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Grupo 2: fenotiaznicos:
FRMACO Cloridrato de Clorpromazina

ISSN 1677-7042
Comprometimento neural DOSE HABITUAL/DIA 25-100mg 10-100mg DOSE MXIMA/DIA 100mg 100mg

N 59, sexta-feira, 27 de maro de 2009

Poucos nervos podem ser envolvidos, com alteraes sensitivo-motoras de evoluo mais lenta No pronunciada

APRESENTAO 100mg e 25mg comprimido revestido; 40mg/ml soluo oral; 5,0mg/ml soluo injetvel Cloridrato de Levomepromazina 40mg/ml soluo oral e 5mg/ml soluo injetvel

Muitos nervos podem ser rapidamente envolvidos ocorrendo dor e alteraes sensitivo-motoras Resposta a medicamentos antirreacioExcelente nais.

Grupo 3: anticonvulsivantes
FRMACO Carbamazepina APRESENTAO 200mg e 400mg comprimido simples; 20mg/ml suspenso oral e 200mg e 400mg comprimido de desintegrao lenta 300mg e 600mg cpsula 300mg e 400mg cpsula gelatinosa dura e 600mg comprimido revestido 25mg, 50mg e 100mg comprimido revestido DOSE HABITUAL/DIA 200-1200mg DOSE MXIMA/DIA 3000mg

Oxicarbamazepina Gabapentina Topiramato

300-900mg 900-2400mg 25-800mg

3000mg 3600mg 1600mg

2.4 - Preveno e tratamento de incapacidades A principal forma de prevenir a instalao de deficincias e incapacidades fsicas o diagnstico precoce. A preveno de deficincias (temporrias) e incapacidades (permanentes) no deve ser dissociada do tratamento PQT. As aes de preveno de incapacidades e deficincias fazem parte da rotina dos servios de sade e recomendadas para todos os pacientes. A avaliao neurolgica deve ser realizada: 1) No incio do tratamento; 2) A cada trs meses durante o tratamento se no houver queixas; 3) Sempre que houver queixas, tais como: dor em trajeto de nervos, fraqueza muscular, incio ou piora de queixas parestsicas; 4) No controle peridico de pacientes em uso de corticides, em estados reacionais e neurites; 5) Na alta do tratamento; 6) No acompanhamento ps-operatrio de descompresso neural com 15 (quinze), 45 (quarenta e cinco), 90 (noventa) e 180 (cento e oitenta) dias. 2.4.1- Tcnicas simples de autocuidado A preveno das incapacidades fsicas realizada atravs de tcnicas simples e de orientao ao paciente para a prtica regular de autocuidado. Tcnicas simples so procedimentos a serem aplicados e ensinados ao() paciente nas unidades bsicas de sade durante o acompanhamento do caso e aps a alta, com o propsito de prevenir incapacidades e deformidades fsicas decorrentes da hansenase. Autocuidados so procedimentos que o(a) prprio paciente, devidamente orientado(a), dever realizar regularmente no seu domiclio. O quadro a seguir apresenta orientaes de autocuidados relacionados a exerccios, conforme a alterao da fora muscular:
Fora Forte Diminuida 5 4 3 2 Paralisada 1 0 Descrio Orientao Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia No necessita de exerccios. mxima. Realiza o movimento completo contra a gravidade com resistncia Exerccios ativos com resistncia. parcial. Realiza o movimento completo contra a gravidade. Exerccios ativos sem ou com pouca resistncia. Realiza o movimento parcial. Alongamentos e exerccios passivos. Exerccios com ajuda da outra mo. Exerccios ativos sem resistncia. Contrao muscular sem movimento. Alongamento e exerccios passivos. Exerccios com ajuda da outra mo. Paralisia (nenhum movimento). Alongamento e exerccios passivos.

2.4.2 - Indicao de cirurgia de reabilitao: O paciente com incapacidade instalada, apresentando mo em garra, p cado e lagoftalmo, bem como outras incapacidades tais como madarose superciliar, desabamento da pirmide nasal, queda do lbulo da orelha, atrofia cutnea da face, devero ser encaminhados para avaliao e indicao de cirurgia de reabilitao em centros de referncia de alta complexidade, de acordo com os seguintes critrios: ter completado o tratamento PQT e estar sem apresentar estados inflamatrios reacionais, h pelo menos 1 (um) ano. 2.5- Situaes ps-alta por cura 2.5.1-Reaes ps-alta por cura Pacientes que, no momento da alta por cura, apresentam reaes ou deficincias sensitivomotoras e/ou incapacidades devero ser monitorados. Os pacientes devero ser orientados para retorno imediato unidade de sade, em caso de aparecimento de novas leses de pele e/ou de dores nos trajetos dos nervos perifricos e/ou piora da funo sensitiva e/ou motora. 2.5.2. Recidiva Os casos de recidiva em hansenase so raros em pacientes tratados regularmente com os esquemas poliquimioterpicos. Geralmente ocorrem em perodo superior a 5 (cinco) anos aps a cura. Critrios clnicos para a suspeio de recidiva O diagnstico diferencial entre reao e recidiva dever ser baseado na associao de exames clnico e laboratoriais, especialmente, a baciloscopia nos casos MB. Os casos que no responderem ao tratamento proposto para os estados reacionais devero ser encaminhados a unidades de referncia para confirmao de recidiva. Os critrios clnicos, para o diagnstico de recidiva, segundo a classificao operacional so: a) Paucibacilares (PB) Paciente que, aps alta por cura, apresentar dor no trajeto de nervos, novas reas com alteraes de sensibilidade, leses novas e/ou exacerbao de leses anteriores que no respondem ao tratamento com corticosteride, por pelo menos 90 dias. b) Multibacilares (MB) Paciente que, aps alta por cura, apresentar leses cutneas e/ou exacerbao de leses antigas, novas alteraes neurolgicas que no respondem ao tratamento com talidomida e/ou corticosteride nas doses e prazos recomendados, baciloscopia positiva, quadro compatvel com pacientes virgens de tratamento.
Principais aspectos para distino entre estados reacionais e recidiva Caractersticas Reao Perodo de ocorrncia Freqente durante a PQT e/ou menos freqente no perodo de dois a trs anos aps trmino do tratamento. Surgimento Sbito e inesperado Leses antigas Algumas ou todas podem se tornar eritematosas, brilhantes, intumescidas e infiltradas Leses recentes Em geral, mltiplas Ulcerao Pode ocorrer Regresso Presena de descamao Recidiva Em geral, perodo superior a cinco anos aps trmino da PQT Lento e insidioso Geralmente imperceptveis Poucas Raramente ocorre Ausncia de descamao

Fonte: Adaptado do Manual da OMS, 2 ed. 1989. Apesar da eficcia comprovada dos esquemas PQT/OMS a vigilncia da resistncia medicamentosa deve ser iniciada. Para tanto, as unidades de referncia devem encaminhar coleta de material de casos de recidiva confirmada em multibacilares aos centros nacionais de referncia indicados para esse fim. 2.5.3-Preveno e tratamento de incapacidades Todas as medidas recomendadas para o(a) paciente em tratamento devem ser extensivas ao perodo ps-alta por cura, especialmente dos casos que apresentam graus 1 e 2, sobretudo, o acompanhamento das prticas de autocuidado, adaptao de calados e tratamento de feridas, alm da reabilitao cirrgica. O(a) paciente deve ser orientado(a) para o retorno ps-alta por cura, de acordo com as suas necessidades. 2.5.4-Ateno s reas de ex-colnias de hansenase Apesar do isolamento compulsrio, no Brasil, ter sido abolido em 1962, muitas pessoas permaneceram residindo em ex-colnias ou em seus arredores. Outras foram internadas por razes sociais at o incio dos anos oitenta, em alguns estados. Recomenda-se, portanto, que essas populaes sejam alvo das seguintes aes de vigilncia e controle de hansenase: a) vigilncia de contatos ou exame de coletividade; b) investigao dos casos de recidiva, pela possibilidade de ocorrncia de resistncia medicamentosa em pessoas submetidas a monoterapia irregular com dapsona; c) aes de preveno e reabilitao fsica, psicossocial e profissional; d) integrao dessas instituies rede de servios do SUS. e) observar qual paciente se enquadra nos critrios da Lei N o 11.520 de 18/09/2007. 3. VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA A vigilncia epidemiolgica envolve a coleta, processamento, anlise e interpretao dos dados referentes aos casos de hansenase e seus contatos. Ela subsidia recomendaes, a promoo e a anlise da efetividade das intervenes. fundamental a divulgao das informaes obtidas, como fonte de planejamento das intervenes a serem desencadeadas. A vigilncia epidemiolgica deve ser organizada em todos os nveis de ateno, da unidade bsica de sade alta complexidade, de modo a garantir informaes acerca da distribuio, da magnitude e da carga de morbidade da doena nas diversas reas geogrficas. Ela propicia o acompanhamento rotineiro das principais aes estratgicas para o controle da hansenase. 3.1. Descoberta de caso A descoberta de caso feita por meio da deteco ativa (investigao epidemiolgica de contatos, e exame de coletividade como inquritos e campanhas) e passiva (demanda espontnea e encaminhamento). Caso novo de hansenase aquele que nunca recebeu qualquer tratamento especfico. A hansenase uma doena de notificao compulsria em todo territrio nacional e de investigao obrigatria. Cada caso diagnosticado deve ser notificado na semana epidemiolgica de ocorrncia do diagnstico, utilizando-se a ficha de notificao e investigao do Sistema de Informao de Notificao de Agravos (SINAN), disposta no Anexo I a esta Portaria nos trs nveis de ateno sade. A notificao deve ser enviada em meio fsico, magntico ou virtual ao rgo de vigilncia epidemiolgica hierarquicamente superior, permanecendo uma cpia no pronturio. As fichas de notificao dos casos devem ser preenchidas por profissionais das unidades de sade onde o(a) paciente foi diagnosticado(a). A notificao de casos de recidiva dever ser realizada pelo servio de referncia que procedeu a confirmao diagnstica. Aps avaliao, os casos confirmados e sem complicao, devero ser contrareferenciados para tratamento e acompanhamento na unidade bsica. 3.2. Acompanhamento dos casos Por ser a hansenase uma doena infecciosa crnica, os casos notificados demandam atualizao das informaes do acompanhamento pela unidade de sade, por meio do preenchimento do Boletim de Acompanhamento de Casos do SINAN (Anexo V). O Boletim de Acompanhamento de Casos deve ser encaminhado pela unidade de sade, ao final de cada ms, ao nvel hierrquico superior informatizado, contendo as seguintes informaes: data do ltimo comparecimento, classificao operacional atual, esquema teraputico atual, nmero de doses de PQT/OMS administradas, episdio reacional durante o tratamento, nmero de contatos examinados e, em caso de sada: tipo, data e o grau incapacidade na alta por cura. A sada por "abandono" dever ser informada quando o doente, que ainda no concluiu o tratamento, no compareceu ao servio de sade nos ltimos 12 meses, independente da classificao operacional. As alteraes dos casos no SINAN s podero ser feitas no primeiro nvel informatizado. 3.3. Investigao epidemiolgica de contato A investigao consiste no exame dermatoneurolgico de todos os contatos intradomiciliares dos casos novos detectados e repasse de orientaes sobre perodo de incubao, transmisso e sinais e sintomas precoces da hansenase. A investigao epidemiolgica tem por finalidade a descoberta de casos entre aqueles que convivem ou conviveram com o doente e suas possveis fontes de infeco. Para fins operacionais considera-se contato intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou tenha residido com o doente de hansenase nos ltimos 5 (cinco) anos. 3.3.1 - Recomendaes sobre o uso da vacina BCG (Bacilo de Calmette-Gurin) para os contatos intradomiciliares de hansenase A vacina BCG-ID dever ser aplicada nos contatos intradomiciliares sem presena de sinais e sintomas de hansenase no momento da avaliao, independentemente de serem contatos de casos PB ou MB. A aplicao da vacina BCG depende da histria vacinal e segue as recomendaes do quadro abaixo:
Avaliao da cicatriz Vacinal Sem cicatriz Com uma cicatriz de BCG Com duas cicatrizes de BCG Conduta Prescrever uma dose Prescrever uma dose No prescrever nenhuma dose

Fonte: Caderno da Ateno Bsica- n o 21/2008 Ateno: todo contato de hansenase deve receber orientao de que a BCG no uma vacina especfica para este agravo e neste grupo, destinada, prioritariamente, aos contatos intradomiciliares. Notas: A) Contatos intradomiciliares de hansenase com menos de 1 ano de idade, j vacinados, no necessitam da aplicao de outra dose de BCG; B) Contatos intradomiciliares de hansenase com mais de 1 ano de idade, j vacinados com a primeira dose, devem seguir as instrues do quadro acima; C) Na incerteza de cicatriz vacinal ao exame dos contatos intradomiciliares, recomenda-se aplicar uma dose, independentemente da idade. As contraindicaes para aplicao da vacina BCG so as mesmas referidas pelo Programa Nacional de Imunizao (PNI) disponveis no seguinte endereo eletrnico: http://portal.saude.gov.br/portal/arquivos/pdf/manual_pos-vacinacao.pdf.