Depresinpostpartopaternacreaproblemasemocionalesen nios

Loshijosdepadresquepadecendepresinpostpartocorren eldoblederiesgodesufrirproblemasemocionalesyde comportamientoquelosnioscuyospadresasumenbienel cambioqueconllevalapaternidad,segnunestudio divulgadorecientemente. Lainvestigacin,publicadaenlarevistamdicabritnica'TheLancet',indicaque, aunquenohasidomuyestudiada,ladepresinentreloshombresocurreenunode cadaveinticincocasos. Lossntomasdeladepresinpostparto,comoansiedad,cambiosdehumor, irritabilidadydesesperanza,tienenmsefectonegativoenniosqueennias, posiblementeporeltipoderelacinquemantienenlosvaronesentreellos,sealan losinvestigadores. ElestudioespartedeunproyectohechoenBristol(oestedeInglaterra)titulado 'NiosdelosNoventa',quesiguelaevolucindemilesdefamilias. Seexaminaochomilpadresysedescubrique,ochosemanasdespusdelparto,un 3,6porcientopadecasntomasdedepresin. Sushijos,alostresaosymedio,mostrabansignosdetristeza,preocupacine hiperactividad. Elmismoestudiorevelqueaproximadamenteun10porcientodelasmujeresestaba deprimida. Elpsiquiatraresponsabledelestudio,PaulRamchandani,delaUniversidadinglesade Oxford,afirmaenlarevistamdicaque'larelacinentreeldesarrollodelvarnyla depresindelpadreessorprendente'. 'Lospadresinfluyeneneldesarrollodesushijosdesdemuytempranoenlavida', concluyeelexperto,querecomiendaalasautoridadessanitariasquesetomenelserio eltratamientodelmal.

Supereladepresinposparto
PorMnicaToro RedactoraABCdelbeb. Estedecaimientoesunestadotannormaleinvoluntariocomoelmismoparto. Controlarloatiempoeslamejoropcin;delocontrario,sepodrapresentarrechazo haciaelbebyolvidodelarelacindepareja,tantoqueterminaraenunfracaso matrimonial. LafelicidaddeCamilaaltenerasuprimerhijoentrelosbrazosfueinterrumpidapor la depresin posparto. Su drama comenz el da en que fue al centro comercial a comprarunapaalera.Alacercarseaunespejovioqueunamujerllevabaensupecho a un hermoso beb. Tan lindo, dijo al observarlo. Pero de nuevo volvi a mirar al espejoyexpresasombrada:Esasoyyo?Nopuedeser!. Por primera vez en la vida, ella no se reconoci. Haban pasado cinco das desde su parto y nunca se haba mirado detalladamente. A partir de ese momento empez a llorar sin saber que atravesaba el proceso de la depresin posparto. Rechazaba la comida,sesentafatigada,nodormaylalecheparaalimentarasuhijocasinobajaba. Duranteseismesesnosalidesucasa,nicamentelohacacuandotenaqueasistira los controles de su hijo, a quien, por fortuna, nunca maltrat ni abandon. Adems, tuvoquevisitaralgineclogo,porquenosentadeseosexualporsupareja.Larelacin matrimonialestabapasandoporunmomentodifcil,perosucompaeroentendique ella estaba sufriendo una depresin posparto y la ayud durante el proceso de recuperacin. Pero el caso de Camila no es el nico. Segn la Encuesta Nacional de Demografa y Saluddel2005,elproblemaquemssepresentaenlasmujeresdespusdelpartoes la depresin, con un 16 por ciento, sobre todo en madres primparas. El gineclogo AgustnCondedicequeestaesunadepresinintensaenunamujerdespusdequeha dadoaluz.Sumximaduracinesdeunao.CondeexplicalostiposdeDPP:

Los baby blues: se presenta en los primeros das del alumbramiento. Una nuevamadrepuedetenercambiosenelestadodenimo,comosentirsefelizy, derepente,triste.Talvezlloresinunaraznysesientaimpaciente,irritable, inquieta, ansiosa y sola. Las que sufren este tipo de depresin no siempre requieren tratamiento, porque suele durar unas horas o hasta una a dos semanasdespusdelparto. La depresin posparto media: puede suceder unos das o incluso meses despusdelalumbramiento.Sepresentacuandounamujertienesentimientos intensos de tristeza, desesperanza, ansiedad e irritabilidad. Esta depresin evitaquelamujerhagalascosasquenecesitahacerdiariamente,porloquees necesarioquevisiteaunmdicodeinmediato.

La psicosis posparto: es la ms avanzada de todas las depresiones. Es una enfermedad mental que puede afectar a las nuevas madres. Se da, con frecuencia,dentrodelostresmesesdelalumbramiento.Lasmujerespierdenel contactoconlarealidadyamenudotienenalucinacionesauditivas(escuchan cosasquenoestnsucediendorealmente)eilusiones(venlascosasdemanera distintaalarealidad.)Otrossntomasson:insomnio,sensacindenerviosismo y enojo, as como sentimientos y comportamientos extraos. Las mujeres que padecen de psicosis posparto necesitan tratamiento de inmediato y casi siempre requieren de medicamentos. Algunas veces tienen queserinternadasenunhospital,yaqueestnenriesgodehacersedaooa otraspersonas.

SilviaGaviria,siquiatradesaludmentalfemenina,explicaquelossntomasquemsse presentan en estas depresiones son: llanto, mal humor, insomnio, fatiga, ansiedad, dolor de cabeza y falta de concentracin, los cuales se intensifican entre el quinto y sptimo da. Lossentimientosdeimpotenciaeincapacidadparacuidarasubeb,elpensamiento invadido por ideas de culpa en relacin con el nio y temores, el deseo de morir e inclusivelaposibilidaddecometerunintentodesuicidioson losmssobresalientes enestosmomentos,aseguraGaviria. AgustnCondeexplicaque,aunquelascausasdeladepresinpospartosedesconocen, estsegurodequenotienequeverconlaedaddelamadre,elnmerodehijosqueha tenidopreviamente,elestadoeconmiconilaraza. Sonloscambioshormonalesenelcuerpodeunamujerlosquepuedendesencadenar esos sntomas. Durante el embarazo, la cantidad de dos hormonas femeninas en el cuerpo de la mujer, el estrgeno y la progesterona, se incrementan considerablemente.Enlasprimeras24horasdespusdelalumbramiento,lacantidad de estas hormonas desciende rpidamente y sigue cayendo hasta llegar al nivel que tenaantesdequelamujerseembarazara.Secreequeestoscambiosenlosnivelesde hormonassonlosquepuedenocasionardepresin,sealaConde. Otra causa que menciona el doctor Conde es el hipotiroidismo, el cual ocasiona sntomascomofatiga,irritabilidadydepresin. En estos casos, lo ms recomendable es que las mujeres con depresin posparto se realicen un examen de sangre, con el fin de evaluar si tienen bajos niveles de las hormonastiroideas. Evitarlaocontrolarla? Algunasmujeresexhibendesdelagestacinalteracionesenelestadodenimocomo irritabilidad, insomnio, cansancio y preocupacin excesiva por el cuidado del beb. GabrielJaimeMontoya,siquiatrasexlogo,afirmaquedetectarestassealesatiempo

evita un incremento de estas manifestaciones cuando suceden los cambios hormonalesquesiguenalparto. Lamujergestantedebeprocurartambincontarconmomentosparasudiversin.El dilogo y el buen trato con la pareja aumentan la confianza y diluyen los temores. Silvia Gaviria asegura que las depresiones posparto no se pueden evitar, pero s controlar.Lanicaqueseresuelveespontneamenteeslababyblues,lacualfinaliza hacialasdossemanas. Lasotrasdepresionespuedentenerunaduracindemesesysinosesuministraun tratamientoadecuado,nosedarunarecuperacincompletaylapersonaseguircon sntomasresiduales,loscualesafectarnsucalidaddevidaybienestar. Para controlarla se sugiere: un tratamiento siquitrico, que consiste en educacin, medicacinrecetadaysicoterapiaparalamaternaylafamilia.Adems,esimportante queelmdicoayudealamadreacomprenderlanaturalezadesupadecimiento,como embarazo no deseado, falta de apoyo por parte de la pareja, escasa red de apoyo familiaryproblemaseconmicos. El antecedente de haber tenido depresiones aumenta el riesgo de padecerla en el posparto. Igualmente, si durante el embarazo aparecen sntomas depresivos la probabilidaddequeaumentelasintomatologaenelpospartoessuperior. El gineclogo Agustn Conde explica que en muchos casos es necesario medicar con antidepresivos. Laparticipacinengruposdeapoyopuedeservaliosa,perodebesercombinadacon medicamentos y sicoterapia formal. Si se deja sin tratamiento, la DPP puede durar mesesylapersonaestaraenriesgodehacersedaoasmismaoalbeb,puntualiza Conde. LasmujeresconDPPmaltratanasuhijo? Elimpactodeladepresinpospartoesgrande,puestoqueelvnculoentrelamadrey elnioseestempezandoacrear.SilviaGaviria,siquiatraensaludmentalfemenina, dicequelamadrepuedeexperimentarrechazoporelbeboevitarlo,locualincide eneldesarrollosensitivoyemocionaldelnio. Lalactanciatambinseafectaporlapocadisposicinorechazodelamadre.Enlos casos ms severos existe el peligro de maltrato y agresin hacia el pequeo, que puedentenerundesenlacefatal. Tambin ocurre que ella siente desinters para cambiarlo, hablarle, jugarle y expresarle afecto. Esta falta de contacto corporal, visual y auditivo incide en el desarrollosensitivomotordelinfante.

Lamadreeslamayorproveedoradeestmulosenestaetapadelavidadelosseres humanos. Conde afirma que la depresin posparto puede ser una amenaza para los recin nacidos,porlocualesnecesarioqueestvigiladaycontrolada. Tomenota

No culpe a la materna por sentirse triste, ni cuestione sus sentimientos. Ella estenferma. Ustedcomopadredebeacompaarrespetuosamenteyayudarenloscuidados delbeb. Se debe considerar la afluencia de visitas; la madre querr estar slo con las personasquelesoncercanasylerepresentantranquilidad. Descansebastante.Tratedetomarunasiestacadavezqueelbebduerma. Deje de presionarse usted misma tratando de hacer todo. Haga tanto como puedaydejeelresto.Pidaayudaconlastareasdelacasaylaalimentacindel bebdurantelanoche. Hableconsuesposo,familiayamistadesacercadecmosesiente. Nopasemuchotiemposola.Vstaseysalgadecasa. Paseuntiempoasolasconsupareja. Hableconsumdicoynotengamiedodeexpresarlesusinquietudes.Notodos losdoctorespuedendarsecuentasiustedpadecedeDPP.Pidaunaremisina un profesional de salud mental que se especialice en el tratamiento de la depresin. Hableconotrasmadresparaquepuedaaprenderdesusexperiencias.

Cmorecuperarlarelacindepareja La depresin posparto puede afectar el vnculo con la pareja, debido a la falta de inters que produce. La incapacidad de disfrutar, el aislamiento, la indiferencia, el llanto e irritabilidad, son expresiones del nimo que suelen comprometer la comunicacinylasexpresionesdeafecto. Todo esto se agrava por la falta de deseo sexual que producen la depresin y los cambioshormonalesdelposparto.Elesposopuedeverseagobiadoydesconcertado, sobre todo si no existe informacin y acompaamiento profesional de pareja. En la medida en que la madre va recuperando su estado anmico debe ir asumiendo gradualmentefuncionesrelacionadasconelcuidadodelbebyconesposo. Gabriel Jaime Montoya, siquiatra sexlogo, explica que los problemas de pareja se empiezanapresentarcuandoelhombresedacuentadequelamujerdeprimidaest aislada o muestra poco inters por cuidar al beb, lo que genera situaciones de conflicto. La mujer deprimida puede notar que aunque esperaba disfrutar de la presenciadesubeb,ahoraestagobiadayfatigadaconelcuidadonormaldelmismo.

La depresin pospartoreduce la capacidad paratomardecisiones y hasta la energa necesariapararealizaractividadescomoelbaoolalactanciadelbeb,seala. La pareja debe crear un espacio para compartir a solas, dialogar y expresar sus sentimientosyemociones. Cmovolveralavidantima? Elhombreeselprincipalapoyodelamujer,elcualdebecomprenderlasituacinde elladuranteelperiodocrtico. La vida sexual se reinicia cuando la mujer recupera la capacidad de disfrutar de los elementos agradables de la vida. Adems, cuando quiere compartir el afecto con su pareja. Estaesunadecisinquesetomaentrelosdos.Laactividadsexualayudaamejorarla autoestimayafortalecerlarelacincuandopasandeserparejaaserpadres. GabrielJaimeMontoyasugierealoshombresalgunaspautasparaayudarasupareja:

Entender que la depresin posparto es una enfermedad involuntaria, que obedeceprincipalmenteacambioshormonalesyaalgunaspresionesexternas respectoalaresponsabilidadenlalactanciaycuidadodelbeb. Buscarayudaprofesionalcuandoobservequelamadresenotadistantey,en ocasiones,hastaagresivaconelbeb.Sedebeaumentareltiempodedilogo, explicarlealamujerqueltambinvaaparticiparenlacrianzadelhijoyque siguecontandoconsuapoyo. Ser una excelente fuente de informacin para el siquiatra que atiende a la mujercondepresinposparto.Loshombresdebenestaratentosaloscambios enlosciclosdesueooalimentacin. Durante el tratamiento, su apoyo es fundamental, porque puede darle la compaa y el cario que necesita la mujer deprimida. De Igual forma, colaborar en la toma adecuada de los medicamentos y en la vigilancia de las conductasderiesgo.

Xiomyalnatural Como decan las abuelas, aproveche la cuarentena para hacer su propio ritual de rejuvenecimiento: 1. Haga de su bao un momento especial con velas, msica y aromas (lavanda, manzanillaobergamota).Estoleayudaacrearunambientedebienestar.Para el da cuarenta le recomiendo un bao con plantas calientes de albahaca, manzanilla,ruda,abrecaminos,citronelaosalvia.

2. Llnese de vida si quiere que todos sus rganos funcionen bien y que su resistencia no se quebrante con las arduas jornadas de lactancia, desvelos y crianza. 3. Losestudiosmuestranquequienesdesayunanvivenmsaos.Noempiecesu daconelestmagovaco.Midesayunoesunbatidodelechedesoya,semillas delinaza,germendetrigoyporcindefruta. 4. Antes de la ducha, un automasaje con aceite de ajonjol prensado en fro es ptimo,porsuspropiedadesrejuvenecedoras. 5. Esmaltedeuasdescamadas,cejasenmontadasypiernasconvellosdevarios das son sntomas de que tenemos que hacer algo por recuperar nuestra belleza. 6. Mujeresquevivieronmuchosaosnosensearonloquesaban:Vivirsencilla, perointensamenterermucho.

SibienHipcratesenelsigloIVa.C.hizolaprimeradescripcindeenfermedadesmentales asociadasalposparto,nofuehastalacuartaedicindelManualdeDiagnsticoyEstadsticode losTrastornosMentales(DSMIV)elmomentoenquelapsiquiatraactuallediocabidaaesta asociacindelpospartoyloscambiosdenimo. EnelDSMIVTR,eliniciopospartoseaplicaalostrastornosquesemanifiestandurantelas4 semanas posteriores al parto. Abarcando este especificador a episodios depresivo mayor, manaco o mixto, en el trastorno bipolar de tipo I o de tipo II o aplicable a un trastorno psicticobreve. Embarazo, parto y puerperio suponen una sobrecarga tanto fsica como emocional para la mujer. Existen numerosos estudios que evidencian el riesgo aumentado de desarrollar trastornos del estado de nimo durante el puerperio, y fundamentalmente durente los primerosmesesdespusdelparto. Es de gran importancia la deteccin de sntomas clave en el embarazo y posparto que nos ayudeadiagnosticardichosprocesosdeformaprecozevitandosuelevadamorbimortalidad as como sus complicaciones. BABYBLUESOSNDROMEDELTERCERDA Eslaalteracindelestadodenimomsfrecuenteenelposparto,teniendounaprevalencia del 50% al 80% de los casos. El termino blues hace referencia a un tipo de msica afroamericanatristequeproducenostalgiayreflejarecuerdos delpasadodelosmsicos,el tercerdatienerelacinconsuaparicinquesueleserentreelterceryquintodaposparto,y tieneunaduracincortade1a3semanas. Secaracterizaporlabilidademocional,irritabilidad,accesosdellantoytristezaquenollegan atenerlaintensidadsuficientecomoparaprecisartratamientofarmacolgico,siendomuytil lapsicoterapiadeapoyobreve.Enalgunosestudiossehavistoquehastael20%deloscasos de postpartum blues podra desarrollar una depresin influyendo en ello la presencia de estresoresambientales,lalactanciaolaparidad. Doshiptesisintentanexplicaresteproceso: 1. La primera relaciona los cambios de estado de nimo con los cambios bruscos de niveles hormonales. Adems durante el embarazo se producen un bajo nivel de progesterona y de sus metabolitos sobre todo la alopregnalona. Este bajo nivel se ha asociado con la aparicin de sntomas depresivos. Ambas sustancias poseen afinidad porlosreceptoresGABA,siendoestalarazndesuefectoansiolticoyanestsico.2.La segundahiptesissefundamentaenlaactivacindelsistemabiolgicomamferoque relaciona madrehijo y que regula la oxitocina. En situaciones normales, la oxitocina potencia la conducta de apego madrehijo, sin embargo ante situaciones de estrs, tensin emocional o pobre apoyo ambiental parece relacionarse con la aparicin de sntomasdepresivos.

DEPRESINPOSPARTOSINPSICOSIS(DPSP) Afectaal1020%delasmujeresenlosprimeros6mesesposparto.Sueleiniciarseantesdela sextasemanaytieneunaduracinde3a14meses. Lossntomasquepresentanson: Alteraciones emocionales: son las ms significativas, hablamos de la tristeza vital como sntoma clave para referirnos a ese sentimiento negativo, similar al que sentimos ante la prdidadealgoemocionalmentesignificativoennuestraexistencia.Otramanifestacinesla anhedona, trmino con el que nos referimos a la frialdad emocional, a esa dificultad para poderexperimentaremocinalguna.Ladepresinesunaexaltacindelestadodenimo,en sentidonegativoydoloroso,detristezaavecesinmensa. Alteraciones cognoscitivas: el pensamiento est enlentecido y los contenidos suelen ser monotemticos. La culpabilidad y el autorreproche es la norma, sentimientosde infelicidad, denoseraptacomomadre. Alteraciones conductuales: la inhibicin psicomotora con expresin triste, movimientos y lenguajelentificadoquelellevanaunadisminucinprogresivadelrendimientoyalabandono delasactividadeshabituales,sobretodoaquellasquerequierenunainiciativapersonalcomo elociomantenindosemstiempolasactividadeslaboralesydecasa. Alteracionessomticas:sonmltiples,siendolasmshabitualeslasalteracionesdel sueo (mssuperficial,condificultadesparasuconciliacininclusoaunquealguienestcuidandoal beb,ycondespertaresfrecuentes)yalteracionesdelapetito. Puede estar presente la ideacin suicida o ideas obsesivas que habitualmente se relacionan conlaposibilidaddehacerledaoasuhijo.Lasrepetidasconsultasalmdicosobrelasalud deunnioaparentementesanonosdebenhacersospechareldiagnostico. Nohayevidenciadirectadequeeldesbalancehormonalcausedepresinposparto(DP).Los cambiosbiolgicossubyacentesenlatristezapospartopuedenllevaralaDPenuncontexto devulnerabilidadgentica,estrsenelentornooinsuficientesoportesocial. SehanidentificadofactorespredictoresyfactoresderiesgodeDP(tabla1). Las madres solteras muy jvenes, sin apoyo familiar, con antecedentes depresivos en la familiayencondicionessocialesyeconmicasprecariassonpoblacinderiesgo,porloque handeserobjetodeunaatencinespecialenelembarazoyposparto.

 Tabla1.Factoresderiesgoparadepresinposparto Antecedentesdedepresinposparto Antecedentesdedepresinsinasociacinalpuerperio Antecedentesdetrastornosdelaalimentacin Embarazonodeseado Embarazoenadolescentes Mujeresinmigrantes Desarraigocultural Estrspsicosocialenlosltimos6meses Escasosrecursosdecontencinsocial Condicinsocioeconmicacomprometida Antecedentesdeadicciones Laausenciadetratamientoespecficopuedeacarreargravesconsecuenciastantoalamadre comoalhijo.Paralamadrepuedeserelprimerepisodiodeuntrastornodepresivorecurrente y para el nio puede contribuir al desarrollo de problemas cognitivos, comportamentales, interpersonales y emocionales. Para realizar el diagnstico es fundamental sospecharlo y seguirdecercaaquellasmadresconfactoresderiesgo,realizandoundespistajealrededorde la sexta semana posparto. Entre las escalas que son tiles para realizar el despistaje se encuentralaescaladeEdimburgo(tabla2),esunaescalaautoadministradade10temscon posibles respuestas en un rango de 0 a 30 siendo considerado de alto riesgo para DPSP los resultadosmayoresde10.Adems,estaescalasehademostradotilindependientementedel pas,desarrolladooenvasdedesarrollo,ydelacultura.Estecuestionariohademostradouna sensibilidad del 88% y una especificidad del 92% para depresin mayor. Tambin se ha demostradotillaescaladedepresinpospartodeBeckyGable.

 Tabla2.CuestionariosobredepresinposnatalEdimburgo(EPDS) Marque la respuesta que ms se acerque a cmo se ha sentido en los ltimos 7 das, y no solamentecmosesientahoy. 1.Hesidocapazdereryverelladobuenodelascosas Tantocomosiempre Notantoahora Muchomenos No,nohepodido 2.Hemiradoelfuturoconplacer Tantocomosiempre Algomenosdeloquesolahacer Definitivamentemenos No,nada 3.Meheculpadosinnecesidadcuandolascosasnosalanbien S,lamayoradelasveces S,algunasveces Nomuyamenudo No,nunca 4.Heestadoansiosaypreocupadasinmotivo No,paranada Casinada

S,aveces S,amenudo 5.Hesentidomiedoypnicosinmotivoalguno S,bastante S,aveces No,nomucho No,nada 6.Lascosasmeoprimenoagobian S,lamayorpartedelasveces S,aveces No,casinunca No,nada 7.Mehesentidotaninfelizquehetenidodificultadparadormir S,lamayoradelasveces S,aveces Nomuyamenudo No,nada 8.Mehesentidotristeydesgraciada S,casisiempre S,bastanteamenudo Nomuyamenudo

No,nada 9.Hesidotaninfelizqueheestadollorando S,casisiempre S,bastanteamenudo Sloenocasiones No,nunca 10.Hepensadoenhacermedaoammisma S,bastanteamenudo Aveces Casinunca No,nunca Pautasparalaevaluacin:alascategorasdelasrespuestasselesdanpuntosde0,1,2y3 segnelaumentodelagravedaddelsntoma.Lospuntosparalaspreguntas3,5,6,7,8,9y10 seanotanenordeninverso(p.ej.,3,2,1,0). DEPRESINPOSPARTOCONPSICOSIS(DPCP) Afectaaun12por1000delospospartos.Lossntomassueleniniciarseentrelasegundayla tercerasemanaposparto.Lossntomaspsicticosenelpospartoformanparte,enlamayora de las ocasiones, de un trastorno afectivo unipolar o bipolar tras descartar frmacos y enfermedadmdica. Lossntomasquesesuelenencontrarson:labilidadafectiva,alucinacionesvisualesauditivas y tctiles, con un lenguaje desorganizado, trastornos del sueo e ideas delirantes que habitualmente tienen relacin con el hijo (malformaciones o ideas de ndole mstica religiosa).Siendomsfrecuentelasconductasautoagresivasydeviolenciacomoelsuicidioo elfilicidio.

Los factores de riesgo ms importantes son: la historia previa o antecedentes familiares de psicosispospartoyeltrastornoafectivobipolar. Sisetrataadecuadamente,nohayriesgodepsicopatologaenelrecinnacido,sinembargos se ha evidenciado una alta probabilidad de nuevos episodios en posteriores embarazos. DEPRESINPOSTABORTO Tras un aborto el riesgo de presentar un episodio depresivo es tan elevado como en los descritos en el posparto, sobre todo en los 3 meses siguientes al mismo, y segn estudios permaneceelevadohasta4aospostaborto.Elriesgoesespecialmentealtoparamujeressin hijos,yocurreinclusoaunquesetratedeunembarazonodeseado. Trasunabortoexistemsriesgodedepresinpospartoenelprximoparto,enespecial,siel lapso de tiempo entre el aborto y el parto es inferior a 1 ao. TRATAMIENTO Debido a la naturaleza de la depresin posparto y la tendencia de la madre a negar sus sentimientos como un sntoma ms de una enfermedad psiquitrica, somos los mdicos de atencinprimarialosqueestamosenunlugarclaveparadetectarytratarestaenfermedad. En relacin con la elevada prevalencia todos los mdicos que tratamos con pacientes obsttricas y nios deberamos desarrollar un abordaje metdico para detectar sntomas depresivos.Lasmujeresconfactoresderiesgosignificativosseranobjetodeunseguimiento ms estrecho. Para los mdicos de atencin primaria significara preguntar en cada visita cmo se siente la futura madre e indagar sobre factores de riesgo (situacin social desventajosa, ausencia de apoyo familiar, embarazos no deseados, relaciones de pareja disruptivas,etc.). Noesfcilquelamujerreconozcaestardeprimidaenparteporelsignificadoestigmatizante delaenfermedadyporlasensacindehaberfalladocomomadres.Esmsfrecuentequese muestre encubierta en forma de quejas repetidas sobre la salud del nio: reflujos, clico, problemasdelsueoconlosquenosoncapacesdehacerse.Esporellomuyimportanteun abordaje,quenoenjuicie,deaportedeautocuidadosydesoporte. Repetidos estudios nos indican como tratamiento de primera lnea la psicoterapia bien cognitivoconductualointerpersonal.Hanmostradomayorefectividadendiferentesestudios las intervenciones individuales que las grupales. Y las dirigidas a madres de riesgo ms beneficiosas que las que incluyen madres en general. La terapia cognitivoconductual se ha vistomsefectivasilaansiedadmaternaeselsntomadominante. Como segunda lnea el tratamiento farmacolgico. Se ha visto que en estas pacientes se

tiendeausartratamientomenosagresivotantoendosis(infradosificacin)comoenduracin (ms corta de lo aconsejado). Esto favorece el riesgo de secuelas, recurrencias o refractariedadesquecomplicanelcuadro. Latristezapospartogeneralmentenoproducedeteriorofuncionalynorequieretratamiento farmacolgicoespecfico.Sibienesunasituacinquerequierenuestraalertaanteelposible desarrolloposteriordeunadepresinfranca. Ladepresinpospartosinpsicosisdebertratarsecomolasotrasformasdedepresin. Y en cuanto a la psicosis posparto precisar tratamiento intenso y en mucha ocasiones hospitalizacin. Las pacientes en esta situacin no suelen ser receptivas al tratamiento farmacolgico, pero deber instaurarse si la depresin es grave o no responden a intervenciones psicosociales. Aunque el componente de ansiedad puede tardar ms en responder se han visto efectivos sobrelasintomatologadepresiva. Ningn antidepresivo se ha aprobado como categora A de la FDA para usar durante la lactancia o el embarazo. En los estudios realizados en pacientes posparto con la misma dosificacinqueparaotrostiposdedepresinsehanvistobientolerados.Todaslasmujeres debern ser informadas de que el frmaco se excreta en pequeas cantidades en la leche materna. Pero la exposicin neonatal parece tener una tasa baja de efectos adversos, sin embargo,losefectosalargoplazosobreeneldesarrollocerebralsontodavapococonocidos. Se cuenta con una extensa informacin sobre la utilizacin de antidepresivos tricclicos durante el embarazo, los cuales parecen ser seguros y no asociarse con la aparicin de malformacionescongnitas(nisiquieraadministradosenelprimertrimestre).Aparecenenla lechematernaenconcentracionessimilaresalasdelplasma. Conrespectoalosinhibidoresselectivosdelarecaptacindeserotonina(ISRS)repetidos estudios han demostrado seguridad de uso de ISRS incluyendo sertralina, paroxetina y venlafaxinaenlalactancia. Lafluoxetinaeslaquecuentaconunnmerodedatosmsabundantes.Nosepuedeconcluir queexistaunriesgomselevadodemalformacionescongnitasytampocopuedeconcluirse que la exposicin produzca alteraciones posteriores en los nios relativas a la conducta o coeficiente intelectual. Ciertos estudios han concluido la asociacin con irritabilidad o alteracionesdelsueoenellactante. ElnicoISRSquenoinducevaloresdetectablesenelneonatopareceserlasertralina. El uso de estrgenos transdrmicos no ha mostrado mejora comparado con placebo y s efectos secundarios no deseables como hiperplasia endometrial o tromboembolismo, por lo

quenoserecomiendan. Nohayestudiosrandomnizadossobrelautilidaddeprogesteronanatural.Losprogestgenos sintticos no previenen el desarrollo de la depresin posparto y tienen un efecto negativo sobreelnimodelamadreporloquesecuestionaclaramentesuusoposparto. Pequeosestudiosabiertoshantratadootrasalternativascomo fototerapia,masaje,tcnicas derelajacinqueconcluyenciertamejorasobreelhumor.Senecesitanmsestudiosaeste respecto. La hierba de San Juan es ampliamente usada porque se piensa que es natural, pero actualmentelaseguridadestdemasiadolimitadacomoparausarlaenlalactancia. En resumen se necesitan ms estudios que comparen distintos tratamientos y tcnicas de prevencin as como intervenciones y seguimiento. PRONSTICO:RIESGOSACORTOYMEDIOPLAZO El suicidio materno es afortunadamente raro y la presencia del nio resulta de ayuda para prevenirelsuicidioenlasmadrescondepresin. Elriesgoesmayorenelprimermespospartoyestligadoalriesgodepsicosispospartoyala recada de un trastorno bipolar previo. Estas mujeres van a precisar ingreso y tratamiento hospitalario. Elinfanticidioestambinmuyraroyvieneligadoalusodedrogasoenfermedadesmentales delospadres. Unprimerepisodiodedepresinpospartoconduceal50%deprobabilidadderecurrenciaen elprximoperodoposparto. La importancia en el seguimiento de los blues radica en la posibilidad de desarrollar posteriormente psicopatologa como un episodio depresivo mayor que aparecer en el ao siguientealpartoenhastael20%delaspacientesquelopresentaron. Lasimplicacionesdiagnsticasdeestetipodepatologanostienenquehacerestaralertapues a menudo es el anuncio de un trastorno bipolar. PUNTOSCLAVE Ladepresinpospartotieneunaelevadaprevalencia,sinembargoestinfradiagnosticada. Es el equipo de atencin primaria que est en la situacin ms privilegiada para poder

detectardichosprocesos. La depresin posparto tiene consecuencias devastadoras en la familia, por esta razn el equipo de salud tiene que estar adecuadamente entrenado para detectar este problema, de formaprecozevitandosuelevadamorbimortalidadascomosuscomplicaciones. Para realizar el diagnstico es fundamental sospecharlo, y seguir de cerca a aquellas madres con factores de riesgo, realizando un despistaje alrededor de la sexta semana posparto. Ladepresinsinpsicosisesmsfrecuenteenmujeresconantecedentesdepresivos,estrs psicosocial y trastornos de la alimentacin. Debe ser buscada tambin en mujeres tras un aborto. Es importante tomar conductas de prevencin y rastreo en todas las mujeres en este perodo.Existenherramientas,comolaescaladedepresinposnataldeEdimburgo,quehan demostradosuefectividadparaelcribaje. Se postula como tratamiento de primera lnea la psicoterapia cognitivoconductual o interpersonalquesehademostradoefectiva. Esimportantemantenereltratamientofarmacolgicoadosis plenasyduranteeltiempo necesario,entre6y12meses,comocualquierotrotipodedepresin. Laterapiahormonalnoestindicadaparatratarestetipodedepresin. Laclaveenelseguimientovienemarcadaporlaposibilidaddedesarrollarcuadrosfuturos dedepresinmayoryrecadasenlossiguientesembarazos. BIBLIOGRAFA 1.BuistA.Perinataldepression.AustralianFamilyPhysician.2006;35(9). 2. Campagne DM. Comment on the effectiveness of various postpartum treatments and the impactofantidepressantdrugsininfants.MedGenMed.2004;6(1):43. 3.CarterA,GarrityRokousE,ChazanCohenR,LittleC,BriggsGowanM.Maternaldepression and comorbidity: predicting early parenting, attachment security, and toddler social emotionalproblemsandcompetencies.JAmAcadChildAdolescPsychiatry.2001;40:1826. 4. Dennis Cl, Creedy D. Psychological and psychosocial interventions for preventing postpartumdepression.Cochranedatabaseofsystematicsreviews;2004. 5.DennosCL,RossLE,HerxheimerA.Oestrogensandprogestinsforpreventingandtreating postpartumdepresin.Cochranedatabaseofsystematicreviews;1999. 6. Dwenda K, Gjerdingen. Postpartum depression screening: importance, methods, barriers andrecommendationsforpractice.JABFM.2007;20(3):2808. 7.FerrandoBundo,L.SaludMentalygneroenlaprcticaclnica.Barcelona:GrupoArsXXI deComunicacin;2007. 8.HoffbrandS,HowardL,CrawleyH.Tratamientoantidepresivo paraladepresinposparto (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, nmero 3, 2007. Oxford,

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DepresinPostParto Dr.EnriqueJadresic,ClnicaPsiquitricaUniversitaria,UniversidaddeChile Medwave.Ao4,No.9,EdicinOctubre2004. Antiguamente se consideraba a la maternidad y al post parto como un episodio casi vricoenlavidadelamujer,alaqueleconferaunaespeciedeinmunidad,ysecrea queenesteperodolamujersiempreestababiendesdeelpuntodevistaemocional. Sin embargo, en un nmero significativo de casos esto no es as; una de cada diez mujeressedeprimedespusdelparto,loqueocurresobretodoenlasprimparas,que muchas veces son adolescentes. Ladepresinmonopolaresmsfrecuenteenlasmujeresqueenloshombres,conuna relacinde3:1,encualquierpasdelmundo;enelcasodela bipolaridad,larelacin es1:1. Lafluctuacindelosesteroidesgonadalesseralomsimportanteparaexplicaresta mayorpredisposicinhacialadepresinmonopolar,sindesconocerlaimportanciade los factores psicosociales, por la tendencia que tiene lamujer a compatibilizar el rol profesional con el maternal y otra serie de elementos condicionados por la cultura, como por ejemplo, la inhibicin de la agresin. Los argumentos que apoyan esta hiptesis se basan, en primer lugar, en la investigacinepidemiolgica,quemuestraquelaprevalenciadeladepresinesms frecuenteenlasmujeres,apareciendoenlapubertadymantenindosedurantetodo el perodo frtil, para cesar con la llegada de la menopausia. Un segundo argumento es la existencia de perodos en la vida de la mujer caracterizados por fluctuacionesde las hormonas gonadales,en los cuales se ve una mayor prevalencia de trastornos anmicos, como los perodos premenstrual, post partoyperimenopasico.

Esteroidesgonadalesyestadoanmico Los esteroides gonadales, estrgeno y progesterona, participan en la gnesis de la depresinporunefectodirectoenalgunasreasdelsistemanerviosocentral,como hipotlamo, hipfisis, sistema lmbico y corteza cerebral, que tienen receptores especficosparalosestrgenos,ademsdesercapacesdeinducirplasticidadsinptica y dendrtica. Los estrgenos y la progesterona tambin actan en el sistema nervioso central a travs de mecanismos indirectos, influyendo en los sistemas de neurotransmisin central, a nivel del eje neuroendocrino y de los sistemas cronobiolgicos. En trminos de los sistemas cronobiolgicos, se ha encontrado que los estrgenos acortan los perodos de la actividad circadiana y la progesterona tiende a prolongarlos. Enelejeneuroendocrino,laadministracindeestradiolaumentalarespuestadeleje ACTHcortisol al estrs y aumenta o normaliza esta respuesta en el eje TRHTSH. Con respecto a la accin sobre los sistemas de neurotransmisin, los estrgenos incrementanlasntesisdenoradrenalina,eigualquealgunosantidepresivos,actan desplazando el triptofano de la albmina, quedando ste libre para la sntesis de serotonina. Tambin disminuyen la actividad de la monoaminoxidasa (MAO), mecanismo que tambin emplean algunos antidepresivos, aumentan la sntesis de acetilcolina, aumentan los niveles de betaendorfinas y modifican la densidad de receptores. Todo esto explica el conocido potencial antidepresivo de los estrgenos. En cambio, la progesterona tiene afectos anticonvulsivantes, en dosis altas puede producirsedacinysueoprofundoyaumentalaactividaddelaMAO.Nosesabesi esporesteoporotromecanismoqueproducealgngradodedepresin. Epidemiologadeladepresinpostparto Elriesgoquetienecualquiermujerdeserhospitalizadaenunrecintopsquitricoen lostreintadasquesiguenalpartoes7a8vecesmayorqueelriesgodeseringresada en el perodo previo al embarazo. En las prmiparas y en las mujeres hospitalizadas por sicosis, este riesgo aumenta alrededor de 30 veces. Nohayningnperodoenlavidadelamujerenquetengamsriesgodeenfermarde enfermedadespsiquitricasqueenlos30dasquesiguenalperodopostparto,loque transforma al hecho de dar a luz en la causa ms frecuente de depresin mdica, hecho que con frecuencia es ignorado.

Estudios chilenos sobre prevalencia de sntomas depresivos y/o ansiosos en el embarazo demuestran que alrededor del 30% de las gestantes tiene sntomas de ansiedadodepresinoambos,loscualessoninespecficos,sinalcanzaraconfigurar un trastorno mrbido. En el post parto esta cifra aumenta a alrededor de un 40%, existiendo mayor riesgo de enfermar desde el punto de vista psiquitrico. En cuanto a las entidades estrictamente mrbidas, que cumplen con los criterios de patologayqueperturbansustancialmentelacalidaddevidadelamujer,unadecada 10mujerespresentandepresinpostparto,cifrasquesonavaladaspordosestudios realizados en Chile (Jadresic,1992, Alvarado, 1992), pas en el que se producen 300.000 nacimientos anuales, lo que quiere decir que alrededor de 30.000 mujeres sufren de depresin puerperal cada ao, pero slo la cuarta parte de ellas recibe tratamiento. Cuadrosclnicos Lasconstelacionessintomticasenlasquepuedeestarpresenteelsntomadepresin, son,engradocrecientedegravedad:

Ladisforiapostparto(5075%). Ladepresinpostparto(1015%),encambio,esuncuadromsgrave.Aparece en forma ms tarda, alrededor del mes, alcanzando su intensidad mxima entreelsegundoyeltercermes. Las psicosis (0,10,2%) son los cuadros ms graves, caracterizados por sntomasdeagitacinpsicomotora,actividadpsictica,deliriosyalucinaciones.

La disforia post parto es un cuadro bastante frecuente caracterizado por ser autolimitadoycursarconansiedad,depresinanmica,irritabilidadeinsomnio,que aparecen entre 48 a 72 horas despus de dar a luz y duran desde horas a das. No interfieren con la madre y no requieren tratamiento. Se conocen como post parto bluesyenrigornosonpatologas,siendocausadosporladisminucinbruscadelos niveles de estrgenos y progesterona hasta los valores previos al embarazo. Lo ms importante de recordar son las depresiones post parto, porque son muy frecuentes. La clnica de la depresin post parto no difiere de la clnica de depresin en otras etapas de la vida, esto es, existe depresin del estado de nimo y sentimientos de culpa,perosobresalelatendenciaalllantoylalabilidademotiva;enestesentido,se parece a las disforias. Las ideas de culpa se refieren a la situacin de la maternidad, hay sentimiento de insuficiencia, incapacidad, irritabilidad, prdida del deseo sexual e ideas obsesivas o franco rechazo al nio, en los casos ms graves. Estos cuadros no se diagnostican, porque se piensa que son disforias y no depresiones, en especial cuando aparecen ms tardamente en relacin al parto, de

modoqueelaltaalhogarpuedecoincidirconeliniciodelaenfermedad;adems,los profesionales de la salud se centran ms en la salud fsica de la madre y del nio y suelen no estar suficientemente entrenados para detectar estos problemas. Finalmente, las mismas madres no consultan por temor a defraudar a los dems o porque piensan que lo que les sucede es algo normal, sobre todo en las primparas. La depresin post parto altera toda la dinmica familiar, la relacin de pareja y la relacinconelnio,demodoque,enrelacinconste,seproduce:

Alteracindelvnculomadrehijo. Aumentodelaansiedadinfantil. AnomalasEEGenellbulofrontaldelnio. Aparicin de problemas conductuales y deficiencias cognitivas en los nios, segnloquesehadescritoenlosestudiosdeseguimientosdisponibles,enlos quetambinsehaencontradoqueelvarntienemayorriesgoquelasniasde sufrirestosproblemas.

Etiologadeladepresin Pese a la creencia de que las hormonas tienen un papel importante, se dispone de escasaevidenciaquesustenteunabasebiolgicaparaestetrastorno;encambio,los estudios sealan la importancia de elementos psicosociales, como el antecedente depresivo, conflictos maritales, eventos vitales, apoyo social insuficiente y ambivalenciaacercadelembarazo.Enunestudio,de14mujeresquecontemplaronla posibilidad del aborto durante la gestacin, 13 presentaron depresin post parto. Los antecedentes depresivos familiares o personales son muy importantes, y por supuesto, las mujeres con mayores problemas de adversidad (socioeconmica, etc.) estn ms expuestas a presentar estos cuadros. Existeunsubgrupoquepresentadepresinenelcontextodeunadisfuncintiroidea autoinmune. Larecidivaesmuyaltaenelcasodelaspsicosis.Unamujerconuncuadropsictico puerperal previo tiene un 90% de probabilidad de presentar nuevos episodios puerperales; en el caso de los trastornos bipolares, la posibilidad de recidiva es de alrededordel50%;siseadministralitioenformaprofilctica,estacifrabajaa10%, peroesosignificasacrificarlalactancia.Ladepresinmayortieneunarecidivade30a 50%. Prevencinytratamiento Laterapiaseenfocaen:

La psicoeducacin (grupos de autoayuda, libros), que consiste en explicarle a las madres que el presentar estos sntomas no significa una derrota ni un fracaso, lo que las alivia mucho, sin necesidad de entrar en explicaciones complejas. Lapsicoterapiaeselejedelaterapia. Lafarmacologatambintienesupapel,ascomo Lahospitalizacin. Laterapiaelectroconvulsivaesinfrecuente. Lafototerapiaestvalidadaendepresionesenpurperas.

En cuanto a las modalidades teraputicas estudiadas, se han estudiado estrategias preventivas y activas. Entre las primeras estn la orientacin familiar y el uso de antidepresivos tricclicos, litio y estrgenos en forma profilctica. Entrelasestrategiasactivasestnlapsicoterapiainterpersonal,lasterapiascognitivo conductuales, el uso de estrgenos, que tienen accin timolptica, el uso de inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS) y tambin existen experiencias con deprivacin de sueo. Los antidepresivos que ms se han estudiado en la depresin puerperal son fluoxetina, sertralina, venlafaxina y paroxetina, pero no son los nicos; tambin pueden ser tiles citalopram y fluoxamina. Enunestudiorealizadoporunasiquiatranorteamericana(WisneryWheeler,1994) en23mujeresembarazadasquehabantenidounadepresinpostpartoprevia,seles ofrecilaposibilidaddemonitorizacinenformaperidicaytratamientoencasode presentar sntomas, o de monitorizacin peridica ms tratamiento antidepresivo profilctico,encontrndoserecidivaendosterciosdeloscasosenelprimergrupoy sloen7%enelsegundo,loquedemuestraqueelusopreventivodeantidepresivos reduce en forma importante el riesgo de recidiva. En Lancet se public un estudio realizado en 34 casos y 27 controles (que usaron placebo), con parches transdrmicos de estrgenos, encontrndose una reduccin significativa en el puntaje de depresividad EDPE (Escala de Depresin Postnatal de Edimburgo), la que se mantuvo por perodos prolongados. No se observ riesgo de hiperplasia endometrial. Sin embargo, el 47% de las mujeres estaba con antidepresivosalmismotiempo,porlocualnoquedclarosilosestrgenosestaban actuando como monoterapia o como coadyuvantes. La fototerapia es un tratamiento anecdtico, pero validado en el tratamiento de la depresin puerperal mediante algunos estudios muy interesantes. La terapia electroconvulsivaseusaexcepcionalmente.

Riesgosdelusodesicotrpicosenelembarazoylactancia

Lateratognesissomticaeselmstemido. Elriesgoneuroconductual. Losefectostxicossobreelfetoenelpartoyalumbramiento. Losefectossobreellactante.

SegnlaAcademiaAmericanadePediatra(AAP),losfrmacosquesepuedenutilizar enesteperodoseclasificanen:

Contraindicadosenlalactancia,comoelcarbonatodeLitio. Conefectosdesconocidos,peroquepuedensermotivodepreocupacin. Losquesepuedenusardurantelalactancia.

La FDA de los Estados Unidos ha establecido una clasificacin de seguridad de los frmacos en el embarazo. En ella, los psicofrmacos generalmente estn en la categora C o D (C = efectos adversos fetales en animales, pero sin datos en seres humanos; D = se ha visto riesgo fetal en humanos, pero pueden usarse cuando existe riesgo vital), pero la mayora de los antidepresivos estn en la categora B (B = sin riesgofetalenanimales,perosinestudiosensereshumanos,oevidenciasderiesgofetal en animales, pero sin riesgo en estudios bien controlados en humanos), como la fluoxetina, sobre cuyo conocimiento se ha avanzado bastante debido a que muchas mujeres que la estaban consumiendo se embarazaron en forma inadvertida. Actualmente la investigacin est centrada en sertralina y paroxetina, y, probablemente, pronto ambas entrarn en categora B, e incluso, la mayora de los expertosrecomiendanusarestosfrmacosmsquelafluoxetina,enelembarazo. Ensntesis:

Los ISRS (fluoxetina, paroxetina y sertralina) son una buena opcin teraputica, y suelen preferirse durante la gestacin, siendo seguros incluso duranteelprimertrimestre. Enelembarazo,otraopcinsonlasaminassecundarias,comoladesipraminay lanortriptilina.EnChileestdisponiblelaprimera,conelnombredeDistonal. No es necesario suspender la lactancia, en donde los ISRS tambin son una buena alternativa. La sertralina es la que pasa en menor grado a la leche maternayeslaprimeraeleccinenunamadrequeamamanta. Enlalactancia,lasaminassecundariastambinsonunabuenaalternativa. De requerirse algn ansioltico, como en el caso del trastorno de pnico, se debeusarclonazepam. Lasbenzodiazepinassedesaconsejandurantealgestacin,peronotienenuna contraindicacinabsoluta. Encambio,loshipnticosestncontraindicadosabsolutamente.

Por lo tanto, es importante recordar que se pueden usar antidepresivos en el embarazoylactancia,ymsan,sedebenusarcuandoesnecesario,comoloilustrael casodeunamujerqueconsultpordepresinpostparto,aquienelmdicoleofreci tratamiento, pero siempre que dejara de amamantar, ante lo cual ella opt por no suspenderlalactanciayquedarsesinterapia.Pocodespussesuicidyelmdicofue demandado,pornosaberquelalactancianocontraindicaelusodeantidepresivosy que stos deben ser utilizados en caso de depresin severa. Losestabilizadoresdelnimoqueseusanenlostrastornosbipolares,comoelcido valproico y el carbonato de litio, estn en categora D, porque pueden producir malformaciones congnitas. Los eventos observados en mujeres epilpticas que se embarazan mientras toman estos medicamentos, han demostrado que el litio, la carbamazepina y el cido valproico se asocian a incremento en la tasa de malformaciones fetales cuando se utilizan durante el primer trimestre. Porlotanto,enloposibleestosfrmacosdebensersuspendidosantesdeintentarel embarazo, y si es necesario se pueden reinstalar despus del primer trimestre de gestacin. Enlostrastornosbipolaresgravesydescompensadosduranteelprimertrimestre,si esquehayqueutilizaralgunodelostres,elquesepuedeusareselcarbonatodelitio, porquelaanomaladeEbstein,queeslamalformacinqueproduceellitio,sedaen1 decada20.000nacimientos,aumentandoa1en2.000conellitio,tasamuchomenora laobservadaconcidovalproico,queesde3a4%,yconlacarbamazepina,queesde 1%. SegnlaAAP,ellitioestcontraindicadoenlalactancia,noaslacarbamazepinaniel cido valproico, pero ste tambin se desaconseja. En la psicoteraputica es importante incorporar al padre en la terapia; en este sentido,el ultrasonido ha permitido que el vnculo entre el padre y el nio se establezcaenformatempranaconrespectoaloquesucedaantes. Usodefrmacosenembarazoylactancia:Resumen 1. Sedebeobtenerconsentimientoinformado. 2. En la eleccin del frmaco, se debe preferir a los que tengan: mayor documentacindeusoprevio;menorcategoraderiesgosegnlaFDA;pocoso ningnmetabolitoytiemposdeeliminacinmscortos(losfrmacosconvida media larga tienden a acumularse; se es el problema de la fluoxetina y sus metabolitos, por eso se prefiere sertralina); escasos efectos colaterales; y mayorconcordanciaenlosdatos. 3. Sedebenutilizarlasdosismnimasnecesariasparacontrolarlossntomas. 4. Lacomunicacinconelpediatradebeserfluidayexpedita.

Preguntas Cundo se debe comenzar la profilaxis? Enlneasgenerales,laprofilaxisdebecomenzarelprimerdadespusdelparto,pero algunas depresiones se inician en el embarazo, y en esos casos la paciente debera recibir antidepresivos durante ste. Sin embargo, existe el problema de la creciente hostilizacincontralosmdicos,encuyocontextoesrazonablepensarquesiseindica un antidepresivo durante el embarazo y el nio nace con alguna malformacin, se culpar de esto al mdico. Qu pasa con las adolescentes bipolares? Una paciente bipolar documentada debe tener acceso a la contracepcin ms adecuada,porelriesgodemalformacionesfetalesconelusodellitioyotrosfrmacos.