DOLOR EN GINECOLOGA Prof. J.V.

RAMREZ

ALGORITMOS DIAGNSTICOS Y TERAPUTICOS :

EL DOLOR EN GINECOLOGA :
1.- ABDO MEN AGUDO
ETIOLOGA : CAUSAS GINECOLGICAS : Ovricas : -Quistes ovricos rotura). -Endometriosis(hemorragia, torsin, rotura). -Rotura folicular. Tubricas : -Embarazo ectpico tubrico. -Torsin. -Salpingitis aguda (E.P.I.). Uterinas : -Embarazo ectpico intersticial o en cuerno rudimentario. -Aborto en curso. -Mioma complicado (degeneracin, parto de mioma). -Adenomiosis. -Dismenorrea. CAUSAS EXTRAGENITALES : Apendiculares : -Apendicitis aguda. Intestinales : -Diverticulitis. -Estreimiento. -Obstruccin. -Colon irritable. -Enterocolitis. -Perforacin. Urolgicas : -Litiasis ureteral. -Pielonefritis. -Cistitis. Vasculares : -Aneurisma disecante. -Trombosis o embolismos.

complicados

(hemorragia,

torsin,

ENFOQUE CLNICO : Caso 1 : Anamnesis : Dolor bilateral en hemiabdomen inferior; flujo vaginal anmalo; fiebre; factores predisponentes. Exploracin : Fiebre; taquicardia; rubor; facies txica; peritonismo; flujo vaginal anmalo; dolor a la movilizacin cervical (Kennedy +); sensibilidad al tacto vaginal. Enfermedad inflamatoria plvica. Caso 2 : Anamnesis : Amenorrea; sntomas gestacionales; sangramiento vaginal; dolor localizado en hipogastrio lateralizado a una FI; eventual omalgia; tendencia al shock. Exploracin : Peritonismo; masa anexial sensible; dolor a la movilizacin cervical (Kennedy +); sensibilidad al presionar fondo de saco de Douglas (Proust +) con sensacin de estar ocupado; hemoperitoneo; palidez; taquicardia; hipotensin. Embarazo ectpico. Exploracin : Cuello uterino entreabierto masas ovulares en orificio cervical. Aborto en curso. Caso 3 : Anamnesis : Menorragia o metrorragia asociadas. Exploracin : tero irregular, aumentado de tamao; sensibilidad localizada. Mioma complicado. Caso 4 : Anamnesis : Dismenorrea severa; dispareunia; esterilidad. Exploracin : Peritonismo; masa anexial sensible; hemoperitoneo. Endometriosis (rotura de quiste o hemorragia). Caso 5 : Anamnesis : Dolor localizado; tendencia al shock; no sangramientos. Exploracin : Peritonismo; masa anexial sensible. Tumoracin (quiste) ovrica complicada. Caso 6 : Anamnesis : Dolor aproximadamente a las dos semanas de la ltima regla; frecuentemente lateralizado a una FI; tendencia al shock. Exploracin : Inespecfica; palidez; taquicardia; hemoperitoneo. Rotura folicular (folculo hemorrgico).

Caso 7 : Anamnesis : Fiebre; sintomatologa gastrointestinal. Exploracin : Fiebre; taquicardia; facies txica; lengua saburral; dolor supra y periumbilical que se desplaza hacia FID; Blumberg +. Apendicitis. Exploracin : Fiebre en tiempo pasado; dolor que se desplaza hacia FII; Blumberg +. Diverticulitis. Caso 8 : Anamnesis : Vmitos; estreimiento; distensin abdominal. Exploracin : Distensin abdominal con sensibilidad generalizada; deshidratacin; recto vaco. Obstruccin intestinal. Caso 9 : Anamnesis : Dolor clico unilateral de inicio lumbar e irradiacin en trayecto ureteral; hematuria; expulsin de arenilla o piedras. Clico nefrtico. El no obtener hallazgos significativos, no excluye la litiasis ureteral. Caso 10 : Anamnesis : Fiebre; disuria; dolor lumbar/suprapbico; hematuria. Exploracin : Fiebre; dolor lumbar. Pielonefritis. Exploracin : Fiebre; dolor suprapbico. Cistitis. Caso 11 : Anamnesis : Dolorimiento difuso. Exploracin : Slo heces duras en recto. Estreimiento. Exploracin : No hallazgos significativos. Colon irritable.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL : SINTOMATOLOGA

Fiebre; dolor; flujo vaginal anmalo. Amenorrea; dolor; sangramiento vaginal. Masa anexial; sensibilidad. Menometrorragia; tero irregular Fiebre; dolor y sensibilidad en FID. Fiebre; sintomatologa gastrointestinal. Dolor unilateral; hematuria. Fiebre; dolor lumbar / suprapbico. Shock; hemoperitoneo. Sntomas gastrointestinales, sin hallazgo significativo.

SOSPECHA CLNICA
E.P.I. Embarazo ectpico. Quiste de ovario o sus complicaciones. Mioma o sus complicaciones. Apendicitis. Enteritis / Diverticulitis. Urolitiasis. Infeccin urinaria. Ectpico. Rotura vascular. Colon irritable. Estreimiento. Parsitos.

CONFIRMACIN
Bacteriologa genital. VSG, PCR. Laparoscopia. TIG. Laparoscopia. Ecografa. Ecografa. Hemograma (leucocitosis). Cultivo de heces. Urografas. Urinocultivo. TIG. Hemograma (Hb). Cultivo y parasitologa de heces.

TRATAMIENTO
Antibioterapia. Eventual ciruga. Laparoscopia vs. laparotoma. Laparoscopia vs. laparotoma. Expectativa vs. laparotoma. Apendicectoma. Mdico conservador. Conservador vs. ciruga. Antibioterapia. Laparotoma. Etiolgico

2.- DOLOR CRNICO

Sus caractersticas son : -Persistente o intermitente en hemiabdomen inferior. -No estrictamente relacionado con el perodo menstrual. -Su causa puede o no ser demostrable clnicamente. -Presenta fases de exacerbacin y remisin. -Su intensidad vara con el tiempo. ETIOLOGA : CAUSAS GINECOLGICAS : Endometriosis. Cuadro adherencial plvico. E.P.I. Quistes de ovario. Congestin plvica (varices). Miomas (submucoso o sus complicaciones). Adenomiosis.

CAUSAS EXTRAGENITALES : Intestinales : -Colon irritable. -Diverticulosis. -Estreimiento. Urolgicas : -Litiasis renal, ureteral, vesical. -Pielonefritis crnica. IDIOPTICO. DIAGNSTICO DIFERENCIAL : SNTOMAS
Dismenorrea. Menorragia. Esterilidad. Antecedente de infeccin o ciruga plvicas. Menorragia. Dismenorrea. Esterilidad. Antecedente de infeccin plvica. Fiebre. Flujo vaginal. Distensin abdominal o masa. Dolor plvico crnico. Distensin abdominal o masa. Menorragia. Dismenorrea. Alteraciones gastrointestinales antiguas. Clico. Expulsin de piedra o arenilla. Hematuria. Dolor lumbar. Transtornos gastrointestinales recurrentes.

SIGNOS
Ndulos terosacros y Douglas. Endometrioma. tero fijo. Dolor plvico. Induracin plvica. tero fijo. Dolor plvico. Masas anexiales. tero fijo. Masa abdominal o plvica. Sensibilidad. No significativos. Masa abdominal o plvica. No significativos. Sensibilidad en FII. No significativos. Sensibilidad lumbar. Sensibilidad leve abdominal.

SOSPECHA CONFIRMACIN TRATAMIENTO DIAGNSTICA Ecografa. Expectante. Endometriosis.

CA 12.5. Laparoscopia. Laparoscopia.

Mdico o/y quirrgico. Analgesia. Adhesiolisis.

Cuadro adherencial plvico. E.P.I.

VSG y PCR. Laparoscopia. Marcadores tumorales. Ecografa. Laparotoma. Laparoscopia. Ecografa. Evtl. laparotoma. Enema opaco.

Antibioterapia. Analgesia. Ciruga. Ciruga (conservadora o radical). Evtl. PQT y/o RT. Conservador. Ciruga?. Conservador. Ciruga. Dieta. Hbitos intestinales. Conservador. Ciruga. Mdico conservador. Analgesia. Hbitos intestinales.

Quiste anexial. Congestin (varices) plvica. Mioma. Adenomiosis. Diverticulosis.

Urolitiasis.

Analtica urinaria. Rx de abdomen (UIV). Analtica urinaria. UIV. Funcin renal. Ninguna.

Pielonefritis crnica. Colon irritable.