FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

TUTOR: DR. FAUSTINO TORRICO EST: ALAN TORRICO EST:ALVARO TORRICO

12 DE ABRIL 2012

Introduccin: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermia

Temperatura corporal normal

Oral/Rectal 37, 5 +/- 0,5 C +/ Cutnea 36, 5 +/- 0,5 C +/-

variable, oscilante, ritmo circadiano

Introduccin: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermia

Fiebre
Temperatura corporal > 38 C Reajuste al alza del equilibrio trmico en el centro termorregulador (hipotlamo anterior) Mediada por pirgenos
Exgenos: bacterias, virus, hongos, protozoos, tumores, frmacos Endgenos: IL-1, TNF, INF IL-

Introduccin: temperatura corporal normal, fiebre e hipertermia

Hipertermia
Elevacin de la temperatura corporal por encima de sus valores normales Responde a una superacin de la capacidad de prdida de calor del organismo sin cambios en el equilibrio del centro termorregulador
Por aumento en la produccion: hipertermia por ejercicio, tirotoxicosis, drogas, estatus epilptico Por disminucin de la perdida: golpe de calor clsico, dificultad a la sudoracin por enfermedades sistmicas

FOD: Definicin y clasificacin

Petersdorf & Beeson (1961)
Temperatura rectal >383 C Medida en varias ocasiones Duracin > 3 semanas Permanece sin diagnstico tras 1 semana de investigacin

FOD: Definicin y clasificacin

FOD CLSICA
FIEBRE > 383C EN DIVERSAS OCASIONES EVOLUCIN > 3 SEMANAS SIN DIAGNSTICO TRAS ESTUDIO DE 3 DIAS HOSPITALIZADO O 3 VISITAS EXTRAHOSPITALARIAS O UNA SEMANA DE ESTUDIO INTELIGENTE Y CRUENTO

FOD EN VIH
FIEBRE > 383C EN DIVERSAS OCASIONES EVOLUCIN > 4 SEMANAS EN ESTUDIO AMBULATORIO O > 3 DIAS HOSPITALIZADO INFECCION COMPROBADA POR VIH SIN DIAGNSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACION QUE INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIN DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOS

FOD: Definicin y clasificacin

FOD NOSOCOMIAL
FIEBRE > 38,3 C EN PACIENTES HOSPITALIZADOS EN UNIDAD DE AGUDOS AUSENCIA DE INFECCION O INCUBACIN AL INGRESO HOSPITALARIO SIN DIAGNSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIN QUE INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIN DE CULTIVOS MICROBIOLGICOS

FOD EN NEUTROPNICOS
FIEBRE > 38,3 C EN VARIAS OCASIONES < 500 NEUTROFILOS/ MM3 O RIESGO DE DISMINUCIN EN 24-48 HORAS 24SIN DIAGNSTICO DESPUES DE 3 DIAS DE HOSPITALIZACIN QUE INCLUYEN 2 DIAS DE INCUBACIN DE CULTIVOS MICROBIOLOGICOS

FOD: Definicin y clasificacin

FOD CLASICA
-

FIEBRE > 383C EN DIVERSAS OCASIONES DURACIN DE AL MENOS 3 SEMANAS NO PRODUCIDA POR ENFERMEDADES AUTOLIMITADOS NI LETALES AUSENCIA DE FOCO FEBRIL CLARAMENTE DEFINIDO NORMALIDAD DE TEST DIAGNSTICOS RUTINARIOS

ETIOLOGA DE LA FOD
INFECCIOSA ( 30 40 %) NEOPLASICA ( 20 30 %) INFLAMATORIA ( 10 20 %) (VASCULITIS(VASCULITIS-CONECTIVOPATAS) MISCELNEA ( 15 20 %)

AOS 80

SIN DIAGNSTICO 17%

INFECCIONES 30%

MISCELNEA 12%

INFLAMATORIAS

NEOPLASIAS 15%

26%

AOS 90

SIN DIAGNSTICO 32%

INFECCIONES 24%

MISCELNEA 7% INFLAMATORIAS 23%

NEOPLASIAS 14%

Etiologa de la FOD: Infecciones bacterianas

Infecciones bacterianas:
Infecciones Infecciones Infecciones Infecciones Infecciones Infecciones Infecciones pigenas circunscritas intravasculares bacterianas generalizadas por micobacterias por rickettsias por mycoplasma por chlamydia

Etiologa de la FOD: Infecciones vricas

Infecciones Vricas
Epstein Barr Virus (EBV) Citomegalovirus (CMV) Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) Virus Coxsackie del grupo B Virus Dengue Virus Hepatitis A,B,C,D y E Parvovirus B19 Virus del Herpes Humano 6

Etiologa de la FOD: Infecciones micticas

Infecciones micticas
Candida Criptococo Aspergillus Pneumocystis Otros: mucor, histoplasma,esporotrix

Etiologa de la FOD: Infecciones parasitarias

Infecciones parasitarias
Amebiasis/Absceso amebiano Paludismo Leishmaniasis Toxoplasmosis Otros: estrongiloides,triquinosis

Etiologa de FOD: Neoplasias

Neoplasias hematolgicas
Linfomas Hodgkin y No Hodgkin Leucemias Sindromes MieloDisplsicos (SMD) Mieloma Mltiple Histiocitosis maligna

Etiologa de FOD: Neoplasias

Neoplasias de rgano slido

Carcinoma de clulas renales Adenocarcinoma de pulmn Adenocarcinoma de mama Carcinoma de colon Carcinoma de pncreas Hepatocarcinoma Carcinoma de vescula biliar Otros

Etiologa de FOD: Neoplasias

Neoplasias metastsicas Neoplasias benignas

Mixoma auricular Angiomiolipoma

Etiologa de FOD: Inflamatorias

Vasculitis
Panarteritis Nodosa (PAN) Arteritis de la temporal Granulomatosis de Wegener Crioglobulinemia mixta Arteritis de Takayasu

Etiologa de FOD: Inflamatorias

Enfermedades del Tejido Conectivo

Lupus Eritematoso Sistmico Artritis Reumatoide Fiebre Reumtica Enfermedad de Still del adulto Artritis reactiva Polimialgia reumtica Enfermedad de Behcet Eritema Nodoso Vasculitis por hipersensibilidad Eritema multiforme Enfermedad mixta del tejido conjuntivo

Etiologa de la FOD: Miscelnea

Fiebre medicamentosa Fiebre Facticia TVP, Tromboflebitis,TEP Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Enfermedad de Whipple Endocrinopatas
Tiroiditis subaguda de De Quervain Insuficiencia suprarrenal Hipertiroidismo Feocromocitoma

Enfermedades Granulomatosas
Hepatitis granulomatosa Sarcoidosis

Enfermedades hereditarias
Fiebre mediterrnea familiar Hiper Ig D Fiebre peridica

CAUSAS INFRECUENTES DE FOD

INFECCIOSAS
Enfermedad de Whipple Hepatitis crnica activa Infeccin por fasciola Artritis gonoccica Encefalitis herptica Kala Azar Enfermedad de Kikuchi Localizaciones atpicas: prostatitis, piometra, pielonefritis, absceso dentario, discitis, epididimitis

Causas infrecuentes de FOD

HEMATOLGICAS
Mielofibrosis Anemia hemoltica Agammaglobulinemia Linfomatosis intravascular Leucemias aleucmicas o preleucmicas

CUTNEAS
Eritema nodoso Eritema exudativo multiforme Paniculitis

HEPATOPATAS Y APARATO DIGESTIVO

Hepatitis alcoholica Cirrosis heptica Divertculos de colon Colelitiasis

Causas infrecuentes de FOD

NEOPLSICAS
Sarcomas Melanoma

MISCELANEA
Enfermedad de Behcet Sindrome de fatiga crnica Fiebre por txicos inhalados ( metales y polimeros) Sindrome neurolptico maligno Hematomas retroperitoneales

INFLAMATORIAS
Vasculitis por hipersensibilidad Sindrome antifosfolpido Angeitis alrgicas granulomatosas Panaortitis Sindrome de Reiter Espondiloartropatas

Pese al amplio espectro de posibilidades etiolgicas, lo ms habitual en la FOD es encontrar presentaciones atpicas de enfermedades comunes.

FIEBRE MEDICAMENTOSA
Ocurre como consecuencia de la administracin de un medicamento. Periodo de latencia 1 a 3 semanas Desaparece con la retirada del frmaco implicado. Respuesta a las 72-96 horas, a 72veces hasta semanas. No existe otra causa evidente tras examen exhaustivo

Fiebre Medicamentosa

Mecanismos de produccion de la fiebre

Reacciones de hipersensibilidad Alteracin de la termorregulacin Relacin con la administracin Relacion con el efecto Reacciones idiosincrticas

Diagnstico de exclusin
Se confirma con ensayo teraputico, suspendiendo la medicacin o sustituyendola por otra

AGENTES FRECUENTEMENTE IMPLICADOS EN LA FIEBRE MEDICAMENTOSA

Antiarrtmicos Antibiticos (sulfonamidas, penicilinas, nitrofurantona, antipaldicos) Antiepilpticos (barbitricos y fenitona) Antihipertensivos (hidralazina y metildopa) Antihistamnicos (antiH1 y antiH2) Anti Inflamatorios No Esteroideos - AINE Antitiroideos Yodo

ESTAMOS ANTE UNA FOD?

Historia clnica Exploracin fisica. Es fundamental verificar la existencia de la fiebre por personal cualificado. Pruebas complementarias
hemograma completo con examen al MO de frotis. bioquimica con pruebas de funcin heptica y bilirrubina 3 hemocultivos sistemtico de orina urocultivos serologa de hepatitis Pruebas de imagen: Rx torax

APROXIMACIN AL DIAGNSTICO DE FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

HISTORIA CLNICA EXPLORACIN FSICA PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Imprescindibles o de primera lnea. De segunda o tercera linea. Estas se irn orientando en base a los hallazgos obtenidos de la primera bateria de pruebas.

HISTORIA CLNICA
Historia actual
Duracin y patrn de la fiebre Sntomas acompaantes (foco)

Anamnesis por aparatos

Sintomas inespecficos: A,A,A Sintomas osteoarticulares y musculares Sintomas cutneos Habito deposicional y productos patolgicos

Historia clnica

Enfermedades previas
Susceptibles de reactivarse: neoplasias, TBC, Cirrosis, Enfermedad Inflamatoria Intestinal Que predisponen a padecer una infeccin: VIH, DM, neoplasias, dispositivos/procedimientos invasivos, cardiopata estructural, anomalas de vas urinarias

Historia clnica

Factores de riesgo
Infeccioso: ADVP, practicas sexuales, viajes, animales, alimentos Neoplsico: alcohol, tabaco, drogas, exposiciones ocupacionales

Componente hereditario

Historia clnica

Una historia clnica detallada, cuidadosa, y frecuentemente repetida y reconsiderada nos marcar un camino a seguir individual para cada paciente evitar la realizacin pruebas complementarias de forma innecesaria. Suele ser un error asumir que la informacin adquirida en anteriores entrevistas es suficiente.

EXPLORACIN FSICA
Palpacin
Areas ganglionares Celda tiroidea Arteria temporal Abdomen
Importante: verificar la existencia de la fiebre por personal cualificado

Auscultacion
Ruidos, soplos, roces

Inspeccin
Lesiones cutneas

EXPLORACIN FSICA

Otras exploraciones
Tacto rectal Exploracin ginecolgica Fondo de ojo

EXPLORACIN FSICA

La exploracin fsica debe ser exhaustiva, repetida y diaria. Atencin a : - soplos y roces cardacos - artritis - exantemas - fluctuacin o defensa abdominal - adenopatas - datos de focalidad o deficits neurolgicos

Incluir toda la superficie corporal sin obviar cavidades mucosas, conjuntivas, uas, regin perineal y escroto.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

Laboratorio
Hemograma, extensin de sangre perifrica Sistemtico de orina Bioqumica, incluyendo perfil heptico, LDH PCR, VSG Proteinograma Estudio de coagulacin Anticuerpos antinucleares (ANA), Factor Reumatoide (FR) Metabolismo de Fe: ferritina, transferrina, IST Vit B12 CPK y enzimas musculares

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

Hemograma, extensin de sangre perifrica Anemia Leucocitosis con neutrofilia Linfopenia Eosinofilia Frotis sanguineo

Sistemtico de orina - Leucocituria - Sedimento patolgico

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

Bioqumica, incluyendo Perfil heptico (transaminasas, FA, GGT, Bilirrubina) LDH VSG PCR

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

Estudio de coagulacin
- TTPA

Proteinograma
- alfa 2 globulinas - gamma globulinas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

Microbiologa
Hemocultivos Urocultivos Coprocultivos y parsitos en heces Micobacterias: mantoux, baciloscopia y cultivo de micobacterias en esputo y orina. Serologa:
Bacterias: Brucella, Salmonella, Lues, Coxiella burnetti (fiebre Q) y otras Rickettsiosis, Chlamidia, Legionella, Virus: CMV, EBV (Ac. Heterfilos), Virus de Hepatitis, VIH (anticuerpos, RNA, PCR), Protozoos: Leishmania ,Toxoplasma, Amebiasis.

Otros: gota gruesa, colecciones lquidas

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE PRIMERA LINEA

Pruebas de imagen
Rx torax Ecografa abdominal / TAC abdominal

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LINEA

Microbiologa
Cultivos con periodo de incubacin prolongado

Laboratorio
ECA Ac anti DNA, Ac anti ENA, ANCA, Criolobulinas, Complemento Determinacin de hormonas tiroideas y TSH

Exploraciones por aparatos

Ginecolgica ORL

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE SEGUNDA LINEA

Pruebas de imagen
Eco doppler de miembros inferiores Ecografa plvica Ecocardiografa Rx de senos paranasales, Rx de articulaciones sacroilacas, Ortopantomografa dental Gammagrafa pulmonar de ventilacin/perfusin

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE TERCERA LINEA

Puncin lumbar Estudios por aparatos
Respiratorio Broncoscopia con lavado broncoalveolar Digestivo Enema baritado del colon Trnsito intestinal Endoscopia digestiva alta y colonoscopia

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS DE TERCERA LINEA

Estudios anatomo patolgicos

Biopsia Biopsia Biopsia Biopsia Biopsia Biopsia heptica de cresta ilaca bilateral de arterias temporales de ganglios linfticos muscular cutnea

Pruebas de imagen
TAC craneal RMN craneal/torcica/abdominal Imgenes por radioistopos Arteriografa renal y mesentrica

Recomendaciones basadas en la evidencia

TAC abdominal Imgenes de medicina nuclear obtenidas con Tc 99 Criterios de Duke Biopsia heptica Biopsia de arteria temporal ECO doppler de miembros inferiores

Recomendaciones basadas en la evidencia

No se recomienda el cultivo de biopsias de MO No hay evidencia de la utilidad de las siguientes pruebas ( ni a favor ni en contra)
VSG, PCR Ecocardiograma RMN Dmero D Radiografa: serie sea

ALGORITMO DIAGNSTICO DE LA FOD

Evaluacin inicial

Suspender medicamentos Persiste la fiebre > 72 h Fiebre medicamentosa Pruebas de imagen TAC abdominal Biopsia confirmacin Gammagrafia Tc 99

Foco

Ausencia de foco tras pruebas de imagen

sospecha de encodarditis?

Criterios de Duke

Iniciar HBPM

Doppler MMII
Biopsia de arteria temporal

Edad > 50 aos

Persistencia de fiebre

Deterioro clnico

biopsias

Seguimiento

FOD sin diagnostico

laparoscopias

TRATAMIENTO EMPRICO Y SEGUIMIENTO

En general, el tratamiento emprico tiene escasa o nula utilidad ante un caso de FOD Existen excepciones muy concretas a esta norma general. Valorar edad, estado general

Tratamiento emprico y seguimiento

Efectos deletereos del tratamiento emprico

Corticoides
Enmascaramiento de la fiebre, con la consecuente diseminacin del proceso infeccioso. Evitar su uso antes de descartar toda causa infecciosa. Emplear en caso de enfermedad inflamatoria debilitante y peligrosa

Antibiticos
Disminucin del rendimiento diagnstico de hemocultivos y cultivos de biopsias Atenuacin ( no curacin ) de la gravedad de un posible proceso infeccioso

Tratamiento emprico y seguimiento

Indicaciones de tratamiento emprico

Con corticoides
Sospecha de arteritis de la temporal con prdida de visin

Con antibiticos
Inestabilidad de signos vitales Neutropenia Cirrosis Asplenia Frmacos inmunosupresores Factor de riesgo infeccioso Mantoux +, sospecha de TBC miliar o diseminada Criterios de endocarditis por grmenes de cultivo negativo

Tratamiento emprico y seguimiento

Las FOD que se prolongan durante largo tiempo ( > 6 meses ) son de buen pronstico, sobre todo en ausencia de prdida de peso u otros signos de patologa grave subyacente No hay evidencia que recomiende prolongar la hospitalizacin de pacientes que se encuentran clnicamente estables y cuyo proceso diagnstico haya finalizado sin llegar a conclusiones

Conclusiones
La FOD responde a 3 categoras etiolgicas fundamentales: infecciones, neoplasias, enfermedades inflamatorias. La incidencia de cada una de ellas vara en funcin del tipo de poblacin a estudio Se han producido cambios importantes en la distribucin de las etiologas debido en gran medida a los avances en estudios diagnsticos

Conclusiones

Los aspectos ms importantes del proceso diagnstico siguen siendo la historia clnica y la exploracin fsica, cuidadosas y seriadas. El proceso diagnstico puede ser infructuoso en un amplio porcentaje ( 303050 %) La mayora de los adultos que permanecen sin diagnstico tiene buen pronstico

Conclusiones

Paciencia, compasin, ecuanimidad y flexibilidad intelectual son atributos indispensables para que el mdico se enfrente con xito a la FOD

Bibliografa
-Fiebre de Origen Incierto. Medicine 2002; 8(72): 3881-3886 3881-Hospital 12 de Octubre.Manual de Diagnstico y Teraputica Mdica.Fiebre de Origen Desconocido.Transtornos de la regulacin de la temperatura. -Fisterra.Guias Clnicas.Fiebre. - Harrison Medicine on line. Mc Graw Hill. Fiebre de Origen Desconocido. - e-medicine. Fever of Unknown Origin - Up to Date. Approach to the adult with Fever of Unknown Origin.Etiologies of Fever of Unknown origin in adults. - Mercks Manual on line. Biology of infectious diseases. Fever of Unknown Origin. - A prospective multicenter study on Fever of Unknown Origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine. (Baltimore) 2007; 86:26 -A comprehensive evidence-based approach to Fever of Unfnown Origin. Mourad O, evidencePalda V, Detsky AS. Arch Intern Med. 2003; 163: 545-551 545-