Anda di halaman 1dari 35

BAB I PENDAHULUAN

Spondilitis (spondylitis) mengacu pada rasa sakit punggung kronis dan kekakuan yang disebabkan oleh infeksi parah atau peradangan pada sendi tulang belakang. Peradangan pada tulang belakang dapat disebabkan oleh infeksi atau peradangan kronik pada jaringan di sekitar tulang belakang seperti pada ankylosis spondilitis. Ankylosis spondilitis menyerang bagian dari
insersi tendon, ligamen, fascia dan jaringan fibrosa kapsul sendi. Ankylosis spondilitis dianggap

sebagai penyakit rematik yang relatif jarang terjadi. Sedangkan infeksi pada tulang belakang yang sering di temukan adalah infeksi bakterial TB. Tuberkulosis merupakan masalah besar bagi negara-negara berkembang karena insidensnya cukup tinggi dengan morbiditas yang serius. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri yang menyebabkan spondilisis tuberkulosa. Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia serta kondisi sosial di negara tersebut. Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Pada negara yang sedang berkembang, sekitar 60% kasus terjadi pada usia dibawah usia 20 tahun sedangkan pada negara maju, lebih sering mengenai pada usia yang lebih tua.

BAB II ANATOMI TULANG BELAKANG [1,2]

Tulang belakang (vertebra) terdari dari 33 tulang: 7 buah tulang cervical, 12 buah tulang thoracal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral dan 4 tulang coccygeus. Tulang cervical, thoracal dan lumbal membentuk columna vertebralis, sedangkan tulang sacral dan coccygeus satu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sacrum dan coccygeus. Discus intervertebralis merupakan penghubung antara dua corpus vertebra.

Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan memungkinkan mobilitas vertebra. Fungsi columna vertebralis adalah menopang tubuh manusia dalam posisi tegak, yang secara mekanik sebenarnya melawan pengaruh gaya gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap tegak. Vertebra cervical, thoracal, lumbal bila diperhatikan satu dengan yang lainnya ada perbedaan dalam ukuran dan bentuk, tetapi bila ditinjau lebih lanjut tulang tersebut mempunyai
2

bentuk yang sama. Corpus vertebra merupakan struktur yang terbesar karena mengingat fungsinya sebagai penyangga berat badan.

Prosesus transversus terletak pada ke dua sisi corpus vertebra, merupakan tempat melekatnya otot-otot punggung. Sedikit ke arah atas dan bawah dari prosesus transversus terdapat fasies artikularis vertebra dengan vertebra yang lainnya. Arah permukaan facet join mencegah/membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan permukaan facet join. Pada daerah lumbal facet terletak pada bidang vertical sagital memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi lubal) kedua facet saling mendekat sehingga gerakan kelateral, obique dan berputar terhambat, tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis dikurangi) kedua facet saling menjauh sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar. Bagian lain dari vertebrae, adalah lamina dan predikel yang membentuk arkus tulang vertebra, yang berfungsi melindungi foramen spinalis. Prosesus spinosus merupakan bagian posterior dan vertebra yang bila diraba terasa sebagai tonjolan, berfungsi tempat melekatnya otot-otot punggung. Diantara dua buah tulang vertebra terdapat discus intervertebralis yang berfungsi sebagai bentalan atau shock absorbers bila vertebra bergerak. Discus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus yaitu masa fibroelastik yang membungkus nucleus pulposus, suatu cairan gel kolloid yang mengandung mukopolisakarida.
3

Fungsi mekanik discus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang diletakkan diantara ke dua telapak tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja pada vertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus akan melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi.

Karena proses penuaan pada discus intervebralis, maka kadar cairan dan elastisitas discus akan menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang discus intervebralis makin menyempit, facet join makin merapat, kemampuan kerja discus menjadi makin buruk, annulus menjadi lebih rapuh. Akibat proses penuaan ini mengakibatkan seorang individu menjadi rentan mengidap nyeri punggung bawah. Gaya yang bekerja pada discus intervebralis akan makin bertambah setiap individu tersebut melakukan gerakan membungkuk, gerakan yang berulang-ulang setiap
4

hari yang hanya bekerja pada satu sisi discus intervebralis, akan menimbulkan robekan kecil pada annulus fibrosus, tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala prodromal. Keadaan demikian merupakan locus minoris resistensi atau titik lemah untuk terjadinya HNP (Hernia Nukleus Pulposus). Sebagai contoh, dengan gerakan yang sederhana seperti membungkuk memungut surat kabar di lantai dapat menimbulkan herniasi discus. Ligamentum spinalis berjalan longitudinal sepanjang tulang vertebra. Ligamentum ini berfungsi membatasi gerak pada arah tertentu dan mencegah robekan. Diskus intervebralis dikelilingi oleh ligamentum anterior dan ligamentum posterior. Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian anterior corpus vertebrae, besar dan kuat, berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara vertebrae yang satu dengan yang lainnya. ligamentum longitudinal posterior berjalan di bagian posterior corpus vertebrae, yang juga turut membentuk permukaan anterior canalis spinalis. Ligamentum tersebut melekat sepanjang columna vertebralis, sampai di daerah lumbal yaitu setinggi L 1, secara progresif mengecil, maka ketika mencapai L 5 sacrum ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya, yang secara fungsional potensiil mengalami kerusakan. Ligamentum yang mengecil ini secara fisiologis merupakan titik lemah dimana gaya statistik bekerja dan dimana gerakan spinal yang terbesar terjadi, disitulah mudah terjadi cidera kinetik.

Otot punggung bawah dikelompokkan sesuai dengan fungsi gerakannya. Otot yang berfungsi mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif mengekstensikan vertebrae lumbalis adalah : M. quadratus lumborum, M. sacrospinalis, M. intertransversarii dan M. interspinalis. Otot fleksor lumbalis adalah muskulus abdominalis mencakup : M. obliqus
5

eksternus abdominis, M. internus abdominis, M. transversalis abdominis dan M. rectus abdominis, M. psoas mayor dan M. psoas minor. Otot latero fleksi lumbalis adalah M. quadratus lumborum, M. psoas mayor dan minor, kelompok M. abdominis dan M. intertransversarii. Jadi dengan melihat fungsi otot di atas otot punggung di bawah berfungsi menggerakkan punggung bawah dan membantu mempertahankan posisi tubuh berdiri.

Medulla spinalis dilindungi oleh vertebrae. Radix saraf keluar melalui canalis spinalis, menyilang discus intervertebralis di atas foramen intervertebralis. Ketika keluar dari foramen intervertebralis saraf tersebut bercabang dua yaitu ramus anterior dan ramus posterior dan salah satu cabang saraf tersebut mempersarafi face t. Akibat berdekatnya struktur tulang vertebrae dengan radix saraf cenderung rentan terjadinya gesekan dan jebakan radix saraf tersebut. Semua ligamen, otot, tulang dan facet join adalah struktur tubuh yang sensitive terhadap rangsangan nyeri, karena struktur persarafan sensoris.

Kecuali ligament flavum, discus intervertebralis dan Ligamentum interspinosum ; karena tidak dirawat oleh saraf sensoris. Dengan demikian semua proses yang mengenai struktur tersebut di atas seperti tekanan dan tarikan dapat menimbulkan keluahan nyeri. Nyeri punggung bawah sering berasal dari ligamentum longitudinalis anterior atau posterior yang mengalami iritasi. Nyeri artikuler pada punggung bawah berasal dari facies artikularis vertebrae beserta kapsul persendiannya yang sangat peka terhadap nyeri. Nyeri yang berasal dari otot dapat terjadi oleh karena : aktivitas motor neuron, ischemia muscular dan peregangan miofasial pada waktu otot berkontraksi kuat. Tulang belakang mempunyai tiga lengkungan fisiologis yaitu lordosis servikalis, kyphosis thorakalis dan lordosis lumbalis. Bila dilihat dari samping dalam posisi tegak ketiga lengkungan fisiologis ini disebut posture atau sikap. Posture yang baik adalah posture tidak memerlukan tenaga, tidak melelahkan, tidak menimbulkan nyeri, yang dapat dipertahankan untuk jangka waktu tertentu dan secara estetis memberikan penampilan yang dapat diterima. Disini terjadi keseimbangan antara kerja ligamen dan torus minimal otot. Secara keseluruhan posture dipengaruhi oleh keadaan anatomi, suku bangsa, latar belakang kebudayaan, lingkungan pekerjaan, sex dan keadaan psikis seseorang. Sudut lumbosakral adalah sudut yang dibentuk oleh permukaan os. sakrum dengan garis horizontal. Normal besar sudut lumbosakral (sudut Ferguson) 30 derajat. Rotasi pelvis ke atas memperkecil sudut lumbosakral sedangkan rotasi pelvis ke bawah memperbesar sudut lumbosakralis. Bila seseorang membungkuk untuk mencoba menyentuh lantai dengan jari tangan tanpa fleksi lutut, selain fleksi dari lumbal harus dibantu dengan rotasi dari pelvis dan sendi cocsae. Perbandingan antara rotasi pelvis dan fleksi lumbal disebut ritme lumbal-pelvis. Secara singkat punggung bawah merupakan suatu struktur yang kompleks; dimana tulang vertebrae, discus intervertebralis, ligamen dan otot akan akan bekerjasama membuat manusia tegak, memungkinkan terjadinya gerakan dan stabilitas. Vertebrae lumbalis berfungsi menahan tekanan gaya static dan gaya kinetik (dinamik) yang sangat besar maka dari itu cenderung terkena ruda paksa dan cedera.

BAB III SPONDILITIS TUBERKULOSA

3.1 DEFINISI Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang dikenal pula dengan nama Potts disease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis merupakan suatu penyakit yang banyak terjadi di seluruh dunia. Terhitung kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiap tahunnya dikarenakan penyakit ini. [3] Spondilitis tuberkulosa merupakan salah satu kasus penyakit tertua dalam sejarah dengan ditemukan dokumentasi kasusnya pada mummi di Mesir dan Peru. Sir Percival Pott (1799) mendeskrispsikan penyakit ini dalam monografnya yang klasik. Tuberkulosis merupakan masalah besar bagi negara-negara berkembang karena insidensnya cukup tinggi dengan morbiditas yang serius. Indonesia adalah kontributor pasien tuberkulosis nomor 5 di dunia. Diperkirakan terdapat 583.000 kasus baru tuberkulosis per tahun, sebagian besar berada dalarn usia produktif (15-54 tahun), dengan tingkat sosioekonomi dan pendidikan yang rendah. Spondilitis tuberkulosa merupakan fokus sekunder dari infeksi tuberkulosis dengan penyebaran sebagian besar secara hematogen melalui pembuluh darah arteri epifiseal atau melalui plexus vena Batson. Telah ditemukan spondilitis tuberkulosa setelah instilasi BCG (Bacillus Calmelle Guerin) intravesical pada karsirnoma buli-buli. Juga telah dilaporkan kasus osteomyelitis tuberkulosa sebagai komplikasi dari vaksinasi BCG . Fokus primer infeksi cenderung berbeda pada kelompok umur yang berbeda. Banerjee melaporkan pada 499 pasien dengan spondilitis tuberkulosa, radiologis memperlihatkan 31% fokus primer adalah paru-paru dan dan kelompok tersebut 78% adalah anak-anak, sedangkan 69% sisanya memperlihatkan foto rantgen paru yang normal dan sebagian besar adalah dewasa. Pada usia dewasa, discus intervertebralis avaskular sehingga lebih resisten terhadap infeksi dan kalaupun terjadi adalah sekunder dari corpus vertebra. Pada anak-anak karena discus intervertebralis masih bersifat vaskular, infeksi diskus dapat terjadi primer. Penyempitan discus intervertebralis terjadi akibat destruksi tulang pada kedua sisi discus sehingga discus mengalami herniasi ke dalam corpus vertebra yang telah rusak. Kompresi struktur neurologis terjadi akibat penekanan oleh proses ekstrinsik maupun intrinsik. Proses ekstrinsik pada fase aktif diakibatkan oleh akumulasi cairan akibat edema, abses kaseosa, jaringan granulasi, sequester tulang atau diskus. [3,4,5]
9

3.2 INSIDEN DAN EPIDEMIOLOGI Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia serta kondisi sosial di negara tersebut. Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang berkembang, terutama di Asia, dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih menjadi merupakan masalah utama. Pada negara-negara yang sudah berkembang atau maju insidensi ini mengalami penurunan secara dramatis dalam kurun waktu 30 tahun terakhir. [4,5] Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. Pada negara yang sedang berkembang, sekitar 60% kasus terjadi pada usia dibawah usia 20 tahun sedangkan pada negara maju, lebih sering mengenai pada usia yang lebih tua. Meskipun perbandingan antara pria dan wanita hampir sama, namun biasanya pria lebih sering terkena dibanding wanita yaitu 1,5:2,1. Umumnya penyakit ini menyerang orang-orang yang berada dalam keadaan sosial ekonomi rendah. [4] Dari seluruh kasus tersebut, tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena tuberkulosa tulang (kurang lebih 50% kasus), diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulang-tulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena. Area torako-lumbal terutama torakal bagian bawah (umumnya T 10) dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling sering terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari weight bearing mencapai maksimum, lalu dikuti dengan area servikal dan sakral. [5,6] 3.3 ETIOLOGI [3,4] Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh Mycobacterium tuberculosa atipik. Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang bersifat acid fastnon-motile atau disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Dipergunakan teknik ZiehlNielson untuk memvisualisasikannya. Bakteri tumbuh secara lambat dalam media egg-enriched dengan periode 6-8 minggu. Produksi niasin merupakan karakteristik Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannnya dengan spesies lain. Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun.
10

3.4 PATOLOGI [3,5,7,8] Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran hematogen atau penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang. Pada penampakannya, fokus infeksi primer tuberkulosa dapat bersifat tenang. Sumber infeksi yang paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius. Penyebaran basil dapat terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang memberikan suplai darah ke dua vertebrae yang berdekatan, yaitu setengah bagian bawah vertebra diatasnya dan bagian atas vertebra di bawahnya atau melalui pleksus Batsons yang mengelilingi columna vertebralis yang menyebabkan banyak vertebra yang terkena. Hal inilah yang menyebabkan pada kurang lebih 70% kasus, penyakit ini diawali dengan terkenanya dua vertebra yang berdekatan, sementara pada 20% kasus melibatkan tiga atau lebih vertebra.

Walaupun semua vertebrae dari columna vertebralis dapat diserang namun yang terbanyak menyerang bagian thorax. Vertebra lumbalis juga dapat terserang dan akhirnya vertebra cervicalis pun tidak terlepas dari serangan ini. focus yang pertama dapat terletak pada centrum corpus vertebrae atau pada metaphyse, bisa juga pertama kali bersifat subperiosteal. Penyakit ini juga dapat menjalar, sehingga akhirnya corpus vertebrae tidak lagi kuat untuk menahan berat badan dan seakan-akan hancur sehingga dengan demikian columna vertebralis membengkok. Kalau hal ini terjadi pada bagian thorax, maka akan terdapat pembengkokan hyperkyphose yang kita kenal sebagai gibbus. Sementara itu proses dapat menimbulkan gejala11

gejala lain, diantaranya dapat terkumpulnya nanah yang semakin lama semakin banyak, nanah ini dapat menjalar menuju ke beberapa tempat diantaranya dapat berupa : 1. Suatu abscess paravertebrae, abscess terlihat dengan bentuk spoel di kiri-kanan columna vertebralis. 2. Abscess dapat pula menembus ke belakang dan berada di bawah fasia dan kulit di sebelah belakang dan di luar columna vertebralis merupakan suatu abscess akan tetapi tidak panas. Umumnya abscess ini dinamakan abscess dingin. Abscess dingin artinya abscess tuberculose. 3. Dapat pula abscess menjalar mengelilingi tulang rusuk, sehingga merupakan senkungs abscess yang terlihat di bagian dada penderita. 4. Abscess juga dapat menerobos ke pleura sehingga menimbulkan empyme. 5. Pada leher dapat juga terjadi abscess yang terletak dalam pharynx sehingga merupakan retropharyngeal abscess. 6. Dapat pula abscess terlihat sebagai supraclavicular abscess. 7. Pada lumbar spine abscess dapat turun melalui musculus iliopsoas yang kemudian menurun sampai terjadi abscess besar yang terletak di bagian dalam dari paha. Semua abses tersebut di atas dapat menembus kulit dan menyebabkan timbulnya fistel yang bertahun-tahun. Kecuali abses-abses tersebut di atas, tuberculose pada vertebrae dapat pula memberikan komplikasi, ialah paraplegia, umumnya disebut Potts Paraplegia. Komplikasi ini disebabkan karena adanya tekanan pada Medulla Spinalis. Adapun pathogenesis dari proses ini dapat dijelaskan sebagai berikut : tekanan dapat berasal dari proses yang terletak di dalam canalis spinalis. Jika di dalam canalis spinalis ada proses tuberculose yang terletak pada corpus bagian belakang yang merupakan dasar dari canalis spinalis, maka proses tadi menimbulkan pengumpulan nanah/jaringan granulasi langsung menekan medulla spinalis. Dalam hal ini meskipun nanah hanya sedikit, akan tetapi cukup untuk memberikan tekanan yang hebat pada Medulla Spinalis. (2,4)

12

Sorrel-Dejerine mengklasifikasikan Potts paraplegia menjadi: (1) Early onset paresis Terjadi kurang dari dua tahun sejak onset penyakit (2) Late onset paresis Terjadi setelah lebih dari dua tahun sejak onset penyakit Sementara itu Seddon dan Butler memodifikasi klasifikasi Sorrel menjadi tiga tipe: (1) Type I (paraplegia of active disease) / berjalan akut Onset dini, terjadi dalam dua tahun pertama sejak onset penyakit, dan dihubungkan dengan penyakit yang aktif. Dapat membaik (tidak permanen). (2) Type II Onsetnya juga dini, dihubungkan dengan penyakit yang aktif, bersifat permanen bahkan walaupun infeksi tuberkulosa menjadi tenang. Penyebab timbulnya paraplegia pada tipe I dan II dapat disebabkan oleh karena : (a) Tekanan eksternal pada korda spinalis dan duramater Dapat disebabkan oleh karena adanya granuloma di kanalis spinalis, adanya abses, material perkijuan, sekuestra tulang dan diskus atau karena subluksasi atau dislokasi patologis vertebra. Secara klinis pasien akan menampakkan kelemahan alat gerak bawah dengan spastisitas yang bervariasi, tetapi tidak tampak adanya spasme otot involunter dan reflek withdrawal. (b) Invasi duramater oleh tuberkulosa Tampak gambaran meningomielitis tuberkulosa atau araknoiditis tuberkulosa. Secara klinis pasien tampak mempunyai spastisitas yang berat dengan spasme otot involunter dan reflek withdrawal. Prognosis tipe ini buruk dan bervariasi sesuai dengan luasnya kerusakan korda spinalis. Secara umum dapat terjadi inkontinensia urin dan feses, gangguan sensoris dan paraplegia. (3) Type III / yang berjalan kronis Onset paraplegi terjadi pada fase lanjut. Tidak dapat ditentukan apakah dapat membaik. Bisa terjadi karena tekanan corda spinalis oleh granuloma epidural, fibrosis meningen dan adanya jaringan granulasi serta adanya tekanan pada corda spinalis, peningkatan deformitas kifotik ke anterior, reaktivasi penyakit atau insufisiensi vaskuler (trombosis pembuluh darah yang mensuplai corda spinalis).
13

Klasifikasi untuk penyebab Potts paraplegia ini sendiri dijabarkan oleh Hodgson menjadi: I. Penyebab ekstrinsik : (1) Pada penyakit yang aktif a. abses (cairan atau perkijuan) b. jaringan granulasi c. sekuester tulang dan diskus d. subluksasi patologis e. dislokasi vertebra (2) Pada penyakit yang sedang dalam proses penyembuhan a. transverse ridge dari tulang anterior ke corda spinalis b. fibrosis duramater II. Penyebab intrinsik : Menyebarnya peradangan tuberkulosa melalui duramater melibatkan meningen dan corda spinalis. III. Penyebab yang jarang : (1) Trombosis corda spinalis yang infektif (2) Spinal tumor syndrome Dapat pula proses tuberculosa menghancurkan corpus sehingga canalis spinalis membengkok dan menekan pada tulang dindingnya. Tekanan tadi menyebabkan paraplegia. Kemungkinan lain ialah terdapat sequestra dan pus di sekeliling canalis spinalis tadi yang juga menekan pada medulla spinalis. Dengan demikian banyak sebab-sebab yang dapat menekan medulla spinalis dengan keras sehingga menimbulkan gejala paraplegia. Secara klinis paraplegia dapat dibagi menjadi early onset, ialah jika paraplegia segera timbul sebagai kelanjutan dari proses spondylitis tuberculose. Type kedua adalah paraplegia late onset, paraplegia ini terjadi setelah penyakit spondylitis sifatnya tenang untuk beberapa waktu lamanya kemudian timbul gejala-gejala paraplegia secara perlahan-lahan. Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga bentuk spondilitis: (1) Peridiskal / paradiskal Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di bawah ligamentum longitudinal anterior / area subkondral). Banyak ditemukan pada orang dewasa. Dapat menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus. Terbanyak ditemukan di regio lumbal.
14

(2) Sentral Infeksi terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga disalahartikan sebagai tumor. Sering terjadi pada anak-anak. Keadaan ini sering menimbulkan kolaps vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan deformitas spinal yang lebih hebat. Dapat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau akibat trauma. Terbanyak di temukan di regio torakal. (3) Anterior Infeksi yang terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di atas dan dibawahnya. Gambaran radiologisnya mencakup adanya scalloped karena erosi di bagian anterior dari sejumlah vertebra (berbentuk baji). Pola ini diduga disebabkan karena adanya pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses prevertebral dibawah ligamentum longitudinal anterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah vertebral. (4) Bentuk atipikal Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak dapat diidentifikasikan. Termasuk didalamnya adalah tuberkulosa spinal dengan keterlibatan lengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di canalis spinalis tanpa keterlibatan tulang (tuberkuloma), lesi di pedikel, lamina, prosesus transversus dan spinosus, serta lesi artikuler yang berada di sendi intervertebral posterior. Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior tidak diketahui tetapi diperkirakan berkisar antara 2%-10%. Lesi Spondilitis tuberkulosa berawal suatu tuberkel kecil yang berkembang lambat, bersifat osteolisis lokal, awalnya pada tulang subkhondral di bagian superior atau inferior anterior dari corpus vertebra. Proses infeksi Myocobacterium tuberkulosis akan mengaktifkan chaperonin 10 yang merupakan stimulator poten dari proses resorpsi tulang sehingga akan terjadi destruksi korpus vertebra dianterior. Proses perkijuan yang terjadi akan menghalangi proses pembentukan tulang reaktif dan mengakibatkan segmen tulang yang terinfeksi relatif avaskular sehingga terbentuklah sequester tuberkulosis. Destruksi progresif di anterior akan mengakibatkan kolapsnya corpus vertebra yang terinfeksi dan terbentuklah kifosis ( angulasi posterior ) tulang belakang. Proses terjadinya kifosis dapat terus berlangsung walaupun telah terjadi resolusi dari proses infeksi. Kifosis yang progresif dapat mengakibatkan problem respirasi dan paraplegi. Dengan adanya peningkatan sudut kifosis di regio torakal, tulang-tulang iga akan menumpuk menimbulkan bentuk deformitas rongga dada berupa barrel chest. Infeksi akhirnya menembus korteks vertebra dan membentuk abses paravertebral. Diseminasi lokal terjadi melalui penyebaran hematogen dan penyebaran langsung dibawah
15

ligamentum longitudinal anterior. Apabila telah terbentuk abses paravertebral, lesi dapat turun mengikuti alur fascia muskulus psoas yang dapat mencapai trigonum femoralis. Pada usia dewasa , discus intervertebralis avaskular sehingga lebih resisten terhadap infeksi dan kalaupun terjadi adalah sekunder dari corpus vertebra. Pada anakanak karena discus intervertebralis masih bersifat avaskular, infeksi discus dapat terjadi primer. Gejala utama adalah nyeri tulang belakang, nyeri biasanya bersifat kronis dapat lokal maupun radikular. Pasien dengan keterlibatan vertebra segmen cervical dan thorakal cenderung menderita defisit neurologis yang lebih akut sedangkan keterlibatan lumbal biasanya bermanifestasi sebagai nyeri radikular. Selain nyeri terdapat gejala sistemik berupa demam, malaise, keringat malam, peningkatan suhu tubuh pada sore hari dan penurunan berat badan. Tulang belakang terasa nyeri dan kaku pada pergerakan. 3.5 PATOFISIOLOGI [3,4,5] Basil TB masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus respiratorius. Pada saat terjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk maka dapat terjadi basilemia. Penyebaran terjadi secara hematogen. Basil TB dapat tersangkut di paru, hati limpa, ginjal dan tulang. Enam hingga delapan minggu kemudian, respons imunologik timbul dan fokus tadi dapat mengalami reaksi selular yang kemudian menjadi tidak aktif atau mungkin sembuh sempurna. Vertebra merupakan tempat yang sering terjangkit tuberkulosis tulang. Penyakit ini paling sering menyerang corpus vertebra. Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan, atau daerah epifisial corpus vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan perlunakan corpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifise, discus intervertebralis dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan corpus ini akan menyebabkan terjadinya kifosis yang dikenal sebagai gibbus. Berbeda dengan infeksi lain yang cenderung menetap pada vertebra yang bersangkutan, tuberkulosis akan terus menghancurkan vertebra di dekatnya. Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang fibrosis serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal anterior dan mendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini dapat menembus ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligament yang lemah. Pada daerah cervical, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke mediastinum mengisi tempat trakea, esophagus, atau cavum pleura. Abses pada vertebra thoracalis biasanya
16

tetap tinggal pada daerah thoraks setempat menempati daerah paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum scarpei atau regio glutea. Menurut Gilroy dan Meyer (1979), abses tuberkulosis biasanya terdapat pada daerah vertebra thoracalis atas dan tengah, tetapi menurut Bedbrook (1981) paling sering pada vertebra thoracalis 12 dan bila dipisahkan antara yang menderita paraplegia dan nonparaplegia maka paraplegia biasanya pada vertebra torakalis 10 sedang yang non paraplegia pada vertebra lumbalis. Penjelasan mengenai hal ini sebagai berikut : arteri induk yang mempengaruhi medulla spinalis segmen thoracal paling sering terdapat pada vertebra thoracal 8-lumbal 1 sisi kiri. Trombosis arteri yang vital ini akan menyebabkan paraplegia. Faktor lain yang perlu diperhitungkan adalah diameter relatif antara medulla spinalis dengan canalis vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-kira setinggi vertebra thoracalis 10, sedang canalis vertebralis di daerah tersebut relative kecil. Pada vertebra lumbalis 1, canalis vertebralisnya jelas lebih besar oleh karena itu lebih memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari bagian anterior. Hal ini mungkin dapat menjelaskan mengapa paraplegia lebih sering terjadi pada lesi setinggi vertebra thoracal 10. Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit Pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor yaitu : 1. Penekanan oleh abses dingin 2. Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis 3. Terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya 4. Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusak Kumar membagi perjalanan penyakit ini dalam 5 stadium yaitu : 1. Stadium implantasi. Setelah bakteri berada dalam tulang, maka bila daya tahan tubuh penderita menurun, bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu. Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak umumnya pada daerah sentral vertebra. 2. Stadium destruksi awal, Setelah stadium implantasi, selanjutnya terjadi destruksi corpus vertebra serta penyempitan yang ringan pada discus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu. 3. Stadium destruksi lanjut. Pada stadium ini terjadi destruksi yang massif, kolaps vertebra dan terbentuk massa kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses (abses dingin), yang
17

tejadi 2-3 bulan setelah stadium destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sequestrum serta kerusakan discus intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di sebelah depan (wedging anterior) akibat kerusakan corpus vertebra, yang menyebabkan terjadinya kifosis atau gibbus. 4. Stadium gangguan neurologis. Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi, tetapi terutama ditentukan oleh tekanan abses ke kanalis spinalis. Gangguan ini ditemukan 10% dari seluruh komplikasi spondilitis tuberkulosa. Vertebra thoracalis mempunyai canalis spinalis yang lebih kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi pada daerah ini. Bila terjadi gangguan neurologis, maka perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia, yaitu : Derajat I : kelemahan pada anggota gerak bawah terjadi setelah melakukan aktivitas atau setelah berjalan jauh. Pada tahap ini belum terjadi gangguan saraf sensoris. Derajat II : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah tapi penderita masih dapat melakukan pekerjaannya. Derajat III : terdapat kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak/aktivitas penderita serta hipoestesia/anesthesia. Derajat IV : terjadi gangguan saraf sensoris dan motoris disertai gangguan defekasi dan miksi. Tuberkulosis paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau lambat tergantung dari keadaan penyakitnya. Pada penyakit yang masih aktif, paraplegia terjadi oleh karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau akibat kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan. Paraplegia pada penyakit yang sudah tidak aktif/sembuh terjadi oleh karena tekanan pada jembatan tulang kanalis spinalis atau oleh pembentukan jaringan fibrosis yang progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. Tuberkulosis paraplegia terjadi secara perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai angulasi dan gangguan vaskuler vertebra. 5. Stadium deformitas residual. Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah timbulnya stadium implantasi. Kifosis atau gibbus bersifat permanen oleh karena kerusakan vertebra yang massif di sebelah depan. 3.6 GAMBARAN KLINIS [3,5,8,9] Gambaran klinis spondilitis tuberkulosa bervariasi dan tergantung pada banyak faktor(7). Biasanya onset Pott's disease berjalan secara mendadak dan berevolusi lambat.
18

Durasi gejala-gejala sebelum dapat ditegakkannya suatu diagnosa pasti bervariasi dari bulan hingga tahun; sebagian besar kasus didiagnosa sekurangnya dua tahun setelah infeksi tuberkulosa. Gambaran Spondilitis Tuberkulosa antara lain : : - Badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, - Suhu subfebril terutama pada malam hari serta sakit pada punggung, Pada anak-anak sering disertai dengan menangis pada malam hari. - Pada awal dapat dijumpai nyeri intercostal yaitu nyeri yang menjalar dari tulang belakang ke garis tengah keatas dada melalui ruang intercosta, hal ini karena tertekannya radiks dorsalis ditingkat thoracal - Nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal. Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus karena proses destruksi lanjut berupa : - Paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf, akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan kekakuan pada gerakan berjalan dan nyeri, - Gambaran paraplegia inferior kedua tungkai bersifat UMN dan adanya batas deficit sensorik setinggi tempat gibus/lokalisasi nyeri interkostal Pemeriksaan fisik - Adanya gibus dan nyeri setempat - Spastisitas - Hiperreflesia tendon lutut/Achilles dan reflex patologik pada kedua belah sisi - Batas deficit sensorik akibat mielitis transversa dan gangguan miksi jarang dijumpai Spondylitis corpus vertebra dibagi menjadi tiga bentuk : 1. Pada bentuk sentral. Detruksi awal terletak di sentral corpus vertebra, bentuk ini sering ditemukan pada anak. 2. Bentuk paradikus. Terletak di bagian corpus vertebra yang bersebelahan dengan discus intervertebral, bentuk ini sering ditemukan pada orang dewasa. 3. Bentuk anterior. Dengan lokus awal di corpus vertebra bagian anterior, merupakan penjalaran per kontinuitatum dari vertebra di atasnya. 3.7 DIAGNOSIS [5,7,8,9,10,11] Anamnesa dan inspeksi :

19

1. Gambaran adanya penyakit sistemik : kehilangan berat badan, keringat malam, demam yang berlangsung secara intermitten terutama sore dan malam hari serta cachexia. Pada pasien anak-anak, dapat juga terlihat berkurangnya keinginan bermain di luar rumah. Sering tidak tampak jelas pada pasien yang cukup gizi sementara pada pasien dengan kondisi kurang gizi, maka demam (terkadang demam tinggi), hilangnya berat badan dan berkurangnya nafsu makan akan terlihat dengan jelas. 2. Adanya riwayat batuk lama (lebih dari 3 minggu) berdahak atau berdarah disertai nyeri dada. Pada beberapa kasus di Afrika terjadi pembesaran dari nodus limfatikus, tuberkel di subkutan, dan pembesaran hati dan limpa. 3. Nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa nyeri yang menjalar. Infeksi yang mengenai tulang servikal akan tampak sebagai nyeri di daerah telingan atau nyeri yang menjalar ke tangan. Lesi di torakal atas akan menampakkan nyeri yang terasa di dada dan intercostal. Pada lesi di bagian torakal bawah maka nyeri dapat berupa nyeri menjalar ke bagian perut. Rasa nyeri ini hanya menghilang dengan beristirahat. Untuk mengurangi nyeri pasien akan menahan punggungnya menjadi kaku. 4. Pola jalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang belakang. Langkah kaki pendek, karena mencoba menghindari nyeri di punggung. 5. Bila infeksi melibatkan area servikal maka pasien tidak dapat menolehkan kepalanya, mempertahankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk dalam posisi dagu disangga oleh satu tangannya, sementara tangan lainnya di oksipital. Rigiditas pada leher dapat bersifat asimetris sehingga menyebabkan timbulnya gejala klinis torticollis. Pasien juga mungkin mengeluhkan rasa nyeri di leher atau bahunya. Jika terdapat abses, maka tampak pembengkakan di kedua sisi leher. Abses yang besar, terutama pada anak, akan mendorong trakhea ke sternal notch sehingga akan menyebabkan kesulitan menelan dan adanya stridor respiratoar, sementara kompresi medulla spinalis pada orang dewasa akan menyebabkan tetraparesis (Hsu dan Leong 1984). Dislokasi atlantoaksial karena tuberkulosa jarang terjadi dan merupakan salah satu penyebab kompresi cervicomedullary di negara yang sedang berkembang. Hal ini perlu diperhatikan karena gambaran klinisnya serupa dengan tuberkulosa di regio servikal. 6. Infeksi di regio torakal akan menyebabkan punggung tampak menjadi kaku. Bila berbalik ia menggerakkan kakinya, bukan mengayunkan dari sendi panggulnya. Saat mengambil sesuatu dari lantai ia menekuk lututnya sementara tetap mempertahankan punggungnya tetap kaku (coin test) Jika terdapat abses, maka abses dapat berjalan di bagian kiri atau kanan mengelilingi rongga dada dan tampak sebagai pembengkakan lunak dinding dada. Jika
20

menekan abses ini berjalan ke bagian belakang maka dapat menekan korda spinalis dan menyebabkan paralisis. 7. Di regio lumbar : abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan lunak yang terjadi di atas atau di bawah lipat paha. Jarang sekali pus dapat keluar melalui fistel dalam pelvis dan mencapai permukaan di belakang sendi panggul. Pasien tampak berjalan dengan lutut dan hip dalam posisi fleksi dan menyokong tulang belakangnya dengan meletakkan tangannya diatas paha. Adanya kontraktur otot psoas akan menimbulkan deformitas fleksi sendi panggul. 8. Tampak adanya deformitas, dapat berupa : kifosis (gibbus/angulasi tulang belakang) 9. Adanya gejala dan tanda dari kompresi medula spinalis (defisit neurologis). Terjadi pada kurang lebih 10-47% kasus. Insidensi paraplegia pada spondilitis lebih banyak di temukan pada infeksi di area torakal dan servikal. Jika timbul paraplegia akan tampak spastisitas dari alat gerak bawah dengan refleks tendon dalam yang hiperaktif, pola jalan yang spastik dengan kelemahan motorik yang bervariasi. Dapat pula terjadi gangguan fungsi kandung kemih dan anorektal. 10. Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas dan nyeri akut seperti pada infeksi septik. Onset yang lambat dari pembengkakan tulang ataupun sendi mendukung bahwa hal tersebut disebabkan karena tuberkulosa. Palpasi : 1. Bila terdapat abses maka akan teraba massa yang berfluktuasi dan kulit diatasnya terasa sedikit hangat (disebut cold abcess, yang membedakan dengan abses piogenik yang teraba panas). Dapat dipalpasi di daerah lipat paha, fossa iliaka, retropharynx, atau di sisi leher (di belakang otot sternokleidomastoideus), tergantung dari level lesi. Dapat juga teraba di sekitar dinding dada. Perlu diingat bahwa tidak ada hubungan antara ukuran lesi destruktif dan kuantitas pus dalam cold abscess. 2. Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yang terkena. Perkusi : 1. Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus spinosus vertebrae yang terkena, sering tampak tenderness. Pemeriksaan Penunjang : 1. Laboratorium : 1.1 Laju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih dari 100mm/jam.
21

1.2 Tuberculin skin test / Mantoux test / Tuberculine Purified Protein Derivative (PPD) positif. Hasil yang positif dapat timbul pada kondisi pemaparan dahulu maupun yang baru terjadi oleh mycobacterium. Tuberculin skin test ini dikatakan positif jika tampak area berindurasi, kemerahan dengan diameter 10mm di sekitar tempat suntikan 48-72 jam setelah suntikan. Hasil yang negatif tampak pada 20% kasus (Tandon and Pathak1973; Kocen 1977) dengan tuberkulosis berat (tuberkulosis milier) dan pada pasien yang immunitas selulernya tertekan (seperti baru saja terinfeksi, malnutrisi atau disertai penyakit lain) 1.3 Kultur urin pagi (membantu bila terlihat adanya keterlibatan ginjal), sputum dan bilas lambung (hasil positif bila terdapat keterlibatan paruparu yang aktif) 1.4 Apus darah tepi menunjukkan leukositosis dengan limfositosis yang bersifat relatif. 1.5 Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan anti-streptolysin haemolysins, typhoid, paratyphoid dan brucellosis (pada kasus-kasus yang sulit dan pada pusat kesehatan dengan peralatan yang cukup canggih) untuk menyingkirkan diagnosa banding.
1.6 Cairan

serebrospinal dapat abnormal (pada kasus dengan meningitis

tuberkulosa). Normalnya cairan serebrospinal tidak mengeksklusikan kemungkinan infeksi Pemeriksaan cairan serebrospinal secara serial akan memberikan hasil yang lebih baik. Cairan serebrospinal akan tampak: Xantokrom Bila dibiarkan pada suhu ruangan akan menggumpal.
Pleositosis (dengan dominasi limfosit dan mononuklear). Pada tahap akut responnya

bisa berupa neutrofilik seperti pada meningitis piogenik. Kandungan protein meningkat. Kandungan gula normal pada tahap awal tetapi jika gambaran klinis sangat kuat mendukung diagnosis, ulangi pemeriksaan.
Pada keadaan arachnoiditis tuberkulosa (radiculomyelitis), punksi lumbal akan

menunjukkan genuine dry tap. Pada pasien ini adanya peningkatan bertahap kandungan protein menggambarkan suatu blok spinal yang mengancam dan sering diikuti dengan kejadian paralisis. Pemberian steroid akan mencegah timbulnya hal ini (Wadia 1973). Kandungan protein cairan serebrospinal dalam kondisi spinal terblok spinal dapat mencapai 1-4g/100ml.

22

Kultur cairan serebrospinal. Adanya basil tuberkel merupakan tes konfirmasi yang absolut tetapi hal ini tergantung dari pengalaman pemeriksa dan tahap infeksi. 2. Radiologis : [5,7,12] Gambarannya bervariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas infeksi.
o

Foto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di paru (2/3 kasus mempunyai foto rontgen yang abnormal). Foto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari bukti adanya tuberkulosa di tulang belakang. Tanda radiologis baru dapat terlihat setelah 3-8 minggu onset penyakit.

o Jika mungkin lakukan rontgen dari arah antero-posterior dan lateral.


o

Tahap awal tampak lesi osteolitik di bagian anterior superior atau sudut inferior corpus vertebrae, osteoporosis regional yang kemudian berlanjut sehingga tampak penyempitan diskus intervertebralis yang berdekatan, serta erosi corpus vertebrae anterior yang berbentuk scalloping karena penyebaran infeksi dari area subligamentous

Infeksi tuberkulosa jarang melibatkan pedikel, lamina, prosesus transversus atau prosesus spinosus. Keterlibatan bagian lateral corpus vertebra akan menyebabkan timbulnya deformita scoliosis (jarang) Pada pasien dengan deformitas gibbus karena infeksi sekunder tuberkulosa yang sudah lama akan tampak tulang vertebra yang mempunyai rasio tinggi lebih besar dari lebarnya (vertebra yang normal mempunyai rasio lebar lebih besar terhadap tingginya). Bentuk ini dikenal dengan nama long vertebra atau tall vertebra, terjadi karena adanya stress biomekanik yang lama di bagian kaudal gibbus sehingga vertebra menjadi lebih tinggi. Kondisi ini banyak terlihat pada kasus tuberkulosa dengan pusat pertumbuhan korpus vertebra yang belum menutup saat terkena penyakit tuberkulosa yang melibatkan vertebra torakal.

Dapat terlihat keterlibatan jaringan lunak, seperti abses paravertebral dan psoas. Tampak bentuk fusiform atau pembengkakan berbentuk globular dengan kalsifikasi. Abses psoas akan tampak sebagai bayangan jaringan lunak yang mengalami peningkatan densitas dengan atau tanpa kalsifikasi pada saat penyembuhan. Deteksi (evaluasi) adanya abses epidural sangatlah penting, oleh karena merupakan salah satu indikasi tindakan operasi (tergantung ukuran abses).

23

Figure:

Tuberculous

spondylitis.

Lateral

radiograph demonstrates obliteration of the disk space (straight arrow) with destruction of the adjacent end plates (curved arrow) and anterior wedging

Figure. Subligamentous tuberculosis. Lateral

spread radiograph

of

spinal

demonstrates

erosion of the anterior margin of the vertebral body (arrow) caused by an adjacent soft-tissue abscess.

3. Computed Tomography Scan (CT) Terutama bermanfaat untuk memvisualisasi regio torakal dan keterlibatan iga yang sulit dilihat pada foto polos. Keterlibatan lengkung syaraf posterior seperti pedikel tampak lebih baik dengan CT Scan.
Figure. Tuberculous spondylitis. Axial CT scan demonstrates lytic destruction of the vertebral body (black arrow) with an adjoining soft-tissue abscess (white arrow).

Figure. Calcified psoas abscess. Axial CT scan demonstrates bilateral tuberculous psoas abscesses with peripheral calcification (arrows).

24

4. Magnetic Resonance Imaging (MRI) Mempunyai manfaat besar untuk membedakan komplikasi yang bersifat kompresif dengan yang bersifat non kompresif pada tuberkulosa tulang belakang. Bermanfaat untuk :
o

Membantu memutuskan pilihan manajemen apakah akan bersifat konservatif atau operatif. Membantu menilai respon terapi. Kerugiannya adalah dapat terlewatinya fragmen tulang kecil dan kalsifikasi di abses.
Figure. Tuberculous spondylitis. Sagittal T2weighted MR image demonstrates areas of increased signal intensity due to edema in vertebral bodies. Accompanying disk narrowing (white arrow) and extension of the disease into the spinal canal (black arrow) are also seen.

5. Neddle biopsi / operasi eksplorasi (costotransversectomi) dari lesi spinal Mungkin diperlukan pada kasus yang sulit tetapi membutuhkan pengalaman dan pembacaan histologi yang baik (untuk menegakkan diagnosa yang absolut)(berhasil pada 50% kasus). 6. Diagnosis juga dapat dikonfirmasi dengan melakukan aspirasi pus Paravertebral yang diperiksa secara mikroskopis untuk mencari basil tuberkulosa dan granuloma, lalu kemudian dapat diinokulasi di dalam guinea babi. Diagnose dari penyakit ini dapat kita ambil melalui bebertapa tanda khas dibawah ini, Penyakit ini berkembang lambat, tanda dan gejalanya dapat berupa : o Nyeri punggung yang terlokalisir o Bengkak pada daerah paravertebral o Tanda dan gejala sistemik dari TB o Tanda defisit neurologis, terutama paraplegia Pemeriksaan Laboratorium o Peningkatan LED dan mungkin disertai leukositosis, tetapi hal ini tidak dapat digunakan untuk uji tapis. Al-marri melaporkan 144 anak dengan spondilitis tuberkulosis didapatkan 33 % anak dengan laju endap darah yang normal. o Uji Mantoux positif

25

o Pada pewarnaan Tahan Asam dan pemeriksaan biakan kuman mungkin ditemukan mikobakterium o Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional. o Pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkel o Pungsi lumbal., harus dilakukan dengan hati-hati, karena jarum dapat menembus masuk abses dingin yang merambat ke daerah lumbal. Akan didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah, test Queckenstedt menunjukkan adanya blokade sehingga menimbulkan sindrom Froin yaitu kadar protein likuor serebrospinalis amat tinggi hingga likuor dapat secara spontan membeku. o Peningkatan CRP ( C-Reaktif Protein ) pada 66 % dari 35 pasien spondilitis tuberkulosis yang berhubungan dengan pembentukan abses. o Pemeriksaan serologi didasarkan pada deteksi antibodi spesifik dalam sirkulasi. o Pemeriksaan dengan ELISA ( Enzyme-Linked Immunoadsorbent Assay ) dilaporkan memiliki sensitivitas 60-80% , tetapi pemeriksaan ini menghasilkan negatif palsu pada pasien dengan alergi.Pada populasi dengan endemis tuberkulosis,titer antibodi cenderung tinggi sehingga sulit mendeteksi kasus tuberkulosis aktif. o Identifikasi dengan Polymerase Chain Reaction ( PCR ) masih terus dikembangkan. Prosedur tersebut meliputi denaturasi DNA kuman tuberkulosis melekatkan nucleotida tertentu pada fragmen DNA , amplifikasi menggunakan DNA polymerase sampai terbentuk rantai DNA utuh yang dapat diidentifikasi dengan gel. Pada pemeriksaan mikroskopik dengan pulasan Ziehl Nielsen membutuhkan 10 basil permililiter spesimen, sedangkan kultur membutuhkan 10 basil permililiter spesimen. Kesulitan lain dalam menerapkan pemeriksaan bakteriologik adalah lamanya waktu yang diperlukan. Hasil biakan diperoleh setelah 4-6 minggu dan hasil resistensi baru diperoleh 2-4 minggu sesudahnya.Saat ini mulai dipergunakan system BATEC ( Becton Dickinson Diagnostic Instrument System ), Dengan system ini identifikasi dapat dilakukan dalam 7-10 hari.Kendala yang sering timbul adalah kontaminasi oleh kuman lain, masih tingginya harga alat dan juga karena system ini memakai zat radioaktif maka harus dipikirkan bagaimana membuang sisasisa radioaktifnya. Pemeriksaan Radiologis:

26

o Pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru. Hal in sangat diperlukan untuk menyingkirkan diagnosa banding penyakit yang lain o Foto polos vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpus vertebra, disertai penyempitan discus intervertebralis yang berada di antara korpus tersebut dan mungkin dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral. Pada foto AP, abses paravertebral di daerah servikal berbentuk sarang burung (birds net), di daerah torakal berbentuk bulbus dan pada daerah lumbal abses terlihat berbentuk fusiform. Pada stadium lanjut terjadi destruksi vertebra yang hebat sehingga timbul kifosis. o Dekalsifikasi suatu korpus vertebra (pada tomogram dari korpus tersebut mungkin terdapat suatu kaverne dalam korpus tersebut) oleh karena itu maka mudah sekali pada tempat tersebut suatu fraktur patologis. Dengan demikian terjadi suatu fraktur kompresi, sehingga bagian depan dari korpus vertebra itu adalah menjadi lebih tipis daripada bagian belakangnya (korpus vertebra jadi berbentuk baji) dan tampaklah suatu Gibbus pada tulang belakang itu. o Dekplate korpus vertebra itu akan tampak kabur (tidak tajam) dan tidak teratur. o Diskus Intervertebrale akan tampak menyempit. o Abses dingin. Foto Roentgen, abses dingin itu akan tampak sebagai suatu bayangan yang berbentuk kumparan (Spindle). Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8-L3 dan paling jarang pada vertebra C1-2. Pemeriksaan CT scan o CT scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi irreguler, skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang. o Mendeteksi lebih awal serta lebih efektif umtuk menegaskan bentuk dan kalsifikasi dari abses jaringan lunak. Terlihat destruksi litik pada vertebra (panah hitam) dengan abses soft-tissue (panah putih). Pemeriksaan MRI o Mengevaluasi infeksi diskus intervertebra dan osteomielitis tulang belakang. o Menunjukkan adanya penekanan saraf.

27

Dilaporkan 25 % dari pasien mereka memperlihatkan gambaran proses infeksi pada CT-Scan dan MRI yang lebih luas dibandingkan dengan yang terlihat dengan foto polos.CTScan efektif mendeteksi kalsifikasi pada abses jaringan lunak . Selain itu CT-Scan dapat digunakan untuk memandu prosedur biopsi. 3.8 PENATALAKSANAAN [4,5,13,14] Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosis ditujukan untuk eradikasi infeksi , memberikan stabilitas pada tulang belakang dan menghentikan atau memperbaiki kifosis. Kriteria kesembuhan sebagian besar ditekankan pada tercapainya favourable status yang didefenisikan sebagai pasien dapat beraktifitas penuh tanpa membutuhkan kemoterapi atau tindakan bedah lanjutan, tidak adanya keterlibatan system saraf pusat , focus infeksi yang tenang secara klinis maupun secara radiologis. Pada prinsipnya pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia. Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut : 1. Pemberian obat antituberkulosis 2. Dekompresi medulla spinalis 3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi 4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft) Pengobatan terdiri atas : 1. Terapi konservatif berupa: a. Tirah baring (bed rest) b. Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra c. Memperbaiki keadaan umum penderita d. Pengobatan antituberkulosa Standar pengobatan di indonesia berdasarkan program P2TB paru adalah : Kategori 1 Untuk penderita baru BTA (+) dan BTA(-)/rontgen (+), diberikan dalam 2 tahap ; Tahap 1 : Rifampisin 450 mg, Etambutol 750 mg, INH 300 mg dan Pirazinamid 1.500 mg. Obat ini diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali). Tahap 2: Rifampisin 450 mg, INH 600 mg, diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 4 bulan (54 kali). Kategori 2
28

Untuk penderita BTA(+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan, termasuk penderita dengan BTA (+) yang kambuh/gagal yang diberikan dalam 2 tahap yaitu : o Tahap I diberikan Streptomisin 750 mg , INH 300 mg, Rifampisin 450 mg, Pirazinamid 1500mg dan Etambutol 750 mg. Obat ini diberikan setiap hari , Streptomisin injeksi hanya 2 bulan pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90 kali). o Tahap 2 diberikan INH 600 mg, Rifampisin 450 mg dan Etambutol 1250 mg. Obat diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 5 bulan (66 kali). Kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah baik, laju endap darah menurun dan menetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan spasme berkurang serta gambaran radiologik ditemukan adanya union pada vertebra. Di bawah adalah penjelasan singkat dari obat anti tuberkulosa yang primer: Isoniazid (INH) o Bersifat bakterisidal baik di intra ataupun ekstraseluler o Tersedia dalam sediaan oral, intramuskuler dan intravena. o Bekerja untuk basil tuberkulosa yang berkembang cepat.
o o

Berpenetrasi baik pada seluruh cairan tubuh termasuk cairan serebrospinal. Efek samping : hepatitis pada 1% kasus yang mengenai lebih banyak pasien berusia lanjut usia, peripheral neuropathy karena defisiensi piridoksin secara relatif (bersifat reversibel dengan pemberian suplemen piridoksin).

o Relatif aman untuk kehamilan o Dosis INH adalah 5 mg/kg/hari 300 mg/hari Rifampin (RMP)
o

Bersifat bakterisidal, efektif pada fase multiplikasi cepat ataupun lambat dari basil, baik di intra ataupun ekstraseluler. Keuntungan : melawan basil dengan aktivitas metabolik yang paling rendah (seperti pada nekrosis perkijuan). Lebih baik diabsorbsi dalam kondisi lambung kosong dan tersedia dalam bentuk sediaan oral dan intravena. Didistribusikan dengan baik di seluruh cairan tubuh termasuk cairan serebrospinal. Efek samping yang paling sering terjadi : perdarahan pada traktus

29

gastrointestinal, cholestatic jaundice, trombositopenia dan dose dependent peripheral neuritis. Hepatotoksisitas meningkat bila dikombinasi dengan INH. o Relatif aman untuk kehamilan o Dosisnya : 10 mg/kg/hari 600 mg/hari. Pyrazinamide (PZA)
o

Bekerja secara aktif melawan basil tuberkulosa dalam lingkungan yang bersifat asam dan paling efektif di intraseluler (dalam makrofag) atau dalam lesi perkijuan.

o Berpenetrasi baik ke dalam cairan serebrospinalis. o Efek samping : 1. Hepatotoksisitas dapat timbul akibat dosis tinggi obat ini yang dipergunakan dalam jangka yang panjang tetapi bukan suatu masalah bila diberikan dalam jangka pendek. 2. Asam urat akan meningkat, akan tetapi kondisi gout jarang tampak. Arthralgia dapat timbul tetapi tidak berhubungan dengan kadar asam urat. o Dosis : 15-30mg/kg/hari Ethambutol (EMB) o Bersifat bakteriostatik intraseluler dan ekstraseluler o Tidak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal
o

Efek samping : toksisitas okular (optic neuritis) dengan timbulnya kondisi buta warna, berkurangnya ketajaman penglihatan dan adanya central scotoma.

o Relatif aman untuk kehamilan o Dipakai secara berhati-hati untuk pasien dengan insufisiensi ginjal o Dosis : 15-25 mg/kg/hari Streptomycin (STM) o Bersifat bakterisidal
o

Efektif

dalam lingkungan

ekstraseluler

yang bersifat

basa sehingga

dipergunakan untuk melengkapi pemberian PZA. o Tidak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal
o

Efek samping : ototoksisitas (kerusakan syaraf VIII), nausea dan vertigo (terutama sering mengenai pasien lanjut usia)

o Dipakai secara berhati-hati untuk pasien dengan insufisiensi ginjal


30

o Dosis : 15 mg/kg/hari 1 g/kg/hari 2. Terapi operatif Bedah Kostotransversektomi yang dilakukan berupa debrideman dan penggantian korpus vertebra yang rusak dengan tulang spongiosa/kortiko spongiosa. Potts paraplegia sendiri selalu merupakan indikasi perlunya suatu tindakan operasi (Hodgson) akan tetapi Griffiths dan Seddon mengklasifikasikan indikasi operasi menjadi: a. Indikasi absolut Paraplegia dengan onset selama terapi konservatif; operasi tidak dilakukan bila timbul tanda dari keterlibatan traktur piramidalis, tetapi ditunda hingga terjadi kelemahan motorik. Paraplegia yang menjadi memburuk atau tetapi statis walaupun diberikan terapi konservatif
Hilangnya kekuatan motorik secara lengkap selama 1 bulan walaupun telah diberi

terapi konservatif
Paraplegia disertai dengan spastisitas yang tidak terkontrol sehingga tirah baring

dan immobilisasi menjadi sesuatu yang tidak memungkinkan atau terdapat resiko adanya nekrosis karena tekanan pada kulit.
Paraplegia berat dengan onset yang cepat, mengindikasikan tekanan yang besar

yang tidak biasa terjadi dari abses atau kecelakaan mekanis; dapat juga disebabkan karena trombosis vaskuler yang tidak dapat terdiagnosa
Paraplegia berat; paraplegia flasid, paraplegia dalam posisi fleksi, hilangnya

sensibilitas secara lengkap, atau hilangnya kekuatan motorik selama lebih dari 6 bulan (indikasi operasi segera tanpa percobaan pemberikan terapi konservatif) b. Indikasi relatif

Paraplegia yang rekuren bahwa dengan paralisis ringan sebelumnya Paraplegia pada usia lanjut, indikasi untuk operasi diperkuat karena Paraplegia yang disertai nyeri, nyeri dapat disebabkan karena spasme atau Komplikasi seperti infeksi traktur urinarius atau batu Posterior spinal disease Spinal tumor syndrome
31

kemungkinan pengaruh buruk dari immobilisasi

kompresi syaraf c. Indikasi yang jarang

Paralisis berat sekunder terhadap penyakit servikal Paralisis berat karena sindrom kauda ekuina

Abses Dingin (Cold Abses) Cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena dapat terjadi resorbsi spontan dengan pemberian tuberkulostatik. Pada abses yang besar dilakukan drainase bedah. Ada tiga cara menghilangkan lesi tuberkulosa, yaitu: a. Debrideman fokal b. Kosto-transveresektomi c. Debrideman Paraplegia Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia, yaitu: a. Pengobatan dengan kemoterapi semata-mata b. Laminektomi c. Kosto-transveresektomi d. Operasi radikal e. Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang Operasi kifosis Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat, Kifosis mempunyai tendensi untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan operatif dapat berupa fusi posterior atau melalui operasi radikal. 3.9 DIAGNOSIS BANDING [3,5] 1. Osteitis Piogen : khasnya demam lebih cepat timbul 2. Poliomielitis : paresis/paralisis tungkai, skoliosis dan bukan kifosis 3. Skoliosis idiopatik : tanpa gimus dan tanda paralisis 4. Penyakit paru dengan bekas empiema : tulang belakang bebas penyakit 5. Metastasis tulang belakang : tidak mengenai diskus, adanya karsinoma prostat 6. Kifosis senilis : kifosis tidak local, osteoporosis seluruh kerangka 3.10 KOMPLIKASI [3,5] fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan.

32

Cedera corda spinalis (spinal cord injury). Dapat terjadi karena adanya tekanan

ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa, sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis (contoh : Potts paraplegia prognosa baik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh jaringan granulasi tuberkulosa (contoh : menigomyelitis prognosa buruk). Jika cepat diterapi sering berespon baik (berbeda dengan kondisi paralisis pada tumor). MRI dan mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau karena invasi dura dan corda spinalis.
Empyema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di torakal ke dalam pleura.

3.11 PROGNOSIS [5] Prognosa dari penyakit ini bergantung dari cepatnya dilakukan terapi dan ada tidaknya komplikasi neurologic, unutk paraplegia awal, prognosis untuk kesembuhan sarafnya lebih baik, sedangkan spondilitis dengan paraplegia akhir, prognosisnya biasanya kurang baik. Bila paraplegia disebabkan oleh mielitis tuberkulosa proggnosisnya ad functionam juga buruk.

33

BAB IV KESIMPULAN

Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi granulomatosisdi sebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycobacterium tuberculosa yang mengenai tulang vertebra. Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mycobacterium tuberkulosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mycobacterium tuberkulosa atipik. Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai Basil Tahan Asam (BTA). Kuman TB cepat mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama selama beberapa tahun. Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam hari serta sakit pada punggung. Pada stadium awal ini belum ditemukan deformitas tulangvertebra, demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada vertebra yang bersangkutan. Nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi neurologis merupakan tanda terjadinya destruksi yang lebih lanjut. Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus, termasuk akibat penekanan medulla spinalis yang menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf. Tanda yang biasa ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak pada daerah paravertebra, dan tanda-tanda defisit neurologis seperti yang sudah disebutkan di atas.

DAFTAR PUSTAKA
34

1. Martini F.H., Welch K. Fundamentals of Anantomy and Physiology. 5th ed. New Jersey : Upper Saddle River, 2001: 132,151pg
2. Anatomi

fungsional Spondilitis

vertebra,

accessed

on on

1 1

july, july,

Available Available

from from

http://fisiosby.com/anatomi-fungsional-vertebrae
3. Medlinux,

Tuberkulosa,

accessed

http://medlinux.blogspot.com/2007/09/spondylitis-tuberkulosa.html 4. Rasjad C, Pengantar Ilmu Bedah Ortopedi, Jakarta: hal 144-149


5. Hidalgo JA, Pott Disease (Tuberculous Spondylitis), Herchline T, Talavera F, Jhon JF,

Mlonakis

E,

Cunha

BA,

accessed

on

july,

Available

from

http://www.emedicine.com/med/infecMEDICAL_TOPICS.htm 6. Wim de Jong, Spondilitis TBC, Dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, Jakarta; hal. 1226-1229 7. Bohndorf K., Imhof H. Bone and Soft Tissue Inflammation. In :Musculoskeletal Imaging: A Concise Multimodality Approach. New York :Thieme, 2001 : 150, 334-36. 8. Lindsay, KW, Bone I, Callander R. Spinal Cord and Root Compresion. In : Neurology and Neurosurgery Illustrated. 2nded. Edinburgh : Churchill Livingstone, 1991 : 388 9. Savant C, Rajamani K. Tropical Diseases of the Spinal Cord. In : Critchley E,Eisen A., editor. Spinal Cord Disease : Basic Science, Diagnosis and Management. London :Springer-Verlag, 1997 : 378-87. 10. Sidharta P, Spondilitis Tuberculosa, in Lazuardi S, Hok TS, Sudibjo AI, at all eds, Neurologi Klinik dalam Praktek Umum,Dian Rakyat, Jakarta 1999:341 11. Dewi LK, Edi A, Suarthana E, Spondilitis Tuberkulosa, in Mansjoer A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W, eds, Kapita Selekta Kedokteran Media Aesculapius Jakarta 2000 : 58 12. Lauerman WC, Regan M. Spine. In : Miller, editor. Review of Orthopaedics. 2nd ed. Philadelphia : W.B. Saunders, 1996 : 270-91 13. Currier B.L, Eismont F.J. Infections of The Spine. In : The spine. 3rd ed.Rothman Simeone editor. Philadelphia : W.B. Sauders, 1992 : 1353-64 14. Graham JM, Kozak J. Spinal Tuberculosis. In : Hochschuler SH, Cotler HB, Guyer RD. editor. Rehabilitation Of The Spine : Science and Practice. St. Louis : Mosby-Year Book, Inc., 1993 : 387-90.

35