulas concentradas en el caso de ascitis

ESPEN Guidelines 2006: C

Rufino, 67 aos

HTA, Ex fumador. BNCO con oxgeno domiciliario. Varios ingresos por reagudizacin. DM tipo 2 en tratamiento con insulina. Nefroangiosclerosis con Cr estable en 1,83 mg/dl. GFR 39 mL/min/1.73 m2)= estadio III

?
ESPEN Guidelines 2006: A

Cirrosis de origen etlico Ingresa por episodio de EH secundario a infeccin respiratoria grave

Las frmulas especficas con AACR deben reservarse para los pacientes con hepatopata o/y EH crnica que no toleran cantidades estndar de protenas

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

INSUFICIENCIA RESPIRATORIA

Estado nutricional y funcin respiratoria Generacin de CO2 GRASA carbohidratos VCO2 Kcal totales Relacin -6/-3
Malone AM. NCP 2004 Ferreira et al, 2002 ESPEN Guidelines 2006: B

Frmulas para insuficiencia respiratoria

Pulmocare 1,5

%P 17

%HC 28

%G 55

Fuente de grasa Maz, cnola y girasol con oleico Maz, cnola, borraja y pescado

Oxepa

1,5

17

28

55

BNCO
No existe suficiente evidencia que demuestre que las frmulas especficas ricas en grasa mejoren la funcin EPOC respiratoria Barale: Agressologie 1990 (EPOC s/v) Al-Saady: Intensive Care Med 1989 En algunos trabajos el uso de dietas especficas se Van den Berg: Intensive Care Med 1994 asocia a menor VCO2 , menor RQ, y menor tiempo de Holtermann: Infusionther Transfusionmed 1997(AB) respirador en pacientes EPOC con respirador FIBROSIS QUSTICA En pacientes BNCO estables no parece existir ninguna Gottrand: Clin Nutr 1999 ventaja de los suplementos ricos en grasa Kane: JPEN 1990 ESPEN guidelines Grado B

SDRA

Metabolismo de PUFA

cido eicosapentaenoico (20:5 3)

cido araquidnico (20:4 6)

Formacin de eicosanoides
Biolgicamente inactivo Vasodilatacin Antiagreacin Vasoconstriccin Agregacin plaquetaria

TX-A3

PGE-3

PGE-2

TX-A2

Ciclo-oxigenasa

Ciclo-oxigenasa

EPA
Lipoxigenasa

CIDO ARAQUIDNICO
Lipoxigenasa

Leucotrieno B-5
Antiinflamatorio agregacin celular quimiotaxis Broncodilatacin

Leucotrieno B-4
Proinflamatorio Agregacin celular Quimiotaxis

Metanlisis: Pontes-Arruda, et al; JPEN, 2008

Pontes-Arruda, JPEN 2008

REDUCCIN DE: Mortalidad: OR= 0,40; IC 95%= 0,24-0,68 (p< 0,001) Riesgo de desarrollar nuevos fallos orgnicos: OR= 0,17; IC 95%= 0,08-0,34 (p< 0,0001) Das de respirador: SMD= 0,56; IC 95%= 0,32-0,79 (p< 0,0001) Estancia en UCI: SMD= 0,51; IC 95%= 0,27-0,74 (p< 0,0001)

SDRA / ALI
ESTUDIO Gadek JE, et al Crit Care Med, 1999 DISEO EP R DC multicntrico EEUU PARTICIPANTES 146p-98p SDRA (neumona, ciruga, trauma, quemados) Mejor pO2/FiO2 (s) EP R DC Un centro Israel pO2 con una 52p ALI FiO2 (s) RESULTADOS

Tehila M, et al

Menos das con respirador (s) Menor estancia en UCI (s)

Pontes Arruda A

EP R DC Un centro Brasil

165p-103p SDRA (sepsis o shock sptico)

Menos nuevos fallos orgnicos (s) Menor estancia hospitalaria (s) Tendencia a menor mortalidad (ns)

Singer P, et al

EP R DC multicntrico EEUU EP R multicntrico Espaa EP R DC multicntrico Brasil

100p-95p SDRA o ALI (enfermedad mdica, ciruga y trauma) 198-132p SDRA o ALI (sepsis) Sin dif en: pO2/FiO2, das con respirador, infecciones. Menor estancia en UCI (s) Menos sepsis severa y shock sptico (s) Menos ICC e insuficiencia respiratoria y necesidad de ventilacin mecnica (s) Menor estancia en UCI y hospitalaria (s) No dif. en mortalidad

Grau T, et al

Pontes Arruda A

115-106p Sepsis temprana

SDRA / ALI
La frmula especfica para SDRA se asocia a menor estancia en UCI y tiempo de respirador.
ESPEN Guidelines 2006: B Pontes Arruda A; JPEN 2008: Grado A Grau T; Clin Nutr 2011 Pontes Arruda A; Crit Care 2011: SEPSIS?

Rufino, 67 aos
HTA,

Ex fumador. BNCO con oxgeno domiciliario. Varios ingresos por reagudizacin.

DM tipo 2 en tratamiento con insulina. Nefroangiosclerosis con Cr estable en 1,83 mg/dl. GFR 39 mL/min/1.73 m2)= estadio III Cirrosis de origen etlico (exbebedor desde hace 3 aos) ingresa por episodio de EH secundario a

infeccin respiratoria grave (hipoxemia severa: valorado por UCI)

Las frmulas especficas para insuficiencia respiratoria pueden mejorar algunos parmetros en pacientes con respirador pero. No est intubado No tiene SDRA

DIABETES E HIPERGLUCEMIA

DIABETES E HIPERGLUCEMIA

Recomendaciones
50-55% HC (60-70% HC+M) 30-35% grasa 15% protenas Fibra

NUTRICIN ENTERAL PARA EL PACIENTE DIABETICO

ADA: Las recomendaciones para pacientes hospitalizados no precisan las caractersticas de la nutricin enteral para diabticos

American Diabetes Association. Position Statement. Nutrition principles and recommendations in diabetes. Diabetes Care 2004; 27 (Suppl 1): S36-S46

ASPEN: individualizar el aporte calrico y la composicin de macronutrientes, sin encontrar suficiente evidencia para recomendar las frmulas especficas.

. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.) Board of Directors. Clinical Guidelines for the Use of Parenteral and Enteral Nutrition in Adult and Pediatric Patients. JPEN 2009; vol. 33: pp. 255 259.

Frmulas especficas para DM e hiperglucemia

ESPEN guidelines para Diabetes

Metaanlisis: Elia M et al; Diabetes Care, 2005

23 estudios (414 revisados) 19 EPAs 16 en DM tipo 2 La mayora desayunos de prueba 5 larga duracin
2 S.O.N 5 NET

Metaanlisis: Elia M et al; Diabetes Care, 2005

Glu pp, AUC, pico de glucemia y AUC de insulina menores con frmulas especficas ricas en grasa HbA1c y fructosamina: solo 1 EPA reduccin significativa (0,8%) No diferencias en Col total, LDL ni HDL. Tendencia a disminuir TG No diferencias en mortalidad Tendencia a disminuir la incidencia de ITU, neumona y fiebre

Son todas las frmulas especficas para diabetes iguales?

Diasip (Nutricia) Nutrison Advanced Diason (Nutricia) Nutrison Advanced Diason Low Energy (Nutricia) Dietgrif Diabtico (Grifols) Glucerna SR (Abbott) Novasource Diabet (Nestl) Resource Diabet (Nestl) Resource DB Crema (Nestl) FRMULAS RICAS EN GRASA Diben drink (Fresenius-Kabi) Diben estndar (Fresenius-Kabi) Glucerna (Abbott) Glucerna Select (Abbott) Glucerna 1.2 (Abbott) Glucerna 1.5 (Abbott) Novasource Diabet Plus (Nestl) T-Diet Plus Diabet IR (Vegenat) T-Diet Plus Diabet NP (Vegenat)

44 45 45 46 49 53 49 47

Almidn e isomaltulosa Almidn y fructosa Almidn y fructosa Dextrinomaltosa y almidn Dextrinomaltosa, fructosa y maltitiol Almidn y fructosa Almidn y fructosa Almidn y fructosa

33 38 38 38 33 32 24 29

58 69 68 69 63 56 54 45

19,4 17 17 16 18 15 27 24

20 15 15 15 28 15 20 33

Mezcla de fibras (85% soluble)

Botellas 200 ml (1 Kcal/ml). Sabores vainilla, chocolate, capuchino y fresa Botellas 500 ml y Packs 500 ml (1 Kcal/ml). Sabor neutro Packs 1000 ml (0,75 Kcal/ml). Sabor neutro Botellas 500 ml (1 Kcal/ml) Sabor vainilla, chocolate Brick 230 ml (0,89 Kcal/ml) Sabores vainilla, chocolate y fresa Botellas 500 ml y bolsas 1000 ml (1,03 Kcal/ml) Sabores vainilla y frutas Botellas 200 ml (1 Kcal/ml) Sabores vainilla, caf y fresa Tarrinas de 125 g (1,46 Kcal/ml) Sabores vainilla y caf

Mezcla de fibras (80% soluble) Mezcla de fibras (80% soluble) Celulosa, hemicelulosa, pectina y lignina (37% soluble) Mezcla + FOS Gomaguar hidrolizado Gomaguar hidrolizado Gomaguar hidrolizado e inulina

38 37 38 29 35 35 41 32 40

Dextrinomaltosa, almidn y fructosa Dextrinomaltosa, almidn y fructosa Dextrinomaltosa, isomaltulosa y fructosa Dextrinomaltosa y fructosa Dextrinomaltosa, isomaltulosa y fructosa Dextrinomaltosa, isomaltulosa y fructosa Almidn y fructosa

42 45 46 50 45 45 39 45 45

54 72 80 66 65 65 56,6 55 55

20 18 16 20 20 20 20 23 15

13 15 17 21 17 7 15 18 20

Dextrina de tapioca (96% soluble) Dextrina de tapioca y celulosa (74% soluble) Mezcla de fibras (72% soluble) Mezcla de fibras Mezcla de fibras (72% soluble) Mezcla de fibras (90% soluble) Gomaguar hidrolizado

Botellas 200 ml. Sabor vainilla, frutas del bosque y capuchino (1,5 Kcal/ml) Botellas 500 ml y bolsas 500 ml. Sabor neutro (1 Kcal/ml) Lata de 250 y botella de 500 ml (0,98 Kcal/ml). Sabor vainilla Botella de 500 ml. Sabor vainilla (1 Kcal/ml) Botellas de 500 ml. Sabor vainilla (1,2 Kcal/ml) Botellas de 220 ml y 500 ml. Sabor vainilla (1,5 Kcal/ml) Botellas 500 ml (1,2 Kcal/ml) Sabor vainilla y frutos secos Botella 500 ml (neutro y vainilla) y brik 200 ml (vainilla y leche merengada) (1 Kcal/ml) Botella de 500 ml. Sabor neutro y vainilla (1 Kcal/ml)

Dextrinomaltosa Dextrinomaltosa

Celulosa e inulina Celulosa e inulina

Ricas en grasa vs estndar en NET

Autor n Duracin Estndar Especfica Glu Req. de insulina No det HbA1c Lpidos

Garg, 1992

10, DM 2 sin tto 32, DM 2

Crossover 28 d 28 d

15/65/20 (dxm) 17/53/30 (dxm+F) 17/53/30 (dxm+F) 15/54/31 (dxm) 18/52/30 (dxm+F)

17/38/45

Basal< (NS) Glucosuria< (S) Basal< (NS) Postp< (S) Basal< (NS) Postp< (S) Media: no dif

No dif

< col, VLDL, TG (s) TG < (NS) HDL > (S) No dif

McCargari, 1998 Craig, 1998

17/33/50 (fructosa+dxm +F) 17/33/50 (fructosa+dxm +F) 17/33/50 (fructosa+dxm +F) 18/37/45 (fructosa+almi dn+ F)

No det

Fructosa mina < (NS) No dif

27 DM 2, residencia 63, DM 2 + disfagia y Ca.ORL 55 DM 2 disfagia neuro y HbA1c >7%

3m

< (S)

Len_Sanz, 2005 Pohl, 2009

14 d

No dif

No dif

3m

Basal< (NS) Tarde < (S)

< (S)

No dif

LDL < (NS)

DM ricas en grasa - hiperglucemia de estrs

Autor

Duracin

Frmula estndar

Frmula especfica

Glucemia

Req. de insulina

HbA1C

Lpidos

Grahm 1989 (AB)

20 TCE

7 das

17/74/10 Dxm con fibra 22/49/29 Sacarosa, maltosa Sin fibra 22/49/29 Sacarosa, maltosa Sin fibra

17/50/33 Dxm con fibra 20/40/40 Fructosa y almidn Con fibra 17/50/33 Dxm con fibra

G media < S

<S

No det

No det

Mesejo 2003

50 DM o hiperglu de estrs 35 pac UCI: trauma o sepsis

14 das

G media < S

<S

No det

No dif

Celaya 1992

14 das

G media < S

<S

No det

Col > S TG < S

Ricas en grasa vs estndar

Glucemia basal

Glucemia postprandial

Ricas en grasa vs estndar

HbA1c

Triglicridos

Adems, el mundo no se acab en el metanlisis de Elia

Clinical Nutrition 28 (2009) 549555

Clinical Nutrition 2009; 28:549555

Diab Res Clin Pract 2009; 84: 259-266

Y en hiperglucemia de estrs?
Journal of Critical Care (2010) 25, 9096

Journal of Critical Care (2010) 25, 9096

CONCLUSIONES
El uso de frmulas especficas para diabetes con reparto estndar de nutrientes modificandoM, fuente de carbohidratos parece mejorar la Meta-anlisis: Elia la Diabetes Care 2005 glucemia postprandial DIABETES TIPO 2 Garg: Diabetes Care ricas Las frmulas especficas1992 en grasa se asocian a una mejora de Craig: Nutrition 1998 parmetros de control glucmico McCargari: Moll Cell Biochem 1998 (AB) Pohl M: Eur J Clin Nutr 2005 La frmulas especficas pueden resultar til para situaciones de Len-Sanz M et al: JPEN 2005 hiperglucemia de2009 o en diabticos mal controlados con Pohl M: JPEN, estrs hiperglucemia postprandial. HIPERGLUCEMIA DE ESTRS Celaya: Nutr Hosp 1992 No existe suficiente evidencia para usar de forma sistemtica frmulas Grahm: Clin Res 1989 especficas en los pacientes con DM aunque cada vez existen ms ESPEN Guidelines 2006 Mesejo: que apoyan su evidenciasClin Nutr 2003uso. Falta demostrar beneficios clnicos

Rufino, 67 aos
HTA, Ex fumador. BNCO con oxgeno domiciliario. Varios ingresos por reagudizacin.

?
La frmula especfica puede resultar til para DIABETES? situaciones de hiperglucemia de estrs o en diabticos mal controlados con hiperglucemia postprandial.

DM tipo 2 en tratamiento con insulina

Nefroangiosclerosis con Cr estable en 1,83 mg/dl. GFR 39 mL/min/1.73 m2)= estadio III Cirrosis de origen etlico (exbebedor desde hace 3 aos); ingresa por episodio de EH secundario a infeccin respiratoria grave (hipoxemia severa: valorado por UCI)

PACIENTE CRTICO

PACIENTE CRITICO

Hipermetabolismo Aumento de hh contrareguladoras (insulinoresistencia) Malnutricin Alteraciones metablicas Respuesta inmunolgica

Hiperproteicas (18-24%) Concentradas Fibra: 7-10 g/1000 Kcal AACR (14%) Arginina Glutamina Mezclas de LCT/MCT Omega-3 Nucletidos

Meta-anlisis
Heyland: Crit Care Med 1994 Heyland: Crit Care Clin 1998 Smith: Eur J Surg Oncol 1998 Heys: Ann Surg 1999 Beale: Crit Care Med 1999 Heyland: JAMA 2001 Montejo: Clin Nutr 2003 Avenell: Proc Nutr Soc 2006 Waitzberg: World J Surg 2006 Zheng: Asia Pac J Clin Nutr 2007 Marik: Intensive Care Med 2008 Marik: JPEN 2010

Recomendaciones ESPEN
Arginina + omega-3 + nucletidos En postquirrgicos (grado A) En pacientes spticos con APACHE < 15 (grado B). En pacientes spticos ms graves la frmula con inmunonutrientes puede aumentar la mortalidad Siempre que la cantidad sea superior a 700 ml/da (B) En pacientes quemados y trauma puede utilizarse glutamina (grado A)

Dietas inmunomoduladoras en poblaciones especficas: guas

Mizock B. Nutrition 2010; 26 : 701707

Riesgo/beneficio de IED

Mizock B. Nutrition 2010; 26 : 701707

Rufino, 67 aos HTA, Ex fumador. BNCO con oxgeno domiciliario. Varios ingresos por reagudizacin. DM tipo 2 en tratamiento con insulina. Nefroangiosclerosis con Cr estable en 1,83 mg/dl. GFR 39 mL/min/1.73 m2)= estadio III Cirrosis de origen etlico (exbebedor desde hace 3 aos); Ingresa por episodio de EH secundario a infeccin respiratoria grave (hipoxemia severa: valorado por UCI)

?
No es un postquirrgico, ni quemado, ni politrauma, asi que .

no hay motivo para utilizar una frmula con inmunonutrientes

Conclusiones
1. Las recomendaciones sobre la utilizacin de frmulas especficas de nutricin enteral no son firmes y dependen de la publicacin de nuevos trabajos con niveles de evidencia adecuados 2. Al seleccionar una frmula especfica debemos conocer sus ventajas potenciales 3. Por el momento, en la mayora de los pacientes debemos utilizar frmulas polimricas estndar, excepto en las siguientes situaciones:

Enfermedad
IRC (predilisis y ms de 5 das) Encefalopata Heptica inducida por la administracin de una cantidad adecuada de protenas Insuficiencia respiratoria grave con respirador

Frmula
Restriccin proteica

AACR

Rica en grasa

SDRA

Rica en grasa con EPA y GLA

DM mal controlada o hiperglucemia de estrs Pacientes quirrgicos Quemados y pacientes trauma

Especfica para DM

Arginina+nucletidos+omega-3 Glutamina

Rufino, 67 aos HTA, Ex fumador. BNCO con oxgeno domiciliario. Varios ingresos por reagudizacin. DM tipo 2 en tratamiento con insulina. Nefroangiosclerosis con Cr estable en 1,83 mg/dl. GFR 39 mL/min/1.73 m2)= estadio III Cirrosis de origen etlico (exbebedor desde hace 3 aos); Ingresa por episodio de EH secundario a infeccin respiratoria grave (hipoxemia severa: valorado por UCI)

As que, si no:
IH intolerante a protenas convencionales IR hipercpnica + ventilacin SDRA

IRC en pre-dilisis por ms de 5 das DM, hiperglucemia difcil control

Paciente quirrgico, quemado, tauma

pues elegiremos una

FRMULA ESTNDAR