Cultura & Qualidade em Hospitais

CULTURA & QUALIDADE EM HOSPITAIS Olmpio J. Nogueira V.
Bittar Cultura todo complexo que inclui os saberes, as crenas, a arte, as leis, a moral, os costumes e todas as outras aptides e hbitos adquiridos pelo homem enquanto membro de uma sociedade (Aktouf, 1991). Qualidade uma propriedade, atributo ou condio capaz de distinguir programas, servios, pessoas entre seus pares e Ihes determinar a natureza e, numa escala de valores, permitem avaliar e, conseqentemente, aprovar, aceitar ou recusar qualquer coisa. Cultura & qualidade em hospitais adquirem outras dimenses, sinalizando para a necessidade de conhecer a complexidade do hospital como organizao. As Mudanas Culturais ao Longo do Tempo Cultura organizacional passa a ser um conceito estudado por antroplogos, socilogos e administradores como uma tentativa de melhorar as relaes intra e entre organizaes na busca de melhor qualidade profissional e de vida, maior produtividade e menores custos de produo. Para facilitar o entendimento da relao entre cultura & qualidade so apresentadas alguns atributos na tabela 1.
Tabela 1: Cultura e seus atributos. Valores Smbolos Mitos Lendas Sagas Anedotas Crenas Estruturas Hbitos Slogans Comprometimento
Fonte: Aktouf, 1991
Linguagem Ritos Cerimnias Regras sociais Normas Credos Filosofias de gesto Saber compartilhado Maneiras de ser ou de vestir Determinantes inconscientes Deciso
A cultura influencia a qualidade de maneira positiva ou negativa, de acordo com os atributos e comportamentos que impregnam a instituio. A cultura tambm decorre do histrico da formao das instituies de sade. Os hospitais nasceram baseados na religiosidade, na filantropia, na beneficncia e no militarismo, o que tornou as decises tipicamente empresariais uma dificuldade por vezes intransponvel.
Bittar OJNV. Cultura & qualidade em hospitais. In: Quinto Neto A, Bittar OJNV. Hospitais: administrao da qualidade e acreditao de organizaes complexas. Porto Alegre: Da Casa, 2004. Cap.1.
A anlise dos atributos ressalta a interferncia no dia-a-dia das atividades do hospital, sobre as estruturas tcnicas e administrativas, quanto ao nmero de cargos e mesmo quanto nomenclatura utilizada. Esta interferncia incide desde os cuidados com a humanizao, o ambiente hospitalar, a realizao de tarefas com maior ou menor dedicao e o desprendimento em compartilhar saber. De acordo com Aktouf (1991), a cultura pode ser entendida como: um conjunto de modos de pensar, de sentir e de agir mais ou menos formalizados, os quais tendo sido aprendidos e partilhados por uma pluralidade de pessoas, servem, de maneira objetiva e simblica, para integra-las em uma coletividade distinta de outras; um conjunto complexo e multidimensional de praticamente tudo o que constitui a vida em comum nos grupos sociais; a configurao de condutas apreendidas, resultado de um comportamento cujos componentes e determinantes so compartilhados e transmitidos pelos membros de uma sociedade; a obteno e a utilizao de meios (mitos, ritos, credos, slogans, cerimnias, etc.) susceptveis de favorecer a emergncia de um sentimento coletivo de identificao e de outorga de sentido ao trabalho - sentido este destrudo durante sculos pela diviso tcnica do trabalho e pela especializao. A cultura admite subdivises, subculturas. Estas so uma parte da cultura total de uma sociedade que caracteriza segmentos. Cada rea/subrea de um hospital possui sua prpria cultura, cria seus prprios mitos, suas maneiras peculiares de relacionamento. Vivem e sobrevivem de acordo com regras estipuladas por seus membros, suas necessidades, suas urgncias/emergncias e a maneira como respondem aos estmulos do meio interno e externo. A cultura organizacional inspira comportamentos que interferem na administrao da organizao. Estes comportamentos devem ser entendidos a fim de que se possa aumentar o conforto e diminuir o conflito (tabela 2).
Tabela 2: Componentes do comportamento. Liderana Relacionamento interpessoal Trabalho em equipe Comunicao Administrao de conflitos Flexibilidade
Qualidade de vida Foco no cliente Foco no resultado Pr-atividade (oportunidades) Comprometimento Accountability
Programas de Qualidade A preocupao com qualidade vem desde Hipcrates, mas no sculo XX, na rea da sade, surge de forma renovada a partir do Relatrio Flexner nos Estados Unidos da Amrica. Este documento causou uma radical transformao no sistema de sade americano, inclusive com o fechamento de hospitais.
Existe o risco de se implementar um programa de gesto da qualidade que no encontre respaldo na cultura organizacional. Neste caso, o programa no tem sustentao e leva os clientes internos e externos a no perceberem os benefcios do mesmo e, conseqentemente, cai no vazio em curto espao de tempo. O conjunto de programas e servios oferecidos pelos hospitais deve, obrigatoriamente, conter qualidade, j que deste conceito depende a preveno de doenas, a promoo da sade, diagnstico, tratamento e reabilitao, aliados ou no ao ensino e pesquisa. Outros atributos devem acompanhar a qualidade, como a alta produtividade e baixos custos. Existem diversas formas de trabalhar conceitos de qualidade, como os programas 5S (utilidade, ordenao, limpeza, sade e autodisciplina), o PDCA (ciclo constitudo de quatro fases - planejar, executar, verificar e atuar - que trata do gerenciamento pelas diretrizes) o desenvolvimento de ciclos de melhoria, a determinao de metas e a utilizao de indicadores (Bittar, 2001). Porm, nada disto se faz sem tcnica e sem conceitos de administrao. Naturalmente, a frgil cultura quanto utilizao de tecnologias baseadas na documentao e registros (elaborao de atas, regimentos, protocolos, procedimentos), bem como aspectos ligados comunicao, assertividade, retorno das informaes (administrativas, tcnicas, de sade e mesmo sociais), alm do domnio sobre a administrao do tempo, dificultam demasiadamente a implantao destes programas. A conscincia de que qualquer programa de qualidade passa por uma reestruturao interna da unidade, e interfere inclusive nas relaes interpessoais, pressupe especial ateno quanto preparao da organizao, na reviso das atribuies de cada rea/subrea e na valorizao de competncias pessoais voltadas para o campo da sade, descritas por Deluiz (2001): humana, tcnica, organizacional, comunicativa, social, pessoal, de cuidado, de servio, scio-poltica e para negociao. Ainda, segundo Primi, Santos e Vendramini (2001), as competncias podem ser complementadas pelo domnio da linguagem, capacidade de compreenso de problemas, comportamento frente a situaes-problema, desenvoltura na construo de argumentaes e elaboraes de propostas. Dificuldades em narrar, transmitir e traduzir o que fazem so comuns aos profissionais da rea de sade. Mas se o sistema componente da estrutura interna (figura 1) for complementado com outros sistemas macro - o Sistema Nacional, Social, ou Comunitrio e o Sistema de Sade - observa-se a interao entre os mesmos, e se percebe que a formao das comunidades, do ponto de vista educacional, social, psicolgico e cult9ural, leva formao de diferentes culturas, nos nveis local, regional e nacional. O atendimento mdico-hospitalar, inadequadamente centrado no hospital, ao se colocar como um equipamento para resoluo de casos de maior complexidade, mas que tambm delibera sobre os casos de baixa complexidade cria distores culturais importantes para o sistema. Os membros de todas as profisses tendem a impor aos seus pares um conjunto de cdigos de comportamento e padres de desempenho supostamente aceitveis, e se recusam, como regra, a aceitarem avaliaes de pessoas externas. o caso dos mdicos que resistem s tentativas de empresas de
assistncia mdica e das operadoras de planos de sade no sentido de estabelecer normas sobre a prtica da medicina. A complexidade do desenvolvimento da atividade mdica pode ser medida pelas diversas especialidades e subespecialidades, pelo nmero de doenas e procedimentos existentes, pelas condies emocionais do paciente, familiares e acompanhantes no momento da prestao de cuidados, e pelo intenso desenvolvimento tecnolgico ocorrido nas ltimas dcadas. Estes elementos confirmam a necessidade de especificar os aspectos e tcnicas de administrao a serem utilizados na abordagem do corpo clnico. A formao de cenrios (Bittar, 1997) fortemente influenciada pela cultura institucional (interna) e do meio ambiente (externa).
Figura 1: Sistema de sade.
DISTRIBUIO
MEIO EXTERNO Demografia Geografia Educao Psicossocial Cultura Legislao Poltica Economia Condies de Sade Instituies de sade Tecnologia Mercado Anlise das necessidades e Influncias da comunidade Promoo de Sade Preveno da Doena Diagnstico Tratamento Reabilitao
COMUNICAO
Indicadores de Sade da Comunidade Indicadores de servios de sade Resultados de Pesquisas
Planejamento Organizao Coordenao/Direo
MEIO INTERNO Recursos Humanos Recursos Materiais Cultura Anlise das condies Organizadoras e suas necessidades
AVALIAO/CONTROLE
Ensino Pesquisa
CUSTO
Fonte: Bittar, 1982.
O ambiente a base das necessidades da comunidade em termos de promoo da sade, preveno da doena, diagnsticos, tratamentos e reabilitao, necessidades estas que o sistema de sade supre em parte. Logicamente fatores demogrficos, geogrficos, educacionais, culturais, psicossociais, econmicos, epidemiolgicos, e tecnolgicos; e a existncia ou no de outras unidades de sade, interferem nas relaes sade-doena da comunidade. O corpo clnico no pode e no deve estar alheio a estes fatores, j que as interferncias tm que ser analisadas e apreciadas nas suas intervenes.
As variveis, tanto no nvel interno quanto externo, configurando necessidades a serem suplantadas junto com os produtos resultantes e as maneiras de serem levadas s comunidades, formam as matrias, mtodos e tcnicas de promoo da qualidade. Por resultados se entende os produtos e servios decorrentes das atividades dos profissionais, podendo chegar, conforme a Associao Mdica Brasileira (1996) a 3.870 procedimentos (sem contar que um laboratrio clnico pode hoje realizar 3.000 diferentes exames complementares) vindos de 2.870 diagnsticos possveis. Qual a empresa, industrial ou de servios, que produz este nmero de produtos? Acreditao e Certificao Em outubro de 1999 foi criada a Organizao Nacional de Acreditao (ONA). Decorridos quatro anos tem-se 21 hospitais acreditados em um universo de 6.528 instituies. Espera-se pouco dos 60% que so de pequeno porte, porm, entre os 40% restantes existem instituies importantes que mereceriam investir em programas de qualidade, em especial a acreditao. Mas porque isto no acontece? Por que to difcil o engajamento de um maior nmero de hospitais em programas de qualidade? Talvez uma das respostas seja um trao cultural do imediatismo arraigado nas atividades hospitalares, visto que programas de qualidade apresentam resultados a mdio e longo prazo. A acreditao, como um programa que distingue as organizaes de sade que so bem sucedidas nas avaliaes, um resultado. Cabe destacar que existe tambm a certificao, que no especfica para instituies de sade, mas que pode ser utilizada como uma opo de um programa de qualidade. Qualquer programa de qualidade, com posterior acreditao ou certificao, baseia-se fortemente em pessoas, o que justifica o investimento em treinamento e no entendimento de como elas devem se associar para a produo de programas e servios qualificados. Na definio da Joint Commission on Accreditation for Health Care Organizations para equipe multiprofissional (Bittar, 1997), nota-se a necessidade de administrar a cultura das vrias categorias profissionais que do ateno ao paciente. A definio na ntegra a seguinte: um grupo composto de indivduos de vrias profisses e disciplinas os quais interagem regularmente e cada membro tem um conhecimento da avaliao e dos cuidados dos pacientes/famlias. A equipe se caracteriza por reunir as habilidades dos membros, permitindo que os papis se confundam enquanto simultaneamente do suporte um ao outro, mantendo o respeito pelas habilidades, treinamento e intervenes de cada um. H, evidentemente, diferenas culturais entre as diferentes profisses, mas se destaca o esforo em se manterem juntos, o que no deixa de ser um trabalho com base na cultura. A importncia do conhecimento, da valorizao e do entendimento da cultura torna-se imprescindvel para a conquista da qualidade em instituies complexas.
Hospitais como Instituies Complexas No apareceu ainda um diagrama melhor do que o de Fleming (Bittar, 1997) para definir a complexidade dos hospitais, onde estrutura e processos nascidos no meio ambiente produzem resultados que tambm recebem a influncia deste ltimo, evidenciando interatividade constante entre estrutura, processos e meio ambiente (figura 2).
Figura 2: Interao entre meio ambiente e uma organizao de sade (modelo de Fleming).
ESTRUTURA
MEIO AMBIENTE
RESULTADOS
PROCESSOS
A estrutura representada por uma gama enorme de componentes, subdivididos, de acordo com a composio de cada um, e que se encontram resumidos na tabela 3.
Tabela 3: Recursos componentes da estrutura. Recursos Materiais (Permanente) Recursos Humanos Recursos Financeiros Recursos de Informaes Recursos empregados em servios terceirizados e quarteirizados Edificaes Mobilirios Equipamentos Instrumentais Utenslios Veculos
Recursos Materiais (Consumo) Medicamentos Mdicos Enfermagem Limpeza Manuteno Gases Medicinais Combustveis Roupas Escritrio Informtica Impressos Gneros alimentcios
Recursos de Utilidade Pblica Energia eltrica solar gs elica outras gua/esgoto Comunicao telefone internet intranet correio Transporte
Fonte: Bittar 2001
Estes componentes se distribuem em reas/subreas que sero especificadas mais adiante nas tabelas 4, 5, 6 e 7. De um modo prtico, a decomposio das quatro grandes reas em inmeras subreas serve para evidenciar as particularidades de cada uma, como sua cultura, modos de trabalho, contatos diretos com os pacientes, somente contatos internos, enfim, relaes diferenciadas de clientes e usurios que tomam forma no negcio que cada um desempenha, bem como competncias especficas que tm que ser desenvolvidas para obteno de processos e resultados com qualidade. No que diz respeito aos materiais, os nmeros com os quais os hospitais podem trabalhar chegam a somar 8.000 itens para materiais de consumo, 4.000 para medicamentos e mais de 1.000 para impressos (Bittar, 1997). No item recursos humanos se encontra a mais delicada das questes. H um grande nmero de categorias profissionais que se apresentam com diversas especialidades e subespecialidades, como 50 para mdicos (acrescidas de reas de atuao), 33 para enfermeiros, 14 para dentistas, sem contar que biomdicos e bioqumicos tambm se subespecializam, assim como o pessoal de manuteno, incorpora diferentes hbitos, exigindo conhecimentos, habilidades e atitudes diferenciadas. Adiciona-se a este conjunto as dificuldades do trabalho em equipe, da interao interdisciplinar e das relaes interpessoais.
Tabela 4: Subreas componentes da rea de infra-estrutura. Administrao (inclui conselho) Auditoria Biblioteca Centro de esterilizao de material Creche Farmcia Finanas (oramento, contabilidade de custos, contabilidade geral, tesouraria, contas a pagar, contas a receber) Informtica Jurdica Lavanderia/costura Manuteno (predial, eltrica, eletrnica, hidrulica, equipamentos, marcenaria), Marketing (convnios, atendimento ao cliente, divulgao) Material (compras, almoxarifado, patrimnio e importao) Nutrio e diettica (produo, clnica, lactrio) Ouvidoria Recursos Humanos (recrutamento, seleo, treinamento, administrao de pessoal e benefcios engenharia/segurana e medicina do trabalho) SAME (matrcula, agendamento, internao, arquivo, estatstica e faturamento) Reprografia Zeladoria (protocolo, vigilncia, telefonia, recepo, portaria, estacionamento, elevadores, vestirios, limpeza, transporte e velrio) Fonte: Bittar, 1997.
As quatro grandes reas - infra-estrutura, ambulatrio/emergncia, diagnstico e teraputica, e internao clnico cirrgica - so diferenciadas e apresentam caractersticas especficas. Na infra-estrutura concentram-se as categorias profissionais que tradicionalmente no so exclusivas das instituies de sade - no atendem diretamente ao paciente e atuam como suporte para as
outras trs grandes reas. H excees como, por exemplo, os nutricionistas que participam de atividades de assistncia direta ao cliente/paciente. A rea de infra-estrutura, que se caracteriza por desempenhar uma funo de suporte operacional para as demais, nem sempre visualizada e valorizada, inclusive por instncias administrativas superiores que no promovem investimentos em capacitao. O conjunto de algumas das subreas que as formam so responsveis por aspectos ligados hotelaria, com implicaes em humanizao do atendimento, conforto e primeiro relacionamento com clientes, visitantes, fornecedores e profissionais de sade. No hospital como um todo, mas principalmente na infra-estrutura, o percentual de profissionais com nvel universitrio pequeno, chegando s vezes a ser menor do que 10%, o que expressa a dificuldade de entendimento, a aplicao de tecnologias e a implantao de programas de qualidade. Isto seria menos penoso se houvesse uma boa formao no nvel tcnico que inclusse especificaes sobre rteses e prteses e outros materiais hospitalares, tcnicas de negociao, tcnicas de logstica e uma infinidade de inovaes tecnolgicas e de gesto. A porta de entrada de um hospital se d, na maioria das vezes, pelo ambulatrio/ emergncia, sendo este local hoje dedicado tambm realizao de procedimentos invasivos ou no, de maior complexidade, humanizando o atendimento, reduzindo custos, aumentando a produtividade, implicando numa boa imagem do hospital em relao comunidade. Os componentes da rea de ambulatrio/emergncia so apresentados na tabela 5.
Tabela 5: Subreas componentes da rea de ambulatrio/emergncia. Ambulatrio de especialidades mdicas Psicologia Cirurgia ambulatorial e recuperao anestsica Emergncia/Urgncia Odontologia Fonte: Bittar, 1997. Pronto atendimento Subreas de apoio Servio Social
Esta grande rea e as duas outras seguintes decidem questes como o que usar, em que quantidade e qualidade, em um grau maior do que o responsvel pela instituio, conforme pode ser visto nas configuraes organizacionais defendidas por Mintzberg (1979). Neste ponto a implementao de programas de qualidade tem um papel fundamental na racionalizao e padronizao de insumos e recursos humanos, haja vista que com a diversidade de formao existente, nas muitas faculdades de medicina, as inmeras normas de condutas criadas, diversidade de recursos materiais, permanentes ou de consumo, com que se defrontam os administradores de sade, podem levar a um exagero e desperdcio de recursos com perdas de qualidade e financeira. A partir da dcada de 70 do sculo passado, um grande avano foi obtido na rea complementar de diagnstico e teraputica, com implicaes importantes para o esclarecimento mais rpido dos diagnsticos, maior rotatividade dos leitos
e, conseqentemente, menor exigncia, com facilidades para realizao de procedimentos mais complexos no ambulatrio, deixando o paciente por um tempo menor dentro do hospital, mas com implicaes srias para os custos dos programas e servios em sade. Estes custos decorreram tanto da tecnologia empregada como da superposio de exames, incluindo as distores no atendimento, com profissionais mais preocupados em solicitar exames do que em efetuar uma anamnese cuidadosa. V-se aqui a necessidade de implementar o programa de qualidade atravs de protocolos clnicos que delimitem e padronizem as opes de exames para cada doena, cada situao, reduzindo custos, humanizando o atendimento e valorizando a formao e participao do profissional no processo.
Tabela 6: Subreas componentes da rea complementar de diagnstico e teraputica. Anatomia patolgica Hemodilise Angiografia/ hemodinmica Holter Banco de sangue Litotripsia Banco de tecidos Medicina nuclear Betaterapia Microondoterapia prosttica Biologia molecular Neurofisiologia Cardiotocografia Oftalmologia Dermatologia (laser) Ortptica Dilise peritoneal Patologia clnica Ecocardiografia Pneumologia (provas) Endoscopia Potencial evocado Eletrocardiografia Quimioterapia Eletroencefalografia Reproduo humana Ergometria Radioterapia Imagem (radiologia convencional, Reabilitao* tomografia, ressonncia magntica, Urodinmica (ultra-sonografia) * (especialidades mdicas e no mdicas, incluindo Fisioterapia/Fonoaudiologia) Fonte: Bittar, 1997.
Nestas subreas concentram-se lideranas tcnicas que normalmente centralizam as decises, dificultando ou evitando a participao das equipes. Finalmente, se o problema do paciente no resolvido nas reas anteriormente citadas, resta a internao que, como as outras, apresenta sua prpria cultura, seu modo de atender e o seu jeito de reagir s urgncias/emergncias.
Tabela 7: Subreas componentes da rea de internao clnico-cirrgica. Anestesia Internao clnico-cirrgica Subreas de apoio enfermagem Internao obsttrica Centro cirrgico e obsttrico Terapia semi-intensiva Centro de recuperao anestsica Terapia intensiva adulto Infeco hospitalar Terapia intensiva peditrica Internao peditrica Unidade neonatal Fonte: Bittar, 1997.
A rea de internao clnico-cirrgica poderia ser dividida em internao, terapias intensivas, blocos cirrgicos e obsttricos, cada qual, agregando aspectos culturais prprios, ou mais precisamente, subculturas.
As reas compostas por mdicos, enfermeiros, biomdicos, psiclogos, assistentes sociais e outros profissionais, tratam a rea de infra-estrutura com indiferena, uma vez que supem que representa um conjunto de atividades simples e desprovidas de tecnicidade. Na verdade trata-se de um infeliz engano. O profissional mdico, sem vnculo integral com a instituio, tende a considerar a idia da qualidade como mais um modismo e que, portanto, no merece a sua ateno. Independentemente deste aspecto, o viver de plantes e o trabalho em dois ou mais empregos - comum em vrias categorias da sade dificultam a construo da cultura para a qualidade. Especialidades dos Profissionais Na questo da especializao cogita-se voltar ao passado, sem desprezar o avano tecnolgico que permitiu o aparecimento de especialidades, atualmente 50 (mais as reas de atuao) para os mdicos (Conselho Federal de Medicina, 2002), 33 para os enfermeiros (Conselho Federal de Enfermagem, 2001), 14 para os odontlogos (Conselho Federal de Odontologia, 1999), alm de outras categorias, que tm influenciado positivamente na melhoria da qualidade do atendimento mdico. Essa expanso. Contudo, comprometeu a humanizao do cuidado e a viso global do paciente. A valorizao dos mdicos com conhecimento geral, como o caso dos clnicos, pediatras, ginecologistas, traz retorno para o hospital em qualidade e divisas, uma vez que 80% dos problemas podem ser resolvidos com aes destes especialistas. Quando se comenta a formao de um corpo clnico, h que se pensar no dimensionamento das equipes mdicas e na distribuio dos profissionais por especialidades, em face da relao custo/benefcio e economia de escala, resultantes do nmero de profissionais em relao demanda global e por especialidades. Parcerias e terceirizaes so relacionamentos que devem ser pensados quando da racionalizao do atendimento, da qualidade dos programas e servios. Medir o resultado destas reas uma tarefa difcil, no s pelo grande nmero de indicadores formais (Bittar, 2001), mas pela possibilidade de incluso de inmeros outros, como as quedas, iatrogenia, medicamentos perdidos devido inobservncia do prazo de vencimento, entre outros. A ausncia de protocolos clnicos deve-se em parte aos problemas na formao dos profissionais nas escolas de medicina, uma vez que estas ainda no se preocupam com padronizao. Pesquisa e ensino nem sempre esto individualizadas da assistncia prestada, confundindo-se recursos humanos e materiais, com conseqncias nocivas para a qualidade, produtividade e custos. Uma das subreas imprescindveis para o bom sucesso destas reas a existncia de biblioteca equipada com recursos que vo desde de um quadro de pessoal treinado em sade e administrao em sade, recursos materiais de informatizao e um acervo que cubra as especialidades profissionais existentes, em sade pblica.
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Particularidades dos Processos em Sade As barreiras em unidades de sade no nascem somente nas diferenas fsicas entre reas/subreas, mas tambm nos processos de produo de cada uma delas. Os processos esto presentes em todas as reas, sendo que podemos dividi-los em dois tipos: os aplicados diretamente aos pacientes e os que servem de suporte ou atendimento entre as reas e subreas. Na lista de procedimentos mdicos da Associao Mdica Brasileira (1996) encontram-se 3.877, relacionados somente os exames laboratoriais de rotina. Fatos como a excessiva formao de algumas categorias de sade (mdicos, 6.000 profissionais a mais do que o mercado tem condies de absorver) e a criao de subespecialidades, aliados resistncia ou falta de vontade de conhecer a interligao de processos entre as diferentes subreas das quatro grandes reas, produzem barreiras culturais intransponveis traduzidas em baixa qualidade do ambiente de trabalho e prejuzo para os processos de cuidados aos pacientes. Turnos, plantes e cargas horrias distribudas pelas diferentes categorias profissionais dificultam a integrao, a fluidez dos processos e o entendimento do doente de um modo holstico. A multiplicidade de reas e subreas, incluindo a diversidade de profisses, cria estruturas administrativas ou organizacionais superdimensionadas horizontal e na vertical, principalmente nos hospitais pblicos, piorando a diviso interna e aumentando a dificuldades para se obter uma assistncia conforme determinados padres de qualidade. Para que os processos diagnsticos e teraputicos sejam realizados, existe a necessidade dos outros processos da rea de infra-estrutura, aumentando-se ainda mais a quantidade deles. Estes processos guardam entre si alguns aspectos como diversidade, complexidade, intensa intersetorialidade, citadas abaixo: para um mesmo processo, em diferentes pacientes, pode-se necessitar de medicamentos com diferentes dosagens, assim como a mesma doena admite diferentes tratamentos, invasivos, no invasivos ou simplesmente a observao; a mesma doena pode exigir um nmero maior e diferentes exames complementares para ser esclarecida; a coordenao de uma equipe multiprofissional em sade pode ser dificultada pelas diferentes categorias profissionais que a compem, bem como pela diversidade de formao que cada faculdade imprime, desenvolvendo processos de maneiras e custos diferentes, embora corretos; os conhecimentos das diversas categorias profissionais so muito estanques, assim, enfermeiros esto habilitados para aplicar medicamentos que farmacuticos conhecem mais profundamente a farmacologia; recrutamento, seleo e manuteno de profissionais para trabalhar na rea no so tarefas fceis dadas as especificidades, inclusive,
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trabalho em turnos, condies estressantes, responsabilidade, envolvimento emocional, entre outras; educao, treinamento e habilidades so peas fundamentais, no s pelas consideraes acima, mas tambm pela responsabilidade, complexidade, quantidade e diversidade de processos, j citados. uma forma de assegurar qualidade, alta produtividade e baixo custo; o simples contato da recepcionista, da telefonista com o pblico j um processo que pode facilitar ou dificultar o relacionamento do pblico com os profissionais da instituio. Muitas vezes, o relacionamento tumultuado por fatos desagradveis ocorridos devido a trabalho insatisfatrio desenvolvido por subreas como nutrio e limpeza ou outro fato relativo a hotelaria; na rea de sade, quem ordena as despesas no quem autoriza a compra, mas os mdicos que na maioria das vezes desconhecem o custo dos processos. Alm do mais, os mdicos so responsveis pelo contato entre o paciente e o hospital, que o pronturio mdico, que nem sempre legvel e completo; a rea fsica interfere nos processos. Como exemplo podemos citar aquelas em que os fluxos de insumos, lixo, materiais biolgicos no so adequados, levando infeco hospitalar e suas conseqncias (morbidade, mortalidade, custos). Ela tambm facilita processos, reduzindo movimentos, diminuindo pessoal e custos; a seleo e padronizao de medicamentos, materiais de consumo, equipamentos, instrumentos e outros insumos dificultada pela grande e variada oferta do mercado e pela rapidez com que o desenvolvimento tecnolgico aumenta esta relao. Atrasos na entrega, insumos de m qualidade, podem comprometer o processo; a reviso gil e constante dos processos pressionada pela rpida evoluo da tecnologia, o que requer capacidade inovadora de toda a equipe; o comprometimento das pessoas fator preponderante para o bom sucesso dos processos; comunicao fator de viabilizao dos processos. Assim, exige-se a coleta e divulgao de informaes rotineiras e peridicas para sua alimentao; um grande nmero de equipamentos de preciso utilizado na realizao de processos, o que faz, por exemplo, da calibrao uma atividade imprescindvel; a repetio de trabalho pode se dar tanto pela utilizao de insumos de m qualidade como por recursos humanos mal preparados, com custos elevados tanto financeiros como pela perda ou seqelas deixadas em seres humanos (exemplo um raios-X com incidncia no desejada); devido ao grande nmero de interaes na execuo de um processo, a rastreabilidade quando do encontro de uma no-conformidade, exige tempo e trabalho dos profissionais; situaes de urgncia/emergncia em proviso de programas e servios de sade exigem que o tempo de resposta do processo que
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executado seja curto, reforando a necessidade das aes estarem descritas, treinadas, confiveis e com determinao clara de responsabilidades. Na maioria das vezes as atividades dos processos podem estar em srie (na seqncia) ou em paralelo (simultaneamente), fazendo com que exista uma logstica bastante estudada para o seu desenvolvimento; as inmeras influncias externas e internas no desenvolvimento dos processos hospitalares, tcnicos e administrativos exigem programas de qualidade e sua conseqente certificao ou acreditao; a avaliao dos processos dificultada pelos fatores citados acima, que se resumem em excessiva dependncia de mo-de-obra especializada e diversificada, complexidade tecnolgica, fatores ambientais, diferenas de morbidade e mortalidade locais e regionais, fatores institucionais, redes internas e externas de interao de processos, entre outros. Barreiras Culturais Implantao de Qualidade em Hospitais H dificuldade em se ter normas e padres dentro do hospital devido quantidade de regras informais e formais que decorrem das interaes e negociaes que se estabelecem entre os participantes na diviso do trabalho, ou seja, o objetivo bsico do hospital recuperar o doente em condies de sade fsica e mental (independente das normas e padres). Hospital a soma de diferentes tipos de organizao, com tempos de deciso prprios. Existe uma lgica organizacional que lhe especfica, um sistema prprio de normas e valores. A dificuldade em entender sistemas, j que os hospitais so constitudos de diferentes sistemas, leva impossibilidade de conhecer inter-relaes, desfigurando aes que dependem de varias subreas. A impossibilidade de se obter diagnsticos institucionais, setoriais e globais, so muitas vezes decorrentes do que foi dito acima. Lidar com o coletivo nem sempre possvel na medida que o aprendizado todo foi sobre o individual. Assim, as relaes internas tambm ficam prejudicadas. Desapreo dos profissionais de sade por papis, documentao, registros tomam a histria da instituio, dos pacientes, das pessoas, das inmeras fases vivenciadas, impossveis de serem tabuladas, analisadas. Assim, noconformidades identificadas nos processos dificilmente podem ser solucionadas de maneira correta, objetiva e gil. O controle de resduos, itens de utilidade pblica (gua/esgoto, comunicao, gs, energia eltrica, a preparao para alocao dos pontos de coleta e distribuio destes elementos de maneira racional) colaboram para a obteno da reduo do trabalho, dos riscos e preveno de acidentes, conseqentemente da qualidade. A desconsiderao por determinados ciclos, como o de resduos lquidos, faz com que cidos e outros lquidos resultantes de reaes qumicas sejam jogados no esgoto, resduos slidos sejam descartados no lixo comum, sem a menor preocupao com a qualidade do meio ambiente.
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Historicamente, as aes so formadas sem planejamento e organizao, dentro do imediatismo, o que uma caracterstica da prestao de cuidados em sade (aliviar imediatamente a dor e o sofrimento), levando a srias dificuldades de coordenao/ direo e avaliao/controle de programas e servios. A ausncia de incentivo pesquisa e de publicaes ligadas administrao e cultura organizacional dificultam a implantao de tcnicas de negociao, de interao, de responsabilizao pela qualidade, da troca de experincias entre unidades hospitalares. Cada rea/subrea pode ser tomada como um negcio, necessitando descrever seus vnculos com fornecedores e respectivos insumos, o conhecimento dos clientes com os respectivos produtos, corretamente explorados e trabalhados. Sendo a estrutura organizacional desagregadora por excelncia, recomendado utilizar mecanismos operacionais sociais como comisses, estruturas matriciais, reunies, grupos de trabalho em geral, tornando possvel a obteno da qualidade com um trabalho sistemtico com os diferentes grupos, categorias profissionais, formais e informais, que completam o quadro de pessoal das unidades. As comisses se multiplicam, por vezes redundantes entre si, mas so meios efetivos de solucionar problemas entre e intra-reas/subreas, sendo as mais comuns, exigidas ou no pela legislao, as constantes na tabela 8. Elas so parte importante da estrutura hospitalar. A complexidade das atividades, a necessidade de conhecimentos especficos, faz com que muitas das decises s possam ser tomadas com a participao de diferentes especialistas, quando no tambm com a participao de outras categorias profissionais, como enfermeiros, bioqumicos, nutricionistas, fisioterapeutas e tambm profissionais da rea de infra-estrutura, como engenheiros, administradores, economistas, entre outros. Outras comisses, dependendo da cultura e necessidades especficas de cada corpo clnico e do hospital, podem ser criadas como, por exemplo, a Intra-hospitalar de transplantes, obrigatria para aqueles que realizam transplantes.
Tabela 8: Comisses em atividade nos hospitais. Anlise bitos e bipsia* Biosegurana Brigada de incndio* tica* Farmcia e teraputica* Hotelaria Humanizao Infeco hospitalar* Intra-hospitalar transplante* Licitaes Material/medicamento Nutrio enteral e parenteral* Reviso de documentao (*) Obrigatrias. Mortalidade materna Terapia nutricional Perinatologia Pesquisa & Ensino CIPA* Planejamento familiar Pronturio do paciente* Protocolos clnicos Qualidade Suprimentos Padronizao de dietas Reprocessamento de material
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interessante que alguns grupos, em certas reas ditas fechadas, como as terapias intensivas, sejam mais coesos, mais observadores de regras, de protocolos, enfim de disciplina. A formao bsica em biologia, individualista, faz com que compromissos com outras tarefas, tambm importantes como o correto e legvel preenchimento do pronturio mdico, seja colocado em segundo plano. Um outro fato agravante das dificuldades na obteno da qualidade a departamentalizao excessiva, fazendo com que a comunicao seja truncada, deformada, barrada e, principalmente, a inexistncia de retorno da informao. Algumas categorias profissionais trabalham em desvantagem numrica expressiva, como o caso da nutrio e diettica. Muitas vezes uma nica nutricionista responsvel pela elaborao de cardpios, atendimento a fornecedores, cotao de insumos, superviso dos profissionais a ela subordinados e orientao a pacientes. Fatos similares se repetem com farmacuticos que, quando solicitados por outros profissionais, nem sempre atendem de imediato, elevando o nmero de conflitos internos, com repercusso na qualidade do trabalho institucional e na qualidade de vida dos profissionais. Aspectos como a baixa informatizao, a baixa automao, principalmente na infra-estrutura, dificultam decises, promovem a morosidade das solues, desqualificando aes. O esforo que os profissionais despendem para superar as dificuldades decorrentes de processos escassamente planejados limita as possibilidades de inovao no hospital. A falta de medio de desperdcios leva a uma inadequada conscientizao dos profissionais quanto a melhor maneira de produzir, traduzindo em falta de qualidade. No que diz respeito padronizao, nota-se ausncia de procedimentos operacionais pr-definidos, de protocolos clnicos, de padronizao de insumos, equipamentos, instrumentais, levando a um nmero excessivo de itens, solicitao de um exagerado nmero de exames complementares, aes realizadas de maneiras diferentes em cada ocasio, traduzindo-se em erros, enganos, acidentes, enfim, riscos para o paciente. Poder-se-ia lembrar inmeros aspectos no contemplados como ausncia de metas/medidas, de diretrizes, dificuldade em trabalhar com informaes de mercado, ausncia de economias de escala, aes tomadas sempre em curto prazo, desconhecimento de custos, pouca preocupao com a qualidade de vida dos funcionrios, carncia de aes de inovao tecnolgica, alta incidncia de retrabalho. As inmeras situaes e temas que dizem respeito aos profissionais, conforme a tabela 9, no so tratados com a profissionalizao requerida, com a periodicidade exigida, influenciando no processo de tomada de deciso e, conseqentemente, na qualidade.
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Tabela 9: Situaes e temas de interesse dos profissionais. Procedimentos operacionais padro, Ciclos de melhoria protocolos clnicos e cirrgicos Cincia, tecnologia & inovao Preveno do desperdcio Cultura institucional Poltica local e regional Contrato de gesto-estabelecimento de metas Produtividade corporativa, setorial e Discusses e recomendaes para individual melhoria do trabalho profissional Relatrios das diferentes comisses Epidemiologia local, regional e outras variveis Resultados econmicos Estatsticas tcnicas e administrativas do Reviso de casos clnicos com hospital-seleo de indicadores anlise de relatrios dos programas e servios Indicadores de qualidade Infeco hospitalar e antibioticoterapia Reviso e padronizao da estrutura, processos, procedimentos e resultados bitos Riscos, reaes adversas, eventos Morbidade hospitalar sentinelas Necessidades e desejos da Treinamentos para os profissionais comunidade de todas as reas Problemas mdico-administrativos Padronizao de medicamentos, materiais de consumo, rteses e prteses
Cultura do Desperdcio A cultura do desperdcio se estende aos materiais de consumo, fios cirrgicos, cateteres, exames complementares e outros itens. A inexistncia de protocolos, procedimentos operacionais padro, informao e informatizao, padronizao de equipamentos, materiais de consumo e permanente, instrumentais, utenslios e desconhecimento dos custos contribuindo tambm para a falta de qualidade. A suscetibilidade influncia de grupos externos de presso, como os da indstria de equipamentos e outros insumos hospitalares, interfere na cultura organizacional e provocam mudanas na atuao dos profissionais, no relacionamento com os pacientes e com o pblico em geral.
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Referncias Bibliogrficas Aktouf O. O simbolismo e a cultura de empresa: dos abusos conceituais s lies empricas. In: ChanlatJ-F (Coord.). O indivduo na organizao. Rio de Janeiro: Atlas, 1991. Associao Mdica Brasileira. Lista de procedimentos mdicos: documento informativo. So Paulo, 1996. Bittar OJNV. Indicadores de qualidade e quantidade em sade. RAS, 2001; 3 (12): 21-8. Bittar OJNV. Hospital: qualidade & produtividade. So Paulo: Sarvier, 1997. Bittar OJNV. A administrao do hospital no prximo milnio. O mundo da Sade 1997; 21 (3): 136-41. Bittar OJNV. Marketing em hospitais que no visam lucro. Rev. Paulista de Hospitais 1982; 30 (1/2): 23-32. Conselho Federal de Enfermagem - Resoluo COFEN n.260/2001. Fixa as especialidades de enfermagem. http://www.portal.cofem.gov.br Conselho Federal de Medicina - Resoluo CFM n. 1634 de 11/04/2002. Especialidades Mdicas. Conselho Federal de Odontologia - Resoluo CFO -185/93. Consolidao das normas para procedimentos no Conselho de Odontologia. Rio de Janeiro, 1999. Deluiz N. Qualificao, competncias e certificao: viso do mundo do trabalho. Formao 2001; 2: 5-14. Mintzberg H. The structuring of organizations. Englewood Cliffs: Prentice Hall, 1979. Primi R, Santos A, Vendramini C. Competncias e habilidades cognitivas: diferentes definies dos mesmos construtos. Psicologia: teoria e pesquisa 2001; 17 (2): 151-9.
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CULTURA & QUALIDADE EM HOSPITAIS Olmpio J. Nogueira V.

Indicadores de Sade da Comunidade Indicadores de servios de sade Resultados de Pesquisas

Planejamento Organizao Coordenao/Direo

Fonte: Bittar, 1982.

Fonte: Bittar 2001

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