ASPECTOS FARMACOLGICOS

Revista Venezolana de Anestesiologa 2002;7(2):90-97

ASPECTOS FARMACOLGICOS DE LA ANESTESIA INTRAVENOSA

Dra. Mara Sol Carrasco Jimnez*

INTRODUCCIN

Podemos considerar que la anestesia es un estado de inconsciencia, reversible en la cual el paciente ni percibe, ni recuerda los efectos nocivos de la agresin quirrgica. Este estado se obtiene mediante la administracin de varios frmacos con efectos diferentes o con un nico frmaco pero con acciones a distintos niveles que producen tambin efectos diferentes. La anestesia general es el resultado de un equilibrio dinmico entre el grado de hipnosis, analgesia y los efectos producidos por la agresin quirrgica. Entre los objetivos generales pueden destacarse por su importancia dos: 1. obtener una induccin rpida y segura y 2. recuperacin precoz, sin efectos adversos. La adecuada dosificacin farmacolgica constituye el arte de la prctica anestsica. De esta manera, est claro que la administracin de dosis ptimas producen el efecto deseado y si se administran de manera precisa dan lugar a una rpida recuperacin. La anestesia total intravenosa (TIVA) o (ATIV) comenz con la administracin de bolos de diferentes frmacos que proporcionaban una anestesia general adecuada, pero no permita mantener unas concentraciones constantes durante la intervencin, con una sucesin de picos y valles tanto en sangre como en la biofase. Gracias al avance tecnolgico, y a los nuevos frmacos, disponemos de bombas de infusin continua que permiten la administracin de diferentes frmacos en cada paciente y situacin especiales, obteniendo de esta manera concentraciones estables en plasma y en la biofase.
*Catedrtica y Jefe de Servicio de Anestesiologa Reanimacin y terapia del dolor del Hospital Universitario de Puerto Real Universidad de Cadiz. Espaa

Para entender bien la relacin existente entre la dosis administrada, y las concentraciones que se consiguen en plasma en el lugar del efecto y los efectos farmacolgicos hay que comprender los conceptos farmacocinticos y farmacodinmicos. Farmacocintica Farmacocintica (FC), es la relacin que existe entre la dosis administrada y la concentracin plasmtica (CP) obtenida. Implica el estudio de los diferentes procesos de absorcin, distribucin y biotransformacin. La FC determina la concentracin de los frmacos en el receptor y contribuye a la intensidad de la respuesta observada. Las modificaciones en la FC explican diferentes respuestas individuales, ya que pueden existir distintas situaciones fisiopatolgicas: edades extremas, fracaso orgnico (renal, heptico) hipo-hipervolmicos en las cuales las respuestas farmacolgicas estn alteradas. Adems tanto la anestesia general como la locorregional pueden alterar los diferentes flujos regionales, o inducir la capacidad metabolizadora heptica, nos encontramos con circunstancias que pueden modificar la FC y por tanto la respuesta observada. Distribucin despus de la administracin Tras la administracin IV, se presenta absorcin del 100 %, se produce un aporte hacia los tejidos que estn mejor perfundidos (Tabla 1) para distribuirse posteriormente hacia los peor perfundidos; esta diferente perfusin tisular da lugar a la teora de los comportamentos. Por tanto la CP de frmacos disminuye mientras que aumenta en los tejidos perifricos, pero cuando se produce una disminucin en la CP bien porque se suspende la administracin o por efecto de

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los procesos de biotransformacin, se observa un paso inverso: Plasma Tejidos perifricos Plasma De esta manera los tejidos perifricos pueden actuar como reservorios de frmacos e incrementar la CP del frmaco an despus de la suspensin de su administracin y producir efectos no deseados: remorfinizaciones, recurarizaciones; es decir, recuperacin prolongada. El efecto de los frmacos desaparece por dos mecanimos: 1. Distribucin hacia los tejidos perifricos, 2. Biotransformacin. Volumen de distribucin (VD). Es el volumen aparente (no se corresponde con ningn espacio anatmico ad hoc sino engloba varios territorios y tejidos) en el cual una dosis se debera disolver para alcanzar una determinada CP. Diferentes factores pueden influir en el VD (perfusin tisular, gradiente de concentracin, liposolubilidad, tamao de la molcula, fijacin de las protenas del plasma y caractersticas de los tejidos) y que por lo tanto tambin influyen en las CP: todas aquellas circunstancias que limiten el paso de las membranas (dificulten la distribucin) dan lugar a CP elevadas. Los bloqueantes neuromusculares son muy poco liposolubles y por tanto tienen poco VD, en cambio el sufentanil es muy liposolubles y est dotado de un amplio VD. El conocimiento del VD es necesario para el clculo de la dosis en bolus. Dosis en bolus = CP*VD Aclaramiento (CL) Capacidad del organismo en eliminar o aclarar un frmaco del plasma. Es decir, los mL de plasma que resultan aclarados por unidad de tiempo. El CL es una capacidad intrnseca del organismo que se mantiene constante para cada individuo en condiciones normales y est relacionada con la velocidad de eliminacin y la CP. CL = Velocidad de eliminacin /CP. La velocidad de eliminacin del frmaco, depende de la CP, as para un frmaco cuyo CI es de 1 lt/min, si la CP es de 1 mg/lt o de 10 mg/lt, la velocidad ser diferente ya ser de 1 mg/min, o 10 mg/min. El CL est relacionado con las mismas variables que el VD, adems de por los diferentes procesos metablicos y tambin por el mismo VD, ya que cuanto mayor sea ste, menor CP estar disponible para ser aclarada del plasma. Es importante destacar que el CL no se modifica con la CP. Desde el punto de vista clnico el CL tienen un gran inters, para el clculo de la dosis a administrar en perfusin.
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Dosis en perfusin = CP*CL El frmaco puede ser eliminado del plasma por la distribucin hacia los compartimentos perifricos o por biotransformacin la cual slo puede tener lugar en el compartimento central que est constituido por el plasma y los rganos bien irrigados. Es lo que se conoce como Cl central o plasmtico que se desarrolla mediante: Eliminacin renal, y metabolismo heptico o plasmtico. Tiempo medio de eliminacin (T1/2) Tiempo necesario para que la CP disminuya en un 50 % durante la fase de eliminacin. Tambin tiene su expresin matemica: T1/2 = 0,639*VD/CL. El T1/2 est relacionado directamente con el VD e indirectamente con el CL, por tanto las modificaciones fisiopatolgicas de ambos parmetros afectarn tambin al T1/2 a medida que aumenta el CL se produce una disminucin, y en cambio un incremento en el VD origina una prolongacin. As para el alfentanil el T1/ 2 es de 1,5 y para el fentanil es de 4 h lo cual se explica por el VD pequeo del primero. Para el midazolam se aprecia un importante incremento en el VD en los pacientes obesos comparndolos con los normales, debido a que es muy liposoluble y se distribuye ms en los obesos que presentan en general un incremento en el VD. En cambio el T1/2 no est influenciado por la dosis administrada. El T1/2 es importante ya que permite calcular; el tiempo que debe trancurrir para conseguir la eliminacin total del frmaco una vez suspendida la administracin y el tiempo necesario en alcanzar la situacin de estado estacionario (4-5 mltiplos de su valor). Los fenmenos de acumulacin (efectos prolongados) se explican porque la dosificacin no se ajusta al T1/2, y la acumulacin se produce siempre que la velocidad/ intervalo de la administracin supera el tiempo de eliminacin. El T1/2 de eliminacin es el parmetro ms utilizado en la caracterizacin FC en un sentido puramente matemtico. Tiene un valor limitado cuando se utilizan perfusiones de frmacos con distribucin multicompartimental (como en los administrados en la prctica de la anestesia) ya que al existir varios compartimentos (Tabla 1) se producen movimientos del frmaco entre los mismos, originando una disminucin precoz de la CP. El T1/2 tienen un indudable valor en los modelos unicompartimentales. En clnica tienen gran importancia (en un modelo tricompartimental) conocer cuanto tiempo debe transcurrir hasta que la CP disminuye en el compartimento central (plasma) una vez que se ha
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suspendido la perfusin, para obtener el efecto deseado (recuperacin de la anestesia). Modelos compartimentales Son modelos matemticos que permiten relacionar la CP con los parmetros de VD y Cl. El objetivo de su diseo es el de intentar simplificar la FC de los frmacos IV, para ello se considera al organismo dividido en una serie de compartimentos que representan espacios tericos con unos volmenes calculados pero que no se ajustan a ningn espacio anatmico exclusivo, sino que pueden englobar varios. Modelo monocompartimental Es el modelo ms sencillo y el frmaco se comporta como si tras la administracin, se disolviera en un nico compartimento semejante a un recipiente. Su dimetro sera el VD, la altura la CP, y la salida la velocidad de eliminacin. As cuando mayor sea el dimetro (mayor VD) menor altura y por tanto la velocidad de eliminacin ser menor: se conoce que cuando ms se distribuye un frmaco menor CP y por tanto menor velocidad de eliminacin prolongndose el T1/2. Modelo tricompartimental La mayor parte de los frmacos utilizados en anestesia presentan un modelo tricompartimental el cual puede estar representado por tres recipientes: Compartimiento central (VI): formado por el plasma y los tejidos bien irrigados: corazn, cerebro, riones, pulmones e hgado; este compartimento recibe el 75 % del gasto cardaco, representa el 10 % de toda la masa corporal y es donde inicialmente se distribuye el frmaco para hacerlo posteriormente a los otros compartimentos. En el compartimento central tiene lugar exclusivamente el Cl del frmaco que puede ser de dos tipos: 1. Cl metablico dependiente de los diferentes organismos y reacciones de metabolizacin as como la eliminacin. 2. Cl intercompartimental por el paso del frmaco hacia los otros compartimentos. El paso o distribucin entre los diferentes compartimentos (que tambin contribuyen a diminuir la CP y por ltanto es necesario su consideracin para el clculo de las dosis) es funcin de un gradiente de concentracin. Compartimento perifrico rpido (V2): Es el compartimento donde el frmaco pasa con rapidez desde el central. Est constituido por territorios peor irrigados: masa muscular. Compartimento perifrico lento (V3): Constituidos por los tejidos pobremente perfundidos (piel o grasa) es el compartimento donde el frmaco
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pasa con lentitud desde el central. Este volumen tienen gran importancia ya que puede captar a los frmacos muy liposolubles tales como el sufentanil, incluso despus de que se haya suspendido la perfusin. La suma de los tres compartimentos o volmenes es lo que se conoce como el volumen en el estado estacionario o de equilibrio, no obstante para el clculo de estos volmenes excepto para el central es necesario la aplicacin de modelos farmacocinticos, que mediante complicadas ecuaciones, permiten adems evaluar la evolucin de la CP relacionada con el tiempo considerando adems los tres volmenes sealados. Mediante un grfico se puede representar la evolucin de la CP (ordenadas) en el tiempo (abscisas) se difieren tres fases: 1 Despus de la administracin en el compartimento central (V1) comienza la fase de distribucin rpida (A) hacia los tejidos peor irrigado (V2). 2 Fase de distribucin lenta (B) se caracteriza por el paso del frmaco desde el V1 hacia el territorio englobado en V3 y tambin por el retorno del V2 hacia V1. 3 Fase de eliminacin o terminal en la cual se produce el retorno desde V3 y V2 hacia V1 (7), y es precisamente en esta fase cuando pueden aparecer fenmenos de efectos prolongados (recurarizacin, remorfinizacin) y se desarrolla la mayor parte del verdadero C1 metablico y/o eliminacin. El curso de la concentracin de un frmaco en un modelo tricompartimental puede estar descrito matemticamente como: - ecuacin triexponencial. C = Ae -at + Be -bt Ce -yt - 3 volmenes de distribucin - 3 aclaramientos. - 5 constantes de paso de frmaco Esta ecuacin es muy til como modelo bsico para la aplicacin de la regresin no lineal que nos sirve para estimar parmetros farmacocinticos, tambin para controlar la infusin continua intravenosa de frmacos mediante un ordenador o para realizar simulaciones o estimar pautas de dosificacin. Se sabe que el parmetro T1/2, que se refiere al tiempo necesario para que la CP disminuya en un 50 % durante la fase de eliminacin, pero tiene gran inters en la clnica cuando se administra un bolus, pero es escaso su valor en predecir la disminucin del 50 % cuando se administran los frmacos en perfusin en modelos tricompartimentales. Se ha comprobado que el T1/2 de algunos frmacos en perfusin es mucho ms prolongado que el que debe transcurrir para la citada disminucin. Este hecho paradjico, puede explicarse precisamente por que parte
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del frmaco est retornando durante mucho tiempo al compartimento central desde los perifricos aunque ya no tenga consecuencias clnicas (efectos) si bien este lento retorno s ocasiona que el valor del T1/2 est prolongado (hasta 24 h para el propofol) y no sea de utilidad para precedir la disminucin del 50 % cuando se suspende la perfusin. En definitiva no se consideran los desplazamientos intercompartimentales. En el caso del propofol la T1/2 es prolongada pero como se observa en la clnica presenta una recuperacin clnica de sus efectos muy rpida, esto se debe a que presenta un gran Vss (se distribuye a msculo, grasa, y otros tejidos poco perfundidos) de esta manera el equilibrio con el compartimento central (CC) es muy lento debido a la gran capacitancia en sus tejidos. Cuando se administra una infusin de propofol la concentracin en el CC es mucho ms alta que en los tejidos perifricos hasta que se suspende la infusin; en ese momento la concentracin en el CC decae rpidamente fundamentalmente por la eliminacin (metabolismo) y por la redistribucin, hasta llegar a una concentracin insuficiente para mantener la hipnosis (concentracin subteraputica), lo que permite una rpida recuperacin. Cuando se suspende esta existe mayor concentracin en los compartimentos perifricos que en el CC, y hay un paso en sentido contrario, con lo cual va aumentando la concentracin en el CC pero en concentraciones subhipnticas. Por tanto para una eliminacin completa de propofol son necesarias desde horas hasta das; tal y como indica su larga vida de eliminacin y, pero con un mnimo efecto en la recuperacin clnica. Disminucin de las CP en un modelo tricompartimental tras las perfusiones: Conceptos de vida media dependiente del contexto. Como en un modelo multicompartimental las CP disminuye ms rpidamente que el valor del T1/2, el concepto de vida media dependiente del contexto (VMDC) ha sido introducido recientemente para intentar solventar las limitaciones del T1/2 referidas en el apartado anterior. Su valor que se calcula mediante simulaciones por ordenador y complicados clculos matemticos, y se define como el tiempo necesario para que la CP de un frmaco que ha sido administrado en perfusin, disminuya hasta el 50 % despus de suspenderla (la duracin de la perfusin se conoce con el nombre de contexto). Tambin por extrapolacin se puede definir el tiempo necesario para que la CP disminuya el % que desee. Dependiendo de las caractersticas de los frmacos, y segn la duracin de la infusin, la VMDC puede
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estar prolongada en grado diferente (propofol, alfentanil o sufentanil) o mantenerse estable (remifentanil). La VMDC a diferencia del T1/2 considera una serie de circunstancias que este ltimo no tienen en cuenta; los efectos de la distribucin intercompartimental, la biotransformacin, y la duracin de la perfusin. El conocimiento de la CP tienen gran importancia ya que el tiempo de recuperacin depende de cuanto deben disminuir para lograr el efecto deseado: recuperacin de la conciencia, motilidad muscular. Si una CP se mantiene justo por encima de la necesaria para obtener la respuesta deseada, no cabe duda que la recuperacin ser mucho ms rpida que si los niveles estn muy por encima. La VMDC no sirve para hacer una prediccin del tiempo de recuperacin, s en cambio para predecir la disminucin de la CP y relacionarlas con la recuperacin del efecto y saber cuando se han de suspender las infusiones. Efecto compartimento Se conoce como despus de la administracin de un hipntico es necesario esperar un tiempo para intubar a los pacientes; ya que el plasma no es lugar de accin de estos. Actan por unin a los receptores definidos y localizados; el receptor bezodiacepnico en el sistema nervioso central, o acetilcolnico en la placa motora. El lugar donde est el receptor se conoce con el nombre genrico de biofase o compartimento del efecto y por tanto es la concentracin del receptor en este compartimento la que tiene valor en la clnica ms que la CP aunque ambas concentraciones estn ntimamente interrelacionadas. El retraso que se observa entre la administracin y el comienzo de los efectos clnicos est regulado por una constante de tiempo: ke0 cuanto mayor sea su valor, con mayor rapidez (velocidad) el frmaco entrar y tambin abandonar el compartimento del efecto. El T1/2 ke0 es el tiempo necesario para que la concentracin en el receptor sea del 50 % de la plasmtica una vez que se halla alcanzado el estado estacionario. Es necesario esperar 4-5 veces el valor de la vida media ke0 para que la concentracin en la biofase alcance el 90 % - 95 % de la concentracin en el estado estacionario. En este sentido interesan frmacos en los cuales el Ke0 sea elevado ya que con ello obtendremos un rpido inicio de su efecto, y al ser T1/2 ke0 pequeo en poco tiempo de perfusin se alcanza la situacin de equilibrio plasma-biofase (estado estacionario). Este parmetro justifica el comportamiento de otros frmacos en cuanto a la lentitud del inicio de su efecto (fentanil, midazolam,
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sufentanil). En el caso de frmacos del primer grupo es necesario ajustar las dosis al poco tiempo de haber iniciado la perfusin, en cambio en el segundo grupo si se administra en perfusin cabe esperar un inicio de su efecto clnico ms tardo. O bien si se administran en bolus se deben espaciar suficientemente con el objetivo de evitar sobredosificaciones (midazolam, fentanil). En los frmacos anestsicos tienen gran importancia el valor del ke0 puesto que es un determinante importante del inicio del efecto clnico as como del tiempo que tarda en alcanzar el mximo efecto y tambin de la duracin del mismo. Factores que afectan a la farmacocintica Peso: El VD de un frmaco est determinado por el espacio anatmico en el que se distribuye. En adultos con un contenido de grasa corporal normal, el volumen del agua corporal total y los fluidos extracelulares son directamente proporcionales al peso corporal. En pacientes con obesidad morbida hay una tendencia generalizada a utilizar una correccin y calcular el peso ideal para ese paciente por temor a la sobredosificacin y la aparicin de efectos secundarios. Autores como Servin y col. han visto que la FC del propofol en pacientes obesos no se altera y que los valores del CL y el VD correlacionan bien con el peso corporal, estudios ms recientes sugieren que la dosis de propofol requerida en la induccin se correlaciona mejor con el ndice de masa corporal y no con el peso corporal total, porque el propofol primariamente no se distribuye en tejido adiposo, sino en sangre y tejidos bien irrigados con lo cual habra que calcular la dosis, segn el peso ideal del paciente. En el mantenimiento anestsico es donde se debera calcular la dosis segn el peso corporal total, ya que es en el estado estacionario (EE) donde el tejido adiposo capta propofol. Edad: La evidencia clnica indica que los nios necesitan dosis de frmacos mayores a las de los adultos en relacin con su peso corporal. Se sabe que el VD en los nios est aumentando por el aumento del agua corporal total. Con excepcin de los recin nacidos, las dosis por kg de peso son mayores en nios que adultos. En los ancianos es necesario reducir las dosis porque presentan un CC ms reducido por disminucin del agua corporal total y alteraciones en los compartimentos perifricos por cambios en el contenido graso o en la masa muscular una disminucin del aclaracin total por deterioro de los sistemas enzimticos. Enfermedad asociada: La enfermedad renal afecta a la excrecin y a la unin del frmaco a las protenas, la enfermedad heptica al metabolismo, la enfermedad
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cardaca al transporte de frmacos, a la distribucin y a la biotransformacin desde los rganos. Variaciones interindividuales: Las variaciones en la respuesta a los frmacos estn originados en ocasiones por alteraciones genticas que dan lugar a distintos grados de metabolizacin y que pueden tener importantes consecuencias clnicas. Entre otras podemos recordar: porfiria, hipertermia maligna, dficit de colinesterasa. Farmacodinamia El lugar de accin de los frmacos es la biofase, y lo que interesa evaluar son las concentraciones en ese compartimento, pero hoy es imposible por causas de localizacin anatmica y mtodo analtico. No obstante existe una relacin entre CP y la concentracin en la biofase. Los diferentes modelos farmacocinticos-farmacodinmicos que nos permiten establecer esta unin, se han demostrado muy tiles para explicar muchas observaciones clnicas. Mediante simulaciones FC-FD se pueden calcular diferentes pautas de dosificacin orientadas a obtener una determinada respuesta. Relacin concentracin-efecto (Curvas dosis respuesta) Los frmacos producen los efectos clnicos porque se unen a los receptores, el efecto est en relacin directamente proporcional con el nmero de receptores ocupados, alcanzando el efecto mximo (E max) cuando todos los receptores estn ocupados, y por mucho que se aumente la concentracin del frmaco la respuesta no va a ser mayor (si en cambio se pueden aparecer los efectos adversos). El resultado de este modelo es una curva sigmoide y asumiendo la respuesta depende del nmero de receptores ocupados, se pueden observar una relacin hiperblica entre las concentracin del frmaco (dosis) y la respuesta (efecto). A medida que se ocupan ms receptores, el efecto se incrementa, aproximndose al E max. Por lo que se puede deducir que un frmaco presenta varias curvas dosis/respuestas, es decir, varios efectos que lgicamente estarn representados por curvas diferentes. Es importante conocer tres parmetros que deben ser considerados cuando se analizan las curvas dosis/ respuestas: Potencia Concentracin de frmaco para obtener un efecto determinado. La potencia est caracterizada por la CE 50 cuanto menor es este valor ms potente es un frmaco
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y por tanto se necesita una dosis menor. Tradicionalmente la potencia se relaciona con la dosis eficaz 50 (ED 50) o la dosis que produce el 50 % del efecto. Eficacia La capacidad de un frmaco de producir un efecto est relacionada con su afinidad por el receptor, y por la activacin para producir una respuesta biolgica. El grado (proporcin del mximo) en el cual un frmaco activa a un sistema biolgico se conoce con el nombre de la actividad intrnseca o eficacia. Pendiente de la curva La pendiente de la curva est relacionada con el nmero de receptores que deben ser ocupados para producir un efecto determinado. Si un frmaco debe ocupar un gran nmero de receptores antes de que aparezca el efecto su curva ser ms vertical, sta es la caracterstica de los bloqueantes neuromusculares que necesitan bloquear ms del 75 % de los receptores para que haya respuesta clnica. Una curva muy vertical implica que pequeos cambios en las dosis producen grandes cambios en las consecuencias teraputicas: se presenta con los halogenados donde pequeos incrementos en la concentracin alveolar mnima (CAM) de 1,1 a 1,3 hace que el porcentaje de pacientes que no responden a la incisin quirrgica pase del 50 % al 95 % los frmacos con pendientes verticales requieren de una cuidadosa dosificacin con el fin de evitar grandes variaciones en la respuesta o en la aparicin de efectos adversos (hemodinmicos, respiratorios). El anlisis de la pendiente de la curva (relacin entre la concentracinefecto deseado) y el desarrollo de simulaciones mediante ordenador permite el clculo de las ventanas teraputicas: CP en cuyos mrgenes se puede alcanzar el efecto deseado sin desencadenar efectos adversos. Conociendo la relacin entre concentracin, efecto deseado y efecto txico podemos identificar la ventana teraputica a la cual la mayora de los sujetos tendrn el efecto deseado, mientras que unos pocos representarn efectos txicos. Estas tablas estn obtenidas por medio de simulaciones que estn basados en los conocimientos FC y FD y diseos experimentales, ya que es imposible medirlos directamente. Las ventanas teraputicas varan al cambiar las diferentes situaciones de estmulo quirrgico, as como la enorme variabilidad existente entre los distintos sujetos, por lo que deben de ser consideradas como punto de partida en nuestra estrategia a la hora de administrar un frmaco, y ser la diferente respuesta a
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los estmulos de cada paciente la que dirigira la administracin farmacolgica. Factores que afectan a la farmacodinamia Varios factores pueden influenciar en la FD y originan respuestas diferentes. Edad Los pacientes ancianos durante la anestesia, necesitan dosis menores de frmacos que los jvenes, lo cual puede ser atribuido a variaciones FC. No obstante adems de estas modificaciones se han podido determinar alteraciones a nivel de los receptores (nmero, sensibilidad) que justifican las modificaciones exclusivamente por la FD como ha sido demostrado para los halogenados. En cambio para los frmacos IV el incremento en la respuesta de los ancianos parece que estara originada por alteraciones tanto de tipo FD como FC. Existe un aumento en la sensibilidad al propofol en pacientes ancianos, la dosis necesaria para alcanzar la prdida de conciencia disminuye segn aumenta la edad. Estas alteraciones farmacodinmicas tambin han sido descritas para el tiopental, etomidato y benzodiacepinas sobre todo el midazolam. Lo neonatos necesitan dosis muy inferiores de frmacos anestsicos cuando se comparan con los nios, lo cual es debido, adems de modificaciones en la FC, a la inmadurez de los sistemas biolgicos en el SNC y de los sistemas enzimticos que se van a encargar de metabolizar esos frmacos. Sexo Recientemente han aparecido comunicaciones que muestran una respuesta distinta a los opiceos en las mujeres respecto a los hombres; los receptores k producen una analgesia mayor en el sexo femenino en este sentido son muchos los trabajos que sealan la diferente sensibilidad al dolor entre los dos sexos. La depresin respiratoria con la morfina es de mayor intensidad en las mujeres. Igualmente es conocido que el porcentaje de recuerdos durante la anestesia es mayor, lo cual puede ser atribuido a una diferente respuesta a los hipnticos por parte de las mujeres. Los mecanimos para estas diferencias estn probablemente relacionados con diferencias en sensibilidad de los receptores a los anestsicos y analgsicos y el componente hormonal tambin puede influir. Enfermedades asociadas
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Se ha demostrado una respuesta mayor a los efectos depresores del remifentanil en los cirrticos lo que indica una mayor sensibilidad hacia el remifentanil sin conocer la causa exacta de ello. En la enfermedad de Crohn se observa un aumento en los requirimientos de alfentanil que han sido atribuidos a modificaciones en la FD. Aplicaciones clnicas de la FC/FD El estudio de los parmetros FC y FD sirve para conocer la dosis de anestsico que debemos administrar a un paciente de forma que su concentracin se mantenga dentro de un intervalo que garantice la ausencia de respuesta a la agresin quirrgica. Adems podemos conocer el comportamiento de los frmacos, y de esta manera controlar el comienzo y cese de sus efectos segn la necesidad de tiempo quirrgico. El comienzo lo controlamos conociendo la dosis y la Ke0 del frmaco. El cese del efecto lo controlamos conociendo la VMDC de los diferentes frmacos. El conocimiento y desarrollo de estos parmetros FC/FD han facilitado la aplicacin clnica de los sistemas de bucle abierto o sistemas de administracin de CP diana (TCI) los cuales utilizando diferentes modelos permiten mantener la CP en la que ha sido prefijada mediante el control por parte de la bomba de perfusin de la velocidad de infusin.
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Revista Venezolana de Anestesiologa

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Vol. 7, N 2, diciembre 2002

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