II. Guideline ESC Untuk Manajemen Sindrom Koroner Akut pada Pasien Tanpa Elevasi ST-Segmen A.

Diagnosis Keluhan utama ACS adalah nyeri dada yang khas. Diagnosis kerja NSTE-ACS berdasar SKG yaitu kurangnya elevasi ST segmen. Biomarker (troponin) membedakan NSTEMI dan unstable angina. Imaging digunakan itu menyingkirkan diagnosis banding. 1. Manifestasi klinis a. Nyeri angina saat istirahat selama 20 menit b. Angina dengan onset baru c. Destabilisasi stable angina sebelumnya
d. Post angina infark miokard

Manifestasi klinis berupa tekanan atau perasaan berat di retrosternal yang menjalar ke lengan kiri, leher, rahang, yang biasanya intermitten (biasanya bertahan selama beberapa menit) atau persisten. Keluhan penyerta yang mungkin muncul antara lain diaphoresis, mual, nyeri perut, dyspnea, dan sinkop 2. Alat-alat diagnosis a. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik biasanya normal. Tanda-tanda gagal jantung atau ketidakstabilan hemodinamik mempercepat diagnosis. Tujuan penting dari pemeriksaan fisik adalah untuk menyingkirkan penyebab nyeri dada non-kardiak dan gangguan non-iskemik kardiak (contoh emboli paru, diseksi aorta, pericarditis, penyakit katup jantung) atau penyebab ekstrakardiak seperti penyakit paru akut (seperti pneumothorax, pneumonia, atau efusi pleura). Perbedaan tekanan ektrimitas atas dan bawah, denyut irreguler, bising jantung, nyeri pada palpasi, dan massa abdomen menunjukkan diagnosis selain NSTE-ACS. b. EKG

Karakteristik keabnormalan pada EKG untuk NSTE-ACS adalah depresi ST segmen atau adanya perubahan gelombang T. Rekaman EKG sebaiknya diulang paling tidak 6-9 jam dan 12 jam setelah yang pertama dan segera diambil pada kasus nyeri dada yang berulang. EKG yang normal belum menyingkirkan kemungkinan NSTE-ACS. c. Biomarker Troponin berperan penting dalam diagnossis, dan untuk membedakan NSTEMI dengan unstable angina. Troponin lebih spesifik dan sensitif daripada enzim jantung yang lain seperti CKMB dan mioglobin. Peningkatan troponin menggambarkan kerusakan sel miokardium, pada NSTE-ACS berasal dari embolisasi distal trombus kaya platelet dari lokasi rupturnya plak. Pada pasien dengan miokard infark, peningkatan troponin awal terjadi dalam 4 jam setelah onset. Troponin terus tinggi hinggi 2 minggu karena proteolisis aparatus kontraktil. Pada NSTE-ACS, peningkatan troponin minor terjadi dalam 48-72 jam. d. Imaging a) Teknik Imaging Non-Invasif Echocardiografi merupakan modalitas terpenting pada setting akut karena tersedia secara luas dan bisa dipakai dengan cepat. Fungsi sistolik LV merupakan variabel prognostik penting pada pasien dengan penyakit koroner dan dapat dengan mudah dan akurat diperiksa dengan echocardiografi. Oleh ahlinya, segmen transiet dari hipokinetik atau akinetik dapat dideteksi selama iskemik. Cardiac magnetic resonance (CMR) imaging dapat menggabungkan pemeriksaan fungsi dan perfusi, dan deteksi jaringan parut dalam satu sesi, tapi teknik ini belum tersedia luas. Multidetector computed tomography (CT) tidak dipakai untuk deteksi iskemik, tapi menyediakan visualisasi langsung a.coronaria. sehingga dapat menyingkirkan adanya penyakit arteri koroner. is not currently used

b) Invasive imaging (coronary angiography) Angiografi koroner menyediakan informasi unik pada kehadiran dan keparahan CAD sehingga menjadi gold standard.

B.

Differensial Diagnosis

C.

Terapi 1. Agen anti-iskemik Obat-obat anti iskemik baik menurunkan kebutuhan oksigen miokardium (dengan menurunkan heart rate, menurunkan tekanan darah, menurunkan preload, atau mengurangi kontraksi miokardium) atau meningkatkan suplai oksigen miokard ( dengan menginduksi vasodilatasi koroner) a. -blocker

Obat ini menghambat efek miokard dalam sirkulasi katekolamin dan menurunkan konsumsi oksigen miokard dengan menurunkan heart rate, tekanan darah dan kontraktilitas. b. Nitrat Keuntungan utama yaitu terkait dengan efek venodilator yang memungkinkan penurunan preload miokard dan volume end-diastolik ventrikel kiri, menyebabkan penurunan konsumsi oksigen. Nitrat juga mendilatasi arteri koronaria normal maupun yang atheroskeloris dan meningkatkan aliran kolateral koroner. Pada pasien dengan NSTE-ACS yang membutuhkan rawat inap di rumah sakit, nitrat i.v lebih efektif daripada sublingual untuk menurunkan gejala dan regresi ST depresi. Dosis sebaiknya ditritasi sampai gejala (angina dan/atau dyspno) hilang kecuali bila ada efek samping (hipotensi). c. Calcium channel blocker Merupakan obat vasodilator. Beberapa memilik efek langsung pada konduksi atrioventrikuler dan heart rate. Ada 3 sub klas golongan ini yang berbeda efek farmakologisnya:
1)

Dihydropyridines (seperti nifedipine) Benzothiazepines (seperti diltiazem) Phenylethylamines (seperti verapamil). Obat pada masing-masing kelas bervariasi derajat kemampuan vasodilatasi, menurunkan kontraksi miokard dan menghambat konduksi atrioventrikuler. Blok atrioventrikuler dapat diinduksi dengan nondihydropyridines. Nifedipin dan amilodipin menghasilkan vasodilatasi arteri perifer yang paling besar, sedangkan diltiazem kemampuan dalam vasodilatasinya paling lemah. Semua subklas menyebabkan vasodilatasi yang serupa. Sehingan calcium channel blocker merupakan obat yang tepat untung angina vasospastik. Diltiazem dan verapamil menunjukkan khasiat serupa dalam menghilangkan gejala dan setara dengan -blocker.

2)
3)

2.

Agen antiplatelet agents a. Aspirin Loading dose aspirin antara 150 mg-300 mg. Dosis maintanance 75-100 mg. b. P2Y12 receptor inhibitors

1)

Clopidogrel Loading dose 300 mg diikuti 75 mg untuk maintanance harian selama 9-12 bulan. Clopidogrel diberikan loading dose 600 mg diikuti 150 mg sebagai dosis maintanance harian selama 7 hari dan 75 mg per hari setelahnya setara dengan dosis konvensional pada pasien STEMI atau NSTE-ACS.

2) Prasugrel Prasugrel membutuhkan dua langkah metabolik untuk formasi metabolik aktifnya, yang serupa kimiawinya dengan metabolit aktif clopidogrel. Prasugel menghasilkan inhibisi platelet yang lebih cepat dan konsisten daripada clopidogrel. Loading dose 60 mg diikuti 10 mg per hari setara dengan clopidogrel loading dose 300 mg dan 75 mg harian. 3) Ticagrelor Tergolong dalam kelas cyclopentyltriazolopyrimidine, sediaan oral dengan paruh waktu 12 jam.

P2Y12 receptor inhibitors

c. Glycoprotein IIb/IIIa receptor inhibitors

3 inhibitor untuk pemakaian klinis yaitu agen i.v yang tergolong dalam kelas berbeda yaitu abciximab, fragmen antibodi monoklonal, eptifibatide merupakan cyclic peptide; dan tirofiban merupakan molekul peptidomimetik. 3. Anticoagulants Antikoagulan digunakan untuk terapi NSTE-ACS untuk menghambat trombin. Antikoagulan efektif untuk inhibisi platelet dan kombinasi 2 atau lebih bisa lebih efektif daripada pemakaian tunggal. a. Indirect inhibitors of the coagulation cascade
1)

Fondaparinux Merupakan inhibitor faktor Xa. Dosis harian 2,5 mg fondaparinux direkomendasikan untuk NSTE-ACS

2)

Low molecular weight heparins LMWH merupakan heparin dengan berat molekul antara 2000 hingga 10.000 Da. Golongan ini menyeimbangkan aktivitas anti Xa dan anti IIa. Kebanyakan LMWHs kontraindikasi bila terdapat gagal ginjal dengan CrCl < 30 mL/menit. Pada NSTE-ACS, enoxaparin dosis 1,25 dan 1,0 mg/kg dua kali perhari. Puncak aktivitas anti Xa 1,5 IU/mL dengan dosis tertinggi dan 1,0 IU/mL dengan dosis terendah.

3)

Unfractionated heparin UFH merupakan gabungan heterogen molekul polisakarida, dengan berat molekul antara 2000 hingga 30000 (kebanyakan 15000-18000) Da. Dosis yang disesuaikan berat badan direkomendasikan, bolus awal 60-70 IU/kg dengan maksimum 5000 IU, diikuti dengan infus inisial 12-15 IU/Kg/jam, hingga maksimal 1000 IU/jam.

b. Direct thrombin inhibitors (bivalirudin) Bilivarudin dipakai untuk kasus urgen dan PCI elektif dengan dosis bolus 0,75 mg/kg diikuti 1,75 mg/kg/jam. Pada pasien NSTE-ACS, bivalirudin direkomendasikan dengan dosis i.v 0,1 mg/kg diikuti infus 0,25 mg/kg/jam hingga dilakukan PCI.
c. Terapi kombinasi antikoagulasi dan antiplatelet

Antikoagulan dan DAPT (dual (oral) antiplatelet therapy) dan inhibitor P2Y12 direkomendasikan sebagai terapi lini pertama selama fase inisial NSTEACS. Durasi antikoagulasi dibatasi fase akut, sedangkan DAPT direkomendasikan selama 12 tahun dengan atau tanpa PCI dan implantasi stent. 4. Revaskularisasi koroner Indikasi dan waktu pemberian untuk revaskularisasi miokard dan pilihan tindakan tergantung banyak faktor termasuk keadaan pasien, adanya faktor risiko, faktor komordid dan keparahan lesi yang diidentifikasi dengan angiografi koroner. Beberapa tindakan yang bisa dilakukan: a. angiography
b. percutaneous coronary intervention

c. coronary artery bypass