Resumen: E-054

UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E Comunicaciones Cientficas y Tecnolgicas 2004

Dislipidemias en los pacientes con insuficiencia renal crnica en hemodilisis Caracterizacin y prevalencia de los diferentes patrones lipidicos del suero
Di Bernardo, Juan J. - De La Vega, Vernica - Urtiaga, Luis R. Svibel, Graciela R. - Di Bernardo, Gonzalo. FISIOPATOLOGIA - rea Bioqumica Clnica - Carrera de Bioqumica - FACENA - UNNE. Centro del estudio: Unidad Renal Corrientes-Gambro Healthcare - Avda 3 de abril 636 - Corrientes Telfono: 03783-426531- E-mail: urcorrientes.adm@gambro.com.ar

Antecedentes: Las alteraciones en los niveles de los lpidos sricos en la Insuficiencia Renal Crnica (IRC), han sido descriptas hace muchos aos (1) y el disturbio ms comn es la hipertrigliceridemia, que afecta a ms de la mitad de los pacientes; por el contrario la hipercolesterolemia es significativamente menos frecuente, ocurre en alrededor del 10%, aunque el descenso de HDL colesterol afecta entre el 50 y 70% de los pacientes. (1-2) Entre los mecanismos fisiopatolgicos, propuestos para explicar estos cambios, tiene un papel relevante la disminucin de la actividad de la Lipoproteinlipasa (LPL) y consecuente disminucin del catabolismo de las VLDL, lo que conduce a un aumento de los trigliceridos y disminucin de HDL colesterol. Por otra parte la coexistencia de hipoalbuminemia al incrementar los niveles de lisolecitina libre, puede reducir la actividad de la Lecitin colesterol acil transferasa (LCAT). Los pacientes en Hemodilisis Crnica mantienen un patrn lipdico similar al de los enfermos con IRC no dializados y aunque algunos estudios longitudinales (3) muestran que la Hemodilisis peridica no produce variaciones en el metabolismo lipidico, los cambios del status nutricional y algunas innovaciones incorporadas a la hemodilisis en la ltima dcada, pueden modificar la prevalencia y caractersticas de las dislipidemias descriptas histricamente. Nos propusimos investigar la prevalencia de los diferentes patrones lipdicos del suero en pacientes hemodializados con los nuevos recursos tecnolgicos y su relacin con edad, sexo, ndice de masa corporal y nivel de albmina. Material y mtodos: Se estudi una poblacin de pacientes con IRC Terminal en Hemodilisis crnica, se registr edad, sexo, peso, talla y coexistencia de diabetes mellitus, se calcul el ndice de Masa Corporal (IMC) por la formula peso/talla2 y se consideraron los siguientes datos bioqumicos: Triglicridos (con Glicerol fosfato oxidasa/peroxidasa), Colesterol Total (con Colesterol oxidasa-peroxidasa), HDL Colesterol (con Rvo precipitante con fosfotungstato-cloruro de magnesio) y Albuminemia (por espectrofotometra con verde de bromocresol), con Autoanalizador CCX-Abbot Spectrum. Para el anlisis de estos datos de determinaron las siguientes pautas: Para la edad se tom arbitrariamente un lmite de corte en los 45 aos (consideramos mayores y menores de esa edad), con respecto al sexo se contempl el porcentaje de mujeres, para el IMC se reconoci como sobrepeso las cifras superiores a 25 (segn clasificacin de la OMS). Se consider hipoalbuminemia a los valores de albmina < 3.5 g/dL. (normal para el mtodo: 3.5 a 5 g/dL) Se reconoci como hipertrigliceridemia a las cifras de triglicrido = o > 200 mg/dL. y como hipercolesterolemia los valores de colesterol = o > 200 mg/dL. Para el HDL colesterol se consider como valores de riesgo, cifras < 55 mg/dL. A partir de estos valores de corte se dividi a la poblacin en cuatro grupos: Grupo A: Hiperlipidemia conbinada (hipertrigliceridemia ms hipercolesterolemia), Grupo B: Hipertrigliceridemia aislada (hipertrigliceridemia con normocolesterolemia), Grupo C: Hipercolesterolemia aislada (hipercolesterolemia con normotrigliceridemia), Grupo D: Normolipidemia (normocolesterolemia y normotrigliceridemia) Los valores se expresan con la media (X) +/- desviacin estndar (DE) y en valores porcentuales segn el anlisis. En cada uno de estos grupos y en la poblacin total estudiada se determin el porcentaje de pacientes mayores de 45 aos, el porcentaje de mujeres, el porcentaje de sobrepeso y el porcentaje de hipoalbuminemia. Discusin de los Resultados: Fueron admitidos para este estudio ciento cincuenta y tres (153) pacientes, 59 mujeres (38.5%) y 94 varones (61.5%), con una edad de 54.3 +/- 19.6 aos, con un IMC de 23.9 +/- 4.2, entre ellos 35 diabticos (22.9%). A partir de los valores de triglicridos y colesterol se dividi la muestra en cuatro grupos (tabla 1), en el grupo A: 15 pacientes (9.8%) con hiperlipidemia mixta, en el grupo B: 24 pacientes (15.7%) con hipertrigliceridemia pura, en el grupo C: 13 pacientes ( 8.5%) con hipercolesterolemia pura y en el grupo D: 101 pacientes (66%) normolipidemicos. Lo que revela que el 34% de nuestros pacientes presentan alguna alteracin en el nivel de los lpidos sricos.

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Tabla 1 Grupo A B C D Total n 15 24 13 101 153

Integracin de los grupos segn valores de los lpidos Triglicridos X 383.4 349.3 145.2 114.4 180.3 DE 176.2 172.7 28.3 39.7 141.6 Colesterol total X 235.5 156.5 223.6 142.5 160.5 DE 31.9 22.4 29.9 26.8 42.6 HDL-colesterol X 41.2 25.1 52.3 33.5 36.0 DE 11.3 7.5
gp D gp C gp A gp B

21.4 5.1 13.3

Las cifras de HDL colesterol estuvieron descendidas en todos los grupos y en la poblacin general, no obstante los pacientes hipercolesterolemicos puros (gp C) mostraron niveles menos riesgosos de HDL. Los IMC para cada grupo fueron los siguientes: A= 25.7 +/- 2.8, B= 27.1 +/- 3.8, C= 24.8 +/- 5.5 y D= 23.1 +/- 4.1, mostrando que los enfermos con alteraciones en los lpidos, tienen un IMC cercano o por encima del ndice de sobrepeso (IMC>25). Entre los pacientes que integran los grupos consideramos como caractersticas para este trabajo, la prevalencia de mayores de 45 aos, de mujeres, de sobrepeso, de diabetes y de hipoalbuminemia. En la tabla 2 observamos que los grupos con alteraciones lipdicas (sobre todo A y C) tienen una mayor prevalencia de pacientes > 45 aos, diferencia significativa con el grupo D (p < 0.05). El porcentaje de mujeres es ms importante entre los pacientes con hipercolesterolemia (gp A y C) y llamativamente menor entre los hipertrigliceridemicos puros (gp B). En los grupos B y C predominaron los pacientes con sobrepeso marcando una diferencia significativa (p < 0.05) con los normolipidmicos y la muestra total. En relacin a la diabetes no encontramos significacin estadstica entre los grupos, aunque se advierte una mayor prevalencia entre los hipercolesterolemicos (gp A y C). Tabla2 Caractersticas de los grupos mujeres 46.6 % 29.2 % 53.8 % 37.6 % 38.5 % IMC >25 42.8 % 69.7 % 59.5 % 29.4 % 38.9 % DBT 33.3 % 20.8 % 30.8 % 20.8 % 22.9 %
80 70 60 50 Mujeres Sobrepeso Diabetes

Grupo > 45 aos A B C D total 80.0 % 66.6 % 90.2 % 58.4 % 64.7 %

40 30 20 10 0 Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D

Con respecto a la hipoalbuminemia, encontramos en el grupo A una prevalencia del 13.3%, significativamente menor que en los grupos B (33.3%), C (30.8%) , D (35.6%) y sobre el total (32.7%). Conclusiones: El patrn lipidico de los pacientes que ingresan a hemodilisis puede sufrir algunas variaciones vinculadas a diferentes factores propios del procedimiento (4): La sustitucin en el dializado del acetato por bicarbonato, ha disminuido la prevalencia de hipertrigliceridemia, pues una parte del acetato absorbido, se convierte en acetil CoA que se metaboliza a cidos grasos libres aumentando la sntesis de triglicridos, por otro lado cuando se utilizan dializados con glucosa se incrementa la sntesis de triglicridos, situacin que se revierte con baos libres de glucosa. La utilizacin de membranas de alta permeabilidad (polisulfona, triacetato de celulosa) por su mejor biocompatibilidad reduce la produccin de factores inflamatorios y otros inhibidores de la LPL srica. (5) El uso de heparina de bajo peso, tambin ha resultado beneficiosa para el metabolismo lipdico, pues libera LPL del endotelio, aumentando el catabolismo de las lipoprotenas ricas en triglicridos y disminuye el colesterol. (6) La administracin de Eritropoyetina recombinante humana para el tratamiento de la anemia consume los depsitos de hierro, situacin que modera la actividad lipoltica, disminuyendo el nivel colesterol y triglicridos. (7) La prdida de carnitina durante el procedimiento dialtico conduce a un dficit de la misma que condiciona una alteracin en el transporte y metabolismo de los cidos grasos que se revierte con suplementos de carnitina.

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UNIVERSIDAD NACIONAL DEL NORDEST E Comunicaciones Cientficas y Tecnolgicas 2004 El aumento de la sobrevida en dilisis ha llevado a un incremento en el tiempo de dilisis, y ha posibilitado observar en los pacientes que dializan muchos aos una disminucin progresiva de los valores de colesterol y del HDL. De los resultados de nuestro estudio podemos sacar las siguientes conclusiones: Uno de cada tres pacientes (34%) con insuficiencia Renal Crnica en Hemodilisis present alguna alteracin en el nivel de los lpidos sricos. La alteracin ms frecuente, fue la hipertrigliceridemia aislada, que afect a casi el 16% de los pacientes estudiados, con una alta prevalencia de sobrepeso (69.7%) y relativamente baja coexistencia de diabetes (20.8%). Uno de cada 10 pacientes (9.8%) mostr valores altos de colesterol y triglicridos y un porcentaje algo menor (8.5%) present solo hipercolesterolemia, fueron entre el 80 y 90% mayores de 45 aos, con una prevalencia ms elevada de mujeres (47 a 54%) y de Diabetes Mellitus (31 a 33%). En los pacientes con niveles normales de colesterol y triglicridos se observ una menor prevalencia de sobrepeso (29.4%) y un IMC dentro del rango normal (23.1), lo que muestra la importancia del control de peso en el manejo de las dislipidemias. Bibliografa: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Brunzell J, Albers J, Haas L, Goldberg A, Agadoa L, Sherrard D.: Prevalence of serum lipid abnormalities in chronic hemodialysis. Metabolism 26:903-910, 1977. Chan MK, Varghese Z, Moorhead JF.: Lipid abnormalities in uremia, dialysis and transplantation. Kidney Int. 19:625-637, 1981. Avram M, Goldwasser P, Burell D, Antignani A, Fein P, Mittman N.: The uremic dislipidemia: a cross-sectional and longitudinal study. Am J Kidney Dis 20:324-335, 1992. Kniger M, Quaschning T, Wanner C, Schollmeyer P, Krmer-Guth A.: Abnormalities in lipoprotein metabolism in hemodialysis patients. Kidney Int 56, Suppl. 71: S248-S250, 1999. Docci D, Capponcini C, Mengozzi S, Baldrati L, Neri L, Feletti C.: Effect of different dialysis membranes on lipid an lipoprotein serum profiles in hemodialysis patients. Nephron 7:428-433, 1995. Rodrguez A, Monasterio J, Chacon P, Millan B, Cordon F, Garcia A, Modol J, SolerJ.: Estudio de la funcin plaquetar y del metabolismo lipidico en pacientes con Insuficiencia Renal Crnica en hemodilisis peridica tratados con heparina convencional o con heparina de bajo peso molecular. Nefrologa 14:92-100, 1994. Pollock C, Wyndham R, Collet P, Elder G, Field M, Kalowski S, Lawrence J, Waugh D, George R.: Effect of erythropoietin therapy on the lipid profile in end-stage renal failure. Kidney Int 45:897-902, 1994.

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