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Fernando Camlo

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PERIODONTIA II PRINCPIOS CIRURGICOS PR E PS OPERATRIO Definio: A fase cirrgica (fase II) consiste em tcnicas executadas para a terapia da bolsa periodontal e a correo de problemas morfolgicos relacionados, denominados de defeitos mucogengivais (que vo desde retrao gengival que estejam deixando a rea vulnervel a progresso da doena, como tambm um crescimento gengival que est invadindo o espao da coroa). Objetivo: Controlar ou eliminar a bolsa periodontal; Corrigir condies anatmicas que possam favorecer a DP (ex.: crescimento gengival, pseudo bolsa, retrao gengival onde a margem gengival ultrapassou a poro gengival e atingiu a mucosa alveolar, onde esta por no ser queratinizada mais favorvel para a DP), comprometer a esttica ou impedir uma adequada reabilitao dentria. Um dos grandes problemas do fracasso da cirurgia periodontal quando a cirurgia est contra indicada, ou no o momento indicado de se fazer. Indicaes para cirurgia periodontal: Dificuldade em acessar todas as reas da bolsa principalmente quando se trata de bolsas compostas e complexas; S indicar a cirurgia se no tiver instrumentos que possam acessar essas bolsas, se no for acessvel confirmar se com o procedimento cirrgico vai dar pra acessar; Necessidade de definir um recontorno em tecidos moles (mucogengival; por ex. quando h uma assimetria no contorno das curvas parablicas) ou duros (dentrio e sseo) em prol da esttica e da viabilidade dos procedimentos de higiene oral; Criao de um meio favorvel para procedimentos restauradores um exemplo disso a cirurgia para aumento de coroa clnica, que consiste no deslocamento apical do espao biolgico e pode ser feito quando h uma crie subgengival, por exemplo, pois, nesse caso, se o dentista for fazer a restaurao vai haver sangramento e esta estar comprometida, isso deve ser feito pois nenhuma

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cavidade deve invadir o espao biolgico porque vai gerar no futuro uma doena periodontal e uma retrao gengival; Criao de um meio favorvel para nova insero (cicatrizao ou regenerao) e readaptao dos tecidos moles e sseos a cirurgia no o nico meio de ganho de insero, muitas vezes se consegue atravs da raspagem; caso o paciente faa um bom controle e o cirurgio dentista consiga acabar com a atividade da doena, mas ainda fica a bolsa, existem cirurgias periodontais regenerativas; quando se fala em regenerao, trata-se de neoformao ssea, cementria, nova insero conjuntiva e epitlio juncional de 0,97mm; j quando se fala em reparao/cicatrizao trata-se de uma formao do epitlio juncional longo, o importante acabar com a bolsa e ganhar insero, seja com regenerao ou reparao; Estabelecimento de drenagem ou problemas periodontais de urgncia os abscessos podem ser drenados atravs de incises ou via bolsa, rapando o dente ou curetando o tecido mole na raspagem a lmina da cureta voltada para o dente e com movimentos de trao, j na curetagem a lmina voltada para o tecido mole e considerada um procedimento cirrgico; a curetagem visa remover tecido de granulao (tecido de reparao que tenta reparar os danos que estejam acontecendo em determinado tecido) que esteja aderido ao dente, pois no tecido periodontal infectado essa tentativa de reparao fracaada, porque o tecido contaminado no d condies de formar um tecido integro e contnuo. Esse tecido de granulao que ser retirado, pois se trata de um tecido extremamente vascularizado e com muito nutriente protico para as bactrias que so proteolticas. Associar a esse procedimento cirrgicomecnico um antibitico justificado quando o processo toma dimenses maiores e/ou quando o paciente tem uma condio sistmica de risco (portador do HIV, de infeces hepticas, imunossuprimido, paciente portador de transplante e diabticos); quando feito por incises, estas devem ser feitas no ponto de flutuao, evitando a extenso em reas nobres como papilas e curvas parablicas e tambm rea de znite gengival, pois isso pode causar uma recesso gengival a nvel de papila ou de curva parablica; Bipsia e diagnstico (cirurgias de explorao).

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Contra-indicaes: Cirurgia periodontal no s a ultima opo, como deve ser evitada ao mximo, principalmente quando tem como objetivo tratar uma doena periodontal. Cooperao do paciente fase I, se esta no est resolvida no pode ir para a fase II, pois se o paciente no coopera com os procedimentos bsicos ele no um bom candidato a cirurgia; Doena crdio-vascular questes hemorrgicas, ps operatrias, se ele est equilibrado, se toma alguma medicao (antiagregante plaquetrio, por exemplo); Transplante de rgo pois paciente que usa imunossupressor tem risco de infeco cirrgica; Discrasias sanguneas pode ser endgena: problema heptico, ou medicamentosa: por usar antiagregante plaquetrio; mais delicado, pois h risco de hemorragia tanto no pr quanto no ps operatrio (ex.: hemofilia, hepatite C); Distrbios hormonais pacientes diabticos, com hipoparatireoidismo, pacientes com tendncia a osteopenia e osteoporose, hipotiroidismo; Distrbios neurolgicos e/ou psiquitricos relacionado com a cooperao do paciente; Tabagismo diminui a quantidade de hemcias, diminui oxigenao, diminui clulas de defesa, vasoconstrico, alimenta com gs carbnico os anaerbios, aumenta bactrias periodontopatognicas e diminui as aerbias. Seleo de casos para cirurgia: O maior pr-requisito o paciente ter tido uma fase I bem sucedida ou no precisar da fase I. Acesso para instrumentao com envolvimento de furca caso haja um envolvimento de furca com perda de insero horizontal nessa regio ou uma bolsa periodontal onde os instrumentos no entram para realizar a raspagem; o objetivo eliminar a causa, mas no consegue, ento pode-se optar pela cirurgia para dar um acesso melhor, entretanto, tudo deve ser questionado, pois deve-se lembrar que vai ter sangramento, ento cabe ao cirurgio avaliar se aquele procedimento realmente o certo a se fazer; normalmente pode estar

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Presena de problemas mucogengivais retrao gengival que atingiu a mucosa alveolar;

Respostas negativas aos procedimentos bsicos* se ele no responde no se deve passar diretamente para a cirurgia, tem que primeiro avaliar se vai anestesiar, se o instrumento chega ao local desejado, e tambm ver o que deu errado na fase I, ou seja, avaliar se o instrumento utilizado foi o adequado, se estava afiado, se o paciente era desmotivado, etc;

Tratamentos periodontais prvios* por exemplo, o paciente chega e diz que j passou por vrios dentistas mas sua boca no melhorou, ento no tem como saber se o instrumento que foi usado foi bem afiado, se foi o adequado, ento se o profissional tem condies de fazer esse procedimento, fazer uma instrumentao adequada e com o instrumento afiado;

Motivao, cooperao e habilidade para a higiene oral; Idade e estado geral de sade do paciente idosos tem metabolismo mais lento para medicamentos e anestsicos, j pacientes mais jovens tem maior tendncia para desenvolver doena periodontal mais sria;

Diagnstico e prognstico local e geral (critrio do CD!); Consideraes estticas (pessoal do paciente!).

Consideraes clnicas: Discrasias sanguneas hemorragia (pacientes que tomam antiinflamatrios de forma crnica deve-se ter cuidado, pois h um grande risco de ter hemorragia); Cardiopatias e/ou hipertenso arterial por conta do anestsico; Bacteremia transitria e infeces principalmente em pacientes que tem risco de endocardite bacteriana, paciente que faz uso de vlvulas articas, que fez cirurgia cardacas a menos de 6 meses, por isso deve pensar em utilizar um antibitico que seja eficiente contra o microorganismo que se est lidando; Diabetes no caso dos descompensados, primeiro deve-se entender que a diabetes atua como um fator modificador da doena periodontal e que a doena periodontal uma doena crnica; ento se o paciente tem um abscesso periodontal, por exemplo, e precisa drenar, pode-se fazer uma dose de ataque e depois continuar com uma dose de antibitico; caso a cirurgia no

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seja de urgncia deve-se esperar que o paciente fique compensado; ento entra com um antibitico pr-cirrgico, uma dose de ataque e realiza o procedimento, em seguida faz uma manuteno; Fumo; Gestao avaliar se aquele realmente o momento ideal a se fazer, se um procedimento fundamental; o ideal intervir no 2 trimestre, mas se o enfoque for preventivo pode intervir em qualquer perodo, o interessante que no sejam feitas cirurgias durante a gestao, mas pode fazer a fase I e a terapia de suporte. Consideraes anatmicas: Estruturas sseas; Suprimento vascular se for feita uma inciso no sulco gengival vai ter uma rea de sangramento maior, uma inciso longitudinal faz sangrar menos, pois os vasos correm em sentido vertical (as artrias vo do pice para a margem e as veias vo da margem para o pice); incises horizontais na gengiva ou mucosa alveolar tende a uma grande hemorragia; Drenagem vascular; Inervao tem que estar bem familiarizado com as tcnicas anestsicas e com a rea onde se vai fazer o bloqueio; Tipos de freios labiais: Inserido em mucosa alveolar nunca deve ser operado; Inserido em gengiva inserida s precisa ser operado se a papila gengival sofrer uma recesso e se aproximar do freio; para saber disso traciona o freio, e ao fazer isso observar se a papila fica isqumica, se acontecer sinal que h uma interferncia da fora muscular; Inserido em papila gengival deve ser removido; Ultrapassa a papila e se insere do lado lingual ou palatino devem ser removidos.

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Exames complementares: Consiste em avaliar o paciente, se o paciente tem casos que indique a cirurgia ou que no indique, se o caso sistmico pode favorecer ou no uma indicao cirrgica, etc. Hemorragia avaliar questo de anemia, o hemograma completo tem o leucograma, ento importante observar as condies imunolgicas tais como: desvio a esquerda (aumento de clulas jovens = inflamao aguda, quando h um processo infeccioso e as clulas so liberadas antes mesmo de amadurecer) e desvio a direita (processo crnico). Se possuir muita creatina no sangue sinal que tem problema na funo renal; Glicemia avaliar se o paciente diabtico ou no; em jejum o valor normal at 99mg/dl; entre 100 a 125mg/dl considerada intolerncia; maior que 126mg/gl provavelmente diabtico; tem que avaliar se o paciente fez o jejum corretamente; Coagulograma quantidade de plaquetas, tempo de coagulao, tempo de tromboplastina parcial e INR (INR menor que significa risco de trombo); Eletrocardiograma para pacientes idosos e com histria de cardiopatias; Imagem Rx, TC e RM.

Medicao para dor: Antiinflamatrio: Esteride (corticide) no possui efeito analgsico (ex.:

dexametasona); so usados quando h risco de edema e quando tem alergia aos AINES; No-esteride possui efeito analgsico (ex.: diclofenaco, nimesulida). Podem ser no seletivos: COX 1 e 2, e seletivos: COX 2; Analgsico: Ao perifrica maior risco de alergia por conta da aspirina. usado se o risco de dor for branda (ex.: paracetamol, dipirona); Ao central mais difcil de ter paciente alrgico a esse tipo, pois tem efeito a nvel do tlamo. usado se o risco de dor for grande (ex.: cloridrato de tramadol e codena).

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Obs.: Normalmente quem tem alergia a antiinflamatrio tem alergia a aspirina, e quem tm alergia a aspirina, por cruzamento, pode tambm ter alergia a dipirona. Sempre avaliar, se o paciente tiver risco de dor grande se usa um analgsico de ao central, j se o risco de dor for mais branda se usa um analgsico de ao perifrica. Todos alteram a funo renal, alem disso, os corticides contribuem para aumentar a glicemia. Medicao antibitica: O antibitico vai ser preciso quando se tem uma situao sistmica que pe o paciente em um risco maior de infeco (como no caso dos diabticos, de pacientes que tem risco a endocardite, etc), e em casos em se tem uma higiene bucal favorvel a migrao de microorganismos de um stio periodontal para outro. Sempre identificar o tipo de microorganismo que ali se encontra, se gram+ ou gram-, se cocos ou bacilos, se espiroqueta. E sempre classificar o microorganismo, se aerbio, anaerbio ou anaerbio facultativo. Objetivo: Profiltico (rea com risco de infeco) ou teraputico (infeco j instalada) se o paciente tem apenas risco de endocardite geralmente se preconiza uma profilaxia (somente uma dose antes do procedimento), j quando se tem uma doena se entra com a terapia (nesse casso um tempo mais prolongado). Quando as bactrias esto sendo multiplicadas, a parede bacteriana est sendo formada, ou seja, ainda est vulnervel a morte celular; ento no momento da multiplicao, na hora que as camadas da parede bacteriana esto amadurecendo, existe uma substncia chamada de oligopolissacrides que vai cimentando essas paredes, e justamente na estrutura do oligopolissacrides que vai haver a quebra, impedindo a maturao da parede. Maior parte dos antibiticos bactericidas possui efeito de parede, e estes devem ser usados em infeces agudas, pois est tendo multiplicao bacteriana. Se der um antibitico bactericida em uma infeco crnica as paredes esto amadurecidas ento no vai haver tanta efetividade, ento nesses casos se entra com um bacteriosttico para anular a produo de protenas. Fazer antibioticoterapia quando o paciente tiver risco de infeco.

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Bactrias

periodontopatognicas

so

anaerbios

ou

anaerbios

facultativos.

Amoxicilina no atua bem em anaerbios, na sua imensa maioria produzem betalactamase ou penisilinase. Antibiticos que conseguem eliminar os microorganismos periodontopatognicos: metronidazol, metronidazol associado amoxicilina, amoxicilina associado clavulanato de potssio. Amoxicilina um excelente eliminador de aa (Agregatibacter actinomycetemcomitans). Princpios das cirurgias periodontais: 1. Assepsia: fase pr-operatria que visa proteo pessoal e local; 2. Anestesia: para periodontia a anestesia mais utilizada a local; 3. Incises; Horizontais: so feitas para se ter acesso a rea periodontal, ainda que sejam feitas dentro do sulco gengival ou prximo a rea gengival lineares ou contornadas. So feitas ou intra-sucular ou entre a gengiva marginal e a gengiva inserida (geralmente no so feitas na gengiva inserida porque vai expor muito vaso sanguneo correm em sentido vertical). Verticais: tem como objetivo de causar um relaxamento no retalho, facilitando o manuseio. Quando feita no expe muito vaso sanguneo, pois s pega os vasos que passam na vertical na rea; Tipos: Linear: em linha reta. Pouco usada em periodontia porque no respeita a anatomia e o contorno das curvas parablicas, tem cicatrizao deficiente e muitas vezes precisa de reparos cirrgicos; Contornada: respeitam as curvas parablicas; Intra-sucular dentro do sulco gengival; Bisel externo: lmina de bisturi corre de apical para coronrio removendo muito epitlio da gengiva inserida e deixando o tecido conjuntivo exposto ao meio bucal geralmente usando inclinao de 45;

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Bisel interno: vai no sentido oposto ao bisel externo, ou seja, coroa-raiz, removendo apenas o epitlio que est voltado para o dente (ou do sulco ou da bolsa), e preserva mais gengiva queratinizada. Possui trs fases: 1- bisel interno propriamente dito, 2- inciso intra sucular e 3- remoo do colarinho; Cunha: geralmente chamada de cunha distal; normalmente no formato triangular, e comumente exposta na distal de pr-molar e molares. Mais realizado em procedimentos de pericoronarectomia (remoo do capuz pericoronrio nos 3s molares); Cunha modificada: possui formato retngular; Inciso para nova insero: tem como principio o bisel interno; tira o epitlio da bolsa e deixa o conjuntivo para tentar aderir ao dente, remove tecido contaminado da bolsa, s possvel aps os procedimentos bsicos; Preservao da papila: evita a inciso na extremidade da papila; Extremidade das papilas e reas de znite no fazer inciso, pois pode causar retrao. Entre a papila e o znite fazer inciso. 4. Retalho; Espessura Total: se tem mucosa e peristeo juntos, quando se trabalha em osso. feito com o uso de destaca peristeo. Dividida: deixa peristeo no osso. Tem mais sangramento do que a total. Esse tipo de espessura muito usado pra fazer enxerto. feito com o uso de lmina de bisturi. Posio Deslocado: apicalmente, coronariamente ou lateralmente. No deslocado.

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Extenso Miniretalho: restrito a rea de gengiva inserida. Mucogengival: alcana mucosa alveolar.

Tipos: Retalho de Widman: incises horizontais e verticais, sendo que na inciso horizontal se remove um colarinho da bolsa periodontal, e no final desse procedimento o retalho fica posicionado apicalmente;

Retalho de Neumann: possui inciso intra-sucular com duas relaxantes; no tira o colarinho; Retalho modificado de Kirkland: no faz incises relaxantes, s incises intra-suculares extensas; no tem deslocamento apical, menor sacrifcio de reas no inflamadas; sua vantagem a esttica e regenerao dos defeitos sseos;

Retalho posicionado apicalmente: possui bisel interno, duas incises: uma vertical e outra em bisel invertido, duas relaxantes e retalho biselado na palatina;

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Retalho modificado de Widman: tem como base o retalho de Widman, mas com bisel interno de uma forma com a margem gengival no sofra retrao, ou seja, no est deslocado. A lmina de bisturi vai est r quase que perpendicular ao longo eixo do dente; tem como objetivo tirar o epitlio da bolsa, no deixando tecido conjuntivo exposto, dessa forma, a gengiva tende a encostar no mesmo nvel que estava antes, mas ainda h risco de resseo gengival; Retalho para preservao da papila: evita a inciso na extremidade da papila. 5. Raspagem: pode ser feita durante o procedimento cirrgico; para remoo de clculos subgengivais, desgaste das estruturas dentrias ou diminuio do volume radicular para que a gengiva se adapte melhor. 6. Curetagem: realizada em tecido mole, lamina voltada para o tecido mole, remove tecido de granulao aderido e tambm remove epitlio para expor conjuntivo. 7. Osteotomia: em casos de recontorno sseo e cirurgias ressectivas; 8. Enxertos: de membrana, de osso, de tecido conjuntivo; 9. Sutura; Agulha: Invertido Convencional Cnico Fios: No absorvveis: seda ( flexvel, no machuca os tecidos, porm miltifilamentado, por isso retm mais microorganismo), algodo e nylon ( menos flexvel, pontiagudo, mas monofilamentado, liso e polido, por isso retm menos microorganismo); Absorvveis; Natural ou sinttico.

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Quanto mais fino for o fio, menor processo inflamatrio ele causa por onde passa. 10. Cobertura ps-cirrgica: se ficar tecido conjuntivo ou osso exposto necessrio o uso do cimento cirrgico por questo de proteo e preveno de dor e trauma, porm esse cimento impede a higienizao. 11. Orientao ps-operatria: higiene local, edema (raro em cirurgia periodontal), sangramento, infeco e dor.

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