Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul Programa de Ps-Graduao em Medicina e Odontologia BIOTICA In: CLOTET, J; FEIJ, A.G.

S; OLIVEIRA, M.G. (coord.). Biotica: uma viso panormica. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2005.

Biotica Clnica

Carlos Fernando Francesconi Jos Roberto Goldim

Introduo Biotica Clnica A maioria das sociedades onde a medicina exercida com os cuidados e a exigncia que o desenvolvimento tcnico e cientfico impuseram nas ltimas dcadas, tem se preocupado em definir operacionalmente a competncia dos mdicos com diferentes habilidades para resolver as complexas situaes clnicas que por vezes afetam os pacientes. Longe vai o tempo em que um profissional poderia sozinho resolver todos os problemas que um doente pode apresentar. Os mdicos do incio do sculo XIX para alguns os sintomas tinham remdios: emticos, laxantes, antitrmicos, constipantes e analgsicos j estavam disposio naquele tempo. O fato de que alguns pacientes no melhoravam ou at eventualmente a morte resultava de suas doenas, era interpretado no como incompetncia mdica ou falha teraputica e sim como um erro da natureza.(1) Nestes termos ser um mdico competente no era difcil, pois que para s-lo bastavam alguns conhecimentos farmacolgicos, algumas habilidades cirrgicas e algumas virtudes (abnegao, compaixo, caridade entre outras) para ser reconhecido como um bom mdico - um mdico competente. O sculo atual trouxe consigo as revolues biolgica e tecnolgica. Nos dias de hoje dos mdicos exige-se que , para que seja reconhecido como competente, que ele tenha conhecimento, alm daqueles tradicionais - semiologia, fisiopatologia,clnica mdica e teraputica - de biologia molecular, gentica, virologia que at bem pouco tempo sequer passavam pela imaginao do cientista mais criativo. Tecnologicamente cobra-se do especialista o domnio de tcnicas complexas, particulares sua rea de atuao, bem como os limites de eficcia e eficincia dos diferentes mtodos diagnsticos e teraputicos que esto disposio da populao. Paralelamente aos domnios cognitivo e psicomotor exige-se hoje que o especialista seja tambm eticamente competente, familiarizado com os princpios da tica e capaz de apliclos na hora resolver conflitos de ordem moral, posto que a ao mdica nos dias atuais transcende o mero conhecimento cientfico e o ato mdico. A medicina deve ser a sntese destes

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elementos com idias filosficas relacionadas ao sentido da vida, aos valores dos pacientes e dos mdicos, e ao conceito do que o bem que devemos procurar quando do exerccio da nossa profisso.(2, 3)

Evoluo da Prtica Mdica H cerca de nove anos Eric Cassel escreveu um artigo no qual descrevia a evoluo na prtica mdica nos Estados Unidos nos ltimos cinqenta anos. Podemos observar que os mesmos eventos por ele enumerados aplicam-se realidade brasileira: 1 - Doenas crnicas se tornaram a maior causa de procura por atendimento mdico e causa de morte. Do ponto de vista epidemiolgico doenas degenerativas, como cncer e doenas cardiocirculatrias passam ser as principais causa de morte na nossa populao em detrimento a enfermidades infecciosas prevalentes at a primeira metade do sculo XX. 2 - Acesso sade se torna um direito. A constituio brasileira de 1988 consagra o princpio que a sade um direito de todos e um dever do Estado. Nos dias atuais o Sistema nico de Sade (SUS) presta assistncia sade a todos os brasileiros. A figura do indigente, paciente das estruturas assistenciais filantrpicas at o incio dos anos 70, no mais existe. 3 - Revoluo teraputica e tecnolgica. No Brasil podemos encontrar praticamente todos os recursos diagnsticos e teraputicos do primeiro mundo. Desnecessrio enumerar os fantsticos desenvolvimentos tecnolgicos dos ltimos tempos diretamente responsveis pelo aumento do tempo bem como da qualidade de vida de vida de nossa populao. 4 - Aumento dos custos com o atendimento mdico. Paralelamente a este desenvolvimento tecnolgico e diretamente com ele relacionado, aumentam os custos na rea da sade. Considerando-se que os recursos do Estado para esta rea so finitos e que a busca de recursos para atender a todas necessidades de nossa populao em termos prticos no tem limites, entende-se um dos principais problemas dos formuladores de polticas na nossa sociedade: alocar recursos escassos para a sade. 5- Mudanas na organizao e financiamento do sistema de sade.

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Com o advento do SUS e da proliferao de planos pr-pagos privados de sade, muda completamente o cenrio em relao aos anos 70. Naquele momento, basicamente, existiam os pacientes dos diferentes Institutos de Previdncia (dos comercirios, industririos, ferrovirios, etc), os privados e os indigentes. Como visto acima os ltimos desapareceram e os privados tornaram-se uma pequena minoria. 6- Mudanas na avaliao do desempenho do ato mdico baseado em evidncias, processos e desempenhos. Cada vez mais se desenvolvem indicadores para avaliar o desempenho dos profissionais da sade. Os administradores da sade preocupam-se com relao de custo-benefcio. Padronizaes de medicamentos em hospitais e criao de rotinas assistenciais seguem exatamente esta tendncia. 7- Surgimento do movimento biotico. Embora de maneira mais lenta do que nos Estados Unidos tambm no Brasil o movimento biotico desenvolvido a partir dos anos 70 assume importncia crescente. Isto pode ser observado principalmente na nfase ao respeito autonomia dos pacientes e ao princpio da justia rejeitando qualquer tipo de discriminao na prtica clnica. 8- Mudanas na relao profissionais da sade-pacientes: importncia da autonomia. At o fim dos anos 80 prevalecia o modelo hipocrtico no relacionamento dos profissionais de sade-pacientes. Aqueles, em nome do bem do ato de suas profisses, definiam as condutas sem consultar os pacientes. Hoje em dia observa-se uma mudana gradual e progressiva de cada vez mais ouvir-se a posio do enfermo com relao s condutas diagnsticas e teraputicas propostas. A disseminao do consentimento informado no cenrio clnico atualmente mais um exemplo da valorizao do princpio do respeito autonomia dos pacientes. 9- Mudanas no currculo das escolas mdicas. Diante de tantas mudanas no cenrio de atuao profissional dos mdicos, tornou-se indispensvel a adaptao dos currculos das faculdades de medicina nova realidade. Enfatizase o ensino da epidemiologia clnica, os princpios bsicos da medicina baseada em evidncias e busca-se preparar o egresso ao sistema de sade. Para tanto desloca-se o ensino mdico centrado exclusivamente nos hospitais universitrios para os postos de ateno primria sade, entre outras mudanas. 10- Pacientes melhor informados: meio de comunicao de massa e Internet.

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A democratizao do conhecimento atravs da mdia e do uso da Internet torna o paciente mais educado com relao aos seus problemas de sade. Isto faz com que os mdicos tambm se atualizem em seus conhecimentos para que as expectativas dos pacientes sejam atendidas. Mudanas sociais tambm ocorreram neste perodo e, sem dvida, guardam relao direta com as mudanas observadas nos pacientes. Cassel enumera: 1- Organizaes de grupos de minorias. Grupos de pacientes com determinadas doenas e grupos ligados a movimentos sociais tornam-se cada vez mais organizados e articulados buscando a soluo de problemas mdicos ligados aos seus grupos. Por vezes pode-se questionar se os benefcios que estes grupos auferem so legtimos, dentro de uma perspectiva do princpio da justia, pois que representam uma vantagem conseqente de suas organizaes em detrimento de outros segmentos no to bem constitudos. 2- Mudanas na organizao e financiamento do sistema de sade. 3- Democratizao das informaes e do uso de computadores: Internet! Mudanas na organizao e financiamento do sistema de sade. Como j visto acima estes eventos sociais trouxeram repercusses significativas no atendimento mdico da populao. 4- Presses legais. Observa-se com mais freqncia questionamentos legais com relao a supostas ou efetivas ms prticas profissionais. O surgimento da chamada medicina defensiva uma conseqncia deste fenmeno. Uma de suas conseqncias diretas o aumento de custos na rea de sade, por excessiva realizao de procedimentos mdicos no ditados por necessidades mdicas dos pacientes mas com intuitos puramente defensivos do ponto de vista legal. O uso do consentimento informado mais com fins de documento de iseno de responsabilidade, desvinculado de seu significado moral tambm segue na mesma linha deste fato. 5- Aumento da distncia entre ricos e pobres: pobres cada vez mais pobres e ricos cada vez mais ricos. Este distanciamento progressivo observado nos Estados Unidos tambm ocorreu no Brasil. A concentrao da riqueza em uma minoria e o empobrecimento de significativa parcela de nossa populao produz uma srie de fenmenos sociais: ao mesmo tempo em que nosso pas apresenta uma rua com a maior concentrao de equipamentos de ressonncia magntica no mundo tambm apresenta reas com terrveis nveis de mortalidade infantil. Apesar de dispor de

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um SUS sua implantao ainda apresenta dificuldades tornando o acesso sade dos mais pobres um srio problema social. Em funo de todas estas mudanas observadas no de se estranhar que alguns profissionais tenham tido mais dificuldade em se adaptar nova realidade de nossa sociedade. A repercusso mais imediata que pode ser observada a da falta de compreenso que as expectativas de um bom nmero de doentes diferente. Eles esperam um novo padro de atendimento por parte dos profissionais da sade. Neste sentido torna-se relevante discutir os modelos de relao profissionais de sade-pacientes que atualmente so empregados no atendimento destes profissionais.

Relao Mdico-Paciente Historicamente o modelo mais tradicional ao longo do tempo o Modelo Hipocrtico, tambm chamado de conseqencialista ou sacerdotal. Neste os profissionais da sade se preocupam com a conseqncia do seu ato profissional (fazer o bem). Neste modelo o mdico assume uma postura paternalista com relao ao paciente. Em nome da Beneficncia a deciso tomada pelo mdico no leva em conta os desejos, crenas ou opinies do paciente. O mdico exerce no s a sua autoridade, mas tambm o poder na relao com o paciente. O processo de tomada de deciso de baixo envolvimento, baseando-se em uma relao de dominao por parte do mdico e de submisso por parte do paciente. Ele no contempla a valorizao da vontade do paciente pois que parte do pressuposto que o profissional da sade, fazendo o melhor uso de seu conhecimento e de sua capacidade de julgamento, sempre age visando o bem do paciente. A partir dos anos 70 outros modelos foram sugeridos como mais adequados como conseqncia direta da valorizao do respeito autonomia dos pacientes. 1- Modelo Cientfico ou Engenheiro Neste, cabe ao profissional da sade apresentar os fatos aos pacientes e caber a eles tomar a melhor deciso segundo os seus valores. O profissional da sade mantm-se neutro e acata qualquer que seja a sua deciso. um modelo de tomada de deciso de baixo envolvimento, que se caracteriza mais pela atitude de acomodao do mdico que pela dominao ou imposio do paciente. O paciente visto como um cliente que demanda uma prestao de servios mdicos.

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2- Modelo Deontolgico ou Centrado no Paciente Este modelo o mais empregado nas culturas anglo-saxnicas. Neste o paciente respeitado em sua vontade mas parte de pressupostos extremamente importantes: a- o paciente s poder tomar uma deciso adequada se estiver em pleno uso de sua capacidade; b- cabe aos profissionais da sade comunicarem aos pacientes todas as informaes necessrias para a sua tomada de deciso; c- no podem os profissionais da sade coagir de qualquer forma ( p. ex. psicolgica, material ou fisicamente) os pacientes para que eles sigam um determinado caminho; d- as vontades dos pacientes devem ser respeitadas mesmo que elas tragam algum malefcio (segundo a viso dos profissionais da sade) ao seu bem-estar fsico. Neste modelo o uso do consentimento informado escrito essencial para a realizao de qualquer procedimento invasivo. 3- Modelo Negcio Aqui os profissionais da sade negociam com seus pacientes um determinado produto estabelecendo preos e condies do negcio. Os aspectos ticos envolvidos so os de um prestador de servio e seu cliente, aplicando-se princpios de cdigos de consumidores. No h qualquer preocupao com o bem do paciente e os valores dos pacientes nas suas tomadas de deciso no-explorados. 4- Modelo Contratualista O Modelo Contratualista estabelece que o mdico preserva a sua autoridade, como detentor de conhecimentos e habilidades especficas, assumindo a responsabilidade pela tomada de decises tcnicas. O paciente tambm participa ativamente no processo de tomada de decises, exercendo seu poder de acordo com o estilo de vida e valores morais e pessoais. A negociao entre as partes muito valorizada neste modelo. O processo ocorre em um clima de efetiva troca de informaes e a tomada de deciso pode ser de mdio ou alto envolvimento, tendo por base o compromisso estabelecido entre as partes envolvidas. Sua principal falha como modelo o de aceitar que as relaes entre profissionais de sade e pacientes so simtricas e, conseqentemente ignora a realidade existencial da pessoa gravemente doente ou com a percepo de que sua doena pode ser muito sria. A fragilizaco extrema nestes cenrios ilustra o quanto assimtrica esta relao pode se tornar. 5- Modelo Interpretativo Linda e Ezequiel Emanuel em 1992 descreveram alguns modelos que inclui este e o que se segue (deliberativo). No primeiro os autores defendem que cabe aos profissionais de sade tentar elucidar os valores dos pacientes e tentar fazer com que o paciente escolha a deciso que melhor coincida com estes valores. O profissional da sade age como conselheiro, sempre levando em conta os valores dos pacientes.

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6- Modelo Deliberativo Este modelo contempla um envolvimento mais profundo na relao entre as partes. Devese buscar que o paciente tome suas decises baseadas em informaes completas e corretas. Cabe ao profissional da sade tentar entender os valores que os levam a tomar estas decises. O paciente pode ser persuadido a seguir um determinado caminho mas jamais poder ser coagido a tal. Os profissionais devem agir como professor ou mesmo amigo, procurando atravs do dilogo com seu paciente encontrar o melhor caminho a ser seguido com seu paciente. 7- Modelo Beneficente ou da Virtude Neste busca-se encontrar o equilbrio ideal entre a busca do bem e o respeito autonomia do paciente. o modelo sustentado por Pellegrino como mais adequado aos mdicos. Ele defende a idia que a benevolncia (desejar o bem) mais importante do que a beneficncia (fazer o bem) porquanto a primeira traz implcito um trao de carter do agente em procurar o fazer o bem por motivao interna. A segunda assume que o agente far o bem, em algumas circunstncias no porque este conceito seja representativo de seus valores mas, sim, porque ele pode, por exemplo, imaginar que est sendo controlado externamente e que se fizer algo que no seja o bem, ele poder ser punido pelo seu ato. Ao tentar conciliar os princpios de beneficncia e autonomia, Pellegrino cria a idia de bem negociado: os profissionais da sade e seus pacientes estabelecem uma negociao em que se busca a melhor deciso que satisfaa tanto, e principalmente, os valores dos pacientes mas como tambm dos profissionais que os esto atendendo. Este modelo baseia-se nos seguintes axiomas: a- Tanto o mdico como o paciente devem ser livres para tomar as decises baseadas no conhecimento de fatos e agir de maneira plena como agentes morais. b--Mdicos tm responsabilidade maior na relao mdico-paciente porque existe uma diferena inerente de informao e poder entre ele e o paciente que est doente.

c- Mdicos devem ser pessoas moralmente ntegras. d- Mdicos devem respeitar e compreender a ambigidade moral das decises que enfrentam, mas no por isto devem deixar de procurar o que bom e certo em cada deciso. 8- Modelo Reducionista Biolgico Modelo descrito pelos autores deste captulo ao observar um fenmeno assistencial de nossos tempos. Alguns profissionais da sade resumem sua ateno aos pacientes simplesmente a orientaes de natureza orgnica. Eles no se envolvem com os valores dos pacientes. Eles

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agem, por exemplo, limitando-se a prescrever drogas, enquanto outro colega assume os cuidados clnicos dos pacientes ou fazendo aconselhamento, por exemplo, em casos de ateno a problemas genticos.

Confidencialidade e Privacidade As informaes que os pacientes fornecem, quando de seu atendimento em um hospital, posto de sade ou consultrio privado, assim como os resultados de exames e procedimentos realizados com finalidade diagnstica ou teraputica, so de sua propriedade. Em um hospital de mdio ou grande porte, durante o perodo de uma internao, pelo menos 75 diferentes pessoas podem lidar com o pronturio do paciente. Os mdicos, enfermeiros e demais profissionais de sade e administrativos que entram em contato com as informaes tm apenas autorizao para ter acesso s mesmas em funo de sua necessidade profissional, mas no tm o direito de uslas livremente. A garantia da preservao das informaes, alm de uma obrigao legal contida no Cdigo Penal, no Cdigo Civil e na maioria dos Cdigos de tica Profissional, um dever prima facie de todos os profissionais e tambm das instituies. A preservao da informao pode ser abordada tanto pela questo da privacidade quanto pela da confidencialidade. A privacidade a limitao do acesso s informaes de uma dada pessoa, ao acesso prpria pessoa, sua intimidade, a garantia preservao do seu anonimato, do seu resguardo, afastamento ou solido. a liberdade que o paciente tem de no ser observado sem autorizao. O artigo XII da Declarao Universal dos Direitos Humanos, proposta pela ONU em 1948, j estabelecia o direito no-interferncia na vida privada pessoal ou familiar. A confidencialidade a garantia do resguardo das informaes dadas pessoalmente em confiana e a proteo contra a sua revelao no autorizada. O Juramento de Hipcrates j afirmava: "qualquer coisa que eu veja ou oua, profissional ou privadamente, que deva no ser divulgada, eu conservarei em segredo e contarei a ningum". Podemos distinguir trs diferentes formas de romper com a preservao das informaes: as excees preservao, a quebra de privacidade e a quebra de confidencialidade. As quebras de confidencialidade ou de privacidade, conforme o caso, podem ocorrer em situaes muito comuns entre os profissionais de sade, quando realizam comentrios sobre pacientes em elevadores, corredores, em cantinas ou refeitrios. Todo cuidado deve ser tomado para se evitar que pessoas que no necessitam saber, venham a ter informaes sobre os pacientes que esto em atendimento. Outra situao de risco a utilizao destes dados para exemplificar situaes clnicas ou administrativas. Esta utilizao, que pode ser necessria para

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ensino, por exemplo, deve ter o cuidado de descaracterizar plenamente a identificao do paciente, preservando, assim, a sua pessoa. Nas atividades de pesquisa, muitas vezes, so utilizados dados constantes em pronturios e bases de dados. Esta utilizao deve ser resguardada e permitida apenas para projetos que tenham sido aprovados por um Comit de tica em Pesquisa. Podem existir, considerando-se como justa causa e com amparo na legislao vigente, excees legais preservao da privacidade. No Brasil estas situaes dizem respeito comunicao autoridade competente, a ocorrncia de doena de informao compulsria ou de suspeita de maus-tratos em crianas, velhos ou adolescentes. Vale relembrar que em ambas situaes a autoridade a ser comunicada tem igual dever de preservar estas informaes que os profissionais que as comunicam. Esta comunicao no deve ser confundida com uma denncia, pois visa instruir uma autoridade, vinculada a outra esfera de atividades, para que possa tomar decises com base nestas informaes visando sempre proteger pessoas em risco. A situao de testemunhar em corte judicial, pela legislao brasileira atual, no constitui uma justa causa para revelao de informaes obtidas profissionalmente. Caso o profissional revele estas informaes de forma espontnea ou por constrangimento, esta situao pode ser caracterizada como sendo uma violao de segredo profissional. Existem pases que exigem que o profissional testemunhe e comunique fatos e informaes em juzo. A quebra de confidencialidade somente eticamente admitida quando os seguintes quatro critrios estiverem presentes:

um srio dano fsico a uma pessoa identificvel e especfica tiver alta probabilidade

de ocorrncia;

um benefcio real resultar desta quebra de confidencialidade; for o ltimo recurso, aps ter sido utilizada persuaso ou outras abordagens, e, por ltimo, este procedimento deve ser generalizvel, sendo novamente utilizado

em outra situao com as mesmas caractersticas, independentemente de quem seja a pessoa envolvida.

Um fato novo na realidade brasileira foi trazido pela Sndrome da Imunodeficincia Adquirida (SIDA). Nesta situao cabe ao mdico se assegurar que o cnjuge ou companheiro comunique seu parceiro de seu diagnstico. esta uma obrigao tanto moral como deontolgica,

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assim definida pelo Conselho Federal de Medicina. O risco de morte associada transmisso sexual da doena torna a sua comunicao prioritria em comparao com a preservao da confidencialidade da informao. Esta obrigao no se estende aos demais membros da famlia. Mesmo quando os quatro critrios estejam contemplados, seria melhor, quando possvel, apresentar o caso a um Comit de Biotica, esclarecendo adequadamente os fatos e a situao. Estes critrios foram estabelecidos aps a ocorrncia do Caso Tarasoff, quando se questionou a confidencialidade como dever absoluto. Ao cotejar a confidencialidade com a preservao da vida de uma pessoa, a prioridade da vida reconhecida. A partir de ento a confidencialidade passou a ser considerada com um dever priorizvel, ou dever prima facie. Vale lembrar que, tanto nas excees legais quanto na quebra de confidencialidade eticamente admitida, a justa causa utilizada como justificativa para o no-cumprimento do dever foi a preservao da vida ou a proteo de outras pessoas. fundamental que todos os profissionais j formados ou em formao compreendam a importncia da preservao de todas as informaes dos pacientes e o desenvolvimento de estratgias de como lidar com as mesmas de forma eticamente adequada. Ms Notcias Muitas vezes um profissional de sade fica com um conflito interno entre contar ou no uma m notcia para o seu paciente ou seus familiares. Na realidade, salvo algumas pouqussimas excees, a questo que deve ser colocada "qual a melhor maneira de contar esta m notcia ?" ou ainda "como vou dividir estas informaes ?" Os pacientes ou seus familiares normalmente passam pelos mesmos estgios quando recebem uma m notcia. Estes estgios foram classificados pela Dra. Kbler-Ross para pacientes que estavam morrendo. Inmeras outras situaes presentes na prtica dos profissionais de sade, como a comunicao de diagnsticos de doenas genticas, por exemplo, podem fazer com que as pessoas passem por estgios semelhantes. Os estgios so os seguintes:

Choque inicial; Negao e isolamento; Raiva; Barganha; Depresso;

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Aceitao.

O sentimento de esperana tambm pode estar presente, paralelamente, a partir do estgio da "Raiva". A compreenso deste processo pode auxiliar o profissional de sade a entender estes sentimentos e a auxiliar estas pessoas de uma forma mais adequada a esta situao de crise. Muitas pessoas abordam as situaes de crise apenas pelo seu lado ameaador, pelo risco envolvido. Porm, desde os antigos chineses, a palavra crise tambm comporta uma interpretao de oportunidade, de uma chance de crescimento. Desta forma, uma m notcia pode ser tambm ser geradora de crescimento pessoal, s vezes associado a muito sofrimento, mas que pode ser suportado desde que entendido e elaborado adequadamente. Alguns princpios bsicos devem ser observados no momento em que profissionais da sade enfrentam esta realidade: a- ambiente adequado: buscar a privacidade e cadeiras para todos os participantes do encontro so quesitos mnimos; b- preparar-se para a entrevista. Dispor de todas as informaes necessrias . Solicitar ajuda a um profissional de sade com mais experincia ou da rea da sade mental caso antecipe dificuldades mais significativas por parte do paciente. Considerar que apoio religioso neste momento pode ser importante; c- contedo: apresentar os fatos gradualmente, em linguagem intelegvel, respeitando a pauta que definida pelo paciente. Isto significa que uma vez posta a notcia devemos observar a sua reao: o tipo de pergunta que ele formula e o significado oculto da pergunta, quando cabvel. Respond-las de forma simples e objetiva; evitar uma larga dissertao a respeito do assunto; d- atitude: manter uma atitude adequada evitando extremos como uma tristeza exagerada ou um excessivo otimismo desproporcional realidade dos fatos. Dispor de lenos de papel contemplando a possibilidade do paciente chorar. Manter silncio na medida correta dando tempo ao paciente ou seus familiares extravasarem suas emoes; e- preocupar-se com o perodo ps-notcia: perguntar que tipo de apoio adicional pode ser oferecido e dispor de medicaes sedativas para serem usadas, caso necessrio. Os profissionais de sade podem auxiliar os pacientes e familiares a associar a esperana, com base na realidade, a todos os demais estgios. Muitas vezes esta tarefa pode ser a de restituir ainda que seja uma "desesperanada esperana", ou melhor, uma "esperana de poder ter novas esperanas".

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Morte e Morrer O atendimento a pacientes terminais, ou melhor, a pessoas perto do final de suas vidas, pode representar uma situao de extrema dificuldade para os mdicos, apesar do fato da morte ser um evento inexorvel para os seres vivos. A par de problemas clnicos relacionados ao bom atendimento do paciente, no sentido de evitar ao mximo os desconfortos e sofrimentos que so prprios das doenas que provocam direta ou indiretamente a morte dos pacientes, uma srie de questes morais significativas tambm surgem neste contexto de terminalidade de vida. O que o paciente sabe de seus diagnstico e prognstico ? Esta primeira pergunta j nos encaminha para uma questo bsica que a do exerccio da autonomia neste momento. S pode se autodeterminar, de maneira adequada, aquela pessoa que tiver pleno conhecimento dos fatos mdicos ligados sua doena. Para tanto, o acesso verdade essencial. Mas, o direito verdade cria uma obrigao para os mdicos de sempre dizer a verdade para os pacientes ? O mdico prudente avaliar cada caso tentando pesar os prs e contras das duas alternativas: dizer a verdade ou mentir para o paciente. Em seu julgamento, ele dever levar em conta que somente um fato moral muito relevante, em termos de beneficncia, poder justificar uma ao paternalstica de ignorar o direito do paciente verdade e, conseqentemente, de que o paciente defina os limites de seu tratamento. Devemos utilizar medidas ordinrias ou extraordinrias para manter o paciente vivo ? O que so medidas fteis nestas circunstncias ? Medidas ordinrias so, geralmente, aquelas de baixo custo, pouco invasivas, convencionais e tecnologicamente simples. As extraordinrias costumam ser caras, invasivas, hericas e de tecnologia complexa. Estas definies certamente simplificam uma questo muito complexa. Por exemplo: a alimentao enteral por sonda na maioria das vezes uma medida ordinria, mas quando utilizada num paciente em estado vegetativo persistente irreversvel ela no passa a ser uma medida extraordinria para mant-lo vivo? Neste sentido, alternativamente, devemos pensar em que medida uma ao mdica pode ser considerada moralmente prescindvel. Para tanto devemos levar em considerao: a- se ela til ou intil no sentido se a sua finalidade serve a um objetivo bom (til) para o paciente; b- se ela traz um custo excessivo para o paciente, no no sentido material mas de sofrimento fsico ou psicolgico; c- se existe uma proporcionalidade entre o ato e a eventual catlica originada em documentos do tempo do Papa Pio XII. Medidas fteis so aquelas com baixssima chance de serem eficazes, no importando o nmero de vezes em que so utilizadas. A obstinao teraputica condenada, inclusive por resposta a esta interveno. Esta posio vem sendo defendida por Veatch e tem uma slida base na doutrina

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vrias correntes religiosas, que a caracterizam como prolongamento indevido do sofrimento natural. O que morte? este um conceito eminentemente mdico ou deve ser contextualizado dentro de variveis socioculturais? O Papa Pio XII, em 1957, afirmou que a caracterizao da morte um ato mdico. O nmero grande de definies de morte que surgiram como conseqncia do desenvolvimento tecnolgico j deixa bem claro que no esta uma definio puramente mdica e, por conseqncia, implicaes morais e legais so inevitveis e da maior relevncia. Pode, ou deve, o mdico ajudar o paciente a morrer ? Esta pergunta nos remete imediatamente para o conceito de eutansia. Com exceo da situao vigente no Uruguai, na Holanda, Sua e na Blgica, a prtica da eutansia ativa no aceita internacionalmente, nem pelos mdicos nem pela Igreja Catlica. As provncias do norte da Austrlia tambm tiveram uma legislao neste sentido, mas foi revogada. A eutansia passiva ou indireta, assim como a eutansia por duplo efeito, so moralmente aceitas pela maioria das sociedades mdicas e correntes religiosas dentro do princpio da morte com dignidade. o suicdio assistido uma prtica moralmente aceitvel? uma questo atual e controversa. Representa claramente uma questo do limite operacional do princpio da autonomia e do direito do paciente de dispor do seu corpo. Representa aquela ao na qual o profissional da sade oferece os meios para o paciente consumar a sua morte. A maioria das sociedades mdicas questiona a validade moral desta prtica. A palavra eutansia tem sido utilizada de maneira confusa e ambgua, pois tem assumido diferentes significados conforme o tempo e o autor que a utiliza. Vrias novas palavras, como distansia, ortotansia, mistansia, tm sido criadas para evitar esta situao. Contudo, esta proliferao vocabular, ao invs de auxiliar, tem gerado alguns problemas conceituais. O termo eutansia vem do grego, podendo ser traduzido como "boa morte ou "morte apropriada". O termo foi proposto por Francis Bacon, em 1623, em sua obra "Historia vitae et mortis", como sendo o "tratamento adequado s doenas incurveis". De maneira geral, entendese por eutansia quando uma pessoa causa deliberadamente a morte de outra que est mais fraca, debilitada ou em sofrimento. Neste ltimo caso, a eutansia seria justificada como uma forma de evitar um sofrimento acarretado por um longo perodo de doena. Tem sido utilizado, de forma equivocada, o termo Ortotansia para indicar este tipo de eutansia. Esta palavra deve ser utilizada no seu real sentido de utilizar os meios adequados para tratar uma pessoa que est morrendo.

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O termo eutansia muito amplo e pode ter diferentes interpretaes. Um exemplo de utilizao diferente da que hoje utilizada foi a proposta no sculo XIX, os telogos Larrag e Claret, em seu livro Pronturios de Teologia Moral, publicado em 1866. Eles utilizavam eutansia para caracterizar a "morte em estado de graa". fundamental que sejam definidos os conceitos pois que eutansia significa, do ponto de vista etimolgico, uma boa morte. a- Eutansia ativa ou direta: quando o profissional da sade age diretamente visando provocar a morte do paciente por motivos misericordiosos. b- Eutansia passiva ou indireta: quando no se inicia ou se interrompe uma ao mdica e a conseqncia a morte do paciente. Por exemplo: paciente com cncer e mltiplas metstases cerebrais que no responde mais a tratamento clnico, desenvolve insuficincia respiratria e decide-se por no ser encaminhado para Unidade de Tratamento Intensivo para suporte respiratrio invasivo. Neste momento decide-se, igualmente, interromper os antibiticos que estava utilizando para uma infeco respiratria. c- Eutansia de duplo efeito: quando se inicia um tratamento que visa aliviar o sofrimento do paciente mas dele advm um aceleramento do processo de morte. Por exemplo: pacientes com cncer em fase final, com muita dor e ansiedade. Ao sedarmos a dor com analgsicos opiides e a ansiedade com ansiolticos estamos dificultando a eliminao de secrees da rvore respiratria, favorecendo o desenvolvimento de infeco respiratria. O importante neste conceito que a morte no o objetivo primrio da interveno e sim o alvio dos desconfortos do paciente, mas a morte um efeito secundrio e inevitvel de tal ao. d- Eutansia voluntria: a que solicitada pelo paciente. e- Eutansia involuntria: quando no desejada pelo paciente. f- Eutansia no-voluntria: quando no se conhece a vontade do paciente. Existem dois elementos bsicos na caracterizao da eutansia: a inteno e o efeito da ao. A inteno de realizar a eutansia pode gerar uma ao (eutansia ativa) ou uma omisso, isto , a no-realizao de uma ao que teria indicao teraputica naquela circunstncia (eutansia passiva). Desde o ponto de vista da tica, ou seja, da justificativa da ao, no h diferena entre ambas. Da mesma forma, a eutansia, assim como o suicdio assistido, so claramente diferentes das decises de retirar ou de no implantar um tratamento, que no tenha eficcia ou que gere srios desconfortos, unicamente para prolongar a vida de um paciente. Ao contrrio da eutansia e do suicdio assistido, esta retirada ou no-implantao de medidas consideradas fteis no

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agrega outra causa que possa conduzir morte do paciente. Esta, porm, no foi a interpretao da Suprema Corte de Nova Iorque, julgando o caso Quill, em 08 de janeiro de 1997, quando afirmou no haver diferenas legais e morais entre no implantar ou retirar uma medida extraordinria e o suicdio assistido. Em junho de 1997 a Suprema Corte Norte-Americana, se pronunciou contrariamente a esta posio, afirmando que existem diferenas entre estas decises, quer do ponto de vista mdico quanto legal. A tradio hipocrtica tem acarretado que os mdicos e outros profissionais de sade se dediquem a proteger e preservar a vida. Se a eutansia for aceita como um ato mdico, os mdicos e outros profissionais tero tambm a tarefa de causar a morte. A participao na eutansia no somente alterar o objetivo da ateno sade, como poder influenciar, negativamente, a confiana para com o profissional, por parte dos pacientes. A Associao Mundial de Medicina, desde 1987, na Declarao de Madrid, considera a eutansia como sendo um procedimento eticamente inadequado. Distansia: Morte lenta, ansiosa e com muito sofrimento. Alguns autores assumem a distansia como sendo o antnimo de eutansia. Novamente surge a possibilidade de confuso e ambigidade. A qual eutansia esto se referindo? Se for tomado apenas o significado literal das palavras quanto a sua origem grega, certamente so antnimos. Se o significado de distansia for entendido como prolongar o sofrimento ele se ope ao de eutansia que utilizado para abreviar esta situao. Porm se for assumido o seu contedo moral, ambas convergem. Tanto a eutansia quanto a distansia so tidas como sendo eticamente inadequadas. Ortotansia: a atuao correta frente morte. a abordagem adequada diante de um paciente que est morrendo. A ortotansia pode, desta forma, ser confundida com o significado inicialmente atribudo palavra eutansia. A ortotansia poderia ser associada, caso fosse um termo amplamente adotado, aos cuidados paliativos adequados prestados aos pacientes nos momentos finais de suas vidas. Mistansia: tambm chamada de eutansia social. Leonard Martin sugeriu o termo mistansia para denominar a morte miservel, fora e antes da hora. Segundo este autor, "dentro da grande categoria de mistansia quero focalizar trs situaes: primeiro, a grande massa de doentes e deficientes que, por motivos polticos, sociais e econmicos, no chegam a ser pacientes, pois no conseguem ingressar efetivamente no sistema de atendimento mdico; segundo, os doentes que conseguem ser pacientes para, em seguida, se tornar vtimas de erro mdico e, terceiro, os pacientes que acabam sendo vtimas de m prtica por motivos econmicos, cientficos ou sociopolticos. A mistansia uma categoria que nos permite levar a srio o fenmeno da maldade humana".

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Biotica e Avanos Tecnologia Os avanos da tecnologia tm propiciado o desenvolvimento de equipamentos progressivamente mais desenvolvidos que tm trazido, na sua maioria, inequvocos benefcios para os pacientes. Freqentemente, no entanto, o avano tecnolgico traz consigo questes ticas . Isto facilmente detectado ao observarmos os problemas morais que os avanos das tcnicas de fertilizao in-vitro, da manipulao gentica e do uso de clulas-tronco esto provocando nos dias atuais. Aceita-se a prtica mdica como sendo as intervenes planejadas visando

somente o bem-estar do paciente ou cliente individual e que apresenta uma razovel expectativa de sucesso (5). So estas as nossas aes do dia-a-dia: tomamos decises com relao melhor estratgia de ao baseadas na nossa experincia que, por sua vez, est sedimentada no conhecimento adquirido atravs da leitura de material cientfico ou do que captamos na nossa educao continuada ao freqentarmos congressos, seminrios cursos e conferncias com especialistas de maior saber e experincia. Algumas vezes somos forados a improvisar diante de uma situao inusitada. Geralmente estas improvisaes representam pequenas variaes de mtodos j plenamente aceitos e no representam uma nova metodologia para a soluo de um determinado problema. Podemos dizer ento que na maioria das vezes estamos utilizando prticas mdicas validadas, ou seja, prticas que so baseadas em procedimentos empricos prvios. Quando estes procedimentos no so realizados, estaremos nos referindo a prticas novalidadas, que devero ser evitadas ao mximo, se no rejeitadas ab initio.

Por outro lado pesquisa mdica pode ser definida como a classe de atividades cujo objetivo desenvolver ou contribuir para o conhecimento generalizvel (6). Para que uma pesquisa mdica seja caracterizada como tal, ela dever seguir um determinado ritual que inclui a preparao de um protocolo de pesquisa, que dever ser aprovado por um Comit de tica em Pesquisa e dever seguir as normas brasileiras e internacionais de pesquisas em seres humanos . Portanto, nos vedado que empreguemos em nossos pacientes novas tecnologias mdicas, que no tenham sido prvia e formalmente pesquisadas e que, por conseguinte, no possam ser rotuladas de prticas mdicas validadas. Qualquer tecnologia radicalmente inovadora dever ser considerada investigativa e , por conseguinte, ser submetida ao ritual previsto nas normas ticas brasileiras de pesquisa em seres humanos.(6 )

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Seguidamente novas tecnologias so testadas em outros centros e nos so oferecidas para serem incorporadas na nossa atividade profissional. Neste momento deveremos questionar se:

A) o novo procedimento seguro? B) ele eficaz? C) representa ele uma melhora real em relao ao tradicional? D) qual sua utilidade (relao custo/benefcio)?

A) Segurana.

O quesito segurana deve ser revisado examinando-se os projetos originais de pesquisa publicados em peridicos cientificamente srios. Qual o nmero de pacientes examinados, como foram eles selecionados, foram aqueles resultados j reproduzidos por outro grupo de pesquisadores, por quanto tempo foram os pacientes acompanhados para se saber dos efeitos a longo prazo da nova tcnica (se aplicvel) ? O trabalho original foi publicado em uma revista cientificamente exigente quanto qualidade dos manuscritos aceitos para publicao? O trabalho original foi avaliado por um comit de tica institucional ou de pesquisa? So estas algumas das perguntas que deveremos fazer antes de introduzir e aceitar um novo procedimento como rotina. Na situao de tomarmos a iniciativa de testarmos um nova tecnologia como deveremos proceder? Em primeiro lugar preparar um protocolo de pesquisa de boa qualidade. Caso no exista experincia prvia com o mtodo proposto cabe primeiramente um projeto que teste o efeito da nova interveno em animais.

B) Eficincia + C) Melhora em relao ao tradicional.

A eficincia do novo mtodo dever ser avaliada pelos estudos clnicos em que esta hiptese tenha sido testada. Freqentemente em primeiro lugar so publicados relatos de caso , que no podem ser aceitos como evidncia de que a nova tcnica seja eficiente. Devemos

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avaliar os estudos controlados, que podem ser abertos ou fechados e randomizados.(9) Os primeiros se justificam em fases iniciais, quando queremos avaliar segurana e j ter uma idia da eficincia do mtodo. Para saber da sua real utilidade essencial estudos controlados bem feitos quando a nova tcnica ser comparada com a j disponvel.

Para que um novo procedimento seja incorporado no basta que diferenas estatisticamente significantes sejam os padres de referncia para a sua incorporao na nossa rotina mdica. O seu custo direto e indireto representa um valor aceitvel em relao ao tradicional? Algumas vezes uma tecnologia de custo inicial alto torna-se barato quando analisamos os custos envolvidos com aquela doena sem se utilizar a tecnologia inovadora. Como exemplo desta situao podem-se citar os transplantes renal e heptico. Existem evidncias, em outros pases, que tanto o tratamento dialtico a longo prazo como o atendimento do hepatopata grave com mltiplas internaes pelas complicaes clnicas que lhe so prprias, so mais caras para o sistema de sade que o transplante. Por outro lado podemos observar uma certa presso para substituir mtodos eficientes e baratos por material incomparavelmente mais caro e que agrega poucos benefcios quando comparados com a alternativa tradicional. Estudos que avaliassem os impactos mdico e econmico de novas tecnologias deveriam ser prioritrios nas nossas ps-graduaes para que tenhamos dados brasileiros consistentes com relao s suas incorporaes na nossa prtica mdica.

Ateno especial deve ser prestada s informaes cientficas que acompanham os trabalhos que introduzem novas tecnologias diagnsticas: quais a sensibilidade, especificidade e valor preditivo positivo e negativo do novo procedimento? A avaliao de eficcia deve percorrer um caminho ordenado em cinco perguntas devem ser respondidas de maneira clara e positiva: a) o novo procedimento tecnicamente eficaz? Ou seja, tem ele a capacidade de gerar a informao para o fim que est sendo empregado? b) o novo procedimento eficaz do ponto de vista diagnstico? Ou seja, ele apresenta sensibilidade e especificidade aceitveis? c) Como o novo procedimento se compara com os j existentes? Aqui queremos saber como ele se compara em sensibilidade, especificidade, custo financeiro, sofrimento para o paciente, dificuldade de operao, qualidade da manuteno do equipamento variveis pertinentes para quem vai utilizar o novo mtodo. entre outras

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d) Qual o impacto do novo procedimento na tomada de deciso da equipe mdica? Tem ele impacto na tomada de deciso clnica ou no uso de outras tcnicas diagnsticas? e) O novo procedimento tem um impacto positivo no resultado final do manejo do paciente? o novo procedimento realmente til quando se analisam todas as variveis de custorisco/benefcio? (10) Muito cuidado, neste momento, em se fazer estudos contra placebo: s se justifica o seu uso quando no temos evidncia cientfica de eficincia de qualquer mtodo dentro do contexto em que o novo ser testado.(5)

D) Utilidade A nossa preocupao primeira sempre deve ser o bem do paciente. claro que ao buscarmos o bem algumas vezes provocamos de maneira no-intencional dano aos nossos pacientes. O termo utilidade refere-se relao risco ou dano/benefcio inerente ao ato mdico.(1) Os fatores relacionados ao numerador da relao podem ser dependentes do mtodo ou do operador. Estudos em animais e estudos controlados j nos daro uma idia dos riscos relacionados com o procedimento propriamente dito. A varivel do operador merece uma considerao especial. Observamos que tcnicas complexas esto sendo realizadas por alguns profissionais despreparados, que no investiram o seu tempo num treinamento formal. Por outro lado existe uma presso muito forte por parte da indstria de equipamentos mdicos para que novos instrumentos, ainda no suficientemente testados, sejam incorporados rotina dos centros mdicos. Ao introduzir um novo procedimento mdico um outro tipo de considerao deve tambm ser feita. Quais as repercusses sociais do novo mtodo? Podemos examinar esta questo luz do princpio da justia (2) Ser o bem proveniente da nova tcnica empregada de maneira igualitria em toda a populao ou ser empregada uma estratgia de mercado pela qual somente os mais abastados , que podem por ela pagar, tero acesso ao novo bem? , eticamente incorreto usar a populao pobre para adquirir a habilidade com uma nova tcnica, distribuindo dentro deste universo um maior valor agregado de riscos e danos dentro da curva de aprendizado de uma nova tecnologia, para, a partir do momento da competncia adquirida, passar a oferec-la somente aos que podem por ela pagar. Um outro aspecto que tambm deve ser considerado o da alocao de recursos escassos dentro da nossa situao socioeconmica. Quando se contempla a sade de uma regio o administrador dos recursos econmicos deve considerar tanto aspectos tcnicos

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relacionados aquisio de novos equipamentos mas tambm os aspectos ticos relacionados priorizao dos diferentes custos dentro de uma macroperspectiva de poltica de sade. Usando uma abordagem utilitarista ele ter de definir , por exemplo, o que mais importante no momento: a aquisio de um novo equipamento vdeoendoscpico digestivo ou um respirador ou material para o bloco cirrgico ou mais recursos para o atendimento materno-infantil. Existe na literatura biotica o caso paradigmtico do estado norte-americano do Oregon, que em determinado momento, suspendeu a realizao de transplantes cardacos, renais e hepticos alocando os recursos que seriam gastos com eles em benefcio de programas de ateno materno-infantis. Embora reconhecendo que com esta poltica alguns pacientes iriam morrer, visavam os legisladores, por outro lado, que um nmero maior de pessoas iriam se beneficiar dos recursos escassos disponveis naquele momento.(2 ) O futuro tambm nos reserva algumas inquietudes com relao ao impacto da informtica na prtica mdica. O uso de banco de dados, pronturios mdicos eletrnicos e a rotina de identificar o paciente a exames de imagem criam riscos potenciais com relao confidencialidade e privacidade da informao mdica. Devemos nos preocupar em criar senhas que controlem o acesso a este tipo informao privilegiada e ao usarmos nosso material iconogrfico como ilustrao cientfica, no permitir a identificao de nossos pacientes. Podemos detectar que a introduo e a adoo de novas tecnologias trazem um problema que exige uma abordagem ao mesmo tempo crtica e de busca de solues criativas: existe uma necessidade crescente de profissionais da sade que sejam simultaneamente competentes do ponto de vista cientfico, tecnolgico e tico. preocupante que os acadmicos e treinandos de diferentes especialidades no recebam o mesmo nvel de educao nestes trs compartimentos. O sculo XXI cria a necessidade de um novo paradigma: os profissionais da sade devem dispor da mesma competncia nos trs domnios e simultaneamente devem ter a habilidade de exercer sua especialidade em diferentes realidades sociais. A nossa sociedade est cada vez mais atenta a este desafio e, conseqentemente, cabe aos responsveis pela educao na rea da sade esforarem-se para colocar em prtica este conceito de indissociabilidade dos trs compartimentos para que resulte, para a prtica clnica profissionais simetricamente competentes do ponto de vista cientfico, tecnolgico e tico.

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