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A INSTITUCIONALIZAO DO TRABALHO DO AGENTE COMUNITRIO DE SADE

THE INSTITUTIONALIZATION OF THE WORK OF THE COMMUNITY HEALTH AGENT

Agleildes Arichele Leal de Queirs1 Luci Praciano Lima2

Resumo O objetivo desta pesquisa analisar a prtica social do trabalho do agente comunitrio de sade (ACS) no Recife, Pernambuco, Brasil. Para tanto, adotou-se uma abordagem qualitativa, cuja ferramenta terico-metodolgica est alicerada no materialismo histrico e dialtico. O ACS singular na sua conformao, pois tem no seu contexto de trabalho e de moradia um importante recorte de classe social. Apesar da institucionalizao do trabalho do ACS, ele mantm na sua prtica referncias forjadas na sua atuao popular e comunitria. Destacamos que a institucionalizao do trabalho do ACS, por si s, um processo contraditrio e conflituoso do ponto de vista da poltica institucional, j que a prtica desenvolvida por ele incorpora saberes e prticas populares que podem gerar tenses. Ao mesmo tempo, importante lembrar que o territrio onde vive e atua o ACS exerce influncia na produo do seu trabalho. Palavras-chave trabalho em sade; sade da famlia; agente comunitrio de sade.

Abstract The purpose of this research is to analyze social practices in the work of community health agents (ACSs) in the city of Recife, state of Pernambuco, Brazil. Accordingly, a qualitative approach was adopted, whose theoretical-methodological aspects were founded on historical and dialectic materialism. ACSs have a unique role, because they deal with an important cross-section of social classes in their work and living spaces. Despite the institutionalization of their work, it still contains references forged during their work with the community and the population at large. We emphasize that the institutionalization of the work of ACSs, in and of itself, is a contradictory and conflicting process from the standpoint of institutional policy, since the practice developed by them incorporates popular wisdom and practices that may create tensions. At the same time, it is important to remember that the territory where the ACSs live and operate exerts an influence on their professional production. Keywords health work; family health; community health agent.

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Introduo Os homens fazem a sua prpria histria, mas no a fazem como querem, no sobre circunstncias de sua escolha e sim com aquelas com que se defrontam diretamente, ligadas e transmitidas pelo passado (Marx, 1978, p. 15).

Compreendemos que as mudanas no mundo do trabalho e a interrogao sobre a sua centralidade na sociedade contempornea tm provocado incansveis debates e reflexes. Marx (2006) assinala que o trabalho est presente na relao do homem com a natureza desde tempos remotos, consistindo num processo em que o ser humano com sua prpria ao impulsiona, regula e controla seu intercmbio material com a natureza. Para Nakatani (2001, p. 3) foi atravs do trabalho que se desenvolveram as demais funes e comportamentos humanos, uma vez que a ao realizada pelo homem previamente projetada na conscincia e, ao ser objetivada, transformadora da natureza e do prprio homem. Segundo Lessa (1999), na esfera da reproduo social que so geradas novas necessidades e possibilidades, que daro origem a novas relaes sociais. Tais relaes daro origem a novas relaes sociais, que se organizam sob a forma de complexos sociais.3 Assim, as necessidades sociais, no caso, as de sade, podem ser definidas como carncias individuais, que mudam de acordo com as classes sociais a que pertencem.
(...) o trabalho compreendido como processo dirigido por determinado projeto que tem como base o atendimento de determinadas necessidades sociais. Considerando-se que em nossa sociedade as relaes sociais resultam da luta entre as classes sociais, compreende-se que existe uma disputa permanente pela direo desse processo. A produo da sade apresenta-se e se constitui como expresso histrica dessas tenses e disputas, das quais derivam duas concepes de sade distintas: a que a concebe como mercadoria, como reprodutora da mercadoria fora de trabalho e como mecanismo de distensionamento/conformao social; e outra, para a qual a sade considerada um direito que deve ser garantido a todos os seres humanos, no se restringindo ausncia de doena, e sim dizendo respeito garantia de condies de vida plena em todas as suas dimenses (Lopes, Duro e Carvalho, 2011, p. 163).

Para Pires (2000) o trabalho em sade parte do setor de servios, localizado num patamar de produo no material, que adquire sentido de completude no ato de sua realizao. Ou seja, no tem como resultado um produto material, j que o produto indissocivel do processo que o produz;

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a prpria realizao da atividade (Pires, 2000, p. 85). Rodrigues e Arajo (2003, p. 2) reiteram que so servios produzidos pelo encontro entre quem produz e quem recebe, ou seja, a produo singular e se d no prprio ato. O Sistema nico de Sade (SUS) tem na universalidade e na integralidade princpios que mostram a intencionalidade de atender s necessidades de todos e de apreend-las de forma ampliada. Nesse cenrio, a ateno primria ganha importante espao e estabelece como estratgia central a insero de um novo trabalhador, o agente comunitrio de sade (ACS). Os primeiros ACS surgiram em vrias comunidades, de diversos municpios do pas, entre as dcadas de 1960 e 1970, como resgatam os estudos de Silva e Dalmaso (2002), Doimo e Rodrigues (2003), Morosini, Corbo e Guimares (2007) e Queirs (2008). Mas foi somente na dcada de 1990 que ocorreu sua insero em nvel nacional: em 1991, com o Programa Nacional de Agente Comunitrio de Sade (PNACS), que j em 1992 tornou-se Programa de Agente Comunitrio de Sade (Pacs); a partir de 1994, surge o Programa Sade da Famlia (PSF), que criou equipes multiprofissionais e se tornou a principal estratgia de reorganizao do modelo de ateno sade no Brasil.
A institucionalizao dos agentes de sade tem incio na dcada de 1970, em diversas regies do pas, por meio da incorporao ao sistema de sade de trabalhadores voluntrios ou de praticantes leigos interessados em contribuir com aes sociais para ajudar a populao, principalmente as camadas mais pobres, que no contribuam para a previdncia social e que, portanto, no tinham acesso aos servios pblicos de sade. Alguns voluntrios eram militantes polticos e/ou lideranas locais vinculadas a instituies religiosas que prestavam atendimento na rea da sade, tais como a Pastoral da Criana e as dioceses. Ao menos no caso de Pernambuco, a origem desses agentes est relacionada luta contra a pobreza e por melhores condies de vida, em um contexto de resistncia ao autoritarismo do regime militar que teve em Dom Hlder Cmara uma de suas principais lideranas (Chinelli, Lacerda e Vieira, 2011, p. 66).

No Recife, o surgimento do ACS ocorreu em meados da dcada de 1960, como resistncia e resposta popular diante da grande represso da ditadura e, tambm, s precrias condies de sade da populao. O ACS, no Recife, confunde-se com a prpria histria do Movimento Popular de Sade (Mops), como ser discutido no transcorrer deste artigo. O ACS hoje a maior categoria de trabalhadores do SUS, chegando a 246.130 agentes em todo o pas (Brasil, 2011). Assim, os ACS vm construindo sua histria profissional, definindo frentes de mobilizao no sentido do seu reconhecimento, insero, regulamentao e valorizao. Neste momento,

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estratgias como o PSF e a insero do ACS como trabalhador do SUS tornam-se polticas estruturantes para a sade pblica do pas. O estudo em questo defende que h uma inter-relao entre a acumulao do capital, as complexas lutas de classe e as formas de organizao poltica do Estado e da sociedade, e que esta inter-relao perpassa a institucionalizao do ACS. A produo de cuidado proposta num contexto social to complexo como o comunitrio suscita a necessidade de recrutar trabalhadores com domnio de saberes e prticas diferentes das produzidas pelas instituies de educao que formam para o setor sade. fundamental que o ACS consiga desenvolver estratgias que partam da concepo e da prxis popular. Neste sentido, relevante a anlise sobre o ACS, partindo do pressuposto de que ele , dentro do campo da sade, um trabalhador estratgico para o estudo das novas morfologias do trabalho em servio e das mediaes dessa categoria diante das lutas sociais. Essas prticas e saberes tm, portanto, implicaes polticas e encerram uma luta entre grupos e classes sociais que conformam essas instituies e que esto inseridos em um bloco histrico (Luz, 1981). Compreendemos, ainda, que o cenrio da institucionalizao do ACS constitui-se atravs de relaes complexas de uma totalidade social estruturada historicamente. Com o propsito de elucidar a produo social desse trabalhador, recorremos s categorias empregadas por Serra (1986) Estado, instituio e prtica profissional para analisar os depoimentos colhidos.

Caminhos metodolgicos
O caminho percorrido

Esta uma pesquisa qualitativa, cujo arranjo metodolgico e analtico est implicado com: o pesquisador; o paradigma e a perspectiva terica; a estratgia de pesquisa; o mtodo de coleta e anlise; e a arte, as prticas e a poltica da interpretao e da apresentao (Denzin e Lincoln, 2006). O objeto do estudo foi analisado luz do materialismo histrico e dialtico. importante apreender que dialtica posio, mtodo e prxis.
Na perspectiva materialista histrica, o mtodo est vinculado a uma concepo de realidade, de mundo e de vida no seu conjunto. A questo da postura, nesse sentido, antecede ao mtodo. Este se constitui numa espcie de mediao no processo de apreender, revelar e expor a estruturao, o desenvolvimento e transformao dos fenmenos sociais (Frigotto, 1991, p. 77).

A dialtica um atributo da realidade, isso significa que ela tem ponto de partida e que preciso buscar a superao das impresses iniciais e

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ressignific-las a partir do concreto. Frigotto (1991, p. 31) acredita que preciso, ento, no confundir o movimento do real com suas contradies, conflitos, antagonismos, com o movimento do pensamento no esforo de apreender esse movimento da forma mais completa possvel. Assim, compreende-se que o conhecimento da realidade histrica um processo de apropriao terica isto , de crtica, interpretao e avaliao dos fatos processo em que a atividade do homem, do cientista, condio necessria ao conhecimento objetivo dos fatos (Kosik, 1976, p. 84). Utilizamos a adaptao do mtodo feita por Gadotti (2004). Este autor prope a organizao do mtodo dialtico em duas partes: a fase de investigao da pesquisa, que busca se apropriar da realidade estudada, atravs de uma anlise que evidencie as relaes internas; e a fase de exposio, que entende a reconstituio, a sntese do objeto ou fenmeno estudado, como um processo inverso, oposto ao primeiro. Por meio do mtodo dialtico, o fenmeno ou objeto estudado apresentado ao leitor de forma que ele o apreenda em sua totalidade. Para isso so necessrias aproximaes sucessivas e cada vez mais abrangentes do objeto. Este estudo caracteriza-se por processos de investigao e de exposio. A fase de investigao diz respeito ao recolhimento do material. Nessa fase so abordados os pressupostos tericos no qual o trabalho se fundamenta. A reflexo sobre a realidade nos oferece uma base potente para compreender o contexto sociopoltico, enquanto o referencial terico-metodolgico elucida as contradies e nos ajuda a olhar com mais profundidade as questes. A fase de exposio buscou ordenar de forma lgica e coerente a apreenso que se fez da realidade. Tal processo foi sendo reconstitudo na pesquisa de campo, sobretudo quando se buscou encontrar, nos depoimentos dos atores entrevistados, a fala-expresso que retratasse a histria de uma categoria-classe marcada pelo seu trabalho e delineada por lutas polticas, sociais, culturais e subjetivas. Nesse sentido, esses depoimentos enriqueceram o estudo por serem manifestao viva do processo de institucionalizao do trabalhador-sujeito. Cabe ressaltar que os sujeitos entrevistados, em sua participao, tm influenciado o cenrio onde a institucionalizao do ACS tem transitado. Para identificar cada um deles, criamos quatro categorias que remetem insero social do entrevistado no processo de institucionalizao: G gestores; L Legislativo; M movimento social, movimento de ACS e movimento popular; P pesquisador. Para apreender o discurso destes atores, que, nos diversos perodos histricos e a partir de diversas formas de representao poltica contriburam com a institucionalizao do trabalho do ACS e, portanto, so informantes-chave, foram realizadas 14 entrevistas semiestruturadas. Definimos, ainda, que, para cada entrevistado, deveriam ser consideradas suas vrias

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inseres sociais e polticas, sendo possvel enquadr-los em mais de uma forma de representao poltica, conforme a seguinte notao: G1 representante de gestor contexto municipal e nacional; G2 gestor federal e estadual; M1 ACS e movimento popular; ACS; G3 gestor federal; G4 gestor estadual; MG5 movimento popular, trabalhador, gestor, poltico; M2 movimento popular e ACS, movimento da categoria; G6 gestor e pesquisador; G7 gestor federal e municipal; MG3 movimento popular, trabalhador, gestor municipal, poltico e pesquisador; PG8 pesquisador, gestor federal, municipal e estadual; L4 advogado, poltico; M4 ACS, movimento sindical; G14 gestor estadual e municipal. A observao e a anlise do trabalho do ACS tiveram como espao de contextualizao o municpio do Recife, no estado de Pernambuco. Este um cenrio que historicamente tem sido palco de importantes lutas polticas e de articulao de sujeitos implicados tanto na cena local, como no contexto nacional, que foram significativos para a institucionalizao do ACS. Entrevistamos, por isso, tanto atores do cenrio local (oito entrevistas) quanto do nacional (seis entrevistas). Depois de transcritas as entrevistas, houve a estruturao do texto,4 seguida da organizao do discurso5 e da caracterizao da formao discursiva,6 que identificou categorias a serem trabalhadas. Este artigo, por ser parte de uma dissertao de mestrado, no teve a pretenso de abarcar todo o contedo apreendido nas entrevistas, mas o relato de todos os atores, de alguma forma, tornou-se parte do nosso discurso interpretativo. A sistematizao nos permitiu visualizar o leque de interlocutores e, a partir da, desenvolver o dilogo entre as partes e organizar as diversas concepes em relao s categorias: Estado, instituio e prtica profissional, que sero apresentadas a seguir.

Categorias analticas: a lente de investigao

Tendo como referncia as categorias mencionadas, cabe aqui um posicionamento quanto sua anlise. Para tanto, fundamental ponderar sobre a concepo de Estado e instituio nas formaes sociais capitalistas, uma vez que tais conceitos podem determinar as concepes e prxis dos atores sociais e da prpria sociedade. Para Serra,
A partir da formao do Estado Moderno, no sculo XVI, configuram-se trs principais concepes de Estado, vigentes at o momento atual: a concepo liberal do Estado de Bem-Estar, que atinge seu pice nos sculos XVII e XVIII; a concepo clssica dos marxismos, surgida com Marx e Engels e depois prosseguida por Lnin, nos sculos XIX e XX, e, por ltimo, a concepo tambm marxista do

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Estado Ampliado, cuja figura principal Gramsci, no incio do sculo XX (Serra, 1986, p. 21).

Foi no sentido de aprofundar os elementos que do significado produo da prtica social do ACS que utilizamos os referenciais propostos por Serra (1986) para compreender a organizao do trabalho (Quadro 1), atravs das categorias Estado, instituio e prtica profissional institucionalizada.
Quadro 1
Anlise da produo social do trabalho Categoria 1 Estado Instituio Acima das classes Aparelho funcional Concepo 2 Comit de classe Aparelho de reproduo da fora de trabalho e das relaes sociais Prtica profissional institucionalizada Articulada sociedade Articulada classe dominante com proposta de prtica alternativa fora do aparelho institucional
Fonte: Adaptado de Serra (1986, p. 49).

3 Espao contraditrio Aparelho contraditrio

Articulada aos movimentos populares

A primeira definio de Estado parte da concepo de Estado de bemestar social, que, na anlise de Serra (1986, p. 21), amparada nos valores bsicos do liberalismo que concebe o Estado como um rbitro que atua acima dos conflitos. A expresso direta dos postulados defendidos pelo Estado de bem-estar se d por meio das polticas sociais. A primeira concepo de instituio, nessa perspectiva, baseia-se na teoria estrutural funcional de Lourau (1975), em cujo cerne esto as posies tericas de Weber e Parsons, que tm como ponto central o estudo de categorias ligadas ao poder, tais como autoridade, dominao e legitimidade. A segunda concepo de Estado a defendida por Marx e Engels e, depois, por Lnin. Para eles, o surgimento do Estado decorrncia do crescente antagonismo entre as classes, fazendo-se necessrio, ento, criar uma fora que se colocasse aparentemente acima da sociedade com o fim de atenuar o conflito nos limites da ordem (Serra, 1986, p. 22). Essa fora o Estado.

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A segunda concepo de instituio fundamenta-se na corrente marxista defendida por Louis Althusser (1970), baseada na viso histrico-estrutural. Para ele, as instituies tm a funo de garantir a reproduo das relaes sociais e das prticas de dominao, e que so os Aparelhos Ideolgicos que, de fato, asseguram, em grande parte, a prpria reproduo das relaes de produo, escudadas no Aparelho Repressivo de Estado (Althusser, 1970, p. 42). A terceira compreenso de Estado estruturada por Antonio Gramsci (Buci-Glucksmann, 1970), que prope uma nova concepo terica de Estado e de suas conexes com a sociedade civil. Para este autor, o Estado no pode ser visto como um mero reflexo da classe dominante, embora defenda seus interesses. O Estado, dependendo da correlao de foras na sociedade, pode incorporar interesses da classe dominada, contanto que tais interesses no as modifiquem de forma radical. Chegamos terceira definio de instituio, que nos apresentada por Gramsci. Este autor entende instituio como aparelho de hegemonia, influenciado pelo movimento histrico da sociedade e permeado por suas contradies e conflitos. Com base em Madel Luz (1981), conceituamos neste estudo hegemonia como o
processo que o bloco do poder aciona e organiza constantemente no sentido de universalizar seu poder. Definimos hegemonia como processo para sublinhar seu carter histrico, sempre incompleto, refeito, recomeado. Na medida em que o Poder domnio de um lado, conduo de outro, sujeio de dominados, liderana de aliados, a hegemonia ser contraditria. Lutar contra dissenes de grupos e traes afiadas, combater oposies e reaes dos grupos subordinados. Neste processo, que inclui mesmo a concesso como ttica de luta, a hegemonia de uma classe se modifica constantemente (Luz, 1981, p. 42).

A terceira categoria deste trabalho a prtica profissional institucionalizada, que Serra (1986, p. 16.) organiza em trs concepes: a primeira v a instituio de forma acrtica, e a sua prtica profissional produz reaes conformistas e ligadas ao poder vigente; a segunda entende que a instituio est a servio da ordem dominante, vinculada ao sistema de poder, o que implica realizar prticas transformadoras fora do aparelho institucional e, muitas vezes, com carter poltico-partidrio; por fim, a terceira concepo v a instituio como espao contraditrio, passvel de disputa e de alterao a partir da sua prtica profissional.

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Resultados e anlises
O Estado e a instituio

Ao analisar os discursos dos 14 entrevistados, embora suas inseres fossem diversas, no somente em papis, mas tambm na matriz poltica, no foi possvel enquadr-los na primeira ou na segunda concepo de Estado a do Estado acima das classes e a do Estado como comit de classes, respectivamente. Alguns no tocaram no assunto, e os demais deixaram explcita a importncia da luta poltica para modificar as diretrizes do Estado, assumindo, assim, a defesa da terceira concepo de Estado, a do Estado ampliado.
O Estado tem que saber, minimamente, qual o grau de tolerncia que ele tem com as injustias que ocorrem at hoje. Se a gente no prestar ateno e no disser no d para tolerar mais!, eu vou dizer para o governo o que que ele precisa fazer porque a minha comunidade disse o que era necessrio. Se eu no me fizer sujeito dessa ao, o que estamos fazendo de certa forma uma cooptao, uma acomodao, um ajeitamento dessa sociedade, para que, entre aspas, a paz reine, e as contradies no apaream (G6).

No Brasil, as questes referentes s polticas de sade tomaram propores importantes no perodo da redemocratizao e trouxeram como pressuposto o chamado resgate da dvida social legada pelo regime militar. Neste estudo, reconhecemos a importncia da luta poltica no setor sade e acreditamos que o enfrentamento dos problemas e o acmulo poltico em relao agenda impulsionaram a formulao de polticas pblicas, no caso, o SUS, e a prpria insero do ACS, como anunciou a VIII Conferncia Nacional de Sade, que defendeu a (...) incorporao dos agentes populares de sade como pessoal remunerado, sob a coordenao do nvel local do Sistema nico de Sade, para trabalhar em educao para a sade e cuidados primrios (Brasil, 1986, p. 12). A perspectiva de inserir o agente de sade, como defendeu a VIII Conferncia de Sade, pertence terceira concepo de um Estado atravessado pelas correlaes de fora. Neste sentido Estado , segundo Faleiros (2000, p. 46), ao mesmo tempo, lugar do poder poltico, um aparelho coercitivo e de integrao, uma organizao burocrtica, uma instncia de mediao para prxis social. O primeiro depoimento a seguir mostra a articulao da comunidade no perodo da ditadura militar. O segundo depoimento mostra um projeto de cunho popular que, nos anos 1990, torna-se um programa de governo.

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Esse movimento [da comunidade], evidentemente, tinha um carter poltico, de resistncia, e foi exatamente atravs desse movimento que criamos condies para voltar a colocar na ordem do dia as lutas do dia-a-dia do povo, de suas necessidades concretas e, portanto, atravs dessas lutas, ir fazendo tambm a resistncia contra a ditadura (MG5). O Movimento Popular de Pernambuco se apresenta, na VIII Conferncia Nacional de Sade, com reivindicaes como a regulamentao do trabalho do ACS. A gente fez um documento no qual solicitvamos do governo federal que o Estado assumisse aquele trabalho que a gente, at ento, fazia dentro da comunidade (M2).

Faz-se necessrio resgatar que essa prtica se desenvolve em vrios lugares do pas. No Recife, ela se inicia em meados de 1966, por ocasio de uma grande enchente no municpio. Um dos entrevistados relata que tal desastre levou a uma comoo pblica e foi um momento importante de mobilizao e de aproximao de alguns atores sociais com a comunidade dos Coelhos.
A grande cheia de 1966 foi a primeira de impacto, numa poca em que no havia nenhuma organizao de defesa civil na cidade, e a informao que chegava atravs da emissora de rdio era que havia essa cheia do rio Capibaribe. E, nesse dia, ns nos juntamos aos moradores e, pela primeira vez, eu vivenciei na prtica o conhecimento real do que uma comunidade rigorosamente excluda e marginalizada (MG5).

Os moradores dos Coelhos ficaram abrigados na parquia do bairro, espao j utilizado pelas entidades para realizar reunies, e, nesse contexto, foi organizada a comisso central do bairro dos Coelhos. Quando a populao retornou s suas casas aps a enchente, iniciou-se o processo de reconstruo e limpeza das casas, e decidiu-se manter o grupo que estava discutindo as questes de adoecimento.
Esse espao inicialmente visto pelos militares como um espao de discutir a sade enquanto melhoria da qualidade de vida, e no enquanto um modelo capaz de levar transformao tambm da sociedade. Eles viam mais como um modelo que se adaptava ao Estado. Para ns, que estvamos no movimento, vamos um espao de usar nossas ferramentas em sade, fazer o dilogo sobre o conceito de sade, e discutir contrapontos: conceito biolgico com o conceito ampliado de sade. E a havia um espao para ns que, de uma forma muito estratgica, nos inserimos no debate poltico (MG3).

A alternativa utilizada pelo conjunto de sujeitos e movimentos para manter a organizao e a luta, no perodo da represso, encontrou no setor

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sade um lcus estratgico. Ento, primeiro, depois de bem discutir cada doena dessas, e a arma para prevenir [cada doena], ns discutamos por que aquela ao no estava acontecendo no bairro (MG5). nessa perspectiva que se consolidam e se ampliam os grupos da sade, que, anos depois, conseguem uma articulao nacional, capitalizada pelo movimento de reforma sanitria, e criam um arcabouo na defesa de polticas de proteo social. Alguns fatores interferiram nos rumos da implantao do SUS, um deles foi a desarticulao dos movimentos sociais ligados sade, com uma desmobilizao dos movimentos populares, dentre eles o Movimento Popular de Sade (Mops). Albuquerque (2003) tenta explicar esse momento e levanta a hiptese de que o Mops se enfraqueceu com a institucionalizao das suas aes via Pacs, com o recrutamento dos seus militantes pelos espaos institucionais, e, alm disso, com a entrada destes em outros espaos pblicos devido redemocratizao do pas. Quando analisamos os depoimentos dos entrevistados em relao categoria instituio, percebemos que as trs concepes esto presentes, havendo uma concentrao na terceira. O relato abaixo demonstrar o Estado como aparelho funcional, na perspectiva do seu dirigente, o ministro. J o Mops e a Unicef viam o Estado como espao contraditrio, passvel de alteraes no processo institucional.
Alcenir Guerra chegou reunio, apresentou o projeto e foi embora. E disse: Olhem, eu vou fazer o projeto, independente que vocs queiram ou no. uma deciso do ministro, e o ministro vai fazer. A gente [Mops e Unicef] ficou de decidir. E agora o que que a gente faz? Bom, o melhor a gente entrar (M2).

A entrevistada M2 lembra que o ministro Alcenir Guerra, em 1991, chamou o Mops e o Fundo das Naes Unidas para a Infncia (Unicef) para uma reunio em que mostrou e defendeu o projeto entregue pelo Mops ao ento presidente Jos Sarney, na VIII Conferncia Nacional de Sade, com significativas alteraes, principalmente quanto ao recrutamento dos ACS. Naquela ocasio, o ministro se comprometeu a implant-lo em todo o pas. Para M2, o objetivo dele era tentar melhorar a popularidade do ento presidente Fernando Collor. O incio da institucionalizao do trabalho do ACS ocorre, assim, por meio de importantes negociaes realizadas pelo Mops, Unicef e governo federal e se complexifica historicamente com os novos desafios. J o relato de PG8 enfatiza a segunda concepo de instituio, defendendo que as mudanas ocorrem somente de fora para dentro. Ao discorrer sobre o desenvolvimento das funes do ACS na comunidade e sua vinculao institucional ao se tornar servidor pblico, pe em contradio o seu papel de mobilizar, pois esta atividade deveria ser realizada apenas fora do seu horrio de trabalho.

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Eu acho que ele deixa de ser comunitrio, e ele passa a ser um profissional de sade. Acho que efetivamente ele pode manter um lado comunitrio como cidado, como eu estou fazendo o meu trabalho do projeto de extenso, na vida poltica. Mas eu vejo, pela concepo de Estado que eu tenho, que no cabe ao Estado estar fazendo o papel de organizao comunitria. Ento, no pode mais caber ao ACS organizar uma associao de moradores, um movimento de bairro, uma luta pela posse da terra, pela gua, na funo de ACS. Ele pode at fazer isso, se ele como cidado entender que pode. Agora, o Estado tambm no pode cobrar esse papel dele, porque para mim contraditrio com o papel do Estado (PG8).

Em relao a esse conflito, alguns gestores defendem que no seria necessrio que os ACS se tornassem funcionrios pblicos, uma vez que, para eles, a garantia dos direitos trabalhistas no condiciona o ACS a ser servidor pblico sob gesto direta. Entretanto, para um dos entrevistados (M4), representante da categoria, ser funcionrio pblico um trabalho como outro qualquer, a nica diferena que eu vou ter estabilidade no meu emprego, mais segurana no trabalho. O depoimento de G2 contradiz essa posio, pondo em discusso o papel, as atribuies e a prpria essncia do elo comunitrio.
Eu no necessariamente tinha que transformar os agentes em funcionrios pblicos. Eu no partilho dessa ideia. Eu estou convencido do contrrio. No sou contra funcionrio pblico, mas considerando que o que faz o agente diferente de qualquer outro tipo de atividade feita na ordem pblica, e que ele nem Estado completamente, nem completamente comunidade, ele transita nessas duas dimenses. A situao de ser s Estado burocratiza o trabalho do agente. O agente deixa de ter como referncia fundamental sua comunidade, e sim como referncia seu chefe (G2).

No incio o recrutamento do ACS era feito a partir de suas referncias comunitrias e do reconhecimento do seu papel de liderana, tendo como importante funo a mobilizao popular. As modificaes nos processos de recrutamento e seleo tm causado importantes mudanas na relao da instituio com esse trabalhador no que diz respeito s atribuies. O papel de mediador realizado pelo ACS, fortalecendo as reivindicaes populares, tem sido observado por representantes da gesto. As tenses so inerentes a tal papel. Ao fazer interlocuo com a comunidade, como parte do servio, o ACS visto como brao do governo na comunidade, ora em atitude de solidariedade, ora como facilitador da cidadania. Quando ocorre o inverso, ou seja, quando o ACS representa a comunidade em seu servio, h tambm muitos conflitos: ora ele um articulador dos problemas e solues, ora visto como tensionador das reivindicaes populares.

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De qualquer maneira, as atribuies dos agentes constroem-se fundamentalmente com base na poltica pblica de sade, por meio da qual so definidas as necessidades de ateno, as situaes de risco e as atividades educativas; portanto, os agentes comunitrios de sade no podem ser entendidos como trabalhadores desvinculados das polticas sociais do Estado o que no os descompromete da populao pela qual so responsveis. A diferena reside no fato de que o ACS no mais, como quando ainda era denominado agente de sade, um brao do movimento popular na luta pela garantia do direito sade. Embora com atribuies semelhantes, ele passa a ter uma nova insero no campo da sade, com base na qual a sua atuao se desloca, com efeitos interessantes no que diz respeito possibilidade de maior dedicao e envolvimento, mas que transforma seu vnculo com a populao e, de certa maneira, redireciona a sua prtica (Lopes, Duro e Carvalho, 2011, p.176-177).

A terceira compreenso de instituio tem como alicerce o Estado ampliado, e identificada como aparelho de hegemonia. Segundo Luz (1981, p. 30), as instituies so um conjunto articulado de saberes (ideologia) e prticas (formas de interveno normalizadora na vida dos diferentes grupos e classes sociais) e exercem funo repressiva quando ligadas sociedade poltica, e persuasiva ou educativa (injunes ideolgicas junto s camadas populares) quando esto ligadas sociedade civil. Lopes, Duro e Carvalho (2011) ponderarem que os critrios de contratao e vnculo, bem como o saber ofertado para qualificar a prtica do ACS, tm intensificado e produzido novas formas de explorao do trabalho nas classes subalternas.
Ao requerer uma formao escolar mnima e promover formas de contratao absolutamente precrias para esses profissionais, o desenho das novas aes de sade propostas pelo Ministrio da Sade situa previamente os ACS num espao social pouco reconhecido, oferecendo-lhes escasso ou nenhum espao de atuao fora dos limites demarcados pelo alicerce tradicional das prticas em sade: o saber biomdico. Nessa lgica, no cabe uma maior reflexo sobre a realidade em que os ACS e os usurios esto inseridos, e se repete uma srie de condutas que acabam fomentando novos discursos de apassivamento do sujeito e acirrando novas formas de explorao (p. 203).

Apesar de as questes apresentadas provocarem os processos de institucionalizao do trabalho, para Giffin e Shiraiwa (1989) o trabalhador no absorvido pela instituio por ser vinculado a ela. Acreditamos que o Estado e a instituio influenciam o trabalho, mas no o determinam, e que a luta social, a partir do trabalho, vinculado ou no ao Estado, imprime processos de contra-hegemonia.

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Alm das questes j mencionadas, outras tambm repercutiram direta e indiretamente no processo de vinculao do ACS, como a busca de um processo de recrutamento/seleo que no perdesse a referncia e o vnculo comunitrio. Nesse contexto, foi discutido quem era o empregador e quem determinava quem seriam os agentes. Sobre tais questionamentos, G3 explicou que no passado, quem denominaria, designaria esse profissional de sade, esse agente de sade, seria a comunidade. Atualmente, o processo seletivo pblico que d legitimidade e reconhecimento aos vnculos. Concordamos com Lopes, Duro e Carvalho (2011) sobre ser essencial o pertencimento comunidade para a constituio da identidade profissional desse trabalhador, e que o recrutamento deva ter como base o local de moradia. Mas defendemos a necessidade de superar esta polmica que tem restringido o pleno direito de mudana de endereo. Acreditamos que seja fundamental estruturar, atravs da gesto do trabalho, no plano de carreira deste trabalhador, mecanismos que considerem este problema. Outro marcador importante a lei n. 11.350, de 5 de outubro de 2006, que trata do processo seletivo e do vnculo institucional do ACS e apresenta como proposta inicial a contratao direta. Entidades representativas dos gestores pblicos e seus contratantes discordaram do encaminhamento definido pela lei e tentaram mediar a questo, como o fez, segundo L4, o Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems). Tal aspecto permanece em disputa no conjunto dos municpios, j que a contratao continua ocorrendo de forma diversa e precarizada. Segundo G1, o Conasems defendeu que o vnculo do ACS no fosse direto e props a continuidade das formas de contratao anteriormente pactuadas. Diante dessa divergncia, a estratgia de contratao indireta foi mantida pelos atuais governos dos municpios. Trata-se da celebrao de termos e contratos de parcerias com Organizaes Sociais de Sade (OSS), Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (Oscip) e cooperativas. Para isso, os gestores defendem a manuteno da intermediao na contratao.
A assessoria jurdica do Conasems trabalha um pouco essa questo de diferenciao entre o que parceria e o que terceirizao. Terceirizao uma coisa muito diferente de parceria, quando voc contrata uma determinada empresa, faz um contrato com uma ONG, Oscip ou com uma fundao para que ela contrate a fora de trabalho em sade (...). Parceria, por outro lado, significa o municpio, o gestor municipal, ou o gestor estadual, enfim, estabelecer uma parceria com uma ONG, uma Oscip, ou uma fundao, estabelecendo uma parceria com base num projeto de gesto com metas, resultados, com controle social, porque voc faz a parceria com base no SUS (G1).

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O relato discorre sobre a tentativa de diferenciar questes que so indissociveis em seu cerne, uma vez que parceria e terceirizao so formas de transferir responsabilidades pblicas para entes da iniciativa privada. Por isso fundamental analisar o impacto dessa forma de gesto no sistema ocupacional e nas relaes de trabalho. Esta reengenharia no processo de organizao, gesto e contratao da fora de trabalho pode estar atendendo prioritariamente s demandas e necessidades dos contratantes de servios, j que parecem seguir a ordem do mercado. Segundo Cherchglia, a terceirizao
uma forma especial de privatizao onde organizaes pblicas, sob a gide de proviso pblica, realizam a transferncia contratual e parcial da responsabilidade pela produo de alguns de seus servios a empresas privadas. No entanto, a Administrao Pblica est adstrita ao princpio da legalidade (art. 37 da Constituio), s podendo fazer aquilo que a lei determina e no aquilo que a lei no probe. Assim, as formas de terceirizao na Administrao Pblica devero estar respaldadas na lei, sob pena de ilegalidade do ato e responsabilidade do servidor que o praticou (Cherchglia, 1999, p. 370).

As mesas de negociao dos trabalhadores tm posto em sua agenda prioritria questes relacionadas no somente ao vnculo e desprecarizao do trabalho do ACS, mas tambm organizao e qualificao do trabalho. O setor sade no est margem das transformaes do mundo do trabalho. As presses advindas do aumento dos investimentos na sade tm propiciado um campo frtil para a terceirizao no setor. O entrevistado G6 manifesta sua preocupao quanto modificao desse trabalhador a partir do novo processo de vinculao: O que ser daqui a dez anos desses ACS? H riscos de desconfigurao da funo social do agente comunitrio?. Ele aponta a perda de trs grandes valores: o vnculo, a legitimidade e a confiabilidade, mas, de forma contraditria, mantm o otimismo e aposta que:
Se ele cada vez mais se afastar da inteno poltica, social e, at, digo, ideolgica, do que o ACS, de ser um educador para a sade, de ser um sujeito de certa forma privilegiado na comunidade, que amplia o seu dilogo para alm do seu escopo comunitrio, dando aporte ao servio, e comear a apreender outros conhecimentos, e fazer essa troca do saber popular e do saber cientfico, e se reconstri e se recodifica com seu novo mundo, se ele faz isso, ele vai prestar um grande servio nao brasileira, porque a finalidade que ele seja esse educador em sade, com a ideia principal de que as pessoas possam cuidar da sua sade, tenham conhecimento disso, tenham capacidade reivindicatria, saibam se posicionar perante o Estado (G6).

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Pensar a integralidade no SUS considerar no seu arranjo saberes e prticas populares, e, para isso, fundamental reavivar a luta poltica desses trabalhadores, bem como dos diversos atores que concordam com a defesa de um projeto popular para a sade. O desafio, hoje, manter a resistncia e buscar mecanismos que no alienem o trabalhador. preciso que o desenvolvimento do seu trabalho seja a produo de uma luta poltica contra a ordem social opressora, em defesa do SUS, da vida, e de uma sociedade socialmente justa. Seguiremos discorrendo sobre os elementos que permeiam a terceira concepo da prtica profissional institucionalizada, com o objetivo de provocar reflexes crticas e tecer alternativas que busquem superar a hegemonia no campo da educao, da sade e do trabalho, que perpassam a institucionalidade do ACS. As trs perspectivas de prtica profissional aparecem nos discursos dos entrevistados, embora, para a maioria, o ACS seja um sujeito crtico e produtor de novas ordens e de resistncia popular, como defende MG5: Agente de transformao incomoda, e incomoda, inclusive, gesto, porque eles no esto ali para pedir acomodaes, mas sim para colocar em movimento a populao, para fazer transformaes de impacto na sade. Segundo Luz (1981) a prtica institucional tende a ser conflituosa (vista do ngulo das relaes sociais) e contraditria (vista do ngulo da estrutura). No depoimento a seguir, evidenciam-se divergncias quanto realizao de algumas funes que no so atribuies do ACS.
A gente tem que tirar pronturio, organizar entrada e sada de pacientes, entregar a medicao, desmembrar exames. A doutora solicita os exames e a gente tem que marcar, desmembrar naqueles papis que vm do laboratrio. E ainda nas quartasfeiras, s sete horas da manh, a gente faz um rodzio para ajudar a auxiliar de enfermagem na coleta, porque a gente acha que muita coisa para ela fazer sozinha. Ento, so muitas coisas que a gente acumula, mas que no so nossas funes (M1).

As novas atribuies e os problemas administrativos e de gesto, como por exemplo, a insuficincia de trabalhadores nas unidades para desempenhar atividades que so fundamentais para o seu funcionamento, so algumas das barreiras que acabam produzindo desvios de funo e aprisionamento do ACS na unidade de sade. Para Morosini, Corbo e Guimares (2007, p. 267), o desvio de funo se d pela compreenso do trabalho do ACS como inespecfico e de baixa complexidade, podendo ser redirecionado, segundo as necessidades dos servios, para atividades que supostamente exigem pouca capacitao. Enfrentar as questes referentes ao desvio de funes do ACS deve ser pauta da gesto pblica e reivindicao desses trabalhadores. Tal situao

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tem criado tenses relacionadas organizao do trabalho e estrutura do servio, mantida pelas relaes de poder e pelas regras institucionais e sua hierarquia. A abordagem feita por Luz baseada em Gramsci introduz temas relativos hegemonia e conjuntura social e, portanto, ligao das instituies na sociedade poltica e civil. A autora procura aproximar Gramsci e Foucault, apoiando-se no segundo quando destaca a relevncia de se compreender o discurso institucional (saberes) e sua relao com o poder, isto , a relao poder/saber institucional. Ao ser includo em uma poltica, o trabalho do ACS sujeita-se a alguns rearranjos, transformando o seu discurso em discurso institucional. A prtica social do ACS tem no seu surgimento a conexo entre poder e saber atrelada construo popular. Ao serem institucionalizadas, essas duas noes vo se modificando. A insero pblica, a criao da profisso do ACS e a regulamentao do trabalho reconfiguram suas funes, papis e atribuies. Segundo o entrevistado G3, isso desvirtua, distorce o que seriam o papel, a funo e o perfil do ACS. O saber sofre influncia de concepes tecnicistas de sade e o poder passa a ser matria de disputa.
Depois, com o PSF [Programa Sade da Famlia], a funo de mediador passa a ser a funo de transmissor de recado. Ele passa a ser muito mais a ponte exclusivamente da informao da assistncia ele marca a consulta e traz a informao do dia e hora marcados. Veem os exames necessrios, ele marca e traz a informao de quais foram marcados, do transporte, do Bolsa Famlia etc. Ento, a, ele perde o carter comunicativo da sua funo, a coisa de estar conquistando aquela populao para um processo de formao da sade bem menor (PG8).

Embora o ACS no concorde com as normas institucionais condicionadas pela estrutura precria do servio mencionada no depoimento anterior, as normas impostas criam certo constrangimento entre trabalhadores/equipe/comunidade, forando o ACS a fazer mediaes e concesses. Isso demonstra que esse um processo conflituoso, tanto na micro quanto na macropoltica.
A gente fez uma revoluo e deixou de marcar consulta. Se quiser, voc vai ter que ir l no posto marcar. E foi a que a gente comeou a se voltar mais para os grupos, para as reunies, para os encontros. E tudo o que a gente faz tem uma razo, porque a nossa ideia transformar as pessoas, politicamente, para que elas possam lutar por seus direitos (M1).

Novas atribuies tm afastado o ACS de prticas que traduzem o seu saber/fazer comunitrio. As novas competncias a serem desenvolvidas por

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este trabalhador tm disputado lugar/tempo com as aes que contribuem para a organizao da comunidade.
Eles so agentes pblicos para as questes que lhes cabem nas atividades comunitrias de sade, mas so cidados conscientes e que na sua comunidade lutam por direitos. Eu acho que esse momento [de desprecarizao do vnculo] vai fazer a grande diferena, poder ser o grande salto. Por exemplo, a conquista poltica de sua efetivao, a clareza de procedimentos para sua seleo, a conscincia do que ser servidor pblico sem deixar de ser cidado. E, como uma das caractersticas, voc ser um cidado engajado na luta do povo. Poder ser agora o grande momento de reflexo dos agentes comunitrios de sade (MG5).

A tentativa de moldar a prtica do ACS tem avanado junto s conquistas da regulamentao e de sua ampliao. Outro componente que se tem modificado o recrutamento, que no vincula mais o perfil do ACS representao comunitria, apenas ao lugar de moradia. Embora o fato de viver na comunidade no garanta o seu comprometimento com ela, a manuteno no contexto comunitrio pode despert-lo para um possvel envolvimento comunitrio. Segundo Luz (1981), atravs das relaes que aceitamos complexas hierarquias sociais. Deste modo se fixam e se reproduzem as relaes sociais e o poder do prprio sistema capitalista. As regras que fundamentam as relaes institucionais so a ordem e a disciplina. A ordem garante a estrutura, e a disciplina assegura as relaes sociais. Elas so interdependentes. necessrio estabelecer a ordem para manter a disciplina e assegurar a disciplina para que no haja quebra de ordem (Luz, 1981, p. 36). A base de apoio do triedro do poder institucional a hierarquia. Luz (1981, p. 39) afirma ainda que ordem, disciplina e hierarquia so os valores do campo de foras que definem o triedro institucional. Neste campo de foras, a resultante seria o saber. Nas instituies diretamente ligadas ao Estado, o poder mediado por um saber que se apresenta como um conjunto de tcnicas e de regras de conduta, de normas de proceder e de conhecer. Vejamos como isto se configura para o ACS em relao sua formao tcnica.
No que diz respeito formao, educao continuada, permanente, (...) eu vejo que uma perda o agente de sade ser transformado em tcnico de sade e na expresso restrita que um tcnico incorpora. Ser agente lembra muito um profissional de transformar, de mudar. E ser tcnico parece ser, assim, um comportamento mais esttico, no sentido mesmo de arrumar do que no sentido de transformar. E a, nesse sentido, h perda! (...) Mas esse o papel que o Estado quer. O Estado no quer um agente transformador, talvez modelador (MG3).

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Embora existam diversos campos de tenses relacionadas qualificao tcnica do ACS, optamos, neste estudo, por explicitar apenas trs: a tecnicizao da prtica de um trabalho com importantes caractersticas fundadas no saber popular; a necessidade de organizar processos de desenvolvimento profissional e constituio de carreira; e a fragilidade das instituies formadoras em constituir processos formativos condizentes com novas lgicas cientficas (aliceradas em saberes populares) produtoras de implicao comunitria e de cuidados emancipatrios.
Compreendemos que a formao tcnica dos ACS por si s no garantia de que no se incorra numa formao instrumentalizadora, agora, com o status tecnificado. Para evitar isso, necessrio que essa formao tcnica parta do entendimento da educao como um conjunto de prticas sociais que se articulam, baseadas nas cincias, constituindo uma formao que, alm de tcnica, precisa ser tica e poltica no sentido de se aproximar da formao humana (Morosini, Corbo e Guimares, 2007, p. 272-273).

Na perspectiva de diversificar e modificar a prtica de cuidar fez-se uso do recrutamento de um novo sujeito, com saberes diferentes, cujo trabalho, com medidas simples, impactou, por exemplo, nos ndices de mortalidade infantil. Aps duas dcadas de aproximao com este trabalhador, interrogamos: ser que no se conseguiu apreender formas de desenvolver conhecimentos e mediar novas prticas mais prximas destes saberes? O cotidiano dos servios, marcados pela racionalidade do modelo biomdico, tem influenciado a produo da prtica profissional do ACS. Os diversos processos formativos primeira etapa do curso tcnico, introdutrio, e as diversas capacitaes tm produzido conhecimentos e prticas tecnicistas e biologicistas.
A (no) escolarizao do ACS, justificada pela necessidade de esse trabalhador ser representativo da comunidade em que atua, denota a desvalorizao da dimenso conceitual de sua qualificao, o que fortalece a desvalorizao social desse trabalhador, sustenta a sua baixa remunerao e contrape-se pauta poltica por uma melhor qualificao dos trabalhadores da sade, de uma maneira geral (Morosini, Corbo e Guimares, 2007, p. 267).

Nesse sentido, retomar e repensar a agenda do curso tcnico poder ser uma aposta estratgica para qualificar o trabalho e desenvolver o saber e o fazer crtico, reflexivo e transformador da realidade. Alm de compreender que a formao tcnica coloca em questo no somente a transformao do ACS em tcnico, mas, de forma estratgica, a organizao de uma carreira para este trabalhador.

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No entanto, no se pode esquecer que a formao no s conforma, mas traz a possibilidade de transformao da realidade. Talvez um dos sentidos no manifestos encobertos pelos discursos contra a formao seja o temor de que uma maior conscientizao dos agentes os leve a questionar as polticas em curso, pois, mesmo com muitas dificuldades, esses trabalhadores vm tentando se articular em um movimento mais orgnico, lutando contra uma tendncia das polticas pblicas de encapsul-los no local de moradia e no cotidiano do trabalho (Lopes, Duro e Carvalho, 2011, p. 204).

necessrio enfrentar a questo da produo do conhecimento e do seu desenvolvimento como prtica na rede bsica de sade, onde a formao tem sido inadequada e insuficiente para todos os trabalhadores, inclusive o ACS. Para isso cabe refletir sobre a falta de preparao dos centros de formao para desenvolver conhecimentos condizentes com as necessidades desse sujeito, bem como para a prpria ateno primria. Se as instituies formadoras, aliceradas em pedagogias crticas, se prepararem para desenvolver mecanismos capazes de integrar saberes e prticas, a formao ser um importante dispositivo para potencializar a prtica deste trabalhador.

Consideraes finais

Compreendemos que a estruturao da prtica profissional ocorrer na sociedade por meio da correlao de foras e dos consensos socialmente construdos, e consideramos que a prtica institucionalizada apresenta limites, mas tensiona as regras e normas que tentam ser hegemnicas. Outro componente vital a ser apreciado na produo/institucionalizao da prtica profissional o saber institucional oferecido a este profissional. A sua prtica institucionalizada como atribuio, e reconhecida pela instituio que, portanto, pode ser retirado por ela, caso no se sujeite aos ditames legais para sua utilizao. No caso do ACS, a prtica tambm mediada pelo saber constitudo na sua dinmica popular, como esclarecem Bornstein e Stotz:
A riqueza da atuao do agente comunitrio de sade na mediao de saberes se d justamente por sua origem e insero na comunidade onde atua e, ao mesmo tempo, por sua participao profissional no servio de sade; isto lhe possibilita o acesso ao saber popular e tambm ao tecnocientfico (Bornstein e Stotz, 2009, p. 463).

Constatamos que o profissional, em sua prtica cotidiana, coloca-se entre as demandas da populao e as exigncias e determinaes da instituio, e que frequentemente, as carncias determinadas pelas instituies como

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sendo da clientela (populao) no so as mesmas que essa considera e define (Serra, 1986, p. 41). A produo da prtica profissional do ACS se institucionaliza mediada pelas lutas sociais e polticas. A posio de mediao do agente profissional entre os instituintes e os institudos no significa que, necessariamente, ele receba delegao de poder dos donos da instituio onde trabalha e que no possa optar por outro encaminhamento. Este estudo buscou mostrar que as formas de recrutamento iniciadas nas dcadas de 1970 e 1980, vinculadas s organizaes comunitrias, favoreciam o envolvimento dos ACS nas lutas populares. Para ns, o processo de institucionalizao, e com isso a forma de recrutamento dos ACS na atualidade, enfraqueceu seu vnculo com a comunidade. No entanto, o que vimos, tanto na pesquisa de campo como na rotina de trabalho da gesto da rede bsica, que, de forma persistente, esse comprometimento continua existindo. Um dos pressupostos que levantamos que a produo de vida e de trabalho desse sujeito cotidianamente atravessada pelos problemas sociais existentes na sua rotina pessoal, social, comunitria e profissional. Com isso, torna-se muito difcil no distinguir tais problemas e no se sentir parte deles. Compreendemos que a ordem dominante tem modificado o trabalho do ACS e, quando no altera a sua prtica, tenta modific-la atravs dos desvios de funo, como marcao de consulta, recepo, entre outras atividades. J a manuteno/produo de funes/prticas contra-hegemnicas respondida com efeitos repressivos. A divergncia vista como desordem desvio ou contraordem , subverso. A disputa pela centralidade da prtica do trabalhador vem recebendo forte investida institucional, suscitando considerveis movimentos de resistncia tanto por parte da categoria como de seus apoiadores. H uma significativa defesa das funes de educador e mobilizador como papis essenciais para esse trabalho e para a continuao da luta por um projeto popular para a sade. Assim, considerando as origens e o processo histrico de formao dos ACS, bem como sua vinculao com as classes populares, de se supor que essa conexo colabore para a evoluo da profisso no sentido da incorporao de prticas contra-hegemnicas. Com o acmulo de saber popular, esse profissional pode ser qualificado como um intelectual orgnico, j que um potente ator com funo organizativa para a peleja contra-hegemnica. A ao desse novo ACS pode se expressar de diversas formas. O primeiro resultado que o ACS, por si s, um agente contraditrio para a poltica institucional, na medida em que pode ser considerado como extenso do poder popular. O segundo efeito que, ao estar inserido (trabalhar e viver) no territrio-processo, as consequncias da diviso de classe tornam-se parte da sua ocupao e vida, aproximando-o das dimenses que compem a resistncia institucional, ou seja, da tomada de conscincia, da organizao e da aliana.

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As conquistas e a fora movimentada por esses trabalhadores agregam grandes desafios. fundamental que os ACS saibam o valor poltico de sua institucionalizao: a conscincia de ser servidor do povo, do seu papel de trabalhador, de agente da comunidade e do enfrentamento necessrio s adaptaes promovidas pelo Estado e pelas instituies. importante que os ACS tomem como estratgica a vanguarda dos processos educativos, tanto para a sua qualificao, como para a interlocuo com a populao, e tambm que interfiram nas qualificaes propostas, bem como que criem, de forma autnoma, espaos de qualificao da sua prxis e da prpria comunidade, alicerados em saberes populares, produtores de reflexes e prticas crticas, e transformadoras da realidade.

Nota do Editor

Agleildes Arichele Leal de Queirs fez a reviso bibliogrfica, coleta e anlise dos dados e a redao do manuscrito. Luci Praciano Lima participou da anlise dos dados e da redao do manuscrito.

Colaboradores

Este artigo resultado da dissertao de mestrado em Sade Coletiva, cursado na Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), intitulada A institucionalizao do trabalho do Agente Comunitrio de Sade em Recife. Foi realizada pela primeira autora e orientada pela segunda, com financiamento da Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (Capes) por meio de bolsa de mestrado. Recebeu aprovao do Comit de tica em Pesquisa do Centro de Cincias da Sade (CCS), da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

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Notas

1 Sanitarista da Secretaria Municipal de Sade de So Bernardo do Campo, So Paulo, Brasil. Doutoranda em Cincias pela Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo (USP). <liu_leal@yahoo.com.br> Correspondncia: Rua da Consolao, 2.764, apto. 32, CEP 01416-000, Cerqueira Csar, So Paulo, SP, Brasil.

do Departamento de Medicina Social da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE), Recife, Pernambuco, Brasil. Doutora em Sade Coletiva pela Universidade Estadual de Campinas (Unicamp). <lucilima@uol.com.br>
3 Utilizamos Lessa (1999) para compreender melhor o que denominamos complexo social e reproduo social. Complexo social o conjunto de relaes sociais que se distinguem das outras relaes pela funo social que exercem no processo reprodutivo. Reproduo social o complexo processo que, fundado pelo trabalho, termina dando origem s relaes entre os homens que no mais se limitam ao trabalho como tal, mas do origem a novas relaes.

2 Professora

unidade complexa de significao cuja anlise implica as condies de sua produo (contexto histrico-social, situao, interlocutores) (Brando, 2002, p.110).
5 Discurso: o efeito de sentido construdo no processo de interlocuo aquilo que se diz significa em relao ao que no se diz, ao lugar social do qual se diz, para quem se diz, em relao a outros discursos (Brando, 2002, p. 106). 6 Formao discursiva: define-se pela sua relao com a formao ideolgica o que pode e deve ser dito a partir de um lugar social historicamente determinado (Brando, 2002, p. 106).

4 Texto:

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Recebido em 23/11/2010 Aprovado em 15/08/2011

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