RECOMENDACIONES PARA DETECCION Y CONFIRMACION DE - LACTAMASAS EN ENTEROBACTERIAS

Dra Erna Cona T Hospital FACH Clnica INDISA SOCHINF Mayo 2008

Introduccin
Familia Enterobacterias, gran nmero de especies. Gran variabilidad de patrones de resistencia natural. Posibilidad de adquirir genes de resistencia desde microorganismos de la misma especie o de otra. La adquisicin de multirresistencia puede llevar a la ineficacia de la mayora de los antimicrobianos utilizados en la prctica clnica. La interpretacin del fenotipo de resistencia en el antibiograma permite -detectar mecanismos de resistencia a los antibiticos, -modificar la interpretacin cuando no es congruente con el mecanismo de R deducido. -deducir susceptibilidad en antimicrobianos no probados

Resistencia natural en enterobacterias

MICROORGANISMO E coli Shigella spp y Salmonella spp Klebsiela spp P Mirabilis P.Vulgaris y P. penneri AMP, TIC COL, NIT, TET COL, NIT, TET, AMP, CEF1G, CXM RESISTENCIA NATURAL RESISTENCIA INUSUAL COL, IMIP/MERO COL, IMIP/MERO, CIP, CTX COL, IMIP/MERO IMIP/MERO IMIP/MERO

C koseri

AMP, TIC

IMIP/MERO, COL

Enterobacter spp y C. freundii

AMP, AMC, CEF1G, FOX

COL, IMIP/MERO

M. morganii, Providencia spp

COL, NIT, AMP, CEF1G

IMIP/MERO

Serratia spp

AMP,AMC,AMS,CEF1G, CXM, TET, COL, NIT

IMIP/MERO

lactmicos
Familia de antimicrobianos ms numerosa utilizada en bacilos gramnegativos. La R a lactmicos se produce por varios mecanismos Principal mecanismo de resistencia es enzimtico, -lactamasas.

CLASIFICACIN
Fenotpica (Bush): considera el espectro de hidrlisis y la respuesta a inhibidores Estructural (Ambler): considera la secuencia gentica de la enzima

Lactamasas en Enterobacterias

CLASIFICACIN

AmpC

Lactamasas Tipo AmpC

Constitutiva en:
E. coli y Shigella Inducible en: Enterobacter spp. C. freundii M. morganii Serratia spp. Providencia spp CF 2 y 3 G: Seleccionan mutantes
desreprimidos estables

Derreprimidos (3 das)

-lactamasa

Inducible

Bacteremia por Enterobacter

con uso de CP 3G, selecciona en 20%

[ -lactam]

Deteccin fenotipo Amp C inducible

No hay guas para la deteccin fenotpica Resistencia a Cefoxitina puede ser un indicador Resistencia a aminopenicilinas y Cef 1 G Sensibilidad a Cef 3 y 4 G No inhibible por Ac clavulnico,sulbactam no tazobactam Test de doble disco muestra achatamiento de halo de inhibicin entre un buen y un mal inductor. ( cefoxitina-ceftazidima o imipenem-ceftazidima)

Cefalosporinasa cromosmica fenotipo inducible (AMP-C)

Resistencia a B-lactmicos en Enterobacter spp, Citrobacter frundii, M. morganii, Providencia spp Sensibilidad a Cef 3 y 4G No inhibible con Ac clavulnico Achatamiento entre un buen inductor y mal inductor. Buenos inductores: AMP, CTN, FOX, CLAV, IMIP (demora 3 das) Malos inductores: PIP, TIC, CFP, AZT, CEF 3 Y4 G Cef 3 G lbiles a la enzima Cef 4 G y carbapenem resistentes

Fenotipo Amp C cromosmica derreprimida

Resistencia estable Enterobacter se derreprime 10 veces ms que el resto del grupo Enterobacter derreprimido frecuentemente se hace resistente a cefepime por impermeabilidad

Interpretacin e informe de cefalosporinas en enterobacterias productoras de AMP-C inducible 1.-Cef 3 G SENSIBLE (fenotipo inducible) informar: C3 G sensible (posible seleccin de resistencia intratratamiento) 2.-Ceg3 G RESISTENTE (productora de BLEE o AMP-C derreprimida) AMP-C derreprimida informar: CEF4G sensible ( posible seleccin de resistencia intratratamiento) No informar CEF4G, solo carbapenem BLEE + informar: CEF4G resistente

CLASIFICACIN

BLEE

CLASIFICACIN

BLEE

Deteccin de lactamasas de espectro extendido (BLEE)

Descrita en Alemania 1983 Resistencia a aminopenicilina y Cef 1 G Sensible a cefoxitina Resistencia fenotpicamente variable a Cef 3 G Inhibibles por Ac Clavulnico, y otros inhibidores de lactamasas (sulbactam y tazobactam) Prevalencia en E. coli 5-10%. K. pneumoniae 50%, P mirabilis 15-20% Emergencia de Blee en shigella (Argentina) Falla de tratamiento del 50%, en infecciones severas con cepas sensibles a Cef 3 G.

CARACTERISTICAS DE LAS BLEE : hidrolizan los lactmicos de amplio espectro, Cef 3G (cefotaxima, ceftriaxona y ceftazidima) y 4G (cefepime) y monobactmicos (aztreonam) No afectan a los carbapenems (imipenem, ertapenem, y meropenem), ni las cefamicinas (cefoxitin)

BLEES mtodos de deteccin

Antibiograma por difusin, halos de inhibicin disminudos tablas CLSI (mnimo CTX y CAZ) Doble disco CTX- AMClav (huevo) Confirmatorios: antibiograma difusin
CTX v/s CTX-CLAV Y CAZ v/s CAZ-CLAV >5mm

E-Test

CTX v/s CTX-CLAV Y CAZ v/s CAZ-CLAV

Mtodos automatizados: Microscan, Vitek

Precaucin

Interpretacin e informe
1. Todos los aislamientos productores de BLEE deben considerarse resistentes a todas las penicilinas, cefalosporinas, y monobactames independiente de su aparente actividad in vitro 2. Este mecanismo no afecta cefamicinas (EJ cefoxitina), por lo tanto deben informarse segn actividad in vitro 3. Los antibiticos B lactmicos en combinacin con inhibidores de B lactamasas y los carbapenemes se deben informar sensibles o resistentes teniendo en cuenta la actividad in vitro.

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Problemas diagnsticos emergentes

Amp C plasmdico transferible, da R enzimtica a FOX ( Klebsiella pn, P. mirabilis, Shigella Flex), de importancia epidemiolgica. Deteccin: Halos de inhibicin BLEE (-) inhibible con Ac bornico, efecto huevo con CAZ y CTX Se recomienda probar CTX BOR FOX BLEEs de bajo nivel en aislamientos de la comunidad. ITU E.coli CTX-M de la comunidad. Deteccin: cefalotina sin halo de inhibicin, confirmar BLEE Si se prueba CXM o FIX poner 25-30 mm de AMS (E. huevo) de CTX y CAZ

Resistencia a carbapenemes en enterobacterias

1. Carbapenemasas 2. Otras Beta lactamasas ms impermeabilidad 3. Eflujo

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Carbapenemasas en enterobacterias
Definicin : B lactamasas capaces de hidrolizar significativamente carbapenemes, junto con otras penicilinas y/o cefalosporinas. Se las puede dividir en propias de especie y adquiridas ( potencialmente transferibles) Por qu detectar carbapenemasas? Mayor mortalidad asociada Alta probabilidad de fallas de tratamiento in vivo Los microorganismos productores de carbapenemasas deben ser considerados biolgicamente R a carabapenemes independiente de los resultados de las pruebas de susceptibilidad. Se encuentran asociadas a integrones, estructuras gnicas que capturan almacenan genes de resistencia, que se transmiten por plamidos o transposones ( gran capacidad de transferencia intrahospitalaria)

Carbapenemasas descritas en enterobacterias

Clase A serin-carbapenemasas, grupo 2f, inhibidas por Ac clavulnico. a)sin actividad BLEEs: S a Cef 3G Ej Enterobacter y Serratia. b)con actividad BLEEs: Clase B metalobetalactamasas (MBLs), grupo 3A dependientes de zinc, resistentes a los inhibidores clsicos de b lactamasas, pero sensibles al EDTA. Son potentes BLEEs y potentes carabapenemasas, no afectan a aztreonam. Grupo 2D tipo OXAs 1991Japn se detecta 1 MBLs en S marcescens

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Sospecha de carbapenemasa
Halos de inhibicin para IMIPENEM<= 21 mm, para todas las enterobacterias excepto tribu Protteae (Proteus, morganella,Providencia) Excepciones: S en Salmonella IMI <= 24mm
Puntos de corte CLSI fallan en detectar R a IMIPENEM por carbapenemasas.

Grupo 2f y sinergia IMI-AMC

Sensibilidad 75% 81%

Falsos(-), carbasas con alta R

IMI
90%
Especificidad

AMC

ERT
Falsos (+), CTXM2

76%

(poco frec sobre IMI, muy frec sobre ERT)

Ajustar distancia entre discos con Indice F.E.R.= radio IMI + radio AMC + 5mm

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Mtodo microbiolgico Masuda Hodge

Confirma carbapenemasas. No confirmatorios en cepas con CTXM, por elevada proporcin de falsos positivos.

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Deteccin carbapenemasas
IMI <21mm

2f IMI(Sd)<MER<ERT IMI=MER=ERT(Sd,o R)

CTXM+Imperm ERT(R)<MER(I)<<IMI(S)

Sinergia EDTA/SMA

MBL
CLAV ++/-(25%) Masuda++ PCR CLAV--/+(10%) Masuda++ IMI=MER=ERT (Sd o R) Masuda++ PCR

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Imgenes Dr Marcelo Galas Fernando Pastern (Instituto Malbrn Bs Aires Argentina)

Deteccin de MBL
Test de Hodge Test de Doble disco

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