6- Qual o papel das Esferas Federal, Estadual e Municipal diante de um caso e/ou surto de sarampo?

(WALDIMIRO LACERDA DE SOUZA NETO e PEDRO FERNANDES FIALHO CANTARELLI e ) 6.1 Planejamento e as responsabilidades das esferas de gesto Em vigncia de surto ou epidemia de doena cuja vacinao esteja includa no Plano nacional de Imunizao (PNI), podem ser adotadas medidas de controle que incluem a vacinao em massa da populao-alvo (estado, municpio, creche etc), sem necessidade de obedecer rigorosamente aos esquemas previstos no Manual de Normas de Vacinao do Ministrio da Sade. Diante deste quadro, a realizao de atividades extramuros ser necessrio para o desenvolvimento de aes de assistncia ou no caso de operaes de vacinao, assim como a integrao da equipe podendo resultar em bons resultados, alm de potencializar tempo e recursos. A organizao do deslocamento de equipes para intensificao de vacinao, excetuando-se as situaes de campanha ou de bloqueio de caso ou surtos, deve ser pensada no conjunto de outras aes a serem ofertadas mais prximas da populao. A ida de uma equipe a um centro educacional ou a uma empresa para vacinao com a vacina trplice viral: rubola, caxumba e sarampo, pode ser perfeitamente articulada com atividades de educao e promoo da sade, aconselhamento, atendimento por profissionais especficos, dentre outras. Nessas ocasies, o conjunto de aes a ser ofertado estar condicionado capacidade da equipe e anlise da situao de sade da comunidade atendida. Nesta situao especial de um surto localizado, poder ser adotado a vacinao casa-a-casa, como estratgia que garante o alcance de toda a populao-alvo, com a obteno de altas coberturas, mas requer tambm grande mobilizao de recursos humanos e materiais. A vacinao feita na casa das pessoas, visitando-se todos os domiclios de cada rua, quarteiro ou bairro. O trabalho avaliado diariamente a partir do registro das intercorrncias, como por exemplo: casas fechadas, pessoas doentes, ausncia de adultos (crianas sozinhas em casa), ausncia do pblico alvo da vacinao no momento da passagem da equipe etc. Os vacinadores devem ter um ponto de apoio ou referncia para suprimento, guarda de vacinas e outros insumos, e para a consolidao e sistematizao diria dos dados relativos ao trabalho realizado. As estruturas de vacinao nas trs esferas do SUS vm se fortalecendo a cada dia, como referncia tcnica e operacional, e a descentralizao do Programa fato, com os municpios, cada vez mais, assumindo essa responsabilidade junto populao.

 responsabilidade da instncia federal, sem nus para as demais esferas, o suprimento dos imunobiolgicos necessrios execuo do Programa, atendendo ao estabelecido nos calendrios de vacinao, para campanhas de vacinao, para atender a situaes que requerem o uso de soros e imunoglobulinas e para suprir os Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais (CRIE). O Ministrio da Sade adquire e distribui os produtos, coordena a importao e incentiva a produo nacional. Anualmente, so milhes de doses de vacinas adquiridos no parque produtor nacional e internacional. Saber qual o melhor caminho a percorrer diz respeito estratgia (ou estratgias) que ser utilizada para alcanar a populao pretendida. O processo de planejamento busca, assim, definir as condies necessrias ao alcance de objetivos, antecipando possveis resultados ou efeitos sobre uma determinada realidade, situao ou problema. A Lei n 8.080/90 estabelece que o planejamento ser ascendente, do nvel local at o federal e que a elaborao e atualizao peridica do plano de sade atribuio comum Unio, aos estados, ao Distrito Federal e aos municpios. Diz, ainda, que competncia da direo nacional do SUS a elaborao do planejamento estratgico nacional em cooperao com os estados, municpios e o Distrito Federal (Captulos III e IV, Artigos 15 e 16). Mais recentemente, os gestores do SUS, ao estabelecerem o Pacto Nacional pela Sade (Portaria n 399, de 22 de fevereiro de 2006), destacaram o planejamento como uma das diretrizes da gesto do Sistema, ao lado do financiamento, da regulao e da descentralizao. O processo, de acordo com essa diretriz, deve ser articulado e integrado entre as trs esferas e inserido em um Sistema de Planejamento do SUS (PlanejaSUS) que compreende, tambm, o monitoramento e a avaliao. O Pacto atualizou e flexibilizou as formas de habilitao definidas pela Norma Operacional Bsica do SUS 1/96 (NOB-SUS, Portaria No. 2.203, de 5 de novembro de 1996) e pela Norma Operacional de Assistncia Sade (NOASSUS, Portaria/GM n. 95, de 26 de janeiro de 2001), adotando o Termo de Compromisso de Gesto, cuja assinatura precedida de discusso e avaliao por parte dos estados e municpios. A vacinao, como j referido, uma ao includa no conjunto da ateno bsica e deve ser planejada, executada, monitorada e avaliada de forma articulada com as demais aes, sendo responsabilidade da equipe local de sade, objetivando atender de forma prioritria a populao do territrio de referncia dessa equipe. 6.2 Responsabilidades das esferas nacional e estadual Na esfera nacional, o PNI integra a estrutura da Secretaria de Vigilncia em Sade (SVS), instituda em 2003, pelo Decreto n 4.726, de 9 de junho de 2003. A Secretaria, por intermdio do Departamento de Vigilncia Epidemiolgica (DEVEP), ao qual est vinculada a Coordenao Geral do

Programa Nacional de Imunizaes (CGPNI), tem por competncia coordenar a gesto do Programa com atribuies relativas : - proposio do esquema bsico de vacinas de carter obrigatrio; - coordenao da investigao de eventos adversos temporalmente associados vacinao; - normatizao, coordenao e superviso da utilizao de imunobiolgicos; e - assessoria tcnica e cooperao a estados, municpios e ao Distrito Federal em imunizaes. A Portaria n 3.252, de 22 de dezembro de 2009, que trata das competncias da Unio, estados, Distrito Federal e municpios, na rea de vigilncia em sade, estabelece para o Ministrio da Sade com relao ao Programa: - o provimento dos imunobiolgicos, considerados como insumos estratgicos; - a gesto do sistema de informao do Programa: o Sistema de Informao do PNI (SI-PNI), incluindo a consolidao e anlise dos dados e a retroalimentao das informaes; e a coordenao do PNI incluindo a definio das vacinas obrigatrias no Pas, as estratgias e normatizao tcnica sobre sua utilizao. Para a esfera estadual ficou definido: - o provimento de seringas e agulhas, tambm considerado como insumos estratgicos; - a gesto do SI-PNI, incluindo a consolidao dos dados, o envio ao nvel federal dentro dos prazos estabelecidos, a anlise dos dados e a retroalimentao das informaes; e - a coordenao do componente estadual do Programa. Alm dessas atribuies especficas, a Portaria estabelece ainda para a Unio, os Estados e o Distrito Federal a atuao complementar ou suplementar, a cooperao tcnica e a capacitao. Um aspecto importante que tambm consta do documento a suspenso do repasse dos recursos do Teto Financeiro da Vigilncia em Sade (TFVS), transferidos via Fundo Nacional de Sade (FNS), como penalidade para estados e municpios que no enviam os dados do SI-API (Sistema de Informao-Avaliao do Programa de Imunizaes), conforme pactuado nas trs esferas de gesto. 6.3 Responsabilidades na esfera municipal A vacinao, ao lado das demais aes caracterizadas como de vigilncia epidemiolgica, vem, ao longo do tempo, perdendo o carter verticalista do incio do Programa e se incorporando ao conjunto de aes da ateno primria em sade, sendo, portanto, realizada no contexto global da oferta de servios de sade, como atribuio de uma equipe de sade. As campanhas, intensificaes e operaes de bloqueio atividades extramuros so tratadas tambm como responsabilidade dessa equipe, recebendo o reforo dos nveis distrital, regional e estadual e, muito eventualmente, da esfera federal. Para isso, o fortalecimento da gesto municipal no mbito da vigilncia em sade vem sendo fundamental, especialmente a partir de 1999 quando foram definidas formalmente as responsabilidades dos gestores do SUS em relao a essas aes. O principal produto desse processo foi a certificao dos 5.567

municpios brasileiros e do Distrito Federal, representando em relao ao PNI, a responsabilizao pela oferta da vacinao populao, recebendo vacinas e recursos financeiros da esfera federal. Esses recursos so transferidos diretamente do Fundo Nacional de Sade (FNS) para o Fundo Estadual de Sade (FES) e para o Fundo Municipal de Sade (FMS). Para os municpios a Portaria n 3.252 aponta, no tocante ao PNI, as seguintes atribuies: - coordenao e execuo das aes de vacinao integrantes do Programa, incluindo a vacinao de rotina com as vacinas obrigatrias, as estratgias especiais como campanhas e vacinaes de bloqueio e a notificao e investigao de eventos adversos e bitos temporalmente associados vacinao; e - gesto e/ou gerncia do SI-PNI, incluindo a coleta e consolidao dos dados provenientes das unidades, o envio ao nvel estadual dentro dos prazos estabelecidos, a anlise e a retroalimentao dos dados. Pensar o PNI a partir do planejamento e programao local uma necessidade, considerando que neste lcus que est o pblico alvo e a que este servio, ao lado de outros, ofertado, com qualidade e oportunidade, exigindo pessoal capacitado, infra-estrutura e insumos. 6.4 Consideraes finais A vacinao, portanto, consta dos vrios instrumentos de planejamento, monitoramento e avaliao, na esfera federal, estadual e municipal, e a definio das prioridades a inscritas deve estar sustentada: - na informao relativa magnitude, transcendncia e vulnerabilidade das doenas prevenveis por vacinas; - na disponibilidade do imunobiolgico no mercado nacional ou internacional; - na disponibilidade de insumos estratgicos, como seringas e agulhas; - na disponibilidade de recursos humanos, materiais e financeiros; - na definio dos grupos suscetveis, especialmente aqueles em que devem ser concentradas a vacinao por apresentar maior risco. Referncias BAHIA. Secretaria da Sade. Superintendncia de Vigilncia e Proteo da Sade. Diretoria de Vigilncia Epidemiolgica. Coordenao do Programa Estadual de Imunizaes. Manual de procedimento para vacinao. Normas e Manuais Tcnicos. Salvador: DIVEP, 2011. 573 p. BRASIL. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Sistema nico de Sade. Conselho Nacional de Secretrios de Sade. Coleo Para Entender a Gsto do SUS 2011, 1. Braslia : CONASS, 2011. 291 p. BRASIL. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade. Manual de Normas de Vacinao. 3. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. 72 p.

BRASIL. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Guia de vigilncia epidemiolgica. Normas e Manuais Tcnicos. 6. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2005. 816 p.

Suprimento de imunobiolgicos O PNI, hoje, trabalha com mais de 40 tipos de imunobiolgicos, incluindo vacinas, soros e imunoglobulinas. A insero de um produto no Programa e o estabelecimento de grupos populacionais a serem cobertos so decises respaldadas em bases tcnicas e cientficas, tais como: a evidncia epidemiolgica associada; a eficcia e segurana da vacina; e a garantia da sustentabilidade da estratgia adotada para a vacinao, como, por exemplo, a capacidade de produo do pas ou do mercado internacional e a capacidade de importao do produto ou da tecnologia de produo. Muitas vezes, em funo do contingente da populao a ser vacinado ou da estratgia a ser realizada, o quantitativo de um produto para atender necessidade do Brasil no corresponde oferta internacional ou capacidade de produo em curto prazo. Gato - Nesse caso, no importa por qual caminho voc v." Olhando de forma particular a atividade de vacinao, pode-se dizer, por exemplo, que saber aonde se quer chegar definir o grupo (ou grupos) alvo que deve ser protegido em determinado territrio, utilizando vacinas.

os aspectos relacionados gesto dessa atividade. O planejamento da atividade de vacinao pela equipe de sade deve considerar a anlise das informaes sobre o comportamento das doenas imunoprevenveis no territrio, tendo em conta que a vacinao a ferramenta que contribui para o controle, erradicao ou eliminao dessas doenas (Quadro I-1) Ocorrncia de casos e bitos de doenas imunoprevenveis; taxas de morbidade e mortalidade, incidncia e letalidade; ocorrncia de surtos [capacidade de deteco e enfrentamento]. Qual a situao no territrio abrangido pela Unidade de Sade? E no distrito? E no municpio? Quais os

determinantes e condicionantes dessas ocorrncias? Em que a vacinao influencia? 2.1.2. Identificao e priorizao dos problemas relativos vacinao Feita a anlise de todas as informaes coletadas e sistematizadas conforme tenham relao com a sade ou com o sistema de sade, e mais especificamente com a atividade de vacinao, procura-se formular os problemas de modo preciso e completo. Esta etapa muito importante, pois facilita a posterior elaborao dos objetivos e das aes necessrias para o enfrentamento ou superao. importante que o problema formulado especifique: a magnitude, ou seja, a grandeza ou intensidade em relao quilo que objetivo da ao a ser desenvolvida; a populao ou o grupo atingido pela situao problema; onde ele se localiza (o territrio); e o tempo a que ele se refere. A Unidade de Sade cujo territrio contempla essa situao deve incluir a vacinao dessas pessoas no planejamento de suas atividades, em articulao com a Secretaria Municipal de Sade no sentido de um trabalho conjunto com o municpio do outro lado da fronteira e com a respectiva Secretaria Estadual de Sade, para uma programao integrada inter-fronteira. Para o planejamento devem ser estabelecidas estimativas de populao flutuante ou populao em trnsito, tomando como base, inclusive, demandas de anos anteriores. 3.6. Mobilizao da comunidade A vacinao uma ao preventiva e sua utilizao pela populao depende, necessariamente, de deciso pessoal em ir se vacinar, ou de deciso dos pais ou responsveis em levar suas crianas. A Unidade de Sade sozinha no pode pretender interferir ou influenciar no poder de deciso, que pessoal e intransfervel. O apoio e a participao da comunidade so imprescindveis para o xito da vacinao, mas preciso contribuir para que a populao se conscientize de que sade um direito; um direito que inclui a vacinao. Os eventos culturais, previstos no calendrio de festividades do municpio ou do estado, podem representar uma oportunidade para trabalhar com a populao acerca de medidas de promoo e de proteo sade. Gincanas e competies esportivas, de forma geral muito bem aceitas pela populao, so iniciativas para as quais se pode, tambm, canalizar comunicaes ou mensagens sobre a sade. A realizao de Feiras de Sade ou Semanas de Sade, envolvendo toda a comunidade ou grupos especficos como escolares, importante estratgia de mobilizao e envolvimento da comunidade.

 para monitoramento e avaliao das atividades de vacinao e da gesto do PNI, quando pode ser realizada pela prpria equipe local, pela regional, estadual ou nacional.