UNIVERSIDAD DE CIENCIAS Y ARTES DE CHIAPAS FACULTAD DE ODONTOLOGIA Y CIENCIAS DE LA SALUD SEMINARIO INTERDISCIPLINARIO DRA.

MARIA GEORGINA RIVAS BOCANEGRA ensayo GINGIVITIS POR FACTOR HORMONAL DURANTE EL EMBARAZO

9 SEMESTRE, GRUPO: B HOMERO NICOLS UTRILLA MORALES TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS; DEL 2010 21 DE MAYO

PUBERTAD, EMBARAZO Las variaciones hormonales que experimentan las mujeres en situaciones fisiolgicas y no fisiolgicas, producen cambios significativos en el periodonto, en especial en pacientes con inflamacin gingival inducida por placa prexistente. Es sabido que durante la pubertad, la menstruacin, el embarazo y la menopausia hay periodos de fluctuacin hormonal. Las modificaciones en el nivel hormonal ocurren cuando el lbulo anterior de la hipfisis segrega hormona Foliculoestimulante (FSH) y Hormona luteinizante (LH), que dan como resultado la maduracin del ovario y la produccin cclica de estrgeno y progesterona (Lindhe, 2009). La enca es un tejido diana para la accin de las hormonas esteroides. Durante los periodos de fluctuacin hormonal se identifican modificaciones clnicas en los tejidos del periodonto. Los efectos de los estrgenos y la progesterona sobre el periodonto han sido objeto de investigaciones intensas. Los principales efectos potenciales de estas hormonas sobre los tejidos periodontales pueden sintetizarse como sigue: Los estrgenos afectan las peroxidasas salivales, activas contra diversos microrganismos por alteracin del potencial oxidorreductor. Los estrgenos poseen efectos estimulantes sobre el metabolismo del colgeno y la angiognesis. Los estrgenos pueden desencadenar las vas de sealizacin autocrina y paracrina de factores de crecimiento polipeptidicos cuyos efectos pueden ser mediadores en parte por el propio receptor de estrgenos. Los estrgenos y la progesterona pueden regular las respuestas vasculares y el recambio del tejido conjuntivo en el periodonto, asociado con una interaccion con los mediadores de la inflamacin.

Durante la pubertad hay un nivel elevado de estradiol en las mujeres que de acuerdo a estudios se ha demostrado un aumento de la inflamacin gingival peripuberal sin cambios en la cantidad de placa dental. De acuerdo a la literatura del estudio citado por Lindhe, Mombelli y col. En 1989 comunicaron que la puntuacin media de sangrado papilar y el porcentaje de sitios interdentales sangrantes se correlacionaban con el desarrollo de las caractersticas sexuales secundarias durante la pubertad y las modificaciones gingivales en mujeres peripberes. La prevalencia de algunos patgenos periodontales durante la pubertad podra tener una relacin directa con las hormonas presentes y con su utilizacin directa de estas hormonas presentes por los patgenos presentes. La gingivistis inducida por la placa prexistente puede ser un factor importante para detectar los cambios provocados por las hormonas durante el ciclo menstrual. Holm-Pedersen y Loe en 1967 demostraron que las mujeres con gingivitis experimentaban durante la menstruacin un aumento de la inflamacin y del exudado de lquido gingival en comparacin controles que no estaban

menstruando. La mayora de las pacientes no advierten ningn cambio en las encas durante el ciclo menstrual, mientras que algunas tienen agrandamiento gingival hemorrgico en los das que preceden a la mesntruacin. Esto se asocia con un aumento de la gingivitis, del liquido gingival y de la movilidad dental. EMBARAZO Durante el embarazo los niveles elevados de hormonas esteroides sexuales se mantienen desde la fase ltea, lo que da como resultado la implantacin del embrin hasta el parto. Las mujeres con un embarazo cercano al trmino o de trmino producen grandes cantidades de estradiol, estriol y progesterona. La inflamacin gingival iniciada por la placa exacerbada por los cambios hormonales en el segundo y tercer trimestre del embarazo se denomina gingivitis del embarazo. Estas caractersticas inflamatorias pueden reducirse si se mantiene un buen control de la placa. Hugoson (1970) realizo otras observaciones en un estudio longitudinal de 26 mujeres durante el embarazo y demostr que la intensidad de la inflamacin gingival se correlaciona con los niveles de hormonas gestacionales. Con el avance del embarazo se produce un aumento progresivo de la inflamacin que es mas significativo en los trimestres segundo y tercero, pese a que los niveles de placa no cambian. Durante el tercer mes del posparto la inflamacin gingival es similar a la observada en el primer trimestre del embarazo. Esto sugiere que durante el embarazo hay una relacin directa entre la gingivitis y los niveles constantemente elevados de hormonas gestacionales, con regresin durante el periodo posparto. Efectos del embarazo sobre la microbiota Cuando comienza la gingivitis del embarazo durante los meses tercero y cuarto de la gestacin, se registra la proliferacin selectiva del crecimiento de patgenos periodontales como Prevotella intermedia en la placa subgingival. Las hormonas gestacionales actun como factores de crecimiento que satisfacen los requermientos de naftoquinona de la las bateras. Estos descubrimientos fueron confirmados por Muramatsu y takaesu (1994), que demostraron que desde en trecero al cuarto mes del embarazo la cantidad de sitios con gingivitis que sangraban con el sondeo se correspondia con el aumento porcentual de P. intermedia . en mujeres embarazadas se demostr un aumento de 55 veces en la proporcin de P. intermedia en comparacin con los controles, mujeres no embarazadas lo cual implica un papel de las hormonas gestacionales como causa de la modificacin de la ecologa microbiana en la bolsa gingival. Aunque se demostr una asociacin global, la relacin causa-efecto es menos clara.

Efectos sobre los tejidos El aumento de la intensidad de la gingivitis durante el embarazo ha sido atribuidos en parte al mayor nivel circulatorio de progesterona y a sus efectos sobre los vasos capilares. Los niveles elevados de progesterona durante la gestacin aumentan la permeabilidad y la dilatacin de los capilares y, como resultado aumenta el exudado gingival. Los efectos de la progesterona sobre la estimulacin de la sntesis de prostaglandina cuasarian parte de esos cambios vasculares. El alto nivel de estrgenos y de progesterona que existen durante el embarazo afecta el grado de queratinizacin del epitelio gingival y altera la matriz funcional del epitelio. Consultando con un estudio realizado en Cuba en el ao 2007, se realiz un estudio experimental de intervencin comunitaria en el municipio Florida, Camagey, desde diciembre del 2005 hasta febrero del 2007. Se trabaj con 21 embarazadas a las que se les aplic un formulario donde se recogi informacin necesaria para relacionar la afectacin por inflamacin gingival con la higiene bucal y el embarazo previo como factores de riesgo entre el primer y tercer trimestre de la gestacin, con el fin de constatar cambios. La intervencin consisti en la ejecucin de labores de prevencin y promocin de salud y tratamiento de Estomatologa General Integral. Se constat inflamacin gingival en un elevado nmero de embarazadas; se observ una disminucin de las afectaciones para el tercer trimestre del embarazo. Se encontr relacin entre la disminucin de la inflamacin gingival y los cambios favorables en la higiene bucal a medida que avanz el embarazo (Betancourt, 2007). En el estudio, 16 embarazadas se encontraban afectadas por inflamacin gingival en distintos grados en el primer trimestre de gestacin, lo que represent el 76,18%; sin embargo, en ninguna de ellas empeor la enfermedad, y para el tercer trimestre solo en 8 embarazadas persista algn grado de inflamacin gingival, lo que represent el 38,09 %. En el primer trimestre de embarazo, las 10 pacientes que presentaban higiene bucal deficiente (47,61 %) estaban afectadas por gingivitis, el 28,57 % en grado moderado y el 19,04 % en grado severo. Para el tercer trimestre la disminucin de la inflamacin gingival se correspondi con los cambios favorables en la higiene bucal, quedando solo 2 embarazadas con higiene deficiente, las cuales presentaban una inflamacin moderada, lo que represent el 9,52 %. En el primer trimestre, de las 11 gestantes que haban tenido un embarazo previo en la totalidad de la muestra, 10 estaban afectadas por inflamacin gingival, lo que representa el 90,9 %. Las 4 embarazadas afectadas por inflamacin severa tenan este factor de riesgo, para el 36,36 %. De las 13 embarazadas sanas en el tercer trimestre,8 no tenan el factor de riesgo embarazo previo, que representaron el 80 %, y de las 8 afectadas por inflamacin gingival, 6 haban tenido un embarazo previo, para el 54,54 %.

Se constat en el estudio inflamacin gingival en un elevado nmero de embarazadas en el primer trimestre; se observ una disminucin marcada de las afectaciones y se encontr relacin entre la disminucin de la severidad de la inflamacin gingival y los cambios favorables en la higiene bucal a medida que avanz el embarazo, siendo las ms afectadas las gestantes que presentaban el factor de riesgo embarazo previo. Los resultados encontrados estn en correspondencia con lo que reportan otros investigadores en estudios epidemiolgicos que describen la prevalencia de la inflamacin gingival durante la gestacin, con tasas de ocurrencia entre el 55 y 100 %. Las modificaciones hormonales imprescindibles para el desarrollo del feto tienen efectos en los tejidos de la cavidad bucal. Los estrgenos modifican la queratinizacin del epitelio gingival, provocan hiperplasia en el estrato germinativo, alteran las elongaciones del tejido conectivo. La progesterona, por su parte, provoca dilatacin de los capilares gingivales, aumento de la permeabilidad y exudacin gingival. Estudios in vitro demuestran que durante el embarazo, gracias a la influencia hormonal, se produce una alteracin del equilibrio del sistema fibrinoltico, que influye en la aparicin de la gingivitis del embarazo. Este sistema regula la proteolisis pericelular que desempea un papel importante en las reacciones inflamatorias, lo que puede facilitar el fracaso del tejido conectivo y propagar las lesiones. En una publicacin de la Revista cubana de estomatologia Rodrguez (2003), habla sobre el Efecto sobre los tejidos de soporte y proteccin del diente en relacin con la embarazada y nos emciona que los cambios ms frecuentes y marcados radican sobre el tejido gingival, dando lugar a la llamada gingivitis del embarazo, padecimiento que se caracteriza por una enca aumentada de tamao, de color rojo y que sangra con facilidad; tambin al granuloma del embarazo, que es otra alteracin del tejido gingival ante la presencia de irritantes locales. En el segundo mes de gestacin comienzan los sntomas y signos inflamatorios, que se mantienen o aumentan durante el segundo trimestre, llegan al mximo al octavo mes, descienden durante el ltimo, y remiten despus del parto. (Rodrguez, 2003). Durante el embarazo, la secrecin de hormonas como estrgenos aumentan 30 veces ms de lo normal y la progesterona 10, en comparacin con lo que ocurre en el ciclo sexual normal de la mujer. La influencia hormonal acta como una respuesta inflamatoria intensa con un aumento en la permeabilidad vascular y la exudacin, que provoca el xtasis de la microcirculacin, lo cual favorece la filtracin de lquidos en los tejidos perivasculares. A pesar de todos estos cambios, la placa sigue siendo el factor etiolgico fundamental en la gnesis de la gingivitis. Los cambios microbianos en esta se

presentan fundamentalmente en la placa subgingival asociados con el incremento de hormonas. La bacteria anaerobia gramnegativa, Prevotella, que pertenece a un grupo pequeo de microorganismos que estn estrechamente asociados con la iniciacin de la enfermedad periodontal, constituyen los microorganismos que se ven aumentados en la placa subgingival a partir del tercero al cuarto mes de gestacin, los cuales utilizan a la progesterona y estrgenos presentes en el fluido gingival como fuente de alimentos, pues tienen semejanza estructural con la napthaquinona, alimento esencial para ellas. La destruccin de mastocitos gingivales por el aumento de las hormonas sexuales y la consiguiente liberacin de histamina y enzimas proteolticas, pueden contribuir tambin a la respuesta inflamatoria exagerada a los irritantes locales.14 Estos cambios hormonales provocan adems un incremento de las prostaglandinas y una alteracin del sistema fibrinoltico. Por otra parte, se ha demostrado que el sistema inmunolgico maternal presenta algunas modificaciones particulares para evitar el rechazo inmunolgico entre la madre y el feto. Se sugieres que la progesterona funciona como un inmunosupresor en los tejidos gingivales de mujeres embarazadas previniendo el tipo agudo-rpido de reaccin inflamatoria contra la placa, pero permitiendo un tipo crnico creciente de reaccin del tejido, que da lugar clnicamente a un aspecto exagerado de la inflamacin. Otros estudios han evidenciado que muchas veces, a pesar del control de la placa y dems factores de riesgo, est implcita la inflamacin gingival, que da como respuesta que existe una disminucin de las clulas T, lo cual sugiere que esta depresin sea un factor en la sensibilidad alterada de los tejidos gingivales. En mi opinin la disminucin de la inflamacin gingival encontrada en las embarazadas, podra parecer contradictoria en relacin con lo que afirman otros investigadores y la bibliografa de Lindhe, que reportan aumentos de la inflamacin a partir del segundo mes de gestacin hasta el octavo mes de esta. Sin embargo, en las pacientes estudiadas, la inflamacin fue controlada con el tratamiento y la promocin de salud. De manera que aunque existen en la mujer embarazada condiciones fisiolgicas que favorecen el agravamiento de la inflamacin gingival, si se interviene a tiempo con acciones preventivo curativas, la enfermedad no se agrava, o incluso podra desaparecer como lo demuestra el estudio. La placa dentobacteriana es el factor etiolgico fundamental en la gnesis de la gingivitis y se presentan cambios en su composicin y control durante el embarazo. Los cambios microbianos se producen fundamentalmente en la placa subgingival asociados con el incremento de las hormonas. La bacteria anaerobia gramnegativa Prevotella intermedia, esta relacionada con la iniciacin de la inflamacin gingival, aumenta en la placa a partir del tercer mes de gestacin y utiliza a la progesterona y el estrgeno presentes en el fluido gingival como fuente de alimentos.

En la practica odontologa de mi estado que es Chiapas esto puede servir para la practica diaria para prevenir mas que nada los problemas a nivel gingival que son bastante frecuentes en los embarazos y que poca atencin se le presta en la consulta diaria y de esta manera tendremos el conocimiento adecuado sobre como tratar a una paciente embarazada con problemas gingivales y mas que nada evitar que conforme avance el estado gestacional se prevenga la inflamacin gingival severa por falta de causa de una higiene dental deficiente y como se vio al principio del presente trabajo tambin cuidar de las adolescentes que tambin al estar en etapa de crecimiento y cambios secundarios en el cuerpo, de madurez sexual en la cual hay cambios hormonales drsticos, tambin cuidar de una buena higiene y mantener una buena salud bucal porque son las dos etapas de la mujer donde se presentan cambios a nivel de enca por fluctuaciones hormonales que se dan en estas dos etapas que es la pubertad y el embarazo.

BIBLIOGRAFA

1. JAN LINDHE LANG y col. 2009. Pubertad embarazo y menopausia. Periodontologia Clnica e implantologa. 5 Edicion. Editorial Medica panamericana. Pag: 312-313 2. MIRIELA BETANCOURT VALLADARES y Col 2007; Inflamacion gingival asociada con factores de riesgo durante el embarazo. Instituto Superior de Ciencias Mdicas "Dr. Carlos J. Finlay". Facultad de Estomatologa CUBA. 3. HILDA ELIA RODRGUEZ CHALA 2003; El Embarazo, su relacin con la salud bucal. Revista cubana de estomatologa. Vol: 40 No.2