Direccin General Adjunta de Programas Centrales Programa Nutricional

Gua operativa 2010 Orientacin para la evaluacin del crecimiento

Jefe de Gobierno Ing. Mauricio Macri Ministro de Salud Dr. Jorge Daniel Lemus Subsecretara de Atencin Integrada de Salud Dr. Gabriel Ernesto Novick Director General de Redes y Programas de Salud Dr. Francisco Tropea Director General Adjunto de Programas Centrales Dr. Valentn Arages y Oroz

ndice

I - Presentacin II - Nuevas referencias para la evaluacin antropomtrica III - Indices y rboles de decisin IV - Cdigos diagnsticos en el Sistema Estadstico de Atencin Primaria V - Anexo: Grficas y Tablas Peso para la Edad - Nias - 0 a 6 meses Peso para la Edad - Nias - 0 a 24 meses Peso para la Edad - Nias - 0 a 6 aos Talla para la Edad - Nias - 0 a 24 meses Talla para la Edad - Nias - 0 a 6 aos Talla para la Edad - Nias y Adolescentes - 6 a 19 aos IMC para la Edad - Nias - 1 a 6 aos IMC para la Edad - Nias y Adolescentes - 5 a 19 aos Peso para la Edad - Nios - 0 a 6 meses Peso para la Edad - Nios - 0 a 24 meses Peso para la Edad - Nios - 0 a 6 aos Talla para la Edad - Nios - 0 a 24 meses Talla para la Edad - Nios - 0 a 6 aos Talla para la Edad - Nios y Adolescentes - 6 a 19 aos IMC para la Edad - Nios - 1 a 6 aos IMC para la Edad - Nios y Adolescentes - 5 a 19 aos IMC por edad gestacional - mujeres embarazadas Clculo IMC de nias y nios - 1 a 5 aos Clculo IMC de nias, nios y adolescentes - 5 a 19 aos Tablas OMS de incremento de peso - modo de uso Incremento de peso segn peso de nacimiento - Nias y Nios - 0 a 60 das Incremento de peso en intervalos de 1 y 2 meses - Nias - 0-24 meses Incremento de peso en intervalos de 1 y 2 meses - Nios - 0-24 meses Medicin de circunferencia de cintura - Nias, Nios y Adolescentes - 5 a 17 aos

pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg. pg.

5 7 8 12 13 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

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I - PRESENTACIN

El Programa Nutricional se propone desarrollar acciones para preservar y mejorar el estado nutricional de la poblacin materno-infanto-juvenil que es asistida por los efectores del primer nivel de atencin de la Ciudad, a travs de la promocin de prcticas saludables de alimentacin, prevencin y atencin integral de problemas nutricionales. Su creacin se enmarca en el Decreto 431/03, por el cual se constituye la Unidad de Proyectos especiales de Polticas Intersectoriales sobre Riesgo Nutricional (UPE-RN), y se formaliza a travs de la Resolucin 2060/07 del Ministerio de Salud. La evaluacin del crecimiento mediante antropometra es una actividad que se desarrolla de manera sistemtica en los controles de salud a nios, nias, adolescentes y embarazadas. Su utilizacin est ampliamente aceptada por ser un mtodo simple, vlido y no invasivo para monitorear el estado nutricional. Implica la toma de medidas corporales (como el peso, la talla, la circunferencia de cintura), la construccin de ndices que establecen relaciones entre esas medidas, la edad y el sexo de la persona y, por ltimo, la comparacin con tablas de referencia. Esta comparacin permite establecer si el crecimiento es adecuado o presenta algn parmetro alterado, que requerir una evaluacin clnica y la consideracin de diferentes cursos de accin. Asimismo en la evaluacin clnica del estado nutricional de nios, nias, adolescentes y embarazadas reviste importancia la deteccin de anemia. La reformulacin de la Gua Operativa del Programa Nutricional responde a la adopcin de nuevas referencias para la evaluacin nutricional mediante antropometra. El uso de estas referencias implica, adems, cambios en el tipo de ndices y criterios propuestos para la deteccin de problemas nutricionales por dficit o exceso. Ello conlleva una actualizacin de los cdigos diagnsticos del Programa que se utilizan en el Sistema de Informacin de Atencin Primaria, a cargo de la Direccin de Estadsticas para la Salud. Se propone, entonces, esta Gua como una herramienta para el trabajo cotidiano de los equipos de salud del primer nivel de atencin, tanto para las acciones de prevencin en salud como para el diagnstico y seguimiento de personas con problemas nutricionales.

Equipo Tcnico Central del Programa Nutricional Lic. Silvina Dupraz Coordinadora Lic. Laura Piaggio Lic. Marina Roln Dra. Cecilia Saraco Guadalupe Macedra

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II - NUEVAS REFERENCIAS PARA LA EVALUACIN ANTROPOMTRICA

La Organizacin Mundial de la Salud (OMS) ha elaborado nuevas referencias de uso internacional para valorar el crecimiento de lactantes y nios pequeos (de 0 a 5 aos), realizadas a partir de un estudio multicntrico llevado adelante en varios pases. Estos nuevos estndares de crecimiento, a diferencia de las referencias tradicionales de ndole descriptiva, constituyen referencias normativas o prescriptivas, dado que establecen la forma en que nios y nias deberan crecer, cuando se respetan condiciones favorables para su salud y nutricin1. Para la poblacin de escolares y adolescentes, la OMS tambin ha construido una referencia de uso internacional, que se basa en la combinacin de los datos del patrn de crecimiento del National Center for Health Statistic (NCHS) de 1977 con los datos de la muestra transversal del estudio multicntrico para menores de 5 aos (2006), constituyendo una referencia apropiada para la evaluacin del ndice de Masa Corporal en el grupo de 5 a 19 aos de edad3. Para la valoracin individual del indicador talla-edad en el tramo 6 a 19 aos, el Ministerio de Salud de la Nacin propone continuar utilizando las tablas nacionales4. Asimismo, para complementar la evaluacin antropomtrica en escolares y adolescentes, se incluye una referencia para la evaluacin de la circunferencia de cintura, procedente del Bogalusa Heart Study5. Para la valoracin del estado nutricional de las mujeres embarazadas, se presenta una nueva propuesta basada en el ndice de Masa Corporal segn edad gestacional, desarrollada a partir de un estudio multi-cntrico en diferentes provincias del pas, en el que se sigui una cohorte de mujeres embarazadas de 19 a 46 aos de edad, sin patologas concomitantes4.

Implicancias prcticas del uso de las nuevas referencias. Forma de medicin de talla: la longitud corporal se mide en posicin decbito supino (acostado/a) solamente hasta los dos aos. A partir de esa edad, la estatura debe medirse de pie. Si por algn motivo dicha medicin no puede realizarse de pie y se realiza con el/la nio/a acostado/a, debe restarse 0,7 cm a la medicin de longitud2. Uso generalizado del ndice de Masa Corporal (IMC) como indicador antropomtrico para definir dficit y exceso, desde el ao hasta la adultez, incluyendo embarazadas. Dado que las nuevas referencias de IMC para la edad y sexo son consistentes con los valores del adulto, sirven para monitorear la conformacin corporal a lo largo de todo el ciclo vital.

1 De Onis Mercedes et al. El estudio multicntrico de la OMS sobre el patrn de crecimiento (MGRS): Justificacin, planificacin, y aplicacin. Food and Nutrition Bulletin 2004; Vol. 25. Disponible en: http://www.who.int/childgrowth/publications/fnu_es/en/index.html 2 OMS-OPS. Curso de capacitacin sobre la evaluacin del crecimiento del nio. Disponible en: http://new.paho.org/hq/index.php?option=com_content&task=view&id=1385&Itemid=1328&limit=1&limitstart=1 3 De Onis Mercedes et al. Elaboracin de un patrn OMS de crecimiento de escolares y adolescentes. Disponible en: http://www.who.int/growthref/growthref_who_bull_es.pdf (consulta 02/02/10). 4 Ministerio de Salud de la Nacin. Evaluacin del estado nutricional de nias, nios y embarazadas mediante antropometra. 2009. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/htm/site/promin/UCMISALUD/publicaciones/pdf/manual-nutricion-PRESS.pdf 5 Freedman D. et al. Relation of circumferences and Skinfold thicknesses to lipid and insulin concentrations in children and adolescents: The Bogalusa Heart Study. American Journal of Clinic Nutrition, 1999.

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III - INDICES Y ARBOLES DE DECISION

Evaluacin del crecimiento en una sola consulta En todos los casos se sugiere considerar el clculo de los parmetros bsicos en nios y nias: peso/edad, talla/edad e IMC/edad, segn los puntos de corte detallados en los rboles de decisin. Esta primera apreciacin conlleva el compromiso del equipo de salud en el seguimiento posterior antropomtrico y clnico para definir si corresponde la categora diagnstica al ingreso y reevaluar el tratamiento instituido en los casos que corresponda. Para una aproximacin al diagnstico nutricional, se propone utilizar: Menores de 1 ao: P/E Mayores de 1 ao: combinacin de los ndices IMC/E y T/E.

Menores de 1 ao - Peso / Edad > Percentilo 10 Normo - peso Percentilos 3 - 10 Riesgo de bajo peso < Percentilo 3 Bajo peso

Seguimiento con frecuencia habitual Asesoramiento en lactancia materna 6 Suplementacin preventiva con hierro7 Asesoramiento en alimentacin complementaria oportuna y adecuada 6

Seguimiento ms frecuente Asesoramiento en lactancia materna 6 Suplementacin preventiva con hierro 7 Asesoramiento en alimentacin complementaria oportuna y adecuada 6 Indagar condiciones de vida de la familia Evaluar velocidad de crecimiento Evaluar derivacin a apoyo alimentario 8

Seguimiento ms frecuente Asesoramiento en lactancia materna 6 Suplementacin preventiva con hierro 7 Asesoramiento en alimentacin complementaria oportuna y adecuada 6 Indagar condiciones de vida de la familia Evaluacin clnica en profundidad Descartar patologas asociadas Derivacin a apoyo alimentario 8

6 Ministerio de Salud de la Nacin. Guas alimentarias para poblacin infantil. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/htm/site/promin/UCMISALUD/publicaciones/pdf/PDF_Equipo_baja.pdf 7 Ministerio de Salud de la Nacin. Prevencin de la anemia en nios y embarazadas en la Argentina. Actualizacin para equipos de salud, 2001. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/htm/site/promin/UCMISALUD/publicaciones/pdf/15-ANEMIA%20.pdf 8 En Ciudad de Buenos Aires, el apoyo alimentario a las familias en situacin de vulnerabilidad social se canaliza a travs de programas dependientes de distintos Ministerios. Desde el Ministerio de Salud, en el mbito de los CESACs, se entrega leche fortificada con hierro. El Ministerio de Desarrollo Social implementa programas de transferencias de ingresos para la compra de alimentos y artculos de limpieza a travs del Programa de Ciudadana Portea y del Programa de Ticket Social (inscripcin a travs de los Servicios Sociales Zonales en los CGPC; informacin sobre requisitos disponible en: Gua de trmites http://estatico.buenosaires.gov.ar/areas/des_social/fortal_soc_civil/guia_version_web.pdf). Tambin subsidia a grupos comunitarios que ofrecen el servicio de comedor. El Ministerio de Educacin brinda distintas prestaciones alimentarias (desayuno, almuerzo, refrigerios) en todos los niveles y reas educativas (formal y no-formal).

8 / Orientacin para la evaluacin del crecimiento

Mayores de 1 ao - IMC/Edad Dficit Percentilos 10 - 85 Percentilos 85 - 97 Exceso

< Percentilo 3

Percentilos 3 - 10

> Percentilo 97

Bajo peso

Riesgo de bajo peso

Normo-peso

Sobrepeso

Obesidad

Seguimiento ms frecuente Asesoramiento nutricional6,9 Indagar condiciones de vida de la familia Evaluacin clnica en profundidad Descartar patologas asociadas Derivacin a apoyo alimentario8

Seguimiento ms frecuente Asesoramiento nutricional6,9 Indagar condiciones de vida de la familia Evaluar velocidad de crecimiento Evaluar derivacin a apoyo alimentario8

Seguimiento con frecuencia habitual Asesoramiento nutricional6.9

Seguimiento ms frecuente Asesoramiento nutricional y promocin de actividad fsicarecreativa6.9 Indagar factores de riesgo y complicaciones4

Seguimiento ms frecuente Asesoramiento nutricional y promocin de actividad fsica recreativa6.9 Indagar factores de riesgo y complicaciones4 Evaluar derivacin a servicio especializado de nutricin

9 Ministerio de Salud de la Nacin. Guas alimentarias para la poblacin argentina, 2001. Disponible en: http://www.msal.gov.ar/htm/site/promin/UCMISALUD/publicaciones/pdf/guas%20alimentarias.pdf

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Talla/edad > Percentilo 3 Normal Seguimiento habitual < Percentilo 3 Baja talla Evaluar velocidad de crecimiento Definir si es activa o secuelar Evaluacin clnica en profundidad Considerar diagnsticos diferenciales para baja talla

Seguimiento Longitudinal La mayor utilidad del diagnstico antropomtrico est dada por el seguimiento del nio/a en controles sucesivos sobre su curva de crecimiento, es decir la evaluacin longitudinal o de velocidades. El crecimiento del nio/a es valorado con mediciones sucesivas de peso y talla; si estas medidas se ubican como puntos en un grfico de referencia y se unen con una lnea, se obtiene la curva de crecimiento del nio/a: Si esta curva es paralela a las de la grfica, el crecimiento del nio/a es normal. Si la curva se aleja progresivamente hacia percentilos menores (aun dentro del rea normal) el crecimiento es lento. En menores de 2 aos, es conveniente utilizar en la evaluacin las Tablas de Incremento de Peso. Si la curva de peso o de IMC aumenta progresivamente cruzando percentilos, se debe vigilar el riesgo de sobrepeso4. En el seguimiento del indicador talla / edad, es importante monitorear que las mediciones sean paralelas a las lneas de percentilos en las que se ubica el canal de crecimiento del nio, nia o adolescente. Cualquier alejamiento hacia abajo, deber dar lugar a una evaluacin diferencial a fin de prevenir retardos secuelares. Se considera recuperacin nutricional cuando, a lo largo del seguimiento, se logra revertir el diagnstico de malnutricin, ya sea por dficit o exceso, ubicndose el crecimiento del nio, nia o adolescente en parmetros normales (por antropometra y/o evaluacin clnica), durante 3 controles de salud sucesivos.

10 / Orientacin para la evaluacin del crecimiento

Embarazadas - IMC/Edad gestacional Dficit < -1 D.E. Bajo peso Entre -1 y +1 D.E. Normal > +1D.E. Sobrepeso Exceso > +2D.E. Obesidad

Seguimiento ms frecuente Asesoramiento nutricional Suplementacin preventiva con hierro y ac. flico 4,7 Diagnstico diferencial Evaluar derivacin a apoyo alimentario 8

Seguimiento habitual Asesoramiento nutricional Suplementacin preventiva con hierro y ac. flico 4,7

Seguimiento habitual Asesoramiento nutricional Suplementacin preventiva con hierro y ac. flico 4,7

Seguimiento ms frecuente Asesoramiento nutricional Suplementacin preventiva con hierro y ac. flico 4,7 Valoracin del riesgo clnico Evaluar derivacin a nivel de mayor complejidad

Deteccin de anemia a lo largo del ciclo vital En la evaluacin clnica, los criterios de sospecha10 del equipo de salud determinarn la necesidad de exmenes complementarios para la deteccin de esta deficiencia. Se consideran los siguientes puntos de corte de hemoglobina y hematocrito: Indicadores Momento ciclo vital 6 meses 12 meses 1 a 2 aos 2 a 6 aos 6 a 12 aos 12 a 18 aos-mujer 12 a 18 aos-varn Embarazadas7 Hemoglobina(g/dl) Valores normales10 11,5 (9,5) 11,7 (10,0) 12,0 (10,5) 12,5 (11,5) 13,5 (11,5) 14,0 (12,0) 14,5 (13,0) 11 Hematocrito (%) Valores normales10 35 (29) 36 (31) 36 (33) 37 (34) 40 (35) 41 (36) 43 (37) 33
Los valores entre parntesis expresan el lmite

10 Sociedad Argentina de Pediatra - Comit Nacional de Hematologa. Anemia ferropnica. Gua de diagnstico y tratamiento. Archivos Argentinos de Pediatra 2009; 107 (4).

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IV - CDIGOS DIAGNSTICOS EN EL SISTEMA ESTADSTICO DE ATENCIN PRIMARIA

Problema nutricional Anemia Bajo peso (< Pc 3) Riesgo de bajo peso (Pc 10 - 3) Baja talla (< Pc 3) Crecimiento lento Sobrepeso / obesidad (> Pc 85) Embarazada con bajo peso (- 1 D.E.) Embarazadas con sobrepeso/obesidad (+ 1 D.E.) Recuperacin nutricional Hbitos alimentarios y dietticos inadecuados Problemas relacionados con la falta de acceso a alimentos adecuados

Cdigo 125 153 154 155.1 734.2 157 607 823 + 157

869.1 z 724 z 594

En algunos casos deben combinarse ms de un cdigo para el diagnstico de una persona. Por ejemplo, baja talla con riesgo de bajo peso (155.1 + 154) o embarazada con sobrepeso (823 control del embarazo- + 157). Asimismo, los cdigos z 724 y 594 pueden acompaar un diagnstico de malnutricin o bien utilizarse en las acciones preventivas del equipo de salud, en las que se identifican problemas relacionados con los hbitos alimentarios o el acceso a alimentos (aunque no haya parmetros antropomtricos alterados).

12 / Orientacin para la evaluacin del crecimiento

V - ANEXO: GRFICAS Y TABLAS

Peso para la edad - Nias - 0 a 6 meses / Percentilos

Gua Operativa 2010 / 15

Repblica Argentina, Ministerio de Salud, 2007. Grfico elaborado a partir del estudio multicntrico de la OMS sobre patrn de crecimiento, 2006.

Peso para la edad - Nias - 0 a 24 meses / Percentilos

16 / Orientacin para la evaluacin del crecimiento

Repblica Argentina, Ministerio de Salud, 2007. Grfico elaborado a partir del estudio multicntrico de la OMS sobre patrn de crecimiento, 2006.

Peso para la Edad Nias - 0 a 6 aos / Percentilos

Gua Operativa 2010 / 17

Patrones de crecimiento infantil de la OMS, 2006 y 2007. . Patrones de crecimiento infantil de la OMS, 2006 y 2007.

Talla para la Edad Nias - 0 a 24 meses / Percentilos

18 / Orientacin para la evaluacin del crecimiento

Repblica Argentina, Ministerio de Salud, 2007. Repblica Argentina, Ministerio de Salud, 2007. Grfico elaborado a partir del estudio multicntrico de la OMS sobre patrn de crecimiento, 2006. Grfico elaborado a partir del estudio multicntrico de la OMS sobre patrn de crecimiento, 2006.

Talla para la Edad - Nias - 0 a 6 aos / Percentilos

Gua Operativa 2010 / 19

Patrones de crecimiento infantil de la OMS, 2006 y 2007.

Talla para la Edad - Nias y Adolescentes - 6 a 19 aos / Percentilos

20 / Orientacin para la evaluacin del crecimiento

Repblica Argentina, Ministerio de Salud, 2007. Grfico elaborado a Lejarraga H. y Orfila G. Archivos Argentnos de Pediatra, 1987; 85: 209 partir del estudio multicntrico de la OMS sobre patrn de crecimiento, 2006.

IMC para la Edad - Nias - 1 a 6 aos / Percentilos

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Patrones de crecimiento infantil de la OMS, 2006 y 2007.

IMC para la Edad - Nias y Adolescentes - 5 a 19 aos / Percentilos

22 / Orientacin para la evaluacin del crecimiento

Patrones de crecimiento infantil de la OMS, 2006 y 2007.

Peso para la Edad - Nios - 0 a 6 meses / Percentilos

Gua Operativa 2010 / 23

Repblica Argentina, Ministerio de Salud, 2007. Grfico elaborado a partir del estudio multicntrico de la OMS sobre patrn de crecimiento, 2006.

Peso para la Edad - Nios - 0 a 24 meses / Percentilos

24 / Orientacin para la evaluacin del crecimiento

Repblica Argentina, Ministerio de Salud, 2007. Grfico elaborado a partir del estudio multicntrico de la OMS sobre patrn de crecimiento, 2006.

Peso para la Edad - Nios - 0 a 6 aos / Percentilos

Gua Operativa 2010 / 25

Patrones de crecimiento infantil de la OMS, 2006 y 2007.

Talla para la Edad - Nios - 0 a 24 meses / Percentilos

26 / Orientacin para la evaluacin del crecimiento

Repblica Argentina, Ministerio de Salud, 2007. Grfico elaborado a partir del estudio multicntrico de la OMS sobre patrn de crecimiento, 2006.

130

130

125

97

125 120 115 110 105 100 95 90 85 80 75 70 65 60 55 50 45

120

115

110

90 75 50 25 10 3

105

100

95

90

85

80

Longitud / Estatura (cm)

Talla para la Edad - Nios - 0 a 6 aos / Percentilos

Gua Operativa 2010 / 27

6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10

75

70

65

60

55

50

45 2 4 6 8 10

Meses

10

Nacimiento

1 ao

2 aos

3 aos

4 aos

5 aos

6 aos

Patrones de crecimiento infantil de la OMS, 2006 y 2007.

Talla para la Edad - Nios y Adolescentes - 6 a 19 aos / Percentilos

28 / Orientacin para la evaluacin del crecimiento

Lejarraga H. y Orfila G. Archivos Argentnos de Pediatra, 1987; 85: 209

IMC para la Edad - Nios - 1 a 6 aos / Percentilos

Gua Operativa 2010 / 29

Patrones de crecimiento infantil de la OMS, 2006 y 2007.

IMC para la Edad - Nios y adolescentes - 5 a 19 aos / Percentilos

30 / Orientacin para la evaluacin del crecimiento

Patrones de crecimiento infantil de la OMS, 2006 y 2007.

IMC por edad gestacional - mujeres embarazadas

Gua Operativa 2010 / 31

Calvo, EB, Lpez LB, Balmaceda Y, et al. Reference charts for weight gain and body mass index during pregnancy obtained from a healthy cohort. The ournal of Maternal-Fetal &Neonatal Medicine. 2009;22(1):36-42.

Clculo del IMC de nias y nios - 1 a 5 aos

El IMC es la relacin entre el peso (kg) y el cuadrado de la talla (m) IMC = P / T2 o en la calculadora IMC = P (kg) / T (m) / T (m) Busque la talla en la primera columna, ubique en las celdas a la derecha, el valor ms cercano al peso. El IMC es el valor del encabezado de la columna.

Ministerio de Salud de la Nacin - Direccin Nacional de Maternidad e Infancia.

32 / Orientacin para la evaluacin del crecimiento

Clculo del IMC de nias, nios y adolescentes - 5 a 19 aos

Busque la talla en la primera columna, ubique en las celdas a la derecha, el valor ms cercano al peso. El IMC es el valor del encabezado de la columna.

Ministerio de Salud de la Nacin - Direccin Nacional de Maternidad e Infancia.

Gua Operativa 2010 / 33

Tablas OMS de incremento de peso modo de uso

Se presentan para cada sexo dos tablas de incremento de peso: a) condicionadas segn peso de nacimiento para los primeros dos meses, b) incremento de peso en el primer ao en intervalos de 1 mes e incremento de peso en los dos primeros aos en intervalos de 2 meses. Estas tablas son independientes entre si, por lo cual se debe usar aquella que corresponda al intervalo a evaluar. Por la forma en que se han construido las tablas es fundamental respetar las edades a las que se miden los intervalos y los limites de estos. Sin embargo cierta tolerancia es aceptable en las fechas, as para el primer semestre la tolerancia es de 3 das, en el segundo semestre es de 5 das y en el segundo ao la tolerancia es de 7 das. Es decir, por ejemplo, que para evaluar un incremento de peso en dos meses entre los meses 11 y 13, la tolerancia aceptada ser de + 5 das en la fecha de la primera medicin y de + 7 das en la fecha de la segunda medicin. No siempre se logra que las visitas de control antropomtrico coincidan con los lmites aceptados. En esos casos se acepta que se prorratee el incremento y se lo refiera al intervalo, asumiendo que el incremento ha sido uniforme en todo ese periodo. Por ejemplo, un nio que luego de ser pesado a los 11 meses regresa a la consulta a los 13 meses y 24 das habiendo ganado 600 gramos, se evala como un incremento de 429 gramos (600/84*60) referido al intervalo de 11 a 13 meses. Por otra parte, si el intervalo es exactamente de dos meses, pero desfasado de las edades correspondientes a los limites del intervalo, se puede usar el intervalo mas prximo. Por ejemplo, una nia evaluada a los 11,4 y 13,4 meses, se la compara con el intervalo 11 a 13; y otra nia evaluada a los 11,6 y 13,6, se compara con el intervalo 12 a 14 meses. La evaluacin del incremento requiere de mediciones muy cuidadosas, pues el error de ambas mediciones es aditivo y puede ser muy importante en proporcin al valor del propio incremento. Por otra parte, los percentilos mas bajos de incremento de peso pueden ser negativos en intervalos cortos, por ejemplo, el percentilo 3 de incremento entre los meses 11 y 12 es - 150 en los nios y - 145 en las nias. Para la evaluacin del incremento de peso se debe tener presente que as como las mediciones sucesivas tienen una alta correlacin, no lo tienen los incrementos. Es decir, que un incremento bajo puede ir acompaado de un posterior incremento elevado, y viceversa. Lo que importa en la evaluacin es el comportamiento de sucesivos incrementos.

La recomendacin es considerar dos sucesivos incrementos de peso por debajo del percentilo 25 o por encima del percentilo 75 como sugestivo de problemas asociados al crecimiento y con un valor de falsos positivos bajo.4

34 / Orientacin para la evaluacin del crecimiento

Incremento de peso segn peso de nacimiento Nias y Nios de 0 a 60 das

Edad(das) Percentilos 0-7 50 25 10 5 50 25 10 5 50 25 10 5 50 25 10 5 50 25 10 5

Peso de nacimiento (gramos) 2000-2500 2500-3000 3000-3500 3500-4000 0 150 100 100 * 0 0 0 * -100 -100 -150 * -150 -200 -250 200 200 200 200 * 100 100 100 * 0 0 0 * -100 -50 -100 500 600 550 550 * 450 436 450 * 400 350 300 * 300 300 250 500 500 465 457 * 382 400 325 * 300 300 295 * 300 250 200 550 550 500 585 * 400 400 408 * 300 300 350 * 300 289 250 4000+ 150 0 -100 -200 200 100 50 0 600 450 300 200 525 375 300 300 550 334 155 150 Todos 100 0 -100 -200 20 100 0 -50 550 450 350 300 50 382 300 250 550 400 30 288

7-14

Nias

14-28

28-42

42-60

Edad(das) Percentilos 0-7 50 25 10 5 50 25 10 5 50 25 10 5 50 25 10 5 50 25 10 5

Peso de nacimiento (gramos) 2000-2500 2500-3000 3000-3500 3500-4000 150 150 150 150 * 0 0 0 * -150 -150 -250 * -200 -250 -300 275 250 250 250 * 150 150 100 * 0 50 0 * -100 -50 -50 600 700 650 700 * 550 550 500 * 450 450 400 * 450 350 350 600 550 550 550 * 500 450 450 * 350 350 350 * 300 300 300 450 650 650 650 * 550 500 500 * 450 400 400 * 450 350 350 4000+ 50 -50 -250 -250 275 150 50 -100 725 550 400 400 548 450 300 300 611 400 300 217 Todos 150 0 -150 -250 250 150 0 -50 650 550 450 350 550 450 350 300 650 500 400 350

7-14

Nios

14-28

28-42

42-60

* No se pudieron estimar los percentilos menores Estndares de incremento de peso MGRS/OMS 2009

Gua Operativa 2010 / 35

Incremento de peso en intervalos de 1 y 2 meses Nias de 0 a 24 meses

Intervalo 0 a 4 semanas 4 sem a 2 meses 2 a 3 meses 3 a 4 meses 4 a 5 meses 5 a 6 meses 6 a 7 meses 7 a 8 meses 8 a 9 meses 9 a 10 meses 10 a 11 meses 11 a 12 meses 0 a 2 meses 1 a 3 meses 2 a 4 meses 3 a5 meses 4 a 6 meses 5 a 7 meses 6 a 8 meses 7 a 9 meses 8 a 10 meses 9 a 11 meses 10 a 12 meses 11 a 13 meses 12 a 14 meses 13 a 15 meses 14 a 16 meses 15 a 17 meses 16 a 18 meses 17 a 19 meses 18 a 20 meses 19 a 21 meses 20 a 22 meses 21 a 23 meses 22 a 24 meses

Percentilos (incremento de peso en gramos) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 280 388 446 602 697 879 1068 1171 1348 1418 1551 410 519 578 734 829 1011 1198 1301 1476 1545 1677 233 321 369 494 571 718 869 952 1094 1150 1256 133 214 259 376 448 585 726 804 937 990 1090 51 130 172 286 355 489 627 703 833 885 983 -24 52 93 203 271 401 537 611 739 790 886 -79 -4 37 146 214 344 480 555 684 734 832 -119 -44 -2 109 178 311 450 526 659 711 811 -155 -81 -40 70 139 273 412 489 623 675 776 -184 -110 -70 41 110 245 385 464 598 652 754 -206 -131 -89 24 95 233 378 459 598 653 759 -222 -145 -102 15 88 232 383 467 612 670 781 968 890 625 451 295 170 76 3 -59 -104 -135 -163 -185 -204 -219 -231 -243 -255 -267 -279 -291 -305 -318 1128 1030 740 556 395 267 175 103 40 -3 -31 -57 -78 -95 -108 -118 -128 -139 -151 -162 -174 -189 -202 1216 1455 1604 1897 2210 2386 2696 2820 3062 1107 1317 1450 1714 2000 2163 2452 2569 2799 804 978 1088 1307 1545 1681 1922 2020 2213 615 773 874 1074 1290 1413 1632 1720 1894 450 600 695 883 1085 1200 1403 1486 1646 321 468 560 742 938 1048 1243 1321 1473 229 377 469 651 846 955 1147 1223 1372 157 306 399 581 775 883 1072 1147 1293 95 243 336 517 708 814 999 1073 1215 53 203 297 478 670 776 960 1033 1174 26 179 274 458 652 759 944 1018 1159 1 157 254 441 637 745 932 1005 1147 -19 140 238 428 626 736 924 999 1142 -35 127 227 420 621 732 924 999 1144 -47 118 220 416 622 735 930 1007 1154 -55 112 216 418 627 743 943 1021 1172 -64 106 212 417 631 750 954 1035 1189 -75 97 205 413 631 751 959 1041 1199 -86 88 196 407 628 751 962 1046 1206 -97 79 188 402 626 750 965 1050 1213 -109 67 178 393 620 745 963 1049 1214 -124 53 164 381 608 735 954 1040 1207 -137 39 150 367 596 723 942 1029 1197

Estndares de incremento de peso MGRS/OMS 2009

36 / Orientacin para la evaluacin del crecimiento

Incremento de peso en intervalos de 1 y 2 meses Nios de 0 a 24 meses

Intervalo 0 a 4 semanas 4 sem a 2 meses 2 a 3 meses 3 a 4 meses 4 a 5 meses 5 a 6 meses 6 a 7 meses 7 a 8 meses 8 a 9 meses 9 a 10 meses 10 a 11 meses 11 a 12 meses 0 a 2 meses 1 a 3 meses 2 a 4 meses 3 a5 meses 4 a 6 meses 5 a 7 meses 6 a 8 meses 7 a 9 meses 8 a 10 meses 9 a 11 meses 10 a 12 meses 11 a 13 meses 12 a 14 meses 13 a 15 meses 14 a 16 meses 15 a 17 meses 16 a 18 meses 17 a 19 meses 18 a 20 meses 19 a 21 meses 20 a 22 meses 21 a 23 meses 22 a 24 meses

Percentilos (incremento de peso en gramos) 1 3 5 15 25 50 75 85 95 97 99 182 369 460 681 805 1023 1229 1336 1509 1575 1697 528 648 713 886 992 1196 1408 1524 1724 1803 1955 307 397 446 577 658 815 980 1071 1228 1290 1410 160 241 285 403 476 617 764 845 985 1041 1147 70 150 194 311 383 522 666 746 883 937 1041 -17 61 103 217 287 422 563 640 773 826 927 -76 0 42 154 223 357 496 573 706 758 859 -118 -43 -1 111 181 316 457 535 671 724 827 -153 -77 -36 77 148 285 429 508 646 701 806 -183 -108 -66 48 120 259 405 486 627 683 790 -209 -132 -89 27 100 243 394 478 623 680 791 -229 -150 -106 15 91 239 397 484 635 695 811 1144 1040 675 455 291 165 79 16 -41 -92 -132 -169 -202 -230 -250 -262 -272 -281 -291 -299 -307 -314 -320 1338 1211 810 576 404 271 182 117 60 10 -28 -62 -92 -119 -138 -148 -155 -162 -170 -178 -185 -191 -196 1443 1303 884 642 466 330 238 172 115 67 30 -2 -31 -58 -75 -84 -90 -97 -104 -111 -118 -123 -128 1720 1890 2216 2552 2737 3054 3179 3418 1549 1701 1992 2296 2463 2753 2868 3088 1081 1202 1438 1685 1822 2059 2154 2336 820 930 1145 1371 1496 1715 1802 1970 634 738 941 1156 1277 1486 1569 1731 487 585 778 982 1096 1294 1374 1528 390 486 673 871 982 1175 1252 1402 323 417 601 797 907 1098 1174 1322 266 360 544 739 848 1039 1115 1261 219 315 502 700 810 1003 1079 1227 187 286 478 681 795 992 1070 1221 159 260 458 666 782 984 1064 1218 133 236 437 648 766 969 1050 1206 109 212 414 626 744 947 1028 1183 93 197 401 614 731 935 1016 1170 87 193 399 615 734 939 1020 1176 84 192 401 619 739 945 1027 1183 79 188 398 617 737 944 1025 1181 73 182 393 611 731 937 1018 1173 67 176 387 605 725 929 1010 1164 61 171 382 599 719 923 1003 1156 57 167 378 596 715 919 999 1151 53 164 376 594 713 917 997 1149

Estndares de incremento de peso MGRS/OMS 2009

Gua Operativa 2010 / 37

Medicin de circunferencia de cintura Nias, Nios y Adolescentes - 5 a 17 aos

La medicin de circunferencia de cintura aporta informacin sobre la distribucin de la grasa en el cuerpo, en particular del tejido adiposo intra-abdominal. La medicin de la CC debe realizarse alrededor de la persona parada con el torso desnudo, sin calzado, con los talones juntos y los brazos colgando en espiracin completa. La tabla que se presenta, requiere realizar la medicin en el punto medio entre el reborde costal y la cresta ilaca. La cinta de medicin debe ser de un material no extensible, colocada perpendicular al eje longitudinal del cuerpo y horizontal al piso.

Percentilo 90 (en cm) de circunferencia de cintura segn sexo y edad

Edad (aos) 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

Nios 59 61 61 75 77 88 90 89 95 99 99 97 90

Nias 57 60 64 73 73 75 83 83 94 96 88 93 86

Freedman D. et al. Relation of circumferences and Skinfold thicknesses to lipid and insulin concentrations in children and adolescents: The Bogalusa Heart Study. American Journal of Clinic Nutrition, 1999.

38 / Orientacin para la evaluacin del crecimiento

xx

Direccin General Adjunta de Programas Centrales Programa Nutricional Hospital General de Nios Pedro de Elizalde Av. Montes de Oca 40 - Pabelln Cardiologa - 5 piso programanutricional@buenosaires.gov.ar

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