ISSN 1983-5183 Rev. Odontol. Univ. Cid.

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MTODOS DE DETECO DE CRIE: DO TRADICIONAL S NOVAS TECNOLOGIAS DE EMPREGO CLNICO METHODS FOR DETECTION OF DENTAL CARIES: FROM TRADITIONAL TO NEW TECHNOLOGIES FOR CLINICAL USE.

Jorge Csar Borges Leo Filho* Thayse Rodrigues de Souza**

RESUMO
O desenvolvimento de novos mtodos de deteco de crie tem o objetivo de facilitar o diagnstico de leses incipientes de crie, suprindo a deficincia dos mtodos convencionais. Pretende-se avaliar os mtodos de deteco de crie citados na literatura e compar-los segundo sua especificidade e sensibilidade, desde os mais tradicionais at os mais recentes. Durante o sculo 20, critrios ttil-visuais foram usados para o diagnstico de crie dental; estes detectavam apenas a presena de cavitao. Com compreenso crescente do processo da crie dental, a criao de sistemas diagnsticos sensveis e especficos necessria para permitir a deteco precoce de desmineralizao. Para tanto, o avano da tecnologia tem auxiliado na criao de novos mtodos para a deteco de crie. Esses novos mtodos so baseados na mensurao da diferena de condutividade eltrica entre tecido sadio e tecido lesado, em imagens obtidas atravs de radiao X e na disperso da luz visvel nos tecidos dentais. DESCRITORES: Crie dentria Diagnstico

ABSTRACT
The development of new methods of caries detection aims to facilitate the diagnosis of incipient caries lesions, supplying the deficiency of conventional methods. The purpose of this review is to evaluate methods of detecting caries in literature and compare them according to their specificity and sensitivity, from the most traditional to the most recent. During the 20th century, visual-tactile criteria were used for the diagnosis of dental caries; they detected only the presence of cavitation. With growing understanding of the process of dental caries, the creation of sensitive and specific diagnostic systems is needed to allow early detection of demineralization. Thus, the advancement of technology has helped in creating new methods for detection of caries. These new methods are based on the measurement of electrical conductivity difference between healthy tissue and injured tissue, in images obtained by X-rays and visible light scattering in dental tissues. DESCRIPTORS: Dental caries Diagnosis

** Vinculado Pontifcia Universidade Catlica do Paran (PUCPR) - Mestrando em Ortodontia ** Vinculada Faculdade de Odontologia de Piracicaba (FOP-UNICAMP) - Doutoranda em Odontopediatria

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ISSN 1983-5183 Leo Filho JCB Souza TR Mtodos de deteco de crie: do tradicional s novas tecnologias de emprego clnico

INTRODUO A crie considerada hoje como resultante do desequilbrio nos processos de desmineralizao e remineralizao (Fejerskov e Kidd1, 2005). No presente momento, devido ao maior contato da populao com compostos fluoretados, notam-se alteraes no padro de desenvolvimento das leses de crie, tais como a sua progresso mais lenta e a cavitao mais tardia. Com esse novo padro de crie, a deteco e a avaliao da extenso das leses, principalmente em seus estgios iniciais de desenvolvimento, tornaram-se uma tarefa complicada (Mialhe et al.2, 2005, Ismail3, 1997). A ateno dada hoje a pesquisas cientficas e ao cuidado em detectar a doena crie avaliando o estgio das leses (Nyvad4, 2004). No entanto encontra-se ainda dificuldade em detectar leses de crie iniciais atravs dos mtodos convencionais, e as novas tecnologias tm surgido no intuito de suprir essas deficincias (Murdoch-Kinch e McLean5, 2003). Durante muito tempo os principais mtodos utilizados na clnica para deteco e avaliao da extenso de leses de crie por cirurgies-dentistas foram exame clnico visual, ttil e radiogrfico, classificados como mtodos tradicionais ou convencionais de deteco. Outros mtodos, chamados de complementares, so descritos na literatura: transiluminao por fibra ptica (FOTI), o uso de corantes, a separao interdental e os refinamentos nos mtodos tradicionais, tais como a radiografia digitalizada, lupas, espelho dental com luz e a cmera intraoral. Atualmente, novas tecnologias e mtodos tm sido elaborados e validados com o objetivo de suprir as falhas de outros mtodos, e nesse contexto se enquadram o Laser Fluorescente de baixa frequncia (aparelho DIAGNOdent - Kavo,Alemanha), a medio da resistncia eltrica oferecida pelo elemento dental (aparelho ECM - LODE, Holanda), o aparelho DIFOTI, o Quantitative Light-Induced Fluorescence (QLF) e a Tomografia computadorizada (Mialhe et al.2, 2005, Murdoch-Kinch e McLean5, 2003). REVISO DA LITERATURA Um mtodo de deteco ideal deve

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ser confivel, capaz de detectar leses de crie em estgio inicial, diferenciar leses reversveis das irreversveis e permitir sua documentao. Alm disso, deve ter custo acessvel, promover conforto para o paciente, rapidez e facilidade de execuo, aplicabilidade a todos os stios dos dentes com a mesma eficincia, caractersticas estas essenciais para um mtodo diagnstico ser considerado adequado (Marinho e Pereira6, 1998). Um mtodo de deteco de cries deveria oferecer, dentre outras caractersticas, uma alta sensibilidade e alta especificidade (Lussi e Francescut7, 2003). Sensibilidade e especificidade so conceitos utilizados para comparar a eficincia de diferentes mtodos de deteco de crie. A sensibilidade mede a capacidade do teste em identificar corretamente a doena entre aqueles que a possuem; j a especificidade mede a capacidade do teste em excluir corretamente aqueles que no possuem a doena. Ambos so medidos em escalas de 0 a 1, quanto mais prximos os valores de 1 mais especfico ou sensvel o mtodo avaliado (Fejerskov e Kidd1, 2005). 1. Inspeo Visual O mtodo de inspeo visual para a deteco de leses de crie baseia-se na busca por alteraes fsicas no elemento dental, tais como cavitao, presena de sombreamento, alm de mudanas na translucidez e na textura do esmalte. A observao da presena ou no de agente etiolgico da crie (biofilme dental) tambm feita durante a inspeo visual (Fejerskov e Kidd1, 2005). Para a realizao da inspeo visual, as superfcies dentrias a serem examinadas devem estar devidamente limpas, tendo sido removido o biofilme, restos de alimento ou qualquer outro fator que impea a visualizao da superfcie. Porm, antes da remoo do biofilme, sensato observar a sua localizao, pois a presena de depsitos bacterianos relevante para se avaliar a atividade de uma leso (Fejerskov e Kidd1, 2005, Cortes et al.8, 2003). Uma mancha branca a manifestao primria de uma leso de crie, e ela pode ser observada clinicamente, sem a seca-

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gem da superfcie do dente, aps duas semanas de desenvolvimento do biofilme dental sem interferncias externas. Porm, mediante uma secagem prvia da superfcie do esmalte, a mancha branca pode ser visualizada aps uma semana de desenvolvimento sem interferncias externas do biofilme dental. Quando a leso visualizada com uma superfcie mida, provavelmente ela j atravessou toda a extenso do esmalte e j houve desmineralizao da dentina; porm quando a mancha branca vista apenas mediante a secagem, ela provavelmente se encontra superficialmente no esmalte (Fejerskov e Kidd1, 2005, Kidd e Fejerskov9, 2004). A inspeo visual um mtodo de deteco de crie que apresenta uma alta sensitividade e uma baixa especificidade para leses de esmalte, e uma alta especificidade e uma baixa especificidade para leses cariosas em dentina. Os dados numricos esto expressos na Tabela II (Kidd e Fejerskov9, 2004). Uma das maiores dificuldades nesse tipo de mtodo diferenciao entre leses de esmalte profundas e leses de esmalte com envolvimento da dentina superficial (Kidd e Fejerskov9, 2004). Para o exame visual, o valor de kappa para a concordncia inter-observadores varia entre 0,61 e 0,79, e isso demonstra que h uma substancial concordncia entre diferentes examinadores que usaram a mesma tcnica (Hintze et al.10, 1998). Atualmente tem-se dado mais nfase para a aparncia clnica da leso quando necessrio tomar uma deciso sobre a forma de tratamento a ser aplicada (se invasivo ou no); dessa forma, a profundidade da leso em seu aspecto radiogrfico no deve ser um parmetro absoluto para escolher a forma de tratamento adequado. vlido lembrar que a deciso por um mtodo invasivo baseada na suposio de que a extenso da desmineralizao perante um complexo de sintomas no pode ser estabilizada por meios preventivos (Hintze et al.10, 1998). Para auxiliar a inspeo visual em leses nas faces interproximais, pode ser utilizado o mtodo de separao dental com anis de borracha. O anel de borracha mantido entre um dente e seu vizinho du-

rante dois dias, permitindo que o espao interdental seja aumentado, facilitando assim a inspeo visual e o procedimento restaurador (caso necessrio) (Hintze et al.10, 1998). Para a deteco de leses cariosas proximais a inspeo visual possui uma sensibilidade entre 0,58 e 0,74 e especificidade entre 0,83 e 0,97 (Eggertsson et al.11, 1999). Em um estudo de Hintze et al.10 (1998), aps a avaliao pelo mtodo de inspeo visual simples de 390 faces proximais, dois teros foram consideradas sadias; porm, depois da separao dentria em algumas dessas superfcies foram encontradas cavitaes (0,5 2,6%). Esses achados diferem dos de um estudo brasileiro (De Araujo et al.12, 1992), onde, aps a separao dentria, em 21% das faces consideradas sadias aps inspeo visual simples encontraram-se cavitaes. A tcnica de separao no pode ser considerada como um padro ouro para a validao de outros mtodos de deteco de crie, porm constitui um mtodo auxiliar valioso para a inspeo visual convencional e no exame radiogrfico, principalmente quando preciso avaliar a necessidade de um tratamento invasivo (Hintze et al.10, 1998). 2. Inspeo Ttil Ao longo de muitos anos, os dentistas, durante sua formao, eram ensinados a atacar, com um explorador de ponta fina, as regies suspeitas de leses de crie. Tal procedimento era realizado com o intuito de fazer um teste, no qual era percebida a presena ou no de alguma resistncia durante a retirada da sonda aps uma explorao firme. Se a sonda prendesse, isso seria indicativo de leso de crie (Fejerskov e Kidd1, 2005). A sondagem com o explorador um dos mais antigos mtodos de deteco de crie, e possui vantagens como baixo custo, alta especificidade e fcil execuo. Porm, suas desvantagens so mais relevantes, e por isso esse mtodo considerado antiquado e vem tendo seu uso reduzido entre os dentistas (Haak et al.13, 2002, Kuhnisch et al.14, 2007). Essas desvantagens incluem sua baixa sensibilidade, a possibilidade de transferncia

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de microorganismos cariognicos de um stio para outro e, por fim, a mais importante de todas, a possibilidade de quebrar a integridade da superfcie de uma leso incipiente de esmalte, transformando uma leso subsuperficial passvel de remineralizao em uma leso cavitada, e alm disso acelerando o desenvolvimento da leso cariosa (Fejerskov e Kidd1, 2005, Lussi e Francescut7, 2003, Haak et al.13, 2002, Kuhnisch et al.14, 2007). Ao microscpio eletrnico, as marcas da sondagem com um explorador de ponta ativa fina no esmalte so observadas como depresses superficiais, que podem ser vistas como impresses lineares (arranhes) nas vertentes de cspides assim com no fundo de fissuras de acordo com a espessura da ponta ativa do explorador. A quebra de pores de esmalte tambm visvel ao microscpio eletrnico, deixando expostos os prismas que formam a estrutura do esmalte. Os danos causados pela explorao variam entre 100m e 2mm de dimetro (Kuhnisch et al.14, 2007). A inspeo ttil possui uma reprodutibilidade intraexaminadores de ruim para moderada (valor de kappa variando entre 0,24 e 0,66); j a reprodutibilidade interexaminadores pssima, possuindo valores de kappa que oscilam entre -0,08 e -0,26 (Ekstrand et al.15, 2005) (Tabela I). A sondagem com o uso de um explorador no aumenta a preciso do exame clnico Fejerskov e Kidd1, (2005); por isso a inspeo visual de uma superfcie dental limpa e seca deveria ser o mtodo de primeira escolha para a deteco rotineira de cries. Outros mtodos podem ser utilizados como auxiliares da inspeo visual satisfatoriamente, so eles a radiografia interproximal e a fluorescncia a laser (Kuhnisch et al.14, 2007). 3. Monitor eltrico de cries (ECM) O ECM um sistema de deteco de cries oclusais baseado na observao de uma alterao no comportamento de uma corrente eltrica ao atravessar a leso cariosa (Fejerskov e Kidd1, 2005, Kuhnisch et al.16, 2006). Com o processo de desmineralizao do tecido dentrio h uma mudana na

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condutncia eltrica do dente, at mesmo quando a superfcie permanece aparentemente intacta. Durante a desmineralizao do esmalte so criados microporos subsuperficiais em sua estrutura (Hintze et al.10, 1998) que so preenchidos por saliva (George e Stookey17). A existncia de saliva nas porosidades subsuperficiais do esmalte responsvel pelo aumento da condutncia eltrica nas leses de esmalte, e a diferena de condutividade entre tecido sadio e tecido lesado a base para o uso do ECM (Tam e McComb18, 2001). Esse mtodo possui alta sensibilidade e alta especificidade, possuindo geralmente uma sensibilidade superior inspeo visual e aos exames radiogrficos, porm possuindo uma especificidade menor. Os valores de sensibilidade e especificidade esto expressos na Tabela II. Em um estudo in vivo a performance no diagnstico foi superior ao mtodo radiogrfico Bite-wing (Kuhnisch et al.16, 2006, Tam e McComb18, 2001). O monitor eltrico de cries um aparelho utilizado quase exclusivamente por grupos de pesquisa, no sendo utilizado rotineiramente nos consultrios odontolgicos por consumir muito tempo em seu protocolo de utilizao e tambm devido ao seu alto custo (Kuhnisch et al.16, 2006). Para a utilizao do aparelho existem dois mtodos. No mtodo de aplicao local-especfico a sonda (eletrodo de medio) colocada na fissura e ento a condutncia daquele local medida. Antes do posicionamento da sonda a superfcie oclusal deve ser seca com jato de ar, para que a corrente no escape atravs da camada de saliva que envolve todo o dente e os tecidos moles. Esse mtodo tem algumas desvantagens. A primeira que a rea de mensurao da condutncia fica limitada regio que circunda a sonda, e assim apenas uma pequena rea do dente pode ser avaliada por vez (Fejerskov e Kidd1, 2005). Outra desvantagem que, aps a secagem, o examinador tem pouco tempo para fazer a mensurao, isso porque a saliva voltar superfcie oclusal rapidamente (Kuhnisch et al.16, 2006). Como alternativa a essa tcnica, a superfcie oclusal pode ter sua condutncia medida como um todo cobrindo-a com um

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meio contendo eletrlitos no qual o eletrodo inserido (Fejerskov e Kidd1, 2005). Durante a sondagem com o eletrodo a superfcie oclusal pode ser danificada, especialmente quando repetidas mensuraes forem realizadas. Para haver alguma melhora nesse aspecto, a configurao da ponta exploradora (eletrodo) deveria ser mudada, com a inteno de limitar os danos causados em leses superficiais fragilizadas (Kuhnisch et al.16, 2006). 4. Tomografia 4.1 Optical Coherence Tomograhy (OCT) O termo Tomografia primeiramente foi usado para descrever tcnicas radiogrficas por seco. A imagem derivada de uma tomografia representa uma fatia selecionada de determinada estrutura, e isso uma grande vantagem, porque evita a superposio de estruturas que pode ser observada em imagens radiogrficas (Otis et al.19, 2000). O OCT cria imagens bidimensionais dos tecidos, de modo que as estruturas so vistas atravs de cortes, sendo os detalhes gerados pela diferenciao entre os ftons dispersos, transmitidos ou refletidos. Esse mtodo ainda est em fase de aperfeioamento e pesquisa para ser utilizado em clnicas odontolgicas (Otis et al.19, 2000). As imagens obtidas atravs do OCT remontam detalhes microestruturais dos tecidos moles e periodontais, identificando possveis doenas periodontais ou perdas de osso alveolar. Esse mtodo potencialmente o mais sensvel para detectar cries recorrentes e para avaliar a adaptao marginal de restauraes (Otis et al.19, 2000). 4.2 Tomografia computadorizada local cone beam (LCT) A tomografia computadorizada torna mais fcil a deteco de cries secundrias, atravs de suas imagens bidimensionais em fatia, porm no mostra nenhuma melhoria significativa na deteco de crie proximal (Kalathingal et al.20, 2007). O desenvolvimento da tomografia computadorizada cone beam tem sido revolucionria, pois possibilita a obteno de imagens tridimensionais detalhadas

sem expor o paciente a altas doses, o que faz com que esse tipo de tecnologia ganhe cada vez mais espao na Odontologia (Kalathingal et al.20, 2007). Quando testada a eficcia em detectar cries proximais, os resultados obtidos atravs do LCT foram superiores queles conseguidos com a utilizao de radiografias interproximais, porm a diferena no foi muito grande (Kalathingal et al.20, 2007). A diferena na sensibilidade entre os dois mtodos significante, porm a diferena no valor da especificidade no . A comparao dos valores de especificidade e sensibilidade entre o LCT e a radiografia bite-wing demonstrada na Tabela III (Kalathingal et al.20, 2007). 5. Mtodos de deteco de cries baseados na luz visvel Os cristais de hidroxiapatita que formam grande parte da estrutura do esmalte se encontram muito densamente unidos, o que d a esse tecido dental um aspecto de vidro translcido. A cor amarelado-esbranquiada caracterstica dos dentes o resultado do efeito ptico causado pela dentina que se encontra imediatamente abaixo do esmalte (Fejerskov e Kidd1, 2005). Quando a luz lanada sobre o dente ela pode se difundir, ou ser absorvida no seu interior. Na leso de mancha branca o processo de difuso ocorre mais intensamente que no esmalte sadio, fazendo com que a leso aparea com um tom de branco mais intenso, pois a luz refletida antes de alcanar a dentina (Fejerskov e Kidd1, 2005). 5.1 Transiluminao por Fibra ptica (FOTI) O FOTI um mtodo de deteco qualitativo de cries que se baseia na transiluminao dos dentes, a partir da qual a observao de sombras na estrutura dental indicativa de leso cariosa (Fejerskov e Kidd1, 2005). Esse mtodo tem sido muito utilizado para a deteco de cries interproximais, assim como para a avaliao da profundidade de leses oclusais (Cortes et al.8, 2003). A produo desse sombreamento em

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leses de esmalte baseada na existncia de porosidades na estrutura desse esmalte, e que, por esse motivo, a estrutura dentria afetada tem um ndice de transmisso de luz mais baixo que o do esmalte sadio, produzindo um sombreamento de aspecto acinzentado e opaco. Nas leses em dentina, o sombreamento assume uma colorao marrom-alanranjada (Cortes et al.8, 2003, George e Stookey17). O aparelho FOTI projetado para fornecer um feixe luminoso intenso, transmitido atravs de um cabo de fibra tica at uma ponta especialmente projetada para usar a transiluminao nas superfcies proximais dos dentes posteriores. Esse mtodo pode ser usado em faces oclusais to bem quanto nas superfcies proximais dos dentes (George e Stookey17). O desempenho do FOTI para a deteco de cries de dentina imediatamente abaixo da juno amelo-dentinria superior quele obtido com o uso da tcnica de radiografia interproximal. Esse mtodo possui alta sensibilidade e baixa especificidade para leses em esmalte; j para leses em dentina a transiluminao por fibra ptica apresenta alta especificidade e baixa sensibilidade (Eggertsson et al.11, 1999). Os valores de especificidade e sensibilidade para o FOTI esto representados na Tabela II. Quando comparado com outros mtodos (DIAGNOdent e combinao FOTI/ inspeo visual), o FOTI apresentou um escore de correlao com o exame histolgico intermedirio (0,64), enquanto que o DIAGNOdent e a combinao FOTI/ inspeo visual obtiveram escores de 0,42 e 0,66 respectivamente. Alm disso, o FOTI apresenta um valor de kappa para a reprodutibilidade intra-examinador de 0,78, considerado alto (Cortes et al.8, 2003). O FOTI tem-se mostrado mais eficaz para a deteco de cavitao e para a mensurao da profundidade em leses interproximais do que os mtodos convencionais de exame clnico (Ricketts et al.21, 2007). Esse mtodo possui, ainda, um protocolo simples, sendo no invasivo e confortvel para o paciente, porm possui a limitao de no detectar leses de crie secundria (Marinho e Pereira6,

1998). Na tentativa de melhorar o desempenho do FOTI, foi criado outro aparelho, chamado DIFOTI. Esse novo aparelho um avano tecnolgico, pelo qual as imagens so capturadas com uma cmera digital acoplada pea de mo (CCD) e emitidas a um computador para a anlise (George e Stookey17). O FOTI uma alternativa s radiografias interproximais e maiores desenvolvimentos e pesquisas podem permitir que a tcnica se torne um mtodo de diagnstico de rotina na clnica odontolgica (Marinho e Pereira6, 1998). 5.2 Quantitative light-induced Fluorescence (QLF) A desmineralizao do tecido dentrio resulta na perda de sua fluorescncia natural e nessa propriedade do tecido dental que se baseia o QLF. Nesse mtodo de deteco a diminuio da fluorescncia indicativa da perda de minerais das estruturas dentais (Fejerskov e Kidd1, 2005). O equipamento QLF possui uma fonte luminosa acoplada pea de mo, que deve ser direcionada para a regio a ser examinada. As imagens fluorescentes so capturadas usando-se uma cmera digital tambm acoplada pea de mo; ento os dados so coletados, armazenados, e analisados por software de computador. A imagem, por fim, exibida em um monitor (George e Stookey17). Os valores de kappa para a reprodutibilidade interexaminador do QLF variam entre 0,95 e 0,99, sendo, portanto, esse mtodo facilmente reprodutvel e sensvel para quantificar leses cariosas em esmalte limitadas a uma profundidade de 400m. Porm, esse aparelho mostra-se limitado para discriminar leses mais profundas (Fejerskov e Kidd1, 2005). Os valores de sensibilidade e especificidade para leses em esmalte e dentina esto descritos na Tabela II. Apesar de poucos estudos sobre o QLF, esse mtodo tido como apropriado para a avaliao dos procedimentos preventivos em pacientes susceptveis crie dentria e muito til para a monitorizao das alteraes minerais em leses incipientes de esmalte (Fejerskov e Kidd1, 2005). O

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QLF o melhor sucedido para a deteco de leses iniciais de esmalte (Tam e McComb18, 2001). 5.3 Fluorescncia a laser (DIAGNOdent) O DIAGNOdent um dispositivo que se presta ao diagnstico de cries oclusais e de superfcies lisas. Com esse aparelho, a superfcie do dente irradiada com um laser vermelho (655 nm), e a emisso de fluorescncia da superfcie analisada e quantificada (Figuras 3 e 4). O mtodo baseado no princpio de que o processo de crie altera a quantidade de fluorescncia dos tecidos dentais que pode ser quantificada (Fejerskov e Kidd1, 2005, George e Stookey17, Anttonen et al.22, 2003). Ao ser incidida na superfcie dental, parte da luz laser absorvida pelo dente e parte refletida; a intensidade de luz refletida proporcional quantidade de mineral existente na estrutura dental; portanto, mudanas na estrutura do dente associadas com a progresso do processo de crie promovem o aumento na quantia de luz emitida. No DIAGNOdent, essa fluorescncia captada por uma pea de mo, mensurada e ento exibida em um visor eletrnico em valores de 0 a 99 (escala de medida), havendo uma correlao direta entre o valor medido e o tamanho de uma leso de crie, caso o dente esteja cariado (Fejerskov e Kidd1, 2005, Tam e McComb18, 2001). A medio dessa fluorescncia causada pela leso cariosa beneficia o diagnstico quantitativo da crie: o valor 0

caracterstico de uma superfcie hgida, enquanto o valor 99 dado para um dente que est cariado j em dentina (Fejerskov e Kidd1, 2005). A luz fluorescente medida e sua intensidade indica o tamanho e a profundidade da leso de crie (Fejerskov e Kidd1, 2005). O valor limiar entre a leso de crie limitada ao esmalte e a crie em dentina fica em torno de 18, sob condies midas. O mesmo registro sob condies secas produz valores de corte em torno de 21. Dessa forma, importante que as condies de hidratao sejam padronizadas para realizaes de medidas (Fejerskov e Kidd1, 2005). A sensibilidade do DIAGNOdent com o limiar de 18 a 22 produziu para cries em dentina de dentes midos valores de 0,78 a 0,82 (Tam e McComb18, 2001). Esses autores incluem como instrues para o uso do sistema DIAGNOdent a limpeza da face oclusal a ser examinada, pois placa, trtaro e pigmentaes superficiais podem apresentar falsos valores (Tam e McComb18, 2001). Assim, deve-se fazer a profilaxia com pasta no fluorescente para serem evitadas medidas falso-positivas (Fejerskov e Kidd1, 2005). Mudanas na estrutura fsica do esmalte, incluindo-se distrbios de desenvolvimento do dente, produzem, tambm, leituras incorretas (Tam e McComb18, 2001). Estudos mostram que o instrumento exibe reprodutibilidade e sensibilidade excelentes. Entretanto, os resultados dos estudos in vitro indicam tambm que as leituras podem ser influenciadas por diver-

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Tabela I Comparao entre os valores de kappa para a reprodutibilidade intra e extra-examinador dos mtodos de deteco de crie sengundo os autores pesquisados. Autores ECM Tomografia (LCT) FOTI Inspeo ttil Bite-wing QLF DIAGNOdent Inspeo visual Kuhnisch et al.
8 14,

Intra-examinador 2007
20

Inter-examinador 0,62 0,69 (-)0,08 - (-)0,26 0,48 - 0,65 0,95 - 0,99 32-53
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0,69 0,78 0,24 - 0,66 0,97 50-75

Kalathingal et al. , 2007 Cortes et al. , 2003 Lussi e Francescut , 2003

7

Hintze et al. , 1998

10

Fejerskov e Kidd1, 2005 Sheehy et al.23, 2001 Ekstrand et al. , 2005

15

*FOTI (transiluminao por fibra ptica); ECM (Monitor eltrico de cries); QLF (Quantitative Light-Induced Fluorescence); OCT (Optical Coherence Tomograhy); LCT (Tomografia computadorizada local cone beam); TRI (Tcnica Radiogrfica Interproximal)

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sas variveis, o que pode alterar a reprodutibilidade do aparelho. Essas variveis incluem o grau de desidratao da leso e a presena de vrios tipos de mancha na superfcie dental (George e Stookey17). Os valores de sensibilidade e especificidade relativos ao DIAGNOdent esto descritos na Tabela II. Num estudo de Sheehy et al.23 (2001), a reprodutibilidade do mtodo DIAGNOdent, comparada radiografia conven-

cional, foi excelente e a acurcia do diagnstico foi significativamente melhor que a da radiografia. O DIAGNOdent foi superior ao exame radiogrfico na deteco de todos os tipos de leso de crie oclusal, tanto em esmalte como em dentina. Porm, quando h crie na dentina, os dois mtodos so adequados (Sheehy et al.23, 2001). O DIAGNOdent apresentou alto coeficiente de correlao intraexaminado-

Tabela II Comparao entre os valores de sensibilidade e especificidade dos mtodos de deteco de crie dos autores pesquisados. Para Leses em esmalte Autores Cortes et al. , 2003
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Para Leses em dentina Sensibilidade 0,55 0,27 0,31 0,92 0,75 0,580,78 0,67 - 0,96 0,66 0,720,76 0,78 - 0,82 0,760,84 0,92 0,780,82 Especificidade 0,9 1 0,78 0,78 0,790,94 0,71 - 0,98 0,96 0,790,81 1 0,790,87 0,86 1 -

Sensibilidade Especificidade 0,98 0,120,8 0,03 0,670,96 0,87 0,98 0,500,63 0,49 0,42 - 0,46 0,830,87 0,96 0,420,46 0,38 0,660,97 1 0,710,82 0,64 0,5 0,270,33 0,67 0,95 0,720,78 0,95 -

Ferreira Zandona et al.28, 1998 Mtodo Ferreira Zandona Visual et al.29, 1998 Huysmans et al.30, 1998

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Lussi et al. 31, 1999 Ferreira Zandona et al.28, 1998 Lussi et al.31, 1999 ECM Ashley et al.32, 2000 Huysmans et al.30, 1998 Fejerskov e Kidd , 2005
1

FOTI

Cortes et al.8, 2003 Ferreira Zandona et al.28, 1998

QLF

Ferreira Zandona et al.29, 1998 Hafstrom-Bjorkman et al.33 1991 Shi et al. 2001
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DIAGNOdent

Lussi et al. 31, 1999 Lussi et al. , 2003

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Sheehy et al.23, 2001

ISSN 1983-5183

res, 0,97 e 0,96, sob as condies seco e molhado respectivamente, indicando excelente reprodutibilidade, demonstrando ser um mtodo de confiana para o diagnstico de leses de crie (Sheehy et al.23, 2001). Um estudo mostrou que o dispositivo DIAGOdent no hbil para diferenciar cries de hipomineralizao (Sheehy et al.23, 2001). Portanto, esse aparelho no deve ser utilizado sozinho para deteco de crie, pois pode induzir a resultados falso-positivos (Fejerskov e Kidd1, 2005). Alm disso, o laser no identifica a atividade da leso, sendo este mais um motivo para o DIAGNOdent ser utilizado em conjunto com o exame visual para a correta deciso de tratamento (Anttonen et al.22, 2003). A fluorescncia a laser tambm pode ser utilizada para monitorar as alteraes minerais in vivo em leses de mancha branca, sendo, portanto, til para avaliar a eficcia de medidas preventivas em indivduos susceptveis crie dentria, tais como os pacientes ortodnticos (Fejerskov e Kidd1, 2005). O DIAGNOdent fornece, ainda, um diagnstico satisfatrio em superfcies oclusais com selante, mostrando se h crie sob o selante. Ele tambm pode ser usado sem variaes satisfatrias tanto em dentes decduos como em permanentes (Anttonen et al.22, 2003). Em 2009, numa pesquisa conduzida por Spiguel et al.24 (2009), foram realizados dois estudos para avaliar a utilizao do DIAGNOdent no monitoramento de cries incipientes: um in vitro e outro in situ. Em ambos, as leituras do DIAGNOdent foram realizadas e comparadas com medidas de dureza superficial e subsuperficial, antes e aps a desmineralizao de blocos de esmalte dentrio gerada atravs de um processo de ciclagem de pH. Os valores foram, ento, cruzados por um teste de correlao linear, com o objetivo de avaliar se os valores se alteravam de forma coerente, em diferentes graus de mineralizao do esmalte. No trabalho in situ, os autores concluram que a deteco e quantificao de cries incipientes por fluorescncia a laser podem ser utilizadas para a monitorizao nos processos de des-remineralizao dessas leses, uma

vez que houve correlao estatisticamente significativa entre as leituras de dureza do esmalte e as leituras provenientes do DIAGNOdent. J no estudo in vitro, essa correlao no existiu. Mendes e Nicolau25 (2004) tambm avaliaram a capacidade do DIAGNOdent em monitorar o desenvolvimento de leses de crie. Nesse estudo, os valores anteriores e posteriores desmineralizao, realizada pela ciclagem do pH, foram cruzados com a profundidade da leso observada em microscopia de luz polarizada. Os autores puderam observar, a partir do teste de correlao linear de Pearson, que houve uma correlao estatisticamente significativa entre os valores fornecidos pelo DIAGNOdent e a profundidade das leses produzidas. Portanto, o aparelho se mostrou eficiente na deteco de leses incipientes, podendo ser til no monitoramento dessas leses, pois tal mtodo capaz de quantificar a leso de acordo com sua profundidade. Tcnica radiogrfica interproximal (Bite-wing) Atualmente, a tcnica radiogrfica interproximal (TRI) tem sido utilizada como um mtodo de deteco de cries auxiliar inspeo visual, de forma muito comum e difundida na prtica clnica. Na imagem radiogrfica, a perda de estrutura dentria (seja causada pela crie ou por qualquer outro agente) percebida pela existncia de radioluscncias. Alm da deteco de cries, a TRI tambm possibilita a visualizao de excessos nas restauraes e a avaliao das cristas sseas alveolares (Fejerskov e Kidd1, 2005, Marcucci26, 2005). Apesar de ser uma tcnica muito difundida, a TRI no deve ser utilizada de forma exclusiva e individual para a deteco de cries, pois quando necessrio tomar a deciso pelo uso de um tratamento invasivo ou por um no invasivo, a aparncia clnica visual da leso deve ter maior peso sobre a deciso do rumo do tratamento (Hintze et al.10, 1998). Quando numa radiografia a radioluscncia vista na metade mais profunda da dentina, a probabilidade de haver clinicamente cavitao sob a inspeo visual chega a 100%. Por outro lado, quando a

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radiolucidez observada na metade mais superficial da dentina, a chance de haver clinicamente uma cavitao varia entre 41 e 79%. De uma forma geral, esses valores demonstram que existe maior chance de leses cavitadas quando a radiolucidez atinge a dentina; porm a presena dessa radiolucidez na metade mais superficial da dentina no constitui fator conclusivo para a presena de cavitaes (Hintze et al.10, 1998). Esse mtodo possui relativamente uma alta sensibilidade. Na Tabela II aparecem os valores de especificidade e sensibilidade para a identificao de leses cavitadas pela TRI. Os valores de kappa para a concordncia interobservadores variam entre 0,48 e 0,65 para a TRI (Hintze et al.10, 1998). A incessante busca por inovaes tecnolgicas levou ao desenvolvimento das chamadas radiografias digitais. Nessa nova tcnica, o filme radiogrfico substitudo por sensores que levam os dados captados para um computador, e l so transformados em imagens digitais exibidas em um monitor (Freitas27, 2000). Essas imagens digitais, entretanto, possuem menor resoluo espacial que aquela observada nos filmes radiogrficos tradicionais, pois o espectro de tons de cinza, para as imagens digitais, limitado a 256 diferentes tons; j no filme radiogrfico convencional o espectro de tons de cinza ultrapassa o valor de um milho de tons. Por esse motivo, o desempenho dos filmes convencionais ultrapassa o das imagens digitais, que produzem um maior nmero de diagnsticos incorretos (Fejerskov e Kidd1, 2005). As radiografias digitais possuem a vantagem de facilitar a manipulao das imagens, alm de proporcionar a execuo da tcnica radiogrfica digital por subtrao. Esta ltima baseia-se na subtrao de tons de cinza de uma imagem radiogrfica digital (produzida num segundo momento) de outra imagem (produzida num primeiro momento). Se o resultado da subtrao for zero, significa que no houve modificaes na estrutura dental, porm a existncia de um resultado diferente de zero indicativo de mudanas na constituio do tecido dental. Esse mtodo , portanto,

Tabela III Comparao entre os valores de sensibilidade e especificidade do LCT e da radiografia Bite-wing. Sensibilidade LCT Bite-wing 0,7 0,51 Especificidade 0,82 0,92

uma poderosa ferramenta para o diagnstico de cries primrias e secundrias (Fejerskov e Kidd1, 2005). Esse mtodo por subtrao pode ser muito til na proservao de leses, quando o sucesso do procedimento executado depende de uma monitorizao eficaz dessas leses. Essas situaes podem ser exemplificadas quando as leses forem tratadas preventivamente ou quando existe uma leso cariosa selada abaixo de uma restaurao (Ricketts et al.21, 2007). Um estudo recente afirma que a eficcia da tcnica radiogrfica digital por subtrao superior tcnica de comparao entre duas radiografias emparelhadas lado a lado, para a determinao da progresso de desmineralizao. A explicao para esse fato que a comparao de imagens emparelhadas subjetiva (Ricketts et al.21, 2007). Apesar das vantagens do mtodo, ele ainda no utilizado rotineiramente nas clnicas odontolgicas devido, principalmente, dificuldade de se encontrar o alinhamento exato entre as imagens obtidas (Fejerskov e Kidd1, 2005). 6. Corantes como mtodo de deteco de crie Os corantes utilizados na dentstica clnica so capazes de aumentar o contraste entre tecidos normais e alterados pela crie, aumentando, assim, a preciso no diagnstico de leses cariosas. Porm, mesmo sendo este um mtodo eficaz na distino de tecido sadio e tecido alterado, ele possui muitas desvantagens, tais como reaes de toxicidade e criao de manchas (irreversveis ou difceis de serem removidas) nos tecidos dentais (Marinho e Pereira6, 1998). Atualmente, o uso de corantes como mtodo de deteco de crie no muito indicado, visto que os corantes no diferenciam a dentina infectada da desmineralizada, fazendo com que haja remoo

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desnecessria de tecido dental sadio. Alm disso, em casos de leses muito profundas, o corante possui alta afinidade pela dentina circumpulpar, o que aumenta o risco de exposio pulpar pelo desgaste do tecido evidenciado, que no se constitui necessariamente de tecido infectado (Mialhe et al.2, 2005). CONCLUSO O desenvolvimento de mtodos para a deteco de leses incipientes de crie, que sejam reprodutveis (intra e interexaminadores) e acurados para o diagnstico e acompanhamento da progresso dessas leses, crtico para suprir as necessidades clnicas, devido ao surgimento de um novo perfil de crie. Atualmente, tem-se dado mais nfase para a aparncia clnica da leso, quando necessrio tomar uma deciso sobre a forma de tratamento a ser aplicada (se invasivo ou no). Isso porque, alm de identificar as leses, o mtodo de inspeo visual capaz de determinar a atividade da leso em questo.

J o mtodo de inspeo ttil (com o uso do explorador) considerado antiquado e deve ter o seu uso desencorajado. Esse mtodo apresenta desvantagens que incluem sua baixa sensibilidade, ou seja, pobre capacidade de identificar leses cariosas, alm de tornar possvel a quebra da integridade da superfcie do esmalte pela sondagem com o explorador. Outros mtodos podem ser utilizados como auxiliares inspeo visual. Muitas das tecnologias mais recentes desenvolvidas para a deteco de crie no esto disponveis no mercado, porque apresentam, em geral, um custo elevado, alm de possurem um protocolo mais trabalhoso, necessitando de maior tempo clnico para serem utilizadas do que os mtodos convencionais. A comparao entre os novos mtodos pesquisados pode ser feita observando-se os valores de kappa para a reprodutibilidade intra e interexaminadores, a especificidade e a sensibilidade, descritos nas Tabelas I e II.

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