Anda di halaman 1dari 42

1

BAB I PENDAHULUAN

Sekitar 7 % dari 4 juta bayi yang lahir di Amerika Serikat selama 2001 diperkirakan telah dilahirkan pada 42 minggu atau lebih. Analisa dari 27.677 kelahiran wanita Norwegia, terjadi peningkatan dari 10% ke 27%, jika kelahiran pertama postterm. Dan menjadi 39% jika dua kali kelahiran postterm.1 Definisi kehamilan diperpanjang yang telah direkomendasi secara standar internasional, didukung oleh American College of Obstetricians and

Gynecologists (1997), adalah menggenapi 42 minggu (294 hari) atau lebih, dari hari pertama periode menstruasi terakhir. Adalah penting untuk menegaskan katakata menggenapi 42 minggu. 1 Masalah utama dalam kehamilan postterm adalah bahwa mortalitas perinatal yang meningkat. Pada kehamilan postterm terjadi perubahan keadaan plasenta, cairan amnion dan janin. Perubahan tersebut meningkatkan risiko perinatal yang buruk. Beberapa keadaan yang penting untuk diwaspadai adalah oligohidramnion, aspirasi mekonium, asfiksia janin dan distosia bahu.1,2 Untuk mengantisipasi keadaan tersebut, maka perlu memahami faktor risiko dan mempersiapkan secara seksama pengelolaan sebelum dan selama persalinan. Sehingga sejak dini dapat diwaspadai dan diantisipasi untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas perinatal

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Kehamilan Lewat Bulan, disebut juga kehamilan serotinus, kehamilan lewat waktu, prolonged pregnancy, postterm pregnancy, extended pregnancy, postdate/ posdatisme atau postmaturitas adalah : Definisi kehamilan postterm yang telah direkomendasi secara standar internasional, didukung oleh American College of Obstetricians and

Gynecologists (1997), adalah menggenapi 42 minggu (294 hari) atau lebih, dari hari pertama periode menstruasi terakhir. Adalah penting untuk menegaskan katakata menggenapi 42 minggu. Kehamilan antara 41 minggu hari 1 hingga 41 minggu hari 6, meskipun pada minggu ke-42, tidak melengkapi 42 minggu hingga hari ketujuh telah berlalu.1 Definisi dari kehamilan postterm sebagai kehamilan yang bertahan selama 42 minggu atau lebih sejak onset dari sebuah periode menstruasi memperkirakan bahwa menstruasi terakhir diikuti oleh ovulasi dua minggu kemudian. Ini dikatakan, beberapa kehamilan mungkin sebenarnya tidak postterm, tetapi cenderung merupakan kesalahan estimasi usia kehamilan karena kesalahan mengingat tanggal menstruasi atau ovulasi yang tertunda. Jadi, terdapat dua kategori kehamilan yang mencapai 42 minggu lengkap:1 1. Kehamilan yang benar-benar 40 minggu pasca konsepsi. 2. Kehamilan yang gestasinya kurang lanjut karena ketidaktepatan perkiraan usia kehamilan. Blondel dkk. (2002) menganalisis angka kehamilan posterm menurut enam algoritma untuk memperkirakan usia gestasional berdasarkan baik periode menstruasi terakhir, ultrasound pada 16-18 minggu, atau keduanya. Penelitian Kanada ini melibatkan 44.623 wanita yang melahirkan antara 1978 dan 1996 di RS Royal Victoria di Montreal. Proporsi kelahiran pada 42 minggu atau lebih adalah 6,4 persen bila berdasarkan hanya periode menstruasi terakhir dan 1,9

persen bila hanya berdasarkan ultrasound. Ini menaikkan kemungkinan bahwa tanggal menstruasi seringkali tidak akurat dalam mempekirakan kehamilan postterm. Penelitian belakakangan oleh Bennett dkk. (2004) mengkonfirmasi hal ini. Karena sebagian kecil wanita berovulasi lebih awal dari yang diperkirakan, adalah mungkin bahwa genap 40 minggu pascakonsepsi dicapai setelah 41 minggu amenore. 1 Oleh karena itu, kebanyakan kehamilan yang dipercaya genap 42 minggu setelah menstruasi terakhir mungkin tidak secara biologis diperpanjang. Sebaliknya, beberapa yang belum 42 minggu mungkin saja postterm. Variasi pada siklus menstruasi ini telah menjelaskan, paling tidak sebagian, mengapa sejumlah kecil proporsi janin yang dilahirkan postterm memiliki bukti postmaturitas. Karena tidak ada metode untuk mengidentifikasi kehamilan yang benar-benar diperpanjang, semua kehamilan yang dinilai telah genap 42 minggu harus ditangani sebagai perpanjangan abnormal.1

2.2 Insidensi

Sekitar 7 % dari 4 juta bayi yang lahir di Amerika Serikat selama 2001 diperkirakan telah dilahirkan pada 42 minggu atau lebih. Sebagai perbandingan, 12 % dari kelahiran hidup adalah preterm, didefinisikan sebagai 36 minggu atau kurang.

Gambar 2.1 Usia gestasi pada kelahiran 4 juta bayi hidup di Amerika Serikat selama 2001. ( Disadur dari Martin dkk, 2002)1

Hasil kontradiktif ditemukan bila mempertimbangkan pentingnya variasi dari faktor-faktor demografik maternal, seperti paritas, kelahiran postterm sebelumnya, kelas sosioekonomi, dan usia. Satu hal yang menarik kecenderungan beberapa ibu untuk mengulangi kelahiran postterm - menunjukkan bahwa beberapa kehamilan diperpanjang telah ditentukan secara biologis. Pada sebuah analisis dari 27.677 kelahiran dari wanita Norwegia, insidensi dari kelahiran posterm berkelanjutan meningkat dari 10 hingga 27 persen jika kelahiran pertama adalah postterm. Hal ini meningkat hingga 39 persen jika telah ada dua kelahiran postterm berurutan sebelumnya (Bakketeig dan Bergsj, 1991). Mogren dkk. (1999) melaporkan bahwa kehamilan diperpanjang juga muncul antar generasi pada wanita Swedia. Jika ibu dan anak perempuannya telah memiliki kehamilan sebelumnya, risiko kehamilan anak perempuan untuk berkelanjutan diperpanjang meningkat dua hingga tiga kali lipat. Pada penelitian Swedia lain, Laursen dkk. (2004) menemukan bahwa gen maternal, bukan

paternal, mempengaruhi kehamilan diperpanjang. Faktor fetal-placental yang telah dilaporkan sebagai predisposisi kehamilan diperpanjang meliputi anensefal, hipoplasia adrenal, dan defisiensi terpaut X dari placental sulfatase (MacDonald

dan Siiteri, 1965; Naeye, 1978; Rabe dkk., 1983). Ini menyebabkan kekurangan kadar estrogen yang biasanya tinggi pada kehamilan normal. Akhirnya, pengurangan pelepasan cervical nitric oxide dapat menjadi sebuah faktor (Vaisanen-Tommiska dkk., 2004)1.

2.3 Etiologi

Seperti halnya teori bagaimana terjadinya persalinan, sampai saat ini sebab terjadinya kehamilan postterm belum jelas. Beberapa teori diajukan, yang pada umumnya menyatakan bahwa terjadinya kehamilan postterm sebagai akibat gangguan terhadap timbulnya persalinan. Beberapa teori diajukan antara lain :3 1) Pengaruh progesterone : Penurunan hormon progesterone dalam kehamilan dipercaya merupakan kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus terhadap oksitosin, sehingga beberapa penulis menduga bahwa terjadinya kehamilan postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesterone. 2) Teori oksitosin : Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan postterm memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis memegang peranan penting dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan oksitosin dari neurohipofisis wanita hamil yang kurang pada usia kehamilan lanjut diduga sebagai salah satu faktor penyebab kehamilan postterm. 3) Teori Kortisol/ACTH janin : Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai pemberi tanda untuk dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta, sehingga produksi progesterone berkurang dan memperbesar sekresi estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap

meningkatnya produksi prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anensefalus, hipoplasia adrenal janin dan tak adanya kelenjar hipofisis pada

janin akan menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga kehamilan dapat berlangsung lewat bulan. 4) Syaraf uterus : Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser akan membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan dimana tidak ada tekanan pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebab terjadinya kehamilan postterm. 5) Heriditer. Beberapa penulis menyatakan bahwa seorang ibu yang mengalami kehamilan postterm, mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat bulan pada kehamilan berikutnya. Mogren (1999) seperti dikutip Cunningham, menyatakan bahwa bilamana seorang ibu mengalami kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan maka besar kemungkinan anak perempuannya akan mengalami kehamilan postterm. Patogenesis terjadinya kehamilan lewat waktu belum diketahui secara jelas. Pada persalinan terjadi tiga hal, yaitu pertama terjadi pematangan serviks, kedua timbulnya reseptor oksitosin, dan terakhir terbentuknya gap junction diantara sel-sel miometrium. Prostalglandin E2 dan Prostalglandin F2 alfa diyakini berperan dalam proses permulaan persalinan, hal ini dibuktikan dengan meningkatnya kadar PGE2 dan PGF2 alfa, baik dalam cairan amnion, plasma maupun urin selama persalinan berlangsung.8,9 Meskipun demikian, peranan prostalglandin dalam kejadian persalinan kurang bulan masih belum jelas. Ada berbagai teori yang mencoba untuk menjelaskan terjadinya proses persalinan, salah satunya adalah Progesteron Withdrawal yang menerangkan terjadinya proses inisiasi persalinan tersebut. Pada kebanyakan spesies mamalia terjadi penurunan kadar progesteron sebelum terjadinya inisiasi persalinan. Pada manusia, progesteron secara fungsional akan menurun mengikuti penurunan ekspresi reseptor progesteron sebelum dimulainya persalinan.10,11 Penurunan ini mengubah supresi dari ekspresi reseptor estrogen dan memberikan jalan aktivasi estrogen terhadap jalur kontraktil termasuk peningkatan ekspresi dari contractility-associated genes ( seperti : cyclooxygenase tipe 2, connexin-43 dan reseptor oksitosin) dan responsifitas dari

miometrial terhadap uterotonin. Bersama dengan estrogen, relaxin juga berperan dalam terjadinya parturien dengan peningkatan fleksibilitas dari simfisis pubis dan lingkar pelvis .8,9,12 Progesteron diketahui berperan dalam menghambat pembentukan dan pelepasan prostalglandin. Pada saat tertentu bersamaan dengan matangnya janin, menyebabkan kelenjar adrenal janin menjadi lebih peka terhadap ACTH, sehingga terjadi peningkatan sekresi kortisol. Kortisol janin ini akan merangsang 17 hidroksilase dalam jaringan trofoblas dengan akibat menurunnya sekresi progesteron yang selanjutnya meningkatkan pembentukan estrogen. Perubahan rasio estrogen / progesteron menyebabkan peningkatan pembentukan prostalglandin.8,9

2.4 Diagnosis

Tidak jarang seorang dokter mengalami kesulitan dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm. Karena diagnosis ini ditegakkan berdasarkan umur kehamilan bukan terhadap kondisi dari kehamilan. Beberapa kasus yang dinyatakan sebagai kehamilan postterm merupakan kesalahan dalam menentukan umur kehamilan. Lipshutz menyatakan bahwa kasus kehamilan postterm yang tidak dapat ditegakkan secara pasti sebesar 22 %. Dalam menentukan diagnosis kehamilan postterm disamping dari riwayat haid, sebaiknya dilihat pula dari hasil pemeriksaan antenatal.3

2.4.1

Riwayat haid

Diagnosis kehamilan postterm tidak sulit untuk ditegakkan bilamana hari pertama haid terakhir (HPHT) diketahui dengan pasti. Untuk riwayat haid yang dapat dipercaya, diperlukan beberapa kriteria antara lain : o Penderita harus yakin betul dengan HPHT-nya o Siklus 28 hari dan teratur o Tidak minum pil anti hamil setidaknya 3 bulan terakhir

Selanjutnya diagnosis ditentukan dengan menghitung menurut rumus Naegele. Berdasarkan riwayat haid, seorang penderita yang ditetapkan sebagai kehamilan postterm kemungkinan adalah : a. Terjadi kesalahan dalam menentukan tanggal haid terakhir atau akibat menstruasi abnormal b. Tanggal haid terakhir diketahui jelas namun terjadi kelambatan ovulasi c. Tidak ada kesalahan menentukan haid terakhir dan kehamilan memang berlangsung lewat bulan ( keadaan ini sekitar 20 30 % dari seluruh penderita yang diduga kehamilan postterm).

2.4.2 Riwayat pemeriksaan antenatal Test kehamilan : bila pasien melakukan pemeriksaan test imunologik sesudah terlambat 2 minggu, maka dapat diperkirakan kehamilan memang telah berlangsung 6 minggu Gerak janin : Gerak janin atau quickening pada umumnya dirasakan ibu pada umur kehamilan 18 20 minggu. Pada primigravida dirasakan sekitar umur kehamilan 18 minggu sedang pada multigravida pada 16 minggu. Petunjuk umum untuk menentukan persalinan adalah quickening ditambah 22 minggu pada primigravida atau ditambah 24 minggu pada multiparitas Denyut jantung janin : Dengan stetoskop Laennec DJJ dapat didengar mulai umur kehamilan 18 20 minggu sedangkan dengan Doppler dapat terdengar pada usia kehamilan 10 - 12 minggu Pernoll menyatakan bahwa kehamilan dapat dinyatakan sebagai kehamilan postterm bila didapat 3 atau lebih dari 4 kriteria hasil pemeriksaan sebagai berikut: a. Telah lewat 36 minggu sejak test kehamilan positif b. Telah lewat 32 minggu sejak DJJ pertama terdengar dengan Doppler c. Telah lewat 24 minggu sejak dirasakan gerak janin pertama kali d. Telah lewat 22 minggu sejak terdengarnya DJJ pertama kali dengan stetoskop Laennec

2.4.3. Tinggi fundus uteri

Dalam trimester pertama, pemeriksaan tinggi fundus uteri dapat bermanfaat bila dilakukan pemeriksaan secara berulang tiap bulan. Lebih dari 20 minggu, tinggi fundus uteri dapat menentukan umur kehamilan secara kasar. Selanjutnya umur kehamilan dapat ditentukan secara klasik maupun memakai rumus McDonald : TFU dalam cm X 8/7 menunjukkan umur kehamilan dalam minggu

2.4.4 Pemeriksaan Ultrasonografi (USG)

Pada trimester pertama pemeriksaan panjang kepala-tungging ( crownrump length) memberikan ketepatan sekitar +/- 4 hari dari taksiran persalinan. Pada umur kehamilan sekitar 16 26 minggu ukuran diameter biparietal dan panjang femur memberikan ketepatan +/- 7 hari dari taksiran persalinan. Beberapa parameter dalam pemeriksaan USG juga dapat dipakai seperti lingkar perut, lingkar kepala dan beberapa rumus yang merupakan perhitungan dari beberapa hasil pemeriksaan parameter seperti tersebut di atas. Taksiran persalinan tidak dapat ditentukan secara akurat bilamana BPD > 9,5 cm dengan sekali saja pemeriksaan USG ( tunggal )

2.4.5 Pemeriksaan radiologi

Umur kehamilan ditentukan dengan melihat pusat penulangan. Gambaran epifisis femur bagian distal paling dini dapat dilihat pada kehamilan 32 minggu, epifisis tibia proksimal terlihat setelah umur kehamilan 36 minggu, epifisis kuboid pada kehamilan 40 minggu. Cara ini sekarang jarang dipakai selain karena dalam pengenalan pusat penulangan sering kali sulit juga pengaruh tidak baik terhadap janin.

10

2.4.6 Pemeriksaan cairan amnion a. Kadar Lesitin/spingomielin Bila kadar lesitin/spingomielin sama maka umur kehamilan sekitar 2228 minggu, lesitin 1,2 kali kadar spingomielin: 2832 minggu, pada kehamilan genap bulan ratio menjadi 2:1. Pemeriksaan ini tidak dapat dipakai untuk menentukan KLB tetapi hanya digunakan untuk menentukan apakan janin cukup umur / matang untuk dilahirkan. b. Aktivitas tromboplasti cairan amnion (ATCA) Hastwell berhasil membuktikan bahwa cairan amnion mempercepat waktu pembekuan darah. Aktivitas ini meningkat dengan bertambahnya umur kehamilan. Yaffe menyatakan bahwa pada umur kehamilan 41-42 minggu ACTA berkisar antara 4565 detik, pada umur kehamilan lebih dari 42 minggu didapatkan ACTA kurang dari 45 detik. Bila didapat ACTA antara 4246 detik menunjukkan bahwa kehaminan berlangsung lewat waktu c. Sitologi cairan amniom Pengecatan nile blue sulphate dapat melihat sel lemak dalam cairan amnion . Bila jumlah sel yang mengandung lemak melebihi 10 % maka kehamilan diperkirakan 36 minggu dan apabila 50% atau lebih maka umur kehamilan 39 minggu atau lebih

2.5 Perubahan pada Kehamilan Postterm

Terjadi beberapa perubahan cairan amnion, plasenta dan janin pada kehamilan postterm. Dengan mengetahui perubahan tersebut sebagai dasar untuk mengelola persalinan postterm.3

2.5.1

Perubahan cairan amnion

Terjadi perubahan kualitas dan kuantitas cairan amnion. Jumlah cairan amnion mencapai puncak pada usia kehamilan 38 minggu sekitar 1000 ml dan menurun sekitar 800 ml pada 40 minggu. Penurunan jumlah cairan amnion

11

berlangsung terus menjadi sekitar 480 ml, 250 ml, 160 ml pada usia kehamilan 41, 42 dan 43 minggu. Penurunan tersebut berhubungan dengan produksi urin janin yang berkurang. Dilaporkan bahwa aliran darah janin menurun pada kehamilan postterm dan menyebabkan oligohidramnion.4 Selain perubahan volume terjadi pula perubahan komposisi cairan amnion menjadi kental dan keruh. Hal ini terjadi karena lepasnya vernik kaseosa dan komposisi phosphilipid. Dengan lepasnya sejumlah lamellar bodies dari paru-paru janin dan perbandingan Lechitin terhadap Spingomielin menjadi 4:1 atau lebih besar. Dengan adanya pengeluaran mekonium maka cairan amnion menjadi hijau atau kuning.1,2 Evaluasi volume cairan amnion sangat penting. Dilaporkan kematian perinatal meningkat dengan adanya oligohidramnion yang menyebabkan kompresi tali pusat. Keadaan ini menyebabkan fetal distress intra partum pada persalinan postterm. Untuk memperkirakan jumlah cairan amnion dapat diukur dengan pemeriksan ultrasonografi. Metode empat kuadran sangat populer. Dengan mengukur diameter vertikal darikantung paling besar pada setiap kuadran. Hasil penjumlahan empat kuadran disebut Amniotic Fluid Index (AFI). Bila AFI kurang dari 5 cm indikasi oligohidramnion. AFI 5-10 cm indikasi penurunan volume cairan amnion. AFI 10-15 cm adalah normal. AFI 15-20 cm terjadi peningkatan volume cairanamnion. Afi lebih dari 25 cm indikasi polihidramnion.1,4,5,6

Tabel 2.1 Estimasi volume cairan amnion dengan USG

Seperti terlihat pada Gambar 2.2, semakin kecil kantung cairan amnion, semakin besar kecenderungan terdapat oligohidramnion berat. Tetapi volume cairan amnion yang normal juga tidak menyingkirkan hasil abnormal. Alfirevic

12

dkk. (1997) mengacak 500 wanita dengan kehamilan possterm- didefinisikan sebagai gestasi 290 hari atau lebih- untuk dinilai volume cairan amnion dengan amnionic fluid index (AFI) atau kantung vertikal terdalam. Mereka menyimpulkan bahwa AFI berlebih dalam perkiraan jumlah hasil abnormal dalam kehamilan postterm.1

Gambar 2.2 Perbandingan nilai diagnostik dari berbagai perkiraan ultrasound terhadap volume cairan amnion pada kehamilan diperpanjang. Hasil abnormal mencakup cesarean atau kelahiran vaginal operatif untuk bahaya janin, skor Apgar pada menit ke-5 6 atau kurang, pH darah arteri umbilikalis, atau dirawat di neonatal intensive care unit. (disadur dari Fischer dkk., 1993)1

Terlepas

dari

kriteria

yang

digunakan

untuk

mendiagnosis

oligohidramnion pada kehamilan postterm, kebanyakan peneliti telah menemukan peningkatan insidensi fetal distress selama persalinan. Jadi oligohidramnion oleh kebanyakan pengertian merupakan penemuan klinis penting. Sebaliknya, jaminan janin yang baik pada volume cairan amnion normal adalah kecil karena tidak diketahui seberapa cepat oligohidramnion patologis berkembang. Clement dkk. (1987) melaporkan enam kehamilan postterm dimana volume cairan amnion berkurang mendadak dalam 24 jam dan satu janin meninggal.1

13

2.5.2

Perubahan pada plasenta Plasenta sebagai perantara untuk suplai makanan dan tempat pertukaran

gas antara maternal dan fetal. Dengan bertambahnya umur kehamilan, maka terjadi pula perubahan struktur plasenta. Plasenta pada kehamilan postterm memperlihatkan pengurangan diameter dan panjang villi chorialis. Perubahan ini secara bersamaan atau didahului dengan titik-titik penumpukan kalsium dan membentuk infark putih. Pada kehamilan atterm terjadi infark 10%-25% sedangkan pada postterm terjadi 60%-80%. Timbunan kalsium pada kehamilan postterm meningkat sampai 10 g/100g jaringan plasenta kering, sedangkan kehamilan aterm hanya 2-3g/100g jaringan plasenta kering.4 Secara histologi plasenta pada kehamilan postterm meningkatkan infark plasenta, kalsifikasi, trombosis intervilosus, deposit fibrin perivillosus, trombosis arteial dan endarteritis arterial. Keadaan ini menurunkan fungsi plasenta sebagai suplai makanan dan pertukaran gas. Hal ini dapat menyebabkan malnutrisi dan asfiksia.6 Dengan pemeriksaan ultrasonografi dapat diketahui tingkat kematangan plasenta. Pada kehamilan postterm terjadi perubahan sebagai berikut: Piring korion: lekukan garis batas piring korion mencapai daerah basal. Jaringan plasenta: berbentuk sirkuler, bebas gema di tengah, berasal dari satu kotiledon (ada daerah dengan densitas gema tinggi dari proses kalsifikasi, mungkin memberikan bayangan akustik). lapisan basal: daerah basal dengan gema kuat dan memberikan gambaran bayangan akustik. Keadaan plasenta ini dikategorikan tingkat tiga.5 Namun, konsep bahwa postmaturitas dikarenakan insufisiensi plasental telah menetap meskipun tidak ada tanda morfologis atau penemuan kuantitatif penting (Larsen dkk, 1995; Rushton, 1991). Smith dan Baker (1999) melaporkan bahwa apoptosis plasental meningkat secara signifikan pada 41-42 minggu lengkap dibandingkan dengan 36-39 minggu. Kepentingan klinis apoptosis masih belum jelas saat ini.1

14

Jazayeri dkk. (1998) menyelidiki kadar erythropoietin tali pusat pada 124 newborns yang tumbuh dengan baik yang dilahirkan pada 37-43 minggu. Mereka memeriksa apakah oksigenasi fetal berkurang karena penuaan plasenta pada kehamilan postterm. Tekanan parsial oksigen yang berkurang adalah satu-satunya stimulator erythropoetin yang diketahui. Setiap wanita yang dipelajari memiliki persalinan tanpa komplikasi. Level erythropoetin tali pusat meningkat drastis pada kehamilan yang mencapai 41 minggu atau lebih. Meskipun skor Apgar dan gas darah tali pusat normal pada bayi-bayi ini, peneliti menyimpulkan bahwa terdapat pengurangan oksigenasi janin pada gestasi postterm.1

2.5.3

Perubahan pada janin

a. Berat janin Sekitar 45% janin yang tidak dilahirkan setelah hari perkiraan lahir, terus berlanjut tumbuh dalam uterus. Ini terjadi bila plasenta belum mengalami insufisiensi. Dengan penambahan berat badan setiap minggu dapat terjadi berat lebih dari 4000g. Keadaan ini sering disebut janin besar. Pada umur kehamilan 38-40 minggu insiden janin besar sekitar 10% dan 43 minggu sekitar 43%. Dengan keadaan janin tersebut meningkatkan risiko persalinan traumatik.1 Janin postterm dapat terus bertambah beratnya dan menjadi bayi besar secara tak lazim dalam kelahiran. Ini paling tidak menunjukkan bahwa fungsi plasenta tidak terganggu. Pertumbuhan fetal bekesinambungan, meskipun dengan kecepatan rendah, merupakan karakteristik antara 38 dan 42 minggu (Gambar 2.3). Nahum dkk. (1995) mengkonfirmasi bahwa pertumbuhan janin berlanjut hingga paling tidak 42 minggu. 1

15

Gambar 2.3 Rata-rata pertumbuhan harian janin selama minggu sebelum gestasi (dari Jazayeri dkk., 1998, dengan izin.)1

Insidensi makrosomia (didefinisikan sebagai berat lahir lebih dari 4500 g) meningkat dari 1,4 persen pada 37-41 minggu menjadi 2,2 persen pada 42 minggu atau lebih (Martin dkk., 2002). Ini meningkatkan kemungkinan bahwa morbiditas janin dan ibu terkait makrosomia dapat dihindari dengan induksi persalinan pada waktu yang tepat untuk mencegah pertumbuhan lebih lanjut. The American College of Obstetricians and Gynecologists (2000) telah menelaah intervensi tersebut. Disimpulkan bahwa bukti saat ini tidak mendukung kebijakan induksi persalinan awal pada usia cukup bulan yang dicurigai janin makrosomia. Terlebih lagi, tanpa adanya diabetes pada ibu, persalinan vaginal bukan kontraindikasi pada wanita dengan perkiraan berat janin mencapai 5000 g. Kelahiran cesarean disarankan untuk perkiraan berat janin lebih dari 4500 g dalam keadaan kala dua memanjang atau tidak maju pada kala dua.1

b. Sindroma postmaturitas: Bayi postmatur memperlihatkan penampilan unik dan karakteristik (Gambar 2.4). Tampilan meliputi kulit yang mengelupas, berkeriput, dan berbercak (patchy); tubuh yang panjang, kurus mengindikasikan wasting; dan

16

maturitas lanjut karena bayi telah membuka mata, waspada yang tidak lazim, dan terlihat tua dan terkesan cemas. Kulit berkeriput dan lebih nyata pada telapak tangan dan kaki. Kuku secara khas cukup panjang. Kebanyakan bayi postmatur seperti ini tidak terhalang pertumbuhannya karena berat badan mereka jarang jatuh dibawah persentil ke 10 untuk usia kehamilan. Perhambatan pertumbuhan yang berat, bagaimanapun juga, dimana secara logika pasti telah mendahului penggenapan 42 minggu, dapat terjadi.1

GAMBAR 2.4 Bayi postprematur yang lahir pada minggu ke 43 kehamilan. Terdapat mekonium yang kental mewarnai kulit yang mengalami deskuamasi. Catatan: teradapat keriput pada telapak tangan.1

Janin postmatur mengalami penurunan jumlah lemak subkutaneus, kulit menjadi keriput dan vernik kaseosa hilang. Hal ini menyebabkan kulit janin berhubungan langsung dengan cairan amnion. Perubahan lain yaitu: rambut panjang, kuku panjang, warna kulit kehijauan atau kekuningan karena terpapar mekonium. 4,6

17

Tidak seluruh neonatus

kehamilan

postterm menunjukkan tanda

postmaturitas tergantung fungsi plasenta. Umumnya didapat sekitar 12 20 % neonatus dengan tanda postmaturitas pada kehamilan postterm. Tergantung derajat insufisiensi plasenta yang terjadi tanda postmaturitas ini dapat dibagi dalam 3 stadium, yaitu :3 Stadium I : Kulit menunjukkan kehilangan verniks kaseosa dan maserasi berupa kulit kering, rapuh dan mudah mengelupas Stadium II : ditambah pewarnaan mekonium pada kulit Stadium III : disertai pewarnaan kekuningan pada kuku, kulit dan tali pusat Insidensi sindrom postmaturitas pada bayi pada 41, 42, 43 minggu, di sisi lain, belum dapat ditentukan. Pada salah satu dari sedikit laporan sementara yang mengurutkan postmaturitas, Shime dkk. (1984) menemukan sindrom ini pada sekitar 10 persen kehamilan antara 41 dan 43 minggu. Insidensi meningkat menjadi 33 persen pada 44 minggu. Oligohidramnion terkait erat dengan meningkatnya kecenderungan postmaturitas. Trimmer dkk (1990) mendiagnosis oligohidramnion ketika ultrasound vertikal maksimal dari kantong cairan amnion berukuran 1 cm atau kurang pada 42 minggu dan 88 persen dari seluruh bayi adalah postmatur.1

c. Gawat janin atau kematian perinatal menunjukkan angka meningkat setelah kehamilan 42 minggu atau lebih, sebagian besar terjadi intrapartum. Umumnya disebabkan karena :3 Makrosomia yang dapat menyebabkan terjadinya distosia pada persalinan Insufisiensi plasenta yang berakibat : o Pertumbuhan janin terhambat o Oligohidramnion : terjadi kompresi tali pusat, keluar mekoneum yang kental o Hipoksia janin o Aspirasi mekonium oleh janin Cacat bawaan : terutama akibat hipoplasia adrenal dan anensefalus

18

Fetal Distress dan Oligohidramnion

Alasan utama meningkatnya risiko janin postterm digambarkan oleh Leveno dkk. (1984). Mereka melaporkan bahwa baik bahaya janin antepartum dan fetal distress adalah akibat penekanan tali pusat yang berhubungan dengan oligohidramnion. Pada analisis dari 727 kehamilan postterm, fetal distress yang terdeteksi dengan perangkat elektrik tidak berhubungan dengan gambaran

deselerasi akhir dari insufisiensi uteroplasental. Namun satu atau lebih deselerasi seperti pada Gambar 2.5 mendahului tiga perempat kelahiran cesarean darurat untuk bahaya janin. Kecuali pada dua kasus, seluruh kasus juga tampak deselerasi variabel (Gambar 2.6 ). Pola awam denyut jantung janin, meskipun tidak terlalu menyeramkan, adalah garis dasar yang terlihat pada Gambar 2.7. Penemuan ini konsisten dengan oklusi tali pusat sebagai penyebab awal fetal distress. Korelasi lain yang ditemukan adalah oligohidramnion dan mekonium kental.1

Gambar 2.5 Deselerasi denyut jantung janin memanjang akibat cesarean darurat pada kehamilan postterm dengan oligohidramnions (Leveno dkk.,1984)

19

Gambar 2.6 Deselerasi variabel berat denyut jantung kurang dari 70kali/menit atau lebih lama pada kehamilan postterm dengan olygohydramnion dan kelahiran cesarean pada bahaya janin (Leveno dkk.,1984)1

Gambar 2.7 Garis dasar denyut jantung janin menunjukkan osilasi melebihi 20 denyut per menit dan dihubungkan dengan oligohidramnion pada kehamilan postterm. (Leveno dkk.,1984)1

20

Pengurangan volume cairan amnion biasanya muncul seiring berlanjutnya kehamilan diatas 42 minggu ( Gambar 2.8 ). Juga terdapat kecenderungan bahwa pelepasan mekonium ke dalam cairan amnion yang telah berkurang menyebabkan mekonium tebal dan kental yang tampak dalam sindrom aspirasi mekonium.1

Gambar 2.8 Volume cairan amnion selama minggu-minggu terakhir kehamilan (disadur dari: Elliott dan Inman, 1961).1

Trimmer dkk. (1990) mengukur produksi urin janin setiap jam menggunakan pengukuran volume kandung kemih melalui ultrasound secara berkala pada 38 kehamilan pada 42 minggu atau lebih. Produksi urin yang berkurang ditemukan berhubungan dengan oligohidramnion. Mereka membuat hipotesis, bahwa pengurangan aliran urin janin cenderung disebabkan oligohidramnion yang telah ada dan menyebabkan terbatasnya janin yang menelan. Oz dkk. (2002), menggunakan gelombang Doppler, melaporkan bahwa aliran darah ginjal janin berkurang pada kehamilan postterm dengan oligohidramnion.1

21

Gambar 2.9 Pengaruh mekonium

Restriksi Pertumbuhan Janin

Hingga akhir-akhir ini, kepentingan klinis restriksi pertumbuhan janin pada kehamilan tanpa komplikasi baru menerima sedikit perhatian. Divon dkk. (1998) dan Clauson dkk. (1999) menganalisis kelahiran dari 700.000 wanita diantara 1991-1995 menggunakan register National Swedish Medical Birth. Seperti yang terlihat dalam tabel 2, stillbirth lebih umum ditemukan diantara bayibayi growth-restricted yang lahir pada 42 minggu atau lebih. Sepertiga dari stillbirth postterm adalah growth-restricted. Selama tahun-tahun tersebut di Swedia, induksi pesalinan dan tes janin antenatal biasanya dilaksanakan pada 42 minggu. Alexander dkk (2000) mempelajari hasil bayi dari 355 bayi postterm 42 minggu atau lebih dimana berat badannya pada persentil ke-3 atau kurang. Mereka membandingkan hasilnya dengan 14.520 bayi diatas persentil ke-3 yang dilahirkan pada RS Parkland dan menemukan bahwa morbiditas dan mortalitas meningkat drastis pada bayi growth-restricted. Sebagai catatan, seperempat dari

22

seluruh bayi hidup yang berhubungan dengan kehamilan diperpanjang termasuk dalam sejumlah kecil dari bayi growth-restricted.1 Tabel 2.2 Efek restriksi pertumbuhan janin pada angka stillbirth pada kehamilan 42 minggu atau lebih, dibandingkan dengan 37-41 minggu di Swedia (19911995).1 Lama kehamilan Hasil Kelahiran 3741 Minggu 469,056 42 Minggu 40,973 1558 (4)

Restriksi pertumbuhan janina (%) 10,312 (2)

Stillbirths (per 1000) Pertumbuhan normal Restriksi pertumbuhan janin


a

650 (1.4) 116 (11)

69 (1.8) 23 (15)

didefinisikan sebagai berat lahir dibawah dua standar deviasi dari rata-rata berat

lahir untuk jenis kelamin dan usia gestasi. Dari Clausson dkk. (1999, dengan izin).

Mortalitas Perinatal

Dasar historis untuk konsep batas atas durasi kehamilan manusia adalah pengamatan bahwa mortalitas perinatal meningkat setelah tanggal yang diharapkan terjadwal telah terlewat. Hal ini paling baik terlihat ketika mortalitas perinatal dianalisis dari saat sebelum intervensi kehamilan melebihi 42 minggu secara luas dipergunakan. Pada dua penelitian besar Swedia yang terlihat pada Gambar 2.10, setelah mencapai titik terendah pada 39-40 minggu, mortalitas perinatal meningkat ketika kehamilan melewati 41 minggu. Lucas dkk. (1965) membandingkan hasil perinatal pada 6.624 kehamilan postterm dengan hampir 60.000 kehamilan tunggal yang dilahirkan antara 38-41 minggu. Seluruh komponen mortalitas perinatal kematian antepartum, intrapartum, dan neonatal meningkat pada kehamilan 42 minggu dan lebih. Peningkatan tertinggi timbul

23

pada intrapartum. Penyebab utama dari kematian meliputi hipertensi pada kehamilan, partus lama dengan cephalopelvic disproportion, anoksia yang tak dapat dijelaskan, dan malformasi. Hasil yang sama juga dilaporkan Olesen dkk. (2003) pada analisis mereka terhadap 78.022 wanita dengan kehamilan postterm yang melahirkan sebelum induksi kehamilan rutin digunakan di Denmark.1

Gambar 2.10 Mortalitas perinatal pada kehamilan lama berdasarkan usia gestasional di Swedia pada seluruh kelahiran selama 1943-1952 dibandingkan selama 19771978. Skala logaritma digunakan untuk kenyamanan gambar (disadur dari Bakketeig dan Bergsj, 1991, dan Lindell, 1956.)1

Alexander dkk. (2000) merekap 56.317 kehamilan tunggal berurutan yang melahirkan pada 40 minggu atau lebih antara 1988 dan 1998 di RS Parkland. Seperti yang terlihat pada tabel 2.2, kelahiran diinduksi terjadi pada 35 persen kehamilan yang mencapai 42 minggu. Angka kelahiran cesarean untuk distosia dan fetal distress meningkat drastis pada 42 minggu dibandingkan dengan kelahiran lebih dini. Lebih banyak bayi yang dirawat di perawatan intensif pada kehamilan postterm. Insidensi kejang neonatal dan kematian meningkat dua kali pada 42 minggu. Caughey dan Musci (2004) melaporkan hasil yang mirip pada 45.673 kehamilan.1

24

Table 2.3. Hasil kehamilan pada 56.317 kehamilan tunggal berurutan yang dilahirkan pada atau lebih dari 40 minggu dari 1988 hingga 1998 di RS Parkland
Usia kehamilan Hasil 40 (n = 41 (n = 42 (n = P Value

29,136) Keluaran ibu (%) Induksi lahir Kelahiran Cesarean Distozia Fetal distress Keluaran perinatal (per 1000) Neonatal intensive care Kejang neonatal Stillbirth Kematian neonatal 4 1 2 0.2 7 2 2

16,386)

10,795)

35

<.001

6 3

9 4

<.001 <.001

5 1 1 0.2

6 2 2 0.6

<.001 .12 .84 .17

Disadur dari Alexander dkk. (2000).1 Smith (2001) telah menentang analisis seperti ini karena populasi pada risiko untuk mortalitas perinatal pada minggu yang diberikan meliputi seluruh kehamilan yang berjalan daripada hanya kelahiran pada minggu yang diberikan. Gambar 2.11 menunjukkan angka mortalitas perinatal yang dikalkulasi hanya menggunakan kelahiran pada minggu yang diberikan dari gestasi dari genap 37-43 minggu dibandingkan kemungkinan kumulatif (indeks perinatal) dari kematian ketika seluruh kehamilan yang sedang berjalan dimasukkan sebagai penyebut. Smith menemukan bahwa kelahiran lebih dari 38 minggu dihubungkan dengan risiko terendah dari kematian perinatal. 1

25

Gambar 2.11 Indeks risiko perinatal (o) dan angka mortalitas perinatal () yang dihubungkan dengan gestasi antara 37 dan 43 minggu di Skotlandia, 1985 hingga 1996, dinyatakan sebagai kematian per 1000 kelahiran. Indeks risiko perinatal adalah kemungkinan kumulatif dari kematian perinatal dikalikan 1000. Angka kematian perinatal adalah angka kematian perinatal dengan kelahiran dalam minggu gestasi yang diberikan dibagi angka kelahiran total pada minggu tersebut dikalikan 1000 (dimodifikasi dari Smith, 20001, dengan izin.)1

2.5.4

Pengaruh pada ibu

a. Morbiditas / mortalitas ibu : dapat meningkat sebagai akibat dari makrosomia janin dan tulang tengkorak menjadi lebih keras yang menyebabkan terjadi distosia persalinan, incoordinate uterine action, partus lama, meningkatkan tindakan obstetrik dan perdarahan postpartum. b. Aspek emosi : ibu dan keluarga menjadi cemas bilamana kehamilan terus berlangsung melewati taksiran persalinan. Komentar tetangga atau teman seperti belum lahir juga ? akan menambah frustasi ibu.

26

Tabel 2.4 Resiko yang berhubungan dengan kehamilan postterm

2.6 Penatalaksanaan

Sudah diterima secara luas bahwa intervensi antepartum diindikasikan pada kehamilan diperpanjang. Tipe-tipe intervensi dan kapan menggunakannya masih kontroversial. Satu masalah besar adalah apakah mengintervensi pada 41 atau 42 minggu. Lainnya adalah apakah induksi persalinan terjamin dibandingkan dengan penatalaksanaan ekspektatif menggunakan pemeriksaan janin antepartum. Roussis dkk. (1993) mensurvei anggota dari Society for MaternalFetal Medicine pada 1990 dan menemukan bahwa sekitar dua pertiga dari responden diinduksi persalinan pada minggu 41 jika serviks mendukung. Pemeriksaan fetal antepartum disarankan dimulai pada 41 minggu ketika serviks tidak menunjang. Pada 42 minggu, secara nyata seluruh responden diinduksi persalinan ketika serviks menunjang, dan 58 persen melakukannya ketika serviks tidak mendukung. Lainnya (42 persen) merekomendasi pemeriksaan antepartum ketika serviks tidak menunjang pada 42 minggu. Secara jelas, kemampuan servikal berpengaruh besar terhadap penatalaksanaan.1

27

2.6.1 Serviks Tidak Menunjang Sulit untuk mendefinisikan serviks tidak menunjang (unfavorable cervix) secara tepat pada kehamilan memanjang, karena para peneliti menggunakan kriteria berbeda. Sebagai contoh, Harris dkk. (1983) melaporkan bahwa 92 persen wanita pada 42 minggu memiliki serviks yang tidak menunjang berdasarkan skor Bishop kurang dari 7. Hannah dkk (2000) memeriksa 800 wanita yang diinduksi karena kehamilan postterm pada RS Parkland. Mereka melaporkan bahwa wanita yang tidak memiliki dilatasi servikal dua kali lipat lebih risiko kelahiran cesarean karena distosia. Yang dkk. (2004) memunculkan penemuan awal bahwa panjang serviks 3 cm atau kurang yang ditentukan oleh USG transvaginal merupakan perkiraan untuk induksi yang sukses.1 Sejumlah peneliti telah memeriksa prostaglandin E2 untuk pematangan servikal pada wanita dengan kehamilan diperpanjang dan seviks yang tidak menunjang. National Institute of Child Health and Development Network of MaternalFetal Medicine Units (1994) memeriksa gel prostaglandin E2 dan menemukan bahwa hal itu tidak lebih baik dari plasebo. Alexander dkk. (2000c) mempelajari 393 wanita dengan kehamilan postterm yang telah diberikan prostaglandin E2 untuk pematangan serviks. Mereka tetap diperlakukan sama meskipun serviks menunjang. Peneliti melaporkan bahwa hampir separuh dari 84 wanita dengan dilatasi servikal 2 sampai 4 cm memasuki persalinan hanya dengan terapi prostaglandin E2. The American College of Obstetricians and Gynecologists (1997) telah menyimpulkan bahwa gel prostaglandin dapat digunakan dengan aman pada kehamilan postterm. 1 Sweeping or stripping of the membranes, untuk menginduksi persalinan dan menghindari kehamilan postterm telah dipelajari pada 15 percobaan secara acak selama tahun 1990-an. Boulvain dkk. (1999) melakukan sebuah metaanalisis pada mereka dan menemukan bahwa pelepasan membran pada 38-40 minggu mengurangi frekuensi dari kehamilan postterm. Pelepasan seperti ini, tidak merubah risiko kelahiran cesarean, dan infeksi maternal dan neonatal tidak berkurang. Penulis menegaskan bahwa pelepasan membran dapat menyebabkan

28

nyeri dan dapat memprovokasi perdarahan vaginal dan kontrasi ireguler. Wong dkk. (2002) dalam percobaan acak terhadap 120 wanita menemukan bahwa pelepasan membran tidak mengurangi kebutuhan untuk menginduksi persalinan.1 Station verteks juga penting dalam memperkirakan induksi postterm yang sukses. Shin dkk. (2004) mempelajari 484 nulipara yang menjalani induksi setelah 41 minggu. Angka kelahiran cesarean berhubungan langsung dengan station, yaitu 6 persen pada -1, 20 persen pada -2, 43 persen pada -3, dan 77 persen pada -4.1

2.6.2 Induksi Versus Pemeriksaan Antenatal

Sebuah rencana yang masuk akal untuk mengurangi mortalitas dan morbiditas perinatal yang berhubungan dengan kehamilan yang memanjang adalah untuk menterminasi kehamilan sebelum hal seperti itu muncul. Terdapat keraguan mengenai nilai induksi persalinan, terutama karena ditakutkan bahwa induksi dapat menyebabkan pada intervensi yang lebih operatif tanpa menghindari kematian perinatal. Sebagai hasilnya, banyak klinisi memilih menggunakan pemeriksaan fetal untuk menghindari induksi. Penelitian besar yang bertujuan memecahkan masalah ini telah dikerjakan di Kanada dan Amerika Serikat.1 Hannah dkk (1992) mengacak 3407 wanita Kanada dengan kehamilan 41 minggu atau lebih untuk imduksi persalinan atau pemeriksaan fetal. Wanita yang menjalani pemeriksaan fetal diminta menghitung berapa kali mereka merasakan gerak janin dalam waktu dua jam setiap hari, dan mereka juga menjalani nonstress test tiga kali seminggu. Volume cairan amnion diperiksa 2-3 kali setiap minggu, dan kantong-kantong kurang dari 3 cm dianggap abnormal. Induksi persalinan menghasilkan angka cesarean yang secara signifikan lebih rendah (21 persen) dibandingkan kehamilan yang dilakukan pemeriksaan antepartum (24 persen). Terdapat dua stillbirth pada kelompok pemeriksaan fetal dan tidak ada pada kelompok induksi. Angka cesarean yang lebih rendah pada grup induksi adalah karena prosedur-prosedur yang lebih sedikit untuk fetal distress. Sebuah analisis efektivitas haraga dari data penduduk Kanada kemudian dilaporkan oleh Goeree dkk. (1995). Rata-rata biaya adalah $3132 per pasien yang ditangani dengan

29

pemeriksaan fetal dibandingkan dengan $2329 untuk yang menjalani induksi persalinan. Jadi induksi persalinan untuk kehamilan postterm menghasilkan hasil yang lebih baik dan lebih ekonomis dibanding pemeriksaan fetal.1 Menticoglou dan Hall (2002) dari Winnipeg telah terus-menerus prihatin bahwa induksi persalinan pada 41 minggu telah menjadi standar penatalaksanaan di Kanada. Mereka menyimpulkan bahwa ritual induksi pada 41 minggu telah menjadi praktek sekarang. Mereka berpendapat bahwa praktek ini adalah berdasarkan bukti yang benar-benar salah, dan bahwa itu membentuk penyalahgunaan norma biologis. Mereka menyarankan agar konsensus tak masuk akal ini dihentikan karena menyebabkan interferensi yang berpotensi untuk lebih membahayakan daripada menguntungkan dan menggoyahkan implikasi sumber daya.1 Percobaan induksi The MaternalFetal Medicine Network melawan pemeriksaan janin telah dilaporkan oleh Gardner dkk. (1996). Nonstress test dan perkiraan volume cairan amnion dengan ultrasound dilakukan dua kali seminggu pada 175 wanita yang kehamilannya mencapai 41 minggu atau lebih. Hasil perinatal pada mereka dibandingkan dengan hasil 265 wanita acak yang diinduksi dengan atau tanpa pematangan servikal. Tidak ada kematian perinatal pada kedua kelompok, dan angka kelahiran cesarean tidak berbeda diantara dua grup ini. Jadi, studi ini medukung validitas kedua skema penatalaksanaan.1 Crowley (1997) menggunakan Oxford Database of Perinatal Trials untuk melakukan sebuah meta-analisis dari 18 studi dimana semua penatalaksanaan kehamilan postterm dinilai. Induksi rutin setelah 41 minggu menghasilkan berkurangnya mortalitas perinatal tanpa peningkatan risiko kelahiran cesarean atau instrumental. Hasil yang sama juga dilaporkan oleh Sanchez-Ramos dkk. (2003) pada meta-analisis mereka dari 16 studi. Pada sebuah studi dari 540.116 kelahiran Roberts dkk. (1999) menyimpulkan bahwa meta-analisis Crowley menyebabkan induksi rutin setelah 41 minggu menjadi digunakan secara luas di New South Wales, Australia. Secara spesifik, dari 1990 hingga 1996, terdapat pengurangan signifikan dalam kelahiran pada genap 42 minggu atau lebih- 4,6 dibanding 2,8 persen. Berkaitan dengan itu, terdapat peningkatan angka induksi

30

pada 41 minggu, dan angka kelahiran cesarean juga meningkat. Karena hasil bayi belum dijelaskan dalam laporan ini, efek pada neonatal belum ditentukan.1 Alexander dkk (2001) memeriksa efek induksi persalinan pada 42 minggu pada angka kelahiran cesarean di RS Parkland. Hasil kehamilan pada 638 wanita yang melahirkan secara induksi dibandingkan dengan 687 wanita dengan melahirkan spontan pada 42 minggu. Angka kelahiran cesarean meningkat tajam pada grup induksi karena kegagalan kemajuan (19 banding 14 persen). Ketika faktor risiko dikoreksi menggunakan regresi terperinci, peneliti menyimpulkan bahwa faktor intrinsik pasien, daripada induksi persalinan itu sendiri, mengarah pada peningkatan kelahiran cesarean. Faktor-faktor ini mencakup nulipara, serviks yang tidak menunjang, dan analgesi epidural.1 Bukti untuk intervensi substansial apakah induksi atau pemeriksaan janin dimulai pada minggu 41 atau 42 masih terbatas. Kebanyakan bukti yang digunakan untuk mendukung intervensi pada minggu 41 berasal dari percobaan acak Amerika Serikat dan Kanada sebelumnya. Tidak ada studi acak yang secara spesifik menilai intervensi pada 41 minggu melawan intervensi identik yang digunakan pada 42 minggu. Secara penting sebuah kebijakan nasional untuk mengintervensi kehamilan diperpanjang pada 41 atau 42 minggu akan berarti sekitar 500.000 wanita lagi akan menjalani intervensi yang belum terbukti perlu atau tidak berbahaya. 1 Usher dkk. (1988) menganalisis beberapa hasil dari 7663 kehamilan dengan usia gestasi 40, 41, 42 minggu yang dikonfirmasi dengan pemeriksaan ultrasound. Angka kematian perinatal, dikoreksi dari malformasi, adalah 1,5; 0,7; dan 3,0 per 1000 untuk 40,41, dan 42 minggu. Hasil ini dapat digunakan untuk menentang konsep intervensi rutin pada 41 minggu daripada 42 minggu. Menariknya, Divon dkk. (1996) menemukan bahwa, meskipun hasil efek samping bayi pada 41 minggu meningkat dibanding 40 minggu, mereka dihubungkan dengan restriksi pertumbuhan. Mereka menyarankan agar strategi manajemen harus difokuskan pada pertumbuhan janin daripada hanya usia gestasi dalam kehamilan mencapai 41 minggu.1

31

Kehamilan postterm merupakan masalah yang banyak dijumpai dan sampai saat ini pengelolaanya masih belum memuaskan dan masih banyak perbedaan pendapat. Perlu ditetapkan terlebih dahulu bahwa setiap kehamilan postterm dengan komplikasi spesifik seperti Diabetes Mellitus, kelainan faktor Rhesus atau isoimunisasi, preeklampsia/eklampsia, hipertensi kronis dan lain sebagainya yang meningkatkan risiko terhadap janin, kehamilan jangan dibiarkan berlangsung lewat bulan. Demikian pula pada kehamilan dengan faktor risiko lain seperti primitua, infertilitas, riwayat obstetrik yang jelek. Tidak ada ketentuan atau hukum yang pasti dan perlu dipertimbangkan masing-masing kasus dalam pengelolaan kehamilan postterm.3 Beberapa masalah yang sering dihadapi pada pengelolaan kehamilan postterm antara lain :3 1) Pada beberapa penderita, umur kehamilan tidak selalu dapat ditentukan dengan tepat, sehingga janin bisa saja belum matur sebagaimana yang diperkirakan 2) Sukar menentukan apakah janin akan mati, berlangsung terus atau mengalami morbiditas serius bila tetap dalam rahim 3) Sebagian besar janin tetap dalam keadaan baik dan tumbuh terus sesuai dengan tambahnya umur kehamilan dan tumbuh semakin besar. 4) Pada saat kehamilan mencapai 42 minggu, pada beberapa penderita didapatkan sekitar 70 % serviks belum matang / unfavourable / dengan nilai Bishop rendah sehingga induksi tidak selalu berhasil 5) Persalinan yang berlarut-larut akan sangat merugikan bayi postmatur 6) Pada kehamilan postterm sering terjadi disproporsi kepala panggul dan distosia bahu ( 8% pada kehamilan genap bulan, 14% pada kehamilan postterm) 7) Janin kehamilan postterm lebih peka terhadap obat penenang dan narkose Bedah sesar akan menimbulkan cacat pada ibu sekarang maupun untuk kehamilan berikut ( risiko Bedah sesar 0,7% pada genap bulan & 1,3 % pada kehamilan postterm) 8) Pemecahan kulit ketuban harus dengan pertimbangan matang. Pada oligohidramnion pemecahan kulit ketuban akan meningkatkan risiko kompresi

32

tali pusat tetapi sebaliknya dengan pemecahan kulit ketuban akan dapat diketahui adanya mekoneum dalam cairan amnion. Sampai saat ini masih terdapat perbedaan pendapat dalam pengelolaan kehamilan postterm.3 Beberapa kontroversi ini antara lain adalah : a. Apakah kehamilan sebaiknya diakhiri pada usia kehamilan 41 atau 42 minggu b. Apakah dilakukan pengelolaan secara aktif yaitu dilakukan induksi setelah ditegakkan diagnosis kehamilan postterm ataukah sebaiknya dilakukan

pengelolaan secara ekspektatif yaitu menunggu dengan pemantauan terhadap kesejahteraan janin. Pengelolaan aktif: yaitu dengan melakukan persalinan anjuran pada usia kehamilan 41 atau 42 minggu untuk memperkecil risiko terhadap janin. Pengelolaan pasif / menunggu / ekspektatif : didasarkan pandangan bahwa persalinan anjuran yang dilakukan semata-mata atas dasar kehamilan postterm mempunyai risiko/komplikasi cukup besar terutama risiko persalinan operatif sehingga menganjurkan untuk dilakukan pengawasan terus menerus terhadap kesejahteraan janin, baik secara biofisik maupun biokimia sampai persalinan berlangsung dengan sendirinya atau timbul indikasi untuk mengakhiri kehamilan.3 Sebelum mengambil langkah, beberapa hal yang perlu diperhatikan dalam pengelolaan kehamilan postterm adalah :3 a. Menentukan apakah kehamilan memang telah berlangsung lewat bulan atau bukan. Dengan demikian penatalaksanaan ditujukan kepada dua variasi dari kehamilan postterm ini. b. Identifikasi kondisi janin dan keadaan yang membahayakan janin. Pemeriksaan Kardiotokografi seperti nonstres test (NST) & contraction stress test dapat mengetahui kesejahteraan janin sebagai reaksi terhadap kontraksi uterus. Pemeriksaan ultrasonografi untuk menentukan besar janin, denyut jantung janin, gangguan pertumbuhan janin, keadaan dan derajat kematangan plasenta, jumlah dan kualitas air ketuban.

33

Tabel 2.5 Kriteria NST

c. Periksa kematangan serviks dengan skor Bishop. Kematangan serviks ini memegang peranan penting dalam pengelolaan kehamilan postterm. Sebagian besar kepustakaan sepakat bahwa induksi persalinan dapat segera dilaksanakan baik pada usia 41 maupun 42 minggu bilamana serviks telah matang. Pada umumnya penatalaksanaan sudah dimulai sejak umur kehamilan mencapai 41 minggu dengan melihat kematangan serviks, mengingat dengan bertambahnya umur kehamilan maka janin tumbuh besar, terjadi kemunduran fungsi plasenta dan oligohidramnion. Kematian janin neonatus meningkat 5 7 % pada persalinan 42 minggu atau lebih.

Tabel 2.6 Bishop Score

o Bila serviks telah matang ( dengan nilai Bishop > 5 ) dilakukan induksi persalinan dan dilakukan pengawasan intrapartum terhadap jalannya persalinan dan keadaan janin

34

o Bila serviks belum matang, perlu dinilai keadaan janin lebih lanjut apabila kehamilan tidak diakhiri : o NST dan penilaian volume kantong amnion. Bila keduanya normal, kehamilan dibiarkan berlanjut dan penilaian janin dilanjutkan seminggu dua kali. o Bila ditemukan oligohidramnion (< 2 cm pada kantong yang vertical atau indeks cairan amnion < 5 ) atau dijumpai deselerasi variable pada NST maka dilakukan induksi persalinan. o Bila volume cairan amnion normal dan NST tidak reaktif, tes dengan kontraksi (CST) harus dilakukan. Bila hasil CST positif, janin perlu dilahirkan sedangkan bila CST negatif kehamilan dibiarkan berlangsung dan penilaian janin dilakukan lagi 3 hari kemudian. o Keadaan serviks ( Skor Bishop ) harus dinilai ulang setiap kunjungan pasien dan kehamilan harus diakhiri bila serviks matang. o Kehamilan lebih dari 42 minggu diupayakan diakhiri Pengelolaan selama persalinan adalah :3 1) Pemantauan yang baik terhadap ibu ( aktivitas uterus ) dan kesejahteraan janin. Pemakaian continous electronic fetal monitoring sangat bermanfaat 2) Hindari penggunaan obat penenang atau analgetika selama persalinan. 3) Awasi jalannya persalinan 4) Persiapan oksigen dan bedah sesar bila sewaktu-waktu terjadi kegawatan janin 5) Cegah terjadinya aspirasi mekoneum dengan segera mengusap wajah neonatus dan penghisapan pada tenggorokan saat kepala lahir dilanjutkan resusitasi sesuai prosedur pada janin dengan cairan ketuban bercampur mekoneum. 6) Pengawasan ketat terhadap neonatus dengan tanda-tanda postmaturitas Perlu kita sadari bahwa persalinan adalah saat paling berbahaya bagi janin postterm sehingga setiap persalinan kehamilan postterm harus dilakukan pengamatan ketat dan sebaiknya dilaksanakan di Rumah Sakit dengan pelayanan operatif dan neonatal yang memadai.

35

POST TERM

>41 Mgg Serviks matang (skor bishop 6 Serviks blm matang (skor bishop< 6 Pemantauan janin NST,OCT,USG

Induksi

SC >4000gr

oligohidramnion

Deselerasi variabel Induksi

V cairan amnion normal NST tdk reaktif

Induksi

CST Uji dgn kontraksi (+) Pemantauan janin diulangi (2x/mgg)

(-) induksi

Serviks matang

44mgg

Induksi

Induksi

Gambar 2.12 Penatalaksanaan Kehamilan Postterm

36

2.6.3 Rekomendasi The American College of Obstetricians and Gynecologist

Rekomendasi berikut dirangkum pada tabel 2.7. Meskipun terdapat fleksibilitas dalam evaluasi dan penatalaksanaan kehamilan genap 42 minggu, direkomendasikan bahwa baik pemeriksaan antenatal atau induksi persalinan harus dilakukan pada 42 minggu. Tak ada bukti kuat untuk menyarankan strategi penatalaksanaan antara 40 dan genap 42 minggu. 1 Tabel 2.7. Evaluasi dan penatalaksanaan kehamilan postterm1 1. Kehamilan postterm didefinisikan sebagai kehamilan yang menggenapi atau melebihi 42 minggu. 2. Wanita dengan gestasi postterm yang memiliki servikal yang tidak menunjang dapat menjalani induksi persalinan atau penatalaksanaan ekspetatif. 3. Prostaglandin dapat digunakan untuk pematangan servikal dan induksi persalinan. 4. Persalinan harus berefek jika terdapat bukti kompromisasi janin atau oligohidramnion 5. Adalah beralasan untuk memulai surveilans antenatal diantara 41 dan 42 minggu meskipun tidak cukup bukti bahwa monitoring meningkatkan hasil. 6. Nonstress test dan pemeriksaan volume cairan amnion harus cukup, meskipun tidak ada metode tunggal yang terbukti lebih baik. 7. Banyak rekomendasi untuk segera melahirkan pada wanita dengan kehamilan postterm, serviks yang menunjang, dan tidak ada komplikasi lainnya. Dari American College of Obstetricians and Gynecologists (2004).

Kehamilan postterm telah diidentifikasi oleh American College of Obstetricians and Gynecologists (1999) sebagai kondisi risiko tinggi dimana pemeriksaan janin antepartum mungkin diindikasikan dua kali seminggu. Velocimeter Doppler tidak disarankan. Oligohidramnion mendeteksi

37

menggunakan ultrasound, didefinisikan sebagai tidak ada kantung vertikal dari cairan amnion lebih dari 2 cm atau AFI 5 cm atau kurang, dianggap indikasi untuk persalinan atau suverlans janin ketat.1

Gambar 2.13 Algoritma manajemen kehamilan postterm

2.6.4 Pengelolaan Antepartum

Dalam pengelolan antepartum diperhatikan tentang umur kehamilan. Menentukan umur kehamilan dapat dengan menghitung dari tanggal menstruasi terakhir, atau dari hasil pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan 12-20 minggu. Pemeriksaan ultrasonografi pada kehamilan postterm tidak akurat untuk menentukan umur kehamilan. Tetapi untuk menentukan volume cairan amnion (AFI), ukuran janin, malformasi janin dan tingkat kematangan plasenta.

38

Untuk menilai kesejahteraan janin dimulai dari umur kehamilan 40 minggu dengan pemeriksaan Non Stess Test (NST). Pemeriksaan ini untuk menditeksi terjadinya insufisiensi plasenta tetapi tidak adekuat untuk

mendiagnosis oligohidramnion, atau memprediksi trauma janin. Secara teori pemeriksaan profil biofisik janin lebih baik. Selain NST juga menilai volume cairan amnion, gerakan nafas janin, tonus janin dan gerakan janin. Pemeriksaan lain yaitu Oxytocin Challenge Test (OCT) menilai kesejahteraan janin dengan serangkaian kejadian asidosis, hipoksia janin dan deselerasi lambat. Penilaian ini dikerjakan pada umur kehamilan 40 dan 41 minggu. Setelah umur kehamilan 41 minggu pemeriksaan dikerjakan 2 kali seminggu. Pemeriksaan tersebut juga untuk menentukan pengelolaan.2,4 Penulis lain melaporkan bahwa kematian janin secara bermakna meningkat mulai umur kehamilan 41 minggu. Oleh karena itu pemeriksaan kesejahteraan janin dimulai dari umur kehamilan 41 minggu.6 Tabel 2.8.: Skoring biofisik menurut Manning

39

Tabel 2.9 Skoring Profil Biofisik : Protokol Penatalaksanaan


Angka 10 Interpretasi Janin normal, tidak asfiksia Anjuran Tidak ada indikasi janin untuk intervensi, uji ulang setiap minggu kecuali pada kehamilan diabetik dan lebih bulan, yang harus dilakukan 2x seminggu. Tidak ada indikasi janin untuk intervensi, ulang pengujian seperti di atas Lahirkan Lahirkan kalau volume cairan amnion abnormal Ulangi pengujian pada hari yang sama, kalau angka < 6 lahirkan Lahirkan

8/10, cairan normal 8/10, Cairan berkurang 4 0-2

Janin normal, tidak asfiksia

Tersangka asfiksia janin kronik Kemungkinan asfiksia janin Mungkin asfiksia janin Hampir pasti asfiksia janin

Pemeriksaan amniosintesis dapat dikerjakan untuk menentukan adanya mekonium di dalam cairan amnion. Bila kental maka indikasi janin segera dilahirkan dan memerlukan amnioinfusion untuk mengencerkan mekonium. Dilaporkan 92% wanita hamil 42 minggu mempunyai serviks tidak matang dengan Bishop score kurang dari 7. Ditemukan 40% dari 3047 wanita dengan kehamilan 41 minggu mempunyai serviks tidak dilatasi. Sebanyak 800 wanita hamil postterm diinduksi dan dievaluasi di Rumah Sakit Parkland. Pada wanita dengan serviks tidak dilatasi, dua kali meningkatkan seksio cesarea karena distosia.4

2.6.5 Pengelolaan Intrapartum

Persalinan pada kehamilan postterm mempunyai risiko terjadi bahaya pada janin. Sebelum menentukan jenis pengelolaan harus dipastikan adakah disporposi kepala panggul, profil biofisik janin baik. Induksi kehamilan 42 minggu menjadi satu putusan bila serviks belum matang dengan monitoring janin secara serial. Pilihan persalinan tergantung dari tanda adanya fetal compromise. Bila tidak ada kelainan kehamilan 41 minggu atau lebih dilakukan dua pengelolaan. Pengelolaan tersebut adalah induksi persalinan dan monitoring janin. Dilakukan pemeriksaan pola denyut jantung janin.6

40

Selama persalinan dapat terjadi fetal distress yang disebabkan kompresi tali pusat oleh karena oligohidramnion. Fetal distress dimonitor dengan memeriksa pola denyut jantung janin. Bila ditemukan variabel deselerasi, satu atau lebih deselerasi yang panjang maka seksio cesarea segera dilakukan karena janin dalam bahaya.1 Bila cairan amnion kental dan terdapat mekonium maka kemungkinan terjadi aspirasi sangat besar. Aspirasi mekonium dapat menyebabkan disfungsi paru berat dan kematian janin. Keadaan ini dapat dikurangi tetapi tidak dapat menghilangkan dengan penghisapan yang efektif pada faring setelah kepala lahir dan sebelum dada lahir. Jika didapatkan mekonium, trakea harus diaspirasi segera mungkin setelah lahir. Selanjutnya janin memerlukan ventilasi.4 The American College of Obstetricians and Gynecologist

mempertimbangkan bahwa kehamilan postterm (42 minggu) adalah indikasi induksi persalinan. Penelitian menyarankan induksi persalinan antara umur kehamilan 41-42 minggu menurunkan angka kematian janin dan biaya monitoring janin lebih rendah.

Tabel 2.10 Kontraindikasi Induksi Persalinan

41

BAB III KESIMPULAN

Masalah utama dalam kehamilan postterm adalah bahwa mortalitas perinatal yang meningkat Pada kehamilan postterm terjadi perubahan keadaan plasenta, cairan amnion dan janin. Perubahan tersebut meningkatkan risiko perinatal yang buruk. Beberapa keadaan yang penting untuk diwaspadai adalah oligohidramnion, aspirasi mekonium, asfiksia janin dan distosia bahu

Dalam pengelolan antepartum diperhatikan tentang umur kehamilan. dapat dengan menghitung dari tanggal menstruasi terakhir, atau dari hasil pemeriksaan USG pada kehamilan 12-20 minggu. Pemeriksaan USG pada kehamilan postterm tidak akurat untuk menentukan umur kehamilan. Tetapi untuk menentukan volume cairan amnion (AFI), ukuran janin, malformasi janin dan tingkat kematangan plasenta.

Pemantauan kesejahteraan janin dikerjakan pada umur kehamilan 40 dan 41 minggu. Setelah umur kehamilan 41 minggu pemeriksaan dikerjakan 2 kali seminggu. Pemeriksaan tersebut juga untuk menentukan pengelolaan

Induksi kehamilan 42 minggu menjadi satu putusan bila serviks belum matang dengan monitoring janin secara serial. Pilihan persalinan tergantung dari tanda adanya fetal compromise. Bila tidak ada kelainan kehamilan 41 minggu atau lebih dilakukan pengelolaan induksi persalinan dan monitoring janin.

42

DAFTAR PUSTAKA

1. Cuningham FG., Leveno KJ., Bloom, SL., Hauth JC., Gilstrap LC., Wenstrom KD. 2007. Postterm Pregnancy. in:Williams Obstetric.22nd ed. Dallas: McGraw-Hill Companies, Inc. 2. Gordon C.S, Life table analysis of the risk of perinatal death atterm and postterm in singelton pregnancies, Am J Obstet Gynecol 2001;184;489-96 3. Mochtar AB, Kristianto H., Kehamilan Postterm. Dalam Wignyosastro H, Saifudin AB, Rachimhadhi T. eds. Ilmu Kebidanan. Edisi keempat. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo., 2008. 4. Arias F, Prolonged Pregnancy in Practical Guide to High Risk Pregnancy and Delivery, 2nd ed, Mosby Year book, Inc,1993; 150-160 5. Hidayat W, Firman F, Pemantauan Biofisik Janin; Bandung, 1997 6. Michael Y, et al, Fetal and neonatal mortality in postterm pregnancy: The impact of gestational age and fetal growth restriction, Am J Obstet Gynecol 1998;178:726-31 7. P. Barbara, et al, Temporal changes in rates and reasons for medical induction of term labor, 1980-1996, Am J Obstet Gynecol 2001;184;611-9 8. Greene MF. Progesteron and preterm delivery. N Engl J Med.2003 ;348:24535 Available at http://content.nejm.org/cgi/content/full/348/24/2453 9. Charllis JRG, Matthews SG, Gibb W, Lye SJ. Endocrine and paracrine regulation of birth at term and preterm. Endcr Rev.2000; 21:514-50 10. Mesiano S, Chan EC, Fitter JT, et al. Progesterone withdrawall and estrogen activation in human parturition are coordinated by progesterone reseptor a expression in the myometrium. J Clin Endcr & Met.2002; 87(6):2924-2930 11. Sherwood OD. Relaxin's physiological roles and other diverse action. Endocr Rev.2004; 25:205-234 12. Keelan JA, Coleman M, Mitchell MD. The molecular mechanisms of term and preterm labor: recent progress and clinical implications. M J Reprod Med.1995; 40:375-379. Available at: http://www.biomedcentral.com/content/download/xml/1471-2393-7-s1s9.xml 13. Briscoe D, Nguyen H., Mencer M., Gautam N., Kalb D.B., Management of Pregnancy Beyond 40 Weeks Gestation. Am Fam Physician 2005;71:193541, 1942. American