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Los orgenes infantiles del Narcisismo: (pag381)

Hemos encontrado 4 factores que a menudo caracterizan el ambiente infantil en pacientes con desorden de personalidad narcisista. (DPN) 1: Soledad y aislamiento 2: Lmites insuficientes 3: La historia de ser usado o manipulado. 4: Aprobacin condicionada. Soledad y Aislamiento: La mayora de las personas con DPN estuvieron solos como nios. Ellos fueron no amados de una forma significativa, no recibieron amor de una forma significativa. La mayora sufri de privacin emocional significativa. La mam (u otra figura parental) les pudo haber prestado mucha atencin pero no fue fsicamente afectuoso o demostrativo. Hubo una falta de empata y sintona por parte de la madre as como tambin la ausencia de amor genuino y apego emocional. Adems muchos de estos pacientes se sintieron rechazados o diferentes de sus pares. Pacientes con DPN tienen historias de infancias que incluyen esquemas de privacin emocional, defectuoso y aislamiento social. Es tpico que los pacientes sean inconscientes o vagamente conscientes de estos esquemas. Lmites insuficientes: La mayora de los pacientes con narcicismo no se les fue dado suficientes lmites cuando nios y fueron consentidos. Sin embargo no fueron consentidos emocional en vez de esto fueron consentidos en formas materiales o se les fue permitido comportarse como ellos queran sin considerar los sentimientos de otros. Quizs se les fue permitido maltratar a otros o comportarse a su manera cuando hacan berrinches. Ellos no fueron debidamente supervisados. Un sentimiento de especialismo sirvi como sustituto de amor y era lo mejor que el nio tena. Estos pacientes tienen historias infantiles que incluyen esquemas como el derecho a todo y la insuficiencia de autocontrol/autodisciplina. La historia de ser usado o manipulado: La mayora de los pacientes fueron usados o manipulados de alguna manera cuando nios usualmente por uno de sus padres. Por ejemplo un padre pudo haberlos usados sexualmente, manipulndolos para encajar en un rol de pareja sustituta o presionarlos vicariamente para llenar la necesidad de logro, xito, estatus o reconocimiento del padre. O cuando nios muchos de estos pacientes fueron usados para sobre-compensar los esquemas de los padres, para llenar la necesidad de satisfaccin sexual insatisfecha, apoyo emocional (esquema de la privacin emocional) y sentimientos de inadecuacin (esquema defectuoso). Tpicamente esto paso en gran parte con ignorancia de los nios. Los pacientes a menudo comienzan el tratamiento diciendo (tuve una gran infancia, mis paps fueron maravillosos) Ellos no se dieron cuentan de manera conscientes que algo estaba mal, sin embargo cuando el terapeuta mira ms de

cerca la infancia de estos pacientes la terapista encuentra a paps que no entendieron las necesidades de sus hijos pero fueron gratificantes para sus propias necesidades a travs de sus hijos. A menudo, el terapeuta encuentra padres con desorden de personalidad narcisista. Como nios la mayora de estos pacientes experimentaron una situacin confusa, recibieron atencin, premios y admiracin y todo esto se sinti bien, por lo que creyeron que fueron amados. Tpicamente tuvieron falta de crianza bsica, no fueron tocados, no fueron besados, no fueron abrazados, no fueron ni reflejados ni entendidos, no fueron vistos ni escuchados. Por lo tanto tuvieron aprobacin pero no experimentaron amor genuino. Fueron usados en el sentido de que se les dio atencin pero slo cuando ellos alcanzaron ciertos estndares (CONDICIONADOS) sus historias infantiles a menudo incluyen esquemas tales como desconfianza/abuso y subyugacin. En estos casos alguien, usualmente un padre los usaba o dominaba como si ellos fueran objetos destinados solo a la gratificacin de los padres. Aprobacin condicional: La mayora de los pacientes se les fue dada aprobacin condicional cuando nios, en vez de amor desinteresado (es difcil decir si el padre amo al hijo si los sentimientos del padre son constituidos de amor como un paciente dijo, mi padre me amo como un lobo ama a las ovejas) Cuando nios ellos se sentan especiales cuando cubran altos estndares impuestos por los padres. De otra manera eran ignorados o devaluados por alguno de los padres. El pap enfatizaba apariencias a expensas de la verdadera felicidad. El nio trataba de ser perfecto con el fin de ser digno de la aprobacin de sus padres y para evitar la crtica y demanda de los padres. El nio fue incapaz de desarrollar un estable sentido de autoestima, en vez de esto, la autoestima del nio dependa de la aprobacin de otros. Cuando otros lo aprobaban el nio se senta que vala la pena. Cuando otros lo desaprobaban el nio se senta sin valor. Los pacientes con DPN tienen historias infantiles que incluyen esquemas tales como el defectuoso, normas implacables (alcanzar estndares muy altos) y bsqueda de aprobacin. HISTORIAS TPICAS DE LA INFANCIA Hemos descrito algunas historias tpicas de pacientes con DPN. Estos son patrones comunes pero no universales en el narcicismo. Un gran nmero de pacientes tuvo un padre carioso en la infancia que los trato preferencialmente, como si fuesen especiales y establecieron pocos lmites. Por lo general este padre fue la madre, pero algunas veces fue el pap. La mam los mim y los consinti, pero su conducta fue basada en sus propias necesidades. La mam buscaba satisfacer sus propias necesidades por estatus y reconocimiento a travs de ellos. Ella los idealizaba y les estableca altas expectativas para cubrir con el fin de mantenerlos a lnea con sus deseos. Ella pudo ser manipulativa y controladora. Ella careca de empata con respecto a las necesidades y sentimientos del nio y no les daba afecto fsico (quiz excepto enfrente de otros para mostrar o cuando ella quera) el otro padre tambin jug un rol importante.

Para la mayora de estos pacientes el otro padre era el extremo opuesto. Tenan padres quienes estaban ausentes, pasivos, distantes, rechazantes, crticos o abusivos. Por lo que cuando nios estos pacientes a menudo recibieron dos mensajes opuestos por parte de sus padres: un padre exageraba su vala mientras que el otro padre los ignoraba o devaluaba. Muchos pacientes con DPN eran dotados de alguna manera cuando nios, fueron brillantes, hermosos, atlticos o artsticos. Uno o ambos padres los presionaban para ganar reconocimientos a travs de su talento. Cuando ellos se destacaban en sus logros o apariencia en un modo que reflejara positivismo en sus padres se les mostraba adoracin y atencin, de otra manera se les daba poco o nada o eran ignorados o devaluados. Ellos trabajaban para mantener su talento o don para buscar la aprobacin de sus padres, ya que tenan miedo de que si su talento paraba sus padres le retiraran abruptamente su atencin o los criticaba. Similarmente, algunos pacientes con DPN crecen en familias que otros ven como especiales, quiz la familia fue ms rica que otras familias, un padre o uno de los padres fue famoso o altamente exitoso, o la familia estaba de alguna manera en un estatus alto. Cuando nios estos pacientes aprendieron son especial porque mi familia es especial, sin embargo, dentro de la familia era diferente; dentro de la familia eran ignorados o rechazados. Dentro de la familia, ellos aprendieron que los nios que tienen categora y atencin son quienes destacan. Los nios que son normales son invisibles. Haba una tensin entre el alto valor fuera de la familia y bajo valor dentro de la familia. Otro origen comn de la infancia del narcisista es el rechazo social o enajenacin. Algunos pacientes fueron amados y valorados en el hogar, pero fuera de la familia fueron rechazados por sus pares o se sintieron diferentes en algn modo significativo. Quiz fueron poco atractivos para el sexo opuesto, poco atlticos o no tan ricos como sus pares. Como adolescentes no fueron populares o parte del grupo. El Paciente con DPN en las relaciones ntimas: El objetivo general del terapeuta es ayudarlos a aprender a cmo llegar a cubrir sus principales necesidades emocionales, tanto en terapia con en el mundo exterior. El objetivo es ayudar al nio solo. Expresado en trminos de modos, el objetivo del tratamiento es ayudar al paciente a incorporar al modo de adulto saludable. El terapeuta modela ayudando a reconocer y a educar al modo del nio solo. Ayuda al nio solo a dar y recibir amor o lo tranquiliza y gradualmente reemplaza al modo autocomplaciente y al modo de grandiosidad. Con el fin de hacer esto el terapeuta debe explorar lo que el paciente hace en sus relaciones ntimas para causar sus necesidades bsicas y las necesidades de

su compaero que no son satisfechas. Las relaciones interpersonales del paciente son por lo tanto un foco central del tratamiento. Describiremos algunas caractersticas que a menudo muestran los pacientes con DPN en relaciones ntimas. Algunos pacientes podran tener alguna o todas las caractersticas. Pacientes con DPN son incapaces de asimilar amor: El amor genuino es algo ajeno para los pacientes con DPN que son incapaces de asimilarlo. Cuando alguien trata de expresar empata o educarlos ellos simplemente no lo asimilan. Ellos pueden tomarlo como aprobacin, pueden tomarlo como admiracin, pueden tomarlo como atencin pero no pueden tomarlo como amor. Esta inhabilidad o incapacidad para asimilar amor perpeta su esquema de privacin emocional y su esquema defectuoso. Relaciones interpersonales como fuente de aprobacin y validacin: Incluso para la mayora de los pacientes con relaciones interpersonales ntimas o con compaeros o esposos, la admiracin se convierte en el sustituto de amor genuino. Esta es una de las razones primarias por la que pacientes con DPN son a menudo infelices. Sus necesidades bsicas de amor no son cubiertas incluso en su relacin ms ntima. Muchos de estos pacientes seleccionan compaeros que son emocionalmente distantes y tienen problemas dando amor. Esto es un esquema cclico porque ellos son atrados o enganchados por parejas que son como sus padres quienes los privaron de amor. Ellos se sienten confortables siendo no amados y estn dispuestos a tolerarlo (por lo general son inconscientes de lo que estn perdiendo o extraando). Otros pacientes seleccionan compaeros quienes son afectuosos y dan y proceden a tomar todo y dar nada a cambio. Estos pacientes no establecen lmites en cuenta a lo que toman; si el compaero no establece lmites ellos tomaran y tomaran y no sern recprocos. Empata limitada: En gran medida y debido a la privacin de la empata que soportaron durante la niez la mayora de los pacientes son antipticos especialmente hacia las personas ms cercanas a ellos ya que recibieron muy poca empata no saben cmo sentir o expresar empata para otros. Interesantemente, cuando estos pacientes estn en el modo del nios solo, pueden a menudo ser bastante empticos. Es cuando estn en los otros dos modos (grandiosidad y autocomplaciente) que estos pacientes son ms apticos. Parece que la mayora de los pacientes son capaces de ser empticos pero cuando estn sobrecompensando o evitando su esquema subyacente

pierden su capacidad para la empata. Por lo que pacientes con DPN presentan un panorama mixto en lo que respecta a la empata. Por ejemplo, un padre con DPN podra mirar una pelcula acerca de un nio no amado y sentir emocin, el padre incluso podra llorar, sin embargo este mismo padre podra tratar a su propia hijo de la misma manera que el nio en la pelcula fue tratado y tener poca o nada de empata. Cuando l mira al nio en la pelcula el padre pasa al modo del nio solo y puede empatizar; pero cuando est con su propio hijo, l cambia al modo de grandiosidad y no puede empatizar. Lo que l es capaz de hacer en un modo es incapaz de hacer en otro. Envidia: Pacientes con DPN frecuentemente sienten envidia de otros de los cuales los percibe superiores. La razn por esta envidia es cuando alguien ms consigue aprobacin estos pacientes sienten como si algo se les ha quitado. Ellos sienten que no hay suficiente atencin o admiracin para todos. Si alguien obtiene algo, entonces ellos se sienten como si hubiera menos para ellos y caen en el modo del nio solo y se sienten no amados, privados y envidiosos. Ya sea que se depriman o que probablemente se muevan y hagan algo para restaurar su posicin como centro de atencin. Que es cuando caen en el modo de grandiosidad. Idealizacin y la devaluacin de los objetos de amor: Los pacientes con DPN a menudo idealizan su objeto de amor en las etapas iniciales de sus relaciones como una compensacin de su esquema de defectuosidad. Ellos ven el objeto de amor como perfecto porque, ganando la aprobacin del compaero perfecto, ellos sienten que su propia vala ha sido aumentada. En esta etapa, los pacientes son hipersensibles a los signos de crticas o al rechazo de su pareja. Ellos harn todo y harn casi todo para ganar el objeto de su afecto. Estos pacientes a menudo seleccionan parejas que los hacen sentir ver bien, quienes son atractivos y a los cuales otras personas admiran. A la primera ellos idealizan y adoran a esta pareja, sin embargo, a medida que el tiempo pasa ellos empiezan a devaluar a su pareja detectando cada fallo e imperfeccin. Casi todos los pacientes muestran el mismo patrn de devaluacin de sus parejas a travs del tiempo. Hay un nmero de razones para esto. Una razn es el esquema de perpetuacin: cada falla en su pareja provoca a su propio sentido de defectuosidad. Para evitar este sentimiento de defectuosidad ellos compensan sintindose superiores a su pareja. Los pacientes devalan a sus parejas con el fin de aumentar su propia autoestima, ellos tambin devalan a sus parejas porque pueden mantener el control de sus parejas mantenindolos en una posicin ms baja. Devaluar a su

pareja hace menos probable que su pareja sienta que vale la pena buscar a otro y por lo tanto dejar al paciente. Cada vez que las imperfecciones de la pareja es expuesta el paciente se convierte crtico o despreciativo o desdeoso. Algunos pacientes se conviertes en sdicos y humillan a su pareja. Finalmente hacen menos a su pareja hasta que su pareja tenga poca o ninguna vala para ellos. En este punto la pareja ya no es importante como fuente de informacin. Si los compaeros responden a este trato tratando de complacer al paciente como a menudo sucede por lo general la estrategia se vuelve en su contra. Mientras ms la pareja trata de complacer al paciente, ms el paciente devala a su pareja. Mientras ms su pareja trata de apaciguar, enfatizar o hacer excusas para el paciente ms devaluado se vuelve la pareja. En general, el paciente con DPN solo respetan a personas que se enfrentan y luchan en contra de ellos. Mientras ms el compaero lucha ms el paciente lo va a validar y ms el paciente valorar la aprobacin de su pareja. El sentido de derecho en las relaciones interpersonales: Estos pacientes con el esquema de sentido de derecho es por lo general el resultado de haber sido consentido cuando nio por un padre. Esto tambin sirve como una fuente adicional de validacin. Las razones del paciente (si soy tratado como especial por mi pareja, entonces tengo valor. Mientras ms especial soy tratado, ms valor tengo). Los pacientes que demandan casi cada aspecto de la relacin sirve para satisfacerlos. Ellos tienden a ejercer control sobre el ambiente y sobre la conducta de su pareja con el fin de gratificar sus propias necesidades y deseos (Justamente como su padre se lo hizo en la infancia). El modo complaciente en ausencia de validacin externa. A medida que estos pacientes devalan a su pareja a travs del tiempo, comienzan a distanciarse de sus parejas y se ven envueltos en conductas autocomplacientes y solitarias. A medida que su pareja pierde la capacidad de servir a la funcin de grandiosidad los pacientes incrementan su aislamiento, se aslan de sus parejas cayendo en el modo autocomplaciente. Para evitar el dolor del modo del nio solo los pacientes caen en adicciones solitarias, conductas compulsivas o la bsqueda de estimulacin en vez de regresar con sus parejas. EVALUACIN DEL NARCISISMO: Hay muchos mtodos para evaluar el Narcicismo. Los terapeutas pueden observar los siguientes: 1. La conducta del paciente en las sesiones de terapia. 2. La Naturaleza del planteamiento del problema y la historia del paciente. 3. La respuesta metafrica y cuestionamientos acerca de la infancia (incluyendo el

Inventario Parental Temprano). 4. El cuestionario del el esquema temprano del paciente. Observar la conducta del paciente en las sesiones de terapia: Hay signos tempranos en la terapia que demuestran que el paciente es Narcicista. Al principio del tratamiento los signos ms probables son conductas que demuestran el sentido de derecho. El paciente cancela las sesiones a ltimo minuto o llega tarde (y espera una sesin completa); preguntan detalladamente acerca de los diplomas o certificaciones del terapeuta para determinar si l o ella es suficientemente bueno; tratan de impresionar al terapeuta mencionando logros o talentos; esperan que el terapeuta devuelva las llamadas telefnicas inmediatamente; frecuentemente hacen demandas irracionales con respecto al horario, se quejan a cerca de las condiciones de la oficina del terapeuta, exigen trato especial; ven al terapeuta como perfecto (solo para despus devaluarlo); interrumpen al terapeuta cuando est hablando; constantemente corrigen al terapeuta acerca de puntos sin importancia, se rehusan a adherirse a los lmites que el terapeuta ha establecido. Otro signo temprano del paciente narcisista es que es propenso a culpar a otros. En vez de tomar responsabilidad, estos pacientes tienden a culpar a otras personas a medida que discuten sus propios problemas. A medida que el tratamiento progresa el terapeuta algunas veces se convierte en uno de los blancos de la culpa del paciente. Un signo final es que el paciente tiene falta de empata, especialmente para las personas significativas incluyendo el terapeuta. La Naturaleza del planteamiento del problema y la historia del paciente: A menudo el planteamiento del problema y la historia proveen pistas de que el paciente es narcisista. Una razn comn por la que estos pacientes entran en tratamiento es por la que estn enfrentando crisis en su vida personal o profesional ya que alguien importante para ellos, un amante, un esposo, mejor amigo, hijo, hermano, jefe, compaero de trabajo los est rechazando o tomando represalia en contra de ellos como resultado de sus propias conductas egocntricas (hay un riesgo significativo de que una vez que la crisis se resuelva, el paciente prematuramente dejan el tratamiento). Algunas veces estos pacientes llegan a terapia porque alguien los est forzando. Sus padres o los miembros de su familia los amenaza con terminar con sus relaciones al menos que busquen tratamiento. Sus jefes han demandado que si no buscan tratamiento los despiden del trabajo. Quiz el sistema de justicia criminal les ha ordenado entrar en tratamiento porque hayan hecho algo ilegal, como por ejemplo, manejar intoxicado. Ellos llegan al tratamiento en contra de

su voluntad y no creen que sus problemas sean de su propia culpa. Frecuentemente creen que son la otras quienes deberan cambiar. Otra razn por la que estos pacientes podran buscar tratamiento es por el sentido de vaco. Sin embargo ellos tienen un xito reconocido, sus vidas carecen de un sentido interno de significancia. En el centro de sus vidas hay un vaco. Las necesidades emocionales del nio solo no son cubiertas aunque parezca que estos pacientes lo tengan todo, sus vidas carecen de conexiones ntimas hacia otros y de verdadera expresin de la propia personalidad. El Hombre Hueco Somos los hombres huecos Somos los hombres rellenos Aprender juntos Cabezas llenas de paja Nuestra voz seca, cuando susurramos juntos Son tranquilas y sin sentido como el viento en la hierba seca. O los pies de una rata sobre vidrio roto en nuestra bodega seca. Algunos pacientes con DPN llegan a tratamiento en momentos de fracaso en su vida personal o profesional. Ellos han fracasado en algn rea de su vida que ha servido como sobrecompensacin, y por lo tanto no estn experimentando los sentimientos subyacentes de humillacin y abatimiento. Ellos llegan por ayuda para reconstruir su sobrecompensacin y se irritan cuando el terapeuta se desva de esta funcin (este es un punto importante: no creemos que los terapeutas deben apoyar las compensaciones narcisistas de los pacientes. Hacerlo significa aliarse con el modo de grandiosidad del paciente en vez de aliarse con el nio solo o el adulto sano) Algunos pacientes llegan a terapia porque rebasan el modo de autocomplaciente. Son jugadores compulsivos, abuso de sustancias, comportamientos sexuales que despus se arrepienten o de otra manera se enganchan en conductas compulsivas o impulsivas que son autodestructivas. Finalmente, la insatisfaccin de su matrimonio es otra razn por la estos pacientes van a terapia, por ejemplo, van a terapia a decidir si dejar al esposo por otra persona con la que estn teniendo una aventura. La descripcin de la infancia y la respuesta a ejercicios metafricos:

A menos que presenten recuerdos de la infancia perfectos los pacientes con DPN por lo general son incapaces de responder a cuestiones exactas que pueden explorar a mayor profundidad temas de su niez. De buena gana discutirn recuerdos de la infancia placenteros, pero son inconscientes de recuerdos dolorosos en la infancia. Estos pacientes por lo general se oponen a hacer ejercicios imaginarios que envuelvan algn dolor efecto doloroso de la infancia. Se resisten volvindose vulnerables y cambian al modo del nio solo. Algunos pacientes probablemente aquellos con mejor pronstico estn ms dispuestos de reconocer la existencia del nio solo a principios de la terapia. Estn ms dispuestos a discutir sus recuerdos dolorosos de la infancia y hacer ejercicios imaginarios. Y cuando generan imgenes de la infancia los pacientes ms saludables pueden expresar o experimentar sus sentimientos de soledad y vergenza. Cuestionario de esquemas tempranos y otras medidas de evaluacin. Hemos encontrado un perfil consistente para los pacientes con DPN con el cuestionario de esquemas tempranos. Ellos generalmente puntan alto en sentido de derecho, normas implacables y en insuficiente autocontrol, y bajo en casi todo lo dems. Este perfil es un testamento es un testamento del poder de compensacin y evitacin de estos pacientes. En gran medida ignoran su privacin emocional y el esquema defectuoso, de igual manera sus otros esquemas, interesantemente estos pacientes son capaces de identificar muchos aspectos negativos del trato de sus padres cuando eran nios en el inventario parental temprano. Aunque estn inconscientes de sus esquemas frecuentemente son capaces de reportar en el inventario lo que sus padres le hicieron que fue perjudicial para ellos. Pacientes con DPN predictiblemente puntan alto en el inventario de compensacin temprana. Ellos presentan un gran nmero de conductas compensatorias.

CASO ILUSTRADO: La presentacin de un problema y el cuadro clnico actual: Carl es un paciente de 37 aos con diagnstico de paciente con personalidad Narcicista. El primero entro a terapia con un terapista de esquemas llamado La a la edad de 36 aos. Presentamos segmentos de una consulta que el Dr. Young llevo a cabo con Carl que ocurri aproximadamente un ao despus de Carl con La. La ha pedido una consulta con el Dr. Young porque ella se estanc en la terapia con Carl. En el primer segmento el Dr. Young y La hablan acerca del paciente (los otros segmentos son de las sesiones del Dr. Young con el paciente. A medida

que el segmento comienza, La describe cmo Carl se present por primera vez cuando lleg al tratamiento y cmo era trabajar con l. Leah: Carl era muy difcil. No crea que l iba a mantener la terapia ms all de un par de sesiones. Cre que l quizs me estaba probando. Desde el momento que cruzaba por la puerta me sacaba de mis casillas. El nunca deca mi nombre, no era del tipo que respondiera ni iniciara una clase de saludo. El dejaba caer su chaqueta en el suelo y se dejaba caer en la silla y deca practicaste esas palabras para impresionarme en esta sesin? Tu me quieres hacer pensar que eres inteligente no? asi que usaba un lenguaje condescendiente y su naturaleza esotrica vena a relucir, con el fin de retarme. Se senta como en un juego, se sinti como un juego desde el principio. Dr. Young: Y que es lo que te hizo sentir cuando pudiste ver que l estaba haciendo un juego? te reto?, te trat de tumbar? Leah: Molesta, enojada. Me sent enojada con l y de que me est poniendo a prueba. Mis propios esquemas salan y la tentacin de querer jugar el juego y ganar. Hay algunos sentimientos tpicos de la experiencia terapeuta cuando se trabaja con pacientes con DPN, sin embargo los terapeutas no deben de cometer errores tratando de competir o impresionar al paciente. Tales conductas slo refuerzan el narcicismo del paciente y promueve que el paciente devale al terapeuta a travs del tiempo. Despus de reunirse con Leah, el doctor Young comenz su consulta con Carl. En el prximo segmento, Carl le dice al Dr. Young sus razones para entrar en tratamiento. El est experimentando problemas serios en su matrimonio y su vida laboral. Carl: Tengo 37 aos, soy casado, tengo dos hijos, crec en los ngeles y actualmente tengo una carrera trunca. Dr Young: Estas planeando empezar una segunda carrera o estas disfrutando no tener una ahora? Carl: Disfruto no tener una carrera, y empezar una segunda carrera que es la parte que estoy haciendo ahora. Estoy tratando de averiguar qu hacer. Dr. Young: Ya veo, y cul es el nombre de tu esposa? Carl: Danielle. Hemos estado casados 9 aos Dr. Young: Puedes decirme cules son tus objetivos en terapia? En este particular punto, por qu piensas que estas en terapia?

Carl: Bien, en este momento dira que no he sido capaz de demostrar absoluto dominio de lo que en trminos generales llamara control de impulsos. En trminos prcticos me gustara estar despierto toda la noche y dormir durante el da. A pesar de que tengo la idea de que esto posiblemente no sea el mejor camino porque interferira de muchas maneras con mi vida y hasta ahora no he sido capaz de hacer algn progreso significativo en cambiarlo. Dr. Young: Y hay algn otro objetivo que quieras lograr en terapia adems del tema de control de impulsos? Carl: Bueno, ese es el objetivo tangible. Creo que aun reconozco la necesidad de continuar trabajando para descubrir cmo ser una persona y cmo llevarme bien con las personas. Dr. Young: Y usted siente que es algo difcil para usted? En que manera es difcil para usted llevarse bien con las personas? Carl: Bien, me considero a mi mismo un poco diferente, inusual o disidente. Una persona quien se refiri a mi como discrepante; no s si eso es preciso. Puedes llamarme discrepante, o nerd, o un tpico mal adaptado, un tipo egocntrico. (risas) Dr. Young: Cuando piensas acerca de ser diferente se parece a diferente y mejor o diferente y peor, o diferente y comparable a otra persona, o diferente a comparacin de otras personas. Carl: Bueno, diferente y diferente pero tambin diferente y mejor. Pero en algunos contextos diferente y peor. Dr. Young: Tu tambin mencionaste en algunas de tus formas (una parlisis de la voluntad) eso tambin es un problema? Y qu significa para ti? Carl: Bueno, en ese tiempo signific que era incapaz de llevar a cabo el ms mnimo acto que fuera diferente de mi rutina diaria, por ejemplo, hacer llamadas telefnicas o hacer una cita para ver al psicoterapeuta. Determin hace 2 aos que realmente sent que necesita ayuda y no hice una llamada telefnica al menos en 6 meses Dr. Young: Por la misma parlisis? Carl: Si. Dr. Young: Ahora tienes una idea de porqu la parlisis fue causada y de qu se trataba? Carl: No estoy seguro. Pareca ser una especie de cobarda. Un tipo de estado de depresin.

Es notable que el tono de voz de Carl y la manera de relatar al terapeuta es algo arrogante. El hablo y pens que l y el Dr. Young estaban en igual posicin, no como paciente viniendo por ayuda. Era ensimismado en su manera y la descripcin de sus problemas fue algo de grandiosidad. Un tono arrogante es a menudo la primera pista de que un paciente es narcicista. Carl describe muchas razones para buscar tratamiento. La primera es su falta de control de impulsos. Esta es su esquema de insuficiencia de autocontrol y autodisciplina. Y es parte del modo de grandiosidad. El no puede fijar lmites a su propia conducta. La segunda razn es su dificultad de relacionarse con otras personas. Este es un problema comn entre los pacientes con DPN. Al menos Carl es consciente de esta dificultad a diferencia de otros pacientes. La tercera razn es (parlisis de voluntad)la depresin que l siente cuando no est teniendo suficiente estimulacin o aprobacin. Se observa que Carl no entiende este sntoma, sin embargo est consciente que est deprimido. Ms tarde, el entrevistador tratar de conectar su depresin con el modo de nio solo. En el siguiente segmento, Carl discute las razones por las que est teniendo problemas de llevarse bien con las personas. El empieza explicando porque l cree que las personas lo encuentran aburrido. El segmento encuentra que l tiene algo de insight en su conducta. Dr. Young: Por qu cree que las personas te veran como aburrido? Carl: Bueno, si tuviera que adivinar dira que soy el tipo de persona que comienza cada oracin con la palabra Yo (risas) Dr. Young: As que eres aburrido porque eres absorto en ti mismo. Eso es lo que ests diciendo? Carl: Si, eso creo. Dr. Young: Y tienes algn sentido del porqu eres absorto en ti mismo? Por qu crees que estas tan enfocado en ti mismo durante las conversaciones? Carl: Oh, bien Quieres que te hable acerca de mi madre? (risa sarcstica) Dr. Young: (se re) No, no estaba pensando histricamente, no estaba pensando tan profundo sino a un nivel superficial. Qu piensas que hay dentro de ti que te mantiene enfocado en ti mismo? Particularmente cuando ahora parece que tienes una consciencia de que esto aleja a las personas. Carl: Bien, ese es el punto. No tengo realmente la consciencia. En las interacciones sociales tericamente todos me van a tener atencin. Eso es muy duro para m y no es solo ensimismamiento, creo que tambin hay un tipo de timidez o miedo.

Carl tiene la capacidad de reconocer que es egocntrico en situaciones sociales, pero slo cuando l est en el modo que est en el punto de la entrevista. Este es el modo de deatchmode (derecho). Sacarlo del modo de autoderecho es el objetivo de la entrevista. Cuando Carl est en situaciones sociales, su modo de grandiosidad es dominante y pierde la consciencia de que es muy egocntrico. Carl muestra algo de consciencia de la timidez que est debajo de su modo de grandiosidad lo cual es un buen signo de buen pronstico. Sin embargo, parece sesgado a cerca del hecho de que es egocntrico y el no aparenta darle problema. Esto es tpico en pacientes con DPN. Aunque cuando muestran algo de insigth dentro de su conducta egocntrica no parecen ser perturbados por ello. En su hermosa indiferencia no se molestan cuando descubren que han alienado a otras personas o han sido injustos. En el siguiente segmento, Carl describe sus sentimientos hacia su esposa. El exhibe la devaluacin de su pareja que mencionamos anteriormente. Dr. Young: Qu hay acerca de tu esposa? Cmo te sientes con ella? Una de las cosas que dijiste aqu (apunta al cuestionario) fue que uno de tus deseos sera una negociacin con su esposa Carl: Si. Dr. Young: Entonces debe de haber sentimientos negativos en la relacin cierta decepcin Carl: Ella lo est haciendo mejor ahora, estamos mejorando pero no de manera significativa. Dr. Young: Qu fue lo decepcionante en ella? En qu formas estaba decepcionada? Carl: Bueno, ella estaba decepcionada en su nivel de integridad, su nivel de compromiso a la verdad, su nivel de compromiso a la autoconciencia y su capacidad intelectual. Uno podra deducir por la forma de criticar a su esposa el Narcicismo de Carl no est totalmente curado. En el siguiente segmento, Carl describe la ensimismamiento de su esposa. El segmento muestra que aunque l denigra a su esposa, an tiene algo de insight en las limitaciones realsticas de su esposa. Dr. Young: Cmo tratas a Daniel? (la esposa) Carl: Bueno, algunas veces en el pasado he sido muy fro, muy distante. Algunas veces ella ni siquiera se daba cuenta. En su manera ella es ms

ensimismada que yo. Ella se obsesiona tanto con sus problemas que realmente bloquea al mundo y si tengo problemas para tener contacto con mis emociones dira que ella tiene aun ms problemas de tener contacto con sus emociones. Dr. Young: Qu es lo que te atrajo en ella? Carl: En primer lugar, bueno originalmente vi este tipo de alma gemela, porque cre que tenamos muchas cosas en comn. Como a menudo pasa con pacientes con desorden de personalidad narcicista, Carl escogi a una mujer para casarse la cul reforzara su sentido de privacin emocional de su infancia.

TRATAMIENTO DEL NARCICISMO: El objetivo primario de tratamiento: Objetivo primario de tratamiento: El objetivo primario de tratamiento es construir el modo del adulto sano en el paciente modelado en el terapeuta capaz de reparentalizar el nio solo y luchar contra el modo de grandiosidad y el modo de estado de derecho. El objetivo es incrementar la vulnerabilidad con menos sobrecompensacin y evitacin. Ms especficamente, el objetivo del tratamiento es ayudar a construir el modo de adulto sano. 1. Ayudar al nio solo a sentirse alimentado y entendido para nutrirse y empatizar con otros. 2. Confrontar el modo de grandiosidad para que el paciente de por vencido la excesiva necesidad de aprobacin y trate a otros basado en reciprocidad a medida que el nio solo toma ms amor genuino. 3. Ayudar al modo autocomplaciente (detache)a renunciar a la adiccin mal adaptativa y conductas evitativas y reemplazarlas con amor genuino, autoexpresin y experimentando afecto.

El terapeuta ayuda al paciente a establecer relaciones ntimas o autnticas, primero con el terapeuta y luego con personas significativamente apropiadas. A medida que el nio solo toma ms amor y empata el paciente ya no tiene que sustituir aprobacin o insensibilidad por amor y ya no tiene que actuar ms en forma demandante o egocntrica con otros. Ambos el modo de grandiosidad y el autocomplaciente se debilidad y gradualmente se desvanecen.

El foco primario de tratamiento, por lo tanto, es las relaciones ntimas del paciente ambos la relacin de terapia y las relaciones significativas del paciente. Como en el tratamiento del Desorden de Personalidad Lmite, la estrategia primaria es el modo de trabajo. Presentamos los elementos de tratamiento aproximadamente en orden en que se lo presentamos al paciente. El terapeuta establece las quejas actuales como apalancamiento. El terapeuta se esfuerza para mantener al paciente en contacto con su sufrimiento emocional ya que tan pronto como el sufrimiento se haya ido, es ms probable que dejen el tx. Mientras ms el terapeuta mantenga al paciente consciente de su empata inherente, sentimientos de defectuosidad y soledad ms el terapeuta tiene un apalancamiento de mantenerlos en tratamiento. Si el paciente llega a tratamiento en un estado de angustia emocional este estado puede servir como palanca para mantener al paciente motivado para estar en tratamiento y tratar de cambiar. El terapeuta tambin se enfoca en las consecuencias negativas del narcicismo del paciente tales como el rechazo de sus seres queridos o retrocesos en la carrera. La mayora de los pacientes con desorden de personalidad narcicista no vienen a tratamiento con el objetivo de trabajar en su sentimiento subyacente de la privacin emocional y la defectuosidad en vez de esto sus objetivos son obtener una fuente de aprobacin que han perdido o para librarse a s mismos de una consecuencia negativa de sus conductas de grandiosidad y auto-complaciencia. Ellos vienen por ayuda para reforzar su modo de auto-grandiocidad y autocomplaciencia. Una vez que queda claro que el terapeuta no servir a los intereses de estos dos modos, algunos pacientes se enojan y deciden dejar el tratamiento. Sin embargo, si el terapeuta puede mantener a estos pacientes conscientes de su sufrimiento emocional y de las prdidas inevitables de su vida as como las consecuencias negativas si no cambian, entonces estas pueden ser razones para quedarse en terapia. La conexin emocional con el terapeuta y el miedo a las represalias de los dems es la principal motivacin para continuar en terapia. Si el terapeuta puede mantener al paciente en el modo del nio solo y nutrirlo entonces el paciente es ms probable que siga en terapia, sin embargo en los otros modos el paciente no quiere continuar. Los vnculos terapeutas con el nio solo: Dentro de la relacin teraputica el terapeuta trata de crear un lugar en el cual el paciente se sienta cuidado y validado sin tener que ser perfecto o especial en

el cual el paciente se preocupe y vale al terapeuta sin que el terapeuta tenga que se perfecto ni especial. El terapeuta estable un vnculo con el nio solo. El terapeuta valida al paciente por expresar vulnerabilidad y le da al paciente consideracin/aceptacin positiva incondicional (Rogers). Pacientes con DPN a menudo no saben que tienen problemas en la experiencia ntima. Probablemente nunca han experimentado intimidad verdadera. A travs de la relacin de terapia ellos comienzan a darse cuenta que tan difcil es para ellos tener la cercana emocional con otros seres humanos. El terapeuta reencuadra el objetivo de la terapia a medida que ayudan al paciente a estar en el modo del nio solo y tratan de cubrir sus necesidades bsicas. En contraste con el padre quien estaba ah por el modo de grandiocidad el terapeuta est por el modo del nio solo. El terapeuta ayuda al paciente a tolerar el dolor de estar en el modo del nio solo sin cambiar en alguno de los otros modos. El terapeuta nutre al paciente en el modo del nio solo promoviendo un esquema saludable. A travs de reparentalizacin limitada el terapeuta ofrece un antdoto parcial al esquema de privacin emocional y de defectuosidad al paciente, como tambin a los otros esquemas del paciente. El terapeuta confronta la conducta de bsqueda de aprobacin del paciente sin devaluar al paciente. El terapeuta siempre le da al paciente el mismo mensaje es de ti de quien me preocupo, no de tu desempeo o apariencia similarmente el terapeuta confronta la conducta del derecho a todo del paciente sin devaluar al paciente. Enfatizando el principio de reciprocidad el terapeuta establece lmites. El terapeuta da el mensaje me preocupo por ti, pero tambin me preocupo por m mismo y por otros. Todos merecemos igual cuidado. Cuando el paciente se vuelve inapropiadamente enojado en contra del terapeuta, el terapeuta confronta empticamente al paciente. El terapeuta expresa empata y comprensin al punto de vista del paciente pero corrige cualquier idea distorsionada del paciente de que el terapeuta es egosta y devaluador o controlador. Si el paciente nota una crtica vlida pero en un modo demandante entonces el terapeuta afirma el derecho de ser valorado. El terapeuta da el mensaje todos merecemos cuidado, incluso cuando somos imperfectos. El terapeuta resalta cmo la conducta devaluativa hace sentir al terapeuta y que su impacto ser en otras personas su eje de terapia. El terapeuta tambin ayuda al paciente a elevarse por encima de incidente con el fin de entender en trminos de modos, por qu el paciente est enganchado en la conducta. El terapeuta confronta con mucho tacto el estilo desafiante condescendiente del paciente: Tarde o temprano la mayora de los pacientes con DPN comienzan a tratar al terapeuta de la misma manera que tratan a todos los dems en una manera

condescendiente y desafiante. El paciente comienza a devaluar al terapeuta. Es importante para el terapeuta ser firme con el paciente cuando esto ocurra, o bien el terapeuta perder el respeto del paciente. Confrontar a estos pacientes a menudo es difcil para los terapeutas, especialmente porque, en nuestra experiencia la mayora de los terapeutas tienen esquemas de autosacrificio o subyugacin. Estos esquemas tienden a ser que la asertividad sea una tarea formidable en el narcicismo. Si estos pacientes se parecen a uno de los padres del terapeuta en una importante forma por ejemplo, si son demandantes, crticos o controladores entonces el terapeuta corre riesgo de reanudar las conductas de afrontamiento mal adaptativas de la infancia en vez de hacerlo mejor para el paciente. Por ejemplo, los terapeutas pueden ceder a peticiones irracionales o tolerar conductas con derecho (manipular) puede estar sujeto a lo que el paciente le diga. Los terapeutas deben estar alertas de su propia activacin de esquemas en el tratamiento de pacientes con DPN. El desencadenamiento de los esquemas del terapeuta puede llevar a respuestas contraproducentes, tales como tomar represalias o competencia que en vez de ayudar al paciente daan. Terapeutas con esquemas de auto-sacrificio o subyugacin por lo general tuvieron un pap que fue fro, necesitado o controlador, que la conducta de los pacientes con DPN a menudo replican lo que el padre hizo y que era daino cuando ellos eran nios. Por lo tanto estos terapeutas estn en riesgo de regresin a las estrategias de enfrentamiento de la infancia en vez de la reparentalizacin del paciente. Es importante que el terapeuta enfrente al paciente, pero a travs de una confrontacin emptica. El terapeuta puede hacer declaraciones como las siguientes: S que no quieres hacerme dao, pero cuando me hablas de esta forma se siente como si tratases de daarme Cuando me hablas con ese tono de voz me siento distante de ti, aunque s que estas enojado y me necesitas que est aqu por ti Cuando hablas conmigo en un tono tan demandante eso me causa alejarme de ti y me es ms difcil darte lo que necesitas Aunque en el fondo quieres estar cerca de las personas, si t hablas de ese modo con ellos, ellos no van a querer estar cerca de ti El terapeuta seala la conducta devaluativa del paciente mostrando comprensin de por qu el paciente se comporta de esta manera y aun as haciendo saber al paciente las consecuencias negativas de su conducta en las interacciones- Con el terapeuta y con otras personas en la vida del paciente.

En el siguiente segmento, el Dr. Young comienza a confrontar el modo de grandiosidad y el modo auto-complaciente de Carl. En el contexto acerca de los principios de la relacin con su esposa Daniel, el Dr. Young resalta que Carl se est comportando de una manera devaluante hacia el terapeuta. Dr. Young: Cmo luca Daniel en ese tiempo? Era bonita? Era tu ideal? Carl: Era bonita pero no lo olvido, estaba borracho. Estaba yo sentado y ella estaba sentada (risas). Siempre dije de broma que nunca me enamorara de alguien tan rpido, excepto que estaba borracho y estbamos sentados. Ella tena el cuerpo perfecto y tena el color perfecto de cabello. Dr. Young: As que ella cubri todos los criterios objetivos. Carl: (enojado) no son criterios objetivos, son sentimientos, algo inefable que tenemos que no sabemos de dnde viene. Dr. Young: Pero ella pareci llenar todas estas cosas que intuitivamente te conect. Carl: (interrumpe) bueno, casi los lleno o cubri y ella estaba interesada en m y yo estaba listo, quiero decir hay una confluencia de factores aqu. Dr. Young: (pausa) una cosa que se siente cuando hablamos, Carl, es que cuando digo algo que esta fuera de la norma de lo que t sientes t te centras en eso y peleas como si estuvisemos en una discusin. Entiendes lo que quiero decir? En vez de decir si, ests en lo correcto, est bien, t dices que est completamente fuera de lugar. Carl: (enojado)no veo que este fuera de lugar. El terapeuta confronta a Carl cordialmente, entonces Carl responde de manera desafiante. El terapeuta contina hablando empticamente mientras Carl continua devaluando las observaciones del terapeuta. Sin embargo, esto no disuade al terapeuta quien contina confrontando a Carl sin enojarse o ser punitivo hacia l, en vez de eso el terapeuta repetidamente resalta las consecuencias de la conducta de Carl en sus relaciones interpersonales con el terapeuta y otras personas en su vida. El terapeuta trata de retomar el incidente inmediato. Tranquilamente observa al paciente, expresa empata y provee una retroalimentacin objetiva y educativa. Dr. Young: cul es el efecto en las otras personas con las que ests hablando al hacer estas correcciones? Carl: No lo s (risa suave) Dr. Young: Qu adivinaras? T mencionaste que eres una persona sensible

Carl: (interrumpe) Normalmente soy sensible a cmo las personas reaccionan. Ahora mismo, eso parece molestarte. Parece ser que te hace enojar, ese tipo de correcciones. Dr. Young: Bien, creo que enojara a otras personas el ser corregidas cada vez que digan algo. Soy psiclogo, y entiendo ese tipo de problemas que tienes, ser perfeccionista y acertar en el blanco es muy importante. As que soy capaz de decir desde su perspectiva, la tarea de conseguir todo lo adecuado es crucial e importante. Carl: (interrumpe) Solo parece ser crucial o importante para m en una conversacin. Dr. Young: S, pero lo que digo es que con alguien que no es psiclogo tratando de entender tu carcter, si t haces lo mismo la persona lo va a percibir, creo, como una especie de crtica que lo que la gente dice no es lo suficientemente inteligente, no est a la altura de tus expectativas de una conversacin. Carl: o como una adicin innecesaria a un tema que no requiere continuacin. Dr. Young: Si, pero no estoy preocupado acerca de eso sino de la parte en que los sentimientos de las personas son daados. Carl trata de desviar la atencin de la idea de daar a otras personas. El trata de continuar la discusin en un nivel intelectual y de justificar lo que est haciendo como si no fuera serio. Sin embargo el terapeuta no le permite salirse con la suya. El terapeuta se mantiene amable pero firme resaltando que la conducta de Carl es daina hacia otros. En el siguiente segmento, Carl comienza a demostrar algo de insight en su conducta en la sesin. Carl: Lo que t me tratas de decir lo que creo que es una observacin til es que tengo una tendencia a contextualizar todas las interacciones como un tipo de juego- lo puedes llamar como un juego- donde el objetivo es un tipo de intelectualizacin. Por lo que es un contexto estrecho en cualquier interaccin. Dr. Young: Lo que si es que tiene un efecto de cortar sentimientos. Cualquier sentimiento que yo tenga acerca de ti o que t tengas acerca de m se pierde en la verborrea. Es como leer un libro donde hay tantas palabras que no hay suficiente emocin. Carl: Quiz es mi manera. Quiz es mi manera de cortar la emocin. Carl agradece la verdad de lo que el terapeuta dice por lo que intelectualiza y critica para evitar sus sentimientos lo cual es una seal de progreso. Sin embargo el pronto regresa a retar al terapeuta. El Dr. Young trae a relucir a la actual terapeuta La.

Dr. Young: Una de las cosas que La haba mencionado fue esta danza de dominacin este es uno de tus temas. Carl: (Risa burlona) Cre que solo era algo que tu escogiste. No s si es uno de mis temas. Es una frase pegajosa. Dr. Young: Si ella lo mencion y pareciera que sera relevante en este contexto. Sera una conversacin intelectual, dos personas compitiendo en un nivel intelectual para ver quin es ms inteligente o para ver quin es ms preciso. Carl: (desafiante) si, si. Como te dars cuenta se necesitan dos para bailar tango. Dr. Young: (incrdulo) Estas diciendo que yo tambin lo disfruto? Esta forma de estirar y aflojar es intrnseca en el tratamiento de pacientes con desorden de personalidad narcicista. El paciente continua debatiendo con o devaluando al terapeuta, y el terapeuta continua sealando los efectos de esta conducta, ambos sobre el terapeuta y sobre las personas importantes en la vida del terapeuta. A medida que la entrevista entre el terapeuta y Carl progresa, Carl gradualmente comienza a agradecer la verdad de lo que el terapeuta le dice. Aunque hay una parte del Carl que contina peleando con el terapeuta el modo de grandiosidad, el modo autocomplaciente no quiere sentirse disminuido y se rehusa a darse por vencido tambin hay otra parte sana en l o de l que se convierte ms receptiva hacia el terapeuta y ms consciente a lo que est haciendo. El objetivo del tratamiento es ayudar a Carl a elaborar este modo de adulto saludable. El terapeuta cuidadosamente expresa su derecho cada vez que el paciente los viole: El terapeuta es apropiadamente asertivo con el paciente cada vez que el paciente se comporta en una forma devaluante. El terapeuta establece lmites para el paciente en la misma forma en que un padre lo hace a su hijo. Tal como un padre no permite conductas dentro de la casa que seran inaceptables fuera de ella tales como la intimidacin o hablar de una manera demandante, el terapeuta no permite al paciente actuar hacia el terapeuta en formas que no seran aceptables con otras personas fuera de terapia. El terapeuta establece lmites cuando el paciente se porta mal. Aqu hay algunas guas que los terapeutas pueden seguir cuando establecen lmites con pacientes con desorden de personalidad Narcicista. 1. El terapeuta enfatiza el punto de vista Narcicista y es cuidado al confrontar el sentido de derecho. El terapeuta enfatiza con el qu se siente bien para el paciente con DPN de actuar egostamente, mientras

que al mismo tiempo dejando saber al paciente cmo esta conducta afecta a otros. El terapeuta debe lograr el balance justo entre la empata y la confrontacin. Si el terapeuta no expresa suficiente empata, entonces el paciente se sentir incomprendido y denigrado y no escuchar lo que el paciente diga. Si el terapeuta no confronta al paciente lo suficiente entonces el paciente se sentir como si el terapeuta le ha dado un permiso implcito para la conducta del sentido de derecho. 2. Los terapeutas ni se defienden a s mismos ni contraatacan cuando los pacientes los devalan. Los terapeutas no pierden el contenido de los ataques del paciente. El terapeuta se eleva por encima de ese contenido especfico y no lo toma personal, enfocndose no en el contenido sino en los aspectos interpersonales de la discusin. El terapeuta quien argumenta acerca del contenido de lo que el paciente est diciendo est cometiendo un error. Tan pronto como el terapeuta se pone a la defensiva o contraataca, entonces el terapeuta est jugando el juego del paciente y el paciente controlar la sesin en vez que el terapeuta est enfocado en el proceso de lo que est pasando. El paciente est devaluando al terapeuta para evitar sus propias emociones. Se debe continuar confrontando empticamente al paciente acerca de las consecuencias de esta conducta. 3. El terapeuta hace valer sus derechos no punitivamente: Cuando el paciente viola los derechos del terapeuta, el terapeuta, de nuevo usa la confrontacin emptica, el terapeuta dice algo como: s que probablemente no intentas herirme y en lo profundo de lo que ests sintiendo es mal entendido, pero no estoy cmodo con la manera en la que me ests hablando ahora. 4. Los terapeutas no deben dejarse intimidar por los pacientes haciendo cosas que ellos no quieren hacer. En vez de esto los terapeutas establecen lmites claros en lo que les hace sentir confortables o con temor, debido a la presin de los pacientes como por ejemplo, los terapeutas no deben permitir a los pacientes que los persuadan reagendndolos constantemente, extender el tiempo de sesin, analizar amantes o rivales potenciales para ayudar al paciente a manipularlos o ganar luchas de poder, de otra manera se excederan los lmites de la relacin teraputica. En adicin a esto, los terapeutas no deberan devolver la intimidacin al paciente. 5. Los terapeutas establecen que la relacin de terapia es mutua, basada en reciprocidad y no en un principio de maestro a alumno. Cuando el

paciente trata al terapeuta en un modo de sentido de derecho el terapeuta lo seala. El terapeuta dice algo como: S que tienes miedo y t me necesitas para ayudarte, pero siento que me ests tratando como un sirviente y eso me aleja o Me estas tratando irrespetuosamente y eso lo hace difcil para m estar ah para ti en la forma que quisiera estar para ti, ya que s que en el fondo est sufriendo. A menudo el paciente responder Te estoy pagando, el terapeuta puede responder estas pagando por mi tiempo, no por el derecho a tratarme irrespetuosamente El terapeuta comunica que los nicos trminos aceptables de la relacin son los de igualdad. El hecho de que el paciente le est pagando al terapeuta no le da derecho al paciente de maltratar al terapeuta, ni obliga al terapeuta a llenar todas las demandas del paciente. 6. El terapeuta busca evidencias de vulnerabilidad subyacente y la seala cada vez que ocurre: El terapeuta busca el modo del nio solo en el paciente y atrapa la atencin del modo del paciente cuando quiera que ste salga a la superficie. Tales signos incluyen expresiones de ansiedad, tristeza, o vergenza; reconocimiento de debilidad; y reconocimiento de necesidades no satisfechas. El terapeuta motiva al paciente para estar en el modo del nio solo tanto como sea posible y reparentalizar al paciente. 7. El paciente sale avante de incidentes especficos y le pide al paciente explorar la motivacin detrs del sentido de derecho a todo, la grandiosidad, la devaluacin, o declaraciones de evitacin. El terapeuta no debe quedar atrapado en el contenido de los argumentos, en vez de esto deben referirse al modo en el que el paciente se est comportando y del efecto que tiene esta conducta en otros. El terapeuta se da cuenta de que el paciente est sintiendo vulnerabilidad en el fondo. Cuando los pacientes se comportan de una manera devaluativa muchas veces ellos estn tratando de hacer sentir al terapeuta de la misma forma que el terapeuta les hizo sentir, el contenido del argumento revela ms acerca de cmo el paciente se sinti denigrado que de la percepcin del paciente de los defectos del terapeuta. Para no sonar acusatoriamente, el terapeuta hace preguntas, el terapeuta dice, por qu ests haciendo esto ahora? Por qu estas siendo condescendiente? Por qu me alejas? Por qu no quieres hablar acerca de esto? Por qu estas enojado conmigo? A menudo los pacientes con DPN son muy brillantes y son capaces de burlar al terapeuta y ganar argumentos. Sin embargo, incluso cuando estn ganando argumentos, ellos estn mal si estn tratando al terapeuta

en una forma devaluativa o de forma indiferente. Probablemente ellos no estarn mal en el contenido del argumento pero de manera certera estn mal en el proceso y en el estilo. Para superar los incidentes el terapeuta puede evitar la mayora de los argumentos. 8. Los terapeutas buscan temas comunes narcisistas y lo sealan al paciente. Un ejemplo de temas comunes narcisistas con a) Condescendiente, conductas competitivas; b) juicios, crticas, o comentarios evaluativos, positivos o negativos; c) bsqueda de status o aquellos que reflejen un nfasis en la apariencia externa o desempeo en vez de cualidades internas tales como amor y realizacin. Una vez ms con el fin de ser de apoyo en vez de crtico, el terapeuta puede sealar los temas (esquemas) en forma de pregunta. El terapeuta dice: Por qu crees que estas actuando de forma condescendiente ahora? O Por qu me alejas? O Por qu crees que es tan importante para ti decirme acerca de tus logros? 9. El terapeuta etiqueta las declaraciones que parecen representar el modo de grandiosidad y el modo de autocomplaciente. Esto ayuda a los pacientes a reconocer sus modos cuando estn en ellos. Cuando los pacientes estn en el modo de auto-grandiosidad o en el modo autocomplaciente el terapeuta capta la atencin del paciente hacia el modo, y ayuda al paciente a reconocer emocionalmente la experiencia de estar en el modo.

El terapeuta muestra vulnerabilidad : Una de las mejores formas que los terapeutas pueden mostrar a los pacientes con DPN es aceptar que son vulnerables es ser vulnerables consigo mismo (el terapeuta). En vez de aparentar ser perfecto los terapeutas agradecen su vulnerabilidad. Los terapeutas modelan vulnerabilidad: agradecen cuando sus sentimientos son lastimados y admiten errores fcilmente de un grado que sera apropiado en una relacin cercana. Estn dispuestos a ser imperfectos. Incluso si muchos de los pacientes ven la vulnerabilidad como signo de debilidad. No estamos sugiriendo que el terapeuta discuta detalles ntimos de su vida personal; en vez de esto, sugerimos que el terapeuta comparta con los pacientes el sentimiento de vulnerabilidad que naturalmente surge en el curso de las sesiones de terapia. Generalmente, es mejor para los terapeutas mostrar mayor vulnerabilidad a medida que las sesiones progresan en vez de que sea al principio del tratamiento. Si el terapeuta muestra mucha vulnerabilidad de manera temprana, el paciente podra mal interpretarlo como que el terapeuta es demasiado dbil para tratar con las conductas difciles del paciente. El terapeuta tiene que venir de un lugar fuerte,

habiendo demostrado la habilidad de establecer lmites. Por lo tanto, lo que el terapeuta va a tratar de comunicar es una real mezcla de confianza, fuerza y vulnerabilidad. En el siguiente segmento, el terapeuta expresa vulnerabilidad con el objetivo de motivar a Carl a hacer lo mismo. A medida que el segmento comienza, el terapeuta le sugiere a Carl que su competitividad (el juego) es controlado por sentimientos subyacentes de inadecuacin de lo cual l ha estado en gran parte inconsciente. Esto es, Carl est compensando los sentimientos del modo del nio solo cayendo en el modo de grandiosidad. Dr. Young: Cul es la funcin de jugar este juego? Cul es la funcin subyacente de jugar un juego como este con alguien? Carl: (Irritado) No s! Es solo una forma natural estimulante de ser. Dr. Young: Se siente como que hay una respuesta ms profunda a esa pregunta. Carl: Si. Cul sera el propsito de jugar ese juego en general? Si pudiera pensar en alguna vez en el tipo de juego que jugara ese sera el propsito, pero si busco especficamente por qu jugara ese juego contigo (pausa). Si, de hecho, eso me separara del contenido de la interaccin, entonces es mi modo de controlar la conversacin, y cambiarla lejos de un contenido emocional lo cual sera un poco incmodo de mi esfera que es confortable o cmoda. Dr. Young: Si, estoy de acuerdo. Eso describe lo que estaba pasando. Tienes alguna pista de lo que estabas tratando de alejarte? Cmo sera no jugar ese juego nunca ms, y ser completamente emocional uno al otro? Podras compartir tus reacciones emocionales acerca de m, y yo pudiera compartir mis reacciones emocionales acerca de ti. Podra yo preguntar acerca de lo que estas sintiendo a un nivel emocional y tu simplemente lo discutiras abiertamente. Carl: Creo que eso sera difcil.

A este punto Carl est viendo su motivacin de precisin para desviar la conversacin lejos de los tpicos emocionales que lo llevaran a enojarse. El escoge el derecho a todo y el sentir grandiosidad para evitar intimidad y al modo del nio solo. Esta evitacin y modos compensatorios mantienen al nio solo acorralado. Carl ha dejado de devaluar al terapeuta. El est cambiando al modo de nio solo por momentos y luego regresa.