Anda di halaman 1dari 13

RESPONSI KASUS NICU

HIPERBILIRUBINEMIA INFEKSI NEONATUS

Oleh Syaiful Jihad Al Iqbal H1A006047

Pembimbing : dr. Hj. Artsini Manfaati, Sp.A

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK DI SMF ANAK RSUP NTB FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2012

LAPORAN KASUS

I.

Identitas Pasien Nama Tanggal/jam lahir Jenis Kelamin Umur Alamat Status No. RM : By. F : 29-07-2012/15.35 wita : laki-laki : 3 hari : Kopang, Lombok Tengah : Anak Kandung : 049271 Bapak Nama Umur Pendidikan/berapa tahun Pekerjaan Lalu Ukaili 32 S1 Honor Daerah Farida 23 SMA Mahasiswi Ibu

Tanggal MRS Diagnosis MRS

: 01-08-2012 : Febris + ikterus + sus neonatal infection

II. III.

Keluhan Utama : demam Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli tumbuh kembang RSUP NTB untuk kontrol, dikeluhkan demam sejak 4 jam sebelum datang ke poli. Demam terus menerus dan muncul mendadak. Pasien juga dikeluhkan agak rewel setelah demam tersebut namun masih mau bila diberi minum. Demam disertai keluhan mencret, mencret sudah 2 kali sejak 4 jam yang lalu disertai lendir. mencret tidak disertai darah dengan konsistensi cair berwarna hijau. Riwayat batuk (-), pilek (-), sesak (-), menggigil (-), kejang (-), muntah (+) 1 kali setelah menyusui berisi lendir dan ASI. Setelah dibawa kontrol di poli, pasien dikirim ke NICU dengan diagnosa febris +ikterus+sus neonatal infection. Orang tua pasien tidak mengetahui jika kulit bayi berwarna kekuningan.

IV.

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga lain yang mengalami keluhan serupa.

V.

Riwayat Pengobatan Pasien belum diberikan pengobatan apapun

VI.

Riwayat Kehamilan Ibu Ibu mengaku ini kehamilan yang pertama. Ibu pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan atau jamu selama kehamilan. Riwayat sakit kuning, hipertensi, asma kencing manis selama hamil disangkal pasien. ibu pasien rajin ke posyandu untuk memeriksa kehamilan, suntik tetanus 2 kali.

VII. Riwayat Persalinan Pasien lahir aterm secara vakum ekstraksi pada tanggal 29 Juli 2012 pukul 15.35 dengan indikasi partus kala II lama. Pasien langsung menangis dengan AS : 7-9. Berat badan lahir 3000 gram, panjang badan 50 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar lengan atas 11 cm, anus (+). Pasien dipulangkan dalam keadaan baik dan disarankan untuk kontrol 3 hari kemudian. VIII. Riwayat Imunisasi Telah mendapat imunisasi Hb IX. Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum Kesadaran 1. Vital sign : HR : 114 x/m RR : 83 x/m T : 37,8oC : sedang : waspada

2. Menilai pertumbuhan : Berat badan : 2850 gr

Panjang badan : 50 cm Lingkar kepala : 33 cm

3. Penampakan umum Aktivitas : bergerak aktif

- Warna kulit

: kemerahan disertai kekuningan pada wajah, dada, perut, dan kedua ekstremitas (kecuali kaki dan tangan)

- Cacat bawaaan : (-) 4. Kepala Bentuk kepala normal, simetris, bulat, ubun-ubun besar terpisah teraba datar, sutura normal, lecet (-), cephal hematome (-), tanda-tanda infeksi/peradangan (-). 5. Leher Hematome (-), pembesaran kel. Tiroid (-), leher pendek (-), kulit leher longgar (-). 6. Muka Mata : anemia (-/-), ikterus (-/-), RP (+/+) isokor, cowong (-/-) Hidung : pesek (+), nafas cuping hidung (-/-) Telinga : deformitas (-/-), otore (-)

7. Thoraks Inspeksi : dinding dada simetris, retraksi (-), kulit kekuningan, nafas teratur Palpasi : gerakan dinding dada simetris Perkusi : sonor Auskultasi : bronkovesikuler (+), R (-), W(-)

8. Jantung S1S2 reguler tunggal, murmur (-), gallop (-) 9. Abdomen Inspeksi : distensi (-), kelainan kongenital (-), kekuningan (+) Auskultasi : BU (+) N Palpasi : massa (-), organomegali (-), supel (+), turgor kulit normal Perkusi : timpani (+)

10. Umbilikus Tampak basah dan mengeluarkan bau tidak sedap, oedema (-), kemerahan(+), hernia umbilikalis (-) 11. Genitalia : normal 12. Anorektal : normal

13. Ekstremitas : Deformitas (-), fraktur (-), kekuningan(+), kelainan kongenital (-), oedema(-), akral hangat (+) 14. Tulang belakang dan pinggul : dalam batas normal X. Pemeriksaan Neurologi XI. Tonus otot normal Refleks : sucking (+), moro (+) Kaku kuduk (-)

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium : WBC RBC HB HCT PLT MCV MCH : 12,8/mm3 : 4,59/mm3 : 16 g/dl : 47,4% : 228 /mm3 : 103 fl : 34,9 pg

Bilirubin total : 17,63 Bilirubin direk : 0,64 Gol darah/Rh : O/+

XII.

Diagnosis Kerja Obs. febris ec sus omfalitis + hiperbilirubinemia

XIII. Rencana Terapi IVFD D10% 10 tpm Ampicillin 2x150 mg Fototerapi ASI

XIV. Resume Pasien Pasien bayi laki-laki umur 3 hari datang ke RSUP NTB dikeluhkan demam sejak 4 jam yang lalu, demam muncul mendadak dan terus menerus. Pasien juga dikeluhkan mencret 2 kali warna kehijauan dengan konsistensi cair, disertai dengan lendir. Pasien rewel namun masih mau bila diberi minum, muntah (+) 1 kali setelah menyusui berisi lendir dan ASI. Warna kekuningan pada pasien tidak diketahui oleh orang tua pasien. Pada pemeriksaan fisik didapatkan KU baik, RR : 83x/m, suhu : 37,8oC, tampak kekuningan di wajah, dada, perut, ekstremitas atas dan bawah (ikterus kremer IV). Umbilikus nampak memerah dan mengeluarkan bau yang tidak sedap (malodour). Pemeriksaan laboratorium menunjukkan leukosit 12,8, bilirubin total 17,63 dan bilirubin direk 0,64. Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang, maka pasien didiagnosa dengan febris ec sus omfalitis + hiperbilirubinemia. Rencana terapi berupa pemberian cairan parenteral, antobiotik, fototerapi, serta pemberian ASI.

FOLLOW UP Hari/tgl S Menangis(+), muntah (-), mencret (-), tampak kebiruan (-), demam (+), mau minum (+) O KU: baik HR:114x/m RR:83x/m T:37,8oC Ikterus kremer IV, BB : 2850 g KU: baik HR:122x/m RR:58x/m T:36,8oC Ikterus kremer IV, BB : 3030 g KU: baik HR:102x/m RR:49x/m T:36,2oC Ikterus A P - IVFD D10% 10 tpm - Ampicillin 2x150 mg - Fototerapi - ASI - Rawat tali pusat

1/8/12

Obs. febris ec sus omfalitis + hiperbilirubi nemia

2/8/12

Menangis(+), muntah (-), mencret (-), bergerak aktif (+), demam (-), mau minum (+), Menangis(+), muntah (-), mencret (-), bergerak aktif (+), demam (-),

- IVFD D10% 10 tpm - Ampicillin 2x150 hiperbilirubi mg nemia - Fototerapi - ASI - Rawat tali pusat - IVFD D10% 10 tpm hiperbilirubi - Ampicillin 2x150 nemia mg - Fototerapi

3/8/12

4/8/12

mau minum (+), masih tampak kuning Menangis(+), muntah (-), mencret (-), bergerak aktif (+), demam (-), mau minum (+), masih tampak kuning namun pada bagian wajah dan dada

kremer II, BB : 3070 g

- ASI - Rawat tali pusat - IVFD D10% 10 tpm - Ampicillin 2x150 mg hiperbilirubi - Fototerapi nemia - ASI - Cek bilirubin total, direk

KU: baik HR:122x/m RR:34x/m T:36,3oC Ikterus kremer II, BB : 3130 g

DAFTAR PERMASALAHAN

Permasalahan yang ditemukan dalam kasus ini yaitu : 1. Ikterus neonatorum 2. Demam akibat infeksi neonatus

ANALISA KASUS 1. Ikterus neonatorum Ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin indirek yang berlebih. Ikterus secara klinis akan mulai tampak pada neonatus bila kadar bilirubin darah lebih dari 5 mg/dl.1 Pada pasien ini nampak kekuningan hampir diseluruh tubuh, yaitu wajah, dada, perut, ekstremitas atas mapun bawah, kecuali bagian tangan dan kaki. Pemeriksaan fisik secara khusus yaitu dengan metode Kramer.2 Pasien ini didapatkan sesuai dengan pembagian derajat Kramer IV. Proses fisiologis terjadinya hiperbilirubinemia antara lain karena tingginya kadar eritrosit neonatus, masa hidup eritrosit yang lebih pendek (80-90 hari) dan belum matangnya fungsi hepar. Peninggian kadar bilirubin ini terjadi pada hari ke 2 3 dan mencapai puncaknya pada hari ke 5 7, kemudian akan menurun kembali pada hari ke 10 14. Kadar bilirubinpun biasanya tidak > 10 mg/dL (171 mol/L) pada bayi kurang bulan dan < 12 mg/dL (205 mol/L) pada bayi cukup bulan. Masalah timbul apabila produksi bilirubin ini terlalu berlebihan atau konjungasi hepar menurun sehingga terjadi kumulasi di dalam darah. Karena itu bayi ikterus sebaiknya baru dianggap fisiologis apabila telah dibuktikan bukan suatu keadaan patologis.1 Bayi baru lahir dapat mengalami hiperbilirubinemia pada minggu pertama kehidupannya berkaitan dengan: (1) meningkatnya produksi bilirubin (hemolisis) (2), kurangnya albumin sebagai alat pengangkut (3) penurunan uptake oleh hati, (4) penurunan konjugasi bilirubin oleh hati, (5) penurunan ekskresi bilirubin, dan (6) peningkatan sirkulasi enterohepatik.3

Untuk mengantisipasi kompilkasi yang mungkin timbul, maka perlu diketahui daerah letak kadar bilirubin serum total beserta faktor resiko terjadinya hiperbilirubinemia yang berat.

Gambar 1. Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat bayi pulang (diambil dari kepustakaan nomor 4)

Faktor resiko hiperbilirubinemia berat bayi usia kehamilan > 35 mg dibagi menjadi :4 a. Faktor resiko mayor Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah resiko tinggi (gambar 1) Ikterus yang muncul dalam 24 jam pertama kehidupan Inkompabilitas golongan darah atau penyakit hemolitik lainnya Umur kehamilan 35-36 minggu Riwayat anak sebelumnya yang mendapat fototerapi Sefalhematom atau memar yang bermakna ASI ekslusif dengan cara perawatan tidak baik dan kehilangan berat badan yang berlebihan Ras Asia Timur

b. Faktor resiko minor Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah resiko sedang (gambar 1) Umur kehamilan 37-38 minggu

Sebelum pulang, bayi tampak kuning Bayi makrosomia dari ibu DM Umur ibu 25 tahun Jenis kelamin laki-laki

c. Faktor resiko kurang (besar resiko sesuai dengan urutan yang tertulis, makin ke bawah resiko makin rendah) Sebelum pulang, kadar bilirubin serum total atau bilirubin transkutaneus terletak pada daerah resiko rendah (gambar 1) Umur kehamilan 41 minggu Bayi mendapat susu formula penuh Kulit hitam Bayi dipulangkan setelah 72 jam Pada pasien ini, didapatkan kadar bilirubin sebesar 17,63 pada usia 3 hari, sehingga menurut normogram terletak pada zone resiko tinggi. Pada pasien ini juga terdapat beberapa faktor resiko terjadinya hiperbilirubinemia berat, yaitu kadar bilirubin yang terletak pada zone resiko tinggi dan kemungkinan terjadinya sefal hematom akibat persalinan melalui ekstraksi vakum. Berdasarkan hal di atas, maka pada bayi ini merupakan ikterus non fisiologis karena masih didaptkan suatu keadaan yang patologis, walaupun onset munculnya kuning lebih dari 24 jam. Berbagai cara telah digunakan untuk mengelola bayi baru lahir dengan hiperbilirubinemia indirek, strategi tersebut meliputi pencegahan, farmakoterapi, fototerapi, dan transfusi tukar.4 Pada pasien ini dilakukan fototerapi dengan hasil didapatkan penurunan kadar bilirubin total dari 17,63 menjadi 13,07 pada hari keempat setelah fototerapi.

2. Demam akibat infeksi neonatus Infeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara : infeksi antenatal, intranatal, dan pascanatal. Berdasarkan berat ringannya, infeksi dibagi menjadi infeksi berat dan infeksi ringan. Termasuk ke dalam infeksi berat yaitu, sepsis neonatal, meningitis, pneumonia, diare epidemik, pielonefritis, osteitis akut, tetanus neonatorum, sedangkan infeksi ringan antara lain infeksi pada kulit, oftalmia neonatorum, omfalitis, moniliasis. Beberapa gejala yang perlu untuk diperhatikan

adalah malas minum, gelisah atau mungkin tampak letargis, takipneu, berat badan tiba-tiba menurun, pergerakan kurang, muntah dan diare, suhu tubuh dapat di atas maupun dibawah normal.5 Infeksi pada tali pusat termasuk ke dalam infeksi pascanatal akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atau akibat perawatan yang tidak steril atau akibat infeksi silang. Omfalitis termasuk ke dalam infeksi yang ringan yang sering disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus yang ditandai dengan malodorous, eritema periumbilikal, dan terdapat oedema.5 Pada pasien ini terdapat demam (T : 37,8oC) yang diakibatkan oleh infeksi pada tali pusatnya yang disertai dengan tanda-tanda lokal tersebut di atas. Pengobatan yang diberikan dapat berupa antibiotik berspektrum luas untuk bakteri gram negatif maupun positif, contohnya golongan penisilin ataupun aminoglikosida. Pada pasien ini diberikan pengobatan ampisillin injeksi serta perawatan pada tali pusat dengan cara memberikan povidone iodine 10% yang dibalut dengan kasa steril. Tali pusat cukup ditutup dengan kasa steril dan diganti setiap hari.5 Infeksi lainnya yang dicurigai pada pasien ini adalah diare. Diare diartikan sebagai buang air besar yang tidak normal atau bentuk tinja yang encer dengan frekuensi yang lebih banyak dari biasanya. Neonatus dinyatakan diare bila frekuensi buang air besar sudah lebih dari 4 kali, sedangkan untuk bayi di atas 1 bulan bila frekuensinya lebih dari 3 kali. Gejala klinis yang tampak mula-mula bayi menjadi cengeng, gelisah, suhu tubuh meningkat, nafsu makan berkurang, kemudian timbul diare. Tinja cair dapat disertai darah dan atau lendir. Warna tinja makin lama makin berubah menjadi kehijau-hijauan karena tercampur dengan empedu. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare dan dapat disebabkan oleh lambung yang meradang. Gejala yang nampak bila mulai dehidrasi adalah berat badan turun, turgor kulit berkurang, mata dan ubun-ubun besar menjadi cekung, selaput lendir dan mulut serta kulit nampak kering.5 Pengobatan diare pada neonatus umumnya hampir sama dengan pengobatan diare lainnya, yaitu bila tidak terdapat dehidrasi dapat diberikan minum ASI dengan jumlah yang diberikan sesuai dengan kebutuhan cairannya.5 Pada pasien ini didapatkan frekuensi 2 kali dengan konsistensi cair berwarna hijau dengan disertai lendir. Pasien dikeluhkan rewel namun masih mau

diberi minum, pasien muntah sebanyak 1 kali setelah pemberian ASI, kemudian terjadi peningkatan suhu tubuh menjadi 37,8oC. Berdasarkan hal tersebut maka pada pasien perlu dilakukan observasi terhadap diare apakah bertambah berat yang ditandai dengan peningkatan frekuensi dan adanya gejala-gejala dehidrasi. Gejala muntah pada bayi dapat berupa penyakit ringan atau tidak berarti, tetapi dapat pula merupakan gejala penyakit yang berat. Muntah pada masa neonatus dapat diakibatkan oleh kelainan kongenital saluran pencernaan, akibat makanan atau cara memberi makan atau minum yang salah, infeksi akut, peningkatan tekanan intrakranial.5 Pada pasien ini kemungkinan diakibatkan oleh adanya infeksi akut atau oleh karena cara pemberian minum yang salah. Sebaiknya setelah pemberian ASI, pasien tidak langsung ditidurkan, namun diposisikan setengah duduk selama 10 -15 menit untuk memberi kesempatan udara untuk keluar.

DAFTAR PUSTAKA

1. Etika, Risa. Et al. Hiperbilirubinemia pada Neonatus. Divisi Neonatologi Bagian


Ilmu Kesehatan Anak FK Unair/RSU Dr. Soetomo. Surabaya. 2012. P1-14

2. Damanik, Sylviati M. Hiperbilirubinemia. Available from www.pediatrik.com Accessed August 5, 2012. 3. Rohsiswatmo, Rinawati. Indikasi Terapi Sinar pada Bayi Menyusui yang Kuning. Available from www.idai.com Accessed August 5, 2012. 4. Sukadi, Abdulrahman. Hiperbilirubinemia dalam Buku Ajar Neonatologi Edisi Pertama. Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2009. P 147-69 5. Hassan, Rusepno. Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Jakarta. 2007. P 1123-30.