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DIARREA AGUDA aumento de la frecuencia, fluidez y/o volumen de las deposiciones, con prdida variable de agua y electrolitos y cuya

duracin es menor de 14 das. OMS: 3 o mas depoisiciones liquidas o semiliquidas en 12hs. Gastroenteritis: sme. clinico de diarrea y/o vmitos de inicio brusco, frecuentemente con fiebre y malestar general, de origen infeccioso intestinal. Epidemio: junto con las infecciones respiratorias son la patologia +frecuente en el 1er ao de vida. 3Er causa de morbimortalidad en <5 aos en America Latina. Riesgo: de contraerla o prolongarla: - Ambiental y fliar: agua y alimentos contaminados, mal manejo de excretas, mala higiene, hacinamiento, mal medio social, fliares con enf. diarreica, viajes, animales, bajo nivel de comprensin materna / madre adolescente. - Del nio: ausencia de LM (en LM son raras y autolimitan rapido), edad (lactante pequeo riesgo de deshidratacion y sepsis), desnutricin (velocidad lenta de recuperacin intestinal), enf. de base (cardiopatias, inmunodeficiencias). Etio: Fisiopato: Clinica: Criterios de internacin: EC: Tx: Viral: +lactantes y pequeos. +Otoo. Inicio brusco con vomitos y fiebre precediendo por horas la diarrea. Bacteriana: +nios mayores con deficit higiene personal/ambiental/alimentario. +Verano. - Diarreas acuosas con moco y sangre. Disenteria-SHU. Etio: Shigella (puede haber compromiso sensorio con o sin convulsiones por neurotoxina), E.coli EH (verotoxina simil shiga). Menos Salmonella (puede dar bacteriemia y focos a distancia). - Toxina estafilococcica: sintomas precoces post-ingesta con rapida recuperacin. - Ch. Perfringens: inicio +tardio (18-36hs, porque multiplica en el intestino y luego libera la toxina) - Ch. Difficcile: diarrea asociada a ATB. Parasitaria: - E. hystolitica: diarrea mucosanguinolenta con poco compromiso del estado general. - C.parvum y G.lamblia: +diarrea prolongada pero a veces dan diarrea aguda. Caracteristicas de las deposiciones: - Diarrea acuosa: intestino delgado. Liquidas y abundantes DH. Pueden ser: Secretoras (enterotoxinas AMPc secrecin de agua y electrolitos): V.cholerae, ECET, Shigella, Salmonella, Staphylococcus, Ch.perfringens. Malabsortivas (disminucion de superficie de absorcin de la mucosa perdida intermedia de agua y electrolitos, a veces moco y sangre): Giardia lamblia, Rotavirus, E.coli EP, E.coli EH. Osmoticas (atraen agua, deposiciones acidas con bajo Na y aumento de gas). - Diarreas disentericas: invasin y penetracin de mucosa colonica (a veces ileon terminal). Fiebre alta, heces frecuentes pequeas con moco y sangre + clicos, pujos y tenesmo. Shigella, ECEI. Salmonella (raro). Campylobacter yeyuni. Yersinia enterocolitica. E.hystolitica. Diarrea sin sangre: Virus: rotavirus , adenovirus (+ <2aos, otoo-invierno, jardin, fecal-oral o respiratoria). Bacterias: E. coli ET (todas las edades, AMPc simil colera, fecal oral), EA (diarrea del viajero), EP (brotes epidemicos), Salmonella typhi (esporadica, contacto interhumano, raro en agua potable y buena eliminacion de escretas) y no typhi (<5 aos, incuba 6-72hs, alim.contaminados -huevo crudo-), S.aureus (incuba 1-7hs, alimentos contaminados por manipuleo de persona contaminada), V.cholerae (endemico en el NO, agua y alimentos contaminados), Aeromonas hydrophila (AMPc). Parasitos: Giardia, Cryptosporidium, Isospora.

DIARREA CON SANGRE - Viral: rotavirus (raro). - Bacterias: E.coli EI (+lactantes y nios, agua y alimentos contaminados), EH (verotoxina, SUH, alim.contaminados), Shigella (+6m-2aos, disenteria bacilar: artritis reactivas a las 2-3 sem, alim.contaminados, fecal-oral), Salmonella (10%, alim.contaminados) , Campylobacter yeyuni (1-7 dias incubacion, clinica simil shigella), yersinia (pseudoapendicitis, poliartritis, artralgias, eritema nudoso, alim.contaminados). - Parasitos: E.histolytica (incuba 2-4S, raro en nios, persona-persona, agua y alim.contaminados).

Datos de mayor relevancia: estado de hidratacin (depende de tiempo de evolucin, magnitud de las prdidas y cantidad de liquidos administrados), abdomen (blando, puede estar distendido con RHA). Alarma: shock, alt. Del sensorio, estado toxi-infeccioso, acidosis metabolica severa, abdomen distendido y doloroso a la palpacin, vmitos biliosos. VALORACION DE ESTADO DE HIDRATACION. Leve: <5%. Moderada 5-10%. Grave >10%. 90% son isohipotnicas. Hipernantremicas (raro): signos de DH celular: sed intensa, piel seca y caliente con pliegue pastoso, irritabilidad, hiperreflexia, convulsiones. Acidosis metabolica: hiperpnea. En severos alt.sensorio, mala perfusin periferica. Hipokalemia: hipotona muscular, hiporreflexia, leo y globo vesical. EC: innecesario en la mayoria de los pacientes. A veces para evaluar etiologia o alt.hidroelectrolitica / metabolica. - EAB + ionograma + urea plasmatica en clinica de acidosis severa, hiper o hiponatremia, desnutricin grave y nios con fracaso reiterado de hidratacin. En deshidratacin iso o hipotonica con o sin shock de corta evolucin sin riesgo ni enf. de base no es necesario monitoreo de laboratorio a menos que no mejore clinicamente ni la diuresis luego de 1hs de HER. - Patogenos en materia fecal: caro y en la mayoria de los pacientes tiende a autolimitarse. Solicitar antes de iniciar Tx en: IS, neonatos, disentera, bacteriemia o infeccin diseminada. Fresco: sospecha de Giardia, E.histolytica (zona endemica), Cryptosporidium (HIV) Tx: * Antidiarreicos: la mayoria de los farmacos tienen importantes EA o poca actividad antisecretoria. No usar bismuto, carbon, silicatos, anticolinergicos, difenoxilato, loperamida, probiticos. * Probioticos: Lactobacillus no dan beneficio en bacteriana, disminuyen solo 1 dia el cuadro en Rotavirus. * Terapia de rehidratacin oral: composicin (ClNa 3,5g, ClK 1,5g, HCO3Na2 2,5g , glucosa 20g en 1lt de agua hervida a T ambiente, se puede conservar 24hs a T ambiente y 48hs refrigerada) Plan A (normohidratado, Px): ambulatorio, dar mas liquidos (no tes, jugos ni gaseosas), aumentar frecuencia de alimentacin, 10ml/kg sales luego de cada deposicion liquida y/o vomitos, higiene. Plan B (deshidratado leve y moderado): ambulatorio, sales 20ml/kg cada 20-30' h/normohidratacion (si vomita esperar 10' y recomenzar con pequeas cantidades) plan A. Plan C (deshidratado grave sin shock): internacin, simil plan B. Indicacin de SNG: si vomita >4veces en 1hs, no toma la solucin, falta de madre o acompaante. Tecnica: SHO por gravedad a 20ml/kg cada 20min con jeringa. Si vomita: gastroclisis 5 macrogotas/kg/min (15ml/kg/hs) por 30min, si lo tolera x4 (20 macrogotas/kg/min) Fracaso de TRO: control inadecuado, empeora signos clinicos, perdidas mayores a las aportadas, vmitos incoercibles, distencin abdominal imporante, signos de DH luego de 4-6 hs. Contraindicaciones TRO: shock, ileo, depresion del sensorio, dificultad respiratoria grave, abdomen tenso y doloroso.

Indicacin de hidratacin endovenosa (THE): deshidratacin grave con SHO, contraindicacin o fracaso TRO.

Fracaso de TRO. En pacientes con shock, el primer paso ser la expansin con solucin fisiolgica, 20-30 ml/kg de peso, en no ms de 30 minutos. Si persisten signos de shock, repetir expansin con igual volumen. El objetivo es aumentar el volumen intravascular y mejorar la perfusin tisular.
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En pacientes sin shock o revertido el mismo, se propone continuar con hidratacin endovenosa rpida (HER). Es la modalidad de primera eleccin. Se utiliza solucin polielectroltica. Composicin: Na+: 90 mEq/l K+ : 20 mEq/l. Cl- : 80 mEq/l Bicarbonato: 30 mEq/l. Glucosa : 20 gr./l. Aporta: Na: 2,25 mEq/kg/hora K: 0,5 mEq/kg/hora Bicarbonato: 0,7mEq/kg/hora (equivalente a una correccin de -2,5 del EB por hora) Glucosa: 8,3 mg/kg/minuto. Ventajas HER Normohidratacin en un breve lapso permitiendo rpida recuperacin del paciente, alimentacin precoz, con menor costo de internacin. Al acortar tiempo de utilizacin de va EV, disminuyen los riesgos (infecciones, sobrehidratacin). La solucin standard, evita errores en su administracin. Contraindicaciones de HER Menor de un mes. Natremia mayor a 160 mEq/l, o signos compatibles: irritabilidad, sed intensa, pliegue pastoso. Situaciones clnicas especiales, como nefropatas, cardiopatas, sndrome asctico

edematoso. Modalidad (Cuadro 5) Infusin EV continua con solucin polielectroltica a 25 ml/kg/hora (8 macrogotas/kg/minuto), hasta la normohidratacin. Dado que aporta no solo K+ sino tambin glucosa y bicarbonato, no es necesario esperar diuresis para su uso. Controles horarios: Signos vitales(FC; FR; Temperatura axilar, T/A). Signos clnicos de hidratacin. Peso. Diuresis. Prdidas por materia fecal. Si el ritmo de hidratacin no es el esperado, evaluar: 1. Pasaje inadecuado. 2. Exceso de prdidas: - Por materia fecal, aumentar ritmo de infusin a 35ml/kg/hora. - Poliuria, con glucosuria (+), disminuir el flujo de glucosa, sin glucosuria , evaluar funcin renal. Una vez normohidratado el paciente, comenzar con alimentacin y reposicin de prdidas concurrentes con SHO a 10 ml/kg despus de cada deposicin lquida. En pacientes con prdidas > 10 ml/kg/hora, utilizar solucin EV de mantenimiento, con dextrosa al 5% + cloruro de Na. a 60 mEq/l, y cloruro de K a 20 mEq/l para cubrir prdidas concurrentes, mientras el paciente contina con alimentacin. Es fundamental respetar el ritmo de las infusiones y puede requerirse ms de una va. En casos excepcionales, se pueden necesitar accesos venosos centrales. SITUACIONES ESPECIALES Acidosis metablica: presente en la deshidratacin por diarrea en distinto grado; constante en la grave, con o sin shock. Se corrige fcilmente con la HER. Si existe ph < 7,20 y/o bicarbonato < 10, debe efectuarse correccin rpida con bicarbonato de Na en 1 a 2 hs, con una solucin 1/6 molar (1 parte de bicarbonato y 5 partes de glucosado al

5%), segn frmula. EB x 0,3 x kg de peso = mEq de bicarbonato a administrar Deshidratacin hipernatrmica: Los estados de hipertonicidad plasmtica producen mecanismos compensadores para evitar la deshidratacin celular (osmoles idigenos). Si en la correccin de la deshidratacin, se producen cambios bruscos de la osmolaridad plasmtica, stos osmoles idigenos atraen agua con produccin de edema cerebral y convulsiones. Por ello, en el tratamiento se debe considerar: a) Reponer el dficit previo en 36-48 horas: corregir el 50% del dficit previo de agua en las primeras 24 horas y el resto en las siguientes 12 a 24 horas. b) Descender la natremia en 10-12 mEq/l, en 24 hs. (0,5 mEq/l/hora): utilizar soluciones a 70 mEq/l de Na+ hasta constatar diuresis y luego disminuir la concentracin hasta soluciones que contengan 40 mEq/l de Na+ y 30 mEq/l de K+.
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CONDICIONES DE INGRESO

SIN SHOCK CON SHOCK Relleno capilar >5 Sensorio deprimido o coma Pulso dbil

CUADRO 5. Hidratacin parenteral.


Expandir con solucin fisiolgica 20 a 30 ml/kg en 30 mejora no mejora Solucin polielectroltica 8 macrog/kg/ minuto (25 ml/kg/hora) Reexpandir Control horario Peso Signos vitales Estado de hidratacin Prdidas materia fecal Diuresis mejora no mejora Continuar igual ritmo de infusin, hasta la normohidratacin Lograda la normohidratacin: a) Pasar a plan de mantenimiento EV.

b) Comenzar con la alimentacin. Si tolera la alimentacin: Reponer prdidas con SHO a 10 ml/kg despus de cada deposicin. Verificar goteo y evaluar prdidas. Aumentar ritmo de infusin a 35 ml/kg/hora

En este tipo de situaciones, debe monitorearse cuidadosamente el descenso de la natremia. ALIMENTACIN Las recomendaciones nutricionales actuales en la diarrea aguda estn fundamentadas en numerosos estudios clnicos y epidemiolgicos que permiten establecer: Los beneficios de continuar con la alimentacin habitual del nio acorde a la edad. La alimentacin continua puede evitar la prdida de peso previniendo que se instale el crculo vicioso: diarrea-desnutricin-infeccin. Se ha demostrado que el mantener la alimentacin durante la diarrea acelera la normalizacin de las funciones intestinales, incluyendo la digestin y absorcin de nutrientes y favorece la hidratacin al proveer de transportadores de sodio y agua. La lactancia materna en los primeros seis me|
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ses de edad, reduce el riesgo de que la diarrea se agrave o prolongue, al mismo tiempo que ejerce un rol preventivo. Los nios amamantados durante los episodios de diarrea presentan menores prdidas y menor duracin de la enfermedad que aquellos en los que la alimentacin fue interrumpida. Las dietas sin restricciones no empeoran el curso de los sntomas en diarreas leves o moderadas y an pueden disminuir las prdidas, comparadas con tratamiento con hidratacin oral o intravenosa exclusiva. El efecto ms notable es evitar el deterioro del estado nutricional. La mayora de los lactantes no presentan sntomas ni signos clnicos atribuibles a mala absorcin por dficit de lactasa. El 80% de los nios, an menores de 6 meses con desnutricin leve o moderada, pueden tolerar leches con contenido de lactosa normal, no aumentando el riesgo de fracasos teraputicos. El grupo que sigue siendo problemtico en los

pases en desarrollo es el de los desnutridos graves que tienen como nico alimento leche de vaca o frmulas derivadas de la misma, en los cuales estara justificada la indicacin temporaria de frmulas sin lactosa. La reduccin de lactosa, no debe hacerse a expensas de disminuir el aporte calrico, por ejemplo diluir la leche. PRINCIPIOS NUTRICIONALES Los ingresos calricos deben ser suficientes para cubrir el mantenimiento, las prdidas por mala absorcin y el dficit previo; que en general se logra aumentando el nmero de tomas. Como el ingreso de alimento puede estar limitado por la rehidratacin oral y la inapetencia, ser necesario aumentar la densidad calrica de la dieta especialmente durante la convalecencia, con cereales y el agregado de aceites vegetales. La etapa de recuperacin nutricional debe mantenerse hasta que el nio alcance una relacin peso para talla del 90% (ver Anexo). Contemplar y suplementar las deficiencias especficas que pudiera haber o sospecharse (vitaminas, minerales y oligoelementos). INDICACIONES 1. Pacientes normohidratados 1.1. Alimentados a pecho: continuar con el amamantamiento. Puede aumentarse la frecuencia de las mamadas para aumentar el aporte de lquidos y compensar la probable prdida de apetito. 1.2. Alimentados con frmula o leche de vaca: continuar con su alimentacin. Alimentacin continua consiste en no interrumpir la alimentacin habitual. No indicar alimentos hiperosmolares, especialmente aquellos con alta concentracin de azcares simples (7-10% o ms) como jugos envasados y gaseosas. Se aumenta el aporte de lquidos y si las prdidas son importantes, se reemplazan con SHO. 2. Pacientes con deshidratacin leve o moderada Rehidratar en 4-6 horas. Restablecida la hidratacin: 2.1. Alimentados a pecho, continuar con el amamantamiento; dem tem1.1.

2.2. Alimentados con leche o frmula (menores de 6 meses o a los que no se les ha incorporado semislidos) a)Si tienen estado nutricional normal o con dficit de peso/edad menor del 25% se mantiene alimentacin con frmula o leche en la concentracin normal para la edad. No se aconseja introducir alimentos nuevos durante la etapa aguda. Evitar las soluciones hiperosmolares y los lquidos con azcares simples en concentracin superior al 7-10%. El fracaso teraputico en este grupo no es mayor del 20%. Se considera un fracaso del tratamiento: Aumento persistente de la frecuencia y del volumen de las deposiciones (> de 10 ml/kg/da). Distensin abdominal. Recurrencia de la deshidratacin. Duracin de la diarrea mayor de 7 das con mal progreso de peso, que no sea motivado por un aporte inadecuado de nutrientes. Ante el fracaso teraputico esta indicado el reemplazo temporario con frmulas sin lactosa o leche parcialmente deslactosada a concentracin normal. b)Pacientes desnutridos graves. Alimentar en forma inmediata a la correccin de la deshidratacin con frmulas sin lactosa o leches parcialmente deslactosadas. Es importante: Alcanzar rpidamente la meta calrica. Corregir el requerimiento calrico agregando las prdidas estimadas por malabsorcin y necesidades para recuperacin. 2.3. Mayores de 6 meses o cuya dieta tenga incorporados semislidos. Corregida la deshidratacin mantener alimentacin habitual apoyndose en el aporte de alimentos no lcteos (cereales sin fibras, arroz, pastas, smola, hariDIARREA
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na de maz, carnes, papa, batata, etc.) y aumentar densidad calrica con aceites vegetales. Aportar el 50% del requerimiento calrico

en base a semislidos. Aumentar frecuencia agregando una o dos comidas con el objeto de ayudar a la recuperacin. La alimentacin indicada en la diarrea aguda debe ser equilibrada, altamente digerible, de bajo costo, basada en alimentos de disponibilidad local, aceptados culturalmente y de fcil preparacin.

TRATAMIENTO ANTIBITICO La mayora de las diarreas acuosas son en su mayora causadas por virus o bacterias con capacidad a autolimitarse, no requiriendo antibiticos. Habitualmente el pediatra frente a un cuadro de diarrea se enfrenta ante las siguientes verdades: La susceptibilidad in vitro no se correlaciona siempre con una adecuada eficacia clnica, el empleo de determinados agentes antimicrobianos puede empeorar o complicar el cuadro clnico y hay una creciente resistencia bacteriana a distintos antibiticos. Deber indicar la medicacin antibitica en aquellos pacientes internados que: a) Presenten un compromiso sistmico que no sea atribuible a alteraciones hidroelectrolticas. b) En los que se sospecha sepsis o bacteriemias. Adems de coprocultivo se les realizarn hemocultivos, urocultivo y eventualmente cultivo de LCR. Se propone un algoritmo orientador para el tratamiento emprico inicial (vase Cuadro 6). Se indicar tratamiento en caso de estudio parasitolgico positivo: Para Giardia lamblia: Metronidazol: 15 mg/ kg/da en 2 o 3 dosis, durante 7 das, o Tinidazol: 20 mg/kg dosis nica durante 3 das, o Furazolidona 10 mg/kg/da durante 7 a 10 das. Para Entamoeba histolytica: Metronidazol 35 a 50 mg/kg/da en 3 dosis durante 7 a 10 das.

El Furoato de diloxanida es un antiprotozoario que acta principalmente en la luz intestinal destruyendo trofozoitos y quistes, se puede usar en conjuncin con metronidazol que acta en los tejidos. La dosis en nios de menos de 25 kg de peso es 20 mg/kg/da, divididos en 3 dosis durante 10 das; en adultos y nios mayores se administra a razn de 500 mg 3 veces por da 10 das. Se presenta en tabletas de 500 mg, an no se comercializa en Argentina.

DIARREA ACUOSA DIARREA CON SANGRE Sin sntomas y signos de compromiso del estado general Hidratacin oral-dieta Observacin 48 horas Compromiso sistmico no atribuible a alteraciones hidroelectrolticas (Bacteriemia-Sepsis) Coprocultivo Evaluar Compromiso Sistmico Cefotaxime o Ceftriaxone sin mejora con mejora Sin ATB
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CUADRO 6. Algoritmo para tratamiento antibitico emprico inicial

MEDIDAS DE CONTROL EN HOSPITALES Y/O COMUNIDADES CERRADAS Lavado de manos antes y despus de estar en contacto con el enfermo. Descartar los paales y ropa de los nios con diarrea en recipientes impermeables. Utilizar doble bolsa y con etiqueta de potencialmente contaminado. Limpiar el material contaminado con soluciones de hipoclorito de sodio al 5%. Limitar la circulacin del personal y de las visitas, en caso de diarrea hospitalaria. PREVENCIN Y EDUCACIN COMUNITARIA Teniendo en cuenta que en la posibilidad que

un nio o nia enfermen, intervienen tanto factores sociales y medioambientales como biolgicos, es importante considerar para la prevencin de la diarrea: a) Educacin para la salud y participacin de la comunidad en la instalacin de medidas de autocuidado como: Estimular la prctica del amamantamiento. Alertar sobre los peligros de la ingesta de medicamentos e infusiones caseras sin indicacin mdica. Asesorar sobre provisin de agua potable y tratamiento de residuos. Educacin alimentaria. Medidas higinicas como lavado de manos antes y despus de higienizar a los nios y cuidados con respecto a las excretas; lavado de manos antes y despus de preparar los alimentos. Educacin a la comunidad y en especial a las madres acerca de cmo prevenir e identificar precozmente la diarrea, la deteccin temprana de la deshidratacin y otros signos de alarma. b) Capacitacin del equipo de salud: Capacitacin pre y post grado en Atencin Primaria de la Salud. Programa de educacin continua para el equipo de salud sobre prevencin primaria, que contemple normas de Educacin para la Salud y Alimentaria. Prescripcin mdica adecuada y normatizada peridicamente a fin de evitar la hospitalizacin. Capacitacin para la deteccin y asesoramiento sobre manejo de situaciones de riesgo social. c) Control Sanitario y medidas de Salud Pblica: Control bromatolgico de los alimentos y bebidas. Considerar la vigilancia epidemiolgica como base para la deteccin temprana de la diarrea. Difusin de mensajes preventivos a travs de campaas publicitarias por diferentes medios. Garantizar el acceso a la atencin de la salud,

coordinando adems los sistemas de referencia y contrarreferencia. Articulacin de las acciones de salud con las polticas sociales. Aislamiento de los contactos.

ANEXO

EVALUACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL Debe ser realizada con el nio normohidratado. Indicadores antropomtricos: 1. Peso/edad: til para discriminar el grupo de alto riesgo. No diferencia entre desnutricin crnica y desnutricin actual o emaciacin. Dficit del 15% del peso de la mediana: desnutricin leve. Dficit del 25% del peso de la mediana: desnutricin moderada. Dficit del 40% del peso de la mediana: desnutricin grave. 2. Peso/talla: se expresa como porcentaje del peso terico para la talla (el que corresponde al peso mediano para la talla del paciente, tambin denominado porcentaje de adecuacin). La deficiencia de peso para talla expresa deficiencia de masa corporal: desnutricin actual, aguda o emaciacin. De acuerdo a este indicador puede clasificarse la emaciacin en: Peso/talla 80-90%: desnutricin leve. Peso/talla 70-80%: desnutricin moderada. Peso/talla 70% o <: desnutricin grave. En el plan de recuperacin nutricional se debe tener en cuenta la deficiencia actual como dficit a recuperar en la etapa aguda.

DIARREA CRONICA. Aumento de frecuencia, volumen o contenido liquido de las deposiciones. Cronica si >1 mes (con 3 o mas deposiciones en 24hs s/Cambiano). Fisiopatologia: cualquier alteracion de la estructura o fx del aparato digestivo diarrea. - Longitud intestinal: malformaciones congenitas, qx (post enteritis necrotizante, invaginaciones, peritonitis, volvolos). - Superficie (pliegues de Kerckerig, vellosidades y microvellosidades): enf. celiaca. - Motilidad: muscular, neurologico, endocrinos, medio interno, toxinas. - Secrecion pancreatica y biliar: mala digestin de grasas y proteinas: mucoviscidosis, atresia de vias biliares. Los ac.biliares pueden inducir o perpetuar diarrea y malabsorcion: sme.post-gastroenteritis, Crohn, reseccion ileal. - Flora intestinal: sobredesarrollo de aerobios y anaerobios (desnutridos), patgenos que suelen dar diarrea persistente (E.Coli EA, E.coli agregativa, Klebsiella). - Enzimas intestinales: lactasa, isomaltasa, sacarasa, glucoamilasa y maltasa, sintetizadas en enterocitos, ancladas a membrana lipidica por su borde hidrofobico y con centro catalitico proyectado al lumen. Hay deficits 1rios y 2rios, el mas comn es el deficit 2rio de lactasa. - Hormonas intestinales: gastrina-colecistoquinina, secretina-glucagon, polipeptidos pancreaticos, taquicinina-bombesina, familia insulina, calcitonina. Tumores liberadores de hormonas pueden causar diarrea (raro): vipomas, carcinoides, gastriomas, somatostinomas. - Integridad de los enterocitos: alterados en enf. celiaca y sme. postgastroenteritis. Clorhidrorrea congenita (severa diarrea cronica). - Integridad del sistema inmune intestinal: intolerancia a la proteina de leche de vaca, autoinmunidad. Anamnesis: comienzo y tiempo (congenita/abrupta con alimento nuevo asociado/insidioso), alimentos y medicamentos que ingiere, caracteristicas de deposiciones (nro, consistencia, volumen, moco y sangre), signos acompaantes, antecedentes heredofamiliares. EF: caracteristicas antropometricas (peso/talla), signos de deterioro nutricional e hipovitaminosis (equimosis, hematomas, glositis, pliegues cutaneos, hipotrofia muscular), desarrollo psicomotriz. EC: - Hemograma y frotis sanguineos. - Proteinograma. Colesterolemia. Dosaje de Ca y Mg. - Coprocultivo. - Parasitolgico de MF en fresco, parasitologico seriado de MF y test de Graham (???: lo dice el libro). Enterotest ante sospecha de Giardia. - Rx seas (signos de osteoporosis, osteomalacia, afectacin de edad osea). Otras s/sospecha: - Absorcin de HdeC: - Absorcin de grasas: Van de Kamer, dosaje serico de carotenos (en ayunas, con ingesta previa adecuada indica esteatorrea), vit.A y 25-OH vit.D (bajas en malabsorcion de grasas), tiempo de protrombina (deficit factores K dependientes), Ac. Antigliadina y antiendomisio (sospecha de celiaquia). - Fx pancreatica: quimiotripsina en MF, test del sudor (enf.fibroquistica). - Exudacin de protenas: clearence de alfa1-antitripsina (fuga intestinal de proteinas). - Biopsia de intestino (yeyunal). - Rx de transito intestinal (alterado en enf. inflamatoria intestinal, normal en alt.pancreatica). - Rectosigmoideoscopia: CU, rectitis, Crohn, amebiasis, infeccin por Ch.difficile.

Osmoticas: por acumulacin de solutos no absorbidos en luz intestinal: malabsorcin de HdeC, dao difuso de mucosa o defectos congenitos de absorcion de HdeC, o ingesta de solutos no absorbibles (ej. jugos hipertonicos) Secretoras: secrecion activa de agua y electrolitos. No cesan a pesar de la supresin de todo aporte oral. Causa iinfecciosa, enf.congenitas del metabolismo del agua y electrolitos (clorhidrorrea congenita), enf. de la mucosa, tumores secretantes (ganglioneuroblastoma). Internacin en diarrea prolongada: 1. mal estado general y desnutricin grado II o III, 2. alt.hidroelectroliticas, 3. crisis diarreicas en celiaquia (o descompensacion), enf. fibroquistica (o complicacion respiratoria), Crohn, CU, 4. HIV, 5. Sospecha de Ch.difficile (en polimedicados con ATB), 6. factores socio-economico-culturales.

CUADROS CLINICOS MAS FRECUENTES. Sme. Post Diarrea aguda que se prolonga por mas de 15 dias sin responder a Tx convencional con deterioro nutricional progresivo. Gastroent - Etio: multifactorial. En un 10-20% de las GE agudas. La LM la previene - Clinica: diarrea con - Dx: Tx: eritis. (previniento la GEAguda). Hay malabsorcion por injuria de mucosa predominancia de uno clinico - Apoyo nutricional adecuado con dieta yeyuno-ileal + secrecion biliar y pancreatica defectuosas + disminucion de de: intolerancia a la . equilibrada excluyendo unicamente nutrientes con IgA secretora + sobredesarrollo bacteriano / virus / parasitos + absorcion lactosa, proteina de la intolerancia transitoria demostrada. Evitar ayuno, aumentada de macromoleculas con intolerancia a proteinas. leche de vaca y/o soja, formulas sin lactosa y/o basadas en soja, - Riesgo: episodio de diarrea aguda: bacteriana, uso de enteropatia perdedora suplementar vitaminas, minerales y/o ATB/antidiarreicos, baja edad (neonato, lactante pequeo), peso (<10PC), de proteina, diarrea oligoelementos, Tx parasitos, hongos y/o bacterias ayuno prolongado/dieta hipocalorica, diarrea intensa. secretoria u osmtica. patgenas demostradas. - Probioticos (lactobacilus): no demostrado. Infeccion. Etio: muy frecuente la coinfeccin con varios agentes. - Parasitos: Giardia (mas frecuente), Entamoeba histolitica, Estrongiloides, Trichuris Trichura, Criptosporidium, Isospora belli. Dientamoeba fragilis. Notar que la presencia de un parasito puede o no tener relacin causal con la diarrea, an as debe Tx, verificar que el Tx se ha cumplido y hacer control parasitolgico post-Tx. Algunos parsitos aparecen solo en muestras en fresco (no formalizadas), muchos se eliminan intermitentemente, en bajo nmero y solo aparecen con tecnicas de concentracin o en aspirados de liquido duodenal (Estrongiloides, Giardia). - Bacterias: E.coli, Ch. Difficile, Shigella, Campylobacter, Yersinia, Salmonella. Aeromona. Notar que muchas E.coli (EA) no se tipifican, no pudiendose saber si son responsables de la diarrea.Otras requieren medios especiales no usados de rutina (Campylobacter, Yersinia). - Virus: coronavirus, rotavirus, adenovirus, Norwalk. Algunas veces causan diarreas crnicas de hasta 2 meses de duracin. Diarrea crnica inespecifica [clon irritable]. - Epidemio: nios 6m 5 aos. Mas entre 12m y 3 aos. Suelen tener antecedente de clicos en el 1er trimestre de vida, iniciar luego de gastroenteritis aguda u otra infeccin viral. Dieta suele estar restringida en grasas y fibras y exedida en HdeC y liquidos (jugos industriales). - Fisiopato: no clara. Sintesis aumentada de prostaglandinas, ingesta excesiva de liquidos, intolerancia a HdeC, exceso de sorbitol y/o fructosa, anomalias de motilidad. - Etio: la proteina mas alergenica es la betalactoglobulina. - Epidemio: nios alimentados con leche de vaca. Muy raro en nios con LM cuya madre toma leche de vaca. Mas en 1ros meses de vida, cura solo hacia los 2 aos (raro que llegue a los 6). Antecedente de atopa. Dx: ante la mala evolucin de paciente con manejo adecuado nutricional: Parasitolgico directo y seriado. Gram en fresco de MF (Criptosporidium). Coprocultivo en medios selectivos y no selectivos, para aerobios y anaerobios. Sondaje duodenal y cultivo para aerobios y anaerobios, parasitologico, ELISA p/rotavirus y dosaje de IgA en liq.duodenal. Tx: - Tranquilizar a los padres: alteracion inocua y transitoria. - Dieta equilibrada: 35-40% calorias vengan de grasas. Limitar jugos industriales. - Tx: exclusin de la leche de vaca. Se puede usar leche de soja (30% intolerantes tambien a proteinas de esta) leches semielementales (basadas en hidrolizados proteicos).

- Clinica: diarrea crnica que no repercute - EC: sobre el estado nutricional. Nios de normal. aspecto sano, crecimiento normal, c/4-10 deposiciones acuosas/mucosas, siendo la 1ra del dia de mas volumen y consistencia. Suele haber alimentos no digeridos (+vegetales). No defecan por la noche. - Dx: clinica + exclusin de la protena de la leche de vaca remisin inmediata. Luego de 1 ao de espera o a los 2 aos de edad: desafo controlado (pequeas cantidades aumentando progresivamente, bajo vigilancia medica estricta, incluso internacin, por riesgo de shock anafilactico).

Hipersensibilidad a la leche de vaca.

- Clinica: diarrea con sangre y/o moco en MF. Puede haber otros signos: colitis, clicos, vmitos, retraso de crecimiento, hipoproteinemia, anemia, sintomas respiratorios, eccema.

Deficit de di- - Etio: deficit mas frecuente de lactasa. 1Rios o 2rios (por injuria sacaridasas infecciosa del ribete en cepillo, agresiones alrgicas, autoinmunidad). El disacarido no se absorbe y es fermentado por bacterias intestinales moleculas y ac.organicos osmoticamente activos atraen agua y electrolitos diarrea osmotica. - Epidemio: lactantes y nios pequeos.

- Clinica: deposiciones acuosas explosivas, que irritan la piel perineal. Tambien: vmitos, clicos, distensin abdominal y mal progreso de peso.

- Tx: exclusion del disacarido de la dieta. Los 2rios son transitorios, se excluye solo por un tiempo que permita la recuperacin del enterocito (variable s/noxa agresora, edad, estado nutricional, etc.).

Enf. celiaca. Intolerancia permanente a la gliadina (presente en el glten de algunos cereales). - Fisiopato: interaccin de factores genticos y ambientales (que causan aumento de permeabilidad de la mucosa) injuria mediada por linf.T en mucosa del intestino delgado. La lactancia materna ejercera un rol protector (protegiendo de agresiones). - Riesgo: DBT-I, hipersensibilidad a la proteina de vaca, deficit aislado de IgA, purpura trombocitopenica, anemia hemolitica autoinmune, enf. reumaticas, sme. Down. El 10% de los familiares de 1er grado de un celaco tienen la enfermedad (generalmente en forma asintomatica).

Clinica: sme. de malabsorcin intestinal con anormalidades histolgicas de la mucosa duodenoyeyunal, con recuperacin clnica e histolgica al suspender el gluten de la dieta y recada clnica al reintroducirlo. Tiene distintas formas de presentacin

EC: - Anticuerpos antigliadina en suero (ELISA o RIA, IgG S100% y E68%, IgA S53% y E93%), antiendomisio, antireticulina. Antitransglutaminasa (ELISA, mas especifico y sensible, nuevo). - Biopsia de yeyuno: sin haber excluido el gluten de la dieta y habiendo descartado parasitosis (Giardia, Strongyloides). Con cpsula de Watson o Crosby (la via endoscopica dificulta el procesamiento). Realizar antes tiempo de protrombina (frecuente alteracion de coagulacin). Hallazgos en biopsia: enterocitos cuboides con ncleos desordenados + aumento de celularidad en lamina propia (linfocitos y plasmocitos) + atrofia vellositaria + hiperplasia de criptas. No son patognomonicos: tambien en sme. postgastroenteritis, intolerancia a la proteina de la leche de vaca, enteropatias autoinmunes, colagenosis, desnutricin severa con infeccin Giardia. Se hacen 2 biopsias mas (en revisin): 2da luego de dieta sin gluten (remisin), 3ra en desafo con gluten (recada).

- Tx: exclusin total y permanente del gluten s/listado de la ACELA (Asistencia al Celaco de Argentina). Evolucin: 1ro. normalizacin del carcter, 23 sem: normalizacin de deposiciones y ganancia de peso, 2-3 meses: desaparece distensin abdominal, 6 meses: normaliza relacion peso/edad, 2 aos normaliza edad sea, 3 aos normaliza relacin talla / edad.

FORMAS DE PRESENTACION DE LA ENFERMEDAD CELIACA. Clasica 9-18 meses semanas o meses post-introduccin de cereales en la dieta. Asociada a carencias socioeconomicas. al introducir cereales en la dieta a los 2-3 meses de edad. Esteatorrea con distensin abdominal + vmitos + mal carcter, poca actividad + poco apetito, desnutricin o detencin del crecimiento + msculos fundidos e hipotnicos. Simil gastroenteritis aguda con deposiciones liquidas y vomitos.

Precoz 6-8 meses de edad Tarda

>2 aos (a veces 2da infancia, talla corta (notado en edad escolar) + anemia resistente a Tx con hierro + carcter agresivo o introvertido + constipacin / heces incluso 3er dcada de la vida) formadas plidas y voluminosas.

Atipica uno o mas de los siguientes: anemia, tetania, poliadenopatias, constipacin, pericarditis recurrente, dermatitis herpetiforme, dolor abdominal recurrente, retraso puberal.