Anda di halaman 1dari 34

REFERAT SINDROM NEFROTIK

Pembimbing Dr. Riza Mansyoer, Sp. A

Penyusun Nurul Hidayah Binti Hamarudin 030.05.275

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak RSUD Koja Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti

Periode 13 Juli 19 September 2009

SINDROMA NEFROTIK Definisi Sindrom nefrotik, adalah penyakit atau sindrom yang mengenai gromerulus yang ditandai proteinuria masif, hipoalbuminemia, edema dengan atau tanpa disertai hiperlipidemia dan hiperkolesterolemia.2,3,6 Yang dimaksud proteinuria masif adalah apabila didapatkan protenuria sebesar + 2 pada uji DIPSTICK atau protein > 40mg/m2/jam atau > 2g/hr sedangkan yang dimaksudkan sebagai hipoalbumin adalah apabila didapatkan albumin dalam darah < 2,5 g/dl.3 Pada sindrom nefrotik primer, penyakit ini terbatas pada ginjal sedangkan sindrom nefrotik sekunder terjadi selama perjalanan penyakit sistemik. Epidemiologi Kebanyakan (90%) anak yang menderita sindrom nefrotik, merupakan sindrom nefrotik idiopatik yang terdiri dari tiga tipe secara histologis yaitu lesi minimal ditemukan pada sekitar 85%, proliferasi mesangium (glomerulonephritis proliferatif) pada 5%, dan sklerosis setempat (glomerulosklerosis fokal segmental) 10%. Pada 10% anak sindroma nefrotik yang lain biasanya diperantai oleh glomerulonefritis, dan tersering adalah tipe membranosa dan membranoproliferatif.1 Klasifikasi sindrom nefrotik Berdasarkan etiologi 1. Sindrom Nefrotik Primer i. Sindrom Nefrotik Bawaan Sindrom nefrotik yang diturunkan sebagai resesif autosom atau karena reaksi fetomaternal2 ii. Sindrom Nefrotik Idiopatik Sindrom nefrotik yang tidak diketahui penyebab terjadinya gangguan pada glomerulus sehingga menunjukkan manifestasi yang sama dengan sindrom nefrotik. 2. Sindrom Nefrotik Sekunder6

Sindrom nefrotik bisa sekunder dari penyakit infeksi, keganasan, penyakit sistemik, penyakit autoimun, penyakit metabolik, toksisitas dan alergi. Berdasarkan histopatologi Berdasarkan histopatologi, sindrom nefrotik terbagi atas perubahan minimal dan perubahan non minimal. Berdasarkan respons terhadap pengobatan steroid Sindrom nefrotik bisa berespons terhadap pengobatan steroid dan bisa juga tidak. Oleh yang demikian, sindroma nefrotik bisa dibagi menjadi sindrom nefrotik yang berespons terhadap steroid dan sindrom nefrotik yang tidak berespons terhadap steroid. Etiologi sindrom nefrotik Sindrom nefrotik primer pada anak umumnya idopatik dan diduga ada hubungan dengan genetik, imunologi dan alergi.3 Sindroma nefrotik pada anak-anak juga diduga adalah sindrom nefrotik dengan perubahan minimal, sindrom nefrotik kongenital, sindrom nefrotik dengan proliferasi mesangial difus, glomerulosklerosis fokal dan segmental, glomerulonefritis membranoproliferatif, dan glomerulonefritis kresentrik.4 Sindroma nefrotik sekunder dapat pula disebabkan oleh 2,3,6: i. Penyakit infeksi: - HIV - Hepatitis virus B dan C - Sifilis - Malaria - Skistosoma - Tuberkulosis - Lepra - Post Streptokok ii. Penyakit keganasan: - Adenokarsinoma paru, payudara, kolon,

- Limfoma Hodgkin - Mieloma multipel - Karsinoma ginjal iii. Penyakit sistemik dan penyakit immune mediated : Lupus Eritematosus Sistemik* Henoch Scholein Purpura* Sindrom Vaskulitis Trombosis vena renalis Artritis Reumatoid MCTD (mixed connective tissue disease) Poliartritis Sarcoid Dematitis Hepertiformis Mellitus Diabetes Amilodoisis Sindrom Alport Myxedema Pre-eklamsia Keracunan logam berat (Au, Hg) Keracuan penisilamin Gigitan serangga dan bisa ular probenicid, trimetadion, paradion atau

iv. Penyakit keturunan dan metabolic

v. Akibat toksin dan alergi

* Sindrom nefrotik sekuder pada anak sering sekunder dari vaskulitis seperti Lupus Eritematosus Sistemik, Henoch Scholein Purpura, Limfoma Maligna seperti penyakit Hodgkin, malaria kuatarna, infeksi virus hepatitis B atau infeksi HIV .3,4 Anatomi Dasar Saluran Kemih

Saluran kemih terdiri dari ginjal yang terus menerus menghasilkan urine, dan berbagai saluran dan reservoir yang dibutuhkan untuk membawa urine ke luar tubuh. Ginjal merupakan organ berbentuk seperti kacang yang terletak di kedua sisi kolumna vetebralis. Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan ginjal kiri karena tekanan ke bawah oleh hati. Kutub atasnya terletak setinggi iga kesebelas. Kedua ureter merupakan saluran yang panjangnya sekitar 10 sampai 12 inci (25 hingga 30 cm), terbentang dari ginjal sampai sampai vesika urinaria. Fungsi satu-satunya adalah menyalurkan urine ke vesika urinaria. Vesika uinaria adalah suatu kantong berotot yang dapat mengempis, terletak di belakang simfisis pubis. Vesika urinaria mempunyai tiga muara: dua dari ureter dan satu menuju uretra. Dua fungsi vesika urinaria adalah: (1) sebagai tempat penyimpanan urin sebalum meninggalkan tubuh dan (2) berfungsi mendorong urine keluar tubuh (dibantu uretra). Uretra adalah saluran kecil yang dapat mengembang, berjalan dari vesika urinaria sampai keluar tubuh; panjang pada perempuan sekitar 1 inchi (4 cm) dan pada laki-laki sekitar 8 inchi (20 cm). Muara uretra keluar tubuh disebut meatus urinarius. Hubungan Anatomis Ginjal Ginjal terletak di belakang abdomen atas, di belakang peritoneum, dibelakang dua iga terakhir , dan tiga otot besar (tranversus abdominis, kuadratus lumborum, dan psoas mayor). Ginjal dipertahanankan dalam posisi tersebut oleh bantalan lemak yang tebal. Kelenjar adrenal terletak di atas kutub masing-masing ginjal. Ginjal terlindung dengan baik dari trauma lansung karena disebelah posterior dilindungi oleh iga, sedangkan di anterior dilindungi oleh bantalan usus yang tebal. Bila ginjal mengalami cedera, maka hampir selalu terjadi akibat kekuatan yang mengenai iga kedua belas, yang berputar ke dalam dan menjepit ginjal di antara iga itu sendiri dengan korpus vetebra lumbalis. Perlindungan yang sempurna terhadap cedera lansung ini menyebabkan ginjal dengan sendirinya sukar untuk diraba dan sulit dicapai sewaktu pembedahan. Ginjal kiri yang berukuran normal, biasanya tidak teraba pada pemeriksaan fisik karena dua pertiga permukaan anterior ginjal tertutup oleh limpa. Namun, kutub bawah ginjal kanan berukuran normal, dapat diraba secara bimanual. Kedua ginjal yang

membesar secara mencolok atau tergeser dari tempatnya dapat diketahui dengan palpasi, walaupun hal ini lebih mudah dilakukan di sebelah kanan. Struktur Makroskopik Ginjal Pada orang dewasa, panjang ginjal adalah sekitar 12 sampai 13 cm (4,7 hingga 5,1 inci), lebarnya 6cm (2,4 inci), tebalnya 2,5 cm (1 inci), dan beratnya sekitar 150 gram. Ukurannya tidak berbeda menurut bentuk dan ukuran tubuh. Perbedaan pajang dari kutub ke kutub kedua ginjal (dibandingkan dengan pasangannya) yang lebih dari 1,5 cm (0,6 inci) atau perubahan bentuk merupakan tanda yang penting karena sebagaian besar manifestasi penyakit ginjal adalah perubahan struktur. Permukaan anterior dan posterior kutub atas dan bawah serta tepi lateral ginjal bebentuk cekung karena adanya hilus. Beberapa strukur yang masuk atau keluar dari ginjal melalui hilus adalah arteria dan vena renalis, saraf, pembuluh limfatik, dan ureter. Ginjal diliputi oleh suatu kapsula fibrosa tipis mengkilat, yang berikatan longgar dengan jaringan dibawahnya dan dapat dilepaskan dengan mudah dari permukaan ginjal. Potongan longitudinal ginjal memperlihatkan dua daerah yang berbeda korteks di bagian luar dan medulla di bagian dalam. Medulla terbagi-bagi menjadi baji segitiga yang disebut pyramid. Pyramid-piramid tersebut diselingi oleh bagian korteks yang disebut kolumna Bertini. Pyramid-piramid tersebut tampak bercorak karena tersususn dari segmensegmen tubulus dan duktus pengumpul nefron. Papilla (apeks) dari tiap pyramid membentuk duktus papilaris Bellini yang terbentuk dari persatuan bagian terminal dari banyak duktus pengumpul. Setiap duktus papilaris masuk ke dalam suatu perluasan ujung pelvis ginjal berbentuk seperti cawan yang disebut kaliks minor. Beberapa kaliks minor bersatu berbentuk kaliks mayor, yang selanjutnya bersatu sehingga membentuk pelvis ginjal. Pelvis ginjal merupakan reservoir utama system pengumpulan ginjal. Ureter menghubungkan pelvis ginjal dengan vesika urinaria. Pengetahuan mengenai anatomi ginjal merupakan dasar untuk memahami pembentukan urine. Pembentukan urine dimulai dalam korteks dan berlanjut selama bahan pembentukan urine tersebut mengalir melalui tubulus dan duktus pengumpul. Urine yang terbentuk kemudian mengalir ke dalam duktus Belini, masuk kaliks minor, kaliks mayor, pelvis ginjal, dan akhirnya meninggalkan ginjal melalui ureter menuju vesika urinaria.

Dinding kaliks, pelvis dan ureter mengandung otot polos yang dapat berkonsentrasi secara berirama dan membantu mendorong urine melalui saluran kemih dengan gerakan peristaltik. Suplai Pembuluh Darah Makroskopik Ginjal Arteria renalis berasal dari aorta abdominalis kira-kira setinggi vetebra lumbalis II. Aorta terletak di sebelah kiri garis tengah sehingga arteria renalis kanan lebih panjang dari renalis kiri. Setiap arteria renalis bercabang sewaktu masuk ke dalam hilus ginjal. Vena renalis menyalurkan darah dari masing-masing ginjal ke dalam vena kava inferior yang terletak disebelah kanan dari garis tengah. Akibatnya vena renalis kiri kirakira dua kali lebih panjang dari vena renalis kanan. Gambaran anatomis ini menyebabkan ahli bedah transplantasi biasanya lebih suka memilih ginjal kiri donor yang kemudian diputar dan ditempatkan pada pelvis kanan resipien. Ada sedikit kesulitan bila arteria renalis pendek dan beranastomosis dengan arteria iliaka interna (hipogastrika). Namun, vena renalis harus lebih panjang, karena ditanamkan lansung ke dalam vena iliaka eksterna. Saat arteria renalis masuk ke dalam hilus, arteria tersebut bercabang menjadi arteria interlobaris yang berjalan di antara piramid, selanjutnya membentuk percabangan arkuata yang melengkung melintasi basis piramid-piramid tersebut. Arteria arkuata kemudian membentuk arteriol-arteriol interloburalis yang tersusun paralel dalam korteks. Arteriola interlobularis ini selanjutnya membentuk arteriola aferen. Masing-masing arteriol aferen akan menyuplai darah ke rumbai-rumbai kapiler yang disebut glomerulus ( = gromeruli ). Kapiler glomeruli bersatu membentuk arteriol aferen yang kemudian bercabang-bercabang membentuk sistem jaringan portal yang mengelilingi tubulus dan kadang-kadang disebut kapiler peritubular. Sirkulasi ginjal tidak seperti biasa yang terbagi menjadi dua bantalan kapiler yang terpisah tapi bantalan glomerulus dan bantalan kapiler peritubular terbentuk menjadi rangkaian sehingga semua darah ginjal melewati keduanya. Tekanan dalam bantalan kapiler yang pertama (tempat terjadi filtrasi) adalah lebih tinggi (40 hingga 50 mmHg), sedangkan tekanan dalam kapiler peritubular (tempat reabsorbsi tubular kembali ke sirkulasi) adalah rendah (5 hingga 10 mmHg) dan menyerupai kapiler di tempat lain dalam tubuh. Darah yang melewati jaringan portal ini

mengalir ke jaringan vena interlobular, arkuata, interlobar dan vena ginjal untuk mencapai vena kava inferior. Gambaran Khusus Aliran Darah Ginjal Ginjal diperfusi oleh sekitar 1.200 ml darah permenit suatu volume yang sama dengan 20% sampai 25% curah jantung (5.000 ml per menit). Kenyataan ini memang sangat menakjubkan, kalau kita pertimbangkan bahwa berat kedua ginjal kurang dari 1% dari berat seluruh tubuh. Lebih 90% darah yang masuk ke ginjal didistribusikan ke korteks, sedangkan sisanya didistribusikan ke medulla. Sifat khusus aliran ginjal yang lain adalah autoregulasi aliran darah melalui ginjal. Arteriol aferen mempunyai kapasitas intrinsik yang dapat mengubah resistensinya sebagai respons terhadap perubahan tekanan darah arteria, dengan demikian mempertahankan aliran darah ginjal dan filtrasi glomerulus tetap konstan. Fungsi ini efektif pada tekanan arteria antara 80 sampai 180 mmHg. Hasilnya adalah pencegahan terjadinya perubahan besar dalam ekskresi zat terlarut dan air. Tetapi dalam kondisikondisi tertentu autoregulasi ini dapat ditaklukkan, meskipun tekanan arteria masih dalam batas autoregulasi. Saraf-saraf renal dapat menyebabkan vasokonstriksi pada keadaan darurat dan mengalihkan darah dari ginjal ke jantung otak, atau otot rangka dengan mengorbankan ginjal. Gangguan autoregulasi dan distribusi aliran darah intrarenal mungkin penting dalam patogenesis gagal ginjal oliguria akut. Variasi Suplai Vaskular Ginjal Ginjal mendapatkan darah dari banyak arteria atau vena. Anomali arteria renalis jauh lebih sering ditemukan daripada kelainan vena. Kenyataannya, sekitar 25% dari populasi atau lebih memiliki lebih dari satu arteria renalis yang menyuplai ginjal. Arteriaarteria tambahan ini biasanya berasal dari percabangan kecil-kecil dari aorta dan menyuplai kutub-kutub ginjal. Arteriogram suplai darah ginjal penting dilakukan pada donor sebelum perlaksanaan transplantasi ginjal, karena variasi seperti ini secara teknis dapat menyulitkan ahli bedah. Struktur Mikrokospik Ginjal

Nefron Unit kerja fungsional ginjal disebut sebagai nefron. Dalam setiap ginjal terdapat sekitar 1 juta nefron yang pada dasarnya mempunyai struktur dan fungsi sama. Dengan demikian, kerja ginjal dapat dianggap sebagai total dari fungsi semua nefron yang mengitari rumbai kapiler glomerulus, tubulus kontortus proksimal, lengkung Henle, dan tubulus kontortus distal, yang mengosongkan diri ke duktus pengumpul. Orang yang normal masih dapat bertahan (walaupuun dengan susah payah) dengan jumlah nefron kurang dari 20.000 atau 1 % dari massa nefron total. Dengan demikian, masih mungkin untuk menyumbangkan satu ginjal untuk transplantasi tanpa membahyakan kehidupan. Korpuskulus Ginjal Korpuskulus ginjal terdiri dari kapsula Bowman dan rumbai kapiler glomerulus. Istilah glomerulus seringkali digunakan juga untuk menyatakan korperkulus ginjal, walaupun glomerulus lebih sesuai untuk menyatakan rumbai kapiler. Kapsula Bowman merupakan suatu investigasi dari tubulus proksimal. Terdapat ruang yang mengandung urine antara rumbai kapiler dan kapsula Bowman, dan ruang yang mengandung urine ini dikenal dengan nama ruang Bowman atau ruang kapsular. Kapsula Bowman dilapisi oleh sel-sel epitel. Sel epitel parietalis berbentuk gepeng dan membentuk bagian terluar dari kapsula; sel epitel viseralis jauh lebih besar dan membentuk bagian dalam kapsula dan juga melapisi bagian luar dari rumbai kapiler. Sel viseralis membentuk tonjolan-tonjolan atau kaki-kaki yang dikenal sebagai podosit, yang bersinggungan dengan membran basalis pada jarak-jarak tertentu sehingga terdapat daerahdaerah yang bebas dari kontak sel antara sel epitel. Daerah-daerah yang terdapat di antara podosit biasanya disebut celah pori-pori, lebarnya sekitar 400 Angstrom. Membran basalis membentuk lapisan tengah dinding kapiler, terjepit di antara selsel epitel pada satu sisi dan sel-sel endotel pada sisi yang lain. Membran basalis kapiler menjadi membran basalis tubulus dan terdiri dari gel hidrasi yang menjalin serat kolagen. Pada membran basalis tidak tampak adanya pori-pori, kendatipun bersifat seakan-akan memiliki poli berdiameter sekitar 70 sampai 100 Angstrom. Sel-sel endotel membentuk bagian terdalam dari rumbai kapiler. Tidak seperti selsel epitel, sel endotel lansung berkontak dengan membran basalis. Namun terdapat beberapa pelebaran seperti jendela (dikenal dengan nama fenestrasi) yang berdiameter

10

sekitar 600 Angstrom. Sel-sel endotel berlanjut dengan endotel yang membatasi arteriola aferen dan eferen. Sel-sel endotel, membrane basalis dan sel-sel epitel viseralis merupakan tiga lapisan yang membentuk membrane filtrasi glomerulus. Membrane filtrasi glomerulus memungkinkan ultrfiltrasi darah melalui pemisahan unsur-unsur darah dan molekulmolekul protein besar dari bagian plasma lainnya, dan mengalirkan bagian plasma tersebut sebagai urine primer ke dalam ruang dari kapsula Bowman. Sifat diskriminatif ultrafiltrasi glomerulus timbul dari susunan struktur yang unik dan komposisi kimia dari sawar ultrafiltrasi. Membrane filtrasi glomerulus tampaknya merupakan struktur yang membatasi lewatnya zat terlarut ke dalam ruang urine berdasarkan seleksi ukuran molekul. Di samping itu sawar filtrasi memiliki muatan negatif yang ditimbulkan oleh kumpulan makromolekul kaya anion pada membrane basalis dan melapisi batas sel epitel dan endotel. Muatan negative inilah yang menjadi alasan mengapa secara normal albumin anionic (yang berdiameter sedikit lebih kecil daripada ukuran pori yang terkecil) tidak mampu masuk ke ruang urine. Molekul-molekul protein yang besar serta sel-sel darah dalam keadaan normal tidak ditemukan dalam filtrate maupun urine. Komponen penting lainnya dari glomerulus adalah mesangium, yang terdiri dari sel mesangial dan matriks mesangial. Sel mesangial membentuk jaringan yang berlanjut antara lengkung kapiler dari glomerulus dan diduga berfungsi sebagai kerangka jaringan penyokong. Sel mesangial bukan merupakan bagian dan membrane filtrasi namun mensekresi matriks mesangial. Sel mesangial memiliki aktivitas fagositik dan mensekresi prostaglandin. Sel mesangial mungkin berperan dalam mempengaruhi kecepatan filtrasi glomerulus dengan mengatur aliran melalui kapiler karena sel mesangial memiliki kemampuan untuk berkontraksi dan terletak bersebelahan dengan kapiler glomerulus. Sel mesangial yang terletak di luar rumbai glomerular dekat dengan kutub vascular glomerulus (antara arteriola aferen dan eferen) disebut sel lacis. Aparatus Jukstaglomerulus Apparatus jukstaglomerulus (JGA) terdiri dari sekelompok sel khusus yang letaknya dengan letak kutub vascular masing-masing glomeruus yang berperan penting dalam mengatur pelepasan rennin dan mengontrol volume cairan ekstraseluler (ECF) dan tekanan darah. JGA terdiri dari tiga macam sel : (1) sel jukstaglomerulus (JG) atau sel

11

granular (yang memproduksi dan menyimpan rennin) pada dinding arteriol aferen, (2) makula densa tubulus distal, dan (3) mesangial ekstraglomerular atau sel lacis. Makula densa adalah sekelompok sel epitel tubulus distal yang diwarnai dengan pewarnaan khusus. Sel ini bersebelahan dengan ruangan yang berisi sel lacis dan sel JG yang mensekresi rennin. Secara umum sekresi rennin dikontrol oleh faktor ekstrarenal. Dua mekanisme penting untuk mengontrol seleksi rennin adalah sel JG dan makula densa. Setiap penurunan tegangan dinding arteriol aferen atau penurunan pengiriman Na ke makula densa dan tubulus distal akan meransang sel JG untuk melepaskan rennin dari granula tempat rennin tersebut disimpan di dalam sel. Sel JG, yang sel mioepitelnya secara khusus mengikat arteriol aferen, juga bertindak sebagai tranduser tekanan miniatur, yaitu merasakan tekanan perfusi ginjal. Volume ECF atau volume sirkulasi efektif (ECV) yang sangat menurun menyebabkan menurunnya tekanan perfusi ginjal, yang dirasakan sebagai penurunan regangan oleh sel JG. Sel JG kemudian melepaskan rennin ke dalam sirkulasi, yang sebaliknya mengaktifkan mekanisme rennin-angiotensin-aldosteron. ECV bukan suatu kompartmen cairan tubuh tersendiri dan tidak dapat diukur; namun berkaitan erat dengan perfusi jaringan yang adekuat, yaitu, terhadap isi dan tekanan komponen: volume intravascular absolute, curah jantung, dan resistensi pembuluh darah sistemik. Perubahan pada salah satu dari ketiga parameter ini tanpa perubahan kompensasi ditempat lain akan berakibat pada isi sirkulasi dan kemudian ECV. Secara normal, ECF dan ECV sebenarnya adalah sama, tetapi dalam beberapa keadaan patologis (misalnya, gagal jantung kongestif) ECV dapat menurun sebelum volume ECF dapat meningkat di atas normal. Mekanisme kontrol kedua untuk perlepasan berpusat di dalam sel makula densa yang dapat berfungsi sebagai kemoreseptor, mengawasi beban klorida yang terdapat pada tubulus distal. Dalam keadaan kontraksi volume, sedikit natrium klorida (NaCl) dialirkan ke tubulus distal (karena banyak yang diabsorbsi dalam tubulus proksimal); kemudian timbal balik dari sel makula densa ke sel JG menyebabkan peningkatan perlepasan rennin. Mekanisme sinyal klorida yang diartikan menjadi perubahan sekresi rennin ini belum diketahui secara pasti. Suatu peningkatan volume ECF yang menyebabkan peningkatan tekanan perfusi ginjal dan meningkatkan pengiriman NaCl ke tubulus distal memiliki efek

12

yang berlawanan dari contoh yang diberikan oleh penurunan volume ECF yaitu menekan sekresi rennin. Faktor lain yang mempengaruhi sekresi renin adalah saraf simpatis ginjal, yang meransang pelepasan rennin melalui reseptor beta-adrenergik dalam JGA, dan angiotensin II yang menghambat pelepasan rennin. Banyak faktor sirkulasi lain yang juga mengubah sekresi rennin, termasuk elektrolit plasma (kalsium dan natrium) dan berbagai hormon, yaitu hormon natriuretik atrial, dopamine, hormone antidiuretik (ADH), hormone adrenokortikotropik (ACTH), dan nitrit oksida (dahulu dikenal sebagai faktor relaksasi yang berasal dari endothelium [EDRF]), dan prostaglandin. Hal ini terjadi mungkin karena JGA adalah tempat integrasi berbagai input dan sekresi renin itu mencerminkan interaksi dari semua faktor. Fisiologi Dasar Ginjal Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan komposisi ECF dalam batas-batas normal. Komposisi dan volume cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi glomerulus, reabsorpsi, dan sekresi tubulus seperti yang akan dibahas dalam bagian selanjutnya. Secara ringkasnya fungsi ginjal dapat disimpulkan sebagai berikut : 1. Fungsi ekskresi Mempertahankan osmolaritas plasma sekitar 285

mOsmol dengan mengubah-ubah ekskresi air. Mempertahankan volume ECF dan tekanan darah dengan mengubah-ubah ekskresi Na+ Mempertahankan konsentrasi plasma masing-masing elektrolit individu dalam rentang normal Mempertahankan pH plasma sekitar 7,4 dengan mengeluarkan kelebihan H+ dan membentuk kembali HCO3 Mensekresikan produk akhir nitrogen dari metabolisme protein (terutama urea, asam urat dan kreatinin)

13

Bekerja sebagai jalur ekskretori untuk sebagian besar obat.

2. Fungsi nonekskresi Mensintesis dan mengaktifkan hormone Renin : penting dalam pengaturan tekanan darah Eritropoetin : meransang produksi sel darah merah oleh sumsum tulang 1,25-dihidroksivitamin D3 : hidroksilasi akhir vitamin D3 menjadi batuk yang paling kuat Prostaglandin : sebagian besar adalah vasodilatator, bekerja secara lokal, dan melindugi dari kerusakan iskemik ginjal Degradasi hormon peptide Insulin, glukagon, parathormon, prolaktin, hormon pertumbuhan, ADH, dan hormon gastrointestinal (gastrin, polipeptida intestinal vasoaktif [VIP]) Ultrafiltrasi Glomerulus Pembentukan urin dimulai dengan proses filtrasi glomerulus plasma. Aliran darah ginjal (RBF) setara dengan sekitar 25% curah jantung atau 1.200 ml/menit. Bila hematokrit normal dianggap 45%, maka aliran plasma ginjal (RPF) sama dengan 660 ml/menit (0,55x1.200 + 600). Sekitar seperlima dari plasma atau 125 ml/menit dialirkan melalui glomerulus ke kapsula Bowman. Ini dikenal dengan isilah laju filtrasi glomerulus (GFR). Proses filtrasi pada glomerulus dinamakan ultrafiltrasi glomerulus, karena filtrat primer mempunyai komposisi sama seperti plasma kecuali protein. Sel-sel darah dan molekulmolekul protein yang besar atau protein bermuatan negatif (seperti albumin) secara efektif tertahan oleh seleksi ukuran dan seleksi muatan yang merupakan ciri khas dari sawar membran filtrasi glomerular, sedangkan molekul yang berukuran lebih kecl atau dengan beban yang netral atau positif (seperti air dan kristaloid) sudah lansung tersaring. Perhitungan menunjukan bahwa 173 L cairan berhasil disaring melalui glomerulus dalam 14

waktu sehari suatu jumlah yang menakjubkan untuk organ yang berat totalnya hanya sekitar 10 ons. Saat filtrat mengalir melalui tubulus, ditambahkan atau diambil berbagai zat dari filtrat, sehingga akhirnya hanya sekitar 1,5 L/hari yang diekskresi sebagai urine. Tekanan-tekanan yang berperan dalam proses laju filtrasi glomerulus yang cepat ini seluruhnya bersifat pasif, dan tidak dibutuhkan energi metabolik untuk filtrasi tersebut. Tekanan filtasi berasal dari perbedaan tekanan yang terdapat antara kapiler glomerulus dan kapsula Bowman. Tekanan hidrostatik darah dalam kapiler glomerulus mempermudah filtrasi dan kekuatan ini dilawan oleh tekanan hidrostatik filtrat dalam kapsula Bowman serta tekanan onkotik darah. Tekanan onkotik dalam kapsula Bowman pada hakekatnya adalah nol, karena filtrasi secara normal sama sekali tidak ada protein. Walaupun pada manusia tidak pernah diukur, tekanan kapiler glomerulus seperti yang diperkirakan oleh Pitts (1974) adalah sekitar 50 mmHg, dan tekanan intrakapsular sekitar 10 mmHg. Perkiraan ini didasarkan pada pengukuran yang dilakukan pada tikus. Tekanan onkotik darah besarnya 30 mmHg. Dengan demikian, tekanan filtrasi bersih dari glomerulus besarnya sekitar 10mmHg. Filtrasi glomerulus tidak hanya dipengaruhi oleh tekanantekanan fisik di atas, namun juga oleh permeabilitas membrane filtrasi (Kf). Kf adalah hasil dari permeabilitas instrinsik kapiler glomerular dan daerah permukaan glomerulus untuk filtrasi. Laju filtrasi lebih tinggi dalam kapiler glomerulus daripada kapiler tubuh lainnya, karena Kf kira-kira 100 kali lebih tinggi (173 L/hari melawan kira-kira 2 L/hari). Keseimbangan dari tekanan-tekanan yang berperan dalam proses ultrafiltrasi glomerulus dapat diringkas sebagai berikut : GFR = Kf
x (Tekanan

hidrostatik intrakapiler [tekanan hidrostatik intrakapsular +

tekanan onkotik ] ) Tekanan filtrasi bersih = 50 (10 + 30) = 10 mm Cara yang paling akurat untuk mengukur GFR ialah dengan menggunakan suatu zat seperti inulin, yang difiltrasi secara bebas pada glomerulus dan tidak disekresi maupun direabsorbsi oleh tubulus. Bersihan suatu zat adalah besarnya volume plasma dari zat yang dibersihkan secara total oleh ginjal persatuan waktu. Laju bersihan inulin sama dengan GFR, yang diukur dengan pemberian inulin dengan kecepatan tetesan intravena (i.v) yang konstan untuk menjamin tingkat konsentrasi plasma yang konstan. Hasil pengukuran (Uin ) 600 mg/dl x (V) 4,2 ml/menit (Pin )25 mg/dl

15

konsentrasi inulin dalam plasma (Pin) dalam mg/dl, dalam urine (Uin) dalam mg/dl, serta volume urin (V) dalam ml/menit, memungkinkan perhitungan bersihan inulin (Cin) dalam ml/menit. Hasilnya harus dikoreksi terhadap luas permukaan tubuh diperkirakan dengan menggunakan nomogram yang menghubungkan tinggi dan berat badan terhadap luas permukaan tubuh. Misalnya, bila seseorang mengeluarkan urine dengan kecepatan 4,2 ml/menit, specimen Uin sebesar 600 mg/dl, dan Pin sebesar 25 mg/100ml, maka (Uin) 600mg/dl x (V) 4,2 ml/menit GFR = Cin = (Pin) 25 mg/dl = 100 ml/menit GFR yang diperoleh dalam 100 ml/menit kemudian dinormalkan dengan mengoreksinya terhadap standar luas permukaan tubuh normal sebesar 1,73 m2. Koreksi ini memungkinkan kita membandingkan fungsi pada orang-orang yang berbeda keadaan fisiknya. GFR laki-laki normal muda berkisar 125 15 ml/ menit/1,73 m2, sedangkam GFR perempuan muda normal adalah 110 15 ml / menit / 1,73 m2. Autoregulasi Aliran Plasma Ginjal dan Laju Filtrasi Glomerulus GFR tidak sepenuhnya bergantung kepada kekuatan fisik yang bekerja di membrane glomerulus. Ginjal memiliki kemampuan untuk mempertahankan RPF dan GFR pada tingkat relatif konstan walaupun terdapat fluktuasi harian normal dalam tekanan darah sistemik dan tekanan perfusi ginjal. Fenomena ini (bersifat intrinsik dalam ginjal) dinamakan autoregulasi. Tujuan mempertahankan GFR dalam kisaran yang sempit adalah untuk mencegah fluktuasi yang tidak sesuai bagi natrium dan ekskresi air. Autoregulasi lebih efektif bila kisaran tekanan darah arteri sekitar 80 hingga 180 mmHg namun dapat pula tidak efektif walaupun pada kisaran tersebut berada dalam keadaan patologis tertentu. Dua mekanisme yang sangat berperan dalam autoregulasi RPF dan GFR: (1) reseptor regangan miogenik dan otot polos vascular arteriol aferen dan (2) timbal balik tubuloglomerular (TGF). Selain itu noerepinefrin, angiotensin II dan hormon lain juga dapat mempengaruhi autoregulasi. Kapiler glomerular berbeda dari bantalan kapiler lain dalam menempatkan diri di antara dua arteriol (aferen dan eferen). Sebagai akibatnya,

16

tekanan hidrostatik intrakapiler (Pgc) ditentukan oleh tiga faktor: (1) tekanan darah sistemik dan (2) resistensi pada arteriol aferen dan eferen. Pengaturan ini mengikuti regulasi cepat GFR dengan mengubah resistensi dalam arteriol aferen dan eferen. Sebagai contoh, kenaikan tekanan darah sistemik dan tekanan perfusi ginjal data diharapkan untuk meningkatkan Pgc. Dan kemudian meningkatkan laju RPF dan GFR. Namun, peningkatan tekanan perfusi ginjal dapat dirasakan oleh reseptor regang miotonik dalam arteriol aferen. Tapi, arteriol aferen tidak merespons secara lansung perubahan dalam regangan sehingga tidak memperbesar respons miotonik. Akibat dari vasokonstriksi arteriol aferen tersebut adalah reduksi RPF, Pgc, dan GFR, sehingga mengimbangi peningkatan yang besar dalam GFR yang dapat diharapkan dengan menigkatkan tekanan perfusi ginjal. Di lain pihak, jika terdapat hipotensi sistemik, sistem rennin-angiotensin diaktifkan dengan pembentukan angiotensin II. Angiotensin II menyebabkan vasokonstriksi arteriol aferen dan vasokonstriksi areteriol aferen dan vasokonstriksi arteriol eferen namun pada derajat yang lebih rendah. Akibatnya adalah reduksi tekanan pefusi ginjal serta RPF (karena peningkatan resistensi arteriol aferen) dan peningkatan Pgc (karena peningkatan resistensi arteriol eferen). Akibat yang menguntungkan adalah bahwa angiotensin II meniadakan efek regulasi GFR: penurunan RPF cenderung akan meningatkan GFR. Norepinefrin (dilepaskan dari saraf simpatik ginjal atau dari korteks adrenal) menigkatkan efek vasokonstriksi dari angiotensin II. Angiotensin II juga meransang pelepasan prostaglandin vasodilatator (misalnya PGI, PGE) dari glomerulus yang meminimalkan kemungkinan terjadinya iskemi ginjal dalam keadaan hipotensi sistemik. Mekanise kedua yang bertanggungjawab terhadap autoregulasi GFR (yaitu TGF) mengacu kepada perubahan yang dapat ditimbulkan oleh perubahan kecepatan aliran di tubulus distal. TGF diperantai oleh sel macula densa dalam tubulus distal (bersebelahan dengan kutub glomerulus), yang sensitif terhadap komposisi klorida cairan tubulus. Angka NaCl yang tinggi dalam tubulus distal menyebabkan konstriksi arteriol aferen sehingga mengurangi GFR dalam nefron tersebut. Berdasarkan mekanisme ini, nefron itu sendiri benar-benar suatu lengkung timbal balik. Peningkatan GFR menyebabkan peningkatan hantaran NaCl ke nefron distal dan oleh sebab itu akan meningkatkan pemindahan natrium melewati sel makula densa. Kemudian akan diikuti oleh reduksi GFR. Sebaliknya bila GFR

17

rendah, hanya sedikit natrium yang tersedia untuk berpindah melewati sel makula densa. Arteriol aferen berdilatasi, dan GFR akan meningkat. Reabsorbsi dan Sekresi Tubulus Tiga kelas zat yang difltrasi dalam glomerulus: elektrolit, nonelektrolit, dan air. Beberapa elektrolit yang paling penting adalah matrium (Na+), kalium (K+), kalsium (Ca++), magnesium (Mg++), birkabonat (HCO3-), klorida (Cl-), dan fosfat (HPO4+). Nonelektrlit yang penting adalah glukosa, asam amino, dan metabolit yang merupakan produk akhir dari proses metabolisme protein: urea, asam uran, dan kreatinin. Langkah kedua dalam proses pembentukan urine setelah filtrasi adalah reabsobsi selektif zat-zat yang sudah difiltrasi. Sebagian besar zat yang difiltrasi direabsorbsi melalui pori-pori kecil yang terdapat dalam tubulus sehingga akhirnya zat-zat tersebut kembali lagi ke dalam kapiler peritubulus yang mengelilingi tubulus. Disamping itu beberapa zat disekresi pula dari pembuluh darah peritubulus sekitar ke dalam tubulus. Proses reabsorpsi dan sekresi ini berlansung melalui mekanisme transport aktif dan pasif. Suatu mekanisme tersebut aktif bila zat berpindah melawan perbedaan elektrokimia (yaitu, melawan perbedaan potensial listrik, potensi kimia atau keduanya). Kerja lansung ditujukan pada zat direabsorbsi atau disekresi oleh selsel tubulus tersebut, dan energi ini dikeluarkan dalam bentuk adenosine trifosfat (ATP) (misalnya, 3Na+/2K+ATPase). Mekanisme transport tersebut pasif bila zat yang direabsorbsi atau disekresi bergerak mengikuti perbedaan elektrokimia yang ada. Selama proses perpindahan zat tersebut tidak dibutuhkan energi. Glukosa dan asam amino direabsorbsi seluruhnya disepanjang tubulus proksimal melalui transport aktif. Kalium dan asam urat hampir seluruhnya direabsorbsi secara aktif dan keduanya disekresi ke dalam tubulus distal. Sedikitnya dua pertiga dari jumlah natrium yang difiltrasi akan direabsorbsi secara aktif dalam tubulus proksimal. Proses reabsorbsi natrium berlanjut dalam lengkung Henle, tubulus distal dan pengumpul, sehingga kurang dari 1% beban yang difiltrasi diekskresikan dalam urine sebagian besar Ca2+ dan HPO4+ direabsorbsi dalam tubulus proksimal dengan cara transport aktif. Air, klorida, dan urea direabsorsi dalam tubulus proksimal melalui transport pasif. Dengan berpindahnya sejumlah besar ion natrium yang bermuatan positif keluar lumen, maka ion klorida yang

18

bermuatan negatif harus menyertai untuk mencapai kondisi listrik yang netral. Keluarnya sejumlah besar ion dan nonelektrolit dari cairan tubulus proksimal menyebabkan cairan mengalami pengenceran osmotik dan akibatnya air berdifusi ke luar tubulus dan masuk ke darah peritubular. Urea kemudian berdifusi secara pasif mengikuti perbedaan konsentrasi yang terbentuk oleh reabsorbsi air. Ion hidrogen (H+), asam organik seperti para-aminohipurat (PAH) dan penisilin, juga kreatinin (suatu basa organic) semuanya secara aktif disekresi ke dalam tubulus proksimal.sekitar 90% dari birkabonat direabsorbsi secara tak lansung dari tubulus proksimal melalui pertukaran Na+ - H+. H+ yang disekresi ke dalam lumen tubulus (sebagai penukar Na+) akan berikatan dengan HCO3- yang terdapat dalam filtrat glomerulus sehingga terbentuk asam karbonat (H2CO3). H2CO3 akan berdisiosalisasi menjadi air dan karbondioksida (CO2). CO2 maupun H2O akan berdifusi keluar lumen tubulus, masuk ke sel tubulus. Dalam sel tubulus tersebut sekali lagi, karbonik anhidrase mengatalisis reaksi CO2 dengan H2O untuk membentuk H2CO3 sekali lagi. Disosialisasi H2CO3 menghasilkan HCO3 dan H+. H+ disekresi kembali dan HCO3- akan masuk ke dalam darah peritubular bersama dengan Na+. Dalam lengkung Henle, Cl- ditranspor keluar secara aktif dari bagian asenden dan diikuti secara pasif oleh Na+. NaCL selanjutnya akan berdifusi secara pasif masuk bagian lengkung desenden. Proses ini penting dalam pemekatan urine. Proses sekresi dan reabsorbsi selektif diselesaikan dalam tubulus distal dan duktus pengumpul. Dua fungsi penting tubulus distal adalah pengaturan tahap akhir dari keseimbangan air dan asam-basa. Pada fungsi sel normal, pH ECF harus dapat dipertahankan dalam batas sempit antara 7,35 sampai 7,45. Sejumlah mekanisme biologis bersama-sama membantu mempertahankan pH dalam batas normal. Dapar darah yang paling utama adalah sistem asam birkabonat-karbonat yang dinyatakan dalam persamaan sebagai berikut: CO2 + H2O
Karbonik anhidrase

H2CO3

H+ + HCO3-

pH darah dinyatakan dalam persamaan Hendersn Hasselbalch : [HCO3-] (ginjal) pH = pK + log [H2CO3] (paru)

19

pK adalah konstanta disoisasi H2CO3. Paru membuang CO2 yang terbentuk bila H+ didapar oleh HCO3- (reaksi di atas bergeser ke kiri), dan dengan demikian berperan penting dalam proses menstabilkan pH. Peran ginjal dalam mempertahankan keseimbangan asam basa adalah reabsorbsi sebagian besar HCO3- yang difiltrasi. Dalam mempertimbangkan gangguan keseimbangan asam basa, seringkali perlu diingat bahwa pH serum sesungguhnya banyak bergantung pada rasio HCO3-/H2CO3, dan faktor pembilang terutama diatur oleh mekanisme ginjal, sedangkan mekanisme paru mengatur penyebut (melalui pengaturan pembuangan CO2). Perubahan faktor pembilang atau penyebut akan diikuti oleh perubahan faktor lainnya kearah yang sama. Perubahan ini dikenal sebagai kompensasi dan berfungsi untuk mempertahankan pH. Selain reabsorbsi dan penyelamatan sebagian besar HCO3-, ginjal juga membuang H+ yang berlebihan. Setiap harinya tubuh membentuk sekitar 80 mEq asam yang bukan H2CO3. Asam-asam ini tidak dapat dibuang melalui paru sehingga disebut asam tetap. Asam-asam ini dibuang melalui cairan tubulus, sehingga urine dapat mencapai pH sampai serendah 4,5 (perbedaan ion hydrogen 800 kali lebih besar daripada perbedaan ion hydrogen dalam plasma). Di sepanjang tubulus, H+ akan disekresi ke dalam cairan tubulus. H+ dieksresikan dalam bentuk kombinasi dengan HPO4+ berbasa dua yang terfiltrasi atau dengan ammonia (NH3). Dengan demikian H+ diekskresi sebagai garam asam berbasa satu yang dapat ditiltrasi (NaH2PO4+) atau sebagai ion amnium (NH4+). NH3 berdifusi dengan mudah ke dalam lumen tubulus, tetapi bila telah berikatan dengan H+ membentuk partikel NH4 bermuatan; tidak lagi dapat berdifusi kembali ke dalam sel tubulus. Karena pH urine minimal yang dapat dicapai adalah 4,5, maka jumlah H+ bebas yang dapat diekskresi terbatas jumlahnya. Oleh karena itu, mekanisme ammonium (dan mekanisme fosfat) berperan penting dalam pembuangan beban asam, karena NH4+ tak mempengaruhi pH urine. Pendapatan H+ oleh NH3 atau HPO4+ juga berefek pada penambahan HCO3- baru ke dalam plasma untuk setiap ion H+ yang diekskresi ke dalam urine. H+yang diekskresi berasal dalam H2CO3 yang terdapat dalam sel tubulus, sehingga meninggalkan HCO3dalam sel tubulus tersebut dalam jumlah ekuimolar. Sebaliknya, bilamana HCO3direabsorbsi dari cairan tubulus melalui mekanisme yang telah dijelaskan sebelumnya, maka HCO3- sesungguhnya hanya diselamatkan, karena satu H+ akan dikembalikan ke dalam plasma untuk setiap H+ yang diekskresi ke dalam cairan tubulus. Oleh karena itu,

20

regenerasi HCO3- (yaitu sintesis dedenovo) melalui mekanisme dapat sangat penting dalam mencegah asidosis. Asam urat dan kalium diekskresi ke dalam tubulus distal seperti yang telah disebutkan sebelumnya. Dalam keadaan normal sekitar 5% dari kalium yang terfiltrasi diekskresikan dalam urine. Reabsorbsi air juga diselesaikan dalam tubulus distal dan duktus pengumpul. Beberapa hormone mengatur proses reabsorbsi tubulus san sekresi zat terlarut dan air.reabsorbsi bergantung pada adnya hormone antidiuretik (ADH). Aldosteron memengaruhi reabsorbsi Na+ dan sekresi K+. Peningkatan aldosteron menyebabkan peningkatan reabsorbsi Na+ dan peningkatan sekresi K+. Penurunan aldosteron mempunyai pengaruh sebaliknya. Peptide natiuretik atrium (ANP), yaitu satu hormon yang dihasilkan dan disimpan dalam miosit atrium jantung, memiliki efek yang berlawanan dengan reabsorbsi Na+ terhadap aldosteron, ANP dilepaskan jika atrium teregang (yaitu, ekspansi darivolume sirkulasi efektif [ECV]) dan meningkatkan ekskresi Na+ dan air dalam duktus pengumpul. Hormon paratiroid (PTH) mengatur reabsorbsi Ca++ dan HPO4+ disepanjang tubulus. Peningkatan PTH menyebabkan peningkatan reabsorpsi Ca++ dan ekskresi HPO4+. Penurunan PTH mempunyai pengaruh sebaliknya.

Patofisiologi Sindroma Nefrotik Kelainan patogenetik yang mendasari sindroma nefrotik adalah proteinuria yang berakibat daripada kenaikan permeabilitas dinding kapiler glomerulus akibat dari

21

kerusakan glomerulus.1,6 Dalam keadaan normal membran basal glomerulus (MBG) mempunyai mekanisme penghalang untuk mencegah kebocoran protein. Mekanisme penghalang pertama berdasarkan ukuran molekul (size barrier) dan yang kedua berdasarkan muatan listrik (charge barrier). Pada sindroma nefrotik, kedua mekanisme penghalang tersebut ikut terganggu. Selain itu, konfigurasi molekul protein juga menentukan lolos tidaknya protein melalui MBG. 6 Secara ringkasnya tiga macam mekanisme yang mendasari proteinuria adalah ; (1) hilangnya muatan polianion pada dinding kapiler glomerulus ; (2) perubahan pori-pori dinding kapiler glomerulus ; dan (3) perubahan hemodinamik yang mengatur aliran kapiler.3 Proteinuria dibedakan menjadi selektif dan non selektif berdasarkan ukuran molekul protein yang keluar terdiri dari molekul protein yang keluar melalui urin. Proteinuria selektif apabila protein yang keluar terdiri dari molekul kecil misalnya albumin sedangkan non-selektif apabila protein yang keluar terdiri dari molekul besar seperti immunoglobulin.6 Selektivitas proteinuria ditemukan oleh keutuhan struktur MBG. Pada sindroma nefrotik yang disebabkan oleh glomerulonefritis lesi minimal ditemukan proteinuria selektif. Pemeriksaan mikroskop electron dari glomerulonefritis lesi minimal memperlihatkan fusi dari foot pocessus sel epitel visceral glomerulus dan terlepasnya sel dari struktur MBG. Berkurangnya kandungan heparin sulfat proteoglikan pada glomerulonefritis lesi minimal menyababkan muatan negative MBG menurun dan albumin dapat lolos ke dalam urin.6 Pada sindroma nefrotik yang disebabkan oleh glomerulosklerosis fokal segmental, peningkatan permeabilitas MBG disebabkan oleh suatu faktor yang ikut dalam sirkulasi. Faktor tersebut menyebabkan sel epitel visceral glomerulus terlepas dari MBG sehingga permeabilitasnya meningkat. 6 Dan pada sindroma nefrotik yang disebabkan oleh glomerulonefritis membranosa, kerusakan struktur MBG terjadi akibat endapan komplek imun di sub-epitel. Komplek C5b-9 yang terbentuk pada glomerulonefritis membranosa akan meningkatkan permeabilitas MBG, walaupun mekanisme yang pasti belum diketahui.6

22

Umumnya edema muncul bila kadar albumin serum turun di bawah 2,5 g/dl (25 g/L). Mekanisme pembentukan edema pada sindroma nefrotik tidak dimengerti sepenuhnya.1 Edema pada sindroma nefrotik dapat diterangkan dengan teori underfill dan overfill.6 Teori underfill menjelaskan bahwa hipoalbuminemia merupakan faktor kunci terjadinya edema pada sindroma nefrotik.6 Hipoalbuminemia menyebabkan penurunan tekanan onkotik plasma, yang memungkinkan transudasi cairan dari ruang intravaskuler ke ruang intertisial. Penurunan volume intravaskuler menurunkan tekanan perfusi ginjal sehingga mengaktifkan sistem renin-angiotensin-aldosteron, yang meransang reabsorbsi natrium di tubulus distal. Akibat dari penurunan volume intravaskuler (hipovolemia), ginjal melakukan kompensasi yaitu meningkatkan retensi natrium dan air dengan meransang pelepasan hormon antidiuretik yang mempertinggi reabsorbsi air dalam duktus kolektivus. Karena tekanan onkotik plasma berkurang, natrium dan air yang telah direabsorbsi masuk ke ruang interstisial sehingga edema dapat memperberat edema yang muncul.1 Teori overfill menjelaskan bahwa retensi natrium sebagai defek renal utama. Retensi natrium oleh ginjal menyebabkan cairan ekstraseluler meningkat sehingga terjadi edema. Penurunan laju filtrasi glomerulus akibat kerusakan ginjal akan menambah terjadinya retensi natrium dan edema. Kedua mekanisme tersebut ditemukan secara bersamaan pada pasien sindroma nefrotik. Faktor seperti asupan natrium, efek diuretik atau terapi steroid, derajat gangguan fungsi ginjal, jenis lesi glomerulus, dan keterkaitan dengan penyakit jantung atau hati akan menentukan mekanisme mana yang lebih berperan.6 Adanya factor-faktor lain yang juga memainkan peran pada pembentukan edema dapat ditunjukan melalui observasi bahwa beberapa penderita sindroma nefrotik mempunyai volume intravaskuler yang normal atau menurun. Pada status sindroma nefrotik, hampir semua kadar lemak (kolesterol, trigliserid) dan lipoprotein serum meningkat. Kadar kolesterol umumnya meningkat sedangkan trigliserid bervariasi dari normal hingga sedikit meninggi. Sekurang-kurangnya ada dua faktor yang memberikan sebagian penjelasan; (1) hipoproteinemia meransang sintesis protein menyeluruh dalam hati, termasuk lipoprotein; dan (2) katabolisme lemak menurun, karena penurunan kadar lipoprotein lipase plasma, yaitu sistem enzim utama yang mengambil lemak dari plasma.1

23

Peningkatan kadar kolesterol secara umumnya disebabkan oleh meningkatnya LDL karena LDL adalah lipoprotein utama yang mengangkut kolesterol. Kadar trigliserid yang tinggi pula dikaitkan dengan peningkatan IDL dan lipoprotein (Lp)a, sedangkan HDL (high density lipoprotein) pada sindroma nefrotik cenderung normal atau rendah. Mekanisme hiperlipidemia pada sindroma nefrotik dihubungkan dengan peningkatan sintesis lipid dan lipoprotein hati dan menurunnya katabolisme. Semula diduga hiperlipidmia merupakan hasil stimulasi non-spesifik terhadap sintesis protein oleh hati. Oleh karena sintesis protein tidak berkolerasi dengan hiperlipidemia disimpulkan bahwa hiperlipidemia tidaklansung diakibatkan oleh hipoalbuminemia. Hiperlipidemia dapat ditemukan pada sindroma nefrotik dengan kadar albumin mendekati normal dan sebaliknya pada pasien dengan hipoalbuminemia kadar kolesterol dapat normal. Tingginya kadar VLDL pada sindroma nefrotik disebabkan peningkatan sintesis hati tanpa gangguan katabolisme. Peningkatan sintesis hati dan gangguan konversi VLDL dan IDL menjadi LDL menyebabkan kadar VLDL tinggi pasa sindroma nefrotik. Menurunnya aktivitas enzim LPL (lipoprotein lipase) diduga merupakan penyebab berkurangnya katabolisme VLDL pada sindroma nefrotik. Peningkatan sintesis lipoprotein hati terjadi akibat tekanan onkotik plasma atau viskositas yang menurun.penurunan kadar HDL pada sindroma nefrotik diduga akibat berkurangnya aktivitas enzim LCAT (lechitin cholesterol acyltransferase) yang berfungsi katalisasi pembentukan HDL. Enzim ini juga berperan mengangkut kolesterol dari sirkulasi menuju hati untuk katabolisme. Penurunan aktivitas enzim tesebut diduga terkait dengan hipoalbuminemia yang terjadi pada sindroma nefrotik. Lipiduria sering ditemukan pada sindroma nefrotik dan ditandai dengan akumulasi lipid pada debris sel dan cast seperti badan lemak berbentuk oval (oval fat bodies) dan fatty cast. Lipiduria lebih dikaitkan dengan proteinuria daripada dengan hiperlipidemia.

Patologi sindoma nefrotik idiopatik Sindroma nefrotik idiopatik terjadi pada tiga pola morfologi. 1. Pada lesi minimal (85%)

24

Pada lesi minimal, glomerulus tanpak normal pada sel mesangium dan matriks. Temuan-temuan mikroskopi imunofluoresens khas negatif. Mikroskopi electron menampakka retraksi tonjolan kaki sel epitel. Lebih dari 90% anak dengan penyakit lesi minimal berespons terhadap terapi kortikosteroid. 2. Pada proliferatif mesangium (5%) Pada proliferatif mesangium ditandai dengan peningkatan difus sel mesangium dan matiks. Dengan imunofloresensi, frekuensi endapan mesangium yang mengandung IgM dan C3 tidak berbeda dengan frekuensi yang diamati pada penyakit lesi minimal. Sekitar 50-60% penderita lesi histologis ini akan berespons terhadap terapi kortikosteroid. 3. Pada lesi sclerosis setempat (10%) Pada sebagian besar penderita dengan lesi sclerosis setempat tampak normal atau menunjukan proliferasi mesangium. Yang lain, terutama glomerulus yang dekat dengan medulla (jukstamedulare), menunjukan jaringan parut segmental pada satu atau lebih lobulus. Penyakitnya seringkali progresif, akhirya melibatkan semua glomerulus, dan menyebabkan gagal ginjal stadium akhir pada kebanyakan penderita. Sekitar 20% penderita demikian berespons terhadap prednisone atau terapi sitostatik ataupun keduanya.penyakit ini dapat berulang pada ginjal yang ditransplantasikan.

Manifestasi Klinik Sindroma Nefrotik Idiopatik Sindroma nefrotik idiopatik lebih sering dijumpai pada laki-laki daripada pada wanita (2:1) dan paling lazim muncul antara usia 2 dan 6 tahun. Sindrom terdini telah dilaporkan pada setengah tahun terakhir pada usia satu tahun terakhir dari usia satu tahun

25

dan lazim pada orang dewasa. Episode awal dan kekambuhan beikutnya dapat terjadi pasca infeksi virus saluran pernapasan yang nyata seperti virus influenza. Juga kadang dumulai dengan episode awal lain seperti bengkak periorbital dan oliguria.1,2 Penyakit ini biasanya muncul sebagai edema, yang pada mulanya ditemukan disekitar mata dan pada tungkai bawah, di mana edemanya bersifat pitting. Semakin lama, edema menjadi menyeluruh dan mungkin disertai kenaikan berat badan, timbul asites dan/atau efusi pleura, penurunan curah urin. Edemanya berkumpul pada tempat-tempat tergantung dan dari hari ke hari dapat berpindah dari muka dan punggung ke perut, perineum dan kaki. Anoreksia, nyeri perut dan diare lazim terjadi sedangkan hipertensi sebaliknya.1 dalam beberapa hari,edema semakin jelas dan menjadi anasarka. Dengan perpindahan volume plasma ke rongga ketiga dapat terjadi syok. Bila edema berat, dapat timbul dispnu akibat efusi pleura.2 Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang diperlukan adalah seperti pemeriksaan urin yang meliputi pemeriksaan protein kualitatif/kuantitatif, kreatinin dan uji selektivitas protein (PST) untuk menunjang bentuk lesi. Selain pemeriksaan urin diperlukan juga pemeriksaan darah yang meliputi albumin darah, protein total dan kolesterol.3 Dari pemeriksaan penunjang ini didapatkan proteinuria yang masif dan ditemukan pada sediment urin nilai yang normal. Bila terjadi hematuria mikroskopik (>20 eritrosit/LPB) dicurigai adanya lesi glomerular (misalnya sclerosis glomerulus fokal). Albumin plasma rendah dan lipid meningkat. IgM dapat meningkat, sedangkan IgG turun. Komplemen serum normal dan tidak ada krioglobulin.2

Kriteria diagnosis 1,2,3 1. Edema 2. Proteinuria massif Urin : BANG atau DIPSTIX + 3 atau + 4 (kualitatif) Protein > 40 mg/m3/jam, atau > 2 g/hr (kuantitatif)

26

Rasio protein : Kreatinin > 2,5 (Penilaian fungsi ginjal bisa normal atau menurun. Keratin clearance ini bisa turun karenaterjadi penurunan perfusi ginjal akibat penyusutan volume intravaskuler dan akan kembali ke normal bila volume intravascular membaik) Sediment urin biasanya normal Bila terjadi hematuria mikroskopik (>20 eritrosit/LPB) dicurigai adanya lesi glomerular (misalnya : sclerosis glomerulus fokal) 3. Hipoalbuminemia Albumin darah < 2 g/dl (20 g/L) 4. Dengan atau tanpa hiperlipidemia/hiperkolesterolemia 5. IgM dapat meningkat sedangkan IgG turun 6. Komplimen serum normal dan tidak ada krioglobulin 7. Kadar kalsium serum total menurun (karena penurunan fraksi terikat albumin) 8. Kadar C3 normal

Penatalaksanaan1 Pada episode pertama nefrosis, anak dapat dirawat-inap di rumah sakit untuk tujuan diagnostic, pendidikan dan teraputik. Pengecualian ini bisa terjadi pada anak dengan klinis yang baik, tidak hipovolemik dan tinggal tidak jauh dari rumah sakit. Pasien anak ini bisa datur untuk pemeriksaan rutin ke rumah sakit, dengan syarat orangtua pasien sudah dididik

27

bagaimana untuk mengenal pasti gejala dari komplikasi sindroma nefrotik seperti infeksi dan hipovolemi. Pasien tidak dipaksakan untuk tirah baring dan dibebaskan untuk beraktivitas. Bila timbul edema, masukan natrium dikurangi dengan memulai diet tidak ditambah garam. Batasan asupan natrium sampai 1 gram/hari, secara praktis dengan menggunakan garam secukupnya dalam makanan sedangkan diet protein tidak perlu dirubah.7 Apabila dirawat jalan, ibunya dinasehati unuk memasak tanpa garam, menyembunyikan garam meja, dan menghindari menyajikan makanan yang jelas-jelas bergaram. Pembatasan garam dihentikan bila edemanya membaik. Jika edemanya tidak berat, masukan cairan tidak dibatasi namun tidak perlu didorong. Anaknya dapat masuk sekolah dan berpartisipasi dalam aktivitas sekolah seperti yang dapat ditoleransi. Bila edema tidak berkurang dengan perbatasan garam, dapat digunakan diuretik biasanya furosemid 1 mg/kgBB/kali, bergantung pada beratnya edema dan respons pengobatan.2 Bila edema refrakter atau edema ringan sampai sedang dapat dikelola di rumah dengan klorotiazid 10-40 mg/kg/24 jam dalam dua dosis terbagi. Selama pengobatan diuretik perlu dipantau kemungkinan hipokalemia, alkolosis metabolic, atau kehilangan cairan intravasklar berat.2 Bila terjadi hipokalemia, dapat ditambahkan kalium klorida atau spironolakton (3-5 mg/kg/24 jam dibagi menjadi empat dosis). Jika edema menjadi berat, mengakibatkan kegawatan pernapasan yaitu sesak akibat efusi pleura yang massif dan asites atau pada edema skrotum/labia yang berat, atau dengan gejala hipotensi postural (sakit perut,mual dam muntah) anak harus dirawat inap di rumah sakit. Perbatasan natrium harus diteruskan, tetapi pengurangan masukan yang lebih lanjut jarang efektif dalam mengendalikan edema. Skrotum yang membengkak dinaikan dengan bantal untuk meningkatkan pengeluaran cairan dengan gravitasi. Di masa lampau, edema yang berat diobati dengan pemberian albumin intravena dan pada beberapa penderita disertai dengan pemberian furosemid intravena. Albumin diberikan adalah dengan dosis human albumin 25% : 0,5 -1 g/kgBB/i.v dalam 2-4 jam, diikuti pemberian furosemid 1-2 mg/kgBB/i.v dapat diulang tiap 4-6 jam bila diperlukan. Tetapi sekarang terapi tipe ini telah diganti dengan pemberian furosemid oral (1-2 mg/kg setiap 4 jam) bersama dengan metolazon (0,2 0,4 mg/kg/24 jam dalam dua dosis terbagi) ; metolazon dapat bekerja pada tubulus proksimal dan distal. Bila menggunakan kombinasi yang kuat ini, kadar elektrolit dan fungsi ginjal harus dimonitor secara ketat. Pada beberapa keadaan edema

28

berat, pemberian albumin manusia 25% (1 g/kg/ 24jam) intravena mungkin diperlukan, tetapi efeknya biasanya sementara dan harus dihindari terjadinya kelebihan beban volume dengan hipertensi dan gagal jantung. Setelah diagnosisnya diperkuat dengan pemeriksaan laboratorium yang tepat, patofisiologi dan pengobatan nefrosis ditinjau lagi bersama-sama dengan keluarganya untuk meningkatkan pengertian mereka tentang penyakit anaknya. Rennin kemudian diinduksi dengan pemberian prednisone, dengan dosis 60mg/m2/24 jam (maksimum dosis 60 mg setiap hari), dibagi menjadi tiga atau dapat dosis selama sehari. Berdasarkan ISKDC (international Study of Kidney Disease in Children), terapi prednisone / prednisolon diberikan pada dua tahap. Pada tahap pertama prednisone / prednisolon diberikan dalam dosis 60mg/m2 permukaan tubuh/ 24 jam atau 2 mg/kgBB dalam 3-4 dosis, diteruskan selama 4 minggu (28 hari) dengan maksimal 80 mg/24 jam. Pada tahap kedua, prednisone / prednisolon diberikan dengan dosis 40 mg/m2 permukaan tubuh / 24 jam atau 1,5 mg/kgBB/24 jam dengan cara alternate (selalang sehari) dosis tunggal setelah makan pagi, diteruskan selama 4 minggu (28 hari). Waktu yang dibutuhkan untuk berespons terhadap prednison rata-rata sekitar 2 minggu, responsnya ditetapkan pada saat urin menjadi bebas protein. Bila relaps prednisone / prednisolo dapat diberikan dengan dosis 60mg/m2/24 jam (2mg/kgBB/24 jam) dibagi dalam 3-4 dosis sampai 3 hari berturut-turut dan selanjutnya menggunaka tahap kedua yang disebutkan sebelum ini.3 Jika anak berlanjut menderita proteinuria (2+ atau lebih) setelah satu bulan mendapatkan prednisone dosisterbagi yang terus menerus setiap hari, nefrosis demikian disebut resisten steroid atau terjadinya relaps yang sering, maka biopsy ginjal terindikasi untuk menetukan penyebab penyakitnya yang tepat.1,2 Bila ada kekambuhan berulang dan terutama jika anak menderita toksisitas kortikosteroid berat (tampak cushingoid, hipertensi, gagal tumbuh dan perubahan sikap), kemudian harus dipikirkan terapi siklofosfamid. Siklofosfamid terbukti memperpanjang lagi remisi dan mencegah kekambuhan pada anak yang sindrom nefrotiknya sering kambuh. Kemungkinan efek samping obat (leukopenia, infeksi varisela tersebar, sistitis hemoragika, alopesia, sterilitas) harus dipantau pada keluarga. Dosis siklofosfamid adalah 3 mg/kg/24 jam sebagai dosis tunggal selama total pemberian 12 minggu. Terapi prednisone selang sehari sering diteruskan selama pemberian siklofosfamid.selama terapi

29

dengan siklofosfamid, leukosit harus dimonitor setiap minggu dan obatnya dihentikan jika jumlah leukosit menurun di bawah 5.000/uL. Penderita yang resisten-steroid berespons terhadap perpanjangan pemberian siklofosfamid (3-6 bulan), bolus metal prednisolon, atau siklosporin. Transplantasi ginjal terindikasi untuk gagal ginjal stadium akhir karena glomerulosklerosis setempat dan segmental resisten-steroid. Sindroma nefrotik berulang terjadi pada 15-55% penderita. Absorbsi proein plasma pada kolom protein basis-A dapat menurunkan proteinuria pada penderita-penderita ini. Absorbsi protein memindahkan suatu fraksi (BM <100.000), yang menaikan premeabilitas protein ginjal.

Komplikasi1 Infeksi adalah komplikasi nefrosis utama, komplikasi ini akibat dari meningkatnya kerentanan terhadap infeksi bakteri selama kambuh. Penjelasan yang diusulkan meliputi penurunan kadar immunoglobulin, cairan edema yang berperan sebagai media biakan, defisiensi protein, penurunan aktivitas bakterisid leukosit, terapi imunosupresif, penurunan perfusi limpa karena hipovolemia, kehilangan faktor komplemen (faktor properdin B)

30

dalam urin yang mengopsonisasi bacteria tertentu. Belum jelas mengapa peritonitis spontan merupakan tipe infeksi yang paling sering; sepsis pneumonia, selulitis, dan infeksi saluran kencing juga dapat ditemukan. Organisme penyebab peritonitis yang paling lazim adalah streptococcus pneumoniae; bakteri gram-negatif juga ditemukan. Demam dan temuantemuan fisik mungkin minimal bila ada terapi kortikosteroid. Oleh karenanya yang tinggi, pemeriksaan segera (termasuk biakan darah dan cairan peritonium), dan memulai terapi awal yang mencakuo organisme grm-positif maupun gram-negatif adalah penting untuk mencegah terjadinya penyakit yang mengancam jiwa. Bila dalam perbaikan, semua penderita yang sedang menderita nefrosis harus mendapat vaksin pneumokokus polivalen. Komplikasi lain dapat meliputi kenaikan kecenderungan terjadi trombosis arteri dan vena (setidaknya-tidaknya sebagian karena kenaikan kadar faktor koagulasi tertentu dan inhibitor fibrinolisis plasma, penurunan kadar anti-trombin III plasma, dan kenaikan agregrasi trombosit); defisiensi faktor koagulasi IX, XI, dan XII; dan penurunan kadar vitamin D serum. Hiperkoagulabilitas selanjutnya bisa menyebabkan thromboemboli, syok, dan gagal ginjal akut.

Prognosis 2 Sebagian besar anak dengan nefrosis yang berespons terhadap steroid akan mengalami kekambuhan berkali-kali sampai penyakitnya menyembuh sendiri secara spontan menjelang usia akhir dekad kedua. Yang penting adalah, menunjukan pada keluarganya bahwa anak tersebut tidak akan menderita sisa disfungsi ginjal, bahwa penyakitnya biasanya tidak heriditer, dan bahwa anak akan tetap fertile (bila tidak ada terapi siklosfosfamid atau klorambusil). Untuk memperkecil efek psikologis nefrosis,

31

ditekankan bahwa selama masa remisi anak tersebut normal serta tidak perlu perbatasan diet dan aktivitas. Pada anak yang sedang berada dalam masa remisi, pemeriksaan protein urin biasanya tidak diperlukan.

RUJUKAN Bergstein JM. Sindrom nefrotik. Dalam : Behrman RE, Kliegma RM, Jenson HB, penyunting. Nelson textbook of pediatrics. Edisi ke 17. Philadelphia : WB Saunders Co; 2004. h 1827-1832

32

Mansjoer A. dkk, Kapita selekta kedokteran. Edisi ke-3. Jilid ke-2. Jakarta : Media Aesculapius 2005. H 488-490 Garna H, Nataprawira HMD, Rahayuningsih SE. Pedoman diagnosis dan terapi ilmu kesehatan anak. Edisi ke-3. Bandung : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD, RS Dr. Hassan Sadikin; 2005 h 538-541 Schwartz MW, dkk. Clinic handbook of pediatrics. USA : Williams & Wilkins; 2004 h 304-313 Wilson LM. Anatomi dan fisiologi ginjal dan saluran kemih. Dalam : Price AS, Wilson LM. Patofisiologi konsep klinis proses-prpses penyakit. Edisi ke 6. Volume 1. Jakarta : EGC; 2006 hal 867-891 Sudoyo AW, dkk. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi 4, Jilid I. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI ; 2006 h 507-560 Haycock G. The child with idiopathic nephritic syndrome. In : Webb N, Postlethwaite R. Clinical pediatric nephrology. 3rd Edition. New York : Oxford University Press Inc; 2003 pg 341-365 Tryggvason K, Patrakka J, Wartiovaara J. Hereditary Proteinuria Syndromes and Mechanisms of Proteinuria. N Engl J Med 2006 (cited August 24,2009). Available from: http://content.nejm.org/cgi/content/full/354/13/1387

Leonard MB, Feldman HI, Shults J, Zemel BS, Foster BJ, Stallings VA. Long-term, highdose glucocorticoids and bone mineral content in childhood glucocorticoid-sensitive nephrotic syndrome. N Engl J Med 2004 (cited August 24, 2009). Available from: http://content.nejm.org/cgi/reprint/351/25/2655.pdf

33

Ishikura K, et al. Nephrotic state as a risk factor for developing posterior reversible encephalopathy syndrome in paediatric patients with nephritic syndrome. N Engl J Med 2004 (cited August 24, 2009). Available from: http://ndt.oxfordjournals.org/cgi/reprint/23/8/2531

34