N DE SERVICIO
F-SSMA-XX 00 DDMMAA
La capacidad de tansporte de pasajeros del vehculo est determinada por la cantidad de asientos que posean cinturn de seguridad y apoyacabezas en buenas condiciones
: Implica detener la operacin, no operar hasta tanto este en condiciones
Mximo autorizado
ITEMS DE CUMPLIMIENTO OBLIGATORIO
SI NO ITEM 101 ANTIGEDAD 1) A la fecha el vehculo tiene menos de 6 aos de antigedad SI NO ITEM 102 APOYACABEZAS
1) Tiene el vehculo un apoya cabezas por cada asiento de persona que transporta? 2) Se encuentran los apoyacabezas en perfectas condiciones? 3) Tienen los apoyacabezas regulacin de altura? 4) Indicar el nmero de apoyacabezas en correctas condiciones de ser usados SI NO ITEM 103 CINTURONES DE SEGURIDAD 1) Tiene el vehculo un cinturn de seguridad por cada asiento de persona que transporta? 2) Estn los cinturones correctamente instalados? 3) Funciona correctamente el freno inercial al acelerar el cinturn con la mano? 4) Se encuentran en perfectas condiciones: sin marcas, dobleces, quemaduras, cortes en la cinta o costuras? 5) Indicar el nmero de cinturones en correctas condiciones de ser usados.
SI
NO
N/A 1) Hay un extinguidor en el vehculo? 2) Es de una capacidad mayor o igual a 1,5 Kgr? 3) El agente extintor es PQS ?
ITEM 104
EXTINGUIDOR
4) El extintor se encuentra dentro de la cabina del vehculo? 5) Esta correctamente instalado, con soporte fijo a la estructura del vehculo? 6) La presin indicada por el manmetro es aceptable (equipo con carga)? 7) Tiene tarjeta de recarga con fecha de vencimiento? 8) Est dentro de la fecha indicada en la tarjeta? SI NO N/A ITEM 105 1) Hay un botiqun de primeros auxilios en el vehculo ? 2) El contenido del mismo incluye los elementos mnimos necesarios ? 3) Estn todos los medicamentos dentro de la fecha de vencimiento ? 4) El estado general del botiqun y los elementos dentro de l es bueno ? SI NO N/A 1) Funciona correctamente la luz de posicin ? 2) Funciona correctamente la luz baja ? 3) Funciona correctamente la luz alta ? 4) Funcionan correctamente las luces de giro ? 5) Funcionan correctamente las luces de freno ? 6) Funcionan correctamente las balizas ? 7) Funciona correctamente la luz interior ? 8) Funciona correctamente la luz del instrumental ? 9) Se encuentran en buen estado las pticas, vidrios y plsticos de todos los faros ? SI NO N/A ITEM 107 SISTEMA DE FRENOS 1) Detiene el vehculo correctamente la marcha al accionar el freno a 40 Km/h ? 2) El freno de mano alcanza para evitar que el vehculo se desplace al empujarlo a mano ? 3) El recorrido de la palanca del freno de mano es adecuado ? ITEM 106 SISTEMA DE ILUMINACIN BOTIQUN DE PRIMEROS AUXILIOS
F-SSMA-XX 00 DDMMAA
12) Posee el vehculo en su parte posterior un cartel indicando las velocidades de circulacin mximas permitidas ? 13) Posee el vehculo en su parte posterior un nmero telefnico para comunicarse en caso de manejo inseguro ? 14) hay disponibles dentro del vehculo bolsas de residuos ?
FIRMA