Odontologia 8p Suzymille Sandes

CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCO MAXILO FACIAL TRATAMENTO DOS PRINCIPAIS PROCESSOS PATOLGICOS

Para um correto tratamento de um processo patolgico fundamental que o profissional saiba qual o diagnstico correto. E o que necessrio para ter um diagnstico correto resgatar os conhecimentos da histologia oral, radiologia, patologia e semiologia. Para tanto, so necessrios uma adequada anamnese e histria da doena atual, um correto exame fsico, alem de exames complementares tais como os exames de imagem, puno aspirativa, exames laboratoriais e tambm o exame histopatolgico. A partir desse diagnstico o profissional decide qual o tratamento a ser executado, mas existem diversos tipos de tratamento, ento cada caso deve ser avaliado para ver qual aspecto deve ser levado em considerao e assim determinar o melhor tratamento. Aspectos importantes para determinao do tratamento: Paciente idade e condies sistmicas; Tipo de anestesia local (em leses menores) ou geral; Processo patolgico agressividade (leses mais agressivas requerem um tratamento mais agressivo e com uma margem de segurana maior), localizao, tamanho, tempo de evoluo (geralmente leses que evoluem lentamente so benignas), freqncia de recidiva (algumas leses tem uma freqncia muito alta de recidiva, tais como mixoma, ameloblastoma, e queratocisto); Reabilitao do paciente prtese, enxertos sseos, retalhos ou implantes.

Principais tipos de tratamento: Enucleao / exrese / cistectomia (cistos) / biopsia excisional; Marsupializao; Descompresso associada a enucleao; Resseco.

Principais objetivos do tratamento cirrgico: o principal objetivo a eliminao da doena associada a reabilitao funcional e esttica. Remover todo o processo patolgico;

No deixar clulas que possam causar recidivas; Planejar a reconstruo antes da remoo da leso.

Deve-se lembrar que todas as leses removidas devem ser encaminhadas para exame histopatolgico e que o paciente deve ser acompanhado a longo prazo para evitar recidivas, sendo este acompanhamento clnico e radiogrfico. LESES DE TECIDO MOLE: Hiperplasia fibrosa inflamatria; Fibroma traumtico; Granuloma piognico; Fibroma ossificante perifrico; Lipoma; Mucocele / rnula.
Hiperp. Reacioal#Bipsia Excisional/Exrese#Pina Allis/Adson/Fio de Sutura# Aneset.Hemostasia Mesmo tratamento para Leso Central de Cls. Gig
Comum em mucosa jugal. Exrese/Bipsia Excisional

Mucocele - N.Mentual / Rnula - Bloqueio do N. Lingual pela tcnica indireta / Pode fazer marsupializao

Em leses de tecido mole o principal tratamento a biopsia excisional, enucleao ou exrese. Hiperplasia fibrosa inflamatria trata-se de uma hiperplasia reacional de tecido conjuntivo fibroso em resposta a uma irritao local ou trauma. O tratamento bipsia excisional / exrese.

Tcnica: Anestesia evitar injetar anestsico prximo da leso para no deform-la e perder os parmetros anatmicos. Entretanto deve-se injetar um pouco de anestsico na leso para causar vasoconstrico, pois isso diminuir o sangramento e, consequentemente, vai melhorar a visibilidade do campo operatrio. Estabilizar tecido mole o tecido mvel, por isso precisa ser estabilizado para expor sua base. Isso pode ser feito com a pina de Allis, pina de Adson ou ainda com fio de sutura (passa agulha por baixo da inciso e traciona). Inciso usa lmina n15 ou bisturi eltrico, deve ter forma de elipse, aprofundar em forma de cunha e ter uma margem de 2 a 3mm ao redor da leso.

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Remoo completa da leso ter cuidado com as estruturas nobres; Hemostasia sutura/bisturi eltrico, fechamento primrio ou cicatrizao por 2 inteno (nesse caso usa o cimento cirrgico). Leso perifrica de clulas gigantes resposta tecidual a irritao local ou trauma nos tecidos gengivais. Massa nodular variando de vermelho a vermelho-azulado, de base sssil ou pediculada, assintomtica e que pode causar reabsoro ssea em forma de taa. No tem envolvimento sseo. O tratamento tambm biopsia excisional / exrese.

Tcnica: Anestesia de preferncia a distancia para no deformar a leso; Estabilizar tecido evidenciar base; Remove leso; Hemostasia; Sutura.

Fibroma traumtico leso muito comum em mucosa jugal. O tratamento tambm exrese / biopsia excisional.

Tcnica: Anestesia; Estabilizar tecido; Remover leso; Hemostasia; Sutura.

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Mucocele muito comum em regio de lbio inferior, trata-se do acmulo de muco que gera uma tumefao tissular devido ao rompimento de um ducto salivar. indolor e de superfcie regular, com colorao ou transparncia azulada. O tratamento a exrese.

Tcnica: Anestesia anestesia o nervo mentoniano; Estabilizar tecido tem que deix-la bem evidente para facilitar a remoo; Inciso elptica e em profundidade, pode divulsionar, traciona evidenciando a base e vai removendo at que ela saia completamente. Rnula mucocele que ocorre em regio de assoalho bucal. Trata-se de uma tumefao azulada, flutuante e com forma de cpula. O tratamento a exrese ou tambm pode ser feita a marsupializao.

Tcnica: Anestesia bloqueio do nervo lingual pela tcnica indireta, ainda pode ser feito anestesiando na lingual dos ltimos molares ou pode ser feita anestesia infiltrativa local; Estabilizar tecido ter cuidado com o ducto da glndula submandibular que sai na carncula lingual. Pode ser feita tambm a marsupializao, que consiste em fazer uma janela cirrgica para que o contedo da leso saia, nesse caso deve suturar a cpsula da leso na mucosa bucal para que a janela cirrgica permanea aberta, pois se no suturar ela fecha e a leso volta. LESES INTRA-SSEAS:

Acomete geralmente adulto jovem ou adolescente, com dentes sem erupcionar; formam-se principalmente ao redor da coroa de um terceiro molar inferior ou um canino superior (os dentes com maior freqncia de impaco).
Periapical (cries,traumas)

Leso fibro-ssea benigna encapsulada formada por tecido fibroso muito celular, com formao ssea interna. Pode ter comportamento localmente agressivo.

Cistos

Radiolcido com a presena de pontos Os compostos caracterizam-se por mineralizados/ Associao estruturas pequenas semelhantes a com dente incluso dentes; j o complexo uma massa aglomerada de esmalte e dentina, que no lembra morfologicamente um dente; so assintomticos. radiculares, dentgeros, odontognico calcificante (COC);

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Leses fibro-sseas fibroma ossificante juvenil; Tumores odontomas (compostos e complexos), tumor odontognico queratocstico, ameloblastoma, mixoma, leso central de celulas gigantes.
deslocamento de dentes e expanso da cortical; raquete de tennis/teia de aranha ; infiltrativo, reincidivante

Des. Lento; Favos de Mel, Bolha de Sabo; Infiltrativo (Margem segur)

tecido fibroso com mltiplos focos de hemorragia, agregao de clulas gigantes multinucleadas e, ocasionalmente, trabculas de tecido sseo, com todos os elementos de uma leso benigna de localizao exclusiva em osso alveolar
Em relao aos tumores (exceto odontoma) importante garantir maior margem de segurana com enucleao associada a um tratamento da cavidade.

Mais agressivo (que os cistos) e altamente recidivante.

Para essas leses h os seguintes tratamentos: enucleao, marsupializao, descompresso e resseco. ENUCLEAO remoo total, por inteiro, sem ruptura de uma leso. No remove tecido adjacente a leso, logo, no tem margem de segurana. E, caso de leses mais agressivas a enucleao pode ser associada a outros procedimentos para garantir uma margem de segurana. Indicaes: Leses no agressivas e com baixo ndice de recidivas cisto radicular, cisto dentgero, cisto odontognico calcificante (COC), tumor odontognico adenomatide (TOA), odontoma; *Leses agressivas com alto ndice de recidivas queratocisto, ameloblastoma, mixoma, leso central de clulas gigantes. Nesses casos h controvrsias. Tcnica: Inciso forma triangular, trapezoidal ou semi-lunar, isso de acordo com o tamanho e a localizao da leso. Tamanho suficiente para expor a leso sem causar tenso no retalho. Apoiado em tecido sseo sadio (no incisar sobre a leso). Evitar estruturas anatmicas importantes (feixes vsculo-nervosos mentoniano, lingual palatino maior e ducto submandibular). Ostectomia localizao na poro mais proeminente da leso onde o osso normalmente est mais expandido e mais fino. Tamanho suficiente para permitir o acesso de instrumentos que possam remover a leso (o mais conservador possvel, uma cureta, por exemplo). Ter cuidado para no tocar com a broca nas razes
Leso Radiolcida principalmente na regio de caninos superiores, crescimento lento e baixa recidiva.

dentrias e nos nervos adjacentes. Enucleao deslocamento da leso com cureta de lminas delicadas. A superfcie cncava (costas) da cureta (parte com corte) deve ficar voltada para a cavidade ssea. Evitar remover a cpsula para garantir que a leso seja removida por completo e no

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ocorra recidiva. Estabilizar a leso com pina de Adson ou hemosttica. Em caso de permanncia de restos da leso, a cavidade deve ser curetada. Cuidados com a cavidade + sutura deve ser feita limpeza da cavidade patolgica com soro fisiolgico 0,9%. Em cavidades sseas pequenas ocorre o preenchimento com cogulo sanguineo. Em casos de cavidades grandes, pode ser necessrio o preenchimento com enxertos sseos autgeno ou materiais aloplsticos

(hidroxiapatita e osso bovino liofilizado). A sutura deve proprcionar o fechamento primrio da cavidade, posicionando o retalho sobre o tecido sseo sadio. Odontoma podem ser compostos ou complexos. Os compostos caracterizam-se por estruturas pequenas semelhantes a dentes; j o complexo uma massa aglomerada de esmalte e dentina, que no lembra morfologicamente um dente; so assintomticos. Composto Complexo

Tcnica: Inciso feita uma inciso intrasulcular junto com incises relaxantes bilaterais; Ostectomia com brocas ou at com descolador; Remoo da leso remove dentculos; Cuidados com a cavidade + sutura.

LESES MAIS AGRESSIVAS: Queratocisto; Ameloblastoma; Mixoma; Leso central de clulas gigantes.

Nesses casos h maior possibilidade de permanecer clulas ou remanescentes da leso predispondo a recidiva, por isso importante garantir maior margem de segurana com enucleao associada a um tratamento da cavidade. Para tanto, podem ser feitos: curetagem, ostectomia perifrica com brocas, crioterapia (nitrognio lquido), soluo de Carnoy.

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Enucleao com curetagem tcnica: Consiste na utilizao de curetas ou brocas para se remover de 1 a 2mm de osso ao redor de toda a periferia da cavidade da leso a fim de remover possveis remanescentes celulares que possam causar a recidiva da leso. Enucleao com crioterapia: congela o tecido com nitrognio lquido. Mecanismos biolgicos da crioterapia ocorre morte celular a -170C; rompimento celular formao de cristais de gelo no fluido intra e extra celular, desidratao celular e distrbio eletroltico da membrana, inibio de enzimas, alteraes proticas, descongelamento que leva a ruptura celular. Enucleao vantagens: Ato cirrgico nico; Permite exame anatompatolgico de toda a leso.

Desvantagens: Grande perda tecidual em casos de grandes leses; Danos a vascularizao / inervao dentria; Exodontia de dentes envolvidos na leso; Fraturas de mandbula; Necessidade de anestesia geral em grandes leses.

MARSUPIALIZAO consiste na confeco de uma janela cirrgica na parede da leso, deixando-a aberta por meio de sutura da mucosa bucal cpsula da leso.

Mecanismos biolgicos da marsupializao h degenerao de ilhotas mais centrais no interior da leso, contedo com alta concentrao protica + cristais de colesterol, alta presso osmtica aumento da presso intra-lesional, crescimento lento e gradual da leso (traduzindo ocorre morte celular, logo aumenta a concentrao de sais, entra gua e o cisto

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expande). A janela cirrgica na cavidade cstica diminui a presso interna, diminui o tamanho da leso e h neoformao ssea. Indicaes: Leses csticas cisto radicular, cisto dentgero, ameloblastoma unicstico e queratocisto (nesses dois ltimos controverso!); Grandes leses nas quais a enucleao promove uma grande destruio tecidual, desvitalizao ou perdas dentrias; uma alternativa para leses grandes cuja enucleao necessite de anestesia geral.

Tcnica: Inciso feita na maior expanso ou regio que no haja estruturas anatmicas importantes, pode ser de forma circular, elptica ou quadrada, a janela deve ter cerca de 1cm de dimetro. Caso o osso no esteja expandido, adelgaado ou destrudo, deve-se realizar ostectomia com brocas. Sutura tem como objetivo manter a janela cirrgica aberta; realizada quando a cpsula da leso tiver espessura suficiente para ser suturada a mucosa bucal; suturar ao redor de toda a periferia da janela cirrgica com pontos simples ou contnuos. Tamponamento / tapizamento tem como objetivo manter a janela cirrgica aberta, PE realizada quando a cpsula da leso no tem espessura suficiente para ser suturada a mucosa bucal; a cavidade preenchida com gaze impregnada com pomada antibitica ou gaze furacinada, que deve ser trocada a cada 24 ou 48 horas; esse curativo deve ser mantido por 10 a 15 dias at ocorrer a cicatrizao da cpsula da leso com a mucosa bucal. Cuidados com a cavidade manter a cavidade limpa para evitar infeces e irrigao com soro fisiolgico 0,9% 3 vezes ao dia (nesse aspecto importante a cooperao do paciente). Vantagens: um procedimento simples que pode ser feito com anestesia local; H preservao dos tecidos e estruturas importantes (nervos e dentes); Pode ser realizada no momento da biopsia incisional, j promovendo uma diminuio do tamanho da leso; Pode ser o nico tratamento, promovendo a regresso total da leso.

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Desvantagens: Permanncia de tecido patolgico; No permite o exame histopatolgico de toda a leso; So necessrios cuidados com a cavidade para limpeza e evitar infeco; Tempo de tratamento prolongado; Acompanhamento rigoroso, necessitando da cooperao do paciente; Normalmente a leso no regride totalmente, com necessidade de uma enucleao para remover o remanescente da leso. DESCOMPRESSO + ENUCLEAO tem os mesmos princpios da marsupializao, mas envolve a colocao de um acessrio para manter a janela cirrgica aberta. Esse acessrio pode ser um conta gotas, tubos plsticos diversos, corpo da seringa, tubete anestsico, resina acrlica. A descompresso est associada a enucleao. Descompresso de um ameloblastoma.

RESSECO trata-se da remoo de uma leso com maior margem de segurana; h a necessidade de reconstruo mais complexa, seja com enxertos sseos, retalhos cirrgicos ou retalhos musculares e de pele. Indicaes: Leses benignas agressivas e com alto ndice de recidivas queratocisto, ameloblastoma, mixoma, leso central de clulas gigantes, fibroma ossificante juvenil e tumor odontognico epitelial calcificante; Leses malignas ameloblastoma maligno, fibrossarcoma ameloblstico,

osteossarcoma e carcinoma com invaso de ossos gnticos. H quatro tipos de resseco: 1. Marginal resseco de uma leso sem interrupo da continuidade ssea com preservao da poro basal da mandbula.

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2. Parcial resseco de uma leso com interrupo da continuidade ssea, no havendo preservao da poro basal da mandbula.

3. Total resseco de uma leso por meio de remoo de todo o osso envolvido. Quando envolve mandbula chamada mandibulectomia, j quando envolve maxila chamada maxilectomia. 4. Composta resseco de uma leso em conjunto com osso, tecidos moles adjacentes e cadeias linfticas. Indicada para leses malignas com grande disseminao. Quem faz o cirurgio de cabea e pescoo e cirurgio plstico. Concluso h diversos tipos de tratamento e cabe ao profissional, com sua filosofia e experincia, escolher o mais adequado, sempre visando a sade do paciente.