Anda di halaman 1dari 2

Nama: Kelas/Semester: Umur: No.

Telp: KUESIONER POLA MENSTRUASI Kuesioner ini terdiri dari berbagai pernyataan yang mungkin sesuai dengan pengalaman Saudara/I dalam menghadapi situasi hidup sehari-hari. Terdapat dua pilihan jawaban yang disediakan untuk setiap pernyataan yaitu: 1: Sesuai dengan saya;YA 2: Tidak sesuai dengan saya;TIDAK Contreng salah satunya() NO PERTANYAAN 1 2 Apakah siklus menstruasi anda sebulan sekali? Apakah setelah menstruasi satu atau dua minggu kemudian menstruasi anda datang kembali? 3 4 5 Apakah lama menstruasi anda sekitar 4-8 hari? Apakah anda mengganti pembalut sekitar 2-5 kali? Apakah menstruasi anda disertai rasa nyeri perut?
YA TIDAK

Harap diperiksa kembali, jangan sampai ada yang terlewatkan. Terima kasih.