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As prticas de sade da famlia discutidas na perspectiva da psicanlise: uma proposta de cuidado Family health assistance according to the psychoanalysis approaches: a proposal for caring

ARTIGO ARTICLE

Ana Paula Rigon Francischetti Garcia 1 Mrcia Regina Nozawa 1 Dalvani Marques 3

Abstract These theoretical reflections are based on a critical assessment of practices which include the patients family participation in the treatment of the individual in health services. The objective is to question the health work organization in the clinic approach which values a certain concept of man. When a family member looks for help, health professionals develop practices oriented by the conception of family as a harmonious system. Thus, the health team tries to re-establish the lost equilibrium. This ideal concept excludes the way each element of the family builds and signifies ones history and bonds with other relatives. We conclude that any demand for care should be listened in its singularity. Therefore, the idealized concept of family makes it impossible to understand the emergence of the subject. Key words Family health, Psychoanalysis, Health care
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Resumo Trata-se de reflexes tericas pautadas na crtica s prticas que incluem a famlia no tratamento do indivduo em servios de sade. Objetiva-se problematizar a organizao do trabalho em sade a partir da clnica que concebe o discurso do homem com base no inconsciente. Quando um integrante da famlia busca auxlio, os profissionais desenvolvem prticas pautadas na concepo de famlia como um sistema harmnico, tentando restabelecer o equilbrio perdido. Este ideal exclui a maneira pela qual cada integrante da famlia significa sua histria e seus laos com os demais membros. Conclui-se que qualquer demanda de cuidado deve ser escutada em sua singularidade, pois o ideal familiar impossibilita o entendimento da emergncia do sujeito. Palavras-chave Sade da famlia, Psicanlise, Ateno sade

Departamento de Enfermagem, Faculdade de Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas. Rua Tesslia Vieira de Camargo 126, Cidade Universitria Zeferino Vaz. 13083-970 Campinas SP. apgarcia@fcm.unicamp.br 2 Escola de Enfermagem Aurora Afonso Costa, Universidade Federal Fluminense.

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Introduo
As reflexes tericas aqui apresentadas tiveram origem na crtica de prticas que incluem a famlia no tratamento do indivduo, objeto de ateno dos projetos teraputicos formulados pelos servios de sade. O interesse em discutir esta incluso vem ao encontro da Estratgia de Sade da Famlia, que tem requerido um movimento de rearranjo na organizao do trabalho em sade. Objetiva-se contribuir para a problematizao da organizao do trabalho a partir de uma leitura da clnica que concebe o discurso do homem sob a incidncia do inconsciente, entendido como linguagem (subverso do sujeito), que inaugura a compreenso do sujeito como efeito das relaes estabelecidas no complexo familiar1.

Notas sobre a questo familiar no tratamento de doentes

A incluso da famlia no tratamento de usurios dos servios de sade permite pensar a funo da doena, no s ao seu portador, mas a todos os includos no lao social daqueles que nos procuram com um pedido de cura. Habitualmente, os profissionais de sade buscam parceiros para implementar as possveis tecnologias que permitam o tratamento do sujeito doente que demanda o servio. Muitas vezes, essa procura recai sobre os familiares do doente, que passam a ser considerados os parceiros, os colaboradores da equipe de sade. Um entendimento possvel dessa procura reside no modelo tecnolgico que incide sobre a organizao dos servios de sade e a delimitao do objeto privilegiado de interveno, seja a sade, a doena, o processo sade/doena, a dimenso individual ou coletiva. Ao buscar a famlia como um parceiro em potencial, desconsideramos, em muitos casos, se no em todos, que cada sujeito que compe este conjunto de pessoas possui uma singularidade e significa de maneira prpria sua histria e seus laos com os demais membros que a integram4. A apreenso de famlia como um todo, um corpo social, capaz de colaborar favoravelmente para a cura daquele que demanda, pressupe uma concepo de famlia idealizada, socialmente construda, um todo orgnico vivo, onde possvel que a harmonia e o equilbrio se instalem e, por isso, possam ser buscados. No seria, ento, contraditria essa assuno de famlia se considerarmos que justamente este o lugar de todas as disputas psquicas que possibilitam o surgimento de um sujeito? Para tentar elucidar esta primeira questo, delimitamos o entendimento da famlia como complexo familiar, como um objeto e circunstncia psquica, que representam para um sujeito a realidade objetiva das etapas do seu desenvolvimento e tambm o lugar onde sua atividade repete a realidade apreendida atravs dos pontos de fixao decorrentes deste desenvolvimento1. A demanda do usurio deve ser escutada em sua singularidade, pois ela demarca uma expresso particular do sujeito que ocupa um lugar/ funo no complexo familiar estabelecido. O sujeito atravs de sua demanda s pode oferecer a ns o seu testemunho, sua leitura da posio determinada, que evidencia a estrutura operativa marcada no seu discurso, preso, por sua vez, a uma rede de relaes simblicas que o significam enquanto sujeito, efeito de uma posio.

Metodologia
Tomou-se como matria de anlise a releitura do caso clnico, dado primrio de uma dissertao de mestrado2, cujo referencial terico sustentase numa perspectiva psicanaltica, acrescida das observaes originadas de prticas das autoras em servios de ateno bsica e equipamentos substitutivos de sade mental de Campinas (SP). Tal dissertao recebeu aprovao do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas, sob registro n 412/2003. A leitura psicanaltica por ns assumida concebe o inconsciente estruturado como uma linguagem3. Neste modo de apreenso, o sujeito se constitui no mundo da linguagem atravs daquilo que no pode ser satisfeito pela demanda, entendida no sentido estritamente biolgico, que lhe garante a manuteno da prpria vida (fome, frio, desconforto fsico, etc.). Neste mesmo movimento, aqueles a quem a demanda dirigida desempenham um papel primordial na transmisso da cultura. Para Lacan1, a famlia, arranjo correlato possvel, prevalece na educao precoce, na represso dos instintos e na aquisio da lngua, legitimamente chamada materna. Atravs disso, ela rege os processos fundamentais do desenvolvimento psquico. Salienta-se, no entanto, que no pretendemos avaliar a conduta de profissionais de sade envolvidos no atendimento, tomado como caso exemplar, mas de incluir novos pontos na discusso de tratamento, cujo projeto teraputico inclua a famlia.

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Partindo da suposio de que exista uma sade da famlia, o que esta posio pode nos revelar? Uma armadilha imaginria, na qual entramos quando consideramos a famlia como ideal, significante de um iderio de harmonia.

Famlia como significante

Considerar a famlia como uma instituio sagrada, um ponto de apoio, comporta uma idealizao imaginria que permite pensarmos na possvel sobredeterminao que o sujeito, includo no seu ncleo familiar, carrega desde antes do nascimento5. Este sujeito j estaria capturado antes mesmo de nascer pela imagem manifesta no discurso que articula o desejo dos pais a seu respeito, veculo com o qual ele ingressa na ordem da linguagem, que lhe preexistente e por isso sobredeterminante6. Apreender, ento, a famlia como significante poderia ser a tentativa de inclu-la na articulao lgica inconsciente que lana o sujeito no registro simblico, atravs do discurso dos pais e, ao mesmo tempo, determina-lhe um lugar subjetivo. Com a chegada deste sujeito ao servio, a equipe pode ou no assumir esta posio sempre determinada ou incluir uma falha, fenda, neste modo de operao do sujeito na sua relao familiar, o que pode constituir-se como uma nova ala de articulao do sujeito com o seu sintoma. Considerar a existncia de uma nova alternativa para o sujeito, que leve em conta uma colocao diferente diante de sua demanda e do seu sintoma atravs da falha que o seu modo de operao determina, antagnico ao discurso dos diferentes indivduos de seu arranjo familiar por que provoca uma desarticulao em todo o conjunto. Nesta perspectiva, o que se espera , justamente, que o sujeito expresse angstia por suas escolhas, pois ela o que impulsionar a movimentao do paciente. Deste modo, o que se revela como parceiro da equipe de sade a prpria angstia, que percebida pelo sujeito na falha estabelecida pela posio imaginria, marcando um determinado lugar no arranjo familiar, seja este de doente, de cuidador, de vtima, de provedor ou de dependente. No entanto, a rearticulao de um dos sujeitos no arranjo familiar pode atuar como fonte de resistncia para o tratamento que se direciona cura. Neste momento, ento, o sujeito admitido como um objeto, o qual toda a famlia direciona

o seu olhar na tentativa de ordenar os lugares ocupados na dinmica relacional do contexto familiar. Este contexto, que tem em seu ncleo o lugar das disputas psquicas que so ilustradas atravs do complexo de dipo e de castrao, abre a possibilidade da estruturao do sujeito, que tenta lidar com a castrao, a frustrao e a privao que este universo familiar, primeiro em sua existncia, lhe coloca, e permite que o sujeito lance mo de seu arsenal simblico para significar o seu lugar6. A partir desta primeira operao simblica que o sujeito aprende para lidar com a angstia decorrente da castrao, ele desenvolve seu modo de operao diante da realidade que o convoca. neste contexto que os profissionais de sade so includos na atividade de repetio que o sujeito j faz com seus familiares. Uma alternativa para os profissionais, com a finalidade de poder sair do j colocado por aquela subjetividade que demanda cuidado, a tentativa de provocar uma falha neste modo de operao que sempre evoca a repetio.

Um caso exemplar
Quando atendemos um paciente, seja em um centro de sade, seja em outro equipamento de sade, temos que ter em mente que este sujeito no est sozinho. A teia de significantes que o atravessa para possibilitar que ele se realize como ser humano, oferecendo um sentido para sua demanda, seja ela de dor ou felicidade, j est colocada diante de ns. Esta determinao constitutiva do discurso deve ser considerada nas diversas demandas que impulsionam um indivduo a buscar um servio de sade, seja com foco em sua prpria demanda ou ocupando um lugar de porta-voz de um pedido de algum. Desta forma, quando um sujeito aparece diante do profissional de sade, recomendvel que este considere o que o paciente tem a dizer, tentando descobrir o que est sendo falado e que, de fato, apresenta os indcios de sua relao com os demais que o circundam. Tal manobra favorece que o profissional possa, a um s tempo, identificar qual a procedncia da demanda e a maneira como deve interrog-la para que o paciente consiga melhor dizer de seu sintoma. Nesta perspectiva, o profissional de sade implica-se em suportar os movimentos, a fala, as escolhas do paciente, naquilo que o afeta, o que j lhe confere um determinado estilo de con-

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vocar o paciente a responder sobre sua questo. Essa manobra permite uma rotao no foco da assistncia, ou seja, ao invs de o profissional se perguntar o que pode fazer pelo paciente, a interrogao passa a ser o que o paciente pode fazer para sair de sua dor, com nosso suporte7,8. Para ilustrar o que se segue, utilizaremos um caso em que o atendimento estava direcionado a um paciente que trazia a questo de seu tratamento nos seguintes termos: estou internado, tenho sintomas, quero melhorar e voltar para a casa. Tratava-se de um paciente psictico que tinha, em uma de suas crises, destrudo sua certido de nascimento. A primeira interveno que o profissional de sade, que neste caso foi uma enfermeira, se prontificou a desenvolver junto ao paciente foi verificar a possibilidade de providenciar a segunda via desse documento, para que o mesmo pudesse entrar no circuito da previdncia social que oferecida aos pacientes portadores de transtornos mentais severos e persistentes no pas. Para tal interveno, a enfermeira usou como recurso a ajuda da me deste paciente, a fim de desencadear os procedimentos necessrios retirada do novo documento para que o mesmo pudesse ter acesso aposentadoria. Diversos encontros com a me e com o paciente ocorreram e em todos eles a me colocava impedimentos que inviabilizavam a obteno da certido de nascimento do filho. No ltimo encontro, em que a me foi intimada a providenciar tal certido, a mesma revela que tambm precisava fazer outra certido de nascimento para si. Mesmo quando a me manifestou sua necessidade de, tambm, providenciar uma nova certido de nascimento, a enfermeira permaneceu interessada em obter a certido do paciente; logo, continuou insistindo que a me providenciasse somente o documento do filho, pois este era o que viabilizaria o seguimento do tratamento. No entanto, essa insistncia teve um efeito para a me do paciente que se expressou pela ameaa interrupo do tratamento do filho e pela retirada e posse dos demais documentos que estavam sob a guarda do servio. Diante dessa ameaa, a enfermeira recua e concorda com a permanncia do paciente no servio, sem seus documentos, o que impossibilitava o desenvolvimento de sua interveno inicial. Um primeiro ponto interessante e que pode indicar qual a apreenso que a profissional, neste caso, tem da funo do familiar a insistncia em, de um lado, intimar a me a recuperar os documentos do filho e, de outro, no incluir a

demanda da prpria me quando seu discurso expressava a necessidade de uma nova certido de nascimento. Para desenvolvermos esta discusso, necessrio atentarmo-nos posio e ao pedido da me, antes de pensar em cuidar do filho. Pois, quando a me demanda enfermeira uma nova certido para si, revela a sua condio de existncia junto a este filho. Ou seja, me e filho permanecem colados e a proposta de atendimento desenvolvida para o filho, que providenciar sua certido de nascimento, impe a essa mulher um rearranjo em sua posio. Neste momento, podemos ter provocado um deslocamento, pois a doena do filho, para essa me, era a prova de seu sofrimento no mundo. No discurso, a condio de existncia destes sujeitos se expressa por meio de uma ausncia de reconhecimento do outro, pois o filho nunca falava de sua me e a me, quando indagada pelos profissionais a responder sobre o filho, no conseguia se ater a ele e sempre enunciava sua dor e seu sofrimento. O movimento da me lhe rendeu uma posio diante da equipe, ela comeou a ser identificada como um familiar problema, na medida em que no atendia ao pedido de suporte que a equipe lhe impunha e no se implicava com a doena do filho. A condio do filho como paciente sustentava a existncia subjetiva da me. Assim, a posio imposta pela equipe me, como um familiar, suposto colaborador do tratamento9, a colocou numa posio delicada, de um objeto que fosse capaz de absorver toda a demanda que a equipe lhe transferia. Neste caso, a impossibilidade de escuta do discurso da me um exemplo contrrio condio de suporte que a equipe deveria sustentar e, ainda, bloqueou qualquer possibilidade de o paciente se implicar com o seu sintoma, uma vez que a equipe abriu mo da instalao do novo pela via da certido de nascimento e cedeu me a permanncia da condio de uma existncia apoiada na doena do filho. Apreender a me como algum sempre favorvel, que tem como princpio desejar incondicionalmente o bem para o filho, esperar que ela responda de forma favorvel s expectativas da equipe de sade. No entanto, para o caso em anlise, o que esta me poderia, de fato, estar favorecendo? Para responder a esta questo, retomamos a funo significante de famlia no discurso dos profissionais da sade para recolocar a implicao do sujeito trabalhador. A me foi vista como

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parceira que deseja o bem para o filho. Pautados em uma leitura de famlia estruturada a partir de um complexo, o que estava em jogo era o conflito que poderia ter sido lido como o estofo para o nascimento das subjetividades em questo o nascimento se torna emblemtico, neste caso, posto que significante. O que faltou foi um posicionamento de interrogao do profissional acerca de quem ou o qu precisava nascer e como esse nascimento poderia ser suportado? Para que tal manobra pudesse ser feita, necessrio que o prprio profissional reconhea o que deseja escutar da famlia, ao inclu-la na sua ateno/interveno. Poder entender que cada resposta demanda de sade dos pacientes, caso o trabalhador seja mobilizado a ponto de achar que tem que dar a resposta, resvala na constituio de sua prpria subjetividade. A famlia, aqui evocada, esta sendo considerada como significante na determinao do direcionamento do olhar do profissional para a imagem acstica que a palavra suscita e o seu deslizamento pela cadeia de associaes que impe na cena do inconsciente, e no como substantivo em seu sentido ordinrio.

tas imagens no so fiis representao psquica que o profissional desenvolve de sua prpria prtica e de sua forma de estar no mundo. Reconhecer essa refrao de imagens a possibilidade de interrogar-se enquanto sujeito e construir um lugar de suporte para os novos significantes que advenham do paciente10.

Consideraes finais
Qualquer demanda de cuidado deve ser escutada em sua singularidade, pois sua expresso marca um lugar junto a um determinado complexo familiar. O sentido possvel de cura construdo com a tentativa de deslocar o sujeito de sua posio, predeterminada, naquele arranjo, o que resulta na desestabilizao do todo familiar. A famlia passa a ser significada como uma instncia que deve ser barrada para que o sujeito possa sair da repetio condicionada pela predeterminao e alar um novo significado a sua existncia e ao seu sofrimento. Assim, o ideal familiar pode dar lugar a um entendimento cuja existncia do conflito e angstia necessria para a emergncia de um sujeito, tanto por parte do paciente, quanto por parte do profissional. Partindo de nossa experincia prtica em servios de sade, na qual a famlia frequentemente convocada no desenvolvimento dos projetos teraputicos implementados pelas equipes de sade, observamos que o complexo familiar comumente pensado de forma idealizada, harmnica e parceira. Apostamos que as reflexes aqui apresentadas possam provocar deslocamentos na compreenso e ao dos profissionais e, por consequncia, contribuir para uma outra perspectiva prtica e terica de pensar, entender e incluir famlia, nos diversos cenrios, sejam ambulatoriais ou hospitalares, gerais ou de sade mental. Consideramos que nossa prtica no ensino de graduao de enfermagem nos permite acreditar que esta aposta seja possvel, uma vez que as experincias com alunos tm possibilitado estas construes tericas e prticas acerca do modo de olhar o complexo familiar.

Como furar?
O furo tem como finalidade alar o novo e revela a direo do tratamento no sentido da cura, entendida aqui como a possibilidade de incluir um novo modo de operao por aquele sujeito que sofre. O furo est na possibilidade de interrogao da falha. A supremacia do significante sobre o significado permite que o sentido dado a determinadas palavras, aes, gestos, fatos, seja o do paciente e assim se torna possvel a sada de repetio do modus operandi subjetivo do profissional. No caso citado, isto reivindicaria a escuta de que a certido de nascimento, alm de um documento, articulava-se a outras demandas que no puderam ser objeto de investigao. Para isso, importante o profissional de sade retirar-se da cena imaginria, onde ocorre a identificao entre a confluncia das imagens e discursos do paciente e aqueles dos quais se utiliza para se descrever enquanto eu. Contudo, es-

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Colaboradores
APRF Garcia e MR Nozawa trabalharam na concepo terica e na elaborao do artigo. D Marques trabalhou na redao final do texto.

Referncias
Lacan J. Os complexos familiares na formao do indivduo. In: Lacan J. Outros escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor; 2003. p. 29-90. 2. Garcia APRF. Apreendendo possibilidades de cuidar [dissertao]. Campinas (SP): Unicamp; 2004. 3. Lacan J. Funo e campo da fala e da linguagem em psicanlise. In: Lacan J. Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor; 1998. p. 238-324. 4. Melman J. Famlia e doena mental: repensando a relao entre profissionais de sade e familiares. So Paulo: Escrituras; 2002. 5. Lacan J. Subverso do sujeito e dialtica do desejo no inconsciente freudiano. In: Lacan J. Escritos. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor; 1998. p. 807-842. 6. Lacan J. O seminrio livro IV: A relao de objeto. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor; 1995. 7. Figueiredo AC. A construo do caso clnico: uma contribuio da psicanlise psicopatologia e sade mental. Rev Latinoam Psicopat Fund 2004; 7(1):75-86. 8. Vigan C. A construo do caso clnico em sade mental. Curinga 1999; 13:50-59. 9. Bandeira M, Gelinas D, Lesage A. Desinstitucionalizao: o programa de acompanhamento intensivo na comunidade. J Bras Psiq 1998; 47(12):627-640. 10. Lacan J. O seminrio livro XI: Os quatro conceitos fundamentais da psicanlise. 2 ed. Rio de Janeiro: Jorge Zahar Editor; 1998. 1.

Artigo apresentado em 18/09/2007 Aprovado em 17/07/2008 Verso final apresentada em 10/09/2008