DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Deterioro del intercambio del gases R/C cambios en la menbrana alveolo-capilar.

P L A N E A C I O N

Complicaciones: IRA, Hipoxemia, Hipocapnia, Acidosis

INDICADORES DE SEGUIMIENTO AGA ; PH: 7.35 - 7.40 ; Pa O2 = 80 - 95 mmhg Pa CO2 = 35 - 45 mmhg Paciente evidenciara una sat. O2 entre 90 - 95% Se evidencia FR: 16 - 20 x! No uso de msculos accesorios.

INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA Coordinar con Medico: Emergencista Neumlogo

E J E C U C I O N

INTERVENCION DE ENFERMERIA - Valore el patrn respiratorio (ritmo, frecuencia, profundidad y el uso de msculos accesorios). - Identifique signos de disnea, sibilancias y signos de angustia respiratoria. - Ausculpe ACP para valorar la presencia de roncantes, sibilantes y/o ruidos agregados. - Inspeccione simetra; movimiento del trax. - Evalu lechos ungueales y membranas mucosas. - Coloque al paciente en posicin semiflower. - Administre oxigeno humidificado segn prescripcin medica. - Valore la eficacia de la oxigenoterapia identificando signos de hipoxia, inquietud, angustia, somnolencia, cianosis. - Valore los resultados A.G.A. verificando la adecuacin de oxigeno mediante la monitorizacin del PH, Pa O2; Pa CO2. - Mantener al alcance el coche de paro operativo. - Administre oxgeno de acuerdo a necesidad. - Monitorice saturacin de O2. - Coordine toma de Rx de trax. - Anticipe la necesidad de Ventilacin mecnica.

E V A L U A C I O N

META: Paciente presentar va area premeable.

Evaluar indicadores

Revaloracion

NO

Mejora

SI

UCIN, UCI Hospitalizacin

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Riesgo de desequilibrio electroltico R/C incremento de la permeabilidad capilar, intercambio de liquido del comportamiento intersterticial intravascular. Complicaciones: insuficiencia renal aguda. Shock

P L A N E A C I O N

INDICADORES DE SEGUIMIENTO Paciente evidenciara: B.H. _200cc .; Diuresis : 0.5ml/Kg/hr; Creatinina: M 0.50 - 0.90 mg/dl ; V 0.70 - 1.20 mg/dl Tolera va oral

INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA Coordinar con Medico: Emergencista

E J E C U C I O N

INTERVENCION DE ENFERMERIA - Valore funciones vitales: FR, FC, PA, temperatura. - Canalice va perifrica con catter perifrico N 18 en vena de gureso calibre. - Asista en la colocacin de CVC, de ser necesario. - Valorar medida de PVC. - Mantener y regular la infusin de lquidos intravenosos segn prescripcin mdica. - Tome muestra y monitoree los electrolitos sricos. - Valore el control de glicemia, Hto, Hb. - Vigile los niveles de BUN y creatinina. - Cuantifique las perdidas: diuresis, residuo gstrico por SNG drenaje por apsitos. - Realice BHE. - Administre dieta liquida probando tolerancia oral. - Evalu la turgencia de la piel, la humedad de mucosas y presencia de edema.

META: Paciente presentar equilibrio de lquido y electrolitos y perfusin de rganos vitales.

E V A L U A C I O N

Evaluar indicadores

Revaloracion

NO

Mejora

SI

UCIN, UCI Hospitalizacin

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Dolor agudo R/C lesiones en los tejidos, terminaciones nerviosas expuestas. P L A N E A C I O N

Complicaciones: Arritmias, Shock, Agitacin, Psicomotriz, Ansiedad

INDICADORES DE SEGUIMIENTO El paciente verbaliza alivio del dolor en escala del 10/10 a 5/10

INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA Coordinar con Medico: Emergencista

E J E C U C I O N

INTERVENCION DE ENFERMERIA - Valore nivel de dolor mediante el empleo de la escala anloga del dolor (1-10). - Observe indicadores no verbales de dolor: gestor, taquicardia, puos cerrados. - Administre analgsicos opioide entravenosos segn prescripcin mdica y luego observe para detectar depresin respiratoria. - Valore respuesta analgsicos. - Administre analgesia aproximadamente 20 minutos segn indicacin mdica. - Proporciones apoyo emocional y tranquilice al paciente. - Administre ansiolticos segn prescripcin mdica. - Ensee al paciente tcnica de relajacin.

META: Paciente manifestar disminucin del dolor.

E V A L U A C I O N

Evaluar indicadores

Revaloracion

NO

Mejora

SI

UCIN, UCI Hospitalizacin

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Deterioro de la integridad cutnea R/C heridas por quemaduras abiertas. P L A N E A C I O N

Complicaciones: Infeccin, Lesiones drmicas, Infrecciones sobre agregadas

INDICADORES DE SEGUIMIENTO Paciente presenta valores de albmina 3.5 - 5.0 gm/d/. Tolera dieta indicada

INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA Coordinar con Medico: Emergencista, Nutricionista, Laboratorista.

E J E C U C I O N

INTERVENCION DE ENFERMERIA - Lave las heridas, cuerpo y cabello. - Aplique agentes antibacteriamos locales y apsitos segn indicacin medica a velocidad adecuada. - Evite presin, infeccin y movilizacin de auto injertos. - Valore heridas y zonas de injertos. - Eleve la cabecera de la cama y extremidades quemadas. - Descride utilizando equipo estril. - Retire suciedad y sangre. . Proporcione un ambiente desfavorable para el crecimiento bacteriano.
META: Paciente recuperar integridad cutnea.

E V A L U A C I O N

Evaluar indicadores

Revaloracion

NO

Mejora

SI

UCIN, UCI Hospitalizacin

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA Ansiedad R/C cambios en el estado de salud. P L A N E A C I O N Complicaciones: Depresin.

INDICADORES DE SEGUIMIENTO Paciente se muestra relajado. Duerme por ms de 4 horas consecutivas. Mantiene funciones vitales dentro de parmetros normales.

INTERVENCION INTERDISCIPLINARIA Coordinar con Medico: Emergencista, Psiquiatra, Psiclogo.

E J E C U C I O N

INTERVENCION DE ENFERMERIA - Valore el nivel de ansiedad, teniendo en cuenta las expresones verbales y no verbales. - Valore el control de funciones vitales. - Brinde explicaciones simples de los cuidados y procedimientos a realizar. - Brinde entorno tranquilo. - Permita que el paciente exprese sus preocupaciones. - Favorezca la visita de familiares. . favorezca la visita de la autoridad religiosa. - Brinde comodidas.
META: Paciente presentar disminucin de la ansiedad.

E V A L U A C I O N

Evaluar indicadores

Revaloracion

NO

Mejora

SI

UCIN, UCI Hospitalizacin

GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN QUEMADURAS

V A L O R A C I O N

- Injuria trmica en los diferente tejidos. - Dilacin de los capilares y pequeos vasos lo que incrementa la permeabilidad capital. - El plasma se filtra hacia los tejidos circundantes y se forma el edema. - La progresiva prdida de los liquidos origina un dficir del volumen intravastular, produciendo hipo perfusin orgnica y disminucin del gasto cardiaco. - Lesin de los tejidos destruidos por la elevacin de la temperatura. - Fenomenos inflamatorios y la modificacin de la permeabilidad capilar.

D I A G N O S T I C O

- Reposicin hemodinmica. - Monitoreo de la funcin renal (colocar sonda vesical). - Disminuir la acides gstrica (colocar SNG). - Tratamiendo del dolor. - Valoracin de laboratorio (Hcto, Electrolitos, nitrgeno ureico, AGA).

Intervencin Interdependiente

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

desequilibrio electrolitico

deterioro del intercambio de gases