emergencias 1999;11:398-402

Original

Atencin a las urgencias en pacientes oncolgicos terminales

E. Lpez Martnez de Pinillosa, N. Prez de Lucasb, R. Lpez Martnez de Pinillosb, P. Martn Serranoc, F. Sanz Juezb, M. T. Alonso Salazard a DUE SERVICIO DE URGENCIAS 061, bEQUIPO DE SOPORTE DE ATENCIN A DOMICILIO (REA 1 MADRID), cRESIDENTE DE MFYC (UNIDAD DOCENTE REA 1 MADRID), dUNIDAD DE DOCENCIA E INVESTIGACIN (REA 1 MADRID).

RESUMEN

ABSTRACT Emercency care in terminal cancer patients

bjetivos: Conocer los motivos de demanda al Servicio de Urgencias (SU) de los pacientes oncolgicos terminales (POT), atendidos en su domicilio por un equipo de soporte de atencin domiciliaria (ESAD) y analizar la respuesta de dicho servicio en estos casos. Mtodos: Estudio descriptivo retrospectivo realizado en el rea 1 de la Comunidad de Madrid (CM). Se revisaron las historias clnicas de 228 POT atendidos exclusivamente por el ESAD durante tres aos y medio. Los motivos de consulta se describen segn la CIAP y la actuacin del SU se analiza en trminos de su adecuacin a los postulados de la Medicina Paliativa. Resultados: Solicitaron atencin al SU un 23% de los pacientes siendo los motivos de consulta ms frecuentes disnea, confusin, dolor y sntomas vinculados a la situacin de agona. En un 35% de sus intervenciones el SU deriv al hospital, considerndose adecuada esta actuacin slo en el 17% de los casos. Recibieron tratamiento en el domicilio el 65% de los pacientes y se valor como inadecuada su intervencin en el manejo de los sntomas en el 59% de las ocasiones. Conclusiones: Los profesionales de los SU tienen unos objetivos de actuacin y un perfil profesional que no suelen corresponder con las necesidades de los POT que permanecen en sus domicilios. La creciente tendencia a la atencin domiciliaria de los POT hace necesario mejorar la coordinacin entre los diferentes profesionales de atencin primaria, los equipos de cuidados paliativos y los servicios de urgencias, para unificar criterios de actuacin en la atencin urgente y fuera del horario laboral normal de estos pacientes.

bjective: To find out the reasons for calling the Emergency Service (ES) by the terminally ill cancer patients who were being followed up at home by a Support Team for Domiciliary Care and to assess the clinical response of the Service in these cases. Method: A retrospective descriptive study was carried out in the Health Board 1 of Madrid. Clinical records of 228 advanced cancer patients, cared by the Support Team over a period of three and a half years, were checked. The reasons for consultation are named after the ICPC (1) and the performance of the ES is analysed according to the standards of Palliative Care. Results: The ES was called by 23% of the patients and the most frequent causes that elicited consultation were dyspnoea, mental confusion, pain and terminal phase related symptoms. Referral to hospital was done in 35% of visits, which was considered adequate in only 17% of the cases. Home treatment was given to 65% of the patients, being assessed as according to standards 59% of them. Conclusions: Professionals belonging to ESs have a curative medical profile and aims that do not match with the needs of the advanced cancer patients who are given palliative care at home. The increasing trend to domiciliary care of these patients makes coordination a very important point. Primary Care staff, Palliative Care teams, and Emergency Service professionals have to come together and agree upon common practice on emergencies and overnight care for these patients.

Palabras Clave: Urgencias. Pacientes terminales. Cuidados paliativos. Atencin domiciliaria.

Correspondencia: Rafael Lpez Martnez de Pinillos. Equipo de Soporte de Atencin Domiciliaria. Centro de Salud Arroyo de la Media Legua. C/ Arroyo de la Media Legua 35. 28030 Madrid.

Key Words: Emergencies. Terminal patients. Palliative care.

Home care.
Fecha de recepcin: 4-5-1999 Fecha de aceptacin: 10-11-1999

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INTRODUCCIN
Los pacientes oncolgicos terminales (POT) presentan a lo largo de su enfermedad, dolor y otros sntomas fsicos y psquicos que con frecuencia son motivo de solicitud de atencin a travs de los Servicios de Urgencia (SU) en sus distintas modalidades (hospitalarios o extrahospitalarios). Muchas de estas demandas, pueden manejarse satisfactoriamente cuando se reconocen y se tratan de forma oportuna. Los cuidados paliativos proponen un modelo de atencin basado fundamentalmente en el control de sntomas y en la atencin a la familia, con el objetivo bsico de mantener la mejor calidad de vida posible al paciente, adaptando los tratamientos a las diferentes fases de su enfermedad1-4, En este contexto, consideramos de gran inters conocer los motivos de solicitud de atencin a travs del SU de los pacientes oncolgicos terminales incluidos en el programa de cuidados paliativos del rea 1 de la Comunidad de Madrid y analizar la actuacin de los profesionales de urgencias en estos casos.

gencia hospitalarios y tampoco era objetivo de nuestro estudio, por lo que no se han incluido las visitas realizadas a los mismos por iniciativa del paciente. Cuando se estim necesaria la validacin estadstica, se aplic un test de comparacin de porcentajes adecuado al tamao de la muestra.

RESULTADOS
De los 228 casos, 223 (98%) eran casos cerrados por fallecimiento del paciente y tan slo 5 permanecan en programa. La Tabla 1 muestra la localizacin del tumor de los pacientes incluidos en el estudio, destacando la prevalencia del cncer de pulmn, al que siguen el de colon, prstata, mama, estmago y recto-sigma. Se solicit atencin urgente para 52 pacientes lo que supone un 23% de los casos. Slo 3 llamaron al SU en ms de una ocasin. La distribucin de los motivos de consulta se recoge en la Tabla 2. Los ms frecuentes fueron: disnea, cuadro confusional, dolor y situacin de agona, que representan el 70% de la totalidad.

MTODOS
Se realiz un estudio descriptivo retrospectivo, en el que se revisaron las historias clnicas de los 228 pacientes oncolgicos terminales atendidos exclusivamente por el equipo de soporte de atencin domiciliaria, durante el perodo mayo 95diciembre 98. El programa de cuidados paliativos del rea establece en su sistema de registro una hoja de domicilio que recoge el diagnstico del enfermo y su condicin de paciente terminal, la evolucin de los ltimos das, el tratamiento mdico y las medidas higinico-dietticas recomendadas, as como el manejo paliativo de las posibles complicaciones5. La atencin domiciliaria de estos pacientes la realizan los profesionales de atencin primaria, que en el rea 1 de la Comunidad de Madrid son apoyados por un equipo de soporte, en el marco de un programa de cuidados paliativos5. Fuera del horario de los Equipos de Atencin Primaria (EAP) la responsabilidad de la asistencia recae en el SU, que acta a demanda del paciente o de la familia, en un modelo de respuesta inmediata y puntual. Las variables seleccionadas fueron: edad, sexo, localizacin tumoral, existencia o no de solicitud de atencin al SU, motivo de la consulta y proceso de actuacin del SU. Los motivos de consulta fueron clasificados segn la CIAP6. La actuacin del SU se evalu como una variable dicotmica (adecuada o inadecuada) segn se adaptase o no a las recomendaciones propuestas por la Medicina Paliativa. No exista base documental para poder evaluar la actuacin en los servicios de ur-

TABLA 1. Localizaciones tumorales ms frecuentes

N Pulmn Colon Prstata Mama Estmago Recto-Sigma Hgado Pncreas SNC Rin Laringe Vejiga Vesicula Orofaringe Ovario Endometrio Pleura Esfago 45 19 17 16 16 15 11 11 8 8 7 6 5 3 3 3 3 3 % 19,7 8,3 7,4 7 7 6,5 4,8 4,8 3,5 3,5 3 2,6 2,1 1,3 1,3 1,3 1,3 1,3

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De los pacientes que solicitaron atencin del SU, el 35% (p<0,01) fueron derivados al hospital. De estos 18 enfermos, se consider que la derivacin fue inadecuada en el 83% de los casos (15 enfermos). De los 34 pacientes atendidos en su domicilio, disponamos de registro de intervencin en el 85% de los casos, y se consider que la intervencin fue adecuada en el 41% de los casos (14 enfermos). En la Tabla 3 se describen los tratamientos que fueron considerados inadecuados teniendo en cuenta la situacin de terminalidad del paciente. La Tabla 4 recoge las propuestas de tratamiento paliativo para cada caso. Ambas tablas se refieren slo a los motivos de consulta ms frecuentemente atendidos.

DISCUSIN
La historia natural de una enfermedad terminal incluye situaciones de agudizacin que con frecuencia originan solicitud de atencin urgente. El manejo exige unos conocimientos y una disposicin adecuados para solventarlas con la mayor eficacia y rapidez posibles. Se trata de evitar demoras innecesarias, pero sin caer en el error de tratar a los pacientes menos graves como si estuvieran a punto de morir, ni a los que estn en situacin de agona como si se fueran a recuperar con una aceptable calidad de vida7. Se solicit atencin urgente en el 23% de los pacientes, porcentaje poco elevado teniendo en cuenta la inestabilidad de este tipo de pacientes. El Equipo de Soporte de Cuidados Pa-

TABLA 2. Motivos de llamada al servicio de urgencias

Motivos de llamada Disnea Confusin / Agitacin Dolor Sntomas relacionados con la agona Procedimientos teraputicos Fiebre Sangrado Astenia, anorexia, prdida de peso Obstruccin de la va respiratoria Otros: hipo, estreimiento, cadas, vrtigo No consta Clasificacin segn la CIAP N 13 12 6 6 3 3 3 2 2 4 2 % 23 21 11 11 5 5 5 3 3 7 3

liativos y los Equipos de Atencin Primaria cubren una amplia banda horaria y adems, la familia y los pacientes reciben formacin y apoyo en el manejo de posibles desestabilizaciones; tal vez estos factores contribuyan a que la necesidad sentida de recurrir a los SU para dar respuesta a este tipo de situaciones sea menor. En la serie de Sacristn y cols, se solicit atencin urgente en un 40% de los pacientes, incluyendo las visitas al servicio de urgencias hospitalario8. La edad y el sexo de los pacientes as como la localizacin tumoral son semejantes a los encontrados por nosotros. La disnea fue el sntoma que con ms frecuencia motiv llamada al SU, tal vez porque es un sntoma de difcil control, que genera mucha ansiedad en el paciente, en los cuidadores y en el propio equipo asistencial. Todo ello ha de tenerse en cuenta para realizar un correcto manejo sintomtico en el domicilio. Otro sntoma frecuente de demanda urgente fue la confusin y/o agitacin, que en la mayor parte de las veces motiv la derivacin del paciente al servicio de urgencias del hospital de referencia y en un caso, a un hospital psiquitrico contra la voluntad del paciente. Si bien es verdad que cuando aparece de forma aguda, debe ser considerada una urgencia mdica, debera intentarse realizar un diagnstico diferencial en el domicilio del paciente y, slo si no se encuentra ninguna causa tratable (nuevos medicamentos, retencin urinaria con globo vesical, fecaloma, infeccin urinaria o respiratoria, confusin terminal...), o no ha habido respuesta al tratamiento iniciado previamente, proceder a la derivacin del paciente (habitualmente muy traumtica, para l y la familia). El dolor es el tercer sntoma en frecuencia que motiv llamada al SU, dato que coincide con otros estudios8. El manejo general fue incorrecto, ya que la actuacin no se adecu a la estrategia de la escalera analgsica de la OMS, ni a las recomendaciones generales respecto a frmacos, dosis, intervalos y vas de administracin, que aconsejan los expertos para el manejo del dolor en el paciente oncolgico terminal9-12. El SU indic derivacin al servicio de urgencias del hospital de referencia en un 35% de los casos. Se puede considerar esta cifra muy elevada si se tiene en cuenta el nmero de pacientes preagnicos, que fallecieron a las pocas horas o das en el hospital, en ocasiones en el propio servicio de urgencias, y en los que adems, no se realiz ningn intento previo de manejo paliativo en el domicilio. En ocasiones este traslado se realiz por indicacin del centro coordinador del SU, sin una valoracin previa directa del paciente por un profesional sanitario. La hemorragia en este tipo de pacientes es un sntoma de manejo controvertido en el domicilio y, si bien la mayora de los autores recomiendan la sedacin del paciente3,4,7, entendemos que es una situacin muy difcil de manejar tanto por los

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TABLA 3. Descripcin de tratamientos considerados como inadecuados

Motivos de llamada al servicio de urgencias Disnea Actuacin del SU Broncodilatadores y/o mucolticos Diurticos Oxgeno como tratamiento nico Supresin de la morfina Traslado al hospital (sin tratamiento previo) Traslado a hospital psiquitrico Traslado a urgencias hospitalarias (en ambos casos sin investigar posibles causas potencialmente tratables en domicilio) Metamizol intramuscular (en pacientes en tratamiento con opiceos) Sondaje nasogstrico Suplementos nutricionales Reanimacin Cardiopulmonar Traqueotoma (en paciente traqueostomizado) Diurticos (por oliguria) Furosemida (por estertores) Sondaje nasogstrico (para nutricin) Sueroterapia (para deshidratacin) Nada (no administracin de medicacin previa por vas alternativas en pacientes que no toleran va oral)

Confusin/agitacin

Dolor Astenia, anorexia, prdida de peso Obstruccin de la va respiratoria Sntomas relacionados con la agona

TABLA 4. Propuesta de tratamiento paliativo

Motivos de llamada al servicio de urgencias Disnea Propuesta de tratamiento paliativo Diagnstico diferencial (Tto etiolgico) Morfina Benzodiacepinas Corticoides Oxgeno como coadyuvante Diagnstico diferencial (Tto etiolgico) Neurolpticos Diagnstico del tipo de dolor Escalera analgsica Subir dosis de morfina (si tomaba previamente) Utilizar dosis extras Va de eleccin la oral Evitar va intramuscular Vas alternativas (rectal y subcutnea) Nada (Educacin sanitaria a cuidadores) Si buena calidad de vida: hospital para RT Si muerte inminente: sedacin Colocar va alternativa (SC) para el tratamiento de sntomas: 1) Dolor: morfina 2) Agitacin: haloperidol 3) Estertores: escopolamina o hioscina 4) Oliguria: Nada (Educacin sanitaria a cuidadores) 5) Alimentacin/Deshidratacin: Nada (Educacin sanitaria a cuidadores) EVITAR TRASLADOS Facilitar trmites burocrticos y certificar si fallece

Confusin / agitacin Dolor

Astenia, anorexia, prdida de peso Obstruccin de la va respiratoria Sntomas relacionados con la agona

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familiares como por profesionales que no estn acostumbrados a enfrentarse a esta situacin, por lo que hemos considerado como adecuado el traslado del paciente a la urgencia hospitalaria. De los pacientes atendidos en el domicilio se consider inadecuada la intervencin en el 59%, ya que se realiz un manejo sintomtico con tratamientos convencionales, sin tener en cuenta la situacin de terminalidad del paciente, en la que debe prevalecer el control del sntoma y el confort del paciente. La Tabla 4 recoge las propuestas de manejo paliativo de las situaciones ms frecuentes que motivaron atencin urgente2-5. La mayor limitacin del estudio es el escaso nmero de pacientes de algunos de los grupos de anlisis, condicionado por las sucesivas desagregaciones. No obstante, remarcamos que se trata de un estudio descriptivo que slo pretende dibujar la situacin del problema de la atencin a las urgencias domiciliarias de los pacientes terminales. Las limitaciones metodolgicas en el tratamiento estadstico de los resultados,

en nuestra opinin, no invalidan las aportaciones de este trabajo. En esta ocasin, la relevancia del estudio no depende de la significacin estadstica, sino de su invitacin a la reflexin sobre el papel de los SU en el seguimiento y atencin de unos pacientes, que cada vez con ms frecuencia permanecen en su domicilio. Tambin habra que tener en cuenta la presin de derivacin al hospital, que familiares o el propio paciente pueden ejercer sobre un profesional, que se encuentra ante un caso desconocido para l, y que puede no disponer de recursos para reorientar esta demanda del entorno. Los resultados del estudio son una llamada de atencin sobre la escasa coordinacin entre los profesionales de atencin primaria, los equipos especficos de cuidados paliativos y los servicios de urgencia. Esta situacin debe mejorar si queremos ofrecer una adecuada atencin domiciliaria tanto a los pacientes terminales como a sus cuidadores, y en este sentido sugerimos aprovechar las posibilidades de coordinacin que proporcionan los sistemas de registro compartidos.

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