Anamnese do Aparelho Locomotor

Jefferson Soares Leal Professor do Departamento do Aparelho Locomotor da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG). Coordenador da Cirurgia da Coluna Vertebral do Servio de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clnicas da UFMG.

Anamnese do Aparelho Locomotor Jefferson Soares Leal

INTRODUO HISTRIA CLNICA EXAME FSICO EXAME MUSCULAR BIBLIOGRAFIA

ANAMNESE DO APARELHO LOCOMOTOR

INTRODUO Nas ltimas trs dcadas do sculo XX houve um grande avano das tcnicas de diagnstico complementar. A ressonncia nuclear magntica, por exemplo, permitiu conhecer detalhes da anatomia patolgica antes somente acessvel por meio de exame invasivo ou de necrpsia no post mortem. A utilizao da ressonncia no estudo de indivduos assintomticos demostrou a presena de alteraes patolgicas anteriormente consideradas caractersticas exclusivas das pessoas doentes. Apesar de todo aparato tecnolgico disponvel hoje, somente a boa prtica clnica permite discernir o que realmente doena. A histria clnica e o exame fsico permanecem a base do diagnstico ortopdico. Neste captulo sero enfatizados os aspectos osteoarticulares e musculares mais importantes na obteno da histria clnica e do exame fsico, e as manobras semiolgicas teis na elucidao diagnstica dos principais sinais e sintomas dos segmentos do aparelho locomotor.

HISTRIA CLNICA A histria clnica o registro detalhado dos fatores relacionados ao paciente e sua condio clnica. Envolve observao, interpretao e senso crtico acurado. A forma como relatada, as emoes e reaes envolvidas, fornecem informaes valiosas que podem no ser captadas pelo relato simplesmente tcnico. Muitos diagnsticos ortopdicos so feitos simplesmente ouvindo o paciente. A histria clnica conduz para a formulao de uma hiptese diagnstica, auxilia no planejamento teraputico e contribui na determinao do prognstico, alm de permitir conhecer aspectos psicossociais que podem estar diretamente relacionados a queixa.

Os fatores relacionados ao paciente e doena devem ser redigidos em uma forma seqencial lgica do incio da queixa at o momento da entrevista, baseando-se na descrio e na cronologia dos sinais e dos sintomas. Os mesmos princpios da semiologia geral aplicam-se igualmente na obteno da histria de uma condio que afeta o aparelho locomotor. A adequada identificao do paciente, a queixa principal, a histria da doena atual, o interrogatrio complementar sobre diferentes aparelhos e sistemas, os antecedentes pessoais e familiares e a histria socioeconmica so tpicos seqenciais da histria clnica que auxiliam no estabelecimento de uma rotina permitindo a coleta do maior nmero de informaes relativas ao paciente e sua doena. Identificao A idade, o sexo, a ocupao e a raa contribuem para reforar ou afastar uma suspeita clnica. Entretanto, qualquer doena pode ultrapassar os limites do esperado e se manifestar em qualquer pessoa, independente da sua caracterstica peculiar. Nas Tabelas 281.1 e 281.2 esto relacionadas algumas afeces do aparelho locomotor relacionando-as sua predileo quanto ao sexo e a faixa etria. Tabela 281.1 Predileo sexual das doenas do aparelho locomotor
Sexo Masculino Doenas Gota, espondilite anquilosante, espondillise e espondilolistese, epifisilise proximal do fmur, doena de Legg-Perthes, sinovite transitria do quadril, artrite sptica, p torto congnito. Luxao congnita do quadril, escoliose idioptica, displasia fibrosa poliosttica, LES, AR, osteoporose, espondilolistese degenerativa.

Feminino

LES = Lpus eritematoso sistmico, AR = Artrite reumatide.

Tabela 281.2 Predileo etria das doenas do aparelho locomotor

Grupo Etrio Idosos Adultos de meia idade Adultos jovens Doenas Osteoporose, osteoartrose, metstases sseas, mieloma mltiplo. Gota, AR, osteoartrose, metstases, mieloma mltiplo, hrnia de disco, estenose do canal vertebral. AR, LES, espondilite anquilosante, hrnia de disco, tendinites, tumores sseos primrios. Escoliose, espondillise, espondilolistese, epifisilise proximal do fmur, tumores sseos primrios, cifose de Scheuermann. Discite, doena de Legg-Perthes, sinovite transitria, febre reumtica, artrite crnica juvenil, artrite sptica, osteomielite. Luxao congnita do quadril, p torto congnito, artrite sptica, osteomielite.

Adolescentes

Crianas

Neonatos

LES = Lpus eritematoso sistmico, AR = Artrite reumatide.

A ocupao e as informaes relacionadas so de grande importncia na formulao diagnstica. Atividades que envolvem tarefas repetitivas esto associadas com a maior freqncia de sinovites e tendinites. A tenossinovite estenosante de De Quervain acomete mais freqentemente lavadeiras e pianistas. Profisses que exigem esforo fsico pesado, levantamento de peso, exposio vibrao, postura esttica prolongada e a realizao de movimentos repetitivos de flexo e rotao da coluna lombar apresentam risco aumentado para lombalgia e lombociatalgia. A leso do manguito rotador comum em atletas de vlei e nadadores. Remadores, saltadores e ginastas apresentam maior incidncia de espondillise lombar. Algumas doenas so mais comuns em determinada raa. A doena de LeggPerthes, o p torto congnito e a luxao congnita do quadril so mais encontradas na raa branca. Os infartos sseos da anemia falciforme e a epifisilise proximal do fmur so mais freqentes na raa negra.

Queixa Principal e Histria da Doena Atual A queixa principal geralmente o motivo que faz o paciente procurar pela ajuda mdica. Deve ser registrada com as prprias palavras do paciente, deixando-o relatar livremente. As queixas mais freqentes relacionadas ao aparelho locomotor so a dor, a incapacidade funcional e a deformidade. O desenvolvimento da histria da doena atual inicia-se com o detalhamento da queixa principal. Quando a queixa a dor, suas caractersticas devem ser exploradas (Tabela 281.3). Tabela 281.3 Caracterizao semiolgica da dor osteoarticular e muscular
Incio Durao Modo de incio Intensidade Freqncia Ritmo Dirio Localizao Irradiao Evoluo Fatores desencadeantes Fatores de alvio e de agravo Tipo Presena de outras manifestaes osteoarticulares Outros sinais e sintomas associados Data ou poca do incio do sintoma Aguda, subaguda ou crnica Sbito ou insidioso Leve, moderada ou grave Constante, intermitente Matutina, vespertina ou noturna Difusa, localizada Presente, ausente, rea da irradiao Progressiva, esttica Traumatismos, medicaes,distrbios emocionais Relao com o posicionamento do corpo, repouso, atividades, medicamentos, tosse, espirro Pontada, agulhada, queimao Rigidez ps-repouso, bloqueios, falhas, crepitaes Febre, emagrecimento, alteraes do apetite, da marcha, do controle esfincteriano, labilidade emocional, calor, rubor

O incio e a durao dos sintomas determinam se a condio aguda, subaguda ou crnica. As condies agudas tm durao menor que duas semanas. A osteomielite hematognica, a discite, as contuses, as entorses leves e a maioria das lombalgias so exemplos de condies agudas. Quando a condio tem durao entre duas e seis semanas considerada subaguda (por exemplo, a febre reum6

tica). Ser crnica quando houver durao superior a seis semanas (por exemplo, AR e as artroses). Algumas condies podem ter qualquer uma das trs evolues (por exemplo, a lombalgia). A determinao da durao da doena tem importncia tambm prognstica. Por exemplo, se a lombalgia aguda e primeiro episdio, o prognstico de melhora excelente apenas com a evoluo natural. Mais de 90% dos pacientes apresentaro melhora nas primeiras seis semanas independente do tratamento recebido neste caso. O prognstico do tratamento relaciona-se precocidade do diagnstico. A osteomielite hematognica e os tumores sseos primrios so doenas em que o diagnstico precoce fundamental para reduo das complicaes e da gravidade. O modo de incio pode ser sbito ou insidioso. O incio sbito comum na gota, na bursite, na febre reumtica, nos eventos traumticos, na osteomielite e na artrite sptica. O incio insidioso caracterstico da AR e da osteoartrose. A lombalgia pode ter incio sbito ou insidioso. A dor lombar de incio sbito comum nas entorses, infeces, fraturas e na hrnia discal aguda lombar. O incio insidioso comum nas lombalgias da espondiloartrose, estenose de canal e espondilolistese. A intensidade da dor pode ser leve, moderada, forte, intensa ou quase insuportvel. A avaliao da dor envolve fatores subjetivos inerentes de cada pessoa. O limiar da percepo dolorosa varivel. Um estmulo doloroso pode desencadear reaes sutis ou exuberantes. Uma maneira de tornar a avaliao mais objetiva quantific-la atravs de mtodos especficos, por exemplo questionrios ou escalas visuais (Figura 281.1). Estes mtodos so teis na avaliao e no acompanhamento do tratamento da dor.

Fig. 281.1- Escala visual de dor. O paciente orientado a olhar e apontar no termmetro o nvel que explica melhor sua dor.

A dor intensa geralmente est presente na gota, na bursite aguda, na lombociatalgia aguda da hrnia de disco e nas fraturas patolgicas da coluna vertebral. Os sintomas moderados so comuns na espondilite anquilosante, espondiloartrose e AR. A dor leve acompanha geralmente a estenose de canal lombar e a cifose de Scheuermann. A freqncia da dor de grande importncia na interpretao do sintoma osteoarticular. A dor pode ser constante ou intermitente. Se o paciente no se queixa da dor no momento da entrevista, esta no constante. A dor constante pode significar um estgio de agravamento da patologia, ou ser expresso de doenas mais graves como infeces ou tumores. Pode tambm representar manifestaes caractersticas de algumas doenas como a fibromialgia. Se o paciente queixa-se da dor apenas em determinados momentos, considerase a dor intermitente. Pode ser peridica, episdica ou ocasional. A periodicidade pode estar relacionada a algum fator como hora do dia, variao climtica ou momento do ciclo menstrual.. Os sintomas da hidrartrose intermitente geralmente aparece com as variaes climticas. A lombalgia de origem ginecolgica pode surgir dependendo da fase do ciclo menstrual (por exemplo, na endometriose). A dor intermitente episdica decorre de atividades especficas (por exemplo, subir ou descer escadas). A dor ocasional relaciona-se frequentemente as alteraes mecnicas do aparelho locomotor que apresentam, em geral, bom prognstico quanto recuperao espontnea. Deve-se determinar se o sintoma apresenta ritmo dirio. Os sintomas originados dos processos inflamatrios tendem a piorar pela manh e noite (por exemplo, AR e espondilite anquilosante). Nas patologias degenerativas a dor geralmente piora no final do dia (por exemplo, osteoartrose). A dor constante que tem piora noturna, que acorda o paciente e que no melhora com as medidas usuais, a possibilidade de problemas orgnicos como tumores, infeces, doenas abdominais ou plvicas deve ser investigada. A dor da artrite gotosa, em geral, inicia-se na madrugada e tem predileo pelas articulaes das extremidades inferiores (primeira articulao metatarsofalngica). A dor da compresso neurolgica tende a ser pior noite (por exemplo, sndrome do tnel do carpo, estenose do recesso lateral lombar e sndrome do desfiladeiro torcico).

A localizao da dor fornece dados importantes para o diagnstico. Nas artrites envolvendo as articulaes interfalngicas distais, os diagnsticos ficam restritos a osteoartrose (ndulos de Heberden) ou a artrite psoritica. A artrite localizada na primeira articulao metatarsofalngica que se inicia com dor noturna, sbita, monoarticular e acometendo indivduo do sexo masculino de meia-idade sugere o diagnstico de gota (podagra). A delimitao da rea do sintoma tambm contribui para o diagnstico. Locais bem definidos e hipersensveis dentro do tecido muscular so conhecidas como pontos-gatilho e so caractersticos da fibromialgia. Os pontos-gatilho, quando pressionados produzem nas adjacncias dor difusa, profunda e mal localizada. A localizao por si pode ser o dado semiolgico mais importante para o diagnstico de algumas doenas ortopdicas. A epicondilite lateral do cotovelo tem como uma das caractersticas a dor localizada no epicndilo lateral. A doena de Osgood-Schlatter caracteriza-se principalmente por dor na tuberosidade anterior da tbia em crianas. A fascite plantar envolve dor localizada na origem da fscia plantar geralmente em indivduos com sobrecarga ponderal. A tendinite da pata de ganso caracteriza-se por dor localizada na insero dos msculos sartrio, semitendneo e grcil na tbia. Em algumas circunstncias, a regio onde a dor sentida no o local da origem da dor. A dor referida na regio anterior da coxa e do joelho pode ser originada na articulao coxofemoral (por exemplo, doena de Legg-Perthes e epifisilise proximal do fmur). A dor sentida no membro inferior pode ser conseqncia de alteraes patolgicas da coluna vertebral. Em geral a dor sentida em local distante da sua origem no agravada pela palpao ou compresso da regio sensvel. O aparelho locomotor local freqente da manifestao dolorosa psicognica. Transtornos psquicos podem estar envolvidos quando a dor imprecisa, bizarra ou no obedece a algum padro caracterstico. Na explorao semiolgica da dor deve-se determinar a presena de irradiao. A irradiao da dor pode ser do tipo radicular ou referida. A dor radicular acompanha a distribuio do dermtomo. Diminuio de fora do mitomo e do reflexo correspondente raiz afetada na irradiao de padro radicular. A irradiao do tipo referida (ou dor referida) caracteriza-se pela localizao mal definida, em geral com funo radicular normal (fora,sensibilidade e reflexos). Entretanto, a irradiar-se para tecidos que tenham a mesma origem mesodrmica do tecido original
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(esclertomos). Por exemplo, dor na regio gltea relatada na irritao da poro externa do nulo fibroso, das facetas articulares ou dos ligamentos espinhais da coluna lombar. A evoluo do sintoma deve ser sempre caracterizada. O sintoma pode permanecer inalterado por um longo perodo ou ter agravameto ou melhora que pode ser abrupta ou progressiva. A dor progressiva pode significar agravamento da condio clnica, ou processo expansivo neoplsico subjacente. Fatores desencadeantes devem ser investigados. Levantamento de peso com a coluna flexionada fator desencadeante freqente da lombociatalgia por hrnia discal lombar. Uma queda sobre o cccix pode desencadear a coccidnia (dor crnica coccidiana). Fratura aps um trauma trivial pode ser manifestao de uma doena ssea primria (osteoporose, osteopetrose, hemangioma ou metstase). Os fatores de alvio e de agravo so importantes na determinao da origem da dor. A dor mecnica tpica do aparelho locomotor. aliviada pelo repouso e agravada pela atividade. A dor que no afetada pelo repouso ou pela atividade pode estar relacionada doena visceral, inflamatria, osteometablica (por exemplo, a doena de Paget) ou doena neoplsica. A dor que aparece no membro superior com determinados movimentos do pescoo geralmente origina-se na coluna cervical. Na hrnia de disco lombar a dor agravada pela flexo da coluna lombossacra, pela posio assentada, por tosse ou espirro e , geralmente aliviada com a deambulao ou com o repouso com os quadris e joelhos fletidos. Na sndrome facetria lombar e na espondillise, a dor agravada pela extenso da coluna lombossacra. A claudicao neurognica da estenose do canal lombar piora com a deambulao e melhora com a posio assentada com o tronco flexionado. A claudicao neurognica deve ser diferenciada da claudicao vascular, que tambm agravada pela marcha. Na claudicao vascular o alvio aps interrupo da deambulao mais rpido, variando de um a trs minutos, enquanto na claudicao neurognica varia de cinco a vinte minutos. O tipo de sensao descrita pelo paciente pode fornecer uma indicao da estrutura lesada. Termos como alfinetada, agulhada, queimao e adormecimento esto associados com a dor radicular. Cibras, dor profunda, difusa e contnua so comuns nos problemas vasculares. A dor muscular relatada como de difcil localizao, surda e contnua.

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Deve-se indagar sobre a presena de outras manifestaes osteoarticulares tais como rigidez ps-repouso, crepitao e bloqueios. A rigidez ps-repouso habitualmente acompanha os processos de natureza inflamatria ou degenerativa. A rigidez desses processos pior pela manh e melhora com a atividade. A recuperao da rigidez mais rpida nos processos degenerativos, durando apenas alguns minutos, enquanto nos de natureza inflamatria a recuperao mais lenta. A crepitao caracterstica dos processos degenerativos, mas pode ser um sinal desprovido de qualquer significado clnico. Os bloqueios intra-articulares podem ser devidos, por exemplo, a leso meniscal, corpo livre ou interposio sinovial. Um corpo livre intra-articular no joelho pode produzir um bloqueio varivel, podendo ocorrer na flexo ou extenso aleatoriamente. Na leso meniscal do joelho, o bloqueio , em geral, constante para determinado movimento. A pronao dolorosa do cotovelo da criana um exemplo clssico de bloqueio articular por interposio sinovial. Manifesta-se clinicamente por incapacidade funcional para a flexo ativa aps a criana ser levantada pelo membro superior. A criana reluta em usar o membro, especialmente a flexo do cotovelo. No h dor palpao do membro superior. O bloqueio prontamente resolvido com a manobra de supinao e flexo do cotovelo. A presena de outros sinais e sintomas associados deve ser investigada. Ateno especial deve ser dispensada para as manifestaes de alerta das doenas osteoarticulares infecciosas e neoplsicas (Tabela 281.4). Tabela 281.4 Manifestaes de alerta que podem sugerir doena neoplsica ou infecciosa
Neoplasia Dor noturna persistente que acorda o paciente, dor constante e progressiva, perda do apetite, perda de peso no-justificada, fadiga

Infecciosa

Febre, sudorese noturna, diminuio do apetite

Algumas caractersticas associadas com a queixa osteoarticular podem sugerir outra origem (Tabela 281.5). Por exemplo, dor lombar que no alterada pelo repouso ou pela atividade acompanhada de dor abdominal tem sua origem mais provvel em uma disfuno visceral. Alteraes da marcha e do controle esfincte-

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riano associadas fraqueza dos membros inferiores e sinais de compresso do neurnio motor superior em pessoas com mais de 60 anos podem indicar mielopatia cervical. Lombociatalgia bilateral acompanhada de anestesia em sela e alterao do controle esfincteriano, na ausncia de sinais de leso do neurnio motor superior, a sndrome da cauda eqina deve ser considerada. Sua causa pode ser a presena de massa volumosa tal como uma hrnia discal ou tumor ocupando o canal vertebral e provocando a compresso das razes da cauda eqina. Dor lombar associada a massa abdominal pulstil tem o aneurisma da aorta abdominal como a causa mais provvel. Tabela 281.5 Manifestaes clnicas associadas que sugerem origem no-osteoarticular
ORIGEM PROVVEL Visceral (Gastrointestinal/Genitourinria) MANIFESTAO CLNICA Dor lombar associada a dor a palpao abdominal. Periodicidade com o ciclo menstrual Dor lombar associada infeo ou litase urinria ativa Dor tipo clica Dor a percusso da loja renal Dor lombar associada diarria, constipao, nusea, vmito ou dor abdominal Dor tipo pulstil Dor associada dor torcica tipo pesada Massa abdominal pulstil Frmito e sopro abdominal Claudicao vascular Edema de membros inferiores e alteraes trficas de pele Dor cervical associada alteraes visuais Dor em coluna vertebral ou em membros associada a alteraes do equilbrio, coordenao ou da fala. Labilidade emocional, gravidez, dor no corpo todo ,febre

Vascular

Neurolgica

Miscelnea

Deve-se determinar a presena de alteraes locais prximo ao local do sintoma. Processos infecciosos osteoarticulares, em geral no produzem sinais flogsticos exuberantes na pele. A presena de dor, calor, rubor e aumento de volume so mais freqentes nas infeces dos tecidos moles.

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Fatores psicolgicos podem contribuir para o agravamento dos sintomas. Problemas familiares, financeiros e emocionais devem ser registrados quando presentes. A deformidade, alm da dor, uma queixa freqente relacionada ao aparelho locomotor. Em algumas circunstncias, a prpria queixa j caracteriza o diagnstico (por exemplo, sindactilia, hexadactilia). As repercusses funcionais da deformidade, a presena ou ausncia de dor e a adaptao do paciente sua condio so pontos importantes para o estabelecimento de uma teraputica racional. importante registrar quando a deformidade foi percebida, como foi sua evoluo e quais os tratamentos anteriormente realizados. Algumas vezes o paciente no est interessado na correo da deformidade, mas no seu entendimento ou no alvio da dor eventualmente associada. Deve ser entendido que muitas deformidades no causam dor. Por exemplo, a escoliose, espondillise ou espondilolistese raramente so a causa de uma dor vertebral. Outras possibilidades diagnsticas devem ser consideradas na avaliao da dor acompanhando estas deformidades. A incapacidade funcional uma queixa ortopdica que pode ser conseqncia da dor ou da deformidade. Insatisfao com o trabalho,falta de motivao, distrbios psicolgicos, litgios ou compensaes trabalhistas e devem ser sempre investigados. A no percepo destes problemas pode resultar em tratamentos ou condutas completamente inadequadas. Interrogatrio Complementar O interrogatrio complementar objetiva obter informaes no manifestadas espontaneamente pelo paciente em sua histria. Tem papel decisivo no planejamento teraputico e na formulao de uma hiptese diagnstica. Deve-se indagar sobre alteraes em outros aparelhos e sistemas, sobre cirurgias prvias e sobre o uso de medicaes. Alguns sistemas esto mais diretamente relacionados ao aparelho locomotor. Sistema Tegumentar: Algumas manifestaes cutneas podem sugerir uma doena no aparelho locomotor. Manchas caf com leite (Figura 281.2) so comuns na neurofibromatose. Tufos pilosos localizados na regio lombar (Figura 281.3) podem sugerir malformao da coluna vertebral tal como diastematomielia, medula presa ou espinha bfida.
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Fig. 281.2- Manchas caf com leite em paciente com neurofibromatose da coluna vertebral.

Fig. 281.3 A - Tufo piloso localizado em regio lombar.

Fig. 281.3 B - Radiografia do mesmo paciente mostrando malformao do arco vertebral (alargamento tematomielia). interpedicular vertebral, espina bifida e dias-

ENTRAR COM AS FIGURAS 281.2, 281.3 A e B A mancha eritematosa facial comum no lpus eritematoso sistmico. Os ndulos subcutneos duros, indolores, mveis e fugazes podem estar relacionados febre reumtica. Ndulos e bloqueios do movimento digital caracterizam a tenossinovite estenosante dos flexores dos dedos (dedo em gatilho). Ndulos e espessamento da fscia palmar contribuem para o diagnstico da contratura de Dupuytren (Figura 281.4). Os tofos so freqentes na gota (Figura 281.5). As lceras orais ou genitais podem acompanhar a doena de Behcet, artrite de Reiter e a doena de Crohn (Figura 281.6). As hiperceratoses nas dobras cutneas articulares levam a suspeita de artrite psoritica (Figura 281.7). Alteraes trficas cutneas dos membros inferiores podem indicar doenas vasculares (Figura 281.8).

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Fig. 281.4- Ndulos e espessamentos bilaterais do fascculo longitudinal para o IV dedo da fscia palmar na fase inicial da contratura de Dupuytren.

Fig. 281.5- Tofos mltiplos da gota observados no p (cortesia Dr. Wagner Vieira da Fonseca).

Fig. 281.6-

Doena de Reiter. lceras na

mucosa genital com bordos elevadas (balanite circinada).

Fig. 281.7- Psorase (hiperceratose cutnea localizada na fenda gltea).

Fig. 281.8- Alteraes trficas cutneas na doena vascular crnica (cortesia Dr. Wagner Vieira da Fonseca).

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Sistema Digestivo. Diversas doenas do aparelho digestivo podem ter manifestaes no aparelho locomotor. Apendicite retrocecal, pancreatite, diverticulite, doena de Crohn e colite ulcerativa inespecfica so exemplos que podem apresentar dor referida no aparelho locomotor, especificamente na coluna vertebral. Sistema Urogenital. A litase, a pielonefrite e as obstrues manifestam-se freqentemente com dor lombar. Geralmente, a dor tipo em clica no relacionada com a movimentao. Dor perineal em homens com irradiao para a regies sacral e proximal dos membros inferiores pode ter origem prosttica ou vesical (litase, neoplasias, infeces). Vrias condies ginecolgicas apresentam-se tendo a lombalgia em seu quadro clnico. A tenso pr-menstrual, as infeces plvicas, as neoplasias ginecolgicas, a endometriose, o mal posicionamento uterino, a congesto plvica e a osteoporose so exemplos freqentes. Sistema Ocular: Os olhos podem estar envolvidos em vrias doenas reumticas. A conjuntivite pode ser um sinal da sndrome de Reiter (Figura 281.9). A retinopatia comum no lpus eritematoso sistmico. Fig. 281.9- Conjuntivite observada da sndrome de Reiter.

Sistema Neurolgico. Diversas doenas neurolgicas apresentam manifestaes no aparelho locomotor. A esclerose lateral amiotrfica e a esclerose mltipla so doenas em que atrofias e diminuio da fora muscular so comuns. A esclerose mltipla pode simular, por exemplo, a hrnia de disco cervical. Sistema Endcrino. A diabetes pode apresentar sintomas nos membros superiores ou inferiores secundrios a microangiopatia dos nervos perifricos. Alteraes dos hormnios tireoidianos relacionam-se com a mialgia. No hiperparatireoidismo assim como na osteoporose da ps-menopausa as fraturas patolgicas so comuns. Sistema Cardiorrespiratrio. Dorsalgia pode ter como causa a pleurite, pericardite ou o aneurisma da aorta torcica. Aneurisma da aorta abdominal pode tambm
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causar dor lombar. O tumor de Pancoast (pice pulmonar) pode produzir sintomatologia semelhante a cervicobraquialgia da compresso do plexo braquial. Antecedentes Pessoais e Familiares importante registrar as patologias prvias, os traumatismos, os tratamentos e o uso de medicao. A diabetes, por exemplo, influencia na evoluo e no prognstico de muitas doenas do aparelho locomotor. Os traumatismos na regio lombar durante a infncia ou adolescncia podem ser o evento inicial da leso do disco intervertebral que resulta na sua deteriorao nos anos seguintes. Histria prvia de faringites de repetio, cardite e coria devem ser pesquisadas na febre reumtica; doena sexualmente transmissvel, nas artrites gonoccica e sifiltica e alteraes emocionais na artrite reumatide e na fibromialgia. Cirurgias prvias podem ter relao com o sintoma atual. O aparecimento de dor aps um intervalo assintomtico varivel sugere infeco osteoarticular psoperatria. A dor lombar tardia aps cirurgia de descompresso da coluna vertebral pode ser ocasionada por instabilidade mecnica ps-cirrgica. O aparecimento de dor lombar anos aps uma cirurgia oncolgica pode ser indicao de metstase vertebral. O uso prolongado de corticides pode induzir ao aparecimento da osteoporose, da necrose avascular da cabea do fmur e da lombalgia por microfraturas do corpo vertebral. Algumas doenas tm predisposio familiar. Escoliose, luxao congnita do quadril, gota, espondiloartropatias e febre reumtica so alguns exemplos em que parentes so mais freqentemente acometidos que a populao geral. Histria Socioeconmica O conhecimento da estrutura familiar, econmica, social e emocional do paciente tem importncia no diagnstico, no tratamento e no prognstico, fornecendo base para a compreenso mais ampla dos sintomas. Deve ser indagado sobre o uso de drogas, lcool, fumo, hbitos e lazer. O alcoolismo crnico pode estar relacionado necrose avascular da cabea do fmur e a osteoporose. A lombalgia, a cervi17

calgia, a osteoporose e a hrnia de disco so mais freqentes em fumantes. Waddell et al. (1980) Descreveram cinco sinais no-orgnicos que podem estar relacionados a problemas psicolgicos ou socioeconmicos (Tabela 281.6) em pacientes com queixa de dor lombar. Tabela 281.6 Sinais de Waddell
Sensibilidade Superficial/no-anatmica Sensibilidade dolorosa superficial localizada ou difusa ao tato leve. Sensibilidade dolorosa profunda difusa com localizao no correspondente ao padro anatmico. Teste de simulao positivo Aparecimento de dor lombar compresso axial do crnio ou durante a rotao conjunta do tronco e da pelve. Teste de distrao U teste que torna-se negativo quando a ateno do paciente desviada. Ex.: resposta diferente a um mesmo teste feito em posies diferentes (estiramento do nervo citico nas posies assentada e deitada). Distrbios regionais Presena de anormalidades motoras e sensitivas em mltiplas regies, que no podem ser explicitado com base anatmica. Hiper-reao Verbalizao desproporcional ao sintomas, expresso facial inadequada, tonteira, desmaios e sudorese.

EXAME FSICO O exame fsico a etapa seguinte histria clnica. utilizado para obter informaes adicionais por meio de manobras especficas que ajudam a reforar ou afastar uma suspeita clnica. Como em qualquer parte do corpo, o exame inicia-se com a inspeo seguidas pela palpao e percusso. A ausculta tem aplicao na avaliao dos sintomas cardiorrespiratrios e abdominais relacionados ao apare-

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lho osteoarticular. No exame fsico do aparelho locomotor acrescenta-se a avaliao da amplitude dos movimentos (ADM) e os testes especiais para cada segmento osteoarticular. O exame fsico do paciente com queixa osteoarticular ou muscular deve incluir o exame fsico geral. Como foi visto na histria clnica, um grande nmero de doenas em outros sistemas podem apresentar-se inicialmente como queixas referidas no aparelho locomotor. Algumas condies podem apresentar manifestaes viscerais e osteoarticulares (por exemplo, esclerose sistmica, lpus eritematoso sistmico). Os seguintes pontos so recomendados na realizao do exame fsico do aparelho locomotor: 1. O ambiente deve ser adequado com boa iluminao e privacidade; 2. O paciente deve estar vestido adequadamente. Homens devem usar somente calo e mulheres, suti ou top e um calo de exame; 3. Iniciar o exame pelo membro normal. Esta estratgia possibilita conhecer os parmetros fisiolgicos do indivduo examinado e ajuda no estabelecimento de uma boa relao mdico-paciente, reduz a apreenso e melhora a confiana do paciente no examinador. 4. Os movimentos ativos devem ser realizados antes dos movimentos passivos. Desta maneira, tem-se uma idia do limite a partir do qual os sintomas podem surgir; 5. Devem ser examinadas todas as estruturas relacionadas queixa, deixando por ltimo as estruturas sintomticas ou os movimentos que provocam dor; 6. Obedecer a uma seqncia lgica na aplicao das manobras para cada posicionamento do paciente evitando retornos freqentes de posicionamento realizao de movimentos repetidos, desnecessrios e, s vezes dolorosos. Recomenda-se sempre que possvel completar todas as manobras na posio em p, seguida das posies assentada e deitada; 7. Adaptar o exame s situaes especiais de cada paciente. Pacientes idosos s vezes no conseguem ou tm dificuldade para ficar em p. Pacientes paraplgicos ou tetraplgicos podem ser examinados detalhadamente na posio deitada ou assentada. O exame fsico inicia-se com a observao do paciente desde o primeiro contato. Deformidades visveis, limitaes funcionais e anormalidades da marcha devem
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ser notadas. As marchas claudicante, de Trendelenburg ou escarvante so bem caractersticas a inspeo. Avaliar a atitude e a expresso facial do paciente frente sua condio e com relao ao examinador. Apreenso, relutncia e nocooperao fornecem dados sobre o estado psicolgico do paciente e ajuda no estabelecimento do diagnstico, tratamento e prognstico. Uma vez completada o exame geral passa-se para a avaliao dos segmentos do aparelho locomotor. comum uma queixa osteoarticular ter origem diferente do local onde sentida (dor irradiada). Antes do exame especfico do segmento, recomenda-se que seja realizado um exame de localizao preliminar. Este exame auxilia na determinao do local de origem mais provvel do sintoma apresentado. O exame consiste na execuo da amplitude dos movimentos das articulaes adjacentes e da palpao das estruturas osteoarticulares e musculares que podem ter relao com a queixa. O exame iniciado pela movimentao ativa, seguido da palpao e da mobilizao passiva das estruturas menos provveis em direo ao local da queixa. Por exemplo, o exame de uma queixa referida no cotovelo deve iniciar-se pela mobilizao e palpao da coluna cervical, seguida pelo mesmo procedimento no ombro. Se a dor no cotovelo aparece com a inclinao lateral da coluna cervical para o lado da queixa, h possibilidade de radiculopatia da sexta raiz cervical como causa do sintoma. Alternativamente, se a dor desencadeado pela percusso da fossa supraclavicular, uma investigao do plexo braquial deve ser realizada. Nos membros inferiores, a dor na coxa e no joelho que produzida pela mobilizao da articulao coxofemoral pode ser devida a patologias do quadril (por exemplo, doena de Legg-Perthes ou epifisilise proximal do fmur). Completada a observao e o exame preliminar, passa-se ao exame dos segmentos do aparelho locomotor. Deve ser lembrado que o exame do aparelho osteoarticular conjunto e indissocivel. A separao descrita neste captulo por questo de sistematizao didtica.

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EXAME MUSCULAR O exame de cada segmento do aparelho locomotor deve incluir a avaliao da fora muscular. A fora e a resistncia muscular podem ser classificadas como esttica e cintica. A fora cintica testada contra a resistncia do examinador ou da gravidade e ocorre mudana de posio do membro testado. No teste de fora esttica, a posio do membro no alterada e o indivduo testado resiste ativamente tentativa do examinador mover o membro. Paresia ou fraqueza muscular so os termos usados na deficincia da fora muscular cintica e esttica. tambm manifestada pela fatigabilidade, movimentao irregular ou desarmnica, tremor ou incoordenao motora. Ao ser detectada durante o exame fsico, deve-se determinar se a fraqueza difusa ou localizada. A paresia difusa ou generalizada pode ser observada nas distrofias, nos distrbios eletrolticos, nos eventos txicos, em vrios tipos de miosites e na miastenia gravis. Quando a perda de fora muscular localizada, deve-se avaliar se a mesma proveniente de um msculo especfico, de vrios msculos supridos por um nervo ou de um grupo de msculos supridos por um segmento da medula espinhal. A paralisia a perda total de fora muscular. denominada monoplegia quando afeta um membro. O termo usado para se referir paralisia de uma metade do corpo hemiplegia, e paraplegia o comprometimento dos membros inferiores. A quadriplegia e tetraplegia referem-se ao envolvimento de todos os membros. Ao detectar a presena de fraqueza muscular, deve-se determinar a sua causa, seu grau e suas caractersticas. Deve-se avaliar se a paresia ou paralisia flcida ou espstica e se esto presentes alteraes da sensibilidade e dos reflexos. Devem ser tambm registrados o grau de atrofia muscular, a presena de pseudohipertrofia, fibrilao ou fasciculao. Contraturas miostticas podem desenvolverse quando um msculo mantido por longos perodos em uma posio encurtada. So causadas pela hiperatividade de um grupo muscular sem oposio de seus antagonistas fracos ou por espasmo muscular prolongado tal como ocorre na paralisia espstica. Neste caso, deve-se determinar se a deformidade agrava a perda de fora muscular, se reversvel e se alguma interveno cirrgica pode ser realizada para melhorar a funo. O grau de perda da fora muscular deve ser registrado objetivamente para que testes comparativos possam ser realizados (Tabela 281.12).
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Tabela 281.12 Graduao da Fora Muscular

M0 Ausncia total de contrao muscular M1 H contrao muscular visvel ou palpvel, porm no o suficiente para produzir movimento. M2 Movimento presente, porm insuficiente para vencer a fora da gravidade. M3 Movimento presente, vence a fora da gravidade. M4 Movimento presente, vence a fora da gravidade e alguma resistncia. M5 Movimento presente normal.

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