Anda di halaman 1dari 19

BAB I PENDAHULUAN A.

Latar Belakang Anemia nutrisional menurut WHO (1968) didefinisikan sebagai suatu keadaan dimana kandungan hemoglobin lebih rendah dari nilai normal sebagai akibat dari berkurangnya satu atu lebih nutrien tanpa memandang penyebab defisiensi. Salah bentuk anemia nutrisional yang banyak ditemukan adalah anemia defisiensi besi. Anemia ini merupakan bentuk anemia yang paling sering ditemukan di negara yang sedang berkembang. Menurut WHO pada pertemuan INACG 2000 (International Nutritional Anemia Consultative Group), 80% penduduk dunia menderita defisiensi besi, 30% penduduk dunia menderita anemia, dan lebih dari setengahnya merupakan anemia defisiensi besi.1 Zat besi dibutuhkan untuk berbagai macam proses di dalam tubuh seperti: pembentukan hemoglobin (berperan dalam penyimpanan dan pengangkutan oksigen), pembentukan beberapa enzim yang berperan dalam metabolisme oksidatif, sintesis DNA, neurotransmitter dan proses katabolisme. Kekurangan besi mempunyai dampak yang merugikan bagi pertumbuhan dan perkembangan anak, menurunkan daya tahan tubuh dan menurunkan konsentrasi belajar.1 Berdasarkan hasil SKRT (Survei Kesehatan Rumah Tangga) tahun 1992, prevalensi anemia defisiensi besi pada anak balita di Indonesia 55,5%. Penelitian yang dilakukan IDAI (Ikatan Dokter Anak Indonesia), pada 1000 anak sekolah di 11 propinsi ditemukan prevalensi anemia sebanyak 20-25%. Jumlah anak yang mengalami defisiensi besi tanpa anemia jauh lebih banyak.1 Tidak ada pemeriksaan tunggal untuk pemeriksaan defisiensi besi dengan atau tanpa anemia. Baku emas pemeriksaan defisiensi besi adalah tes langsung biopsi sumsum tulang dengan pengecatan Prussian blue. Tapi tes ini terlalu invansif untuk dikerjakan rutin, sehingga dipilih tes indirek (pemeriksaan darah lengkap dan biokimia darah). Pemeriksaan darah lebih mudah tersedia dan murah dibandingkan pemeriksaan biokimia. Sementara itu pemeriksaan biokimia berguna menegakkan
1

diagnosis anemia pada saat sebelum anemia timbul.Tiap pemeriksaan memiliki karakteristik yang berbeda. Mengingat pentingnya peran diagnosis dengan akurasi yang baik dengan setting setempat dalam pengenalan defisiensi besi untuk memberikan terapi di klinik dan dalam menyusun strategi pencegahan defisiensi besi di lapangan, maka cara diagnosis yang tepat dalam usaha penanggulangan defisiensi besi di klinik dan di masyarakat sangat perlu dikerjakan.1 B. Tujuan Tujuan penulisan referat ini untuk mengetahui evaluasi penegakkan diagnosis defisiensi besi.

BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Metabolisme Normal Besi Besi merupakan komponen penting dalam tubuh karena mempunyai beberapa fungsi esensial yaitu: sebagai alat angkut oksigen dari paru-paru ke jaringan tubuh, sebagai alat angkut elektron di dalam sel, dan sebagai bagian terpadu berbagai reaksi enzim di dalam jaringan tubuh. Walaupun terdapat luas di dalam makanan banyak penduduk dunia mengalami kekurangan besi, termasuk di Indonesia. Kekurangan besi sejak tiga puluh tahun terakhir diakui berpengaruh terhadap produktivitas kerja, penampilan kognitif, dan sistem kekebalan tubuh.2 Zat besi dalam tubuh terdiri dari dua bagian, yaitu fungsional dan reserve (simpanan). Zat besi fungsional sebagian besar dalam bentuk hemoglobin (Hb), sebagian kecil dalam bentuk myoglobin, dan jumlah yang sangat kecil tetapi vital adalah hem enzim dan non hem enzim. Zat besi yang ada dalam bentuk reserve tidak mempunyai fungsi fisiologi namun sebagai buffer yaitu menyediakan zat besi jika dibutuhkan untuk kompartmen fungsional. Kebutuhan zat besi pada anak balita dapat dilihat pada tabel dibawah ini: 3 Umur 0-6 bulan 7-12 bulan 1-3 tahun Kebutuhan 3 mg 5 mg 8 mg

4-6 tahun 9 mg Tabel 1. Jumlah kebutuhan besi 3 Zat besi diserap di dalam duodenum dan jejunum bagian atas melalui proses yang kompleks. Proses ini meliputi tahap tahap utama sebagai berikut: 3
1. Besi yang terdapat di dalam bahan pangan, baik dalam bentuk Fe3+ atau Fe2+ mula

mula mengalami proses pencernaan.


2. Di dalam lambung Fe3+ larut dalam asam lambung, kemudian diikat oleh

gastroferin dan direduksi menjadi Fe2+


3

3. Di dalam usus Fe2+ dioksidasi menjadi Fe3+. Fe3+ selanjutnya berikatan dengan

apoferitin yang kemudian ditransformasi menjadi feritin, membebaskan Fe2+ ke dalam plasma darah.
4. Di dalam plasma, Fe2+ dioksidasi menjadi Fe3+ dan berikatan dengan transferitin

Transferitin mengangkut Fe2+ ke dalam sumsum tulang untuk bergabung membentuk hemoglobin. Besi dalam plasma ada dalam keseimbangan.
5. Transferrin mengangkut Fe2+ ke dalam tempat penyimpanan besi di dalam tubuh

(hati, sumsum tulang, limpa, sistem retikuloendotelial), kemudian dioksidasi menjadi Fe3+. Fe3+ ini bergabung dengan apoferritin membentuk ferritin yang kemudian disimpan, besi yang terdapat pada plasma seimbang dengan bentuk yang disimpan Setelah diserap usus, besi akan berikatan dengan transferrin yaitu suatu protein pembewa besi menuju jaringan yang dibutuhkan. Sedikitnya dibutuhkan 3 mg besi dalam sirkulasi darah yang berikatan dengan transferrin. Kegiatan ini berulang 10 kali perhari dan dibutuhkan lebih kurang 25-30 mg besi per hari untuk dibawa ke sumsum eritroid melalui reseptor eritroid yang matang disebut transferrin receptor (Tfr). Bentuk agregat besi-Tfr akan melepas besi dalam vakuola intrasitoplasma dalam sel eritroid. Setelah besi yang dilepas dibawa ke dalam mitokondria untuk keperluan sintesis heme atau disimpan sebagai ferritin.1

Gambar 1. Transpor besi 1


4

Pada tahap akhir biosintesis heme, besi akan berikatan dengan protoporfirin. Jika terjadi defisiensi besi, salah satu rantai protoporfirin yaitu protoporfirin-IX tidak dapat berikatan dengan besi untuk membentuk heme pada tahap akhir biosintesis heme, dan menyebabkan protoporfirin bergabung dengan seng untuk membentuk molekul yang lebih stabil ikatannya yaitu free erythrocyte zinc protoporfirin (ZPP) selama siklus hidup eritrosit. ZPP ini juga dapat digunakan sebagai salah satu pemeriksaan status besi seseorang.1 B. Kriteria Diagnosis Ada beberapa kriteria diagnosis yang dipakai untuk menentukan anemia defisiensi besi. Kriteria diagnosis anemia menurut WHO: 1 1. Kadar hemoglobin kurang dari normal sesuai usia Nilai normal Hb: Bayi (usia 1-3 hari) Bayi (usia 2 bulan) Anak (6-12 tahun) : 14,5-22,5 g/dl : 9,0 -14,0 g/dl : 11,5-15,5 g/dl : 13,0-16,0 g/dl : 12,0-16,0 g/dl : 13,5 17,5 g/dl : 12,0 -16,0 g/dl perempuan Dewasa : laki-laki perempuan

Anak (12-18 tahun) : laki laki

2. Konsentrasi Hb eritrosit rata-rata (MCHC) < 31% (N: 32-35%) 3. Kadar Fe serum < 50 g/dl ( N: 80-180 g/dl) 4. Saturasi transferrin < 15% (N: 20-50%) 5. Serum ferritin < 10-12 g/l 6. Eritrosit protoporfirin (EP) > 2,5 ng/g hemoglobin Untuk menentukan adanya anemia dan adanya defisiensi besi maka pemeriksaan laboratorium memegang peranan penting. Diagnosis defisiensi besi untuk keperluan klinik dan untuk keperluan penelitian lapangan berbeda dalam beberapa hal. Penelitian lapangan memerlukan cara diagnosis yang praktis, lebih sederhana dan tidak terlalu invasif. Sedangkan di klinik memerlukan pemeriksaan yang akurasinya baik meskipun bersifat invasif. Pemeriksaan yang umum dipakai
5

adalah: (1) pemeriksaan morfologi eritrosit (baik dengan hapusan darah tepi maupun dengan alat hitung elektronik); (2) pemeriksaan kadar besi serum dan total iron binding capacity (TIBC); (3) pemeriksaan kadar feritin serum; (4) pengecatan besi sumsum tulang. Pengecatan besi sumsum tulang bersifat semikualitatif dan invasif sehingga tidak praktis dipakai di lapangan. Pemeriksaan morfologi eritrosit sangat tidak spesifik, karena hasil hipokromik mikrositer dapat disebabkan oleh berbagai macam etiologi di luar defisiensi besi. Sedangkan pemeriksaan besi serum, TIBC, dan feritin serum sangat dipengaruhi oleh adanya infeksi dan peradangan. Oleh karena frekuensi dan pola infeksi di negeri Barat berbeda dengan di Indonesia, maka akurasi parameter ini sebagai alat diagnosis anemia defisiensi besi di Indonesia perlu diperiksa kembali. Juga yang tidak kalah pentingnya adalah untuk mencari nilai batas (cut off point) dari besi serum, TIBC dan feritin serum dalam diagnosis defisiensi besi dengan pengecatan besi sumsum tulang sebagai baku emas (gold standard).4 C. Pemeriksaan Status Besi Belum ada pemeriksaan tunggal yang terbaik untuk menegakkan diagnosis defisiensi besi sebelum timbul anemia. Selain itu klinisi sering dihadapkan dengan kasus anemia mikrositer pada populasi dimana prevalensi talasemia yang tinggi. Baku emas pemeriksaan untuk defisiensi besi adalah dengan pemeriksaan direk dengan melakukan biopsi sumsum tulang dan pewarnaan Prussian Blue. Pemeriksaan ini sangat invasif dan tidak efisien sehingga pemeriksaan indirek masih lebih banyak digunakan. 1,5,6 Pemeriksaan indirek untuk menegakkan diagnosis defisiensi besi dapat berdasarkan eritrosit (red blood cell indices) dan pemeriksaan biokimia berdasarkan metabolisme besi yaitu pemeriksaan serum feritin, konsentrasi Serum Iron (SI), Total Iron-Binding Capacity (TIBC), Saturasi Transferrin, Serun Transferrin Receptor, Erythrocyte Protoporphyrin (EP), dan Zinc Protoporfirin (ZPP). Pemeriksaan hematologik lebih sering digunakan dan murah dibandingkan dengan pemeriksaan biokimia. Pemeriksaan biokimia bisa mendeteksi adanya defisiensi besi sebelum onset anemia, sedangkan pemeriksaan hematologik reticulocyte hemoglobin content (CHr) dapat membantu diagnsosis defisiensi besi sebelum terjadinya anemia. 1,5,6
6

I. Pemeriksaan Eritrosit a. Hemoglobin Secara umum anemia didefinisikan sebagai kadar hemoglobin dibawah persentil kelima menurut referensi populasi yang sehat. Menurut WHO konsentrasi Hb normal adalah 11 g/dl untuk bayi sampai umur 6 tahun, 12 g/dl untuk bayi sampai umur 6 tahun, 12 g/dl untuk anak 6 tahun sampai 14 tahun.1,6 Hb merupakan petanda lambat untuk mendeteksi defisiensi besi karena perubahan lanjut nilai Hb timbul sesudah terjadi defisiensi besi dan sensifitasnya rendah karena anemia dengan defisiensi besi biasanya ringan. Spesifitas pemeriksaan Hb juga rendah karena karena hasil yang rendah juga ditemukan pada infeksi kronis, inflamasi, malnutrisi, talasemia minor dan sebagainya. 1,6 b. Hematokrit (Ht) Dalam keadaan defisiensi besi, nilai Ht akan menurun setelah formasi Hb terganggu. Pada awal defisiensi besi, konsentrasi Hb yang sedikit menurun akan menunjukkan nilai Ht yang normal. Hanya pada keadaan anemia defisisiensi besi berat yang akan menurunkan nilai Ht. Pemeriksaan hematokrit memiliki sensitivitas dan spesifitas yang rendah untuk mendeteksi defisiensi besi. 1,6 c. Indeks eritrosit Pemeriksaan indeks eritrosit dihitung dari hasil pemeriksaan hemoglobin, hematokrit, dan juga dapat digunakan sebagai pemeriksaan lanjut untuk mengetahui jenis anemia. Nilai Mean Corpuscular Volume (MCV) adalah pemeriksaan yang cukup akurat dan merupakan parameter sensitif terhadap perubahan eritrosit bila dibandingkan Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration (MCHC) dan Mean Corpucular Hemoglobin (MCH) untuk mengetahui terjadinya defisiensi besi.1 Meurut Wright CM dkk (2004), anak dengan kadar hemoglobin dan MCH yang rendah, menunjukkan hasil yang spesifik terhadap defisiensi besi dan respons yang baik terhadap preparat besi.1 Penelitian yang dilakukan Ketut
7

dkk, penggunaan indeks eritrosit MCH dibanding gold standar pengecetan sumsum tulang, dengan cut off point 27 pg memiliki sensitivitas 96,9%, spesifitas 28,1% dalam menegakkan defisiensi besi. Sedangkan indeks eritrosit MCV dengan cut off point 80 fl memiliki sensitivitas 90,6 % dan spesifitas 48,4%. Indeks eritrosit MCHC dengan cut off point 31 gr/dl memiliki sensitivitas 78,1 % dan spesifitas 46,9%.4 Penggabungan MCH, MCV dan atau MCHC ternyata tidak dapat meningkatkan sensitivitas dan spesifisitas indek eritrosit tersebut dalam mendiagnosis defisiensi besi. Derajat perubahan kadar indeks sel eritrosit ini sangat berhubungan dengan defisiensi besi dan anemia. Defisiensi besi yang ringan dan berlangsung singkat nilai indeks sel eritrosit ini mungkin normal. Kadar MCV juga dipengaruhi oleh faktor pertumbuhan dan umur. Ukuran sel darah merah lebih kecil sewaktu bayi dan meningkat pelan-pelan selama masa kanak-kanak. Nilai rata-rata MCV pada wanita sedikit lebih besar daripada laki-laki setelah umur 7 tahun. Kadar MCV dan MCHC kadang tidak banyak bisa memberikan informasi diagnostik ADB karena pada keadaan anemia mikrositik akibat penyebab yang lain seperti thalasemia dan penyakit hemoglobin E, kadarnya juga akan menurun hanya RDW normal. Thompson, pada penelitian terhadap 609 penderita dengan memakai kadar MCV < 80 fL mendapatkan sensitivitas 53% dan spesifisitas 84% dari MCV untuk deteksi anemia defisiensi besi.4 d. Retikulosit Retikulosit adalah eritrosit imatur yang berada dalam aliran darah dan jumlahnya akan berkurang pada keadaan defisiensi besi. Pemeriksaan kadar retikulosit dapat membantu membedakan anemia yang hipoprodukstif (penurunan produksi eritrosit) dari proses destruksi (peningkatan penghancuran eritrosit). Jumlah retikulosit yang rendah menunjukkan gangguan pada sumsum tulang, sedangkan jumlah yang meningkat menunjukkan suatu proses hemolitik atau kehilangan darah yang aktif.1,6
e. Indeks Red Blood Cell Distribution Width (RDW)

Indeks RDW dapat menunjukkan variabilitas bentuk eritrosit (anisositosis) yang juga merupakan menifestasi awal terjadinya defisiensi besi. Indeks RDW (MCV/RBC x RBW) dengan hasil >220 merupakan indikasi untuk anemia defisiensi besi dan bila indeks < 220 merupakan indikasi untuk talasemia trait dengan spesifitas 92%. Indeks RDW dapat membantu menentukan pilihan antara terapi besi empiris dan melakukan elektroforesis hemoglobin untuk konfirmasi talasemia trait.1 Indeksi RDW yang tinggi menunjukkan 71-100 % sensitif dan 50 % spesifik terhadap anemia defisiensi besi pada orang dewasa. Pada bayi umur 12 bulan indeks RDW yang tinggi menunjukkan 100% sensitif dan 82% spesifik, karena spesifitas yang rendah maka indeks RDW tidak digunakan uji tapis tunggal tetapi biasanya digabung dengan MCV. Nilai indeks RDW yang meningkat dan MCV yang menurun mengarah kepada diagnosis defisiensi besi.1 Penelitian yang dilakukan Roosy dkk, Indeks RDW yang digunakan memiliki sensitivitas 81,0% dan spesifitas 53,4% dalam mendeteksi defisiensi besi pada anemia mikrositik hipokromik. Berikut tabel sensitivitas dan spesifitas berdasarkan penelitian yang dilakukan: 7

Tabel 2. Sensitivitas dan spesifitas indeks RDW dalam beberapa penelitian 7 f. Indeks Mentzer

Klinisi sering dihadapkan dengan kasus anemia mikrositik pada populasi dimana prevalensi talasemia yang tinggi. Indeks Mentzer dapat membantu membedakan defisiensi besi dengan talasemia dimana pemeriksaan ini merupakan hasil perhitungan MCV/RBC. Jika perhitungan nilai indeks Mentzer >13 mengindikasikan adanya anemia defisiensi besi, sedangkan nilai < 13 merupakan indikasi untuk talasemia minor dengan spesifisitas 82%.1
g. Hemoglobin Content of Reticulocytes (CHr)

CHr merupakan konsentrasi besi yang mengandung protein dalam retikulosit dan diukur dengan menggunakan flow cytometer. CHr juga merupakan indikator awal terhadap defisiensi besi pada subyek sehat yang diberikan human erythropoitein. Brugnara C, dkk (1999) melakukan suatu penelitian retrospektif terhadap 210 anak. Peneitian ini menunjukkan kadar CHr yang rendah merupakan prediktor terbaik terhadap defisiensi besi dibandingkan dengan Hb, MCV, serum iron, RDW, dan saturasi transferrin.5,6 Penelitian yang dilakukan Torbjorn, CHr memiliki nilai sensitifitas 93% dan spesifitas 69% dalam mendeteksi defisiensi besi dengan cut off point 30,5 pg dengan gold standar pengecatan sumsum tulang pada pasien usia lanjut. Penurunan hemoglobin retikulosit konten (CHr) tidak terpengaruh oleh respon fase akut merupakan indikator awal kekurangan zat besi. CHr juga diidentifikasi sebagai indikator awal dari respon terhadap terapi besi parenteral.8,9 II. Pemeriksaan Biokimia a. Serum ferritin Ferritin adalah cadangan besi yang nilainya berkurang selama defisiensi besi sebelum nilai serum iron dan total iron binding capacity berubah. Anemia defisiensi besi dengan gambaran anemia mikrositik hipokrom, akan menunjukkan serum ferritin yang sangat rendah dan menurunnya cadangan besi. Konsentrasi serum ferritin yang rendah merupakan karakteristik hanya dijumpai pada keadaan defisiensi besi.1,10 Spesifisitas pemeriksaan serum ferritin akan meningkat jika dikombinasi dengan pemeriksaan lain seperti hemoglobin untuk defisiensi besi, tetapi
10

penggunaannya masih terbatas karena harga pemeriksaan yang mahal dan belum banyak tempat yang dapat melakukannya. Penggunaan indeks hematologi dengan hitung darah lengkap akan lebih efisien dan lebih murah daripada pemeriksaan feritin serum.1,11,12 Sherif A dkk (1998) menyatakan bahwa pada bayi antara umur 12 dan 18 bulan tidak terjadi perubahan yang bermakna pada kadar Hb tetapi terjadi perubahan kadar serum ferritin menurut umur sehingga bila ferritin digunakan sebagai alat tapis defisiensi besi maka faktor umur juga harus diperhatikan. Serum feritin merupakan reaktan fase akut yang konsentrasinya akan meningkat pada keadaan inflamasi, infeksi kronik, atau penyakit lain sehingga dapat menunjukkan hasil dalam batas normal pada keadaan defisiensi besi.1 Penelitian Ketut dkk, pemeriksaan serum ferritin dengan cut off point 20 ug/l memiliki sensitivitas 75% dan spesifitas 95,3% dengan gold standar besi sumsum tulang dan titik pemilah (cut off point) yang paling baik untuk feritin serum dalam mendiagnosis defisiensi besi adalah 35,4 ug/l dengan sensitivitas 90,6% dan spesifisitas 90,6%.4 Burns dkk, pada penelitiannya terhadap 301 penderita mendapatkan sensitivitas sebesar 52,5% dan spesifisitas 95% dari feritin serum untuk diagnosis anemia defisiensi besi dengan memakai titik pemilah feritin < 13 ug/l. Sedangkan Zanella dkk, mendapatkan sensitivitas 95% dengan spesifisitas sebesar 82% dari feritin serum pada diagnosis 272 penderita defisiensi besi tanpa komplikasi. Van Zeben dkk, dengan memakai titik pemilah feritin < 30 ug/l bahkan mendapatkan spesifisitas sebesar 90% dengan sensitivitas 100% dari feritin serum untuk diagnosis defisiensi besi pada evaluasi terhadap 104 penderita dengan mikrositosis. Pada orang tua, feritin serum juga merupakan pilihan terbaik untuk diagnosis anemia defisiensi besi. Penelitian di RSUP Sanglah dilakukan oleh Somayana dkk, dengan jumlah sampel 72 orang mendapatkan kadar feritin serum 40 ug/l sebagai titik pemilah terbaik untuk diagnosis anemia defisiensi besi dengan sensitivitas 89,47% dan spesifisitas 92,45%.4

11

Feritin serum merupakan indikator yang baik terhadap cadangan besi. Di daerah pedesaan tropis kadar feritin umumnya lebih tinggi, karena di daerah tropis banyak terdapat penyakit inflamasi. Beberapa keadaan patologis akan menyebabkan peningkatan kadar feritin serum yaitu seperti pada penyakit inflamasi akut maupun kronis, penyakit hati seperti hepatitis, keganasan darah dan neuroblastoma, pemberian preparat besi parenteral atau peroral dalam jangka panjang. Kadar feritin serum juga meningkat pada penderita dengan infeksi akut, penderita dengan infeksi kronik dimana besi dari kompartemen sel darah merah akan pindah ke sel retikuloendotelial sebagai cadangan besi yang dicerminkan oleh feritin serum yang meningkat. Kadar feritin serum menunjukan korelasi yang baik dengan kandungan besi dalam sumsum tulang.4 b. Serum iron Konsentrasi serum iron akan menurun bila cadangan besi berkurang, tetapi tidak menggambarkan keadaan cadangan besi yang akurat karena adanya faktor tambahan seperti absorbsi besi dari makanan, infeksi, inflamasi, dan variasi diurnal dimana nilainya lebih tinggi pada siang hari. Kadar besi serum mengikuti perubahan ritme sirkadian dan berfluktuasi sampai 100 mg/dL selama 1 hari 1,4 Penelitian Ketut dkk, serum iron memiliki sensitivitas 100% dan spesifitas 21,9% dengan gold standar besi sumsum tulang dengan cut off oint 50 ug/dl. Titik pemilah yang paling baik untuk besi serum adalah 17 ug/dl dengan sensitivitas 75,0% dan spesifisitas 68,7%.4 c. Total iron-binding capacity (TIBC) Pada saat defisiensi besi, terjadi deplesi cadangan besi diikuti dengan menurunnya serum iron dan peningkatan kadar TIBC. Berkurangnya jumlah eritrosit dan penurunan nilai hemoglobin berdampak eritrosit mikrositik hipokrom. Hampir semua besi dalam serum berikatan dengan protein, yaitu transferrin sehingga TIBC secara tidak langsung juga menunjukkan kadar transferrin yang akan meningkat bila konsentrasi dan cadangan besi dalam serum menurun.1
12

Pemeriksaan ini juga dipengaruhi oleh faktor lain selain status besi besi, TIBC akan rendah pada keadaan malnutrisi, inflamasi, infeksi kronis dan keganasan. Ketut dkk, sensitivitas dan spesifisitas dengan nilai TIBC di atas 350 ug/dl adalah 68,8% dan 90,6%.4 d. Pemeriksaan Saturasi Transferrin Hasil pemeriksaan saturasi transferrin menunjukkan jumlah iron-binding sites dan besi yang dibawa cadangan besi dengan menghitung perbandingan antara konsentrasi serum iron dengan TIBC yang dinyatakan dalam persen. Nilai saturasi transferrin yang rendah menunjukkan rendahnya kadar serum iron relative terhadap jumlah iron-binding sites, yang juga menandakan rendahnya cadangan besi. Nilai saturasi transferrin yang menurun selama anemia, belum cukup untuk menunjukkan deplesi besi. Pemeriksaan ini dipengaruhi oleh faktor lain yang sama seperti pemeriksaan TIBC dan konsentrasi serum iron, dan kurang sensitif terhadap perubahan cadangan besi bila dibandingkan dengan serum ferritin. Saturasi transferrin lebih sensitif terhadap perubahan status besi dalam tubuh bila dibandingkan dengan indeks eritrosit, nilainya yang rendah bila dihubungkan dengan TIBC yang meningkat akan mengarah kepada diagnosis defisiensi besi.1

Tabel 3. Sensitivitas dan spesifitas pemeriksaan biokimia dengan gold standar besi sumsum tulang 4 Ketut dkk, sensitivitas dan spesifisitas dengan nilai saturasi transferin di bawah 15% adalah 96,9% dan 42,4%. Besi serum dan saturasi transferin merupakan indikator dari kebutuhan dan penyediaan besi plasma dan tidak menggambarkan keadaan cadangan besi. Saturasi transferin < 16% merupakan
13

kreteria diagnostik untuk defisiensi besi uncomplicated. Saturasi transferin ini lebih sensitif sebagai indeks status besi dibadingkan besi serum. Saturasi transferin lebih akurat mencerminkan kemampuan besi untuk proses hematopoesis namun saturasi transferin ini mempunyai keterbatasan karena sangat tergantung pada kadar besi serum yang mempunyai sifat sangat labil. 4
e. Serum transferrin receptor (sTfR)

Serum transferrin receptor merupakan protein transmembran dengan dua rantai polipeptida. Besi dibawa ke eritroblas melalui interaksi antara transferrim plasma dengan permukaan sel reseptor transferrin. Ketika terjadi defisiensi besi maka terjadi peningkatan jumlah transferrin receptor. Pemeriksaan ini baik digunakan pada bayi dan pada daerah prevalensi infeksi yang tinggi karena serum transferrin receptor tidak dipengaruhi oleh inflamasi akut dan kronik.4 Tingkat sTfR tidak meningkat pada anemia penyakit kronis dan dapat digunakan untuk menunjukkan keberadaan besi dalam sumsum tulang untuk mengidentifikasi defisiensi zat besi dalam kasus anemia defisiensi besi dan anemia penyakit kronis.13 Tingkat sTfR dilaporkan pula sebagai marker yang memiliki sensitivitas dan spesifitas untuk deteksi defisiensi besi selama kehamilan. Nilai cut off point yang digunakan 28,1 nmol/l memiliki sensitivitas 45,9% dan spesifitas 68,1% untuk deteksi defisiensi besi pada wanita hamil. 14 Chang dkk, membandingkan pemeriksaan tingkat sTfR dengan gold standar besi sumsum tulang untuk mengidentifikasi defisiensi besi. Kenaikan tingkat sTfR merupakan marker yang paling sensitif untuk absennya besi di sumsum tulang dengan tingkat sensitivitas 100%.9
f. Erythrocyte protoporphyrin (EP)

Pada saat kekurangan besi dalam tubuh, terjadi akumulasi protoporfirin, karena tidak ada besi yang bergabung dengan protoporfirin untuk membentuk heme. Menurut Serdar dkk (2000), dalam suatu penelitian dengan 72 anak defisiensi besi, terdapat hubungan yang signifikan antara EP dan hemoglobin.
14

Hasil pemeriksaan EP lebih sensitif tetapi kurang spesifik dibandingkan pemeriksaan kadar ferritin, dan dapat digunakan sebagai pemeriksaan diagnostik terhadap defisiensi besi dan untuk diagnosis anemia defisiensi besi pada bayi.1 g. Zinc protoporfirin (ZPP) ZPP adalah metabolit normal dalam biosintesis heme. Walaupun jumlahnya sedikit, tetapi masih dibutuhkan dalam proses tersebut. Reaksi akhir dari jalur biosintesis heme adalah ikatan besi dengan protoporfirin. Bila terjadi kekurangan atau gangguan penggunaan besi maka seng merupakan logam alternatif yang berikatan dengan heme. Hal ini menunjukkan suatu respon biokimia pertama terhadap kekurangan besi untuk eritropoesis, yang mengakibatkan peningkatan ZPP dalam ertrosit di sirkulasi.1 Pada saat anemia defisiensi ditemukan kadar hemoglobin yang berkurang dan menunjukkan adanya deplesi besi. Kekurangan besi pada masa eritropoesis diperlukan pemeriksaan ZPP yang konsentrasinya akan meningkat karena seng akan menggantikan posisi besi dalam proses pembentukan heme. Hasta dkk (1994) berdasarkan penelitiannya menyarankan pemeriksaan hemoglobin, ferritin, dan ZPP untuk mempermudah melihat setiap tahap defisiensi besi. ZPP juga dapat digunakan sebagai pemeriksaan tapis terhadap defisiensi besi.1,9 h. Hepcidin Hepcidin dianggap sebagai tombol pengatur metabolisme besi dimana mengatur konsentrasi besi dan distribusi besi jaringan melalui penghambatan penyerapan zat besi usus, reklamasi besi oleh makrofag dan mobilisasi zat besi dari penyimpanan di hati. Produksinya menurun saat terjadi defisiensi besi meningkat selama peradangan dan kelebihan besi. Untuk memprediksi level hepcidin, Kemma dkk mengembangkan algoritma [transferrin saturation (%) sTfR (mg/l) + CRP (mg/l)=hepcidin].9 Penelitian yang dilakukan Sant-Rayn dkk, pada wanita pre menopause untuk diagnosis defisiensi besi dengan cut off point hepcidin kurang dari 8 ng/mL memiliki sensitivitas 41,5% dan spesifisitas 97,6%, sementara hepcidin
15

kurang dari 18 ng /mL memiliki sensitivitas 79,2% dan spesifisitas 85,6%. Dari penelitian ini, konsentrasi hepcidin kurang dari 8 ng/mL muncul memiliki sensitivitas yang memuaskan dengan spesifisitas yang sangat baik, sementara konsentrasi hepcidin dengan cut off point kurang dari 18 ng/mL mencapai sensitivitas dan spesifisitas tertinggi.15 III. Pemeriksaan Sumsum Tulang Pemeriksaan besi sumsum tulang merupakan gold standard dari pemeriksaan status besi dengan pengecatan Prussian Blue. Dari pemeriksaan Bone Marrow Puncture yang perlu dilihat adalah cadangan Fe, dimana pada penderita defisiensi besi cadangan Fe nya negatif. Pada hapusan di bawah bisa kita lihat tidak ada warna kebiruan atau kehijauan yang menandakan cadangan Fe.6

Gambar 2. Gambar sumsum tulang dengan Fe negatif

16

Gambar 3. Gambar sumsum tulang dengan Fe positif BAB III KESIMPULAN Pemeriksaan kadar hemoglobin dan hematokrit bukan merupakan tes diagnostik pilihan karena kadar hemoglobin dan hematokrit tidak sensitif dan spesifik terhadap defisiensi besi. Namun kedua pemeriksaan ini relatif murah, mudah didapat dan merupakan pemeriksaan yang paling sering digunakan untuk uji tapis defisiensi besi. Beberapa pemeriksaan diagnostik yang baik untuk defisiensi besi adalah kadar feritin serum dan pemeriksaan hepcidin namun kurang lazim dipakai sebagai uji tapis karena relatif mahal. Pemeriksaan besi sumsum tulang merupakan gold standar untuk defisiensi besi, namun jarang dilakukan karena bersifat invansif.

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Budi A.F. Pengaruh Pemberian Terapi Besi terhadap Perubahan Nilai Indeks Mentzer dan Indeks RDW (Red Cell Distribution Width) pada Anak Sekolah Dasar Usia 9-12 Tahun yang Menderita Anemia Defisiensi Besi. Thesis. Universitas Sumatera Utara: Departemen Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran. 2008; 1-40. 2. Siti Z. Efek Suplementasi Besi, Vitamin C dan Pendidikan Gizi terhadap Perubahan Kadar Hemoglobin Anak Sekolah Dasar yang Anemia di Kecamatan Kartasura Kabupaten Sukoharjo. Thesis. Semarang: Universitas Diponegoro. 2007: 1-30.
3. Arlinda S.W. Anemia Defisiensi Besi pada Balita. Fakultas Kedoteran Universitas

Sumatera

Utara:

Bagian

Ilmu

Kesehatan

Masyarakat/Ilmu

Kedokteran

Pencegahan/Ilmu Kedokteran Komunitas. 2004: 1-13.


4. Ketut S, I Made B, Losen A, Tjok D. Perbandingan Beberapa Metode Diagnosis

Anemia Defisiensi Besi: Usaha Mencari Cara Diagnosis Yang Tepat Untuk Penggunaan Klinik. J Peny Dalam. 2007: 8 (1); 1-12.
5. Carlo B. A Hematologic Gold Standard for Iron-deficient States?. Clinical

Chemistry. 2002: 48(7); 981-2.


6. Ann C.W, Leann L, Henry B. Screening for Iron Deficiency. Pediatrics in

Review. 2002: 23(5); 171 -8.


7. Roosy A, Inderpreet S, Tejinder S, Naveen K. Red Cell Distribution Width

(RDW) in the Diagnosis of Iron Deficiency with Microcytic Hypochromic Anemia.Indian Journal of Pediatrics. 2009:76; 265-7.
8. Torbjrn Karlsson. Comparative Evaluation of the Reticulocyte Hemoglobin

Content Assay When Screening for Iron Deficiency in Elderly Anemic Patients. 2011. Sweden: Department of Hematology Uppsala University Hospital.

18

9. Susan F.C. Iron Deficiency Anemia: Diagnosis and Management. Curr Opin

Gastroenterol. 2009: 25; 1228. 10. 581-9.


11.

Martti A.S, Joseph E.A, Peter R.D. Ferritin in Serum: Diagnosis of Iron

Deficiency and Iron Overload in Infants and Children. Blood Journal. 1974: 43(4); Brian S.A, Roger K, Anurdha K.R. Using Ferritin Levels To Determine Gordon H.G, Andrew D.O, Mahmoud A, Andrew W, William M,

Iron-Deficiency Anemia in Pregnancy. The Journal of Family Practice. 2000: 49 (9). 12. Christopher P. Laboratory Diagnosis of Iron-Deficiency Anemia. Journal Of General Internal Medicine. 1992: 7; 145-53.
13.

Osman Y, Bilal Y, Murat A, Ozlem S.B, Mehmet R.H, Engin S. The

Significance of Serum Transferrin Receptor Levels in the Diagnosis of the Coexistence of Anemia of Chronic Disease and Iron Deficiency Anemia. 2011: 43 (1); 9-12.
14.

R.D Semba, N. Kumwenda, D.R Hoover, T.E Taha, L. Mtimavalye, R.

Broadhead, et al. Assessment of Iron Status Using Plasma Transferrin Receptor in Pregnant Women with and Without Human Immunodeficiency Virus Infection in Malawi. European Journal of Clinical Nutrition. 2000: 54; 872-7.
15.

Sant-Rayn P, Zoe M, Mark W, Anthony K, Elizabeta N, Tomas G, et al.

Serum hepcidin as a diagnostic test of iron deficiency in premenopausal female blood donors. The Hematology Journal. 2011: 96 (8); 1099-105.

19