TEKNOLOGI KONTRASEPSI

PENYUSUN: IIS SUGIARTI PEMBIMBING: DR.AMINUDIN. Sp.OG

SMF ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI RSUD DR.MOH SALEH PROBOLINGGO

0

DAFTAR ISI
Daftar isi.......................................................................................................................................................1 Kata pengantar............................................................................................................................................2 BAB I : pendahuluan A. Sejarah kontrasepsi................................................................................................................3 B. Prinsip kerja kontrasepsi.........................................................................................................4 C. Kurun produksi sehat..............................................................................................................4 BAB II : metode barier A. B. C. D. Coitus interuptus....................................................................................................................6 Kondom..................................................................................................................................7 Spermisida..............................................................................................................................8 Diafragma dan mangkok vagina................................................................................................9

BAB III: kontrasepsi pil A. Pil kombinasi..........................................................................................................................10 B. Pil progestin...........................................................................................................................11 BAB IV : kontrasepsi suntik A. Suntikan progestin.................................................................................................................13 B. Suntik bulanan.......................................................................................................................15 BAB V : kontrasepsi inplant.................................................................................................................17 BAB VI : alat kontrasepsi dalam rahim.................................................................................................19 BAB VII : kontrasepsi mantap A. Tubektomi.............................................................................................................................23 B. Vasektomi.............................................................................................................................24 BAB VIII : pelet kuinakrin....................................................................................................................26

KATA PENGANTAR

Puji dan syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas limpahan berkah dan Rahmat-Nya, sehingga kami dapat menyelesaikan refrat ini yang berjudul kontrasepsi . Penulisan refrat ini adalah salah satu persyaratan dalam menjalankan tugas kepaniteraan klinik SMF Ilmu Obstetri dan Ginekologi di Rumah Sakit Umum Dr. Mohammad Saleh Probolinggo. Adapun tujuan penulisan refrat ini adalah untuk menambah wawasan dan pengetahuan kami tentang keluarga berencana. Untuk itu dalam kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada : 1.Dr. Djauhar Kumara Dewa Sp.OG. 2.Dr.H.Aminuddin Sp.OG. Selaku Dokter pembimbing di SMF Obstetri dan Ginekologi RSUD Dr. Mohammad Saleh Probolinggo. Penulis sadar bahwa masih banyak kekurangan dalam penyusunan referat ini. Kami berharap saran dan kritik yang membangun agar dapat kami jadikan acuan demi menyempurnakan penyusunan referat ini. Dan penulis berharap bahwa refrat ini dapat berguna dan dapat memberi informasi tentang ilmu kebidanan dan kandungan khususnya tentang kontrasepsi bagi masyarakat umum dan khususnya teman-teman Dokter Muda di RSUD Dr. Mohammad Saleh Probolinggo.

Probolinggo, 12 desember 2008

Penyusun

BAB I PENDAHULUAN

A.SEJARAH KONTRASEPSI
Dalam masyarakat kuno kependudukan bukan merupakan suatu masalah, karena angka kematian yang tinggi ,abortus,pembunuhan bayi bahkan persembahan manusia untuk dewa semuanya merupakan pengendali laju pertumbuhan penduduk, tetapi upaya pencegahan kehamilan juga telah ada. Dalam catatan sejarah, tehnologi kontrasepsi telah di kenal sejak jaman kuno, setidaknya sejak 2700 SM dengan di temukanya sebuah resep dari china tantang obat peluntur kehamilan (abortifum) yang di duga merupakan tehnologi kontrasepsi yang pertama dalam sejarah keluarga berencana. Di mesir juga di temukan catatan beberapa resep pasta vagina bertuliskan tahun 1850 SM, dan tampon vagina yang mengandung obat pada tahun 1550SM, obat tersebut terdiri dari akasia tanah, tanaman yang mengandung gom arab yang karena proses fermentasi akan menghasilkan asam laktat yang sekarang di pakai sebagai spermisida. Di dalam alkitab juga di sebutkan praktek kontrasepsi dengan menggunakan senggama terputus, dan pada abad pertengahan, para dokter islam seperti ibnusina mengatakan bahwa kontrasepsi merupakan bagian yang sah dari praktek kedokteran, yang terdiri atas beberapa salep,barier vagina dan senggama terputus. Perkembangan teknologi kontrasepsi pada awalnya berjalan sangat lambat, setelah cara sederhan seperti di atas berjalan sampai abad pertengahan, pada tahun 1564, Fallopius merancang linen sebagai penutup glands penis dalam melindungi kemungkinan tertular penyakit sifilis, ternyata usahanya mengilhami penemuan eknologi kontrasepsi modern. Pada tahun 1843 kondom untuk yang pertama kalinya di kenalkan, lalu tahun 1838 mangkok cervix pertama kali di temukan oleh F.A. WIDE seorang ginekolog dari jerman ,AKDR pertama kali di temukan oleh RIGHTER pada tahun 1909 dan terbuat dari logam, ia sempat populer, tapi karena efek sampingnya berupa infeksi dan mortalitas yang sangat tinggi maka penggunaanya sempat terhenti. Penggunaanya kembali populer setelah penemuan AKDR oleh Ishihama dari jepang pada tahun 1956 dan oleh Oppenheimer dari israel pada tahun 1959. Kontrasepsi steroid dalam bentuk pil di perkenalkan pertama kali oleh Rock,Pincus,Garcia pada tahun 1956. 3

pada tahun yang sama juga mulai di kenalkan kontrasepsi bentuk susuk dan injeksi. Di Indonesia kontrasepsi susuk di perkenalkan pertama kali tahun 1981, dan kontrasepsi secara pembedahan juga mulai di pakai saat itu dan mengalami kemajuan yang sangat pesat dengan teknik pembedahan yang sederhana seperti minilaparotomi,laparoskopi, Dan vasektomi tanpa pisau.pada saat ini juga mulai di kembangkan teknologi pemakaian pelet kuinakrin untuk oklusi tuba sebagai cara kimiawi untuk melekukan sterilisasi.

B. PRINSIP KERJA KONTRASEPSI

Pada dasarnya prinsip kerja kontrasepsi adalah meniadakan pertemuan antara sel telur (ovum) dengan sel mani (sperma), ada tiga cara untuk mencapai tujuan ini baik yang bekerja sendiri maupun bersamaan yaitu: Menekan keluarnya sel telur Contohnya yaitu kontrasepsi steroid baik pil, suntikan,maupun inplant. Menahan masuknya sperma kedalam saluran kelamin wanita sampai mencapai ovum, contohnya yaitu kondom,mangkok vagina,dan spermisida. Dan khusus di terapkan pada laki-laki adalah senggama terputus dan vasektomi, di mana pada kedua cara tersebut, sperma tidak pernah mencapai saluran kelamin wanita. Menghalangi adanya nidasi, contohnya yaitu AKDR.

C. KURUN REPRODUKSI SEHAT KONTRASEPSI

Masa kehidupan reproduksi wanita pada dasarnya dapat di bagi dalam tiga periode yakni kurun reproduksi muda antara usia 15-19 tahun, kurun reproduksi sehat antara usia 20-35 tahun dan kurun reproduksi tua yaitu usia 36-45 tahun. Pembagian ini di dasarkan atas data epidemiologi bahwa resiko kehamilan dan persalinan baik bagi ibu maupun bagi anak akan lebih tinggi pada usiakurang dari 20 tahun, paling rendah pada usia 20-35 tahun dan meningkat tajam pada usia setelah lebih dari 35 tahun, dan jenis kontrasepsi yang sebaiknya di pakai di sesuaikandengan tahap masa reproduksi tersebut. Undang-undang perkawinan di indonesia memungkinkan wanita menikah pada usia 16 tahun yang secara fisik dan emosional mereka
4

belum menunjukkan tanda kematangan. Kehailan dan persalinan pada pada usia belasan tahun telah terbukti meningkatkan morbiditasa dan mortalitas perinatal sehingga di usahakan agar pasangan muda ini menunda kehamilanya sampai sekurang kurangnya usia 20 tahun, tahap ini di sebut sebagai tahap menunda kehamilan dan cara kontrasepsi yang palig cocok adalah cara yang sederhana misalkan kondom, senggama terputus, atau bisa juga menggunakan pil. Tahap yang kedua yaitu usia antara 20-35 tahun yang merupakan usia ideal untuk hamil dan melahirkan, pada tahap ini juga di sebut sebagai tahap menjarangkan atau spacing dengan jarak dua kehamilan antara 4-5 tahun karena program norma keluarga kecil bahagia sejahtera menganjurkan setiap pasangan hanya mempunyai 2 anak saja. Pada tahap ini di anjurkan agar pasangan usia subur yang telah mempunyai satu anak menggunakan cara KB yang efektif baik hormonal maupun AKDR. Dan jika telah mempunyai 2 anak maka di anjurkan untuk mengakhiri kesuburanya dengan KONTAP. Kurun reproduksi yang ketiga yaitu kurun reproduksi tua dengan usia lebih dari 35 tahun yang mempunyai resiko lebih tinggi lagi di bandingkan dengan kurun reproduksi muda, kehamilan dan kelahiran pada kelompok usia ini bukan hanya berisiko tinggi terhadap anak tapi juga terhadap ibunya,morbiditas dan mortalitas ibu dan anak meningkat tajam, sehingga jika anaknya sudah cukup maka dianjurkan memakai KONTAP, misalkan inplant, suntik ,AKDR, pil tidak lagi di anjurkan karena tingkat kegagalanya sangat tinggi juga karena banyaknya efek samping dan kontraindikasi pemakaian estrogen.

BAB II METODE BARIER

Telah di ketahui bahwa untuk terjadinya suatu kehamilan, maka semen perlu tumpah kedalam vagina, sperma harus menenmbus lendir servix untuk bisa mencapai tuba dimana sebuah sperma harus dapat membuahi dan mengaktivasi sebuah sel telur. Pada saat terjadi ejakulasi semburan semen pertama mengandung banyakn spermatozoa. Mereka dengan cepat (dalam hitungan detik) menembus lendir servix dan terus bergerak menuju tuba. Arus sperma terus terjadi sampai getah vagina mengubah aciditas semen sehingga sperma tidak mampu lagi bergerak dan mati. Waktu yang di perlukan bervariasi tergantung volume semen dan keasaman vagina, tetapi umumnya sperma dapat bertahan hidup dalam lendir serviks sampai beberapa hari. Dengan demikian kehamilan pun dapat terjadi meskipun senggama di lakukan beberapa hari sebelum ovulasi. Metode barier adalah metode kontrasepsi dengan cara menghalangi antara sperma dengan sel telur yang sifatnya sementara,yakni menghalangi masuknya sperma sejak vagina sampai canalis servikalis. Yang termasuk dalam golongan metode barier adalah: Coitus interuptus Kondom Diafragma vagina Mangkok serviks Spermisida

A.COITUS INTERUPTUS
Definisi adalah senggama terputus yaitu berhentinya senggama tepat sebelum laki-laki mengalami orgasme dan ejakulasi yang di lakukan di luar tubuh wanita. Ini adalah metode kontrasepsi tertua dan paling sederhana yang telah di gunakan secara luas.

Keuntungan : Cara yang sangat sederhana. Tidak memerlukan obat dan alat. Tidak tergantung kepada petugas. Tidak ada efek samping medis ( kecuali efek psikologis mengurangi kepuasan seksual ). Tidak ada kontraindikasi. Dapat di kerjakan kapan saja. Tanpa persiapan dan murah karena tidak memakai biaya.

Kerugian : Mengganggu hubungan seksual. Mengurangi kenikmatan dan kepuasan. Menuntut kehati-hatian yang sangat tinggi. Angka kegagalan pemakaian sangat tinggi. Keterlambatan dalam mencabut penis adalah kegagalan terbesar metode ini.

Indikasi : cocok untuk pasangan muda yang ingin menunda kehamilan, suami yang enggan memakai kondom, wanita yang tidak bisa memakai kontrasepsi lain karena kontra indikasi.

B.KONDOM
DEFINISI adalah sarung karet tipis yang di maksudkan untuk menutupi seluruh penis pada saat melakukan hubungan seksual. Pada ujungnya terdapat kantong kecil yang merupakan reservoir untuk menampung semen, permukaanya ada yang halus dan ada yang kasar, sebagian kondom ada yang telah di lengkapi spermisida sehingga jika terjadi kebocoran atau robekan maka sperma telah di inaktivasi. KEUNTUNGAN : Mudah, murah, cukup efektif jika di pakai secara benar dan efektifitasnya dapat langsung di rasakan. Cukup aman tidak ada efek samping kecuali bila si pemakai alergi terhadap lateks. Kondom juga bisa mengurangi ejakulasi dini bagi penis yang sangat sensitif. Merupakan alat kontrasepsi satu-satunya yang dapat melindungi terhadap penularan PMS. 7

KERUGIAN : Kurang praktis karena harus di pakai setiap kali melakukan hubungan seksual, sehingga harus selalu ada untuk persediaan apalagi kalo bepergian. Kondom mengurangi rangsangan penis sehingga kenikmatan seksual bisa terganggu.

INDIKASI : kondom di tujukan terutama sebagai kontrasepsi sementara untuk pasangan muda yang ingin menunda atau menjarangkan kehamilan. Kondom juga cocok untuk mereka yang tidak bisa memakai cara yang lebih efektif karena adanya efek samping atau kontraindikasi. Kondom juga sangat cocok untuk mereka yang berisiko tinggi terhadap PMS.

C.SPERMISIDA
Definisi adalah senyawa yang mampu melemahkan (inaktivasi) sampai membunuh sperma. Yang sekarang banyak beredar adalah surfaktan,yang berfungsi menghancurkan membran sel sperma. Di indonesia, spermisida kurang populer di gunakan. KEUNTUNGAN : Tidak berisiko terhadap kesehatan,artinya secara relatif tidak ada kontraindikasi dan efek samping kecuali bila ada reaksi alergi. Bisa sebagai lubrican pada wanita yang vaginanya mulai kering. Mudah dan tidak memerlukan pemeriksaan medis pada penggunaanya. Aman untuk wanita dalam masa menyusui.

KERUGIAN : Angka kegagalanya sangat tinggi sehingga penggunaanya perlu di kombinasikan dengan kontrasepsi sederhana yang lainya. Kadang ada reaksi panas seperti terbakar pada penis atau vagina, sehingga agak mengganggu kenikmatan seksual. Kurang praktis karena setiap akan melakukan hubungan harus menyiapkan obat terlebih dahulu dan harus menunggu selama 5-10 menit sebelum penis masuk dalam vagina. Relatif mahal dan hanya efektif selama 1-2 jam.

D.DIAFRAGMA DAN MANGKOK VAGINA

Diafragma adalah alat kontrasepsi yang terbuat dari karet latex berbentuk kubah dangkal dengan tepi yang keras tetapi lentur yang berfungsi menutup ostium uteri externum dengan cara menutupi servixs. Cara memasangnya lebih sulit di bandingkan kondom,demikian pula posisinya dapat berubah pada saat melakukan senggama, sehingga cara ini tidak dianjurkan jika pemakaianya tidak di kombinasi dengan kontrasepsi sederhana lainya.

BAB III KONTRASEPSI PIL ATAU PIL KB

A.PIL KOMBINASI
MEKANISME KERJA : Titik tangkap utama kontrasepsi oral kombinasi adalah pada hipotalamus dengan menekan gonadotropin releasing hormon. Pengaruhnya pada hipofisis terutama penurunan sekresi luteinizing hormon(LH) . dan sedikit follicle stimulating hormon(FLH). Dengan tidak adanya puncak LH, maka ovulasi tidak akan terjadi.di samping itu ovarium tidak akan menjadi aktif.dan pemasakan folikel terhenti. Lendir serviks juga mengalami perubahan menjadi lebih kental,sehingga penetrasi sperma mulai menurun.

EFEKTIFITAS : Jika pil di gunakan dengan tepat dan benar , keefektifitasnya mencapai 99,9% atau hampir menyamai sterilisasi.tetapi kegagalan dalam meminum pil masih sangat tinggi, dan ketidak patuhan minum pil merupakan salah satu penyebabnya.

INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI : Indikasi penggunaan pil kontrasepsi kombinasi adalah wanita yang menginginkan kontrasepsi oral dengan efektifitas yang tinggi dan bisa patuh minum obat, anemia karna perdarahan haid yang sangat banyak, siklus haid yang tidak teratur, dismenore yang berat atu keluhan haid lainya. Kontraindikasi yang absolut adalah kehamilan, penyakit kardiovaskuler,penyakit hati, tumor ganas dari saluran kelamin dan payudara.

KEUNTUNGAN : keuntungan utama pil adalah keefektifanya yang sangat tinggi apabila di gunakan dengan tepat dan benar. Pil memenuhi unsur sederhana, mudah penggunaanya, tidak memerlukan intervensi medis dan tidak memerlukan pemeriksaan dalam bagi pemakainya, dan tidak mengganggu senggama. Pil juga di yakini melindungi wanita terhadap penyakit radang panggul. Hal ini di sebabkan oleh beberapa mekanisme antaralain pil mengurangi jumlah darah menstruasi sehingga mengurangi medium kultur 10

untuk beberapa jenis kuman. Pil juga menyebabkan lendir serviks menjadi lebih tebal dan kanalis servikalis menjadi kurang lebar sehingga sulit di tembus kuman yang akan masuk kavum uteri. Pil juga menyebabkan angka kejadian kehamilan ektopik menjadi lebih kecil karena dengan mencegah ovulasi secara otomatis kemungkinan kejadian kehamilan ektopik juga menurun. Pil juga menurunkan angka kejadian tumor ovarium dan tumor jinak payudara dan kanker endometriosis. Pil juga menjadikan siklus haid lebih teratur, mengurangi rasa sakit dan menurunkan jumlah darah yang hilang sehingga mengurangi insiden anemia.

KERUGIAN : Pil harus di minum setiap hari sehingga ketidakdisiplinan minum obat menyebabkan kegagalan, harganya cukup mahal, efek samping nya masih cukup banyak misalkan break_through bleeding, amenore, nausea, nyeri payudara, sakit kepala, kenaikan berat badan. Ketidakpraktisan pil di tambah dengan efek samping yang masih banyak menyebabkan kelangsungan angka pemakaianya rendah. Pil kombinasi juga berinteraksi dengan obat lain seperti rifampisin, fenitoin, barbiturat, dan griseovulvin. Pemakaian obat tersebut mengurangi efektifitas pil karena menurunkan absorbsi dan menggangu mekanisme kerjanya.

B.PIL PROGESTIN
Biasanya di sebut progestin only pills atau minipills atau juga pills menyusui. Pill ini di buat pertengahan tahun 1960.sebagai alternatif terhadap pil kombinasi. Pil ini mengandung kadar progestin yang lebih rendah di bandingkan dengan pil kombinasi dan sama sekali tidak berisi estrogen. Di indonesia di pasarkan dengan nama dagang exluton yang mengandung 0,5 mg linesterol. Pil ini di minum terus menerus tiap hari meskipun dalam keadaan mentruasi.

MEKANISME KERJA : Cara kerja utama adalah dengan mengentalkan lendir serviks, sehingga menghambat penetrasi sperma dan mengganggu perubahan fisiologis endometrium sehingga menghalangi nidasi.

11

EFEKTIFITAS : Bagi ibu yang menyusui sampai sembilan bulan pertama post partum kefektifanya mencapai 98,5 %. Dan bagi ibu yang tidak menyusui, atau dalam masa interval, keefektifanya turun mencapai 95 %.

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN : Pada prinsipnya keuntungan dan kerugian pil progestin sama dengan pil kombinasi. Pil ini bisa di pakai untuk ibu yang menyusui, karena progesteron tidak mengganggu produksi ASI. Hanya saja harus di ingat bahwa efektifitas pil ini menurun pada ibu yang berhenti menyusui. Kelebihanya adalah efek sampingnya biasanya lebih kecil di banding dengan pil kombinasi. Efeknya terhadap metabolisme karbohidrat lebih sedikit, sehingga merupakan alternatif yang baik untuk wanita dengan diabetes melitus.

12

BAB IV KONTRASEPSI SUNTIK (INJECTABLES)

A.SUNTIKAN PROGESTIN
Kontrasepsi suntikan progestin pertama di temukan pada awal tahun 1950 yang pada mulanya di gunakan untuk pengobatan endometriosis dan kanker endometrium. Baru pada awal tahun 1960 uji klinis penggunaan suntikan progestin untuk keperluan kontrasepsi di lakukan. Ada beberapa preparat progestin yang pernah di coba sebagai bahan kontrasepsi, tapi saat ini hanya ada dua jenis suntikan progestin yang banyak di pakai, yakni Depo medroksiprogesteron (DMPA) dan noretisteron enantat ( NET-EN )

DEPO MEDROKSIPROGESTERON (DMPA) FARMAKALOGI : Obat ini adalah derivat 17 hidroksi progesteron, di buat dalam bentuk suspensi air. Dosis yang lazim di gunakan adalah 150 mg di berikan secara suntikan IM setiap tiga bulan. Setelah suntikan pertama, kadarnya dalam darah mencapai puncak setelah 10 hari. Setelah itu kadarnya dalam darah perlahan2 menurun, dan masih dapat terdeteksi setelah 200 hari. Dengan demikian obat ini dapat memberi perlindungan dengan aman selama tiga bulan bahkan beberapa minggu sesudahnya. pasien di minta kembali datang untuk suntik dalam jangka waktu 12 mg. Dan harus di pstikan bahwa mereka tidak dalam kondisi hamil.

MEKANISME KERJA : DMPA bekerja terutama menekan ovulasi, di samping ,mengentalkan lendir serviks, mengganggu motilitas tuba dan mempengaruhi perubahan endometrium. Endometrium menjadi tipis, atripi dengan kelenjar yang inaktif.

13

NORETISTERON ENANTAT (NET-EN) FARMAKOLOGI : Adalah derivat 19-nore-tisteron yang di buat dalam larutan minyak. Satu ampul berisi 200 mg noretindron enantat. Kadar puncak dalam darah tercapai setelah lima hari, untuk kemudian menurun dan tidak lagi dapat di deteksi setelah 70 hari. Dengan demikian pola pemberiannya adalah setiap 8 mg untuk 6 bulan pertama dan selanjutnya setiap 8-12 minggu. Dengan interval setiap 8 minggu angka kegagalan lebih kecil. INDIKASI KB SUNTIK : KB suntik di berikan pada wanita yang menginginkan kontrasepsi jangka panjang atau wanita yang telah mempunyai cupuk anak tetapi enggan melakukan sterilisasi. Ia juga di berikan pada wanita yang punya kontraindikasi terhadap estrogen, atau menunjukkan efek samping yang serius dengan pemakaian estrogen.atau juga enggan minum pil setiap hari. Kb suntik juga di barikan pada ibu yang menyusui karen progesteron tidak mengganggu laktasi. Pada wanita yang mendekati menopause.

KONTRAINDIKASI KB SUNTIK : Kontraindikasi pemakaian kb suntik adalah kehamilan, penyakit hati, tumor hati, ikterus,hipertensi,. Pada wanita yang sedang dalam pengobatan fenitoin dan rifampisin maka efektifitasnya menurun. Pada wanita yang menderita migrain, sakit kepala yang berat, epilepsi, atau depresi pemakaianya harus di awasi dengan ketat.

EFEKTIFITAS KB SUNTIK : Bila di gunakan dengan semestinya, efektifitasnya tinggi sekali.di anjurkan agar di berikan antara hari pertama sampai kelima dari siklius haid untuk menghindari kemungkinan sudah adanya kehamilan, penyuntikan di berikan secara IM pada otot pantat m.gluteus maximus yang cukup dalam untuk menjamin absorbsinya.

14

EFEK SAMPING KB SUNTIK : Keluhan terbanyak pada pemakaian KB suntik adalah gangguan perdarahan, baik perdarahan bercak maupun amenorea dan haid tidak teratur.keaikan berat badan, timbulnya jerawat, net-en menurunkan HDL sehingga sedikit menaikkan resiko munculnya penyakit kardiovaskuler. Dan apabila ibu hamil pada

KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN KB SUNTIK : Karena cara ini tidak mengandung estrogen maka efek samping yang berhubungan dengan estrogen seperti penyakit kardiovaskuler dan tromboemboli lebih kecil. Penggunaanya juga lebih praktis karena hanya memerlukan suntikan tiap 3 bulan untuk DMPA dan 8 sampai 12 minggu untuk NET-EN. Obat ini bisa di pakai untuk wanita yang relatif tua >35 th tanpa kuatir efek samping estrogen. Dan bisa di berikan pada wanita menyusui, bahkan banyak penelitian yang mengatakan bahwa DMPA dan NETEN menaikkan volume ASI dan memperpanjang masa laktasi. Jumlah hormon yang terekskresi lewat ASI adalah sangat sedikit sekali dan jumlah yang di konsumsi bayi antara 0,08 sampao 0 % sehingga efeknya hampir tidak ada. Return of fertility ( kembalinya kesuburan ) cukup baik, meskipun pada awalnya sedikit lebih lambat di bandingkan dengan IUD dan pil. Waktu rata-rata untuk hamil kembali adalah 5,5 bulan pada DMPA dan sedikit lebih lama pada NET-EN. Kerugianya adalah ketidakpraktisannya karena harus melalui injeksi. Jadi kemungkinan penularan penyakit HIV dan hepatitis B ada jika pemakaian jarumnya tidak baru.

B.KB SUNTIK BULANAN.

Meskipun efektifitas KB suntik tiga bulan adalah sangat tinggi, tetapi efek samping berupa gangguan perdarahan sangat mempengaruhi penerimanya, sehingga banyak kasus menghentikan pemakaianya. Penelitian terhadap kb suntik bulanan di mulai sejak tahun 1960. Pada awalnya dosis progesteron masih cukup tinggi tapi sekarang telah di pasarkan kb suntikan yang hanya mengandung 50 mg progestogen. Penambahan preparat estrogen pada obat kontrasepsi progestogen ternyata dapat memperbaiki siklus haid.dengan menambahkan 5 mg estradiol sipionat pada 50 mg noretisteron, ternyata membarikan siklus haid yang teratur. Dan penambahan 5 mg estradiol sipionat pada 50 mg DMPA ternyata juga sangat efektif untuk mencegah ovulasi dan memberikan pola haid yang lebih teratur.

15

Pernah dilakukan penelitian untuk membandingkan pemakaian cycloprovera (50 mg DMPA + 5 mg estradiol sipionat ) dan HRP 102 ( 50 mg NET-EN +5 mg estradiol valerat) sebagai kontrasepsi bulanan dengan kontrasepsi suntikan standart DMPA 150 mg yang di berikan tiap 3 bulan sekali, hasilnya menunjukan bahwa jumlah subyek yang mengalami perubahan pola haid pada pemakai kb suntik bulanan jauh lebih kecil di bsndingkan dengan pemakai DMPA. Amenorea juga tidak di jumpai pada kb bulanan. Banyak wanita juga mengeluh haidnya hanya berupa bercak saja, tapi pada umumnya akan menurun seiring dengan makin lamanya pemakaian.

16

BAB V IMPLANT
Penelitian tentang inplan telah di mulai sejak 1967, yakni dengan menempatkan bahan aktif steroid ke dalam sebuah kapsul silastik yang dapat melepaskan hormon secara perlahan-lahan. Negara pembuat implant adalah finlandia. Kb ini biasanya juga di sebut AKBK (alat kb bawah kulit).

FARMAKOLOGI : mplant yang di pasarkan oleh population council dengan nama dagang Norplant adalah kontrasepsi subdermal yang menggunakan levonorgestrel (LNG) sebagai bahan aktifnya. LNG termasuk progestin yang banyak di pakai pada pil kb. Implant ini terdiri dari 6 kapsul, masing-masing berdiameter 2,4 mm dan panjang 34 mm. Tiap kapsul mengandung 36 mg LNG. Keenam kapsul melepaskan 80g setiap hari selama 6-18 bulan pertama, yang selanjutnya menurun sampai 30 g dan akan terus berlangsung sampai paling sedikit 5 tahun.

MEKANISME KERJA : Sebagaimana progestin yang lain,secara ringkas cara kerja norplant dalam mencegah kehamilan adalah sebagai berikut: Membuat lendir serviks menjadi lebih kental, sehingga mengganggu penetrasi spermatozoa untuk masuk lebih dalam lagi. Mengganggu motilitas tuba, sehingga transport sperma maupun telur jadi terganggu. Mengganggu kapasitasi spermatozoa sehingga kemampuan membuahi menurun. Mengganggu pemasakan endometrium sehingga mengganggu implantasi telur yang telah di buahi. Mengganggu keseimbangan hormon estrogen, progesteron dan gonadotropin, sehingga menghambat ovulasi.

EFEKTIFITAS : Hasil penelitian menunjukkan bahwa setelah pemasangan implant terdapat peningkatan kadar LNG dalam darah tepi dengan cepat mencapai 3,0-4,5 nmol/L setelah 24 jam. Suatu kadar progestin yang mampu menekan ovulasi. Angka kegagalan kumulatif dalam tahun pertama kurang dari 1/100 17

wanita, dan tetap rendah sampai 5 tahun yaitu 3/100 wanita. Pada wanita yang gemuk >70 kg kemungkina terjadi kegagalan lebih besar di bandingkan dengan wanita yang kurus.

EFEK SAMPING : Gangguan perdarahan merupakan keluhan terbanyak pemakai implant,baik perdarahan bercak, menoragia,amenorea maupun haid tidak teratur. Namun gangguan haid biasanya mulai berkurang seiring dengan lamanya pemakaian. Efek samping lainya tapi yang lebih jarang di jumpai adalah sakit kepala,kenaikan berat badan,akne dan depresi.

KEUNTUNGAN: Keuntunganya pemakaian implant adalah efektifitasnya yang sangat tinggi. Implant dengan cepat dapat menekan ovulasi <24 jam. Jangka panjang, tidak mengganggu hubungan seksual, tidak mengganggu laktasi, pemasanganya relatif mudah, hanya melalui sebuah operasi kecil meskipun pengangkatanya relatif agak lebih sukar.

KERUGIANYA : Pemasangan dan pencabutanya memerlukan intervensi bedah, walaupun bedah minor sehingga memerlukan ketrampilan khusus. Teknik asepsis sebagaimana pembedahan pada umumnya harus tetep di perhatikan agar resiko infeksi bisa di hindari.kadang juga bisa menimbulkan hematoma dan menimbulkn rasa sakit. Kadang keenam kapsul terlihat di bawah kulit sehingga mengganggu kosmetik. Implant juga menyebabkan kenaikan berat badan dan akne.

PEMASANGAN DAN PENCABUTANYA : Implant di pasang di bawah kulit (subdermal) biasanya di permukaan volar lengan atas kiri kirakira 8 cm kearah kranial dari lipatan kubiti,di susun seperti kipas yang membuka ke rah kranial. Pada wanita yang kidal, pemasangan bisa di lakukan di lengan kanan sehingga tidak mengganggu aktifitas lengan .

18

BAB VI ALAT KONTRASEPSI DALAM RAHIM(AKDR) INTRA UTERINE DEVICE (IUD)

MEKANISME KERJA : Dalam dua dasa warsa terakhir telah banyak di lakukan penelitian untuk mengetahui cara kerja AKDRA. AKDR membuat peradangan lokal pada endometrium dan di perkuat dengan adanya tembaga. Selain itu AKDR bertembaga membuat sperma inaktif sehingga menghalangi atau menghambat migrasinya kedalam tuba dan dengan demikian fertilisasi tidak terjadi. Mekanisme ini agaknya lebih penting ketimbang efeknya yang menghalangi nidasi ovum yang telah di buahi karena adanyaperubahan lokal pada endometrium.

JENIS AKDR : AKDR POLOS Pada awal tahun 1960, banyak AKDR polos di ciptakan. Mereka terbuat dari plastik sintetik (polietilen), karet silikon, baja anti karat dan usus ulat sutra. Contohnya adalah lippes loop c dan d,paling banyak di gunakan karena paling memenuhi persyaratan yakni angka kehamilan yang kecil, efek sampingnya dan komplikasi yang sedikit, mudah pemasanganya dan murah harganya. Sekarang di pakai sebagai pembanding AKDR masa depan. AKDR YANG MENGANDUNG TEMBAGA Pada tahun 1969 tembaga di laporkan mengandung antifertilitas. Atas dasar itulah maka di buat AKDR baru yang di liliti tembaga pada batangnya. Ada dua macar akdr jenis ini yaitu TCU 200 dan CU-7. Seperti namanya yang pertama berbentuk huruf T dan yang kedua menyerupai angka tujuh. Dan sekarang muncul banyak varian dari kedua model tersebut diatas. AKDR YANG MENGANDUNG OBAT ( PROGESTIN ) AKDR ini berbentuk T, yang pada batangnya terdapat tabung silastik yang berfungsi melepaskan progestin secara konstan. Progestasert salah satu merek dagang AKDR yang mengandung 38 mg progestin pada batangnya dan setiap hari melepaskan 65g. Kelebihanya adalah kemempuanya untuk mengurangi jumlah darah haid yang keluar sehingga menaikkan kadar besi dalam serum. 19

Ia harus di ganti setiap tahun karena depot progestin mencapai titk terendah yang mengkhawatirkan terjadinya kegagalan. Contoh lain adalah levonova yang mengandung levonorgestel.

KONTRAINDIKASI : Wanita hamil, wanita dengan penyakit radang panggul akut dan berulang atau wanita dengan discharge purulent tidak boleh memakai AKDR karena akan memperberat infeksinya. Pada wanita dengan riwaya endometriosis postpartum ataupun postabortum sebaiknya di tunda dulu setelah 3 bulan. Perdarahan pervaginam yang belum di ketahui sebabnya.

WAKTU PEMASANGAN TERBAIK AKDR : A.Pemasangan pada masa interval. waktu yang paling tepat untuk insersi adalah pada saat wanita dalam keadaan haid karena: Bisa di pastikan bahwa wanita tersebut dalam keadaan tidak hamil. Adanya sakit dan perdarahan tidak terlalu menimbulkan rasa takut bagi pemakainya. Serviks dalam keadaan masih terbuka.

B.Pemasangan post partum. AKDR idealnya dapat di pasang pada post partum setelah enam atau delapan minggu, yang dapat dianggap sebagai masa interval. Pemasangan yang terlalu dini juga tidak di anjurkan karena terjadinya ovulasi dalam masa nifas sangat kecil sekali. C.Pemasangan dalam masa postabortum. AKDR dapat di pasang segera setelah terjadinya abortus asal tidak ada tanda-tanda infeksi seperti panas, sakit tekan dan lokia yang berbau busuk.

EFEK SAMPING DAN KOMPLIKASI : Hipermenorea dan menoragi. Jumlah darah yang keluar pada pemakaian AKDR polos lebih banyak ketimbang AKDR tembaga karena AKDR polos mempunyai luas permukaan yang lebih besar dan bukan karena penambahan tembaga.

20

Rasa nyeri. Nyeri pada pemakaiaan AKDR biasanya berhubungan dengan perdarahan yang abnormal, keadaan ini terjadi pada beberapa bulan pertama pemakaian dan cenderung berkurang sesudahnya.

Leukorea (keputihan). Keluarnya discharge yang berlebihan biasanya karena adanya vaginitis atau servitis. Benang atau tali AKDR dapat memperberat servitis yang sudah ada.

Ekspulsi. Adalah keluarnya AKDR dari kavum uteri melalui kanalis servikalis baik sempuna (complete expulsion) maupun sebagian (parsial expulsion),artinya bahwa sebagian AKDR terlihat menyembul dari ostium uteri externum dan seagian yang lain masih tertahan di kavum uteri. Namun bila 2 kali terjadi expulsi maka klien di sarankan memakai alt kontrasepsi yang lain.

Perforasi dan translokasi. Perforasi dapat terjadi pada saat pemasangan (primer) maupun sesudah AKDR berada di tempatnya (sekunder).adanya perforasi menyebabkan AKDR menembus dinding rahim sehingga seluruh AKDR keluar dari kavum uteri dengan menembus dinding rahim. Biasanya AKDR berada di rongga perut atau di rongga panggul. Translokasi parsial adalah jika AKDR sebian masih berada di rongga rahim.translokasi biasanya di ketahui jika pada pemeriksaan benang tidak tampak saat melepasnya sangat sulit sekali.

Penyakit radang panggul (PRP) atau pelvic inflamatory disease (PID). Penyakit radang panggul biasanya di sebabkan infeksi bakteri, pemakaian AKDR memudahkan masuknya kuman dari saluran bawah kelamin ke saluran yang atas.gejalanya adalah demam, nyeri abdomen atau panggul, keputihan yang berbau busuk dan rasa sakit pada saat bersenggama (dispareni).

Tali yang tidak terlihat. Jika pada pemeriksaan tali tidak terlihat maka ada beberapa kemungkinan yaitu apakah AKDR yang di pasang bertali atau tidak karena ada kemungkinan dokter yang memasang terlalu pendek memotong tali sehingga tali tidak terlihat. Tali tersembunyi di canalis servikalis.

PULIH MASA SUBUR. Kesuburan pada umumnya bisa langsung kembali setelah AKDR di lepaskan, baik yang di cabut karena alasan ingin hamil ataupun karena masalah kesehatan. 21

PENCABUTAN DAN PELEPASAN. AKDR yang tidak mengandung tembaga atau obat tidak perlu di lepaskan sepanjang tidak mengganggu pemakaianya, kecuali pada AKDR yang bertembaga karena berakhir masa berlakunya.

22

BAB VII KONTASEPSI MANTAP

istilah kontrasepsi mantap merupakan nama lain dari sterilisasi atau kontrasepsi operatif, di sini di kenal juga sebagai MOW yaitu medis operatif wanita dan MOP yaitu medis operatif pria. Pada wanita sterilisasi lazimnya di lakukan dengan memotong atu mengambil sebagian saluran telur (tuba) sehingga di kenal istilah tubektomi. Atau juga bisa di lakukan tuba ligation atau tuba oclution yaitu mengikat tuba yang biasanya di lakukan dengan minilaparotomi dan laparoskopi. Pada laki-laki teknik ini di lakukan dengan memotong sebagian vas deferens sehingga di kenal istilah vasektomi.

A.TUBEKTOMI.
Adalah suatu tindakan pembedahan baik ligasi maupun oklusi terhadap saluran telur (tuba fallopii) dengan maksud mengakhiri kesuburan.

SAAT TEPAT TUBEKTOMI. Bersamaan dengan operasi seksio sesaria. Pasca bersalin, biasanya di lkukan dalam 48 jam pertama, atau juga bisa di kerjakan setelah 6 minggu pasca persalinan. Bersamaan ataupun pasca abortus. Biasanya satu minggu pasca abortus. Dalam masa interval, yaitu yang tidak masuk ke semua kriteria di atas.

TEKNIK TUBEKTOMI. Laparotomi yaitu di buat insisi >5 cm baik di garis tengah ataupun melintang. Mini laparotomi yaitu di buat insisi 5cm di bawah pusat untuk pasca persalinan atau di atas simpisis pubis untuk pasca abortus, insisi dapat melintang ataupun membujur. Laparoskopi yaitu di lakukan insisi kecil di pada atau di bawah pusat. Koppotomi yaitu mencapai rongga perut melalui insisi pada formiks posterior vagina. Pada umumnya cara ini sudah mulai di tinggalkan. Kuldoskopi yaitu di lakukan insisi kecil pada fornik posterior vagina. Pada umumnya sudah di tinggalkan dan tidak di pakai lagi. Histeroskopi yaitu menggunakan histeroskop di masukkan melalui kanalis servikalis. 23

CARA OKLUSI TUBA FALLOPII. Ligasi loop pada pars ismika tuba, dasar loop di ligasi dengan benang yang dapat di serap. Puncaknya di potong dan di buang, setelah benang di serap kedua bagian tuba akan menjauh. Fimbriektomi (kroener) adalah mengikat pangkal fimbria dengan sutra, kemudian fimbria di potong dan di buang. Kemungkinan kembalinya kesuburan hampir tidak mungkin. Dengan menggunakan cincin silastik (yoon ring) dan menggunakan clip. Fulgurasi dengan menggunakan kauter listrik. Bisa unipolar maupun bipolar. Dengan bipolar kemungkinan komplikasi perlukaan usus lebih kecil dan jaringan luka yang rusak sedikit. Dengan menggunakan bahan penyumbat tuba atau perusak endosalping ( scleroting agent). Di masukkan melalui saluran leher rahim dengan bantuan histeroskop.

KOMPLIKASI. Perforasi rahim bila tidak terjadi perdarahan tidak perlu perawatan. Perlukaan kandung kencing. Perlukaan usus. Perdarahan mesosalping. Infeksi pada luka operasi.

B.VASEKTOMI.
Vasektomi adalah istilah dalam ilmu bedah yang terbentuk dari dua kata yaitu vas dan ektomi. Vas atau vasa deferensia artinya adalah saluran benih yaitu saluran yang menyalurkan sel benih jantan (spermatozoa) keluar dari buah zakar (testis) yaitu tempat sel benih itu diproduksi menuju kantung mani (vesikulaseminalis) sebagai tempat penampungan sel benih jantan sebelum dipancarkan keluar pada saat puncak sanggama (ejakulasi). Ektomi atau ektomia artinya pemotongan sebagian. Jadi vasektomi artinya adalah pemotongan sebagian (0.5 cm 1 cm) saluran benih sehingga terdapat jarak diantara ujung saluran benih bagian sisi testis dan saluran benih bagian sisi lainya yang masih tersisa dan pada masing-masing kedua ujung saluran yang tersisa tersebut dilakukan pengikatan sehingga saluran menjadi buntu/tersumbat. Akibat dari pemotongan dan pengikatan saluran benih ini, maka sel benih yang diproduksi pada buah zakar tidak bisa keluar dan terbendung pada saluran benih bagian sisi testis yang diikat. Akibat pemotongan dan pengikatan saluran benih ini, fungsi buah zakar sebagai organ yang menghasilkan sel benih jantan dan hormon kelamin tidak terganggu, sehinga libido pada laki-laki yang menjalani vasektomi tidak terganggu.Air mani tetap dipancarkan pada saat puncak sanggama, tapi tidak 24

mengandung sel benih jantan. Efek inilah yang dimanfaatkan sebagai cara kontrasepsi mantap. Sel benih yang terbendung pada saluran yang diikat akan mati setelah kurang lebih 100 hari. Sebaliknya fungsi buah zakar (testis) dalam memproduksi sel benih dan fungsi fungsi lainya tetap berjalan.

Vasektomi telah dikenal kurang lebih 100 tahun yang lalu. Penelitian dan percobaan pada binatang serta aplikasi pada manusia telah dilakukan oleh para ahli diseluruh dunia, para ahli tersebut antara lain; Sir Astley Cooper, Reginard Harrison 1893, Felix Guyon, Harry Sharp 1893, Wood 1900, Prous 1904, Eugene Steinach 1910. Vasektomi sebagai cara kontrasepsi mantap, pertama kali didunia dilakukan oleh para ahli di India pada tahun 1954. di Amerika pada tahun 1960. Association for Voluntary Surgical Contraseption (AVSC) INTERNATIONAL suatu lembaga internasional yang bermarkas di New York mengembangkan pelayanan kontraepsi mantap sukarela yaitu Vasektomi untuk pria.. Pada tahun 1970 pemerintah Indonesia mengirim tenaga ahli ke India. Pada tahun 1971 vasektomi dilaksanakan di Indonesia. Pada tahun 1974, Prof.Dr.Li Shun Qiang dari Cina mengambangkan tehnik bedah minor tanpa menggunakan pisau bedah untuk melakukan vasektomi yang disebut No Scalpel Vasectomy / vasektomi tanpa pisau dengan hasil pebedahan yang halus dan kerusakan jaringan yang sangat minimal. Sejak tahun 1986 hingga sekarang tehnik ini digunakan diseluruh dunia termasuk di Indonesia dan diakui oleh AVSC.

VASEKTOMI TANPA PISAU Adalah suatu tehnik bedah minor tanpa menggunakan pisau bedah. Kantung buah zakar (skrotum) dilakukan pembiusan lokal, kemudian dibuat lobang (one hole) kurang lebih 2-3 cm dibawah pangkal zakar (penis), saluran benih dipotong 0,5 1 cm dan diikat pada ujungnya. Luka operasi tanpa dijahit, hanya ditutup dengan tensoplast (band aid). Proses tindakan vasektomi hanya membutuhkan waktu sekitar 10 15 menit bila dilakukan oleh tenaga dokter yang terlatih atau kompeten. Tindakan vasektomi tidak perlu rawat inap, dapat kembali bekerja seperti biasa. Luka operasi akan sembuh/kering dalam waktu 3-5 hari. Vasektomi tanpa pisau ditujukan sebagai cara kontrasepsi mantap pria bagi Bapak-bapak dari suatu Pasangan Usaia Subur (PUS) yang telah memiliki jumlah anak cukup. Perkumpulan Kontrasepsi Mantap Indonesia menetapkan suatu persyaratan yamg haris dipenuhi oleh calon akseptor yaitu sukarela, bahagia, dan sehat.

25

BAB VIII PELET KUINAKRIN

Pelet kuinakrin adalah metode kontrasepsi sterilisasi pada wanita dengan cara kimiawi, hasilnya sangat bagus karena metode ini mempunyai efektifitas dan keamanan yang hampir sam dengan sterilisasi pada wanita yang menggunakan prosedur operatif.

FARMAKOLOGI KUINAKRIN Kuinakrin pertama kali di gunakan sebagai obat antimalaria. Pada suhu kamar, kuinakrin berbentuk serbuk putih kekuningan, absorbsinya melalui usus baiksekali dan dengan cepat dapat di distribusikan ke seluruh tubuh dan di ekskresi lewat urine. Dalam satu jam pertama telah di ekskresikan lewat urine dan setelah 28 hari tidak lagi di temukan adanya kuinakrin di jaringan tubuh. Dosis yang di gunakan adalah 7 pelet dan satu pelet berisi 36 mg kuinakrin hidroklorida, sehingga dosis totalnya adalah 252 mg. Cara pemasanganya adalah seperti pemasangan AKDR copper T dan lama pemasangan antara 5,3 menit. Kuinakrin menyebabkan fibrosis tuba karena adanya kerusakan pada epitel dan subepitel. Ini terjadi karena kuinakrin mampu mengikat DNA. Ikatan ini di pengaruhi oleh seng yaitu bahwa ion seng mampu menghalangi ikatan kuinakrin dengan DNA sehingga endometrium yang relatif banyak mengandung ion seng tidak terlalu di pengaruhi oleh kuinakrin di bandingkan dengan daerah ishmus tuba.

EFEKTIFITAS. Pemakaian kuinakrin di pengaruhi oleh dosis,teknik, waktu pemberian dan penggunaan obat tambahanya, pemberian selama fase proliferasi memberikan hasil yang terbaik karena pada saat itu endometrium tipis dan lumen tuba mudah di capai. Pemasangan yang ideal adalah pada hari ke 12 siklus haid. Karena pada saat itu endometrium tidak terlalu tebal sehingga mudah untuk membuat peradangan dan fibrosis terutama pada epitel tuba.

26

BAB IX KESIMPULAN
Konsepsi adalah terjadinya pertemuan antara sel telur ovum dengan sel mani spermatozoa pada salura telur. Sedangkan kontrasepsi adalah upaya untuk mencegah konsepsi. Hal ini bisa bersifat sementara maupun permanent. Secara umum,kontrasepsi hendaknya memenuhi syarat-syarat sebagai berikut, yaitu aman pemakaianya dan dapat di percaya. Efek samping yang merugikan tidak ada. Lama kerjanya diatur sendiri menurut keinginan.tidak mengganggu hubungan seksual.tidak memerlukan kontrol yang ketat selama pemakaian. Cara penggunaanya sederhana. Harganya murah supaya bisa di jangkau oleh masyarakat luas. Dan yang paling penting dapat di terima oleh pasangan suami istri. Cara kontrasepsi dapat di bagi menjadi bermacam-macam yaitu metode barier yang terdiri dari coitus interuptus,kondom,spermisida, mangkok vagina. Lalu metode pil ada yang kombinasi dan ada yang progestin saja. Kontrasepsi injeksi juga ada bermacam-macam ada yang di pakai selama 3 bulan sekali ataupun yang bulanan.lalu susuk kontrasepsi atau yang biasa di sebut inplant,AKDR atau alat kontrasepsi dalam rahim, kontrasepsi mantap yaitu tubektomi dan vasektomi, dan yang terakhir adalah metode pelet kuinakrin. Banyaknya pilihan kontrasepsi di indonesia dengan kelebihan dan kekuranganya bisa menjadi pilihan pasangan suami istri dalam menentukan kontrasepsi apa yang akan di pakai, karena pada dasranya tidak satupun alat kontrasepsi menjadi yang lebih sempurna diantar kontrasepsi lainya, pun demikian tidak semua pasangan suami istri mempunyai kebutuhan yang sama akan kontrasepsi.

27

DAFTAR PUSTAKA
1. Affandi B, ilmu kebidanan, jakarta, yayasan bina pustaka sarwono prawiroharjo, 1999. 2. www.medicastore.com/serba serbi kb. 3. www.sinar harapan.com/iptek/kesehatan/2007/html 4. www.tempo.co.id/medika/arsip/art-html 5. www.yakita.or.id/alat kontrasepsi.htm 6. HR.siswosudarmo. H.moch.anwar. teknologi kontrasepsi,gajahmada universiti press. 7. www.batampos.co.id/index.php? 8. Prawiroharjo, Sarwono: Ilmu Kebidanan.Jakarta, Yayasan Bina Pustaka, 1976. 9. Rustam Mochtar. Prof.Dr.MPH. EGC,1998. Sinopsis Obstetri Edisi 2,Penerbit Buku Kedokteran,

28