Anda di halaman 1dari 10

LAPORAN JOURNAL READING THT

FARINGITIS STREPTOKOKUS

OLEH : FAHMI WAHYU R. (G9911112068) ARTHA WAHYU W. (G9911112023) EKA DEWI PRATITISARI (G9911112060) CAHYANING GUSTI A. (G9911112034) AHMAD ALFIN N. (G9911112008 )

FARINGITIS STREPTOKOKUS

Seorang anak berusia 10 tahun mengeluh nyeri tenggorokan disertai demam selama 1 hari. Pasien tampak sakit sedang. Pada pemeriksaan fisik ditemukan pembesaran kelenjar getah bening servikal berukuran 1-2cm, demam dengan suhu 39C, dan eritema dengan pembesaran tonsil disertai eksudat putih kekuningan melebar hingga dinding faring posterior. Hasil tes cepat antigen pada usap tenggorok ialah positif untuk bakteri Streptococcus grup A. Bagaimana cara menangani pasien tersebut? A. MASALAH KLINIS Nyeri tenggorok adalah gejala yang sangat umum. Dilaporkan bahwa faringitis akut menyebabkan 1,3% kunjungan rawat jalan ke penyedia layanan kesehatan di Amerika Serikat atau diperkirakan menyumbang sekitar 15 juta kasus dalam 2006. Dari 515% pada dewasa dan 2030% kasus faringitis akut pada anak anak disebabkan oleh Streptokokus grup A (Streptococcus pyogenes) dan lebih sering menyerang anak-anak usia 5-15 tahun. Pada daerah beriklim sedang, kejadian paling tinggi terjadi pada musim dingin dan awal musim semi. Diperkirakan beban ekonomi yang tertanggung akibat faringitis streptokokus ini mencapai $224 juta hingga $539 juta per tahun yang dihitung berdasar waktu kerja pasien yang hilang karena harus beristirahat. Infeksi streptokokus faring tidak hanya menyebabkan penyakit akut tetapi juga dapat memicu yang postinfeksi seperti sindrom glomerulonefritis akut dan demam rematik. Demam rematik saat ini jarang terjadi di sebagian besar negara maju, tetapi tetap menjadi penyebab utama penyakit jantung didapat pada anak-anak di banyak wilayah miskin seperti sub-Sahara Afrika, India, dan sebagian Australasia. B. STRATEGI DAN PEMBUKTIAN Evaluasi Timbulnya gejala pada pasien dengan faringitis streptokokus sering mendadak. Selain nyeri tenggorokan, gejala termasuk demam, menggigil, malaise, sakit kepala. Biasanya pada anakanak disertai sakit perut, mual, dan muntah. Terkadang keluhan disertai dengan demam Scarlet
2

yang dimanifestasikan sebagai ruam eritematosa halus papular pada wajah, lipatan kulit, dan dapat terdeskuamasi selama masa pemulihan. Batuk, pilek, dan konjungtivitis bukan merupakan gejala khas dari faringitis streptokokus. Dan jika ada, perlu diperkirakan penyebab lain seperti infeksi virus. Sakit tenggorokan bisa memberat, dan sering lebih buruk pada satu sisi. Namun bila rasa sakit pada satu sisi terasa parah atau terjadi kesulitan menelan, perlu dikhawatirkan tentang komplikasi supuratif lokal seperti abses peritonsilar atau abses retrofaringeal. Apalagi jika gejala ini tetap muncul dan menetap hingga beberapa hari. Pada anak berusia kurang dari 3 tahun, faringitis eksudatif karena infeksi streptokokus jarang terjadi. Dalam kelompok usia ini, infeksi streptokokus dapat dimanifestasikan sebagai pilek, eskoriasi mukosa hidung, dan adenopati. Pada kebanyakan orang, demam akan sembuh dalam waktu 3 sampai 5 hari, nyeri tenggorokan dapat sembuh dalam waktu 1 minggu, bahkan tanpa pengobatan spesifik. Diagnosis faringitis streptokokus pada dasar klinis ini sangat objektif. Gejala dan tanda-tanda sangat bervariasi, dan tingkat keparahan penyakit berkisar dari ketidaknyamanan tenggorokan ringan saja untuk faringitis eksudatif klasik hingga demam tinggi. Diagnosis lebih sulit ditegakkan bila ada infeksi oleh kuman lain.
Table 1. Infectious Causes of Acute Pharyngitis. Organism Viruses Rhinovirus Coronavirus Adenovirus Influenza virus Parainfluenza virus Coxsackievirus Herpangina, Herpes simplex virus EpsteinBarr virus Cytomegalovirus Human immunodeficiency virus Bacteria Group A streptococci C and group G streptococci Mixed anaerobes gingivostomatitis) Fusobacterium necrophorum thrombophlebitis of Arcanobacterium haemolyticum Neisseria gonorrhoeae Treponema pallidum Francisella tularensis Corynebacterium diphtheriae Yersinia enterocolitica Clinical Manifestations Common cold Common cold Pharyngoconjunctival fever Influenza Cold, croup handfootmouth disease Gingivostomatitis (primary infection) Infectious mononucleosis Mononucleosis-like syndrome Acute (primary) infection syndrome Pharyngitis, scarlet fever Pharyngitis Vincents angina (necrotizing Lemierres syndrome (septic the internal jugular vein) Pharyngitis, scarlatiniform rash Pharyngitis Secondary syphilis Pharyngeal tularemia Diphtheria Pharyngitis, enterocolitis

Sistem penilaian klinis telah dikembangkan untuk memprediksi kemungkinan infeksi streptokokus pada anak dan orang dewasa yang mengalami nyeri tenggorokan. Sistem ini didasarkan pada penilaian tanda klinis : demam, pembengkakan atau eksudat tonsil, pembesaran kelenjar getah bening servikal anterior, dan tidak adanya batuk. Kemungkinan hasil positif dari
3

kultur tenggorokan atau tes antigen-deteksi cepat berkisar antara 3% atau kurang pada pasien tanpa keluhan dan dapat berubah menjadi sekitar 30 sampai 50% pada pasien yang menampakkan semua tanda klinis.
Table 2. Clinical Scoring System and Likelihoodof Positive Throat Culture for Group A Streptococcal Pharyngitis.* Criteria Points Fever (temperature >38C) 1 Absence of cough 1 Swollen, tender anterior cervical nodes 1 Tonsillar swelling or exudate 1 Age 3 to <15 yr 1 15 to <45 yr 0 45 yr 1 * The information is adapted from McIsaac et al.10 A score of 0 or a negative score is associated with a risk of 1 to 2.5%, 1 point is associated with a risk of 5 to 10%, 2 points is associated with a risk of 11 to 17%, 3 points is associated with a risk of 28 to 35%, and 4 or more points is associated with a risk of 51 to 53%.

Aturan prediksi klinis berdasarkan kriteria ini telah divalidasi pada orang dewasa dan anak anak untuk membantu mengindentifikasi pasien dengan kultur tenggorok dan tes cepat antigen. Misalnya dengan tidak adanya faktor risiko tertentu seperti seseorang dengan faringitis streptokokus, riwayat demam rematik akut atau penyakit jantung rematik, kultur tenggorok atau tes cepat antigen tidak akan ditujukan bila pasien hanya menunjukkan satu atau bahkan tidak menunjukkan kriteria-kriteria yang tercantum di atas. Pertimbangan lain dalam memutuskan apakah akan melakukan usap tenggorokan atau tes cepat antigen adalah kenyataan bahwa orang-orang tertentu tidak menunjukkan gejala yaitu pada karier S. pyogenes. Organisme ini dapat dikultur dari faring tanpa adanya gejala atau tanda-tanda infeksi selama musim dingin dalam sekitar 10% pada anak usia sekolah dan lebih jarang pada orang dalam kelompok usia lainnya. Karier dapat bertahan selama beberapa minggu atau bulan terkait dengan rendahnya resiko terjadinya serangan bersifat supuratif maupun nonsupuratif serta rendahnya kemampuan menularkan. Oleh karena itu, walaupun tidak ditemukan adanya gejala klinis, kultur tenggorok atau tes cepat antigen akan menunjukkan carier S. pyogenes. Tes laboratorium Karena gejala yang muncul tidak spesifik, diagnosis dari faringitis streptokokus harus berdasarkan hasil tes khusus untuk mendeteksi keberadaan organisme: usap tenggorokan atau tes cepat antigen dari usap spesimen tenggorokan. Usapan yang dimulai dari faring posterior dan tonsil dan bukan lidah, bibir, atau mukosa pipi meningkatkan sensitivitas dari kedua jenis
4

kemungkinan

pemeriksaan. Pengukuran antibodi serum untuk streptolysin O atau DNase B berguna untuk diagnosis retrospektif infeksi streptokokus dalam diagnosis demam rematik akut atau poststreptokokal glomerulonefritis, tetapi tidak membantu pengelolaan faringitis karena titer tidak meningkat hingga 7 sampai 14 hari setelah onset infeksi dan mencapai puncakmya dalam 3 sampai 4 minggu. Karena hasil kultur usap tenggorokan tidak tersedia dalam 1 atau 2 hari, tes cepat antigen telah dikembangkan untuk mendeteksi S. pyogenes langsung dari cairan tenggorokan, umumnya hasilnya akan didapatkan dalam hitungan menit. Tes ini didasarkan pada ekstraksi asam sel-dinding karbohidrat antigen dan deteksi antigen dengan menggunakan antibodi spesifik. Sebuah pendekatan alternatif telah menjadi identifikasi cepat S. pyogenes yang spesifik terhadap urutan DNA melalui hibridisasi dengan probe DNA atau melalui realtime polymerase chain reaction- assay. Sensitivitas tinggi (sekitar 70% hingga 90%) untuk tes cepat antigen terkini telah terbukti dan tergantung terhadap temuan klinis. Spesivisitas tes antigen cepat adalah sekitar 95% atau lebih, dan dengan demikian hasil positifnya dapat dianggap definitif sehingga dapat menentukan ketiadaan kebutuhan untuk kultur. Hasil tes cepat antigen kurang sensitif daripada kultur sehingga banyak sumber menganjurkan untuk tetap melakukan tes kultur spesimen usap tenggorok hasil tes cepat antigen negatif. Pengobatan antibiotik rasional Faringitis streptokokus pada kebanyakan kasus merupakan penyakit yang dapat sembuh sendiri (self limiting disease). Pertanyaan yang ada adalah apakah masih dibutuhkan penegakkan diagnosis pasti dan pemberian antibiotik spesifik pada kasus yang masih suspek ataupun sudah ditegakkan? Meskipun tujuan pemberian terapi bukan untuk mencegah poststreptokokal glomerulonefritis, beberapa potensi manfaat lainnya telah diusulkan untuk membenarkan pengobatan. Studi yang melibatkan rekrutmen militer pada tahun 1950 menunjukkan bahwa pengobatan antibiotik mampu mengurangi risiko terjadinya demam rematik akut. Studi meta-analisis dalam sembilan penelitian (melibatkan 6702 pasien) menunjukkan berbagai sediaan penisilin intramuskular berhubungan dengan penurunan insiden demam rematik akut hingga 80% dibandingkan tanpa pengobatan antibiotik. (resiko relative 0,2; interval kepercayaan 95%, 0,11 sampai 0,36). Terapi antibiotik juga mengurangi risiko komplikasi supuratif dari infeksi streptokokus. Sebuah tinjauan acak dari Cochrane, percobaan terkontrol-plasebo menunjukkan bahwa terapi antibiotik secara signifikan mengurangi risiko otitis media akut (dalam 11 penelitian; risiko
5

relatif, 0,30, 95% CI, 0,15 sampai 0,58) dan abses peritonsillar (dalam 8 studi; risiko relatif, 0,15, 95% CI, 0,05-0,47). Tanpa pengobatan, faringitis streptokokus dikaitkan dengan hasil kultur tenggorokan positif yang persisten hingga 6 minggu pada 50% pasien. Sebaliknya, terapi cepat dengan antibiotik dapat menyebabkan hasil kultur usap tenggorok negatif dalam waktu 24 jam pada lebih dari 80% pasien. Pada anak dianjurkan untuk pemberian antibiotik dalam 24 jam sebelum mereka masuk sekolah karena kecepatan pemberian antibitik sangat berhubungan dengan resiko tinggi kultur positif. Pendekatan diagnosis dan penatalaksanaan Pada tahun 1950 dan 1960an, alasan terkuat penatalaksanan menggunakan antibiotik untuk faringitis streptokokus adalah untuk mencegah demam rematik akut. Meskipun angka kejadian tetap tinggi di beberapa negara, insiden demam rematik akut telah menurun secara signifikan. Hal tersebut menyebabkan pertanyaan, apakah pendekatan diagnostik dan terapi faringitis streptokokus masih diperlukan. Pada konteks ini, beberapa pendapat ahli dibandingkan untuk mendapat informasi paling efektif untuk mendiagnosis dan menatalaksana penyakit ini. Strategi ini termasuk terapi antibiotik berdasarkan hasil dari kultur tenggorok, tidak ada terapi, terapi dari seluruh pasien dengan gejala, terapi berdasarkan hasil dari test deteksi antigen cepat saja, terapi berdasarkan hasil tes dari deteksi antigen cepat ditambah kultur tenggorok pasien karena hasil tes cepat negatif, dan terapi berdasarkan perhitungan algoritma dari gejela dan tanda itu sendiri atau kombinasi dengan penggunaan selektif dari kultur, test antigen cepat ataupun keduanya. Salah satu analisis dari empat strategi untuk penanganan faringitis pada anak (terapi dari seluruh pasien dengan gejala, tes deteksi antigen cepat saja, kultur saja atau deteksi antigen cepat ditambah kultur) menghasilkan kesimpulan bahwa test deteksi antigen cepat ditambah kultur adalah pilihan yang paling cost-efektif jika biaya yang harus dikeluarkan akibat penanganan komplikasi infeksi streptokokus dihitung di dalamnya. Pada analisis ini, sensitivitas tes cepat antigen secara relatif tergolong rendah (55%) sehingga keuntungan marginal dari kultur mengalami penurunan bila terdapat kenaikan sensitivitas dari test antigen cepat. Studi lain pada anak-anak, yang termasuk dari empat strategi ditambah tanpa perlakuan strategi dan penggunaan 80 % dari sensitivitas untuk test deteksi antigen cepat menunjukkan bahwa test deteksi antigen cepat saja adalah pendekatan dengan harga yang paling efektif. Studi yang sama pada orang dewasa menghasilkan kesimpulan bahwa pemberian terapi empiris pada pasien
6

dengan semua gejala dan tanda adalah adalah terapi yang tidak efektif. Strategi lain yang memberikan terapi hanya pada pasien dengan hasil kultur positif ialah terapi yg paling mahal. Bagaimanapun juga, test deteksi antigen cepat ditambah kultur akan menjadi strategi dengan harga yang paling efektif jika prevalensi dari faringitis streptokokus lebih dari 20%. Bagaimanapun, pemberian terapi pada pasien yang hanya menunjukkan gejala tidaklah efektif karena terjadi penggunaan antibiotik yang berlebihan, peningkatan biaya, dan penambahan efek samping dari antibiotik bila dibandingkan dengan strategi yang lainnya. Regimen pengobatan
Table 3. Recommended Treatment Regimens for Group A Streptococcal Pharyngitis.*Drug Dose, Route, and Duration Comments Reference Penicillin V Patient weight <27 kg: 250 mg orally two or three times a day for 10 days; patient weight 27 kg: 500 mg two or threetimes a day for 10 days Narrow spectrum, inexpensive, vast clinical experience Benzathine penicillin G Patient weight <27 kg: 600,000 units intramuscularly as a single dose; patient weight 27 kg: 1.2 million units intramuscularly as a single dose Best evidence for prevention of acute rheumatic fever; obviates concerns about patient adherence Amoxicillin 20 mg/kg/dose orally twice a day to maximum of 500 mg/dos for 10 days or 50 mg/kg orally once a day to Maximum of 1 g once a day for 10 days Oral suspension more palatable than penicillin; the only FDAapproved once-daily regimen (Moxatag, MiddleBrook Pharmaceuticals) is a timed-release formulation for patients 12 yr, 775 mg orally once a day for 10 days; although not FDA-approved, standard-formulation amoxicillin once daily has efficacy in children and adults similar to that of twice-daily amoxicillin or various penicillin regimens Alternatives for patientswith penicillin allergy Cephalexin 20 mg/kg/dose orally twice a day to maximum of 500 mg/dose for 10 days Cephalosporins considered acceptable alternative for patients who do not have a history of immediate hypersensitivity to penicillin; first-generation cephalosporins are preferred be Cefadroxil 30 mg/kg orally once a day to maximum of 1 g once a day for cause of narrower spectrum and lower cost 10 days Azithromycin 12 mg/kg orally once a day to maximum of 500 mg/dose for 5 days FDA-approved for 5-day treatment course; lower doses associated with higher failure rate among children; Resistance <8% in most areas of North America but higher in certain communities and >20% in parts of Europe and Asia Clindamycin 7 mg/kg/dose orally three times a day to maximum of 300 mg/dose for 10 days Oral suspension has unpleasant taste; may be associated with higher incidence of Clostridium difficile colitis; Resistance <2% in United States and Canada but up to 20% in some other countries

Follow up (tindak lanjut) setelah treatment Kultur ulang tidak biasa direkomendasikan pada kasus faringitis streptokokus tanpa komplikasi. Hasil kultur yang tetap positif setelah terapi tidak perlu dipermasalahkan apabila gejala dan tanda spesifik sudah tidak muncul. yang tepat adalah tanda klinik yang tidak
7

disertakan jika gejala dan tanda dari faringitis telah diketemukan. Walaupun hasil kultur tersebut dapat menandakan ketidakberhasilan terapi, perlu diperhatikan pula penyebab lain seperti kondisi pasien yang menjadi karier dari streptokokus dimana terjadi kekambuhan dari episode faringitis yang disebabkan organisme lain. Test deteksi antigen cepat, kultur atau keduanya harus diulang jika gejala faringitis tetap muncul setelah terapi. Jika pasien tidak patuh untuk mengkonsumsi sediaan obat yang disediakan, benzathine penisillin IM mungkin dipilih sebagai terapi. Kekambuhan juga dapat disebabkan reinfeksi dari kontak lingkungan yang telah menjadi karier. Meskipun karier bukan indikasi untuk pemberian terapi, banyak ahli merekomendasikan untuk melakukan kultur usap tenggorok dari seluruh suspek karier bila curiga reinfeksi. Klindamisin dan sefalosporin lenih efektif digunakan pada pasien karier dibandingkan penisilin. S. pyogenes dapat bertahan hingga beberapa hari pada sikat gigi, tetapi peranan dalam reinfeksi tidak terbukti. Selain itu, tidak terdapat bukti yang meyakinkan bahwa binatang peliharaan adalah sumber dari kekambuhan infeksi streptokokus. C. AREA PEMIKIRAN Beberapa artikel menyebutkan bahwa penggunaan penisilin tidak seefektif sefalosporin. Berdasarkan penelitian yang berhubungan dengan penggunaan antibiotik penisilin pada tahun 1953-1979 dan tahun 1980-1993, terdapat kenaikan prosentase kegagalan pengobatan dari 10,5% menjadi 12%. Penelitian-penelitian lain menyebutkan sefalosporin memiliki angka kesembuhan yang sedikit lebih tinggi daripada penisilin. Hal ini disebabkan peningkatan proporsi pasien carrier S. pyogens yang terlibat pada studi tersebut. Penisilin kurang efektif dibandingkan dengan sefalosporin dan klindamisin dalam eradikasi pasien asimptomatik (carrier). Diduga karena adanya aktivitas degradasi penisilin oleh beta laktamase yang dihasilkan flora lain pada tenggorok serta efek inhibitor dari penisilin terhadap flora tersebut. Walaupun demikian, dugaan tersebut belum dapat dibuktikan. Selain itu, tidak ada bukti yang membenarkan bahwa S. pyogens telah resisten terhadap penisilin. D. PEDOMAN Rekomendasi untuk evaluasi dan pengobatan faringitis streptokokus telah dipublikasikan oleh American College of Physicians (ACP), American Academy of Family Physicians (AAFP),
8

Center of Disease Control and Prevention (CDC), Infectious Diseases Society of America (IDSA), dan American Heart AssociationAmerican Academy of Pediatrics (AHA). Semua pedoman ini menunjukkan alasan untuk tidak melakukan kultur dahak atau uji cepat untuk mendeteksi antigen pada orang yang tidak ada gambaran klinis infeksi streptokokus (demam, pembengkakan atau eksudat pada tonsil atau faring, dan tidak adanya batuk). ACP, AAFP, dan CDC merekomendasikan tiga strategi alternatif pada orang dewasa dengan dua atau lebih kriteria klinis yang dijelaskan di atas. Strategi pertama adalah untuk mengobati pasien yang positif dengan uji cepat deteksi antigen. Strategi kedua adalah untuk mengobati pasien yang memenuhi keempat kriteria klinis tanpa uji lebih lanjut dan yang memenuhi dua atau tiga kriteria klinis dan positif dengan uji cepat deteksi antigen. Strategi ketiga adalah mengobati pasien yang memenuhi tiga atau empat kriteria klinis. IDSA dan AHA tidak mendukung strategi kedua dan ketiga dari ACP, AAFP, dan CDC karena pendekatan ini menunjukkan rata-rata yang tinggi dalam penggunaan antibiotik yang tidak perlu. Semua pedoman merekomendasikan penisilin oral atau intramuskuler sebagai terapi pilihan untuk faringitis streptokokus. Baru-baru ini diterbitkan pedoman AHA yang juga mendukung amoxicillin sebagai terapi lini pertama. ACP, AAFP, CDC, dan IDSA merekomendasikan penggunaan eritromycin pada pasien yang alergi terhadap penisilin. AHA merekomendasikan sefalosporin generasi pertama pada pasien dengan alergi penisilin yang tidak memiliki reaksi hipersensitivitas tipe cepat terhadap antibiotik betalaktam, dengan klindamisin, azithromycin, atau klaritromisin sebagai pengobatan alternatif pilihan. Pada beberapa negara Eropa sebagian besar menggunakan pedoman ini, sedangkan pada negara Eropa lainnya menganggap faringitis streptokokus sebagai penyakit yang tidak memerlukan diagnosis spesifik atau pengobatan dengan antibiotik kecuali pada pasien resiko tinggi (yaitu mereka yang memiliki riwayat demam rematik akut atau penyakit jantung rematik) atau pasien sakit parah. Sebaliknya, pedoman dari India, di mana insiden demam rematik akut tinggi, penggunaan secara intramuskular penisilin G benzatin sebagai pertama pengobatan pertama untuk faringitis streptokokus E. KESIMPULAN DAN SARAN Pada pasien dengan gejala dan tanda mengarah ke faringitis streptokokus, diagnosis spesifik harus ditegakkan dengan melakukan kultur tenggorokan atau tes cepat deteksi antigen dengan kultur tenggorokan jika tes cepat deteksi antigen negatif, paling tidak pada anak.
9

Penisilin merupakan pengobatan pilihan dan sefalosporin generasi pertama merupakan terapi alternatif kecuali ada riwayat hipersensitivitas tipe cepat terhadap antibiotik betalaktam. Pada pasien dalam kasus, dimana pada tes cepat deteksi antigen didapat hasil positif menunjukkan adanya infeksi streptokokus. Ibuprofen atau asetaminofen dapat digunakan untuk gejala simtomatis dan penisilin V secara oral selama 10 hari. Apabila tes cepat deteksi antigen menunjukkan hasil positif, kultur tenggorokan tidak diperlukan untuk menegakkan diagnosis. Kultur tenggorokan juga tidak diperlukan setelah pengobatan jika gejala sudah mereda.

10