Es la fractura diafisiria ms frecuente y que mayores problemas clnicos plantea con gran incidencia de complicaciones, retardo de consolidacin, seudoartrosis

spticas o aspticas, osteomielitis y callos viciosos. Su alta incidencia est en relacin a la escasa proteccin de partes blandas que tiene la tibia en su parte anterior y la frecuencia con que se reciben traumatismos en esa zona. Por otro lado, es un hueso largo donde las fuerzas de inflexin y rotacin actuan con grandes brazos de palanca. Los problemas de consolidacin, vienen determinados por las escasas inserciones musculares, especialmente en el tercio inferior, dependiendo fundamentalmente de la vascularizacin de la arteria nutricia y los vasos que le llegan por la membrana intersea. Influye tambien la gran lesin de partes blandas que suelen producirse cuando estas fracturas son producidas por mecanismo directo. Los problemas de infeccin son debidos en gran parte por la incidencia de fracturas abiertas dada la superficialidad de este hueso antes mencionada. Por todo lo anterior, es una fractura que requiere especial atencin a las partes blandas, teniendo especial atencin a las partes blandas, teniendo especial cuidado en el tratamiento quirrgico de utilizar minmos abordajes y cuidadoso manejo de los fragmentos seos. Mecanismos de produccin. Muchas de las fracturas se producen por un mecanismo indirecto y casi siempre participa el perne. Pueden ser producidad por una cada en la que el cuerpo se vence quedando el pie atrapado, provocndose en la tibia fuerzas de inflexin de gran magnitud que producen un trozo oblicuo. Si en la cada con pie atrapada se produce un giro del cuerpo sobre el miembro, las fuerzas que actun sobre la tibia son de rotacin y se produce una fractura espiroidea. Pocas veces son fracturas abiertas, generalmente con lesin limitada de la piel, por la emigracin de un fragmento puntiagudo. Las fracturas por mecanismo directo corresponde a traumatismos muy violentos, con impacto directo de gran energa que pueden dar lugar a fracturas de trazo transverso simple o transverso con un tercer fragmento, pero generalmente es complejo, frecuentemente conminuto. La atricin de partes blandas es muy intensa, con alta incidencia de fracturas abiertas. Algunas fracturas se presentan con el peron integro, pero lo habitual es que tambin se rompa. Diagnstico clnico y radiogrfico. Como ent toda fractura diafisaria las manifestaciones clnicas son muy aparatosas, dolor localizado de gran intensidad, impotencia funcional completa, deformidades varibles, llegando a ser groseras, y una movilidad patolgica con crepitacin. La lesin de las partes blandas suele ser importante y manifiesta, aun en las fracturas cerradas, ya que aparece gran edema que pone la piel a tensin y con frecuencia se producen flictenas o necorsis cutneas. Estas lesiones deben valorarse detenidamente para establecer el pronstico y plateas la terapetica adecuada.

Las complicaciones vasculares son posibles pero sin la misma trascendencia que en las fracturas del fmur, pues se localizan por debajo de la divisin de la arteria popltea en sus tres ramas peronea, tibial anterior y posterior, y es muy dificil que se afecte ms de una, salvo en grandes aplastamientos. Aunque se han descrito isquemias por lesin exclusiva de la arteria tibial posterior, no es lo normal. Ma frecuente es el sndrome compartimiental ante el que hay que estar alerta siempre. Puede afectarse cualesquiera de los cuatro compartimentos (anterior, lateral, posterior profundo o posterior superficial). Especial atencin requiere el sndrome compartimental posterior profundo. Ante la fecuencia de esta complicain no se debe dudar en hacer fasciotomias profilcticas durante el tratamiento de las fracturas por alta energa. l diagnstico radiogrfico es sencillo con las dos proyecciones anteroposterior y lateral. Tratamiento: Al ser fracturas tan mviles, es tan importante el tratamiento incial, como el definitivo en el medio hospitalario, pues un traslado inadecuado aumenta enormemente las lesiones de las partes blandas, facilita la embolia grasa y es adems sumamente dolorosa. El clsico entablillado o las frulas hinchables, son buenos metdos, pero esmejor la inmovilizacin con frula de Thomas montando unatraccin fija, pues no solo inmoviliza el foco de fractura sino que obtiene reduccin aceptable. Como en todas las fracturas diafisarias se prefiere el tratamiento quirrgico, ya que consigue la reduccin anatmica y la recuperacin funcional inmediata. El tratamiento conservador est indicado en nios y adolescentes y eb fracturas no desplazadas y solo en algunos casos de fracturas desplazadas cuando por diversas circunstancias no pueda realizarse fijacin interna. Inicialmente se tratan con un yeso isquiopdico, inmovilizando la rodilla en 20-30 de flexin para controlar la fuerza de los gemelos, y 90 de flezin del tobillo. En fracturas desplazadas se hace la reduccin previa, y si es inestable puede colocarse dos clavos de Steiman transseos en extremo proximal de tibia y en calcneo, sobre los que se ejerce traccin, incluidos en el yeso (traccin fija). Pasadas 3 semanas, cuando el edema ha regresado, la atrofia muscular se ha estabilizado y ya hay yn callo fibroso que da cierta estabilidad a la fractura, se puede retirar el yeso isquiopdico y colocar un yeso funcional bien modelado, dejando libres las articulaciones de la rodilla y tbillo y se permite la carga. La pierna es la localizacin anatmica donde el yeso funcional se puede modelar mejor, impidiendo el desplazamiento de la fractura. Es fcil modelar bien ambos extremos seos impidiento el acortamiento. Haciendo los cambios necesarios del yeso, para que est bien ajustado, se obtiene la consolidacin aproximadamente en 12 semanas. El tratamiento quirrgico debe realizarse con fijaciones slidas como la placa atornillada o el enclavado intramedular. Los tornillos de compresin interfragmentaria o los cerclajes son osteosntesis complementarias para fijar algunos fragmentos en fractura de trazo complejo, ya que de forma aislada son osteosntesis insuficientes.

La placa atornillada permite reducciones anatmicas y una fijacin firme, pero las caracteristicas de hueso superficial, y sobre todo, hueso mal vascularizado, facilita las complicaciones spticas y de fracaso de consolidacin. En la posicin diafisiaria de la tibia se prefiere el enclavado intramedular reservando la placa para las fracturas proximales o muy distales, que asientan en jueso esponjosos y mejor vascularizado, y donde el clavo intramedular sujeta peor la fractura. El enclavado intramedular sigue los mismos principios que el resto de fracturas diafisarias, y en este caso se introduce proximalmente junto a la tuberosidad anterior de la tibia. Se aconseja el enclavado sin fresado intenso para evitar daos a la vascularizacin endomedular, teniendo en cuaenta la pobre vascularizacin peristica de este hueso. Para las fracturas de trazo transverso puro, tranverso con tercer fragmento de pequeo tamao, oblicuo o espiroideo corto, delocalizacin medio-diafisiaria es suficiente el clavo simple no cerrojado. Para los ms complejos se utiliza el claco cerrojado en uno o ambos extremos segn los criteios comunes a otras fracturas diafisarias. Las fracturas abiertas de grado tipo I (clasificacin de Gustilo) pueden tratarse como cerradas. Las tipo II tambin se pueden tratar con enclavado intramedular, pero con un desbridamiento minucioso de la hrida y cierre. Las fracturas abiertas de grado IIIA y IIIB, clsicamente se trataban con fijadores externos para poder repararlos defectos de partes blandas y hueso en intervenciones posteriores, pero los criterios actuales, dado el buen resultado obtenido, es el enclavamiento de entrada con desbridamiento de la herida, que se repite en sucesivas intervenciones si es necesario, seguido de la reconstruccin plstica del defecto. Las fracturas tipo IIIC siguen tratandose con fijador externo y limpiezas sucesivas, seguido de reconstuccin sea y partes blandas.