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Hiptesis del Neurodesarrollo y Psicosis: Implicaciones Diagnsticas.

Navarro Mateu F1*, Barcia D2 y van Os J3


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Departamento de Salud Mental. Consejera de Sanidad de Murcia Universidad de Murcia 3 Universidad de Maastricht. Holanda

* Correspondencia: Departamento de Salud Mental. Consejera de Sanidad y Consumo. Avda. Ronda de Levante, 11, 4 planta. 30008-Murcia. Tfno-fax: +-34-968-362671. E.mail: Fernando.Navarro@carm.es

Resumen:
Cada vez existen ms pruebas de que la esquizofrenia sera una enfermedad cuyo origen etiolgico se relacionara con alteraciones en el neurodesarrollo. Por otro lado, en las psicosis no esquizofrnicas se estn describiendo resultados similares que seran compatibles con una hiptesis etiolgica similar. Estos datos, junto con la ausencia de factores de riesgo o marcadores de alteraciones en el neurodesarrollo especficos de algn tipo de psicosis funcional, podran sugerir una continuidad etiopatognica entre las psicosis y pudieran tener importantes implicaciones en los criterios diagnsticos que se adopten en el futuro para las psicosis.

Neurodevelopmental Hypothesis and Psychosis: Diagnostic implications


Summary:
Evidence from several studies supports a neurodevelopmental origin in the aetiology of schizophrenia. Others suggest a similar neurodevelopmental origin of other non-schizophrenic psychoses. However, there is little evidence that any risk factor or neurodevelopmental marker is specific to any diagnostic category within functional psychoses. This situation would be compatible with a aetiopathological continuity within the category of psychosis and could have important consequences in future diagnostic criteria of psychosis.

Alteraciones en el neurodesarrollo y psicosis: implicaciones diagnsticas.


Navarro Mateu F1*, Barcia D2 y van Os J3
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Departamento de Salud Mental. Consejera de Sanidad de Murcia Universidad de Murcia 3 Universidad de Maastricht. Holanda * Correspondencia: Departamento de Salud Mental. Consejera de Sanidad y Consumo. Avda. Ronda de Levante, 11, 4 planta. 30008-Murcia. Tfno-fax: +-34-968-362671. E.mail: Fernando.Navarro@carm.es 1.- Introduccin A pesar de la indiscutible e incuestionable importancia de los trastornos psicticos, los avances producidos en relacin a su etiologa han sido ms limitados de lo que hubiera sido deseable desde que, hace poco ms de un siglo, Emil Kraepelin introdujo el trmino de Dementia Praecox. La permanente discusin y reflexin sobre la naturaleza e, incluso, la propia existencia de la enfermedad, que ha estado presente desde entonces en la psiquiatra mundial no ha presentado los resultados que hubieran sido deseables al haberse realizado, en muchos casos, sin basarse en las pruebas cientficas disponibles1. Curiosamente, una gran parte de los hallazgos que se han producido en los ltimos aos en el campo de la esquizofrenia fueron establecidos hace casi ms de un siglo sin que fueran integrados en alguna de las teoras etiolgicas de la poca (tabla 1). Incluso la idea de que las enfermedades psicticas que tenan su inicio en la adolescencia o en los adultos jvenes pudieran tener un origen en el desarrollo parece haber sido propuesta en el siglo XIX por psiquiatras como Hecker y Clouston2. Los modelos etiolgicos propuestos a lo largo de la historia de la psiquiatra han sufrido importantes variaciones (revisadas por 6), algunas de ellos claramente antagnicos entre s. Sin embargo, en los ltimos veinte aos se ha producido un importante cambio en las concepciones etiolgicas de la enfermedad. La progresiva confluencia entre las ciencias bsicas, el pensamiento clnico-cientfico y los avances tecnolgicos (en especial en las tcnicas de neuroimagen) est permitiendo un espectacular desarrollo de las neurociencias y est proporcionado pruebas, cada vez ms convincentes, que sugieren y

apoyan las bases orgnicas de la esquizofrenia y su conceptualizacin como una enfermedad del cerebro que se expresa clnicamente como una enfermedad de la mente7.

Tabla 1: Hallazgos redescubiertos en la actualidad en relacin a la etiologa de las psicosis3-5 1862, Crichton-Browne: 1896, Kraepelin: Importancia del perodo perinatal en el desarrollo de la psicopatologa Describe malformaciones fsicas menores en la dementia praecox (crneos pequeos con deformidades, 1911, Bleuler: 1925, Barcia JJ 1929, Tramer: 1937, Tennent: orejas deformadas, ....) Edad de inicio ms temprana en los esquizofrnicos masculinos Los locos presentan un retraso en la formacin de su maxilar superior Exceso de nacimientos de esquizofrnicos en invierno y primavera. Asociacin de los traumatismos cerebrales tempranos y las psicosis A lo largo de la mayor parte de este siglo, la visin biologicista predominante sugera que la esquizofrenia era el resultado de un proceso patolgico que tena lugar en el momento de la aparicin de los sntomas o poco tiempo antes de que se realizara el diagnstico. Sin embargo, las teoras actuales sobre la etiologa de la esquizofrenia hacen un mayor hincapi en alteraciones que tendran lugar en perodos tempranos del neurodesarrollo8. En este contexto, la utilizacin del trmino neurodesarrollo se est generalizando en las discusiones sobre la etiologa de la esquizofrenia y se est incorporando rpidamente en el vocabulario comn de los psiquiatras. En general, su uso refleja la creciente apreciacin de que en esta enfermedad existe una base orgnica que se relaciona con el proceso de formacin y maduracin del SNC9. La llamada hiptesis del neurodesarrollo propone que: i) al menos, una parte de los esquizofrnicos parecen tener un trastorno que sera el resultado de una alteracin producida durante el perodo del neurodesarrollo y

cuyo origen sera gentico, ambiental o por una combinacin de ambos factores 10,11; ii) dicha lesin temprana interaccionara con el proceso de maduracin normal del cerebro, lo que dara lugar a la aparicin de los sntomas tras un perodo silente en la adolescencia tarda y en los adultos jvenes12. De forma esquemtica, el resumen de las evidencias que avalan la hiptesis del neurodesarrollo en la esquizofrenia se basaran en (revisado en 13): los hallazgos consistentes en alteraciones estructurales y funcionales en los estudios de neuroimagen esttica y funcional en ausencia de evidencias de progresin, las anormalidades en la citoarquitectura y sinaptognesis en regiones cerebrales cuyo proceso de maduracin tiene lugar durante el embarazo y que persisten en el adulto en ausencia de signos sugestivos de neurodegeneracin (p.ej.: gliosis), la descripcin de un exceso de complicaciones obsttricas, los hallazgos premrbidos de alteraciones sociales y cognitivas y de alteraciones en las estructuras cerebrales similares a las descritas durante la enfermedad, el desarrollo de modelos animales de experimentacin basados en el modelo del neurodesarrollo y, finalmente, el hallazgo de datos epidemiolgicos compatibles con esta hiptesis (predominio de nacimientos en invierno, en zonas urbanas, coincidiendo con infecciones del virus influenza, ...). 2.- Marcadores dismorfolgicos Una de las aproximaciones para estudiar los factores de riesgo relacionados con el neurodesarrollo ha sido la bsqueda de marcadores de alteraciones en el neurodesarrollo en los pacientes adultos. Generalmente, estos marcadores son caractersticas fsicas que son mensurables en el adulto y que reflejaran alteraciones en el proceso de neurodesarrollo que habran tenido lugar antes o poco despus del nacimiento. Los dos marcadores ms frecuentemente estudiados son los dermatoglifos y las anomalas fsicas menores (AFMs). El inters en el estudio de estos marcadores en las enfermedades mentales radica en las relaciones ontognicas entre la epidermis y el sistema nervioso central (SNC), ya 4

que ambos derivan del ectodermo primitivo y existe una coincidencia en el tiempo entre la formacin de las crestas dermales y los cambios crticos en el proceso del neurodesarrollo14, en especial durante el segundo trimestre del embarazo. Tras este perodo de formacin en el perodo prenatal, los dermatoglifos permanecen inmutables e invariables15, a diferencia de otros marcadores del proceso del neurodesarrollo que varan segn la edad o por factores externos posteriores al nacimiento (ej. tamao de los ventrculos cerebrales, las AFMs). Dada la posible importancia de los factores ambientales intrauterinos, cabra esperar que aquellos que pudieran interferir o modular la formacin de las crestas dermales y/o de las AFMs tambin pudieran afectar al proceso de neurodesarrollo que tienen lugar de forma concomitante. Si esto fuera as, los caracteres dermatolgicos alterados y las AFMs podran ser considerados como marcadores fosilizados de posibles disrrupciones en el proceso de formacin del Sistema Nervioso Central (SNC) durante las primeras semanas de vida intrauterina16,17. Esta hiptesis cobra un mayor inters bajo la influencia de la hiptesis de una posible alteracin en el neurodesarrollo en los esquizofrnicos. 1.- Dermatoglifos Los marcadores dermatoglficos utilizados en los estudios con enfermos mentales, en especial con la esquizofrenia, han sido numerosos y variados atendiendo a diversos patrones cuantitativos y cualitativos dactilares y palmares, con resultados contradictorios18-23. Una de las estrategias para la que han sido utilizados los dermatoglifos es en el estudio de los niveles de asimetra fluctuacional (A.F.), como reflejo de una inestabilidad durante el neurodesarrollo. Se han realizado diversos estudios que han encontrado niveles ms elevados de AF en los pacientes esquizofrnicos16,24,25. Sin embargo, los niveles elevados de AF no parecen especficos de la esquizofrenia, tambin se han detectado niveles elevados de A.F. en otras patologas: en el autismo26, en el labio leporino27-29, en hijos de madres alcohlicas30, y en situaciones de donde predomina la endogamia31. 5

Sin embargo, en los ltimos aos, otros autores han sugerido que para la investigacin de la patologa psiquitrica seran especialmente interesantes el estudio de algunas variables dermatoglficas especficas32-35, en especial, el nmero de crestas entre los trirradios a y b (Total a-b Ridge Count (TABRC)) y la presencia de disociaciones dermatolgicas (DD). El TABRC ha sido descrito como la variable dermatoglfica que presentara una mayor variabilidad morfolgica relacionada con la posible influencia de diversos factores ambientales frente a los otros marcadores dermatolgicos (como los patrones dactilares). Se ha descrito una relacin entre la existencia de factores estresantes durante el perodo embriolgico y una simplificacin en los dermatoglifos36. Diversos autores han encontrado una simplificacin o un nmero significativamente menor de crestas en diversas enfermedades con relacin a los controles normales, como en la esquizofrenia32,33,37,38, en la neurofibromatosis39 y en la exposicin a la rubeola durante el embarazo40. Las disociaciones dermatoglficas (DD) se caracterizan por la existencia de crestas rotas en segmentos cortos y, frecuentemente, curvados que cubren reas dermatolgicas de una forma desorganizada o catica35,41. Cummins y Midlo42 relacionan su formacin con el fracaso en la consolidacin de las crestas producida por el efecto de alteraciones durante el desarrollo embriolgico. Algunos autores han encontrado en la esquizofrenia un aumento en la frecuencia de disociaciones19,34,41. 2.- AFMs Las anomalas fsicas menores (AFMs) son alteraciones sutiles en las caractersticas fsicas externas que suelen asociarse frecuentemente a alteraciones en el desarrollo de diversas estructuras anatmicas como el paladar, los ojos, las orejas, los dedos, las manos y los pies. El inters en el estudio de las AFMs en las enfermedades mentales tambin radica en las relaciones ontognicas entre la piel y el sistema nervioso central (SNC), como ya hemos visto en los dermatoglifos. Y, al igual que con estos

ltimos, estas relaciones se han interpretado como que la presencia de un exceso de AFMs pudiera ser el reflejo de alteraciones en el desarrollo prenatal que podran reflejar anormalidades durante el proceso del neurodesarrollo17. A lo largo de la historia de la medicina se ha intentado relacionar determinados comportamientos anmalos con ciertas caractersticas fsicas de los sujetos (revisado por 17). La primera descripcin sistemtica de un exceso de AFM entre los esquizofrnicos tiene lugar en 1982 por Gualtieri y cols43. Desde entonces, estos resultados han sido replicados en estudios posteriores y coinciden en la presencia de un exceso de AFMs entre los pacientes esquizofrnicos en relacin a la poblacin control utilizada (generalmente controles normales) . El principal instrumento usado para el estudio de las AFMs es una escala desarrollada por Waldrop y cols44 para ser usada en nios que mide 18 anomalas diferentes localizadas en la cabeza, ojos, orejas, boca, manos y pies y que ha sido validada en castellano en los ltimos aos 45. A pesar de algunas limitaciones y problemas que presenta esta escala, que escapan a los objetivos de este trabajo, se acepta que esta escala seguira siendo vlida en la identificacin de las AFM que estn especialmente asociadas a la esquizofrenia46, siendo la ms ampliamente utilizada a pesar de los intentos por desarrollar nuevas escalas46-50. Sin embargo, las AFMs no parece que sean especficas de la esquizofrenia, sino que se asocian a diversas enfermedades relacionadas con otros trastornos relacionados con alteraciones durante el neurodesarrollo, como en el retraso mental51, en los nios hiperquinticos 44,51, en el autismo52, en el sndrome fetal alcohlico53, en la parlisis cerebral54 y en otras patologas del SNC (epilepsa, trastornos del aprendizaje, dificultades en el lenguaje y audicin)55.

3.- La hiptesis del neurodesarrollo en las psicosis no esquizofrnicas El estudio de los factores de riesgo en las psicosis se ha restringido en la mayora de los casos a la esquizofrenia, sin embargo, existen cada vez ms evidencias de que estos factores de riesgo pudieran ser compartidos para las psicosis en su conjunto56,57. Aunque la experiencia y disponibilidad de estudios diseados bajo esta hiptesis en los trastornos afectivos es muy limitada, los resultados que se han obtenido sugieren que en, al menos, un grupo de dichos trastornos presentan una posible alteracin en el neurodesarrollo(revisado por 56,58,59). En resumen, el perfil de dichos hallazgos13 es muy similar al descrito en la esquizofrenia: un curso y pronstico que puede llegar a ser tan pobre como el descrito en la esquizofrenia, antecedentes de complicaciones obsttricas, una edad de inicio similar, manifestaciones previas al inicio de la enfermedad con un funcionamiento social premrbido similar al de la esquizofrenia, en especial en aquellos trastornos afectivos con una edad de inicio ms temprana, anomalas estructurales en el cerebro similares (ensanchamiento ventricular y de surcos y fisuras corticales, anormalidades congnitas,...) y alteraciones en la citoarquitectura de ciertas reas corticales. Tambin se ha descrito la presencia de marcadores de dismorfognesis (dermatoglifos y AFMs) en las psicosis no esquizofrnicas. 3.a.- Dermatoglifos En 1980 se publica el primer artculo sobre dermatoglifos comparando las psicosis esquizofrnicas y la manaco-depresiva60, encontrando diferencias entre ambos grupos. Un problema importante de este estudio es que no incluye a un grupo control normal para valorar esas diferencias. En los ltimos aos se han realizado dos nuevos trabajos relacionados con los anlisis dermatolgicos y que no se han restringido a la esquizofrenia. Van Os y cols34 estudian la existencia de anormalidades dermatoglficas (DD y APFC) en 37 pares de gemelos monozigotos afectos de psicosis comparados con controles normales. Incluyeron los diagnsticos de esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, tr. esquizoafectivo, 8

psicosis atpica, tr. delirante y psicosis afectiva segn criterios DSM-III-R. Sus resultados concluyen con una asociacin entre las anomalas estudiadas y las psicosis funcionales. Por otro lado, Gutirrez y cols35 estudian la presencia de anormalidades dermatoglficas y dos rasgos dermatoglficos cuantitativos(uno de ellos el TABRC) en un grupo de 118 pacientes diagnosticados de trastornos bipolar de caractersticas crnicas en relacin a 216 controles normales. Sus resultados sugieren que las disrrupciones tempranas estudiadas por medio de los dermatoglifos no son especficas de la esquizofrenia, sino que son compartidas, al menos, por algunos tr. bipolares. 3.b.- Anomalas Fsicas Menores (AFMs) Uno de los temas ms controvertidos es si las AFM tienen algn grado de especificidad para la esquizofrenia en relacin a las otras psicosis. Aunque cabra esperar que no fuera as, dado que las AFM estn presentes en otras enfermedades sin ninguna relacin con ella (como hemos sealado con anterioridad), los resultados de los cinco trabajos que han analizado esta cuestin han mostrado resultados contradictorios. En el primero de ellos55, aunque encuentran un mayor nmero de AFM entre los esquizofrnicos que en los controles sanos, los tr. afectivos no difieren significativamente de los esquizofrnicos ni de los sanos. Concluyen que dentro de las enfermedades psiquitricas mayores el incremento de AFM pudiera no ser especfico de la esquizofrenia. trabajos61,62 s

Los

siguientes

dos

encuentran

diferencias

entre los

esquizofrnicos y los bipolares a favor de los primeros y que, segn los autores, apoyaran la especificidad de las AFM en la esquizofrenia. Los dos ltimos trabajos no encuentran diferencias entre las esquizofrenias y los tr. afectivos. El equipo de McGrath63 encuentran que las AFM estn uniformemente distribuidas entre las psicosis funcionales, sin diferencias significativas entre los diferentes grupos diagnsticos, dato que avalara la inespecificidad de los AFM con respecto a la esquizofrenia. Lohr y cols64 encuentran que su grupo de depresiones unipolares presentan significativamente ms AFM que el grupo normal control. 9

4.- Nuestra experiencia En la Unidad de Psiquiatra del Hospital General Universitario de Murcia se ha realizado un trabajo65 para estudiar la especificidad de los marcadores de dismorfognesis en las psicosis. Se dise un estudio caso-control, con 90 pacientes psicticos ingresados en la unidad seleccionados por la presencia al menos un sntoma psictico, segn criterios RDC (alucinaciones, ideas delirantes o con trastornos formales del pensamiento). El grupo inclua 43 pacientes con Esquizofrenia y 47 pacientes con psicosis no esquizofrnicas que incluan: Tr. delirante (n=2), Tr. psicticos agudos y polimorfos (n=19), Tr. esquizoafectivos (n=6), Tr. psictico sin especificacin (n=1) y Tr. Bipolar (n=19), segn criterios diagnsticos CIE-10. Como grupo control, se obtuvieron los datos de 81 pacientes voluntarios que acudieron al Servicio de Urgencias del Hospital General Universitario por alguna patologa no psiquitrica y sin antecedentes psiquitricos personales o en sus familiares de primer grado. Se recogieron las huellas palmares y dactilares de ambas manos y se evalu la presencia de AFMs usando una modificacin de la escala de Waldrop usada por McGrath y cols63. El anlisis de los dermatoglifos se realiz a ciegas de la condicin caso-control y se centr en un anlisis cuantitativo (el nmero de crestas entre los trirradios a y b (TABRC)) y otro cualitativo (la presencia de disociaciones dermatolgicas (DD)). Nuestros resultados replican los hallazgos de otros autores y sugieren que las anomalas dermatoglficas analizadas, tanto cuantitativas (una simplificacin del TABRC) como cualitativas (un exceso de disociaciones dermatoglficas) y la presencia de un exceso de AFMs no parecen especficas de la esquizofrenia, sino comunes con otras psicosis no esquizofrnicas. Las Odds Ratios (OR) obtenidas al comparar el grupo de psicosis con los controles fueron de 0.96 (95%CI= 0.90-0.98) para el TABRC, de 2.75 (1.35-5.61) para las disociaciones dermatoglficas, y de 2.58 (1.89-3.51) para las AFMs. No se obtuvieron entre las psicosis no esquizofrnicas y la esquizofrnicas, con unas OR de 0.98 (0.95-1.02) para el TABRC, 1.17 (0.46-2.94) para la presencia de disociaciones y de 1.06 (0.84- 3.51) para la presencia de AFMS. Estos resultados son congruentes con los hallazgos previamente descritos en la literatura cientfica y aaden ms evidencias en el

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sentido de que las alteraciones en el neurodesarrollo con posibles implicaciones etiolgicas pudieran ser compartidas por, al menos, un subgrupo de psicosis funcionales ms amplio que las actualmente agrupadas bajo la categora diagnstica de esquizofrenia. 5.- Conclusiones En general, la mayora de los resultados conseguidos en la investigacin de los factores etiolgicos de las psicosis son compatibles con una base orgnica en la etiologa de las psicosis. Esta base orgnica estara en ntima relacin con el cerebro y con los procesos que estn implicados en su formacin y maduracin. Recientemente se ha propuesto un modelo integrativo66que trata de recoger las aportaciones de los modelos de alteraciones en el neurodesarrollo propuestos hasta la fecha. Las lesiones en una fase temprana del neurodesarrollo podran determinar: i) un patrn anmalo de eliminacin posterior en fases tarda de neuronas y/o de sinapsis necesarias para el funcionamiento normal de la red neuronal; o ii) la persistencia de conexiones neuronales no funcionales que no seran eliminadas; o iii) pudiera existir un patrn de reinervacin no adaptativo a las lesiones neuronales tempranas que favorecera una reorganizacin neuronal anmala. Probablemente este modelo integrador sea el ms congruente con los datos que se disponen hasta la fecha que implican alteraciones durante los primeros dos trimestres del neurodesarrollo (dermatoglifos, AFMs, las alteraciones histopatolgicas descritas), con el tercer trimestre y con procesos postnatales (los ensanchamientos de las fisuras corticales, las alteraciones en la mielinizacin o en la eliminacin sinptica o neuronal) descritas en las psicosis. La idea de que determinados estmulos o lesiones durante perodos crticos o vulnerables del neurodesarrollo pudieran tener consecuencias en una poca tan tarda como entre los adultos jvenes est relativamente bien establecida. A diferencia de otras enfermedades en las que tambin se ha propuesto un origen fetal (como en la hipertensin, la diabetes, la ateroesclerosis y en la obesidad) y donde las evidencias estn basadas en la demostracin de asociaciones significativas en diversos estudios con algunos problemas metodolgicos67, en las psicosis, las evidencias provienen de tal variedad y diverdad de fuentes (estudios con marcadores indelebles, con neuroimgen, anatomopatolgicos, epidemiolgicos, ...) que algunos autores se plantean, con respecto a

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la esquizofrenia, que la pregunta ya no sera si es una enfermedad cerebral, sino por el tipo de enfermedad cerebral que es1. Aunque los datos sugieren unas hiptesis similares, las evidencias disponibles no son tan abundantes ni tan clara con respecto al resto de psicosis funcionales. Weinberger12 propuso, en relacin a la etiologa de la esquizofrenia, que ...pueden haber numerosas causas de la lesin... Esto podra explicar la heterogeneidad clnica y biolgica que caracteriza a esta enfermedad. Y la aparente variabilidad en la lesin ... en otras palabras no hay agrupaciones segregadas de pacientes con hallazgos similares, como uno esperara si existieran subgrupos patognicos discretos. Por el contrario, lo que se ha publicado en la mayora de estos estudios es un continuum patolgico...Esto sugiere una aproximacin alternativa a la heterogeneidad clnica, en la que la extensin de la patologa puede determinar las diferencias clnicas. Los pacientes en un extremo del continuum pudieran parecer clnicamente lejos de los pacientes localizados en el otro extremo, a pesar de una patognesis comn y quizs incluso una etiologa.... Los datos que hemos encontrado y otros publicados seran compatibles con una generalizacin de esta visin a un grupo ms amplio de psicosis funcionales. La visin de conjunto de todos los hallazgos anteriormente descritos, junto con lo que se conoce sobre el neurodesarrollo normal del cerebro sugiere que es poco probable que la esquizofrenia, junto con el resto de psicosis, sean el resultado directo de una nica alteracin. Es ms probable que sean el resultado de una cascada de eventos que incrementaran la vulnerabilidad hacia las psicosis. Todava se desconocen los factores genticos y/o ambientales que regulan los perodos crticos de maduracin de cada una de las reas cerebrales y, dentro de ellas, de cada una de las diferentes capas celulares que las conforman68. Este conocimiento facilitara enormemente la focalizacin y desarrollo de las futuras lneas de investigacin sobre los factores de riesgo de las psicosis. La revisin de los trabajos publicados sugieren que existe un solapamiento de las anomalas en los marcadores de alteraciones en el neurodesarrollo descritas en la esquizofrenia y en las psicosis afectivas50, al igual que parece existir el mismo solapamiento entre los hallazgos neurorradiolgicos, genticos y del neurodesarrollo entre

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la esquizofrenia y las psicosis afectivas56,69-71. Esta situacin aconsejara replantear los lmites entre ambas enfermedades y los criterios diagnsticos que los delimitan. Recordemos que, en la actualidad y en ausencia de marcadores biolgicos mensurables, el diagnstico de las enfermedades psicticas se basa principalmente en el anlisis de los sntomas y en la historia clnica de la enfermedad72 y la gran mayora de los criterios diagnsticos (basados en la CIE-10 o en el DSM-IV) son el reflejo de un acuerdo convencional de un comit de expertos con una justificacin emprica limitada73-75. Sin poner en duda la importancia que tienen los sistemas diagnsticos actuales, y en ausencia de marcadores biolgicos que justifiquen otros planteamientos nosolgicos76, se corre el peligro de caer en la simplificacin y olvidar que los criterios diagnsticos en las enfermedades mentales pueden ser consideradas como meras abstracciones que no recogen la compleja realidad del enfermo mental77. Llopis78 planteaba hace medio siglo que el diagnstico de esquizofrenia es siempre, prcticamente, el reconocimiento de nuestra incapacidad para descubrir la enfermedad orgnica fundamental; es como disimular nuestra ignorancia bajo una etiqueta. De una forma ms sutil, Murray y Foester79 sealan que la esquizofrenia sera una categora provisional til que deberamos ser capaces de abandonar cuando tengamos una visin mejor y ms completa de los factores etiolgicos que subyacen a las psicosis. Esta nueva visin de las psicosis debiera estar basada en los principios de la medicina basada en la evidencia80. Algunos trabajos publicados sugieren que, al menos las tres dimensiones psicopatolgicas descritas tradicionalmente para la esquizofrenia81, no son especficas para ese diagnstico, sino que pueden ser descritas tambin entre otras psicosis no esquizofrnicas82-84. Pudiera ser que las divisiones de la esquizofrenia en varias categoras (p.ej.:esquizofrenia y tr. esquizoafectivos, subtipos congnito o familiar) fueran, de hecho, el reflejo que las diferentes manifestaciones de las dimensiones psicopatolgicas presentes a lo largo de todas las psicosis tendran dentro del constructo artificial que actualmente denominamos esquizofrenia59. Los sntomas de primer rango de Schneider tampoco parecen ser especficos de la esquizofrenia, sino de las psicosis en

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general85. Esta situacin ha sugerido la existencia de un continuum psicopatolgico con diferentes factores de riesgo actuando preferentemente, aunque no de forma exclusiva, en sus extremos59. Existira un gradiente, tanto en trminos de severidad/pronstico como en la magnitud del efecto de los factores de riesgo, a lo largo de las dimensiones del continuum, ms que diferencias cualitativas entre las categoras diagnsticas. La aproximacin dimensional podra tener sugerentes ventajas sobre una aproximacin categorial en las psicosis funcionales en diversos aspectos de gran relevancia clnica entre las psicosis funcionales en trminos de: i) necesidad de tratamiento86; ii) respuesta al tratamiento87; iii)pronstico82; y iv) la existencia de patrones especficos de activacin cerebral (revisado por88). De hecho, en la prctica diaria, nuestras decisiones clnicas y teraputicas parecen estar ms basadas en una aproximacin dimensional que en el diagnstico en el que se incluye un determinado paciente. Por ejemplo, la presencia de sintomatologa alucinatoria y/o delirante implicara el tratamiento preferente con neurolpticos independientemente de la categora diagnstica en la que est encuadrado el paciente entre las psicosis funcionales. Como seala Santo-Domingo89, sera ...necesaria hasta cierto punto una desnosologizacin para liberar a la investigacin de lmites nosotxicos clsicos que de alguna manera distorsionaban los resultados. Bibliografa
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