Patologa psiquitrica en nios y adolescentes que habitan en zonas con antecedentes de violencia social en el Per

Bernardo Cano Ura(1)

Introduccin
La violencia poltica y social sufrida en el Per en las dcadas ochenta y noventa se expresa hoy de diversas formas a travs de secuelas como pobreza, desocupacin, orfandad, desplazados, exclusin, lesiones fsicas y trastornos psicopatolgicos, alguna de las cuales afecta a los descendientes de las vctimas, es decir: hijos, nietos, sobrinos etc. El presente trabajo muestra los resultados de la intervencin realizada dentro del estudio de Lnea de Base del Programa Permanente de Atencin a las Vctimas de la Violencia y que la Universidad Nacional Mayor de San Marcos realiz en el distrito de Beln, Ayacucho y San Martn de Pangoa, Satipo, en Junn, estableciendo un perfil clnico de patologa psiquitrica en nios y adolescentes que habitan en zonas con antecedente de violencia social en el Per (1, 2). Ayacucho y Junn son algunos de los departamentos ms afectados por la violencia poltica en el Per (1). La repercusin de los aos de violencia en el pas afect directamente a las vctimas de aquellos tiempos e indirectamente a los descendientes de ellos, quienes sufrieron en carne propia la accin violenta, tanto de los grupos terroristas como de las fuerzas armadas. Los nios y adolescentes fueron vctimas indirectas de esos aos de violencia y corresponde su afectacin por ser el lado dbil de la sociedad, por su vulnerabilidad, exclusin etria y tambin de gnero (3,4). Recoger informacin etnogrfica del nio de los andes y de la selva resulta de un inters significativo en el rea de la salud mental infantil por dos razones fundamentales: 1) Conocer y dar a conocer algunos aspectos del desarrollo del nio andino y selvtico peruano y sus variantes culturales respecto al nio migrado o nacido en la costa y 2) Las implicancias psicopatolgicas que pudieran deducirse de las diferencias culturales en los tiempos actuales. Para aproximarnos al entendimiento de la realidad social, antropolgica y situacional de la salud mental en las diversas culturas de nuestra poblacin, es indispensable revisar las investigaciones sobre nuestros andes y nuestra amazona y sus poblaciones originarias. El nio andino y el nio amaznico

El significado de lo que es familia para las personas y los pueblos vara de acuerdo al tiempo histrico y a la cultura en la que se vive. Herzka H.S. (1995) propone, desde una perspectiva actual de naturaleza dialgica, dos polos o extremos de estructuras familiares posibles, propias del tipo de sociedad en la cual se desenvuelven la llamada familia de tiempo libre, correspondiente al patrn occidental de sociedades industrializadas; y la familia extendida, propia de las sociedades pre-industriales, sobre todo rurales. Proponemos una tercera forma, ajustada al tema de las vctimas de la violencia se podra hablar de una familia escindida que significa: familia cortada, rota o dividida por la violencia.(5). Herzka seala que la familia de tiempo libre es pequea y nuclear: un padre, una madre y uno o dos hijos. Cada miembro tiene sus propias ocupaciones y vive una vida independiente, uno del otro, sin contar con redes de soporte comunitario. La vivienda y el hogar constituyen una especie de estacin de trnsito por la que van y vienen tanto los nios como los padres, y donde frecuentemente no estn durante el da. Falta el apoyo de los abuelos que s existe en la familia extendida as como el ejemplo y la ayuda de los hermanos mayores. Las expectativas de padres e hijos se concentran en las horas nocturnas, los fines de semana y los das libres. La familia, durante el da no es una comunidad de vivencias, lo que hace que la dinmica de sta, est determinada por la especializacin y la separacin. Las actividades de los miembros de la familia no tienen entre ellas cohesin alguna, ni se adaptan unas a las otras. Los papeles de padre y madre poco a poco se hacen similares y llegan a una divisin del trabajo comn, en la cual tanto el hombre como la mujer realizan una parte del trabajo remunerado y una parte del trabajo de la casa, sin mayor diferenciacin. En este tipo de familia falta el respaldo de una estructura social amplia. Cada persona vive, desde la niez, en el riesgo de la soledad y el aislamiento. Como no se tiene experiencia en comn, lo que falta es una base vital suficientemente amplia, la experiencia de la convivencia en su sentido pleno. Si la familia desea vivir experiencias comunes, debe organizarlas y planearlas expresamente en su tiempo libre (5,6). En contraste con este tipo de familia caracterizada por un alto individualismo, en el sistema de las familias extendidas priman patrones de convivencia compartida entre, por lo menos, tres generaciones. Padres, abuelos, tos, hermanos comparten experiencias, sobre todo alrededor del trabajo, en la medida en que se trata de estructuras productivas basadas en la reciprocidad y el apoyo mutuo. Son sociedades con escasa especializacin y de organizaciones productivas simples. A nivel familiar, los hermanos conviven desde su variedad de edades y son modelos de socializacin de los ms pequeos, encargndose de su crianza muy frecuentemente. Ms all de ser una comunidad de convivencia, son as una comunidad de trabajo y produccin. Se trabaja en la casa y en el campo en comn siendo las experiencias conocidas y vivenciadas por la familia en pleno: el nacimiento de animales, la siembra, la cosecha las fiestas regionales. El nio en esta estructura tiene funciones concretas dentro del sistema familiar y un lugar por derecho propio una vez que ha alcanzado una edad que le permite empezar a colaborar. A partir de los cuatro o cinco aos aporta con el cuidado de sus hermanos menores y realiza pequeas labores domsticas, y a partir de los siete u ocho aos ya participa en las faenas agrcolas, priorizando los padres la asistencia a las mismas antes que a la escuela cuando es necesario. Su ayuda es indispensable contando con un espacio familiar que brinda al desarrollo de la identidad del nio la sensacin de estar integrado y ser necesario para la subsistencia de la familia. La tradicin es importante y el seguir patrones

comunitarios tambin. En este tipo de familia los roles de gnero son muy marcados y suelen estar estrictamente separados. Esto es observable ya desde edades muy tempranas, nios y nias adoptan comportamientos diferenciados por gnero, reflejando en sus juegos, por ejemplo, lo especfico de lo que corresponde hacer a un hombre y a una mujer. Los juegos de roles de los nios y las nias se caracterizan muy frecuentemente por ser representaciones de hombres trabajando con el pico en la chacra y el de mujeres cocinando (7,8). Alrededor de cada grupo familiar se encuentran otras familias con patrones similares de comportamiento, guardando comnmente entre s relaciones de parentesco. En este tipo de comunidades se suma a la proteccin familiar, la proteccin y la participacin comunal. Seala Herzka que la familia extendida tiene su propio potencial, pero tambin sus propias limitaciones. Al nio se le traza un camino pre-establecido para su desarrollo, lo cual restringe en gran medida la eleccin de otras trayectorias alternativas. Hay lmites muy estrechos para las posibilidades individuales de desarrollo fuera del marco tradicional. Aqu donde las estructuras familiares estn muy diferenciadas, se da tambin como parte constitutiva y funcional al mantenimiento del sistema descrito, un modelo de jerarquas entre los miembros que se caracteriza por ser disciplinado que cae en muchos casos en el autoritarismo, primando el castigo ya como maltrato infantil y la sumisin como posible expresin de violencia psicolgica como constantes de relacin entre mayores y menores. Podemos entender mejor lo descrito si relacionamos nuevamente patrones de cada uno de los polos familiares planteados por Herzka con el desarrollo social y productivo de las sociedades descritas. La organizacin de las familias responde, as, a una suerte de adaptacin funcional al tipo de sistema productivo que prima en la organizacin social a la que pertenece. A mayor tecnificacin e industrializacin, la especializacin y separacin de funciones predomina, requirindose del individualismo como modo de participacin dominante para mantener este orden alcanzado. Por el contrario, mientras menor es el grado de industrializacin y la consiguiente tecnificacin, la familia se organiza en conglomerados donde todos trabajan en un mismo fin, donde para mantener esta estructura productiva se hace necesario un sistema de roles y mecanismos estructurados y jerrquicos que aseguren la tradicin, estructura funcional a la supervivencia y la reproduccin de los miembros de la comunidad. La idea de individuo no es, as, propia de los contextos pre-industrializados, representados por las familias extendidas y que en ciudades de la costa, como Lima, tambin existen y amenazan con crecer por factores socio-econmicos. La idea de individuo si es propia de los contextos industrializados representados por familias de tiempo libre. Si agregamos el concepto de Familia Escindida o fracturada por la violencia encontraremos individuos en orfandad, adheridos a hogares parentales, a instituciones o en abandono total. El anlisis de estas familias escindidas por la violencia ser motivo de investigaciones futuras (2).

Intercultularidad
Para analizar las implicancias de la interculturalidad en relacin a la salud mental y al

problema de las vctimas de la violencia, interculturalidad se define como un concepto, un desafo vital y una actitud de apertura en relacin a la interpretacin de otras culturas (7). Interculturalidad es una apuesta por el respeto a la pluralidad de racionalidades y a la heterogeneidad de formas de vida (7). Es, entonces, un reto que intenta establecer vnculos horizontales entre hombres de culturas diversas. La interculturalidad es un significante vaco, es ms bien un trmino que requiere se le proporcione significado. Es un trmino que tiene una direccin. Esa direccin es de la tolerancia, del intercambio, pero no tiene todava un significado positivo o claro. La interculturalidad es algo por hacer, por teorizar, antes que algo ya hecho. Existen actitudes que estn en la base del concepto que son las crticas al etnocentrismo, elogio de la tolerancia y creencia en la diversidad. La base de la interculturalidad es la existencia de la multiculturalidad al interior de las comunidades nacionales, la idea que uno est dentro de una cultura en trminos histricos, concretos. "Interculturalidad: Puede ser un trmino ambiguo, indecidible, porque no sabes si apunta hacia la afirmacin o hacia la eliminacin de las diferencias" (7).

Maltrato infantil: Prevalencia e indicadores en Per Definicin

Todas aquellas acciones que van en contra de un adecuado desarrollo fsico, cognitivo y emocional del nio, cometidas por personas, instituciones o la propia sociedad. Ello supone la existencia de un maltrato fsico, negligencia, maltrato psicolgico o un abuso sexual. (Nacional Center of Child Abuse and Neglect), (NCCAN-1988 en concordancia con el DSM IV).

Tipos
Maltrato Negligencia Maltrato Abuso Explotacin sexual y fsico abandono emocional sexual comercial

Indicadores: Lesiones fsicas externas e internas, conductuales y emocionales (8).

Consecuencias:
El Maltrato a los nios y adolescentes produce retraso en su desarrollo y crecimiento, baja autoestima y prdida de la confianza con otras personas, lesiones que causan discapacidad parcial o total, prdida de aos de vida saludable, bajo rendimiento escolar,

agresividad y rebelda, aislamiento, soledad y angustia, incapacidad para resolver problemas sin violencia, bsqueda de afecto y aceptacin por personas o grupos inadecuados, tendencia al alcoholismo o drogadiccin, tendencia a cometer actos delictivos.

Marco legal
En pases como el nuestro existe un abundante marco legal, tales como el Acuerdo Nacional, Ley Marco de la Educacin, Plan Nacional de Accin por la Infancia 2002-2010, Lineamientos para la accin en Salud Mental etc., sin embargo se presta poca inversin social para la implementacin de las polticas pblicas a favor de los nios, nias y adolescentes (7,8).

Prevalencia
Los niveles de prevalencia del maltrato infantil en el Per no han sido investigados, considerndose estadsticas internacionales como referenciales al medio. La mayor parte de los estudios publicados en el Per abordan el tema de la violencia y el abuso sexual hacia las mujeres sin contar aun con estadsticas nacionales sobre maltrato infantil. Ponce (1995) trabaj con una muestra de 1,100 estudiantes de ambos sexos con una edad entre 9 y 14 aos, de centros educativos particulares y estatales de cuatro estratos socioeconmicos. Se encuentran diferencias significativas con relacin a las formas de castigo segn edad, sexo y nivel socioeconmico, concluyendo que son los de menor edad, los de sexo masculino y de nivel socio econmico bajo los ms propensos al castigo fsico. A nivel familiar se encontr que en las familias extensas se suscitan mayor nmero de casos de maltrato fsico infantil y que son los factores culturales, los que influyen de forma diferenciada en la aplicacin de diversos tipos de maltrato fsico (7).

Depresin infantil
Depresin infantil, Trastornos de Ansiedad, y Trastornos Adaptativos son algunos de los problemas clnicos que con frecuencia se encuentra en la prctica asistencial de psiquiatra infanto juvenil en Lima, Per; mientras que estresores psicosociales como la violencia poltica y la violencia familiar o maltrato infantil, son algunos de los factores determinantes en algunos casos y desencadenantes en otros. Tanto en Ayacucho como en San Martn de Pangoa se confirman hallazgos realizados en estudios de salud mental en la selva y sierra del Per sobre presencia de depresin y trastornos de ansiedad en nios y adolescentes habitantes en zonas donde ha ocurrido hechos violentos (Tabla 1).
TABLA 1 COMPARACIN EN LOS PERFILES DIAGNSTICOS EN BELN Y SAN MARTN DE PANGOA Lugar Sntomas Sntomas depresivos ansiosos Retrazo en el Problemas de

% Beln San Martn de Pangoa 40,00 60,00 40,00 20,00

aprendizaje 26,66 20,00

conducta 13,39 20,00

En Ayacucho se ha vivido ms de una dcada de violencia social que puede reflejarse en algunos nios y adolescentes con trastornos expresados como: Conducta disocial, depresin, trastornos de ansiedad y repercusin en la integracin familiar, escolar y laboral.

Objetivos
Establecer los perfiles clnicos de patologa psiquitrica en nios y adolescentes que habitan en zonas con antecedente de violencia social como el distrito de Beln en Ayacucho y San Martn de Pangoa en Junn. Anlisis de las implicancias de la interculturalidad en relacin a la salud mental y al problema de las vctimas de la violencia en pobladores de Beln Ayacucho y San Martn de Pangoa, Satipo, Junn.

Metodologa
En Ayacucho, entrevista a 15 nios y/o adolescentes entre 5 y 22 aos, miembros de la comunidad de Beln, Ayacucho, escogidos al azar. Ocho mujeres y siete varones, todos estudiantes, el menor de 5 aos, de inicial y la mayor; de 22 aos, estudiante universitaria. Tambin se entrevist a sus respectivos familiares. Duracin de cada entrevista a adolescentes: 40 a 60 minutos, entrevista con familiares: 40 a 60 minutos, un promedio de 5 casos por da (3 das) en Ayacucho. Una sesin de psicoterapia de grupo con 11 nios entre 9 y 17 aos de 2 horas de duracin, modelo psicodinmico con un psicoterapeuta con 10 aos de experiencia en psicoterapia de grupo para adolescentes. La sesin se lleva a cabo con dos coterapeutas (enfermeras) de la zona. Test del dibujo de la familia en 5 casos. En San Martn de Pangoa, entrevistas a 5 nios y adolescentes seleccionados por la coordinadora de la microrred. Entrevista en la localidad de Tziriari con comunidad Ashaninka y evaluacin de 5 nios Ashaninkas. El presente trabajo se ha efectuado mediante metodologa descriptiva, observacional y cualitativa sobre la experiencia del estudio de Lnea de Base del Programa Permanente

de Atencin a las Vctimas de la Violencia en el Per en el distrito de Beln , Ayacucho y en San Martn de Pangoa y Tziriari, Satipo-Junn.

Instrumentos y procedimientos empleados

-Registro de Historia Clnica Psiquitrica para Nios y Adolescentes (B. Cano). -Entrevista Clnica psiquitrica. -Grupo teraputico con adolescentes.

Resultados
En Ayacucho los resultados del estudio mostraron que. 66.6 % de los nios y adolescentes entrevistados present diagnstico clnico de alguna forma de trastorno, 33.3 % no present evidencia clnica de trastorno mental. Trastorno especfico del desarrollo en el rea del aprendizaje se pudo observar en 26.6 % de los entrevistados. Problemas Relacionados con Abuso Fsico del Nio, en 73.33 %. En el grfico 1 se observa que hay tres adolescentes varones con antecedente de maltrato infantil en la modalidad de maltrato fsico .

Grfico 1

Un hallazgo muy destacable es el antecedente de violencia familiar en las 8 nias y/o adolescentes evaluadas como se aprecia en el grfico 2.

Grfico 2

El 60% posee el antecedente de victimas de violencia poltica en sus padres y o hermanos mayores.

Los tipos de familia

El estudio cualitativo permite reconocer el tipo predominante de familia que con ms frecuencia se observa en las localidades estudiadas, el uso de instrumentos facilita dotes como, el dibujo de la familia, realizado por los nios es un mtodo empleado en este estudio para la determinacin del tipo de familia. Mariluz nia de 7 aos habitante de Tziriari, comunidad Achaninka de Satipo, estudia en 1er grado. Inicialmente no se incluy en su dibujo, destaca la presencia de la casa como ncleo donde los ms cercanos son los hijos (Setiembre, 2005).

Dibujo 1

Representacin grfica realizada en Tziriari por un nio de 7 aos donde se observa el predominio en zonas de la selva como San Martn de Pangoa de Familia de tiempo Libre.

Dibujo 2

Nelson, 6 aos (marcado con la flecha) ptimo desarrollo del lenguaje, interesante organizacin de la familia alrededor de la casa, como siempre se dibujan los nios en Tsiriari-Satipo, 5 hermanos. Se destaca una particularidad: Los dibujos de la familia realizado por los nios en zonas de selva del Per incluyen el dibujo de la casa en casi todas las representaciones. Obsrvese la separacin por un camino de los hijos de los padres. Estos ltimos trabajan en ocupaciones agrcolas la mayor parte del tiempo (Setiembre, 2005).

Conclusiones
1.-En el distrito de Beln en Ayacucho los resultados del estudio mostraron que. 66.6 % de los nios y adolescentes entrevistados present diagnstico clnico de alguna forma de trastorno, 33.3 % no present evidencia clnica de trastorno mental. Trastorno especfico del desarrollo en el rea del aprendizaje se pudo observar en 26.6 % de los entrevistados. Problemas Relacionados con Abuso Fsico del Nio, en 73.33 %. Predominan las familias extendidas. 2.-En la entrevista a 5 adolescentes, procedentes del distrito de San Martn de Pangoa, Satipo en Junn todos presentan diagnstico correspondiente al captulo XXI del ICD10 en el Eje V de estresores psicosociales. Tres de los adolescentes varones refirieron antecedente de violencia familiar y maltrato fsico. Predominan las familias de tiempo libre. 3.Todas las nias tanto de Beln como de San Martn de Pangoa, presentan antecedente de maltrato infantil. Ninguno verbaliza sobre abuso sexual. 4.-En ambas localidades existen familias escindidas por la violencia. 5.-40.00 % presentaron sintomatologa correspondiente a depresin en Beln, Ayacucho.

Recomendaciones
Destacar la necesidad de atencin integral en la zona con especial nfasis en salud mental. 1. Atencin integral en salud mental a la madre gestante, al nio y adolescente de Ayacucho-Belen y Junn-Satipo-San Martn de Pangoa. 2. Prevencin dando informacin sobre trastornos como DEPRESIN INFANTIL, TRASTORNOS DE ANSIEDAD, TRASTORNOS DE LA CONDUCTA. 3. Equipos multidiciplinarios de atencin integral a las vctimas de la violencia en

Ayacucho y Junn. 4. Tratamiento de casos, considerando tratamiento psicofarmacolgico (Antidepresivos) Psicoterapia individual y de grupo as como de familia. Conformar y dirigir grupos de autoayuda para las vctimas de la violencia poltica. 5. El antecedente de violencia familiar esta altamente presente en la poblacin de adolescentes correspondiente a la Micro Red de Satipo y Ayacucho. 6. Los adolescentes evaluados expresan inicialmente su sintomatologa emocional a travs de sntomas somatomorfos o psicosomticos. 7. Existe una necesidad importante de atencin en salud mental al personal asistencial de la Micro Red de Satipo

Bibliografa
1. Garmendia F, Miano J, Caldern W, Perales A, Cano B, Ybar A, Miranda E, Mendoza P: Estudio de Lnea de Base de la microrred Beln, Huamanga, Ayacucho, Programa Permanente de Capacitacin para la Atencin Integral de las Vctimas de la Violencia Estudio de Lnea de Base de la microrred Beln, Huamanga, Ayacucho., Facultad de Medicina, UNMSM, Lima, 2005. 2. Cano B, Perales A, Miano J, Caldern W, Mamani G, Ybar A, Shishido S, Garmendia F, Miranda E, Mendoza P: Estudio de Lnea de Base de la microrred San Martn de Pangoa, Satipo, Junn, Programa Permanente de Capacitacin para la Atencin Integral de las Vctimas de la Violencia Estudio de Lnea de Base de la microrred Beln, Huamanga, Ayacucho. Facultad de Medicina, UNMSM, Lima, 2005. 3. Joan W. Scott. El Gnero: Una Categora til para el anlisis histrico. 4. Anderson J. Mujeres de Negro - La Muerte Materna en Zonas Rurales del Per, Junio 2002-06-18 . 5. Silva G. Socializacin http://www.educacioninicial.gob.pe/material/investigacion/pdf/infancia/socializacion. pdf. 1995. 6. Arguedas, Jos Mara. El nio indio actual y los factores que modelan su conducta. Consejo nacional de menores. Lima - Per. 1966. 7. Portocarrero, G, Tubino F, Manrique N. Por Arturo Quispe Lzaro; La interculturalidad en debate en el Per, Entrevistas a [artculo original] [19/02/2004]. 8. Ortiz Rescaniere, Alejandro. La comunidad, el parentesco y los patrones de crianza andinos, en Antropolgica, ao VII, N7. Lima: PUCP, 1989. 9. 10. Ortiz Rescaniere, Alejandro. Un estudio sobre los grupos autnomos de nios.... Lima: Fundacin Van Leer- Ministerio de Educacin, 1994. 11. Violencia en Latinoamrica Actas del Seminario Taller Latinoamericano Formacin y Capacitacin de Recursos Humanos en Salud para la Atencin Integral de Vctimas de la Violencia y Violacin de Derechos Humanos 2004 Lima - Per. 12. Santisteban B. Direccin de Salud Mental, Direccin General de Salud de las Personas Ministerio de Salud, Av. Salaverry cuadra 8, Jess Mara,Telfono 3156600 anexo 2660 Email: bseclen@minsa.gob.pe
1 Mdico Asistente Servicio de Psiquiatra Infanto Juvenil del Hospital Guillermo Almenara I. EsSalud.

Docente de la Facultad Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM).

de

Medicina,