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Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra

AEN

Informe sobre la salud mental de nios y adolescentes

U A D E R N O S

C N I C O S

, 14

A D R I D

, 2009

Miembros del grupo redactor


Josefina Castro, la Sociedad Espaola de Psiquiatra SEP Irene Escandell Manchn, Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES). Consuelo Escudero Alvaro, Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa (AEPCP). Jose Galbe, Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (AEPAP). Alberto Lasa, Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente (SEPYPNA). Mara Jess Mardomingo, Asociacin Espaola de Psiquiatra del Nio y el Adolescente (AEPNYA). Encarnacin Mollejo Aparicio, Seccin Infanto-Juvenil de la Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN). Patricio Ruiz Lzaro, Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP). Isabel Salvador, Observatorio de Salud Mental de la AEN. Aurora Snchez Gonzlez, Asociacin de Enfermera en Salud Mental (AESM).

Ministerio de Sanidad y Poltica Social


Alberto Infante Campos, Director General de Ordenacin Profesional, Cohesin del Sistema Nacional de Salud y Alta Inspeccin. Enrique Terol Garca, Subdirector General de la Oficina de Planificacin Sanitaria y Calidad. Jos Rodrguez Escobar, Jefe de Servicio de la Oficina de Planificacin Sanitaria y Calidad.

Coordinacin del grupo redactor


Alberto Fernndez Liria, Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Manuel Gmez Beneyto, Coordinador Cientfico de la Estrategia en salud mental del Sistema Nacional de Salud.

Edicin: Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra. C/ Magallanes, 1 Stano 2 local 4. 28015 Madrid. Tfno: 636.72.55.99 Fax: 91.847.31.82. aen@aen.es , aeneuropsiquiatra@gmail.com , www.aen.es

Texto completo disponible en http://www.aen.es/docs/CTecnicos14.pdf

Prlogo
El presente documento fue elaborado a peticin del Ministerio De Sanidad y Poltica Social, por un grupo de trabajo integrado por las asociaciones de profesionales y usuarios y asumido por la Comisin Delegada del Consejo Interterritorial de Salud el 25 de Marzo de 2009. Pone de manifiesto el consenso existente en cuanto a la necesidad, sealada insistentemente en documentos como la Declaracin de Helsinki o el Pacto Europeo para la Salud mental y el Bienestar, de cuidar especficamente de la salud mental de los nios y adolescentes, y articular estrategias para potenciarla y evitar o reparar o paliar los efectos de su prdida. Se concibe como un documento de apoyo al desarrollo de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud. Por ello despus de analizar el contexto y delimitar el problema, propone unas reas de actuacin que se corresponden exactamente con las seis lneas estratgicas de dicha Estrategia: 1) promocin, 2) prevencin y estigma, 3) atencin, coordinacin, 4) formacin, 5) investigacin y 6) sistemas de registro. Esta misma terminologa pone de manifiesto que se trata de un documento que pretende servir de base para la accin. Y que pretende hacerlo definiendo prioridades. Para ello se han detectado y definido los puntos crticos y se han acordado recomendaciones sobre cada una de esas seis reas de actuacin. Y por ello, el documento termina con la seleccin de las diez conclusiones y recomendaciones que pueden servir para orientar esta accin. El documento parte de un consenso en el que han participado los profesionales, la poblacin afectada y las administraciones. Tampoco esto es casual. Porque el esfuerzo que van a requerir las actuaciones a las que el informe pretende servir de base han de implicar tambin a la poblacin, a los profesionales y a los distintos niveles de la administracin. Este informe marca un hito en la historia de la atencin a la salud mental de nuestro pas. Pero lo hace recogiendo una tradicin y un esfuerzo de muchos aos y muchas voluntades de las que el propio documento da cuenta. Y abre una perspectiva de futuro para la atencin a un tema clave para el bienestar de la poblacin. Pablo Rivero Corte Director General de la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud

NDICE

1. 2. 3.

Introduccin Justificacin

..................................................................................................................................................................................................................

7 9 11 11 12 12 13 13 14 15 15 17 17 19 23 23 39 51 53 65 67 71 73 77 77 77 80 81

....................................................................................................................................................................................................................

Contexto general .................................................................................................................................................................................................. 3.1. Introduccin .................................................................................................................................................................................................. 3.2. Una planificacin independiente e integrada .......................................................................... 3.3. Promover el desarrollo normal .............................................................................................................................. 3.4. Los trastornos mentales son problemas reales .................................................................... 3.5. Servicios especficos para nios y adolescentes .................................................................. 3.6. Trastornos mentales y edad .......................................................................................................................................... 3.7. Factores de riesgo y proteccin ............................................................................................................................ 3.8. Evitar la discriminacin ........................................................................................................................................................ Magnitud del problema .......................................................................................................................................................................... 4.1. Perspectiva histrica .................................................................................................................................................................... 4.2. Magnitud y relevancia del problema a la vista de la informacin epidemiolgica disponible .......................................................................... reas prioritarias de actuacin .............................................................................................................................................. 5.1. Promocin, prevencin y estigma .................................................................................................................... 5.2. Atencin .............................................................................................................................................................................................................. 5.3. Coordinacin .............................................................................................................................................................................................. 5.4. Formacin especfica y especialidades .................................................................................................. 5.5. Investigacin ................................................................................................................................................................................................ 5.6. Sistemas de registro e informacin sobre la salud mental de nios y adolescentes .......................................................................................................................................................... Conclusiones y recomendaciones finales
..........................................................................................................

4.

5.

6.

Anexo 1. Puntos crticos .......................................................................................................................................................................................... Anexo 2. Disposiciones legales que afectan a la atencin en salud mental de nios y adolescentes .............................................................................................................................................................................................. A) mbito Internacional .................................................................................................................................................................. B) mbito Estatal ............................................................................................................................................................................................ C) mbito profesional ............................................................................................................................................................................ Bibliografa ..........................................................................................................................................................................................................................................

1. Introduccin
Fue la Ministra Elena Salgado la que, aprovechando un acto institucional al que la AEN estaba invitada, nos hizo llegar a la Asociacin su preocupacin sobre si, en lo que se refiere a la salud mental de los nios y adolescentes, era posible llegar ms all de lo que en la entonces recin estrenada Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud habamos conseguido llegar a consensuar a este respecto entre los usuarios, tcnicos, y las administraciones central y autonmicas. En el trabajo preliminar con la Direccin General de Calidad que sigui a nuestra respuesta afirmativa, qued claro que la condicin para poder avanzar en este terreno era que lo que se avanzara contara tambin con el consenso de todas las partes. Y con ese objetivo la AEN se comprometi a coordinar la realizacin de este informe de tal modo que en l participaran todas las organizaciones profesionales y de usuarios entre cuyos objetivos ocupara un lugar importante la atencin a la salud mental de los nios y adolescentes. Si el trabajo del grupo se ha caracterizado por algo ha sido por la facilidad en llegar a acuerdos que, probablemente en otro momento hubieran sido impensables, y, por tanto, por haber hecho patente que el tema estaba maduro para emprender una nueva etapa. La facilidad con la que el documento pudo ser hecho propio por las comunidades autnomas a travs del Consejo Interterritorial redund en esta constatacin. Fue el Ministro Bernat Soria el que unos minutos de hacerlo pblico y unas horas antes de su cese en el cargo, se puso en contacto con la AEN para notificarnos que la nueva etapa podra abrirse con el reconocimiento de la Especialidad de Psiquiatra de Nios y Adolescentes. Este documento ve la luz pblica bajo el mandato de una tercera Ministra de Sanidad, Trinidad Jimnez, a la que corresponder traducir en hechos una voluntad refrendada por un consenso que se basa en la percepcin de una necesidad, la de mejorar la atencin especfica a la salud mental de los nios y los adolescentes, y en un acuerdo bsico sobre los instrumentos necesarios para abordarla. Como sucede con todo documento fruto de un consenso, seguramente, cualquiera de los firmantes hubiera querido que en uno u otro de los aspectos tratados hubiera dicho algo ms o hubiera introducido algn matiz ausente. Pero tambin como slo sucede cuando se logra un consenso tan amplio, la fuerza de lo que el informe dice es que lo dice sabiendo que cada uno de los firmantes lo sostiene. Este informe naci con la vocacin de servir de marca a un punto de inflexin en la atencin a la salud mental de los nios y adolescentes y de servir de

Alberto Fernndez Liria y Manuel Gmez Beneyto (Coordinadores)

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base a posteriores trabajos. Y no lo hizo en el vaco. Por eso en su estructura se adapta a las lneas estratgicas de la Estrategia en salud Mental del Sistema Nacional de Salud, a la que pretende servir de complemento. Alberto Fernndez Liria Coordinador del Grupo Redactor

2. Justificacin
El presente proyecto pretende responder a la demanda del Ministerio de Sanidad y Poltica Social de disponer de un informe que permita conocer la situacin de la salud mental de los nios y adolescentes y de la atencin a la misma, localizar los problemas que se plantean en este momento y las posibles soluciones, y plantear posibles lneas de aplicacin de la filosofa de la Estrategia de Salud Mental a este grupo de poblacin. Para ello, pretende explorar las posibilidades de profundizar y avanzar de un modo especial para este sector de la poblacin en los planteamientos generales de la Estrategia, recopilando e interpretando crticamente la informacin existente sobre el contexto especfico en nuestro pas y en el entorno europeo y las recomendaciones tcnicas realizadas desde diferentes instancias. La Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra (AEN) asumi la responsabilidad de coordinar los trabajos para los que solicit la participacin de la Asociacin de Enfermera en Salud Mental (AESM), la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria (AEPAP), la Asociacin Espaola de Psicologa Clnica y Psicopatologa (AEPCP), la Asociacin Espaola de Psiquiatra del Nio y el Adolescente (AEPNYA), la Confederacin Espaola de Agrupaciones de Familiares y Personas con Enfermedad Mental (FEAFES), la Sociedad Espaola de Psiquiatra SEP), la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria (SEPEAP) y la Sociedad Espaola de Psiquiatra y Psicoterapia del Nio y del Adolescente (SEPYPNA) para constituir un grupo redactor capaz de tener acceso a las mltiples perspectivas desde la que puede contemplarse el problema incluidas las de los profesionales que intervienen sobre l y la de los familiares y usuarios a los que afecta. El trabajo del grupo comenz acordando una relacin de puntos crticos que se trabajaron con una metodologa de grupo Delphi, que sirvieron de base para la elaboracin de los textos posteriores y que se incluyen en el anexo 1. Este texto surge de un consenso entre los participantes en el grupo y pretende describir la situacin actual, localizar los puntos crticos sobre los que habra que intervenir y generar algunas recomendaciones que permitiran mejorar la situacin.

3. Contexto general
3.1. Introduccin

Con los datos existentes no es fcil dibujar un cuadro preciso de la situacin de la atencin a la salud mental de los nios y los adolescentes en Espaa. Y sin ese conocimiento es imposible tomar medidas para mejorarla. Existe un acuerdo muy general en que el tratamiento y la prevencin de los trastornos mentales en nios y adolescentes y la promocin de su bienestar se logran de un modo ms eficiente cuando se acta en el marco de una estrategia especfica. De acuerdo con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) los pases deben elaborar planes de accin en este campo que sirvan de referencia a los organismos e instituciones relacionadas con la infancia (WHO, 2005). Estos planes contribuyen a mejorar la salud y bienestar de los nios e introducen criterios de equidad, justicia, rigor y eficacia. Los beneficiarios son los nios, las familias, las comunidades donde viven y la sociedad en general. As como las enfermedades peditricas fueron el gran desafo del siglo XX, los trastornos mentales de los nios y adolescentes son, sin duda, el gran desafo sanitario del siglo XXI. Un 10-20% de los nios y adolescentes sufre trastornos psiquitricos (Tabla 1) y slo una quinta parte son correctamente diagnosticados. Pero adems hay que destacar que existen otros nios y jvenes, en nmero nada despreciable, que tienen problemas que no cumplen los criterios diagnsticos de un trastorno mental, pero que son fuente de sufrimiento. Estos nios tambin deben recibir ayuda y beneficiarse de una evaluacin rigurosa y de medidas y recomendaciones apropiadas.
Tabla 1. Prevalencia de los trastornos psiquitricos en nios y adolescentes en algunos pases (WHO 2005)
Pas Brasil Canad (Ontario) Etiopa Alemania India Japn Espaa Suiza EE.UU. Estudio Fleitlich-Bilyk & Goodman, 2004 Offord et al., 1987 Tadesse et al., 1999 Weyerer et al., 1988 Indian Council of Medical Research, 2001 Morita et al., 1993 Gmez-Beneyto et al., 1994 Steinhausen et al., 1998 United States Department of Health and Human Services, 1999 Edad (aos) 7-14 4-16 1-15 12-15 1-16 12-15 8, 11, 15 1-15 9-17 Prevalencia (%) 12,7 18,1 17,7 20,7 12,8 15,0 21,7 22,5 21,0

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La atencin a la salud mental debe inspirarse en una visin esperanzada del futuro de los nios y adolescentes. Ellos son nuestro futuro. Y debe basarse en los valores de justicia, equidad, solidaridad y respeto de nuestra Constitucin. Buscar el rigor y la solvencia y se atendr a los datos y conocimientos que se basan en estudios rigurosos. Frente a las opiniones personales optar por la evidencia demostrada. La atencin debe atenerse a los principios de integridad, continuidad, coherencia y claridad que conforman la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud(1). El documento para los nios y adolescentes especificar los objetivos a lograr y los medios y estrategias necesarios para lograr esos objetivos. 3.2. Una planificacin independiente e integrada

Un documento como el actual, especfico para la salud mental de los nios y adolescentes, tiene la ventaja de dar, por primera vez, visibilidad a este grupo de poblacin. Los nios y los jvenes adquieren entidad propia y dejan de ser una mera prolongacin de los adultos. Esta visin tiene la ventaja de posibilitar el avance hacia la creacin de servicios de salud mental propios con financiacin propia. Una especificidad que abarcar tambin la formacin de profesionales y la investigacin. No es un secreto para nadie que mientras los servicios de salud mental de los nios formen parte de los de adultos la mayora de los fondos y recursos van para estos ltimos. As ha sido siempre y en todas partes(2). Hoy no es posible ni siquiera desglosar recursos y fondos empleados para la atencin a este grupo de edad. Poder identificarlos sera un primer paso para detectar las necesidades en ese campo y adoptar medidas. 3.3. Promover el desarrollo normal

Los trastornos mentales tienen enormes repercusiones en el desarrollo emocional e intelectual de los nios, en el aprendizaje escolar, la adaptacin social y el descubrimiento de la vida. Minan la imagen personal y la autoestima de los jvenes, la estabilidad y economa de las familias y son una carga para toda la sociedad. Promover la salud mental de los nios, prevenir, diagnosticar y tratar correctamente los trastornos mentales, es no slo un acto de justicia social sino una medida de ahorro y buena gestin econmica. La promocin de la salud de los nios y los jvenes requiere la estrecha colaboracin de los servicios sanitarios, educativos, sociales y judiciales, as como de

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los padres y la poblacin en general. Es fundamental, por tanto, la informacin y sensibilizacin de la poblacin en este campo(3). 3.4. Los trastornos mentales son problemas reales

Durante mucho tiempo se ha negado que los nios sufrieran trastornos mentales o se ha minimizado su importancia. Se han considerado problemas menores que podan ser resueltos por personas sin preparacin y experiencia. Sin embargo la realidad es bien distinta, ms de la mitad de las enfermedades mentales de la poblacin surgen en la infancia y ya nadie duda en el mundo cientfico, de que exista una continuidad entre los trastornos mentales infantiles y los de la vida adulta(4). Tampoco hay duda respecto a la gravedad y serias consecuencias que tienen estos trastornos cuando no se tratan. La ausencia de diagnstico y tratamiento de los problemas de salud mental de los nios y adolescentes condiciona seriamente su futuro, disminuye sus oportunidades educativas, vocacionales y profesionales, y supone un coste muy alto para las familias y una carga para la sociedad. Se da la circunstancia de que un porcentaje muy elevado de nios y jvenes que sufren trastornos mentales y no son diagnosticados terminan en Centros de Menores y en el mundo de la delincuencia, es decir, lo que no hizo el sistema sanitario pasa a ser un problema del sistema judicial cuando ya es muy difcil el remedio(5). No hay que olvidar que estos trastornos pueden prevenirse, otros tratarse y curarse y una gran mayora de pacientes puede llevar una vida satisfactoria. Las medidas destinadas a la deteccin de los trastornos mentales son inseparables de otras encaminadas a promover la salud y el bienestar de los nios que no sufren enfermedades, mediante programas dirigidos a los padres desde los colegios, los servicios de atencin primaria, los hospitales, los medios de comunicacin y otros 3.5. Servicios especficos para nios y adolescentes

Uno de los mayores logros de la Medicina de todos los tiempos tuvo lugar a principios del siglo XX con el surgimiento de la Pediatra como especialidad independiente. Las tasas de mortalidad y morbilidad infantil descendieron de modo espectacular, un logro que en los pases desarrollados se mantiene hasta nuestros das. Precisamente una de las mayores debilidades del sistema sanitario espaol es

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no disponer de un sistema oficial de formacin de psiquiatras y psiclogos clnicos infantiles al no existir las especialidades de Psiquiatra y Psicologa Clnica de nios y adolescentes. Difcilmente podr llevarse a cabo un plan de salud mental si no se subsana esta situacin. Los nios y adolescentes tienen derecho a ser atendidos por mdicos, psiclogos clnicos y profesionales especializados en esta etapa de la vida. 3.6. Trastornos mentales y edad

La edad modula las caractersticas clnicas de los trastornos mentales y estos surgen en un momento u otro del ciclo vital dependiendo de la edad del individuo. En la Tabla 2 se expone la cronologa de aparicin de algunos trastornos psiquitricos en la infancia y adolescencia. Los Retrasos del desarrollo, el Autismo y otros Trastornos generalizados del desarrollo (TGD) se manifiestan desde los primeros meses de vida. Los problemas de comportamiento desde los dos aos, los sntomas de ansiedad desde los 4-5 aos o incluso antes, el consumo de sustancias desde los 11-12 aos, la esquizofrenia con caractersticas similares a la del adulto desde los 14-15 aos y la depresin desde los 5-6 aos. Todos estos trastornos pueden ser diagnosticados y tratados. La ausencia de tratamiento puede llevar a serios conflictos en la familia y en algunos casos puede llevar al maltrato del nio, cuya situacin los padres no comprenden. Para todos ellos existen medidas teraputicas que pueden mejorar y en muchos casos curar.

Tabla 2. Edad de comienzo de los trastornos psiquitricos (WHO 2005)


Edad (aos) Trastorno Vnculo Tr. generalizado del desarrollo Tr. de conducta Estado de nimo y tr. de ansiedad Consumo de drogas Psicosis del adulto 1 x x 2 x x 3 x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

Contexto general
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3.7.

Factores de riesgo y proteccin

Otro aspecto fundamental en la prevencin y tratamiento de los trastornos mentales de nios y adolescentes son los factores de riesgo y de proteccin de sufrir psicopatologa(6). Los factores de riesgo aumentan la probabilidad de que el nio sufra problemas o trastornos mentales, mientras que los factores de proteccin disminuyen esa probabilidad y mejoran la evolucin. Unos y otros pueden ser de tipo gentico, intrauterino, perinatal, familiar y social. Son algunos ejemplos la vulnerabilidad gentica para sufrir depresiones, que la madre fume durante el embarazo, anoxia durante el parto, conflictos en la familia o pobreza. Las caractersticas del medio familiar son fundamentales para el desarrollo normal de los nios(7) y un factor de riesgo elevado es que uno de los padres sufra un trastorno mental. El trastorno mental paterno o materno altera la interaccin padreshijo, disminuye la capacidad para la crianza y educacin apropiadas y favorece la conflictividad entre los padres. 3.8. Evitar la discriminacin

Uno de los objetivos esenciales del plan de salud mental debe ser evitar el estigma y discriminacin de los nios y adolescentes. Los problemas psiquitricos o mentales siguen siendo motivo de vergenza para las familias y mucho ms aun para los nios y los jvenes que disponen de menores recursos intelectuales y emocionales para enfrentarse con la crtica y el desprecio. Las campaas de educacin, el apoyo a las familias y la integracin en el Sistema Nacional de Salud como el resto de los pacientes y especialidades sanitarias son medidas fundamentales para evitar la discriminacin.

4. Magnitud del problema


4.1. Perspectiva histrica

Es a principios del Siglo XX cuando comienza en Espaa la preocupacin por la proteccin de los nios deficientes psquicos que en la segunda mitad del XIX ya haba cuajado en medidas concretas en Francia, Inglaterra y Alemania(8). Un reflejo de esta nueva sensibilidad lo encontramos en la abundante legislacin que se aprueba en Espaa para proteger a los menores de edad. Las normas van especialmente dirigidas hacia los nios con trastornos del comportamiento (nios delincuentes que no cumplen la escolarizacin) y del aprendizaje (nios anormales con retraso mental que les impide avanzar en el aprendizaje). Inicialmente el cuidado de estos nios tiene lugar en el mbito de la escuela, atendidos por maestros y pedagogos, y no en el mbito de la medicina. Combatir la alta mortalidad infantil y las enfermedades infecciosas centra el trabajo de los puericultores. La italiana Mara Montessori (1870-1952) excelente mdica y pedagoga es una figura representativa de los esfuerzos de la medicina y la pedagoga para atender a los nios en la primera mitad del Siglo XX. Con la drstica reduccin de la mortalidad natal y perinatal la puericultura dar paso a la pediatra, y con el estado del bienestar ir cobrando importancia la atencin mdica especializada a los problemas de salud mental no slo para los adultos, sino tambin para nios, adolescentes y ancianos. Francisco Pereira, director de una escuela sanatorio para nios deficientes mentales y fundador en 1907 de la revista La Infancia Anormal, y Augusto Vidal Perera, catedrtico de pedagoga de la Escuela Normal Superior de Maestros de Barcelona y autor del primer tratado de psiquiatra infantil (Compendio de Psiquiatra Infantil, 1907) son los pioneros de la salud mental de los nios y los jvenes. En el mbito institucional tambin se van produciendo avances y reformas. En 1922 un real decreto establece la Escuela Central de Anormales. La Psiquiatra del nio y del adolescente se configura como especialidad mdica en el mundo a lo largo del siglo XX y de modo particular en la segunda mitad de ese siglo. Despus de la Guerra Civil se crea el Patronato Nacional de Asistencia Psiquitrica que pone en marcha cincuenta y cinco centros de diagnstico y orientacin teraputica. Sin ser centros infantiles, daban asistencia psiquitrica a nios y adolescentes y elaboraban los informes necesarios para concederles prestaciones econmicas. En cuatro capitales de provincia (Teruel, Zamora, Ciudad Real y Madrid) se inaugura un hospital psiquitrico dedicado a nios con deficiencias

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psquicas graves(9). Inicialmente los hospitales generales empezaron a crear consultas externas de psiquiatra infantil adscritas a los servicios de psiquiatra general. Con la aparicin de las especialidades peditricas, en varias ciudades sanitarias de la Seguridad Social se crearon secciones de psiquiatra infantil en las que sta se consideraba una especialidad peditrica ms, de modo que estas secciones se integraban en los hospitales infantiles en el organigrama hospitalario. As se hizo a principios de los aos 70 en el Hospital Gregorio Maran y en el Hospital de la Paz de Madrid y en el Vall dHebron en Barcelona. En 1985, el informe de la Comisin Ministerial para la reforma Psiquitrica estimaba que las medidas de proteccin de la salud mental infanto-juvenil eran deficitarias e incipientes, con una dotacin asistencial mnima y faltas de un marco global de planificacin dentro de un sistema de salud mental para toda la poblacin, nios, adolescentes, adultos y ancianos. Con el desarrollo del Estado de las Autonomas las competencias de sanidad se han ido transfiriendo y cada comunidad autnoma ha buscado dar su respuesta especfica para atender la salud mental infanto-juvenil y hoy es difcil aunar esfuerzos que permitan conseguir un marco estatal de planificacin para dar una respuesta eficaz al problema de los trastornos psicopatolgicos de nios y adolescentes de un modo uniforme. En 1986 Espaa entra en la Unin Europea ampliando el marco cultural, legal y administrativo para abordar la salud mental infanto-juvenil. Todas las comunidades autnomas cuentan hoy con servicios de salud mental donde trabajan psiquiatras y psiclogos clnicos sobre poblacin infantil, junto con otros profesionales, pero estos psiquiatras y psiclogos no han recibido una formacin oficialmente reglada ni tienen un ttulo oficial ya que las especialidades de Psiquiatra y de Psicologa Clnica de la Infancia y la Adolescencia no estn oficialmente reconocidas en Espaa. A este respecto, Espaa no sigue las recomendaciones de la UEMS (Unin Europea de Mdicos Especialistas) para la formacin de psiquiatras infantiles y la nuestra es una situacin anmala y excepcional en el mbito de esta Unin Europea donde en el 2007 se ha creado la Academia Europea de Psiquiatra del Nio y del Adolescente para dar una respuesta integrada en el cuerpo legal y administrativo europeo a los desafos de la salud mental de nios y adolescentes en la Unin Europea del siglo XXI. Puede concluirse que a lo largo del Siglo XX la atencin a la salud mental de los nios y adolescentes se ha caracterizado por la dispersin de los recursos, la ausencia de especialistas, la concepcin de los servicios infantiles como una prolongacin de los de adultos, la ausencia de programas oficiales de formacin de

Magnitud del problema


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psiquiatras y psiclogos clnicos para nios y adolescentes, la ausencia de coordinacin, la escasa planificacin y la falta de inversiones en investigacin. La Salud Mental de los nios y adolescentes ha carecido de identidad propia y ha sido poco visible para los pacientes y para la sociedad, con la persistencia de mitos y prejuicios propios de pocas pretritas. 4.2. Magnitud y relevancia del problema a la vista de la informacin epidemiolgica disponible

Los datos epidemiolgicos disponibles sugieren que hay una prevalencia del 20% de trastornos mentales de nios y adolescentes en todo el mundo. De este 20%, se reconoce que entre el 4% y 6% de los nios y adolescentes padecen un trastorno mental grave(10). Kessler y cols(11) publican que la mitad de todos los casos de trastornos mentales que duran toda la vida del sujeto empiezan sobre los 14 aos de edad. Levav(12), seala que el grado de cobertura y calidad de los servicios para los jvenes es generalmente peor con relacin a los de adultos y esta diferencia se agrava en pases de bajos ingresos. Se estima que entre el 5 y el 20% de la poblacin necesita de un servicio de salud mental infanto-juvenil. En Espaa, no se han realizado estudios de epidemiologa descriptiva de los trastornos mentales de nios y adolescentes en poblacin general, y de mbito nacional, solo existen algunas encuestas comunitarias que aportan informacin relevante, pero limitada a una determinada rea geogrfica y de la cual no se pueden obtener generalizaciones. La realizada en Valencia indica que la prevalencia global de trastornos mentales en la infancia y adolescencia es de 21,7%(13). La prevalencia global de los trastornos mentales en nios y adolescentes en Espaa, es similar a la observada en otros pases, y se sita entre un 10%-20%, segn los diferentes estudios. Las variaciones de los resultados se deben a las caractersticas de los sectores en los que se bas el estudio, el tipo de escala, y el mtodo diagnostico utilizado(14). El autismo clsico afecta a 5 de cada 10.000 personas, y estas cifras aumentan, si se incluye el resto de trastornos que forman el espectro autista, llegando a afectar a 1 de cada 700 o 1000 personas, siendo la proporcin de 4 nios por 1 nia(15). La diferencia de criterios diagnsticos aplicados al trastorno por dficit de atencin e hiperactividad (TDAH), hace que la prevalencia de este trastorno sea mucho mayor en EEUU, que en Europa; mientras que en EEUU es del 3-5%, en

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el Reino Unido es algo menor del 1%. La prevalencia en Espaa varia segn los diferentes estudios, es del 1-2% en un estudio de validacin del cuestionario de Conners en Navarra (Farr y otros, 1989). En Valencia, es del 3,5% en nios de 8 aos, del 2,1% en nios de 11 aos, y el 1,9% en nios de 15 aos(13). Otros estudios realizados en Valencia en nios de 10 aos, la prevalencia del TDAH varia del 3,6% (Andrs-Carrasco y otros 1999), al 8%(16). La prevalencia global de la depresin se sita en un 2% en el caso de nios prepberes, y un 4% en el caso de adolescentes(17). En Espaa, se estima que la prevalencia de la depresin mayor, es del 1,8% segn criterios del DSM III, en nios de 9 aos(18), del 2-3% en adolescentes de 13-14 aos, y del 3-4% en jvenes de 18 aos, segn criterios del CIE-10(19). Con relacin al consumo de alcohol en Espaa, entre los adolescentes de 12 y 16 aos, el 44,5% no consideraba el alcohol como una droga, el 69,2% haban bebido en algn momento de su vida, el 37% beban alcohol de forma regular y el 46% haban estados ebrios en alguna ocasin. Generalmente beban los fines de semana, y el inicio del consumo estaba influido por los amigos, aumentando con la edad, el nmero de chicas que consuman alcohol era mayor que los chicos, pero estas ingeran menos cantidad y no de forma habitual(20). La prevalencia del consumo de drogas ilegales en Espaa, entre adolescentes es del 7%, siendo el cannabis la sustancia ms consumida. Entre los aos 1996 y 1999 se observo un aumento del consumo de cannabis de forma diaria, que pas del 6,9% al 7,3%, sin existir diferencias entre sexos(21). La toma de ansiolticos sedantes fue del 6,8% y de anfetaminas del 3%, en general la prevalencia era similar a la obtenida en otros estudios realizados en pases diferentes(22). En Espaa, la prevalencia del consumo de cocana entre adolescentes de 16 aos es del 6,1%. Una vez probada la cocana, aproximadamente el 50% vuelve a repetir el consumo de esta sustancia, por lo general estos consumidores tienen un largo historial de consumo previo de otro tipo de drogas. El incremento de la Anorexia Nerviosa en el mundo occidental, ha sido notable en las ltimas dcadas, alcanzando del 0,5 al 1% de la poblacin femenina adolescente, pudindose presentar complicaciones mdicas que pueden llevar a la muerte en un 6-7% de los casos(23). La prevalenca de la Bulimia Nerviosa en mujeres es del 1-3%, en los hombres es diez veces menor; la mortalidad es del 0,3%, y estudios de seguimiento a los 10 aos, indican que la mitad de las pacientes estn completamente recuperadas, y un 20% mantiene el diagnostico de BN. Una vez superado el trastorno, suelen producirse un 30% de recadas(24).

Magnitud del problema


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Los trastornos de conducta, incluyendo el trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial, en poblaciones no clnicas se ha detectado una prevalenca entre el 16-22% de los nios en edad escolar, aunque pueden aparecen a los 3 aos, lo normal es que se presenten despus de los 8 aos. Los nios con trastornos del comportamiento habitualmente presentan niveles altos de inatencin, hiperactividad e impulsividad. La importancia de la influencia cultural y un ambiente familiar desfavorable, son factores de riesgo para el desarrollo del trastorno negativista desafiante(25).

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5.1. Promocin, prevencin y estigma

5.1.1. Consideraciones previas sobre el estigma y sus consecuencias La carga de sufrimiento que lleva consigo toda enfermedad, se ve multiplicada en el caso de la enfermedad mental por lastres aadidos ajenos a la misma: rechazo, mala fama y evasin. Todo ello se sobrelleva, casi siempre en soledad, por la persona que la padece. Sin embargo, si, adems, la enfermedad afecta a nios y adolescentes, los mencionados efectos tienen un componente an ms dramtico. Esto es as porque lo cierto es que las personas con enfermedad mental todava permanecen como grupo marginal. Los trastornos mentales de la poblacin infantil y juvenil son poco conocidos en nuestro entorno social e incluso en el profesional, lo cual dificulta la consecucin de ayuda en el preciso momento en que se sospecha que algo no funciona. Adems, nos encontramos con el problema de la doble marginacin que sufre en Espaa la atencin de la salud mental de los nios y adolescentes (la que, por un lado, padecen en el mbito de la Sanidad y, por otro, en el de la salud mental de adultos). Del mismo modo, el deficiente estado de dicha atencin perjudica gravemente tanto a la prevencin precoz en la infancia y adolescencia como a la del adulto, ya que una gran parte de los problemas de salud mental de ste se gestan y desarrollan durante estas etapas anteriores. Cuando la enfermedad avanza y se cronifica trae consigo dos elementos denominados con trminos similares, pero con distinto contenido: perjuicio y prejuicio. Al perjuicio de la salud, se aade el prejuicio sobre la persona que la sufre. El prejuicio se alimenta del desconocimiento y es en este terreno donde nace y se fortalece el estigma. En el caso de los nios y adolescentes se podra eliminar el prejuicio existente que lleva a retardar la solucin del problema para evitar al nio el trauma de llevarlo al psiquiatra o al psiclogo, esperando en vano que el paso del tiempo lo solucione. Por lo tanto, es de gran importancia el cuidado de la salud mental en la infancia y adolescencia tanto en aquellos que puedan desarrollar trastornos en algn momento, como a los que tempranamente ya los presenten de forma evidente. El objeto de este cuidado incluye a la familia, como el grupo ms importante en el desarrollo de la salud mental del nio y adolescente, as como al entorno social con el que el nio establece relaciones durante sus primeros aos y a los profesionales que han de atenderle. Es una realidad que el estigma no afecta exclusivamente a la persona enferma, sino que tambin se proyecta y recae sobre las familias, estas se

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enfrentan a una situacin tan desconocida como dolorosa para la que no estn informados ni preparados. Muchos padres y otros familiares se sienten culpables, por lo que ellos tambin requieren prestaciones, informacin, formacin y apoyos especializados. Como consecuencia del desconocimiento les asaltan ideas confusas sobre si deben buscar ayuda o no. Temen tanto al estigma asociado a los trastornos mentales que se retraen, ocultan, no aceptan la realidad, demoran la bsqueda de soluciones, impiden y retrasan el abordaje del problema, dificultando y retardando la posibilidad de mejora. El desconocimiento fortalece el estigma, por lo que es esencial una estrecha comunicacin, informacin, formacin de los profesionales, de las familias y sociedad en general. 5.1.2. Situacin actual: en Europa y en Espaa Antecedentes: Promocin, prevencin y estigma en documentos previos. La OMS en su documento:Child and Adolescent Mental Health Policies and Plans (2005), que forma parte de sus Guas sobre Servicios y Polticas de Salud Mental y que est dedicado especficamente a la salud mental de nios y adolescentes, resalta aspectos importantes(2). Comienza por una declaracin: Los nios son nuestro futuro. Los gobiernos pueden promover la salud mental infantil mediante polticas y planes bien concebidos en favor del nio, la familia, la comunidad y la sociedad contina manifestando la necesidad de promover el desarrollo de todos los nios y adolescentes, tanto si tienen problemas de salud mental, como si no es importante proporcionar prestaciones eficaces y ayuda al 20% de los nios y adolescentes que se cree que padecen problemas o trastornos mentales patentes. La carga asociada a los trastornos mentales en nios y adolescentes es considerable, y empeora debido a los estigmas y la discriminacinHay tres razones de peso para desarrollar prestaciones eficaces para nios y adolescentes: (I) puesto que los trastornos mentales especficos se producen en ciertas etapas del desarrollo del nio y del adolescente, los programas de investigacin y las prestaciones para tales trastornos se pueden enfocar a la etapa en la que es ms probable que aparezcan; (II) puesto que hay un alto grado de continuidad entre los trastornos infantiles y adolescentes y los de edad adulta, la intervencin precoz podra prevenir o reducir la probabilidad de discapacidad a largo plazo; y (III) las prestaciones eficaces reducen la carga de los trastornos mentales en el individuo y la familia, y reducen costes a los sistemas sanitarios y a las comunidadesLos factores de riesgo aumentan la probabilidad de problemas de salud mental, mientras que

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los factores protectores moderan los efectos de exposicin al riesgo. Las polticas, planes y prestaciones especficas deben disearse de manera que reduzcan los factores de riesgo y aumenten los factores protectores...Ahora se sabe que los trastornos mentales en edad joven pueden conllevar a una discapacidad continua en edad adulta. Cita claramente los riesgos de estigmatizacin: Es probable que las dificultades de los nios y adolescentes que padecen trastornos mentales persistan, incluso que sus posibilidades sociales, educativas y vocacionales disminuyan a menos que reciban el tratamiento apropiado. Esto da lugar a costes directos para la familia y a prdida de productividad para la sociedad. Ahora tambin se sabe que los individuos con trastornos mentales sin tratar representan un segmento de la poblacin desproporcionado en los sistemas judiciales de delincuencia juvenil y adulta... Estas secuelas son particularmente trgicas porque algunas enfermedades mentales pueden evitarse, muchas son tratables, y los nios que padecen trastornos psiquitricos podran vivir de manera normal o casi normal si se les diese el tratamiento apropiado. Y la introduccin al documento termina con claras conclusiones: La evidencia de antecedentes tempranos de trastornos mentales adultos en la infancia es ahora concluyente(4) Una intervencin precoz con nios y adolescentes, as como con sus padres/familiares, puede reducir o eliminar las manifestaciones de algunos trastornos mentales y fomentar la integracin de nios y adolescentes que requeriran de otra manera especializados servicios intensivos. Las estrategias que no reconozcan las diferentes influencias de los factores de riesgo y protectores segn la fase de desarrollo del nio o del adolescente tendrn un impacto menor o no sern efectivasLos nios y los adolescentes con problemas y trastornos de salud mental son particularmente vulnerables al estigma y a la discriminacin Las familias y las sociedades sufren costes significativos por los nios y adolescentes con trastornos mentales Estn aumentando las evidencias de que las prestaciones de prevencin y tratamiento son rentables(26-27). Entre las prioridades definidas en el Plan de Accin Europea para la Salud Mental (Helsinki, 2005) muchas estn especficamente destinadas a la salud mental de nios y adolescentes, y en particular a aspectos relativos a la promocin, prevencin y estigma(28).

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En la 1: Concienciar de la importancia de la salud mental propone difundir el conocimiento de la incidencia y prevalencia de los trastornos mentales en la infancia y adolescencia y de las situaciones psicosociales determinantes de riesgos o patologas psquicas. En la 2: Rechazar estigmas, descriminacin y desigualdad estudiar y dar a conocer la situacin y necesidades asistenciales de los nios y adolescentes con trastornos mentales graves. La 3: propone Establecer sistemas integrales, integrados y eficientes de promocin, prevencin, asistencia, tratamiento, rehabilitacin y recuperacin lo que conlleva la necesidad de una indispensable articulacin entre niveles sanitarios (neonatologa y pediatra hospitalaria, atencin primaria, sistema salud mental especializada) e intersectoriales (educacin y servicios sociales entre otros) en planes coordinados conjuntamente. La 5: Reconocer experiencia de usuarios y cuidadores seala la importancia y particularidades de las tareas asumidas por las asociaciones de familiares de afectados y de las mutuas necesidades de relacin, asesoramiento y apoyo entre ellas y los dispositivos de salud mental para combatir conjuntamente la estigmatizacin de los nios y adolescentes que sufren problemas psquicos. Tambin entre las 12 reas de accin prioritaria que propone, la promocin, prevencin y lucha contra el estigma ocupan un lugar preferente. En la 1: Promocin de la salud mental para todos propone asentar las bases de la salud mental en la infancia y la adolescencia, afirma que la salud mental est muy determinada por los primeros aos de vida y que su promocin en la infancia y la adolescencia es una inversin de futuro. Considera que los hijos pueden desarrollarse mejor si existen medios para que los padres aprendan a ser padres y que un enfoque holstico de la escuela puede incrementar las competencias sociales, mejorar la resiliencia y reducir el acoso psicolgico, la ansiedad y la depresin. Mencionan explcitamente en la 2: Demostrar el papel central de la salud mental la importancia del conocimiento especfico de los trastornos mentales de nios y adolescentes, que tambin estn presentes en la 3:Erradicar el estigma y la discriminacin y en la 4: Promocin de actividades en etapas crticas de la vida. La 5: Prevencin de problemas de salud mental y suicidio, seala especficamente la depresin, el suicidio, y el consumo de txicos como problemas a prevenir desde la infancia y la adolescencia. La 6: Asegurar acceso a la atencin primaria para problemas de salud mental, incide en la necesidad de promocionar la coordinacin entre pediatra y salud mental, en tareas de diagnstico e intervencin precoces en los trastornos

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psquicos de inicio temprano y en los asociados a problemticas somticas severas y crnicas. La 7: Ofrecer a la poblacin con problemas graves de salud mental un cuidado efectivo en los servicios de la propia comunidad est ntimamente ligada con la prevencin secundaria y terciaria, fundamentales para evitar la cronificacin y estigmatizacin de estos trastornos ya presentes en la infancia y adolescencia. En cuanto al Libro verde de la Salud Mental (Bruselas, 2005), en sus propuestas de estrategias para mejorar la salud mental, tambin destaca la necesidad de acciones de Promocin de la Salud Mental para todos: La promocin de la Salud Mental aumenta la calidad de vida y el bienestar mental de toda la poblacin, incluyendo las personas con problemas de Salud Mental y sus cuidadores. El desarrollo y el establecimiento de planes efectivos de promocin de la Salud Mental aumentarn el bienestar mental para todos(29). Y entre las Acciones que propone, directamente relacionadas con nios y adolescentes, estn: Desarrollar estrategias globales de promocin de la Salud Mental dentro del contexto de la Salud Mental, de la Salud Pblica y de otras polticas pblicas que establezcan la promocin de la Salud Mental durante todas las etapas de la vida. Considerar la promocin de la Salud Mental como una inversin a largo plazo y desarrollar programas de informacin y educacin a largo plazo. Desarrollar y ofrecer programas efectivos de apoyo y educacin a la paternidad y maternidad que tengan su inicio en el embarazo. Desarrollar y ofrecer programas basados en la evidencia que fomenten habilidades, proporcionen informacin y se centren en la inteligencia emocional y funcionamiento psicosocial en nios y jvenes. Son las lneas establecidas en esta Declaracin de Helsinki y en el proyecto de Libro Verde de la Salud, as como en la Declaracin de Lisboa sobre la estrategia de Desarrollo Sostenible, las que han inspirado en nuestro pas, en 2007, la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud (ESM/SNS), que en su Desarrollo de las lneas estratgicas destaca como objetivo prioritario la Promocin de la salud mental de la poblacin, la Prevencin de la enfermedad mental y la Erradicacin del Estigma asociado a las personas con trastorno mental(1). Se seala en su texto que Las pruebas que demuestran la eficacia, efectividad y eficiencia de las intervenciones de promocin y prevencin son abundantes y cada vez ms frecuentes y que Pese a todo, la promocin de la salud

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mental no ha sido asumida, en general, por los servicios de salud mental como una tarea sistemtica...Debido, entre otras consideraciones, a que la promocin de la salud mental no es una competencia exclusiva de los servicios de salud, sino que es una tarea intersectorial y multidisciplinar que necesita la implicacin de, al menos, los departamentos de educacin, justicia, urbanismo, servicios sociales, trabajo y vivienda. El texto explicita tambin que: para alcanzar mejores niveles de salud mental positiva no basta con tratar las enfermedades mentales, sino que son necesarias polticas, estrategias e intervenciones dirigidas, de forma especfica, a mejorarla. Para ello es necesario cambiar el nfasis desde la perspectiva tradicional, centrada en los trastornos mentales, hacia una nueva perspectiva que tome en consideracin la promocin de la salud mental. Particularmente importante para la salud mental de nios y adolescentes es la precisin de que El conjunto de acciones de promocin y prevencin deben desarrollarse sobre necesidades identificadas, lo cual requiere identificar poblaciones diana en entornos y hbitats concretos. El documento recoge tambin iniciativas europeas: ...Existe, en los ltimos aos, un abundante contexto normativo de la Unin Europea que ha permitido poner en marcha diversas iniciativas para aunar los esfuerzos de todos los pases en una misma direccin. De entre todas ellas destaca la propuesta Mental Health Promotion and Mental Disorder Prevention. A Policy for Europe en la que se define una prioridad clara: el que cada Estado miembro europeo disponga de un Plan de Accin para la promocin de la salud mental y la prevencin de trastornos mentales, con diez reas de intervencin(30). Entre estas son muchas las que tienen clara relacin con la salud mental de nios y adolescentes: Apoyar a los padres y a las madres durante la crianza y en las edades iniciales de la vida. Promover la salud mental en las escuelas. Atender a grupos de riesgo para trastornos mentales. Prevenir la depresin y el suicidio. Prevenir la violencia y el uso de sustancias txicas Implicar a la atencin primaria y a la especializada en acciones de promocin y prevencin. Reducir al mximo las situaciones de desventaja social y econmica, y prevenir el estigma. Las intervenciones de promocin de la salud mental se dirigirn a grupos

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especficos de poblacin y formarn parte de las estrategias de accin de la atencin primaria, especializada y salud pblica. Estas actuaciones integrarn un plan especfico o estarn integradas en los planes de promocin de la salud y en los de salud mental de las Comunidades Autnomas. El documento tambin se detiene a describir la Situacin actual en Espaa: No es fcil obtener informacin sobre las actividades de promocin y prevencin en Espaa. Una bsqueda de ensayos clnicos, metaanlisis y guas de prctica revela una escassima produccin cientfica, casi nula, en los ltimos cinco aos. Este resultado contrasta con la cantidad de programas que fueron presentados, como referencia, en los estudios europeos sobre seleccin de buenas prcticas en promocin y prevencin en la ltima dcadaDel anlisis cualitativo de once planes autonmicos de salud mental, actualmente vigentes, se derivan las siguientes conclusiones: 1) en todos los planes menos en uno se subraya la importancia de la promocin y prevencin; 2) en nueve planes no se distingue entre promocin de la salud mental y prevencin de los trastornos, usndose ambos trminos siempre juntos o como si fueran equivalentes; 3) por lo general, se plantean acciones sobre grupos de riesgo generalmente inespecficas o de carcter educativo, y 4) nicamente en dos planes se especifican lneas estratgicas con acciones concretas para promocionar la salud mental.

5.1.3. Conclusiones extrables de estos documentos La psiquiatra y la psicologa clnica de nios y adolescentes han acumulado amplios conocimientos en el campo de la psicologa y psicopatologa del desarrollo que confirman con evidencia: La emergencia de ciertos trastornos en edades evolutivas tempranas su repercusin en la vulnerabilidad psquica del nio y su continuidad en procesos que implican sufrimiento psquico o enfermedad mental de por vida. Los costes personales, familiares, sociales y econmicos que ello implica. La posibilidad real y de la utilidad de detectar y diagnosticar precozmente ciertos trastornos muy importantes (autismo y otros TGD en la primera infancia; depresiones graves, conductas agresivas e inadaptaciones escolares severas en edades posteriores) e incluso evitarlos (sui-

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cidios, trayectorias toxicomnicas, o conductas delictivas en la adolescencia). La interdependencia entre alteraciones en el desarrollo psicoafectivo ligadas a deficits neurobiolgicos y alteraciones orgnicas crnicas (sufrimiento neonatal, dficits sensoriales, alteraciones genticas y metablicas)que generan, en interaccin inseparable, dificultades en las interacciones padres-hijo que, a su vez, impactan en la organizacin somtica y psquica del nio. La eficacia de intervenciones preventivas y teraputicas de inicio temprano. Resultara incoherente e imperdonable y revelador de un alto grado de insensibilidad social, con nuestros niveles socio-econmicos, no conseguir que estos conocimientos lleguen a consolidarse y a planificarse sistematizadamente en campaas estructuradas de promocin e informacin y en el desarrollo de recursos salud mental acordes con ellos y coordinados con otros estamentos sanitarios, y sociales. La aplicacin de medidas, conocidas, de prevencin (como la atencin a las madres de alto riesgo o de patologa psquica evidente y a sus bebs durante el perodo de maternidad-crianza, o el seguimiento intensivo de bebs con problemas neonatolgicos y de alto riesgo) y el desarrollo de recursos de salud mental, coordinados con otras disciplinas relacionadas con la primera infancia y destinados a la deteccin e intervencin precoz en casos de patologas graves detectables tempranamente con los conocimientos actuales (autismo y psicosis infantilesTGD, otros trastornos precoces de la vinculacin afectiva) es sin duda una de las mejoras, realistas y viables con nuestra situacin socio-econmica, cuya realizacin es urgente. El no hacerlo es un factor de estigmatizacin y sufrimiento, del nio y de su familia, importante y evitable. Hacerlo puede evitar la repeticin de procesos mentales, limitantes y discapacitantes, y mejorar su evolucin y pronstico. Contribuira tambin a evitar importantes costes, humanos y econmicos, personales y colectivos. Las polticas especficamente centradas en la salud mental deben planificarse de manera coordinada y complementaria de otras medidas sociales, educativas y sanitarias generales destinadas a cuidar y mejorar las condiciones de embarazo, maternidad y crianza, favorecer los factores de proteccin y evitar y paliar los factores de riesgo, hoy ampliamente conocidos, es posible y viable econmicamente. Se ha insistido suficientemente y es una certeza conocida que la desestructuracin familiar y las malas condiciones, materiales y afectivas, durante la crianza,

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contribuyen a la vulnerabilidad psquica del nio y la mayor incidencia de trastornos psquicos. Hoy tambin sabemos, pero se dice menos, que la crianza y convivencia familiar con nios afectados por psicopatologas graves induce, en su familia, altas dosis de sufrimiento y alteraciones relacionales, contribuyendo frecuentemente a su descompensacin psquica. La sobrecarga familiar que siempre se aade puede y suele resultar a su vez un factor patgeno (estigma) que contribuye a incrementar las dificultades propias del proceso mental del nio/adolescente y a agravar los sentimientos de incapacidad y desvalorizacin y el estado de nimo de toda la familia. La desesperanza progresiva en obtener una ayuda teraputica eficaz y en encontrar una comprensin de la naturaleza del problema, tanto en medios profesionales como en su entorno social, conduce inevitablemente a un sentimiento progresivo de estigmatizacin. Solo podr contrarrestarlo la estructuracin de una atencin de calidad, emptica, tan prolongada, continua, e intensiva como la naturaleza de estos problemas necesita(31). Hoy sabemos que este tipo de intervenciones incide, mejorndolas, en la evolucin de las patologas graves. Por ello es injusto y estigmatizador atribuir solamente a una supuesta incurabilidad de estos procesos, que con frecuencia conllevan una evolucin crnica discapacitante, los malos resultados que dependen tambin de una insuficiente atencin asistencial. Una adecuada y pronta atencin a los trastornos de salud mental tanto del colectivo de adultos como de nios y adolescentes contribuira, nos slo a reducir su incidencia y el sufrimiento asociado a ella, sino tambin a cambiar la imagen negativa que se tiene de estos trastornos y las personas que los padecen en nuestra sociedad. Las medidas a adoptar en el campo de la prevencin requieren de la participacin de los sistemas de salud pblica y los distintos niveles asistenciales en colaboracin con otros departamentos Es preciso instrumentar polticas de lucha contra el estigma en el seno del sistema de atencin, e integrar en las mismas a las asociaciones de familiares y afectados ms all de la funcin meramente consultiva. 5.1.4. Puntos crticos Puntos crticos establecidos en la Estrategia en Salud Mental del SNS: Las actuaciones de promocin de la salud mental y prevencin de los trastornos mentales responden a iniciativas aisladas, desconectadas entre s y de escasa difusin. No existe un organismo coordinador, ni un

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presupuesto especfico y estable ni, en definitiva, un compromiso firme para apoyar estas actuaciones. Es posible que muchos de los programas en activo sean eficaces, pero rara vez se evalan adecuadamente y, si son evaluados, los resultados no se publican en medios fcilmente accesibles. Las Direcciones Generales de Salud Pblica u otros organismos competentes no incluyen habitualmente de forma especfica a la salud mental. La promocin de la salud mental est poco tenida en cuenta en el programa nacional de formacin de los Mdicos Internos Residentes (MIR) y en psiquiatra. En general, en los planes de salud mental autonmicos la prevencin y promocin de la salud mental tiene una presencia meramente formal. En solamente dos planes se describen acciones concretas y evaluables. Ninguno de los programas conocidos, en activo o en proyecto, se refiere a intervenciones poblacionales, excepto las de carcter meramente informativo.

Otros puntos crticos: Promocin e informacin: Existe una visible paradoja entre la actitud indiscutible y el total consenso social con que se proclaman los derechos fundamentales del nio y la atencin prioritaria que debe merecer y el lugar real (informativo, asistencial, presupuestario) que la sociedad concede a la salud mental de nios y adolescentes. Existe un desconocimiento de la repercusin a largo plazo de las situaciones psicosociales y psicopatolgicas que afectan a la infancia y adolescencia e incluso incomprensin y rechazo hacia el reconocimiento y aceptacin de la existencia de trastornos mentales severos en la infancia. Existe un desconocimiento o banalizacin de la interrelacin entre psicopatologa y conductas de riesgo en la adolescencia (Consumo de alcohol y txicos; accidentes repetitivos, conductas de riesgo y tendencia depresivas-suicidas; psicopatologa de la personalidad y conductas violentas entre otros). Con frecuencia se dan informaciones de impacto meditico sesgadas y no confrontadas con datos contrastados de incidencia y prevalencia.

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(Epidemias de nuevas enfermedades: anorexia, sndrome de Asperger, hiperactividad) Prevencin: Falta informacin sobre las repercusiones psquicas en el desarrollo infantil temprano de mltiples situaciones: embarazos y partos de riesgo, problemas neonatolgicos (prematuridad, recin nacidos de alto riesgo), dificultades de la crianza. Todo ello conlleva la necesidad de promocionar la proteccin de maternidad-paternidad, embarazo y parto, y atencin de calidad a la crianza. Faltan programas de prevencin primaria en salud mental infanto-juvenil. Existe una escasez y desigualdad de programas de promocin y prevencin de la salud mental del nio y adolescente y su aplicacin, junto con atencin primaria y otros profesionales, a nios de 0-3 aos, familias con nios de alto riesgo psicosocial (servicios sociales y escolares) o alto riesgo neuro-psicolgico (servicios de neonatologa), programas de embarazo y parto (psicosis y depresin postparto), psiquiatra de adultos (hijos de padres y madres con patologa psiquitrica importante). No hay una sistematizacin de planes de atencin temprana (por definicin, interdepartamentales). Es imprescindible mejorar las deficiencias actuales en la deteccin precoz y el abordaje temprano de los trastornos mentales graves de nios y adolescentes (autismo y otros trastornos del vnculo, TGD-Psicosis), y en consecuencia la formacin de otros profesionales en relacin con la primera infancia (pediatras, y educadores) para que puedan detectar y orientar hacia servicios especializados los problemas ms prevalentes de salud mental. Estigmatizacin: Hay un escaso o inexistente desarrollo de estructuras o programas sanitarios destinados al tratamiento intensivo y prolongado para trastornos mentales graves. La escuela, las asociaciones de familiares y los servicios sociales, complementos necesarios de la salud mental, han suplido y parcheado esta carencia, asumiendo tareas asistenciales cuyo desarrollo corresponde a la salud mental, que de esta manera se ha descargado de sus propias responsabilidades. Adems, pueden contribuir a la estigmatizacin de los trastornos mentales graves, otros factores tales como algunas peculiaridades de nuestras actuales condiciones y tendencias asistenciales(31):

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La escasez o, en algunos lugares inexistencia, de alternativas de tratamiento ambulatorio intensivo (estructuras intermedias). La derivacin de las responsabilidades teraputicas al mbito escolar y social y, sobre todo en algunos lugares, a las iniciativas de los familiares de afectados. La tendencia progresiva, en la sanidad pblica, a respuestas exclusivamente medicamentosas en general sin eficacia demostrada junto con la prctica inexistencia de programas consistentes de formacin en tcnicas teraputicas y rehabilitadoras especficas para trastornos mentales graves. La paradjica preferencia por destinar ms atencin y recursos psicoteraputicos a problemticas menos graves pero ms llevaderas. El sedimento de una cultura de pesimismo teraputico resultado de una larga trayectoria histrica de abandono de responsabilidades teraputicas inequvocamente sanitarias.

5.1.5. Recomendaciones Objetivos y recomendaciones generales de la Estrategia en Salud Mental de aplicacin en nios y adolescentes Objetivo general 1. Promover la salud mental de la poblacin general y de grupos especficos. Formular, realizar y evaluar un conjunto de intervenciones para promocionar la salud mental en cada uno de los grupos de edad o etapas de la vida: la infancia, la adolescencia, la edad adulta y las personas mayores. Las intervenciones se dirigirn a grupos especficos de poblacin y formarn parte de las estrategias de accin de la atencin primaria, especializada y salud pblica Estrategias de promocin e informacin dirigida a responsables institucionales y medios de comunicacin: - Incrementar la presencia de informacin oficial ofertada y promocionada por las asociaciones profesionales - Producir y divulgar buenas prcticas. Divulgacin de Informaciones correctas sobre: - Recursos suficientes - Atencin grupos vulnerables - Situacin y necesidades en salud mental - Inclusin social y atencin eficaz e integral a personas con problemas graves - Medidas legislativas.

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Objetivo general 2. Prevenir la enfermedad mental, el suicidio y las adicciones en la poblacin general. Realizar y evaluar un conjunto o plan de intervenciones comunitarias en reas con alto riesgo de exclusin social o marginalidad, con el fin de actuar sobre los determinantes de los trastornos mentales y de las adicciones. Realizar y evaluar un conjunto o plan de intervenciones, dentro de lo contemplado en el Plan Nacional de Drogas y, en su caso, en el de la Comunidad Autnoma, con el objetivo de disminuir el uso y abuso de sustancias adictivas en todo el mbito de la Comunidad. Realizar y evaluar acciones especficas para disminuir las tasas de depresin y de suicidio en grupos de riesgo (adolescentes). Desarrollar intervenciones en Atencin Primaria dirigidas a ofrecer apoyo a las familias que cuidan y atienden a personas con enfermedades crnicas discapacitantes, para prevenir los problemas de salud mental que pudieran derivarse del desempeo de su rol (y en particular cuando se inician en la infancia y adolescencia). Realizar y evaluar un conjunto de acciones de apoyo a los servicios de prevencin Se proponen como reas prioritarias de intervencin en grupos especficos: la prevencin de la violencia, de los trastornos de la conducta alimentaria, del consumo de sustancias de abuso, del aislamiento social, y la dependencia y la prevencin de la discriminacin y violencia de gnero. Realizar intervenciones preventivas dirigidas a grupos de riesgo en la primera infancia y la adolescencia (hijos de padres con trastorno mental o con adicciones, hijos vctimas de abusos o de abandono y otros), segn su definicin en estudios epidemiolgicos previos. Desarrollar intervenciones para la prevencin de la depresin y del suicidio, en cada uno de los siguientes entornos: 1) centros docentes; 2) instituciones penitenciarias; y 3) residencias geritricas. Realizar intervenciones comunitarias orientadas a mejorar la dinmica social en reas geogrficas (y grupos: adolescencia) con riesgo social alto y/o morbilidad psiquitrica... que tendrn la finalidad de reducir conductas violentas en la calle (vandalismo), en la escuela (acoso escolar) y en el hogar (violencia de gnero y maltrato infantil). Realizar y evaluar intervenciones orientadas a informar y educar sobre los riesgos que tiene, para la salud en general y para la salud

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mental en particular, el consumo de sustancias adictivas en adolescentes. Realizar y evaluar intervenciones para prevenir los problemas de salud mental de las cuidadoras y los cuidadores y familiares de personas dependientes con enfermedades crnicas y de personas con enfermedad mental (Qu tambin la sufren nios y adolescentes!). Facilitar y promover el desarrollo de programas psicoeducativos para familiares y cuidadoras y cuidadores de personas con enfermedades crnicas con dependencia, y de personas con enfermedad mental, que favorezcan el adecuado manejo de las situaciones generadas por el cuidado de estos enfermos. Objetivo general 3. Erradicar el estigma y la discriminacin asociados a las personas (nios y adolescentes) con trastornos mentales. El Ministerio de Sanidad y Poltica Social y las Comunidades Autnomas incluirn en sus planes y programas intervenciones que fomenten la integracin y reduzcan la estigmatizacin de las personas con trastorno mentales y sus familias. Identificar en la legislacin vigente, y en las nuevas propuestas legislativas, barreras que impidan el ejercicio de la ciudadana a las personas con trastornos mentales. Las intervenciones dirigidas a fomentar la integracin y reducir el estigma de las personas con enfermedades mentales se dirigirn preferentemente a profesionales de la salud, profesionales de la comunicacin, profesionales de la educacin y escolares, profesionales de la judicatura, empresarios y agentes sociales, asociaciones de personas con trastornos mentales y sus familiares. Las Unidades de Psiquiatra adecuarn progresivamente sus espacios, equipamiento, mobiliario, dotacin de personal y organizacin interna a las necesidades particulares de los y las pacientes con trastornos mentales: necesidades de ocio, de relacin, de ocupacin y de participacin, con respeto a su intimidad, su dignidad y libertad de movimientos...y a la especificidad de su edad y nivel de desarrollo, capacidades y dependencia-autonoma. Con el objetivo de evitar las estancias hospitalarias innecesarias y asegurar la continuidad de cuidados y una ubicacin alternativa y adecuada al domicilio y la hospitalizacin, se recomienda disponer de una serie de alternativas residenciales que fomenten la convi-

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vencia y la integracin de las personas con trastorno mental grave que lo precisencreando, donde falten, y desarrollando centros de atencin ambulatoria intensiva (pertenecientes a salud mental como ocurre en el adulto). Ofrecer a la poblacin con problemas graves de salud mental un cuidado efectivo en los servicios de la propia comunidad...que garanticen la continuidad de cuidados y en los que tendran su lugar todo tipo de servicios complementarios apoyados y/o mantenidos por otras entidades (educativas, sociales, asociaciones de familiares) concertados y coordinados con salud mental. Aun cuando no figure como recomendacin explcita de la Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud, desde la perspectiva de la salud mental, el objetivo ms importante para erradicar el estigma de la enfermedad en nios y adolescentes sera que tambin ellos se beneficiaran, en igualdad con los adultos, de las mismas caractersticas de la atencin que contribuyen a un resultado positivo que el documento precisa claramente: Deteccin e intervencin precoces Provisin de tratamiento farmacolgico y/o psicoteraputico adecuados Actuacin sobre aspectos psicolgicos y sociales que influyen sobre el curso evolutivo Mantenimiento de la continuidad de la atencin Funcionamiento asertivo y proactivo en busca de la necesidad, no mera atencin de la demanda Atencin (includa la comunitaria) disponible 24 horas Intervencin psicoeducativa, de apoyo y en su caso, teraputica sobre las familias. Disponibilidad de las camas necesarias Provisin de prestaciones de rehabilitacin Provisin de cuidados comunitarios Provisin de apoyo para la vida normalizada 5.1.6. Otras recomendaciones Desde Salud Mental: Fomentar y revalorizar en los profesionales de salud mental y atencin primaria (y en otros colectivos en relacin habitual con nios y adoles-

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centes) la sensibilizacin a la promocin, prevencin y erradicacin del estigma, incluyndolas en sus programas de formacin, tanto especializada como interdisciplinar y compartida. Fomentar y revalorizar las intervenciones profesionales deseables y poco habituales: comunitarias y rehabilitadoras; visitas a domicilio de personal de enfermera para ayudar a los futuros padres y a los que acaban de serlo; intervencin de personal de enfermera en centros escolares. Promover e incentivar programas intersectoriales (salud mental, atencin primaria y otros) de coordinacin, intervencin, y protocolizacin de acciones con colectivos especficos: familias de alto riesgo, deteccin y seguimiento conjunto de nios altamente vulnerables; diagnstico precoz de trastornos psquicos graves o de alto riesgo y derivacin, en su caso, al servicio especializado. En particular conexin con atencin primaria: Integrar las actividades de promocin y prevencin en la prctica asistencial de las consultas de atencin primaria. Asegurar el acceso a la atencin primaria y, en su caso, la derivacin al servicio especializado para problemas de salud mental. Establecimiento de canales de comunicacin entre Atencin Primaria y Salud Mental de forma regular e institucional. Unificacin de criterios de derivacin, de recursos y de circuitos asistenciales en Atencin Temprana para todo el territorio del estado espaol. Establecimiento y desarrollo de herramientas de cribado y deteccin para aquellos trastornos ms prevalentes (Autismo y trastornos del vnculo (espectro autista) y otros Trastornos generalizados del desarrollo; TDAH etc) para uso de profesionales de Atencin Primaria. Establecimiento de programas institucionales de formacin continuada en Salud mental para profesionales de Atencin Primaria. Promocin de medidas y desarrollo de actividades preventivas como: promocin de la lactancia materna, asesora a padres sobre crianza y educacin, promocin del buen trato, prevencin del maltrato y prevencin y deteccin de conductas de riesgo en la infancia y adolescencia. Estas medidas de promocin y de prevencin pueden tener varios niveles de implementacin: Atencin Primaria, Escuelas, Centros de ocio u otros mbitos.

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5.2. Atencin Los nios y adolescentes son sujetos con una entidad integral biopsicosocial en permanente evolucin e interaccin con su entorno familiar y social. Esto implica que su expresin psicopatolgica y clnica es especfica, por lo que es necesaria la prestacin de una atencin especializada con unas caractersticas propias(32), de las que destacaremos: Falta de iniciativa en la demanda de atencin del nio y/o adolescente. Son los padres, por iniciativa propia o por recomendacin de los profesores o Pediatras los que solicitan consulta, siendo necesaria su participacin en el plan teraputico. Coordinacin entre todas las administraciones implicadas en la vida del nio y adolescente (Sanidad, Educacin, Servicios Sociales y, en algunos casos, Justicia) ya que esta coordinacin contribuye a mejorar la eficiencia, efectividad y la eficacia de la atencin. La filosofa asistencial integral y continuada en salud mental de la infancia y adolescencia desde el modelo comunitario comporta desde la promocin de la salud, la prevencin de la enfermedad, el tratamiento, la rehabilitacin y la integracin social y laboral. 5.2.1. Situacin actual: en Europa y en Espaa Situacin en Europa La Pre-conferencia: La Salud Mental de Nios y Adolescentes organizada por la Comisin Europea de la Organizacin Mundial de la Salud en Luxemburgo(33) expresa la situacin de los trastornos mentales en nios y adolescentes en Europa: una quinta parte de nios y adolescentes sufren problemas en el desarrollo a nivel emocional y/o de conducta, un nio o adolescente de cada ocho tiene un trastorno mental y muchos son crnicos. Tambin seala que el 4% de 12 a 17 aos de edad y el 9% de 18 aos sufren de depresin, uno de los trastornos ms prevalentes. En la pre-conferencia se seala que la prevencin secundaria reduce la prevalencia de los trastornos. Insta a elegir una estrategia de tratamiento efectiva y eficiente (basada en la evidencia cientfica y con una evaluacin sistemtica), el dispositivo correcto en el que debe realizarse la intervencin y adems seala que, la estrategia teraputica en nios y adolescentes, ha de ser holstica con actividades multisectoriales integradas en la poltica de salud, educativa y social. Por otra parte, la Pre-conferencia manifiesta que las iniciativas comunitarias son ms

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efectivas y han de incluir acciones dirigidas a los grupos ms vulnerables (como los nios inmigrantes). En la Pre-conferencia se elaboraron unas recomendaciones que fueron incluidas en Declaracin Europea de Salud Mental(3). En primer lugar, la Declaracin Europea de Salud Mental seala la importancia de proveer y ofrecer cuidados especficos para nios y adolescentes cuando, entre las acciones a desarrollar, insta a ofrecer apoyo e intervenciones especficas para cada etapa de la vida de las personas en situacin de riesgo, en particular para el cuidado y la educacin de los nios, los jvenes y los ancianos(3). Posteriormente, en el Plan de Acciones de Salud Mental de la Declaracin se reconoce, como prioridad, la promocin de la salud mental y la prevencin y el tratamiento de nios y adolescentes debido a su vulnerabilidad y necesidades especiales. Tambin se seala que, muchos pases no presentan una capacidad adecuada ni de los servicios ni de profesionales cualificados para la atencin de los trastornos en nios y adolescentes. Reafirma que las alteraciones de la infancia pueden ser precursores de las alteraciones mentales en la vida adulta, por lo cual, la atencin a la salud mental de los nios y adolescentes debe ser considerado como una inversin estratgica. El Plan de Acciones seala que las instituciones cerradas para nios y adolescentes provocan exclusin social. La Declaracin del Helsinki(28) tambin expone que para la mejora de las intervenciones se precisa un nmero suficiente de especialistas as como fomentar la colaboracin y coordinacin entre las redes de salud mental, las de alcohol y drogas y dems administraciones implicadas en la vida de los nios y adolescentes. Por ello, especifica que la atencin a los problemas de salud mental de nios y adolescentes ha de ser provista por la atencin primaria de salud, la atencin social y por los servicios especializados, asegurando que todos ellos funcionan como redes integradas. Propone que, los servicios de salud mental tienen que ser sensibles a las necesidades de los jvenes, contando primero con los propios jvenes y, adems, con la comunidad, la escuela y centros sociales. Como prioridades, insta a desarrollar y ofrecer programas efectivos de apoyo a las familias. Adems, seala que han de proporcionarse programas basados en la evidencia que fomenten habilidades y se centren en el aumento de la inteligencia emocional y mejora del funcionamiento psicosocial en nios y adolescentes. Insta a que los servicios especializados oferten a los jvenes tratamientos efectivos y completos (incluyendo la psicoterapia y psicofarmacologa) dentro de la comunidad. Por ltimo, el Plan seala que todas las acciones han de incorporar los derechos internacionales de los nios y adolescentes.

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Por otra parte, el Libro Verde de las Comunidades Europeas(29) expresa que se deben sentar las bases de una atencin de calidad en salud mental en la infancia y adolescencia ya que la salud mental est determinada en las primeras etapas de la vida. El Libro Verde propone dos acciones eficaces en este sector de la poblacin: Lactantes y bebs: Tratamiento de la Depresin posparto de las madres, mejora en las habilidades parentales, visitas domiciliarias de enfermera, as como la intervencin de enfermera en los centros escolares. En adolescentes y jvenes: entorno y tica escolares favorables y recursos de salud mental dirigidos a estudiantes, padres y profesores. Respecto a los derechos de nios y adolescentes con problemas de salud mental, la Organizacin Mundial de la Salud(34) seala que, para la proteccin de los derechos humanos de nios y adolescentes, las administraciones han de promover, mediante medidas legislativas, la creacin de los servicios especializados de salud mental para atender a esta poblacin. As mismo, la Organizacin Mundial de la Salud manifiesta que la legislacin debe desalentar el ingreso involuntario de nios y adolescentes y que la hospitalizacin, cuando sea precisa, debe realizarse en reas del hospital general separadas de las de adultos y apropiadas a su edad y a sus necesidades (con rea de juego y apoyo pedaggico, etc.). En el ingreso se tendr siempre en cuenta el representante legal del menor (familiar o de la administracin protectora) y, conforme a los derechos del paciente se solicitar el consentimiento para el tratamiento a aplicar. Situacin en Espaa La propuesta de una atencin a la infancia y adolescencia con problemas de salud mental desde un programa especfico dentro de la atencin a la salud mental ya surgi en el Informe de la Comisin Ministerial para la Reforma Psiquitrica(35) (Documento General y Recomendaciones para la Reforma Psiquitrica y la Atencin a la Salud Mental) y la Ley General de Sanidad(36). Esta Ley, en el Cp. III, art. 20 (apartado I) sealaba que la Salud Mental en la Infancia es de especial relevancia y precisa de una atencin especfica y continua. A partir de su promulgacin, cada Comunidad Autnoma fue creando diferentes recursos para la atencin a los problemas de salud mental de la poblacin infantil y juvenil. Sin embargo, an hoy, en ciertas Comunidades Autnomas (CCAA) existe, como problema pendiente, la falta de programas especficos bien desarrollados

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para grupos especialmente vulnerables (nios y nias, adolescentes)(1). En algunas CCAA se ha implantado un Programa permanente y, sin embargo, otras CCAA han elaborado un Plan de Salud Mental especfico para la infancia y adolescencia(37-38). Los equipos multidisciplinares son la estructura bsica del modelo de atencin comunitaria y, como seala la Estrategia(1), hay equipos multidisciplinares especializados dirigidos a la salud mental de nios y adolescentes; sin embargo en la mayora de CCAA el nmero de profesionales es muy inferior al recomendado(37-39). En lneas generales, la constitucin de estos equipos multidisciplinares han de estar formados por psiquiatras de nios y adolescentes, psiclogos clnicos Infanto-Juveniles, enfermera y trabajadores sociales. El nmero mnimo de profesionales recomendado en el primer nivel de atencin especializada es de 4 profesionales por 100.000 habitantes poblacin general (1,5 Psiquiatra, 1 Psiclogo Clnico, 0,5 Enfermera, 0,5 Trabajador Social y 0,5 Logopeda)(12). Tampoco hay unos criterios homogneos respecto al modelo de atencin en las CCAA. El rango de edad al que va dirigido la atencin en esta franja de edad es muy dispar entre comunidades. En algunas CCAA se atienden a nios y adolescentes con problemas de salud mental de 0 a 14 aos, en otras de 0 a 15 y en las restantes de 0 a 18 aos(37-38). Las derivaciones a salud mental de nios y adolescentes tambin difieren de unas CCAA a otras. En algunas slo se admiten derivaciones desde atencin primaria de salud, en otras se admiten derivaciones directas de la familia, servicios sociales y/o educacin, y en otras CCAA slo se admiten derivaciones desde las Unidades de Salud Mental de adultos(37-38). La Estrategia(1) seala que, una atencin comunitaria de calidad en salud mental ha de estar organizada en una red, con las normativas correspondientes que establezcan los dispositivos necesarios en dicha red. Por otra parte, la Cartera de Servicios Comunes del Sistema Nacional de Salud(40) especifica los dispositivos mnimos necesarios para la prestacin de servicios de salud mental a nios y adolescentes: comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las intervenciones psicoteraputicas en hospital de da, la hospitalizacin cuando se precise y el refuerzo de conductas saludables. Segn estas propuestas, la red de atencin sanitaria especializada y dirigida a la salud mental de nios y adolescentes debera estar constituida, al menos, por: Unidad/Centro de Salud Mental, Unidad de Hospitalizacin Breve y Hospital de Da. Sin embargo, actualmente, algunas CCAA no cuentan con alguno de estos dispositivos bsicos(38) para la atencin a nios y adolescentes con problemas de salud mental.

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Especficamente, algunas CCAA no poseen dispositivos de atencin hospitalaria (24 horas) para el tratamiento intensivo de nios y adolescentes con sintomatologa aguda y de intervencin en crisis en Hospitales Generales. Tampoco, en algunas CCAA hay camas asignadas en los Servicios de Pediatra para el ingreso hospitalario de nios y/o adolescentes con problemas de salud mental. La estimacin de necesidades de camas por 100.000 habitantes se sita, en los nios, entre 1 y 2 y para adolescentes entre 2 y 3(41). Algunas CCAA han implantado Unidades para Tratamientos especficos, sobre todo en adolescentes (Trastornos de la Conducta Alimentaria, Crisis en la adolescencia, ...)(38). La atencin a urgencias y las interconsultas hospitalarias slo se realizan en algunas CCAA(39) y suelen ser atendidas por profesionales de salud mental de adultos. Sin embargo, la interconsulta hospitalaria por profesionales especializados en salud mental de la infancia y adolescencia es una necesidad manifiesta para muchos nios y adolescentes con problemas neonatales, enfermedades crnicas graves, enfermedades psicosomticas, complicaciones posquirrgicas, etc.. Slo un nmero mnimo de CCAA tienen hospitales de da para nios y adolescentes (y en algunas CCAA se dedican exclusivamente a una patologa)(38). Estos dispositivos, dirigidos a ofertar unos tratamientos ambulatorios intensivos para nios y adolescentes con trastornos mentales, son muy necesarios. Se recomienda que los hospitales de da tengan una estructura y funcionamiento adaptado a tres grupos de edad: de 0 a 6 aos, de 7 a 12 aos y de 13 a 18 aos; y, en cada grupo de edad, el nmero de plazas necesarias por 100.000 habitantes (poblacin general) se sita entre 3 y 5(41). Respecto a las prestaciones que se ofrecen en los dispositivos asistenciales para nios y adolescentes con problemas de salud mental, en el momento actual, algunas CCAA han formalizado una cartera de servicios propia(38) y/o han elaborado programas para patologas especficas como trastornos mentales graves, psicosis, trastornos generalizados del desarrollo, trastornos de conducta alimentaria, etc.(38). Se ha de sealar que en algunas CCAA la red de atencin a drogodependencias y la red de salud mental estn integradas y, en ellas, se atienden a los adolescentes con problemas de salud mental y/ drogodependencias(38). Las guas de prctica clnica en salud mental de nios y adolescentes son muy incipientes. En el Sistema Nacional de Salud, existen dos guas: Enuresis Nocturna Primaria Monosintomtica en Atencin Primaria, y de Los Trastornos de la Alimentacin (en nios, adolescentes y adultos)(42). Tambin el Instituto de Salud Carlos III ha impulsado la creacin de Guas de Buena Prctica en los Trastornos del Espectro Autista en Espaa.

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As mismo, prestan atencin a salud mental de nios (de 0 a 6 aos) y a sus familias, los Centros de Desarrollo Infantil y Atencin Temprana. Sus intervenciones van dirigidas a los Trastornos Generalizados del Desarrollo (autismo y psicosis), trastornos del desarrollo cognitivo, motriz, sensorial, del lenguaje y de la conducta, emocionales, de la expresin somtica, as como el retraso evolutivo(43). El sistema educativo ha desarrollado, en todas las CCAA, programas de integracin de nios con necesidades educativas especiales promoviendo recursos psicopedaggicos especficos para facilitar la integracin de nios con problemas especficos de salud mental en el mbito escolar normalizado(1). Y, en la actualidad, en algunas CCAA se han creado dispositivos de atencin a nios y adolescentes con problemas de salud mental mediante convenios de colaboracin entre sanidad y educacin (sobre todo Centros Teraputicos)(38). En algunas CCAA se han firmado convenios de colaboracin entre sanidad y el sistema judicial (proteccin y reforma). A travs de estas colaboraciones se han creado dispositivos de tratamiento teraputico (Unidades de Internamiento prolongados) para adolescentes con trastornos graves de conducta y enfermedad mental que tienen medidas judiciales impuestas. En resumen, podemos expresar que, como dice la Estrategia, en algunas CCAA se van realizando polticas de coordinacin de recursos en planes interdepartamentales concertados, que pueden facilitar la actuacin de los programas de seguimiento y continuidad de cuidados, y las colaboraciones multiprofesionales que las dificultades de estos nios y nias y adolescentes y su larga trayectoria necesitan(1) ya que el sistema sanitario, en la actualidad y, por si slo, no puede ofrecer las prestaciones necesarias para una atencin a la salud mental de nios y adolescentes integral y continuada. Sin embargo, se ha de sealar que en muchas CCAA no existe una coordinacin estandarizada ni entre los propios dispositivos de la red de atencin a la salud mental de nios y adolescentes, ni con los recursos comunitarios que prestan atencin a esta poblacin. Es decir, en algunas CCAA an hoy no existen convenios de coordinacin de la red de salud mental de la infancia y adolescencia con el sistema sanitario (primaria y especializada), educativo, judicial y servicios sociales(9, 10). En varias CCAA se realizan programas interinstitucionales destinados a promover estilos de vida saludables, sin embargo en algunos casos no participan los servicios de salud mental de nios y adolescentes. Se han elaborado, sobre todo, por la colaboracin entre servicios sociales y educacin. Se ha de manifestar que, en algunas CCAA ya se han firmado convenios de colaboracin del sistema sanitario con servicios sociales primarios y se han elabo-

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rado conjuntamente programas para la integracin social y laboral de adolescentes y jvenes. Sin embargo, no se han desarrollado suficientemente convenios de cooperacin con Servicios Sociales. En varias CCAA existen recursos de soporte social, tanto a nivel de hogares alternativos y/o residencias, como Centros de ocio y tiempo libre para nios y adolescentes creados por los servicios de proteccin del menor y/o servicios sociales generales y locales. Sin embargo existe bastante desconocimiento por parte del sistema sanitario de los mismos. Todas estas deficiencias del sistema de atencin a la salud mental de nios y adolescentes provocan un sufrimiento en sus familias, una peor evolucin de los trastornos y constituyen una carga para toda la sociedad. 5.2.2. Puntos crticos 1. Los sistemas sanitarios de las CCAA proporcionan una atencin a la salud mental de nios y adolescentes muy diferente entre Comunidades. No slo existen diferencias entre las edades a las que se presta atencin en salud mental si no tambin en la accesibilidad a los dispositivos. Muchas CCAA tienen una red especfica de atencin a la salud mental de nios y adolescentes poco desarrollada y con dispositivos insuficientes para las necesidades de atencin a este sector de la poblacin. Sobre todo, existe una clara deficiencia de dispositivos de hospitalizacin total y parcial, as como para tratamientos prolongados. 2. En todas las CCAA el nmero de profesionales dedicados a la atencin de nios y adolescentes con problemas de salud mental es muy inferior a la recomendada. Los equipos multidisciplinares constituyen la infraestructura bsica del modelo de atencin a la salud mental y la insuficiencia de profesionales en los equipos dificulta ofertar una atencin integral continuada y adaptada a las necesidades de la poblacin de nios y adolescentes. 3. El modo de acceso a los dispositivos de atencin a la salud mental del nio y del adolescente son muy diferentes en las CCAA y se producen situaciones de falta de equidad en ese rango de poblacin entre CCAA e incluso dentro de la misma Comunidad Autnoma. La Atencin Primaria de Salud, como primer nivel de atencin, debe ser el derivante directo y principal a las Unidades de Salud mental de nios y adolescentes. 4. Falta de coordinacin entre los sistemas sanitarios especializados. Existen claras dificultades de coordinacin entre la red de salud mental de nios y

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adolescentes y la de adultos. Tampoco se ha instaurado una coordinacin estandarizada de la red de salud mental de nios y adolescentes con los servicios sanitarios especializados con competencias asistenciales a este rango de poblacin. En algunas CCAA estn integradas las redes de atencin a las drogodependencias y la de salud mental, sin embargo, en otras muchas CCAA, no existe ningn canal de coordinacin. Las prestaciones en los dispositivos sanitarios a nios y adolescentes con problemas de salud mental es muy diferente entre CCAA e incluso dentro de la misma Comunidad ya que no est implementada, en su totalidad, la cartera de servicios. Existe un desarrollo mnimo de Protocolos y Guas de Prctica Clnica para los trastornos psquicos de nios y adolescentes de eficacia probada implantados en la red sanitaria de atencin a la salud mental. Sobre todo, no se han priorizado ni el diagnstico ni el tratamiento de los Trastornos Mentales Graves en nios y adolescentes (Trastorno General del Desarrollo, Autismo, Psicosis y Esquizofrenia). No se presta suficiente atencin al papel de las Familias y tutores/cuidadores de nios y adolescentes con problemas de salud mental. Existen pocos programas dirigidos al entrenamiento y mejora de las habilidades parentales as como de ayuda en las necesidades de las familias. Una atencin integral y de continuidad de cuidados en salud mental de nios y adolescentes es, por naturaleza, intersectorial necesitando la colaboracin entre recursos sanitarios, educativos, sociales y judiciales. Sin embargo, la atencin sanitaria especializada debe tener la responsabilidad teraputica. En muchas CCAA no hay una coordinacin regularizada con los recursos comunitarios con algn tipo de prestacin a la poblacin de nios y adolescentes: Justicia (Proteccin y Reforma), Servicios Sociales y Educacin. Son escasos los Programas interinstitucionales elaborados mediante la cooperacin entre sanidad, servicios sociales y educacin y destinados a la promocin de estilos de vida saludables desde un enfoque holstico. Las intervenciones educativas deben realizase a largo plazo y proporcionadas en combinacin con sanidad.

5.2.3. Recomendaciones La Estrategia en Salud Mental del Sistema Nacional de Salud(8) propone que las Comunidades Autnomas adecuarn los servicios con programas especficos

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para dar respuesta a las necesidades de nios, nias y adolescentes en materia de salud mental. Estos programas deberan tener unos criterios bsicos que proporcionen una atencin integral en todas las CCAA. Lo prioritario es ofertar a los nios y adolescentes con problemas de salud mental unos tratamientos eficaces, de calidad y con equidad en todas las CCAA. La atencin prestada desde la red de salud mental de nios y adolescentes ha de estar en concordancia con la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud(43) donde se detallan las prestaciones que han de ofrecer los servicios sanitarios: La Atencin Primaria de Salud, en coordinacin con los servicios de atencin especializados, deben realizar: actividades de prevencin y promocin, consejo y apoyo para el mantenimiento de la salud mental en las distintas etapas del ciclo vital; y la deteccin de psicopatologas de la infancia/adolescencia, incluidos los trastornos de conducta en general y alimentaria en particular, y derivacin, en su caso, al servicio especializado correspondiente. La atencin especializada en salud mental de nios y adolescentes debe prestar: las actuaciones preventivas y promocin de la salud mental en coordinacin con recursos sanitarios y no sanitarios; as como el diagnstico y tratamiento de los trastornos psicopatolgicos de la infancia/adolescencia, incluida la atencin a los nios con psicosis, autismo y con trastornos de conducta en general y alimentaria en particular (anorexia/bulimia), comprendiendo el tratamiento ambulatorio, las intervenciones psicoteraputicas en hospital de da, la hospitalizacin cuando se precise y el refuerzo de conductas saludables. El planteamiento de esta asistencia viene dado, desde el modelo comunitario, en una atencin integral y continuada que implica la coordinacin entre todos los sectores de la vida del nio (educacin, servicios sociales, sanidad y justicia) sin olvidar el papel destacado en toda intervencin teraputica de las familias. Por todo ello, se recomienda que: En cada Comunidad Autnoma debera definirse una red asistencial sanitaria especializada para la poblacin infantil y adolescente con problemas de salud mental de 0 a 18 aos, acorde con las leyes especficas de proteccin a la infancia y adolescencia. En cada rea de salud deberan existir diferentes dispositivos que proporcionarn las prestaciones sanitarias. Estos dispositivos deberan funcionar en red, coordinados desde el equipo multidisciplinar de la unidad ambulatoria, eje de la red

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de atencin. Los dispositivos bsicos de la red que se recomiendan son: unidad ambulatoria, unidad de hospitalizacin breve en hospital general y/o peditrico, hospital de da y una unidad de tratamiento prolongado. Esta red debe situarse en un segundo nivel de la red sanitaria recibiendo las derivaciones desde atencin primaria de salud. Las administraciones sanitarias de cada Comunidad Autnoma deberan potenciar e incrementar el nivel de coordinacin entre la red de salud mental y la Atencin Primaria de Salud garantizando la continuidad asistencial. Las administraciones sanitarias deberan tomar las medidas necesarias para la incorporacin de profesionales con formacin especfica en los diferentes dispositivos de la red de salud mental de nios y adolescentes. Tambin se deberan impulsar la acreditacin docente de los diferentes dispositivos de la red. Las administraciones sanitarias deberan impulsar y apoyar una formacin continuada especfica para los profesionales que trabajen en la red de atencin a esta poblacin, sobre todo en estrategias de intervencin y tcnicas teraputicas de eficacia probada. El equipo bsico multidisciplinar de atencin a nios y adolescentes con problemas de salud mental ha de estar constituido por psiquiatras de nios y adolescentes, psiclogos clnicos de nios y adolescentes, profesionales de enfermera y trabajo social junto con el apoyo administrativo y logstico necesario. En los hospitales de da y unidades de tratamiento prolongados se recomienda la incorporacin de Psicomotricistas, Terapeutas Ocupacionales y profesionales de educacin. Los sistemas de salud de las CCAA han de asegurar que, de manera equitativa las prestaciones del Sistema Nacional de Salud son ofertadas tanto desde la atencin primaria como la especializada. Especficamente, deberan asegurarse los medios necesarios para el apoyo a la atencin primaria de salud en su importante papel de deteccin de problemas de salud mental en nios y adolescentes. Las administraciones sanitarias tambin deberan promover la creacin de espacios de coordinacin y colaboracin estandarizados con la atencin especializada para la derivacin de los trastornos mentales que precisen una atencin especfica. Las administraciones sanitarias deben impulsar la cooperacin entre pediatra hospitalaria y la unidad de hospitalizacin breve de nios y adolescentes, as como el desarrollo de psiquiatra y psicologa clnica de enlace especficamente para nios y adolescentes. Esta coordinacin

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promover la elaboracin conjunta de programas para patologas fsicas crnicas en nios y adolescentes, atencin al recin nacido de alto riesgo, etc.. ; y promover, si no existen unidades especficas, el ingreso de nios y adolescentes (hasta 15 aos) con trastornos mentales o problemas de salud mental en dichos servicios, siendo atendidos por los profesionales especializados de salud mental. Se recomienda la creacin de unidades de hospitalizacin especficas para adolescentes (15 a 18 aos) en hospitales generales independientemente de las unidades de hospitalizacin de adultos. Se han de consensuar criterios diagnsticos para reducir la variabilidad clnica injustificada y mejorar la calidad de la atencin. Debe impulsarse la elaboracin de protocolos y guas de prctica clnica homognea en todas las CCAA para los trastornos ms prevalentes en salud mental de nios y adolescentes. La Estrategia de Salud Mental del Ministerio de Sanidad(8) recomienda que, en la atencin a la poblacin de nios y adolescentes se elaboren, en cada Comunidad Autnoma: Protocolos de procesos de atencin en: trastorno mental comn en la infancia y adolescencia, trastorno mental grave infanto-juvenil y trastorno generalizado del desarrollo. Guas de prctica clnica de los trastornos de la conducta alimentaria, trastornos generalizados del desarrollo, trastornos por conducta perturbadora en la infancia, trastornos emocionales graves de inicio en la infancia e intervencin en crisis. No es recomendable la creacin de dispositivos especficos para patologas determinadas (tal como manifiesta la Estrategia) El Ministerio de Sanidad debera impulsar la identificacin de buenas prcticas en el uso de psicofarmacologa, guas de uso racional de medicacin para nios y adolescentes con problemas de salud mental. Las administraciones sanitarias deberan impulsar, como prioritaria, la elaboracin de programas de continuidad de cuidados (que incluyan la rehabilitacin) para los trastornos mentales graves de nios y adolescentes y el apoyo a sus familias. Cada administracin sanitaria de las CCAA debern ofertar a las familias/tutores legales/cuidadores su participacin activa en la planificacin de los servicios de atencin a la salud mental de nios y adolescentes. La familia es un componente bsico del tratamiento en nios y adolescentes con problemas de salud mental. Las administraciones sanitarias, jun-

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to con las sociales, han de instar su participacin, elaborar programas para el desarrollo de sus habilidades y competencias y resolver sus necesidades como la colaboracin en centros de ocio, programas de respiro familiar, etc. El Ministerio de Sanidad debera desarrollar, junto a las CCAA un modelo de colaboracin con Justicia, Educacin y Servicios Sociales para mejorar la atencin de nios y adolescentes. Las administraciones sanitarias de las CCAA deberan impulsar la firma de convenios de colaboracin entre las Consejeras de Salud, Educacin, Servicios Sociales y Justicia y promovern la coordinacin interinstitucional sectorizada en cada rea de salud. Estos convenios serviran para hacer posible la instauracin de una Comisin Tcnica Interinstitucional formada por tcnicos representantes de las distintas administraciones en un rea de salud. Para ello se deber promover la misma zonificacin en servicios sociales, salud y educacin. As mismo se recomienda la creacin de una comisin que elabore el Plan Teraputico Integral individual, cuando el caso lo requiera, asegurando la continuidad asistencial de nios y adolescentes con problemas graves de salud mental. Las administraciones sanitarias de las CCAA tambin deberan promover la firma de convenios de colaboracin con las administraciones sociales, educativas y/o judiciales (proteccin y reforma) para la creacin de dispositivos de atencin a nios y adolescentes con patologas graves y persistentes, as como la disposicin de servicios residenciales u hogares alternativos necesarios para la prestacin de una asistencia integral y continuada. La Ley Orgnica Reguladora de la Responsabilidad Penal de los Menores (Ley Orgnica 5/2000 de 12 de enero) deriva a las CCAA la ejecucin de las medidas judiciales impuestas, entre las que se encuentran el internamiento en centros teraputicos (en rgimen cerrado, semiabierto o abierto). Las administraciones sanitarias de las CCAA deberan promover las medidas necesarias para la proteccin de los derechos del menor y su familia conforme a la Ley Bsica Reguladora de la Autonoma del paciente(44). El Gobierno de cada Comunidad Autnoma debera impulsar la intervencin de cada una de sus Consejeras que tengan participacin en la atencin a la poblacin infantil y juvenil a travs de la elaboracin de Programas Integrales dirigidos a ese sector de la poblacin. La contribu-

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cin de la Consejera de salud se realizar a travs del apoyo y participacin en actividades de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad que se promuevan. Las administraciones sociales promovern la creacin de recursos de ocio y tiempo libre dirigidos a la poblacin de nios y adolescentes. Estos recursos, en horario de tarde y fines de semana son necesarios para el desarrollo de actividades culturales, ldicas y deportivas. En el medio escolar se programarn intervenciones que desarrollen factores de proteccin como la mejora de las habilidades cognitivas, aumento de la autoestima y de las capacidades de resolucin de conflictos en nios y adolescentes. 5.3. Coordinacin

5.3.1. Situacin actual En el momento actual, no todas las comunidades tienen protocolos de coordinacin entre diferentes estructuras de la red. Segn el Observatorio de la AEN, aproximadamente la mitad ellas (como Andaluca, Castilla-La Mancha, CastillaLen, Catalua, Galicia, Canarias, Pas Vasco) disponen de sistemas estandarizados de coordinacin en la red de Salud Mental en general. Sin embargo, incluso las que tienen protocolos y en teora las realizan, lo hacen de forma poco sistemtica en muchas ocasiones y suelen representar una carga aadida para los profesionales por la falta de recursos dedicados especficamente a ello. Desde los Centros de Salud Mental Infanto-Juvenil (CSMIJ) de algunas comunidades, se llevan a cabo, en mayor o menor medida en funcin de los recursos, cuatro tipos de coordinacin: 1. Con los pediatras y mdicos de familia del rea de salud. Preferiblemente de forma semanal, con desplazamiento del psiquiatra/psiclogo/enfermera de Salud mental, con espacios de tiempo concretos para la interconsulta de casos y derivaciones. En algunos casos se ha planificado la realizacin de algunas actuaciones directamente en el rea (grupos psicoeducativos para padres, actuaciones preventivas en grupos de riesgo...). 2. Las que se realizan con profesionales de servicios de la red de forma regular en espacios de tiempo concertados (servicios sociales, equipos psicopedaggicos, centro de salud mental de adultos). Tambin con los centros de referencia infanto-juveniles hospitalarios para ingresos a tiempo completo, servicios de urgencias y con los hospitales de Da de nios y adolescentes. Las reuniones han de ser peridicas para estable-

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cer planes de actuacin conjuntos y planificar las derivaciones necesarias. Con los centros de atencin a las drogodependencias para coordinar el abordaje tanto del consumo de sustancias en pacientes con patologa psiquitrica como para atender a los adolescentes que nicamente consultan por patologa relacionada con el consumo. Las que se realizan puntualmente y no con una regularidad, en funcin de las necesidades de cada caso (escuelas, Fiscala de Menores, departamentos de atencin a la infantil, etc.). La coordinacin puntual, las no establecidas de forma regular, se realizan a travs del telfono y/o reuniones.

5.3.2. Puntos crticos Las dificultades principales son debidas a que: Es difcil disponer del tiempo necesario para realizar las coordinaciones con todos ellos debido a la gran presin asistencial de los profesionales tanto de Salud Mental como de pediatra como de otros recursos. Las edades de los pacientes atendidos en salud mental suele ser hasta los 18 aos y no coincide con las edades que suelen atender los pediatras del rea de salud que los derivan al mdico de familia a los 14 o16 aos segn la comunidad autnoma. Ello hace que las coordinaciones deban ser con diferentes profesionales incrementndose el tiempo necesario. Las sectorizacin de los diferentes recursos y redes asistenciales no siempre coincide y ello obliga en ocasiones a coordinarse con ms de un equipo de la misma red. Algunos recursos no son de tipo clnico (Servicios sociales, entidades educativas) y puede haber problemas de confidencialidad al comentar diagnsticos o datos clnicos de pacientes o familiares. Los criterios de actuacin delante de una patologa concreta no siempre coinciden en los diferentes recursos y redes. 5.3.3. Recomendaciones Para intentar mejorar la coordinacin se deberan incrementar los recursos de los centros para que los profesionales dispongan de tiempo para ello contar con un documento de consentimiento para la cesin de datos que los responsables del menor deben firmar. Adems se ha de unificar todo lo que sea posible las reas de atencin de las diferentes redes e incluso contar con una historia clnica uni-

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ficada por lo menos en parte. Las guas de actuacin han de ser conjuntas siguiendo directrices internacionales en funcin de la evidencia cientfica(10,38). 5.4. Formacin especfica y especialidades

5.4.1. La formacin en Psiquiatra de Nios y Adolescentes La situacin de la formacin especializada en Psiquiatra especficamente dedicada a nios y adolescente puede resumirse del siguiente modo: 1. La especialidad de psiquiatra de nios y adolescentes, que desde hace muchas dcadas fue reconocida legalmente y ha logrado un importante desarrollo asistencial y reconocimiento social en todos los pases europeos excepto Croacia, Letonia y Rusia, no existe en nuestro pas. 2. Los conocimientos y habilidades especficos para trabajar con nios y adolescentes exigidos para la obtencin del nico ttulo de especialidad mdica existente de Psiquiatra se limitan a los adquiridos en los cuatro meses de rotacin previstos por programas de atencin a nios y adolescentes La desigual situacin respecto a nuestro entorno europeo queda claramente reflejada en el estudio comparativo encomendado por la UEMS (Unin Europea de Mdicos Especialistas) a su Seccin de Psiquiatra de Nios y Adolescentes y que se resume en la Tabla 3. Aunque esta situacin ha sido sealada reiteradamente desde hace veinticinco aos por las asociaciones profesionales (AEPIJ, SEPYPNA, Seccin de Salud Mental Infanto-Juvenil de la AEN) ha sido discutida en varias ocasiones en la Comisin de la Especialidad de Psiquiatra, nuestro pas se ha mantenido, cada vez ms aislado, en esta situacin de excepcionalidad. Hoy, las leyes europeas de obligado cumplimiento relativas a la libre circulacin de profesionales y equiparacin de ttulos permiten a los especialistas en Psiquiatra de nios y adolescentes instalarse en nuestro pas, pero la inexistencia de reciprocidad sita inevitablemente a nuestros profesionales en una situacin de desigualdad. En cuanto a los contenidos actuales requeridos para ser psiquiatra, el programa de especializacin vigente aprobado en 1996 incluye, en el perodo de formacin general obligatorio que dura 8 cuatrimestres, slo una rotacin de un cuatrimestre por programas de Psiquiatra Infantil. Aunque es cierto que tericamente podra ampliarse porque permite tambin diversas opciones en el perodo de formacin en reas de inters, que dura un tiempo mnimo total de dos cuatrimestres y al menos un campo de especial inters, en la prctica lo que ocurre es que lo

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Tabla 3. Diferencias en la formacin de psiquiatra del nio y adolescente en Europa


Countries Separate special (A) Duration C&A (B) CP Total (min) (postgr.) 30 24 9 24 24 24 48 48 36 48 36 42 30 36 36 36 36 30 24 36 24 36 36 4 33 48 24 4 36 48 36 36 48 96 12 60 24 84 72 66 60 48 72 72 60 54 62 66 84 60 48 48 78 66 60 48 60 36 48 48 60 48 60 72 60 90 Durat. Child Pedi. psych Neuro. Rot. Rot. (C) (D) (E) Log. book (F) Psycho- Research/ Exam. therapy thesis (entry) (G) (H) (I) Exam. (grad.) (J)

1. Albania 2. Austria 3. Bielorrusia 4. Belgica 5. Bosnia & H. 6. Bulgaria 7. Croatia2 8. Rep. Checa 9. Dinamarca 10. Estonia 11. Finlandia 12. Francia 13. Alemania 14. Grecia 15. Hungria 16. Islandia 17. Irlanda 18. Italia 19. Letonia2 20. Lituania 21. Pases Bajos 22. Noruega 23. Polonia 24. Portugal 25. Romania 26. Rusia2 27. Serbia 28. Eslovaquia 29. Eslovenia 30. Espaa2 31. Suecia 32. Suiza 33. Turquia 34. Reino Unido

Si No Si Si No No No S Si Si S No Si Si Si S No S No S No Si Si Si Si No Si S S No S Si S No

9 48 3 12 60 opt 1 12 6 36 12 18 12 12 30 12 48 12 42 12 33 6 4 30 12 12 18 36

+ opt opt + -

+ + opt opt + + + opt 6m 6m + + + + + opt + + opt + opt -

+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + +

+ + opt opt + 3m + + 6w + + 3 opt opt + opt

+ + + + + + + + + + + + + + + +

+ -

+ + + + + + + + + + + +

+ + + + + + + +

+ + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + -

1 Las variables que faltan aparecen en blanco 2 Pases que no tienen ningn programa estructurado en psiquiatria del nio y adolescente, ni como monoespecialidad, ni como una subespecialidad. (A) Paises con una monoespecialidad en psiquiatria del nio y adolescente. (B) CP: duracin mnima de formacion especifica en psiquiatria del nio y adolescente (en meses); Total (postgr.): duracin de la especialidad en psiquiatria (en meses) (C) En la especialidad de psiquiatria del nio y adolescentes, cul es la duracin de la rotacin por psiquiatra de adultos? (D) Esta incluida la rotacin por neurologa infantil? (E) Esta incluida la rotacin por pediatra? (F), (G): Es obligatoria la formacin en psicoterapia? (H) Es obligatoria la formacin en investigacin? (I) Hay algn examen para empezar la formacin? (J) Hay algn examen al terminar la especialidad?

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que decide, ms que el deseo del MIR, es que el programa establece que este perodo se regir por las caractersticas de la unidad docente. En cuanto al tercer perodo complementario, establecido en un tiempo mximo de un cuatrimestre, podra dedicarse a realizar un segundo cuatrimestre a la Psiquiatra de Nios y Adolescentes completando as 8 meses de formacin especfica, pero la experiencia demuestra que solo es as muy excepcionalmente. El programa no precisa nada en cuanto a los contenidos del programa de clnica infantil y de la adolescencia, salvo (entre parntesis) su duracin de un cuatrimestre. En cualquier caso, nada asegura que los psiquiatras que posteriormente trabajarn con nios y adolescentes han realizado durante el MIR ms que la rotacin obligatoria. En cuanto a los contenidos exigibles para una especializacin especfica adecuada, la citada Seccin de la Especialidad de Psiquiatra y Psicoterapia de Nios y Adolescentes de la UEMS, tras un detenido estudio de las caractersticas predominantes en los diferentes pases europeos, ha elaborado un documento (Child and Adolescent Psychiatry/Psychotherapy Training Log-Book, aprobado en octubre 2000) en el que se precisa la siguiente propuesta: Esctructura de la formacin: 5 aos de formacin especializada que incluyen: Un mnimo de 4 Aos (48 meses) de rotacin en servicios ambulatorios de psiquiatra de nios y adolescentes. Un mnimo de 12 meses de rotacin en servicios hospitalarios especficos para nios y adolescentes. Un reparto equilibrado entre la experiencia clnica con nios y con adolescentes. Un tiempo dedicado completamente a una investigacin especfica en psiquiatra de nios y adolescente puede ser incluido en el perodo de formacin. 1 ao de formacin especializada complementario que incluye: : 12 meses en psiquiatra general/ de adultos Una rotacin recomendada pero opcional por pediatra o neurologa. Contenidos de la formacin Formacin Terica 720 horas a lo largo de cuatro aos (120 horas/ao; 3 horas/semana) de formacin clnica integrada (presentacin de casos, sesiones clnicas, seminarios, cursos) 60 horas/ao de Seminarios especficos (no includos en la for-

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macin clnica habitual) sobre: desarrollo fsico, neurolgico y psicosocial sndromes clnicos bases del tratamiento (psicoterapia individual y familiar, farmacoterapia, otras) disciplinas relacionadas (pediatra, psiquiatra adulto/general, psicologa) gestin, administracin y economa de la salud Formacin Prctica Supervisin clnica integrada en la formacin continuada Cooperacin clnica y trabajo de enlace con instituciones y otros profesionales relevantes. Formacin en psicoterapia Entrenamiento-formacin en psicoterapia individual, grupal y familiar, segn tcnicas psicoanalticas/dinmicas, cognitivo /conductuales y sistmicas. Este programa incluye tambin la exigencia de una evaluacin de la calidad de la formacin (visitas de los centros, asesoramiento de la docencia y los docentes) as como establecimiento de un libro del residente, que recoja todas las actividades realizadas, y el establecimiento de un examen de evaluacin final de la formacin. 5.4.2. Psicologa Clnica de Nios y Adolescentes El enorme desarrollo de la Psicologa Clnica en nuestro pas, en los ltimos 20 aos, viene determinado por las transformaciones sociales y polticas, que se producen a finales de los aos 70 y que plantean nuevas necesidades y demandas sociales, ante las que se requieren respuestas institucionales. Entre ellas el cambio en la Sanidad Publica, que constituye el marco de referencia principal, aunque no el nico, de actuacin e innovacin de la Psicologa Clnica(45). La creacin de la especialidad se inicia con el desarrollo del programa PIR que comienza en 1977 con la primera convocatoria a nivel estatal. Las siguientes hasta 1993 solo sern en el mbito autonmico. En 1983 aparece el primer Programa reglado de formacin PIR en Asturias. En 1986 se pone en marcha el sistema PIR en Andaluca, en 1988 en Navarra, en 1990 la Comunidad de Madrid y en 1992 en Galicia. Finalmente en 1993 el Ministerio de Sanidad realiza la primera convocatoria a nivel estatal y en 1994 se hace de forma conjunta entre el Ministerio de Sanidad y el de Educacin. Hecho este de significativa impor-

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tancia ya que ambos ministerios son los responsables de las Especialidades Sanitarias. A partir de este momento se realizar ya anualmente(46). En julio de 1995 se crea la Comisin Nacional Promotora de la Especialidad de Psicologa Clnica, siguiendo el modelo del resto de las Comisiones Nacionales de Especialidades, encargada de la elaboracin del Programa de la Especialidad, aprobado por ambos Ministerios (Sanidad y Educacin) en 1996. En 1998 se publica finalmente el Real Decreto 2490 de 20 de noviembre por el que se crea la Especialidad de Psicologa Clnica, hecho que constituye la institucionalizacin oficial de la especialidad(47). Desde entonces los cambios y desarrollos del Sistema Sanitario(48) y las demandas en la atencin a la salud mental de nios y adolescentes plantean la necesidad de configurar la Especialidad de Psicologa Clnica de nios y adolescentes(49). El hecho de que no haya especialidad en nuestro pas conlleva la ausencia de psiclogos clnicos con formacin en el campo de nios y adolescentes, en Unidades Docentes acreditadas, con un programa terico homogneo y un sistema de rotaciones especficas para realizar dicha formacin. En la actualidad la formacin se realiza dentro del programa de formacin de especialistas en Psicologa Clnica de 1996 actualmente vigente(50). En el que figura un periodo de rotacin por programas o unidades de atencin a nios y adolescentes, sin fijar el tiempo concreto ni bloques tericos. Entre los objetivos especficos a cumplir, en el tercer ao de rotacin, se seala nicamente el desarrollar tratamientos e intervenciones clnicas con nios y adolescentes. Esta indefinicin produce una situacin totalmente heterognea. En el nuevo programa, elaborado por la Comisin en marzo de 2003, pendiente todava de aprobacin por parte del Ministerio, se especifica una rotacin de 6 meses en programas y/o unidades de Psicologa Clnica infantil y de la adolescencia, lo que sigue siendo totalmente insuficiente. El hecho tiene graves consecuencias para la calidad asistencial(51), ya que las contrataciones en el Sistema Sanitario no tienen un perfil especifico y se pueden cubrir con psiclogos clnicos de adultos sin la formacin adecuada. La situacin de la Psicologa Clnica de Nios y Adolescentes en Europa La formacin como especialista en Psicologa Clnica en Europa no esta unificada, en algunos pases se realiza en asociaciones o instituciones privadas y en otros en el sistema sanitario de forma parecida a Espaa(52). Estas discrepancias vienen marcadas por las diferencias en la formacin universitaria que, en estos momentos, esta en proceso de reestructuracin para adecuarla al Espacio

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Europeo de Educacin Superior. Por tanto en la actualidad conviven los modelos antiguos con la progresiva implantacin del nuevo esquema. En trminos generales la duracin media de los estudios que llevan a la obtencin del titulo equivalente a la licenciatura en Psicologa es de cinco aos. Para la formacin posterior como especialista en Psicologa Clnica se requiere una formacin posterior de al menos 3 aos que incluye formacin clnica supervisada. En algunos pases dentro de esta formacin hay un campo especifico de nios y adolescentes, en otros es independiente y en otros esta vinculada a la formacin como psicoterapeuta(53). En Alemania la especializacin en el campo de nios y adolescentes se obtiene como especialista en Psicologa Clnica-psicoterapia de nios y adolescentes. La formacin tiene una duracin de tres aos impartida por universidades e instituciones de prestigio. Hay un examen final para obtener el titulo. En Austria hay una especializacin en Psicologa Clnica regulada desde 1991. La especializacin incluye 160 horas de formacin terica y 1480 horas de prctica clnica. De ellas al menos 800 horas se deben realizar en un dispositivo pblico de salud. Se exige 120 horas de supervisin de la prctica clnica. La formacin terica y la prctica clnica tienen que ser aprobadas por los Ministerios de Salud y Ciencia e Investigacin y requiere tambin el visado del Psychologist Advisory Committee. No hay especializacin independiente de nios y adolescentes. En Blgica la formacin especializada en Psicologa Clnica requiere 3 aos de prctica supervisada. No hay especializacin independiente de nios y adolescentes. En Dinamarca hay formacin especializada en Psicologa Infantil de 3 aos de duracin con prcticas supervisadas. En Finlandia la formacin especializada en el campo de nios y adolescentes se obtiene como especialista en psicoterapia. Se imparte por organizaciones profesionales y universidades. Tiene una duracin entre 3 y 6 aos dependiendo del grado de especializacin con un examen final. Comprende entre 200 y 400 horas de formacin terica, trabajo clnico supervisado y psicoterapia personal En Francia se comienza un primer nivel de especializacin en los ltimos aos de la licenciatura con un ao de prcticas supervisadas en el campo elegido. Entre ellos figura la Psicologa de nios y adolescentes.

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Una vez obtenido el titulo se requiere formacin adicional a travs de estudios de postgrado configuran un quinto ciclo. En Grecia la formacin especializada en Psicologa clnica requiere entre 2 y 3 aos de duracin. No hay especialidad independiente de Psicologa Clnica de nios y adolescentes. En Holanda la formacin especializada en Psicologa Clnica esta regulada desde 1997. Se realiza mediante estudios de postgrado en instituciones privadas con una fuerte seleccin para acceder a las plazas. La Psicologa Clnica de nios y adolescentes es una subespecialidad dentro de la Psicologa Clnica. La formacin tiene una duracin de cinco aos y se exige estar trabajando como psicoterapeuta en el sector publico o privado con supervisin durante toda la formacin. El sistema es similar al PIR. En Irlanda la formacin especializada en Psicologa Clnica se realiza mediante estudios de postgrado de entre 2-3 aos de duracin. Para obtener el titulo de especialista se exige pasar un examen de la Psychological Society of Ireland. No hay especialidad de nios y adolescentes independiente. En Italia la formacin especializada en el campo de nios y adolescentes se obtiene como especialista en psicoterapia. La formacin terica y prctica tiene una duracin de 4 aos con un examen final. Se imparte por escuelas privadas en su mayora y algunas escuelas universitarias. El titulo es necesario para trabajar en los servicios pblicos. En Portugal la formacin especializada en Psicologa Clnica se obtiene como Tcnico Superior en Salud mediante un sistema de rotaciones por servicios pblicos parecido al sistema PIR. La formacin terica y clnica tiene al menos 4 aos de duracin. Para acceder a la formacin especializada se precisa un examen de Estado. Dentro del sistema de rotaciones hay una especfica con nios y adolescentes. En el Reino Unido el primer nivel de formacin especializada en Psicologa Clnica se obtiene con el Chartered Clinical Psychologist que requiere al menos tres aos de formacin y pasar un examen de la British Psychological Society. Posteriormente se accede al mximo nivel de especializacin, con 3 aos al menos de trabajo clnico supervisado en el sistema Nacional de Salud validado por la British Psychological society. La formacin incluye tambin tcnicas de psicoterapia. El sistema de formacin es similar al PIR. Desde 1990 esta regulada tambin la

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formacin en psicoterapia de nios. De 4 aos de duracin, realizada en escuelas reconocidas por la Association of Child Psychotherapists. En Suecia la formacin especializada en Psicologa Clnica-psicoterapia se realiza mediante estudios de postgrado impartidos por asociaciones o universidades. Tiene una duracin de 3 aos. No esta enfocada especficamente en el campo de nios y adolescentes sino en diagnostico, tratamientos de psicoterapia, etc. En Suiza la formacin especializada en Psicologa Clnica esta reglamentada por la asociacin suiza de psiclogos-psicoterapeutas. La formacin especfica en nios y adolescentes requiere aos de trabajo en un servicio de psiquiatra infantil o como asistente en una consulta privada de psicoterapia. Incluye formacin terica, supervisin y experiencia personal en psicoterapia. Se imparten en las universidades e instituciones privadas.

La formacin en Psicologa Clnica de Nios y Adolescentes en Espaa En 1995 aparece el informe, realizado por el Comit de reas de Capacitacin Especifica, en el que se establecen los criterios de configuracin de las ACES como El conjunto de conocimientos aadidos en profundidad y/o extensin a los recibidos en el periodo de formacin como especialista y desarrollados sobre una parte del contenido de una o ms especialidades. En un principio se configuran como una subespecialidad dentro de los programas de formacin de especialistas. Los proyectos posteriores de Decreto sobre ACES modifican en parte este planteamiento y el ultimo, de junio de 2001, fija las caractersticas de las ACEs, los requisitos para el acceso, la acreditacin de las Unidades Docentes, las caractersticas de los programas de formacin y el proceso de homologacin. Sin embargo el proyecto queda paralizado. La Comisin Nacional de Psicologa Clnica, siguiendo el planteamiento inicial, elabora en el ao 2000 un borrador de ACE en Psicologa Clnica de nios y adolescentes, configurndola como una capacitacin especfica dentro de la Especialidad de Psicologa Clnica, a desarrollar en el sistema PIR. La duracin de la formacin prevista era de cuatro aos. Dos previos de Psicologa Clnica de adultos y dos de formacin especifica en nios y adolescentes, en los que se incluan los 6 meses de rotacin obligatoria del programa PIR y los 6 meses opcionales en nios y adolescentes, y se ampliaba un ao ms. Adems se planteaban la acreditacin de Unidades Docentes con un programa y un equipo interdisciplinario especfico, un programa de formacin terica y el sistema de homologacin correspondiente.

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Actualmente sin embargo las necesidades del Sistema Sanitario y las prestaciones establecidas por la Cartera de Servicios del sistema Nacional de Salud requieren una formacin de mayor entidad y calidad para garantizar una adecuada atencin a los ciudadanos(54). Es necesario configurar una especialidad en Psicologa Clnica de nios y adolescentes. La especialidad se tiene que desarrollar, como el resto de las especialidades en Ciencias de la Salud, en Unidades Docentes Acreditadas y debe tener un programa terico que contemple las siguientes reas: Psicologa del desarrollo de la infancia y adolescencia Desarrollo psquico, normal y patolgico de la infancia y adolescencia Relaciones familiares y entorno social. Situaciones de riesgo y maltrato Psicopatologa de la infancia y adolescencia Introduccin a las patologas peditricas y sus implicaciones psquicas Evaluacin y psicodiagnstico clnico Tratamientos psicoteraputicos Psicofarmacologa bsica Trabajo en equipo y trabajo comunitario Sistemas de clasificacin, epidemiologa e investigacin Aplicacin de pruebas y tests psicolgicos Aplicacin de material de juego Temas de legislacin y tica La formacin terica se tiene que complementar con un sistema de rotaciones por dispositivos especficos: Unidades, programas y/o equipos comunitarios de salud mental de nios y adolescentes, unidades de ingreso hospitalario, hospitales de da, comunidades teraputicas, etc.(55). 5.4.3. Enfermera Especializada en Salud Mental Los procesos de cambio en la atencin a la salud que han tenido lugar en nuestro entorno en los ltimos aos han dado lugar a la puesta en marcha de sistemas de atencin y cuidados cada vez ms especializados, lo que ha supuesto para la profesin enfermera una constante evolucin en el propio concepto de cuidar. Por ello se abri en nuestro pas un proceso de adaptacin con el fin de ofrecer cuidados de mayor calidad, lo que conlleva a la vez a la necesidad de desarrollar programas de formacin especfica en enfermera, dando como resultado la creacin de nuevas especialidades. Entre ellas se encuentra la de enfermera especialista en Salud Mental, publicado el 6 de Mayo de 2005 por Real Decreto 450/2005 de 22 de Abril, en el que se deroga el anterior Real Decreto 992/1987.

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Se pretende que la formacin de Enfermeras especialistas asegure una mayor cualificacin a la hora de la prestacin de cuidados redundando en una mayor calidad de los mismos tanto prestados directamente a las personas, a las familias y a los grupos sociales. Todo ello en los diferentes niveles de la atencin a la salud y a la Salud Mental, con la dotacin de conocimientos y recursos suficientes para potenciar el rea de investigacin, de gestin y docencia, asumiendo responsabilidades en todos sus campos de actuacin incluido el de prevencin, promocin y educacin para la salud. El 4 de Agosto de 1998 se public, en el BOE nm.185, la primera convocatoria de la prueba selectiva para la formacin de enfermeras especialistas en Salud Mental para el ao 1999, al igual que la primera relacin de las unidades docentes acreditadas y la oferta de plazas. En ese primer momento, solo fueron acreditadas cuatro comunidades autnomas (Andaluca, Asturias, Madrid y Pas Vasco) con un total de 21 plazas, todas ellas en servicios pblicos asistenciales. Posteriormente, se ha ido ampliando progresivamente la oferta de plazas, llegando a 133 plazas en 2007. La progresiva mejora de la formacin de enfermeras especialistas en Salud Mental va a ir permitiendo la tambin progresiva especializacin por reas y de esta, manera se ir contemplando una formacin ms especfica en los cuidados enfermeros en infancia y adolescencia, tanto en los aspectos preventivos como en los de atencin. En estos momentos de implantacin y de desarrollo de las especialidades lo que podemos considerar ms factible con las necesidades de la demanda social y sanitaria actual sera completar una formacin ms especfica en la atencin en salud mental en estas edades, con una formacin terico-prctica especfica que contemple los objetivos y necesidades actuales de la demanda en salud mental de la infancia y adolescencia, por lo que en los diferentes programas y objetivos deberamos incluir este grupo etario con las consiguientes rotaciones por los dispositivos y mdulos tericos especficos. Ello incluira: Programas especficos de intervencin de Enfermera En Centros de Salud Mental Programas con adultos Programas con infancia y adolescencia. En Unidades de Hospitalizacin Programas con adultos Programas con infancia y adolescencia En Unidades de Rehabilitacin

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Programas con adultos Programas con infancia y adolescencia. Todo ello de acuerdo con los objetivos generales del programa de formacin que establecen que la formacin de los enfermeras especialistas de Salud Mental deber garantizar que al terminar la formacin sern capaces, tambin en este campo, de: Profundizar en las ciencias que conforman la base de la enfermera de Salud Mental, de acuerdo con el concepto de atencin integral que cubre las necesidades biolgicas, psicolgicas y sociales de los pacientes y familias en su comunidad de pertenencia. Conocer y ampliar los mtodos enfermeros en Salud Mental y capacitarlos para la eleccin de un mtodo teraputico apropiado a la edad, situacin, circunstancias del paciente y de acuerdo con los diagnsticos de enfermera formulados. Reconocer que el producto final de la atencin al paciente es el resultado de las interacciones de stos con los miembros del equipo interdisciplinar y de las que se producen entre los propios integrantes del equipo. Tener conciencia de su identidad profesional y conocimiento de los derechos y deberes ticos y legales propios de la profesin. Desarrollar y colaborar en procesos educativos dirigidos a pacientes, familias, profesionales y grupos significativos del mundo comunitario. Conocer la legislacin vigente en materia de Salud Mental. Investigar en el campo de la Enfermera en Salud Mental y participar en otros proyectos de investigacin interdisciplinar. Organizar y administrar servicios de Salud Mental. Conocer las lneas polticas sanitarias y sociales que le permitan asesorar en calidad de expertos y decidir estrategias en el marco de Salud Mental. Los tiempos de rotaciones asistenciales por los dispositivos debern dar respuesta a las necesidades actuales de atencin a la salud mental de la infancia y adolescencia en los diferentes mbitos de intervencin: Atencin Comunitaria En programa de Adultos En programa de Infancia y adolescencia Programa de Drogodependencias Atencin Especializada

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Unidad hospitalaria. Unidad de Rehabilitacin Investigacin, tica y legislacin En la actualidad, y con la actual duracin de la residencia de 12 meses, lo que es factible y sera deseable es completar y profundizar en la formacin tericoprctica en los contenidos de salud mental de la infancia y adolescencia que contempla la formacin de enfermeras especialistas en salud mental, en etapas sucesivas pueden plantearse alternativas en la especialidad. 5.4.4. Puntos crticos 1. La ausencia de una especialidad de Psiquiatra y de Psicologa Clnica de nios y adolescentes a travs del sistema MIR/PIR hace que no se pueda garantizar que los psiquiatras y psiclogos clnicos que atienden al nio tengan la formacin y experiencia necesaria en este campo. 2. No hay representantes de los profesionales dedicados a la salud mental del nio y adolescente en las Comisiones Nacionales de las especialidades, con lo que no est garantizado que los planteamientos de los mismos sean adecuadamente planteados y defendidos. 3. En algunas comunidades autnomas, los nios derivados por el pediatra o el mdico de atencin primaria, son atendidos primero por el psiquiatra o psiclogo clnico de adultos antes de acceder al psiquiatra o psiclogo de nios y adolescentes. 4. Los responsables de los dispositivos que atienden a nios y adolescentes son en su mayor parte psiquiatras y psiclogos clnicos de adultos, lo que supone una menor sensibilizacin e implicacin en las necesidades y problemas de este grupo de poblacin. 5. Espaa incumple las recomendaciones de todos los organismos europeos sobre este tema siendo un caso anacrnico que no se corresponde con el nivel econmico ni con la calidad del sistema pblico de salud. 6. La formacin pregrado, postgrado y continuada en salud mental de nios y adolescentes, que se oferta a los profesionales sanitarios que trabajan con este grupo etario, no est regulada, es muy heterognea y deficiente. 5.4.5. Recomendaciones 1. La salud mental de nios y adolescentes debe constituir un rea especfica de formacin en todos los pases europeos.

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2.

3. 4. 5. 6.

Configurar las especialidades de Psiquiatra y Psicologa Clnica de nios y adolescentes como el resto de las especialidades en Ciencias de la Salud, a travs del sistema MIR/PIR, en Unidades Docentes Acreditadas, con un programa de formacin e investigacin especifico y un circuito de rotaciones. Considerar dentro del circuito de rotaciones los servicios de pediatra y las unidades de pediatra de atencin primaria. Constituir las Comisiones Nacionales de Psiquiatra y Psicologa Clnica de nios y adolescentes. Regular y mejorar la formacin continuada en salud mental de nios y adolescentes de los profesionales sanitarios. Mejorar la formacin en salud mental de nios y adolescentes de otros especialistas en formacin, contemplando un periodo de rotacin por Unidades de salud mental infantil (MIR de pediatra, Mdicos de Familia, Neurologa, etc.).

5.5.

Investigacin

5.5.1. Situacin actual: en Europa y en Espaa Hace aproximadamente una dcada, entre los profesionales de la comunidad internacional, la investigacin en Psiquiatra y Psicologa Clnica del nio y del adolescente quedaba en un segundo trmino en comparacin con la de poblacin adulta, en gran parte por considerarse que eran una poblacin vulnerable y haba que aportar justificaciones adicionales para poder investigar en esas edades. Incluso los estudios con nuevos frmacos se realizaban siempre en adultos y se utilizaban en nios sin haber controlado suficientemente su eficacia y seguridad. Sin embargo en los ltimos aos se le ha dado una gran importancia en todos los pases desarrollados, considerndose que es necesaria la investigacin en nios dado que los datos de adultos no son siempre extrapolables. Se ha considerado que el no investigar especficamente en nios haba llevado a errores conceptuales, de diagnstico y tratamiento de los trastornos que aparecen a edades tempranas. En Espaa sin embargo, la investigacin en estas edades se ha quedado atrs en comparacin con otros pases y an est muy poco desarrollada. Ello probablemente no se puede desligar de la falta de especialidad con la falta de formacin que conlleva y la escasez de recursos asistenciales en algunas comunidades. Existen algunos grupos que llevan a cabo proyectos de investigacin

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(generalmente coincidiendo con la disponibilidad de recursos especficos infanto-juveniles) y de entre ellos slo unos pocos consiguen publicar sus trabajos en revistas internacionales con elevado factor de impacto. Sin embargo, la investigacin en nios debe ser muy rigurosa y cumplir requisitos como garantizar una proteccin mxima del paciente, estar adecuadamente optimizada con estudios bien diseados que planteen preguntas relevantes para el diagnstico y el tratamiento y adems seguir escrupulosamente el marco legal establecido. 5.5.2. Puntos crticos Los principales problemas seran que: La mayora de profesionales estn ya muy desbordados por la asistencia. No se valora suficientemente la investigacin para la promocin de los profesionales. No se dan facilidades especiales a los profesiones para potenciar la investigacin (horarios especficos, espacios) ni a los centros (ms recursos). Los Comits ticos no son expertos en psiquiatra y psicologa clinica infantil, hay todava muchos prejuicios al respecto. Existe adems un prejuicio respecto a la realizacin de estudios de investigacin en nios que implica a la sociedad en general, a las familias e incluso a algunos profesionales. Hay una notable escasez de investigacin en reas relacionadas con la Salud mental y los estilos de vida cuando no estn relacionadas con tratamientos farmacolgicos 5.5.3. Recomendaciones Para promocionar la investigacin en Psiquiatra y Psicologa Clnica Infantil debera establecerse un marco legal claro que de cobertura a la investigacin en nios adems de llevar a cabo la acreditacin de centros para realizar investigacin de calidad. Los comits ticos de los centros deben contar con miembros especializados en estas edades para la adecuada evaluacin de los proyectos. Se debe incentivar a los centros y a los profesionales para que realicen investigacin de calidad (ms personal, infraestructura, promocin) y para la coordinacin entre clnicos y bsicos para llevar a cabo estudios que aporten avances significativos(56).

reas prioritarias de actuacin


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5.6.

Sistemas de registro e informacin sobre la salud mental de nios y adolescentes

Si se quiere planificar adecuadamente es imprescindible la implantacin de un sistema de recogida de datos e informacin que permita, en primer lugar, la elaboracin de estudios epidemiolgicos, as como conocer las necesidades reales de atencin en salud mental de los nios y adolescentes y sus familias. Este Sistema de Informacin, conforme a la Ley de cohesin y calidad del Sistema Nacional de Salud(1), ha de ser igualitario en todo el estado espaol y ayudar a la mejora de la calidad asistencial. A nivel mundial, la Organizacin Mundial de la Salud, en el Atlas de los recursos de salud mental de nios y adolescentes(10) expresa que, slo en tres pases se recogen datos sobre la atencin a la salud mental de nios y adolescentes en la memoria anual del Sistema de Salud Nacional del pas. El Atlas tambin seala la falta de sistemas adecuados para la recogida de datos en cuestiones especficas relacionadas con la evaluacin de los servicios de salud mental de nios y adolescentes. As mismo, seala la ausencia de la capacidad para reunir, coherente y significativamente datos epidemiolgicos ya que no existe una nomenclatura ni metodologa estandarizada que permita una comparacin de datos(10). 5.6.1. Situacin actual: en Europa y en Espaa Situacin en Europa: La Declaracin Europea de Salud Mental(28) manifiesta la necesidad de evaluar la situacin de la atencin a la salud mental, as como las necesidades de la poblacin, de forma que posibilite el anlisis comparado nacional e internacionalmente. En el Plan de Acciones manifiesta la necesidad de establecer indicadores y sistemas de recogida de datos comparables para poder desarrollar una buena poltica y prctica en salud mental. Insta a desarrollar indicadores de promocin, prevencin, tratamiento y rehabilitacin en salud mental, adems de controlar los programas, servicios y sistemas existentes. Por ltimo, para enfrentar los prximos retos, plantea que cada Estado Miembro se comprometa a definir un grupo de indicadores de los determinantes y la epidemiologa de la salud mental, tiles para el posterior diseo y desarrollo de los servicios en relacin con otros Estados Miembros(28). La Comisin de las Comunidades Europeas, en su Libro Verde(29) denuncia que los actuales sistemas de vigilancia de la salud dedican poca atencin a la salud

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mental y propone, impulsar en Europa una poltica en materia de sociedad de informacin y medios de comunicacin para el desarrollo de herramientas basadas en tecnologas de la informacin y la comunicacin y que puedan ser utilizadas en la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de las personas con una enfermedad mental. Especficamente, el Libro Verde propone armonizar indicadores de salud mental pertinentes para la Unin Europea, la vigilancia de la salud mental y las prioridades de investigacin a nivel de la Unin Europea(29). Situacin en Espaa Segn manifiesta la Estrategia del Sistema Nacional de Salud(1), no existe un Sistema de Informacin en salud mental que recoja la actividad asistencial en cada Comunidad Autnoma. As mismo tambin seala que slo se centraliza informacin sobre el proceso de hospitalizacin en el Conjunto Mnimo Bsico de Datos (CMBD) al alta hospitalaria. Las nicas CCAA que disponen de un Registro de Casos Psiquitricos convencional en toda la Comunidad Autnoma son las de Asturias, La Rioja y el Pas Vasco(1). En la Estrategia(1) se describen las CCAA que disponen de un registro de casos psiquitricos en lo que se incluyen informacin sobre la atencin de nios y adolescentes con problemas de salud mental. Estos datos se centran, exclusivamente, en las unidades de salud mental infanto-juveniles. No existe ninguna informacin sobre los restantes dispositivos de la red de atencin a la salud mental de nios y adolescentes. Respecto a los nuevos modelos de gestin, la gestin clnica en salud mental tiende a la implementacin y desarrollo de procesos asistenciales integrados de salud mental... que va a posibilitar el establecimiento progresivo de indicadores de calidad... y criterios de efectividad y eficiencia(58). Los nuevos modelos de gestin plantean que los servicios de salud mental se conformen como unidades de gestin. Lo importante es la atencin, en los dispositivos de la red de salud mental, a las diferentes patologas de manera integral y continuada, en coordinacin con atencin primaria de salud y con los recursos sociales y comunitarios. Como seala del Pino(58) los sistemas de informacin son importantes para minimizar la subjetividad y garantizar una adecuada medicin de indicadores y evaluacin de resultados. 5.6.2. Puntos crticos La planificacin de la atencin a la salud mental de nios y adolescentes debe configurarse a travs de la implementacin de indicadores de medicin del proceso asistencial integral. Sin embargo, no existe en las

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CCAA un sistema de informacin estandarizado y con caractersticas especficas para el registro y la evaluacin de todos los dispositivos de la red de atencin a la salud mental de la infancia y adolescencia. No se dispone de informacin sobre epidemiologa de los trastornos psquicos en nios y adolescentes en todas las CCAA. No se dispone de informacin, sobre todo, de los trastornos ms graves en nios y adolescentes (Autismo, Psicosis y Trastornos Generalizados del Desarrollo) en todas las CCAA. No se dispone de informacin sobre los Programas, Procesos asistenciales y/o Guas de Prctica Clnica, eficientes y eficaces, en nios y adolescentes con problemas de salud mental.

5.6.3. Recomendaciones 1. Debera crearse, dentro del sistema de registro e informacin general de salud mental de cada comunidad autnoma, unos indicadores especficos y homogneos en la atencin a la salud mental de nios y adolescentes que puedan garantizar la realizacin de estudios comparativos entre CCAA. As mismo, para que el sistema de informacin pueda ser comparable entre todas las CCA, la atencin debe prestarse al mismo sector poblacional, por lo que se recomienda la inclusin de toda la poblacin de 0 a 18 aos en la atencin a nios y adolescentes. 2. Estos indicadores especficos en salud mental de nios y adolescentes, que se aplicaran en todas las CCAA, estarn basados en la confidencialidad y el respeto de los derechos de los nios y adolescentes y sus familias. 3. Los sistemas de informacin de la red de atencin a la salud mental de nios y adolescentes debe contener informacin tanto del proceso integral como de las funciones y responsabilidades de los diferentes sectores que participan en el proceso. 4. Es necesario la elaboracin de indicadores para la evaluacin de la calidad de la asistencia prestada en los dispositivos de la red de nios y adolescentes con problemas de salud mental. En general, los sistemas de registro e informacin de la atencin a nios y adolescentes con problemas de salud mental deberan aportar datos a varios niveles: a) Poblacin general: Situacin de la salud mental en la poblacin de la infancia y adolescencia general que ayude en a la realizacin de investigaciones epidemiolgicas.

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b) Red de atencin a la salud mental de la infancia y adolescencia: Para el conocimiento de la situacin de la atencin a la salud mental en la poblacin de nios y adolescentes en todas las CCAA, anlisis de la organizacin de los dispositivos, as como de todas sus actividades (asistenciales, de coordinacin, docencia e investigacin). c) Proceso asistencial individual: El sistema de informacin ha de ser centrado en el paciente, es decir, individualizado y longitudinal que permita el anlisis del proceso asistencial integral y continuo e identifique las funciones y responsabilidades de todos los sectores implicados en dicho proceso (sanitarios, sociales, educativos, judiciales, etc.).

6. Conclusiones y recomendaciones finales


1. Promocin de hbitos de buena crianza desde el inicio del embarazo y primera infancia favoreciendo los factores de proteccin y disminuyendo los de riesgo. 2. Aplicacin de medidas de diagnostico e intervencin precoz de eficacia reconocida coordinadas con otras disciplinas en patologas graves y situaciones de alto riesgo en las distintas etapas del desarrollo. 3. Impulsar medidas formativas especficas para profesionales sanitarios, educativos, jurdicos, de los servicios sociales y de los medios de comunicacin con el fin de erradicar el estigma y la discriminacin. 4. Desarrollar una red especfica y especializada de calidad para la atencin de 0 a 18 aos, asegurando la accesibilidad y la equidad en todo el estado, siguiendo el modelo de atencin comunitaria y contando con las asociaciones de familiares y profesionales, en la planificacin, desarrollo, control y gestin de los recursos asistenciales.. 5. Desarrollar la cartera de servicios del sistema nacional de salud en los aspectos especficos de la atencin a nios y adolescentes. 6. Consensuar criterios diagnsticos y guas de prctica clnica a fin de reducir la variabilidad clnica injustificada y mejorar la calidad de la atencin. 7. Establecer y regular la coordinacin entre los departamentos de salud, servicios sociales, educacin y justicia as como su articulacin en el rea de salud. 8. Impulsar la creacin de las especialidades de Psiquiatria y Psicologa Clnica de Nios y Adolescentes, con sus correspondientes estructuras docentes y asistenciales. 9. Fomentar la investigacin bsica, traslacional y aplicada en salud mental y desarrollo de nios y adolescentes. 10. Poner en marcha sistemas de informacin especficos de trastornos mentales en nios y adolescentes y de recursos teraputicos y asistenciales con indicadores homogneos en todo el territorio nacional.

Anexo 1. Puntos crticos


La siguiente relacin de puntos clave fue consensuada entre los miembros del grupo redactor mediante una metodologa Delphi y sirvi para orientar el trabajo posterior. Se definieron veintisis puntos clave correspondientes a once apartados Capacitacin de los profesionales de la salud mental de nios y adolescentes 1. La ausencia de una especialidad de Psiquiatra y de Psicologa Clnica de nios y adolescentes a travs del sistema MIR/PIR hace que no se pueda garantizar que los psiquiatras y psiclogos clnicos que atienden al nio tengan la formacin y experiencia necesaria en este campo. No hay representantes de los profesionales dedicados a la salud mental del nio y adolescente en las Comisiones Nacionales de las especialidades, con lo que no est garantizado que los intereses de los mismos sean adecuadamente planteados y defendidos. En algunas comunidades autnomas, los nios derivados por el pediatra o el mdico de atencin primaria, son atendidos primero por el psiquiatra o psiclogo clnico de adultos antes de acceder al psiquiatra o psiclogo de nios y adolescentes. Los responsables de los dispositivos que atienden a la poblacin infanto-juvenil son en su mayor parte psiquiatras y psiclogos de adultos, lo que supone una menor sensibilizacin e implicacin en las necesidades y problemas de este grupo de poblacin. Espaa incumple las recomendaciones de todos los organismos europeos sobre este tema siendo un caso anacrnico que no se corresponde con el nivel econmico ni con la calidad del sistema pblico de salud.

2.

3.

4.

5.

Recursos 6. Numerosas comunidades autnomas tienen una red especfica de salud mental infanto-juvenil poco desarrollada y con una dedicacin de recursos muy por debajo de lo que sera necesario segn los datos epidemiolgicos disponibles. El nmero de profesionales es insuficiente para garantizar una atencin de calidad, as como los dispositivos de hospitalizacin parcial y las unidades de hospitalizacin para los menores de 18 aos. No existen urgencias psiquitricas especficas para nios y adolescentes, lo que supone que la demanda urgente sea atendida por psiquiatras sin formacin en psiquiatra del nio y adolescente.

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Es de destacar la ausencia de unidades para tratamientos prolongados especficos para nios y adolescentes. 9. Las consultas con horario de maana, dificultan el cumplimiento del tratamiento psicoteraputico de los menores en edad escolar, por la ausencia repetida y continua a clase. 10. La carencia de equipos interdisciplinarios dificulta que se den respuestas integrales y ajustadas a la problemtica derivada de los trastornos mentales en la infancia y adolescencia. Coordinacin 11. Existen serias deficiencias de coordinacin entre las diferentes instituciones y profesionales que atienden a los menores: salud mental, atencin primaria, servicios sociales, educativos y de justicia. 12. Existen enormes dificultades para atender de manera integral a los nios y adolescentes que presentan necesidades especiales en salud mental, tanto en el plano sanitario, como social y educativo. Docencia 13. La formacin de pregrado, postgrado y continuada en salud mental infanto-juvenil, que se oferta a los profesionales sanitarios que trabajan con nios y adolescentes, no est regulada, es muy heterognea y deficiente. Investigacin 14. Los recursos destinados a la investigacin en estos tramos de edades estn muy por debajo de los destinados a los adultos, y en consecuencia son muy pocos los equipos de salud mental infanto-juvenil, cuyos trabajos de investigacin den lugar a publicaciones de impacto. Prevencin y promocin 15. Faltan programas de prevencin primaria en salud mental infanto-juvenil. 16. Existen grandes deficiencias en la deteccin precoz y el abordaje temprano de los trastornos mentales de nios y adolescentes, consecuen-

Anexo 1. Puntos crticos


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cia de la falta de formacin y medios de pediatras, mdicos y educadores para detectar y orientar los problemas ms prevalentes de salud mental. 17. Existe una escasez de programas de promocin y prevencin de la salud mental del nio y adolescente y su aplicacin junto con atencin primaria y otros profesionales a nios de 0-3 aos, a familias con nios de alto riesgo psicosocial (servicios sociales y escolares) o alto riesgo neuro-psicolgico (servicios de neonatologa), programas de embarazo y parto (psicosis y depresin postparto), psiquiatra de adultos (hijos de padres y madres con patologas importantes). No hay una sistematizacin de planes de atencin temprana (por definicin, interdepartamentales) Falta de equidad 18. El modo de acceso a los servicios de salud mental de nios y adolescentes es muy diferente en las distintas comunidades autnomas, e incluso en las distintas reas sanitarias de una misma comunidad, producindose situaciones de falta de equidad entre la poblacin. Sistemas de informacin 19. No disponemos en Espaa de una buena informacin sobre la epidemiologa de los trastornos psiquitricos del nio y adolescente, incluidos los ms graves (TGD y autismo, psicosis puberales, tentativas de suicidio y otros). 20. Carecemos de unos sistemas de informacin e indicadores de calidad, que nos faciliten la evaluacin de la demanda y de la atencin prestada, y nos orienten hacia nuevos modelos y estrategias. Variabilidad clnica 21. Existe una gran variabilidad clnica y no es habitual basar el tratamiento de los trastornos mentales en estudios controlados y con una prctica clnica basada en la evidencia. 22. Carecemos de estudios sobre la aplicacin de tratamientos y evaluacin de los resultados.

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23. La desigual formacin (en cantidad y en orientaciones) en el terreno del diagnstico y de las indicaciones teraputicas repercute seriamente en la eficacia y calidad de la atencin a los pacientes. Familias 24. Las deficiencias del sistema de atencin a la salud mental de nios y adolescentes provocan un gran sufrimiento en sus familias, una peor evolucin de los trastornos, y constituyen una carga para toda la sociedad. 25. Han surgido numerosas asociaciones de familiares afectados y hay una mayor sensibilidad social acerca de problemas especficos (TDAH, autismo y TGD, anorexia, y ahora Asperger, acoso-bullyng) exigiendo una respuesta mucho ms eficaz y rigurosa de la sanidad pblica.

Anexo 2. Disposiciones legales que afectan a la atencin en salud mental de nios y adolescentes
Es importante para los diferentes profesionales que trabajan en dispositivos asistenciales de salud mental, conocer la legislacin vigente sobre los derechos de los nios y adolescentes. A continuacin se citan algunas leyes de aplicacin internacional y estatal; unas hacen referencia a requisitos para mejorar las condiciones de vida de los nios, otras ms especificas regulan situaciones concretas como la adopcin, el ingreso psiquitrico de los menores, la proteccin y atencin de los nios y adolescentes maltratados o abusados, la responsabilidad penal de los menores, los derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica, etc. A) mbito Internacional La Convencin sobre los Derechos de los Nios, aprobada por la Asamblea General de Naciones Unidas el 20-11-1989. La adhesin de Espaa fue publicada en el BOE de 31-12-1990. Regula los derechos de los nios para la mejora de sus condiciones de vida en todos los pases(59). La Carta Europea de Derechos del Nio, Resolucin A3-0172/92 del Parlamento Europeo(60). Convenio firmado en la Haya el 29-5-1993, relativo a la proteccin del nio y a la cooperacin en materia de adopcin internacional. Ratificado por Espaa el 11-7-1995(61). mbito Estatal La Constitucin Espaola de 1978, en el Art. 39, menciona la proteccin a la infancia, en el apartado 4, dice: los nios gozaran de la proteccin prevista en los acuerdos internacionales que velan por sus derechos(62). Ley General de Sanidad 14/1986, de 25 de abril, en l titulo I, l capitulo III sobre la salud mental, dice l articulo 20: ....se considerarn de modo especial aquellos problemas referentes a la psiquiatra infantil....(36). El Cdigo Civil en el ttulo X, regula la tutela, curatela y guarda de los menores o incapacitados, modificado en materia de adopcin, tutela y guarda por la ley de 21/87, de 11 de noviembre de 1987, y modificado en materia de filiacin y patria potestad por la ley de 11/81, de 13 de mayo de 1981(63).

B)

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La Ley de enjuiciamiento Civil 1/2000, de 7 de enero, deroga el artculo 211 del Cdigo Civil, que viene a ser sustituido por el artculo 763 de la ley 1/2000, que dice sobre el internamiento no voluntario por razn de trastorno psquico. El internamiento de los menores, se realizar siempre en un establecimiento de salud mental adecuado a su edad, previo informe de los servicios de asistencia al menor(64). El captulo V, de la ley de Enjuiciamiento Civil, se refiere a las resoluciones administrativas en materia de proteccin de menores, y ciertos aspectos sobre la adopcin(64). El Cdigo Penal aprobado por la ley orgnica 10/95, de 23 de noviembre de 1995. Tipifica distintos delitos y faltas: Maltrato fsico, abandono familiar, abandono de menores, corrupcin de menores, exposicin de nios, parricidio, incesto, mendicidad, violacin(65). Ley Orgnica 1/1996, de 15 de enero, de Proteccin Jurdica del Menor. Esta ley configura el marco jurdico para el ejercicio de la proteccin de los menores, obligacin que tienen los poderes pblicos por mandato constitucional. Regula sus actuaciones, recoge la obligacin de denunciar, y de prestar auxilio inmediato; proclama el inters superior del nio, que deber respetarse en cualquier actuacin relacionada con los menores. Aborda una profunda reforma de las tradicionales instituciones de proteccin del menor reguladas en el Cdigo Civil(66). Ley orgnica 14/1999, de 9 de junio, modifica en su artculo 2.1, el artculo 153 del Cdigo Penal, relativo a quienes ejercen violencia sobre los hijos sujetos a su potestad, tutela, curatela o guarda de hecho(65). Ley Orgnica 5/2000, de 12 de enero, reguladora de la Responsabilidad Penal de los Menores(67). Su Reglamento de desarrollo, fue aprobado por Real Decreto 1774/2004, de 30 de julio, en el artculo 16, sobre tratamiento ambulatorio, dice: Para elaborar el programa individualizado de la ejecucin de la medida, la entidad pblica designar el centro, servicio o institucin ms adecuado, a la problemtica detectada objeto de tratamiento, entre los ms cercanos al domicilio del menor en los que exista plaza disponible. Los especialistas o facultativos correspondientes, elaborarn tras examinar al menor, un programa de tratamiento, que se adjuntar al programa individualizado de ejecucin de la medida, que elabore el profesional designado por la entidad pblica. En dicho programa de tratamiento se establecern las pautas sociosanitarias recomendadas, los controles que

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ha de seguir el menor, y la periodicidad con la que ha de acudir al centro, o institucin designada para su tratamiento. Cuando el tratamiento tenga por objeto la deshabituacin del consumo de bebidas alcohlicas, drogas toxicas, estupefacientes o sustancias psicotropas, y el menor no preste su consentimiento para iniciarlo, o una vez iniciado, lo abandone, o no se someta a los controles establecidos, la entidad pblica lo pondr en conocimiento del juez de menores. La Ley Orgnica Reguladora de la Responsabilidad Penal de los Menores, deriva a las Comunidades Autnomas, la ejecucin de las medidas judiciales, impuestas a los menores de edad penal, entre estas medidas se encuentran las de internamiento, que se realizan en centros de ejecucin de medidas judiciales en rgimen cerrado, semiabierto, abierto o en centros de internamiento teraputico(68). Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bsica reguladora de la autonoma del paciente y de derechos y obligaciones en materia de informacin y documentacin clnica. En el artculo 9 dice: se otorgar el consentimiento por representacin cuando el paciente menor de edad no sea capaz intelectual ni emocionalmente de comprender el alcance de la intervencin. En este caso el consentimiento lo dar el representante legal del menor despus de haber escuchado su opinin si tiene doce aos cumplidos. Cuando se trate de menores no incapaces, ni incapacitados, pero emancipados o con diecisis aos cumplidos, no cabe prestar el consentimiento por representacin. Sin embargo, en caso de actuacin de grave riesgo, segn el criterio del facultativo, los padres sern informados y su opinin ser tenida en cuanta para la toma de la decisin correspondiente(44). Ley Orgnica 1/2004, 28 de diciembre de Medidas de Proteccin Integral contra la Violencia de Genero. El artculo 5. dice: las administraciones competentes debern prever la escolarizacin inmediata de los hijos que se vean afectados por el cambio de residencia derivada de actos de violencia de gnero. En el Articulo 19, se indica que los servicios sociales deben prevenir y evitar, las situaciones que puedan comportar daos psquicos y fsicos a los menores que viven en entornos familiares donde existe violencia de gnero. El artculo 65, dice: el juez podr suspender para el inculpado por violencia de gnero el ejercicio de la patria potestad o de la guarda y custodia, respecto de los menores a que se refiera.

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Segn el artculo 66 el juez puede suspender las visitas del inculpado por violencia de gnero a sus descendientes(69). C) mbito profesional Cdigo de Deontologa y tica Mdica, en su artculo 30.2 indica: el mdico que conociere que cualquier persona y ms un menor o incapacitado, para cuya atencin ha sido requerido, es objeto de malos tratos, deber poner los medios necesarios para protegerlo, ponindolo en conocimiento de la autoridad correspondiente(70). Cdigo Deontolgico de la Enfermera Espaola en su Captulo VII, artculo 39, seala que la enfermera denunciar y proteger a los nios de cualquier forma de abusos y denunciar a las autoridades competentes los casos de los que tenga conocimiento(71).

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