Anda di halaman 1dari 37

BAB I PENDAHULUAN Dua golongan Nucleoside reverse transcriptase inhibitor (NRTIs) seperti zidovudine/stavudine+lamivudine, bersama dengan non-nucleoside reverse

trancriptase inhibitor (NNRTI), seperti Nevirapine (NVP), merupakan obat yang sering digunakan dan diresepkan sebagai antiretroviral pada pasien HIV naive karena dosisnya yang aman dan toleransi yang relatif bagus dan aman. Regimen berbasis NNRTI lebih ditoleransi dengan baik dibandingkan dengan regimen berbasis protease inhibitor dan memiliki efek samping yang lebih sedikit. Pada penelitian ketat yang dilakukan oleh World Health Organization (WHO) merekomendasikan Nevirapine dan Efavirenz (EFV) sebagai obat lini pertama pada terapi antiretroviral. NVP digunakan secara luas dengan harga yang lebih murah dibandingkan EFV, tetapi insiden kemerahan pada kulit (rash) akibat penggunaan NVP lebih tinggi dibandingkan dengan EFV. Ruam pada kulit merupakan adverse drug reaction (ADR) tersering yang berhubungan dengan NVP yang biasanya muncul dalam waktu 4-6 minggu terapi. Ruam akibat penggunaan NVP dapat diklasifikasikan sebagai: (1)grade 1 eritema dengan atau tanpa pruritus; (2) grade 2 makula eritema meluas atau maculopapular rash atau deskuamasi kering denagn atau tanpa pruritus atau lesi target tipikal tanpa bulla atau vesikel atau ulkus pada lesi; (3) grade 3- urtikaria atau makula eritema meluas atau maculopapular rash atau deskuamasi basah dengan atau tanpa pruritus bersama dengan adanya 4 temuan konstitusional yang berhubungan dengan penggunaan obat, yaitu peningkatan test fungsi hati, demam, bulla dan lesi mukosa; angioedema; dermatitis eksfoliatif; dan serum sickness-like reaction; dan (4) grade 4- erupsi kutan yang luas yang biasanya dimulai pada wajah, batang tubuh atau punggung terkadang disertai gejala prodormal ditambah satu dari : Bulla kutan, Niklosky sign, Steven Jhonson (SJ) syndrome, erythema multiforme major atau toxic epidermal necrolysis (TEN) atau dua atau lebih erosi mukosa dengan lokasi anatomi berbeda. Penggunaan Nevirapine walaupun jarang terjadi dapat berakibat fatal berupa terjadinya SJS dan TEN yang dapat membahayakan nyawa dan komplikasi kulit.

BAB II LAPORAN KASUS 2.1. Identitas pasien Nama Umur Jenis kelamin Suku Bangsa Agama Pendidikan Status perkawinan Pekerjaan Alamat Tanggal MRS : SIIK : 27 tahun : Laki-laki : Bali : Indonesia : Hindu : Tamat Akademi : Menikah : Polri : Br. Lebih Asah Duren Perkutatan Jembrana : 7 Juni 2012

Tanggal Pemeriksaan : 11 Juni 2012 2.2. Anamnesis Keluhan Utama : gelembung berair pada seluruh tubuh Riwayat penyakit sekarang : Pasien mengeluhkan gelembung (bulla) berisi cairan muncul pada seluruh tubuh pasien 3 hari sebelum masuk rumah sakit (6 Juni 2012). Gelembung diawali dengan kemerahan pada kulit yang muncul awalnya pada bagian dada dan perut bersamaan dengan munculnya lecet pada bibir pasien lalu menyebar pada seluruh bagian tubuh hingga wajah pasien serta daerah kemaluan. Bercak merah merah yang timbul terasa panas dan nyeri tetapi tidak gatal. Hari berikutnya, bercak merah berkembang menjadi gelembung. Bulla pada tubuh menyebabkan rasa panas seperti terbakar dan nyeri yang terasa pada seluruh tubuh dan wajah pasien. Bulla berisi cairan berwarna
2

bening kecoklatan. bulla pada awalnya berukuran kecil lalu membesar seperti buji jagung. Beberapa bulla pada tubuh pasien dikatakan saling menyatu dan membesar lalu pecah dan menyebabkan rasa nyeri yang tidak bisa ditahan oleh pasien. Bulla yang telah pecah menyebabkan kulit pasien terkelupas seperti luka bakar. Rasa nyeri dan terbakar terasa sepanjang hari. Rasa nyeri dan terbakar memberat terutama bila ada bulla baru yang pecah dan membaik dengan salep yang diberikan oleh rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan luka pada bibirnya. Luka pada bibir terasa nyeri dan berwarna kemerahan yang muncul bersamaan dengan bercak kemerahan pada tubuh pasien. . Luka memenuhi seluruh bibir pasien dan mulut pasien. Luka pada bibir menyebabkan pasien susah untuk makan dan berbicara. Pasien juga mengeluhkan panas badan yang dirasakan oleh pasien 1 hari sebelum muncul kemerahanpada kulit. (5 Juni 2012). Panas dirasakan sepanjang hari dan pasien tidak merasakan adanya penurunan suhu. Pasien pun mengeluhkan rasa tidak nyaman saat menelan makanan. Nafsu makan pasien dikatakan berkurang. Pasien menyangkal adanya rasa nyeri saat BAK. BAK dan BAB pasien dikatakan normal. Saat ini pasien berstatus infeksi B24 yang sedang menjalani pengobatan sejak tanggal 24 Mei 2012. Riwayat penyakit sebelumnya : Pasien sebelumnya pernah masuk ke RSUP Sanglah pada tanggal 19 Mei 2012 di bagian Psikiatri dengan diagnosis 1.)Gangguan mental lain YDT akibat kerusakan dan disfungsi otak dan penyakit fisik (F 06.8) 2) Episode depresi berat dengan gejala psikosis. 3.) Reaksi stres akut. Sebelumnya, Pada saat pasien mengetahui dirinya serta anak dan istrinya terinfeksi B24, pasien berusaha untuk melakukan tindakan bunuh diri dan membunuh anak dan istrinya sehingga pasien dikonsulkan ke Bagian Psikiatri RSUP Sanglah.

Pasien kemudian dirawat bersama dengan Bagian Tropik dengan diagnosis B24 dan dilakukan rawat jalan mulai tanggal 24 Mei 2012. Dari bagian psikiatri pasien diberikan Amitriptilin selama rawat jalan.Hingga saat pasien masuk rumah sakit pada tanggal 7 Juni 2012, pasien sedang menjalani terapi ARV yang terdiri dari Tenofovir, Lamivudine, dan Nevirapine. Pasien menyangkal mengalami gejala yang sama sebelumnya. Riwayat alergi obat disangkal oleh pasien tetapi pasien memiliki riwayat alergi terhadap makanan (udang). Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat penyakit keluarga berupa kemerahan dan gelembung pada kulit disangkal oleh pasien. Riwayat alergi makanan pada keluarga disangkal oleh pasien. Anak dan istri pasien telah didiagnosis dengan B24 sejak 3 bulan yang lalu. Riwayat Pribadi Dan Sosial Pasien adalah seorang anggota Polri di Lombok. Paien jarang berada dirumah karena sering bertugas jaga. Multipartner disangkal, drug user disangkal, dan tranfusi (-). 2.3. Pemeriksaan Fisik 2.3.1. Bagian Interna Status present: Tekanan darah Nadi Respirasi Suhu aksila VAS Berat badan Tinggi badan BMI : 120/80 mmHg : 80 x/mnt : 20x/mnt : 36,9 C : 4/10 : 60 kg : 175 cm : 19,59
4

Status general: Mata : anemia -/-, ikterus -/-, refleks pupil +/+, edema palpebra -/-, conjuctiva vascular injection (+/+), sekret (+/+) THT lidah Leher (-) Thorax Cor : simetris Inspeksi Palpasi : ictus cordis tidak terlihat : ictus cordis teraba di ICS V MCL S : ICS V MCL S : PSL D : ICS II : JVP PR + 0 cm H2O, pembesaran kelenjar : Luka pada bibir dan mulut. Plak (+) pada

Perkusi: batas kiri

batas kanan batas atas

Auskultasi Pulmo Inspeksi Palpasi

: S1S2 tunggal, reguler, murmur (-)

: Simetris : VF N/N

Perkusi: sonor/sonor Auskultasi Abdomen Inspeksi Auskultasi Palpasi teraba. Perkusi: Shifting dullness (-) Undulasi (-) : ves +/+, rhonchi +/+, wheezing -/: distensi (-) : Bising Usus (+) normal : Hepar : tidak teraba, Lien : tidak

Ekstremitas : Edema pitting : -/- Hangat : +/+ -/+/+

Kulit : Terdapat bulla baru pada ekstremitas (tangan dan kaki) dan kulit yang terkelupas pada seluruh tubuh yang mulai mengering. 3.2.2. Bagian Kulit Kelamin Status dermatologi: Lokasi: Mukosa bibir Erosi multipel, bentuk geografika, dengan diameter 0,1- 0,3 cm. Beberapa ditutupi krusta coklat kehitaman. Badan (dada, perut, pinggang, punggung) Purpura multipel batas tegas, bentuk bulat geografika, ukuran 2x3 cm hingga 4x5 cm, diameter 1 cm x 3 cm Bulla multipel bentuk bervariasi, bulat, oval, dengan ukuran diameter 2 cm x 4 cm, dinding kendor berisi cairan jernih, Nikolsky sign (+). Erosi multipel bentuk geografika multipel disertai deskuamasi di sekitarnya terdapat makula hiperpigmentasi. Tangan dan kaki Purpura multipel berbatas tegas bentuk bulat hingga geografika dengan diameter 1 cm x 3 cm. Bulla multipel bentuk bervariasi bulat, oval, dengan ukuran 1 cm x 2 cm, dinding kendor berisi cairan jernih, Nikolsky sign(+)

Erosi multipel bentuk geografika multipel disertai deskuamasi di sekitarnya terdapat makula hiperpigmentasi. Genitalia Erosi multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran 0,2 x 0,3 cm Stigmata atopik (-) Rambut Kuku : normal : normal

Fungsi kelenjar keringat (hiperhidrosis, anhidrosis) : Normal Kelenjar limfa : Pembesaran kelenjar limfa (-) Syaraf (Penebalan syaraf perifer, parestesi, makula-anestesi) : normal

2.4.

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Darah lengkap Parameter Hasil WBC #Ne #Lym #Mo #Eo #Ba RBC HGB HCT MCV MCH MCHC RDW PLT 2,73 2,03 0,44 0,15 0,10 0,10 3,93 9,50 30,40 77,30 24,20 31,3 18,60 250,00 Unit 103/L 103/L 103/L 103/L 103/L 103/L 103/L g/dl % Fl Pg g/dl % 103/L Tinggi Rendah Rendah Rendah Rendah Rendah Remarks Rendah Normal 4,1-11,0 2-7.5 1,0-4,0 0,1 1,2 0 ,0 0,5 0,0 0,1 4,5 5,9 13,5 17,5 41,0 53,0 80,0 97,00 27,0 31,2 31,8 35,4 11,6-14,8 150,00-440,00

Pemeriksaan Kimia Darah Parameter SGOT SGPT BUN Creatinin Hasil 50,20 40,40 11,00 0,64 Unit u/l u/l mg/dl mg/dl mg/dl mmol/L mmol/L Rendah Remarks Tinggi Normal 11-33 11-50 8-23 0,5- 0,9 70-140 136-145 3,5-5,1

Glukosa Sewaktu 94,00 Natrium Kalium 133,00 3,60

Pemeriksaan Urin Parameter PH Leucocyte Nitrite Protein Glucose Ketone Urobilinogen Bilirubin Erythrocyte Spesific Gravity Colour Lekosit Eritrosit Sel epitel - Gepeng Kristal Lain-lain Hasil 8 100 Neg Neg Norm Neg Norm Neg Neg 1,015 yellow 10-13 2-4 3-5 Amorph+ Bakteri + /lp /lp /lp /lp /lp Satuan Leu/L mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL ery/ L Nilai Rujukan 58 negatif Negatif Negatif Normal Negatif 1 mg/dl Negatif Negatif 1.005 1.020 p.yellow yellow < 6 /lp < 3 /lp ----+2 +2 Remarks

SEDIMEN URINE:

2.5.

Diagnosis Kerja -B24 stadium IV on ARV treatment (TDF 1x300 mg, 3TC 1x 100 mg, Nevirapine) Oral candidiasis Wasting syndrome

- TEN ec. Susp. Nevirapine - Anemia ringan Hipokromik mikrositer ec. B24 related 2.6. Penatalaksanaan

10

Stop obat yang dicurigai sebagai penyebab (Nevirapine) Rencana : Ganti dengan 2NRTI + PI Tenofovir (TDF) 1x300 mg + Lamivudine (3TC) 2x 150 mg + Lopinavir ( LPV) 2x 100 mg.

IVFD NaCl 0,9% : 20 tetes per menit Dexamethasone 3x 10 mg IV Kompres Nacl 0,9% 2-3x/hari pada lesi bulla @15-20 menit dan deskuamasi pada kulit badan dan ekstremitas

Dactarin oral gel pada lidah dan rongga mulut 2x/ hari Kenalog in ora base pada bibir 2x/ hari setelah kompres Desoksimethasone cream 0,25% pada deskuamasi di badan dan ekstremitas 2x/hari

Salisil Talk pada purpura

2.7.

Rencana diagnosis : Hubungi imunologi untuk monitoring Cek DL, Serum darah, SI, Feritrin, TIBC, UL Biopsi kulit

2.8.

Monitoring : Observasi vital sign dan keluhan CM-CK

2.9.

Prognosis Dubius at bonam

11

BAB III PEMBAHASAN 2.1. DEFINISI Toxic epidermal necrolysis atau lebih dikenal sebagai Lyells syndrome pertama kali diperkenalkan oleh Lyell pada tahun 1965 untuk mendeskripsikan 4 kasus erupsi kulit setelah mengkonsumsi obat-obatan atau infeksi stapilokokus atau penyebab yang tidak jelas berupa sindrom atau kumpulan gejala berupa pengelupasan lapisan epidermis (epidermolisis) yang luas (generalisata) dengan keterlibatan membran

mukosa berupa erosi , yang meninggalkan lapisan kulit yang terlihat mengelupas. Necrolysis diartikan sebagai nekrosis dan pengelupasan epidermis yang dalam atau full thickness detachment of epidermis. Toxic berarti gejala konstitusional dan komplikasi yang berat. Steven Jhonson syndrome (SJS) dan Toxic Epidermal Necrolysis (TEN) merupakan dua reaksi cutaneous blistering yang berat yang saling berhubungan yang
12

terutama disebabkan oleh terapi obat-obatan.

Gejala prodormal berupa

demam dan malaise biasanya mengikuti erupsi vesikobula di mana terdapat pengelupasan kulit akibat separasi epidermis (Nikolsky sign positif). Spesimen biopsi kulit dari area yang terkena secara tipikal menunjukkan nekrosis epidermis (nekrolisis) dengan infiltrat monositik epidermal yang tersebar ( Predominan sel T).1 TEN merupakan bentuk derajat terberat reaksi kulit yang diinduksi obat dan didefinisikan sebagai pengelupasan epidermis sebesar 30% luas permukaan tubuh. Penyakit yang sama dengan TEN termasuk di dalamnya adalah SJS dan erythema multiforme. SJS merupakan reaksi pengelupasan epidermis seluas 10% luas permukaan tubuh sedangkan apabila area tubuh yang terlibat meliputi daerah seluas 10%-30% didefinisikan sebagai SJS/TEN overlap.2

Tabel 1. Klasifikasi klinis SJS dan TEN4 Kategori SJS SJS-TEN overlap TEN Lesi Kulit Epidermal Detachment (% luas permukaan tubuh) Meluas; makula dengan blister atau target atipikal <10% yang datar; erosi mukosa Meluas; makula dengan blister atau target atipikal 10%-30% yang datar; erosi mukosa Meluas; makula dengan blister atau target atipikal >30% yang datar; erosi mukosa

Pada kasus ini ditemukan lesi kulit yang meluas, berupa makula dengan bulla yang tersebar pada tubuh dan ekstremitas. Bulla multipel bentuk bervariasi, bulat, oval, dengan ukuran diameter 2 cm x 4 cm, dinding kendor berisi cairan jernih, Nikolsky sign (+). Terdapat pengelupasan epidermis pada tubuh pasien terutama pada batang tubuh dan ekstremitas pasien. Luas

13

daerah tubuh yang mengalami pengelupasan pada hampir seluruh luas permukaan tubuh dengan persentase >30%. 3.2. EPIDEMIOLOGI TEN merupakan penyakit yang jarang terjadi dengan kisaran sekitar 1,89 kasus TEN per 1 juta populasi per tahun berdasarkan Western Germany and Berlin pada tahun 1996. Sedangkan berdasarkan La Grenade et al, terdapat 1,9 kasus TEN per satu juta populasi per tahun berdasarkan kasus yang dilaporkan pada FDA AERS database di Amerika. Sebagian besar kasus SJS/TEN terjadi sebagai akibat konsumsi obat-obatan. TEN/SJS juga berhubungan dengan kondisi imun yang berubah seperti pada infeksi HIV, mycoplasma pneumonia, imunisasi, dan systemic lupus erythematosus. Bastuji- Garinet, et al melaporkan insiden SJS/ TEN 2,7 kali lebih tinggi pada pasien dengan usia >65 tahun yang berhubungan dengan penggunaan obat-obatan. Rasio antara wanita dan pria adalah sebesar 1,7:1. TEN dan SJS dapat terjadi pada semua kelompok usia dan ras. 3 Beberapa jenis infeksi memiliki dampak terhadap terjadinya TEN, dan pada kasus HIV di mana insiden per tahun kira-kira 1000 kali lipat daripada populasi umum, dengan rata-rata 1 kasus per 1000 per tahun pada populasi HIV positif. Pada penelitian terhadap pasien HIV positif di Paris, terdapat 15 kasus SJS/TEN yang dilaporkan pada pasien dengan AIDS dibandingkan 0,04 kasus yang diharapkan. Pada penelitian lain terdapat 10 dari 50 kasus SJS/TEN pada pasien HIV yang sedang menjalani pengobatan antiretroviral. Infeksi lain pun dilaporkan sebagai penyebab terjadinya SJS/TEN. Infeksi Mycoplasma pneumoniae dilaporkan telah menyebabkan SJS dan TEN tanpa terekspos obat-obatan terlebih dahulu. Selain itu, SJS/TEN dilaporkan pada anak dengan Herpes simplex virus.5 Ruam pada kulit merupakan adverse drug reaction (ADR) tersering yang berhubungan dengan NVP yang biasanya muncul dalam waktu 4-6 minggu terapi. Ruam akibat penggunaan NVP dapat diklasifikasikan sebagai: (1)grade 1 eritema dengan atau tanpa pruritus; (2) grade 2 makula eritema meluas atau maculopapular rash atau deskuamasi kering dengan
14

atau tanpa pruritus atau lesi target tipikal tanpa bulla atau vesikel atau ulkus pada lesi; (3) grade 3- urtikaria atau makula eritema meluas atau maculopapular rash atau deskuamasi basah dengan atau tanpa pruritus bersama dengan adanya 4 temuan konstitusional yang berhubungan dengan penggunaan obat, yaitu peningkatan test fungsi hati, demam, bulla dan lesi mukosa; angioedema; dermatitis eksfoliatif; dan serum sickness-like reaction; dan (4) grade 4- erupsi kutan yang luas yang biasanya dimulai pada wajah, batang tubuh atau punggung terkadang disertai gejala prodormal ditambah satu dari : Bulla kutan, Niklosky sign, Steven Jhonson (SJ) syndrome, erythema multiforme major atau toxic epidermal necrolysis (TEN) atau dua atau lebih erosi mukosa dengan lokasi anatomi berbeda. Penggunaan Nevirapine walaupun jarang terjadi dapat berakibat fatal berupa terjadinya SJS dan TEN yang dapat membahayakan nyawa dan komplikasi kulit.6 Pada kasus ini, pasien didiagnosis menderita B24 yang sedang menjalani terapi ARV yang terdiri dari Tenofovir, Lamivudine, dan Nevirapine. Nevirapine diduga sebagai penyebab utama terjadinya reaksi hipersensitivitas berupa TEN pada pasien ini. Reaksi TEN merupakan reaksi hipersensitivitas sitolisis yang dimediasi oleh sel T. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Department of Pharmacology and Therapeutics, University of Liverpool pada tahun 2010, Nevirapine dapat menyebabkan reaksi ruam pada kulit pada 17% hingga 32% pasien dengan HIV meskipun 13% di antaranya merupakan kasus ringan. Insiden terjadinya SJS dan TEN dilaporkan pada 0,37% resipien nevirapine. Terdapat perbedaan etnik dalam insiden terjadinya SJS dan TEN yaitu 2,8 lebih tinggi pada orang Thailand dibandingkan bangsa kulit putih,7 di mana orang Thailand itu sendiri merupaka ras Asia yang sama dengan orang Indonesia. Berdasarkan hal ini, Nevirapine dicurigai sebagai penyebab terjadinya SJS dan TEN di antara golongan antiretroviral lainnya, yang juga diperkuat oleh data penelitian yang sama yang dirangkum pada tabel berikut. Tabel 2. Obat HIV yang berhubungan dengan reaksi hipersensitivitas obat.7

15

3.3.

ETIOLOGI Banyak kasus TEN yang tidak diketahui secara pasti etiologinya, diduga sebesar 50% etiologi SJS-TEN adalah idiopatik. TEN merupakan reaksi yang terutama disebabkan oleh konsumsi obat-obatan. Berdasarkan penelitian yang dilakukan oleh Mansjoer, dkk.pada tahun 20008, kebanyakan pasien memiliki riwayat menggunakan obat-obatan sebelum timbulnya gejala-gejala TEN. Erupsi alergi obat secara sistemik adalah reaksi pada kulit atau daerah mukokutan yang terjadi sebagai akibat pemberian obat.Roujeau et al menunjukkan bahwa hanya 4,5% kasus TEN yang disebabkan tanpa konsumsi obat-obatan. Pada penelitian multisenter yang dilakukan di Eropa menunjukkan bahwa antibiotik terutama sulfomanide, NSAIDs, anti konvulsan, dan allopurinol meningkatkan resiko terjadinya TEN dan SJS. Pada golongan antibiotik non sulfonamide,aminopenicillin, cephalosporin, tetracycline, dan imidazole berhubungan secara signifikan dengan terjadinya TEN.

16

Pada penelitian yang dilakukan oleh EuroSCAR yang menganalisa resiko relatif (RR) beberapa obat-obatan. Pada 74%-94% kasus, TEN disebabkan oleh terapi obat-obatan yang sedang dijalani atau karena infeksi pada saluran pernapasan atas. Di antara beberapa obat yang baru, terdapat hubungan yang kuat antara nevirapine (RR>22), tramadol (RR=20), Pantoprazole (RR=18), Lamotrigmine (RR>14), dan Sentraline (RR=14) dan kejadian TEN. 9 Penggunaan Nevirapine (NVP) berhubungan dengan insiden ruam kulit, SJS, dan hepatotoksisitas yang lebih tinggi dibandingkan Efavirenz. Ruam ada kulit akibat penggunaan NVP berkisar dari ringan-sedang hingga berat, bahkan dapat mengancam nyawa. Dalam percobaan yang dilakukan terhadap 1374 orang yang menggunakan substansi berbasis nevirapine dan 1331 kelompok kontrol, insiden ruam akibat penggunaan NVP mencapai hingga 9,1% kasus. Angka kejadian ruam yang berat dan mengancam nyawa terjadi pada 1,7% pasien yang diterapi menggunakan NVP dan 0,2% kelompok kontrol. Secara keseluruhan, 4,3% pasien menghentikan penggunaan NVP karena alasan ruam pada kulit. Dalam keadaan reaksi hepar atau kulit yang berat maka NVP harus dihentikan dan tidak boleh dimulai lagi.10 Tabel 3. Resiko Ruam pada kulit (%) akibat penggunaan Nevirapine10

Tabel 4. Panduan manajemen ruam10

17

Hal ini pun sejalan dengan kasus yang sedang dibahas pada resonsi ini, dimana Nevirapine sebagai salah satu obat anti retroviral yang dicurigai kuat sebagai penyebab TEN pada pasien dengan B24. GENETIK Beberapa faktor genetik mempengaruhi resiko terjadinya TEN/ SJS. Pada kasus ini, pasien berkewarganegaraan Indonesia, suku Bali yang merupakan kelompok ras yang beresiko atau penanda prediktif terjadinya TEN. Hal ini sesuai dengan penelitian yang dilakukan di Han China yang menyebutkan terdapat peningkatan signifikan secara statistik Human Leukocyte Antigen (HLA)-B12 phenotype di antara 44 pasien yang menderita TEN yang telah dilaporkan. Di Han China, terdapat dua lokus gen lain yang meningkatkan resiko TEN yaitu HLA-B*5081 yang terdapat pada semua pasien dengan reaksi kutan yang berat terhadap allopurinol dan pada 15% dari 135 pasien toleran. SJS/TEN yang diinduksi Carbamazepine berhubungan kuat dengan HLA-B*1502 pada pasien China. Pada penelitian yang dilakukan pada 12 pasien Eropa dengan SJS/TEN yang diinduksi Carbamazepine, hanya 4
18

pasien yang memiliki alel HLA-B*1502 dan keempat pasien tersebut memilki keturunan Asia, sedangkan pasien lainnya tidak. Hal ini menunjukkan bahwa, HLA-B*1502 merupakan marker (penanda) prediktif yang berguna pada populasi Asia.2 3.4. PATOLOGI Pada pemeriksaan histologi lesi kulit pasien ditemukan nekrosis pada seluruh epidermis pasien TEN yang dimulai dari basal dan lapisan Malpighian. Epitelium yang mengalami nekrosis terlepas dari lapisan dermis yang mengalami perubahan yang minimal. Lapisan dermis bagian atas munjukkan infiltrasi moderat sel mononuklear dan perubahan epidermis yang diawali dengan edema intraseluler dengan eksositosis sel mononuklear yang terpisah, terutama limfosit T CD8 dan makrofag dan terkadang terdapat nekrosis sel satelit. minimal.2 3.5. PATOFISIOLOGI Patogenesis TEN sampai saat ini belum jelas namun sering dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas lambat tipe IV (delayed-type hypersensitivity reactions) adalah reaksi yang dimediasi oleh Limfosit T yang spesifik .TEN merupakan reaksi imun sitotoksik dengan sasaran destruksi keratinosit. Pembentukan imun ditandai dengan kelambatan antara paparan hingga permulaan penyakit (1 sampai 45 hari; rata-rata 14 hari). Aktivasi sel T (termasuk CD4+ dan CD8+) telah dilihat secara in vitro pada sel-sel darah perifer dari pasien dengan erupsi obat berlepuh (bullous drug eruption); adanya produksi yang tinggi dari interleukin-5. Kerusakan epidermis berdasarkan pada induksi apoptosis. Terdapat ekspresi berlebih yang drastis dari TNF pada epidermis. TNF memainkan peranan penting dalam destruksi epidermis, dengan menginduksi apoptosis secara langsung atau dengan menarik sel-sel efektor sitotoksik atau keduanya. Antigen penyebab berupa hapten akan berikatan dengan karier yang dapat merangsang respons imun spesifik sehingga terbentuk kompleks imun beredar. Hapten atau
19

Pola histologi menunjukkan pola nekrosis

predominan dengan nekrosis epidermal dan terdapat infiltrasi inflamasi

karier tersebut dapat berupa faktor penyebab (misalnya virus, partikel obat atau metabolitnya) atau produk yang timbul akibat aktivitas faktor penyebab tersebut (struktur sel atau jaringan sel yang rusak dan terbebas akibat infeksi, inflamasi, atau proses metabolik). Kompleks imun beredar dapat mengendap di daerah kulit dan mukosa, serta menimbulkan kerusakan jaringan akibat aktivasi komplemen dan reaksi inflamasi yang terjadi. Kerusakan jaringan dapat pula terjadi akibat aktivitas sel T serta mediator yang dihasilkannya. Kerusakan jaringan yang terlihat sebagai kelainan klinis lokal di kulit dan mukosa dapat pula disertai gejala sistemik akibat aktivitas mediator serta produk inflamasi lainnya. Bila pemberian obat diteruskan dan gejala klinis membaik maka hubungan kausal dinyatakan negatif. Bila obat yang diberikan lebih dari satu macam maka semua obat tersebut harus dicurigai mempunyai hubungan kausal. TEN dapat muncul dengan episode tunggal namun dapat terjadi berulang dengan keadaan yang lebih buruk setelah paparan ulang terhadap obat-obatan penyebab.1,11 Walaupun kematian sel akibat nekrosis merupakan proses yang

disorganisasi dan nonspesifik, apoptosis merupakan kematian sel terprogram yang disebabkan oleh satu dari beberapa mekanisme yang mungkin terjadi. Gabungan atau ligasi beberapa surface death receptor, termasuk tumor necrosis factor (TNF), Fas, dan TNF-related apoptosis-inducing ligand, dapat meransang aktivasi sistem kaspase, yang menyebabkan disorganisasi DNA dan kematian sel. Sel sitotoksik T dapat mengekspresikan dan melepaskan perforin dan granzyme B, yang menyebabkan apoptosis baik melalui mekanisme dependen kaspase atau independen kaspase. Kematian sel epidermis dan pengelupasan yang terdapat pada TEN merupakan akibat proses apoptosis. Beberapa mekanisme yang dicurigai terjadinya apoptosis sel epidermis termasuk interaksi Fas-FasL, sel T sitotoksik, TNF-, dan nitric-oxide synthatase. Dalam keadaan normal, semua sel termasuk sel epidermal (keratinosit) mengekspresikan Fas pada permukaan sel nya tetapi ligand Fas (FasL) atau CD95 terutama diekspresikan pada sel T dan Natural killer. Agar interaksi Fas-FasL dapat berperan, FasL aktif yang bersifat litik harus diekspresikan
20

pada sel epidermis yang telah mati. Oleh karena itu, Viard et al melaporkan bahwa interaksi Fas-FasL merupakan patofisiologi yang signifikan terhadap kejadian TEN. Terdapat soluble FasL (sFasL) pada serum pasien TEN akibat pemecahan membrane-bound FasL pada sel epidermis. Pada penelitian yang dilakukan oleh Nassif et al ditemukan pula interaksi FasFasL. Terdapat konsentrasi yang tinggi IFN-, TNF-, dan sFasL pada blister pasien TEN. IFN- diketahui dapat meningkatkan TNF- dan level sFasL dan menyebabkan aktivasi keratinosit. Terdapat pula peran CD8 dalam mekanisme apoptosis pada TEN. Pada penelitian yang dilakukan oleh Posade et al pada 15 pasien TEN yang diinduksi obat, ditemukan peningkatan ekpreso TNF-, granzyme B, perforin, dan FasL pada pasien TEN dibandingkan dengan kelompok kontrol. TNF- akan mengaktivasi sel T dan peningkatan marker sitotoksik merefleksikan aktivasi sel T sitotoksik. Secara umum, hipersensitivitas spesifik menyebabkan major histocompability class I- restricted drug presentation dan diikuti oleh ekspansi limfosit T sitotoksik, yang menyebabkan infiltrasi lesi kulit dengan limfosit T sitotoksik dan sel natural killer. Beberapa penelitian yang baru dilakukan menunjukkan level granulysin pada sera pasien TEN lebih tinggi dibandingkan sengan pasien dengan reaksi kulit yang biasa yang diinduksi obat. Level garnulysin berkorelasi dengan tingkat keparahan klinis pasien TEN. Oleh karena mekanisme TEN bukan simediasi oleh IgE, desensitisasi obat pencetus bukan merupakan pilihan. Oleh karena itu, terapi TEN yang sedang berkembang saat ini adalah intravena imunoglobulin (IVIG) yang menghambat interaksi FasFasL dan cyclosporine yang menghambat aktivasi CD8.4 Pada pasien ini, terdapat gambaran klinis yang merefleksikan reaksi hipersensitivitas tipe 4 yang melibatkan sel sitotoksik T yang dapat mengekspresikan dan melepaskan perforin dan granzyme B. Kematian sel epidermis dan pengelupasan yang terdapat pada TEN merupakan akibat proses apoptosis.

21

3.6.

GAMBARAN KLINIS TEN atau Lyells syndrome melibatkan pengelupasan kulit lebih dari 30% luas permukaan tubuh . TEN biasanya dimulai dengan gejala prodormal sakit berat dengan demam tinggi dan lemas badan terkadang dengan suhu tubuh mencapai 390c. Membran mukosa terlibat pada hampir semua kasus TEN. Lesi kulit tersebar luas berupa makula eritema dan bercak, meskipun 50% kasus dimulai dengan eritema difus. Pada stadium awal, nyeri pada kulit sangat prominen. Lesi kulit kemudian berkembang menjadi fullthickness epidermal necrolysis. Lesi kulit dapat disertai lesi pada bibir dan selaput mukosa mulut berupa erosi, ekskoriasi, dan pendarahan sehingga terbentuk krusta berwarna merah kehitaman pada bibir. Kelainan semacam ini dapat pula terjadi pada orifisium genitalia eksterna. Juga dapat ditemukan kelainan pada mata. Pada TEN yang penting adalah ialah terjadinya epidermolisis, yaitu terlepasnya epidermis dari dasarnya yang kemudian menyeluruh. Gambaran klinisnya menyerupai kombustio. Adanya epidermolisis menyebabkan tanda Nikolsky positif pada kulit yang eritematosa, yaitu jika kulit ditekan dan digeser, maka kulit akan terkelupas. Epidermolisis mudah dilihat pada tempat yang sering mendapat tekanan, yaitu punggung dan bokong karena pasien biasanya berbaring.12 Gambaran ini sesuai dengan yang dialami oleh pasien. Pasien mengeluhkan panas badan yang dirasakan oleh pasien 1 hari sebelum muncul kemerahanpada kulit. (5 Juni 2012). Panas dirasakan sepanjang hari dan pasien tidak merasakan adanya penurunan suhu. Setelah beberapa hari kemudian, tepatnya setelah 19 hari mengkonsumsi ARV, pasien mengeluhkan kemerahan pada kulitnya yang kemudian berkembang menjadi lesi kulit yang nyeri dan terasa seperti terbakar berupa purpura, yang diikuti oleh bulla, disertai tanda Nikolsky positif berkembang menjadi erosi multipel terutama pada daerah punggung dan bokong, dan mengalami fase akhir berupa kulit yang hiperpigmentasi. Fase Akut
22

Gejala awal TEN dan SJS dapat bersifat nonspesifik dan gejalanya dapar berupa demam, rasa seperti tersengat pada mata, dan rasa tidak nyaman saat menelan. Gejala tersebut secara tipikal mendahului manifestasi kutan beberapa hari sebelumnya. Lokasi awal manifestasi kutan adalah regio presternal batang tubuh dan daerah wajah, serta telapak tangan dan telapak kaki. Eritema dan erosi pada daerah buccal, genital, dan/atau mukosa okular terjadi pada >90% kasus dan pada beberapa kasus melibatkan traktus gastrointestinal dan respirasi. Keterlibatan okular dapat berupa konjungtivitis, edema kelopak mata, eritema, krusta, ocular discharge, hingga formasi membran konjungtiva atau pseudomembran atau erosi kornea, dan ulserasi kornea. Morfologi lesi kulit awal berupa eritema dan makula, yang terkadang memilki infiltrat, dan memiliki kecenderungan untuk menyatu atau bergabung. Hal ini sesuai dengan kasus ini, di mana terdapat kemerahan (purpura) yang muncul 19 hari setelah konsumsi obat ARV yang muncul awalnya pada bagian dada dan perut bersamaan dengan munculnya lecet pada bibir pasien lalu menyebar pada seluruh bagian tubuh lain hingga wajah pasien serta daerah kemaluannya. Purpura tersebut bersifat multipel dengan batas tegas, bentuk bulat geografika, ukuran 2x3 cm hingga 4x5 cm, diameter 1 cm x 3 cm Purpura pada kulit kemudian berkembang menjadi bulla yang berisi cairan yang diawali pada daerah dada dan perut kemudian muncul pada bagian tubuh lain Bulla bersifat multipel dengan bentuk bervariasi, bulat, oval, dengan ukuran diameter 2 cm x 4 cm, dinding kendor berisi cairan jernih, Nikolsky sign (+). Awalnya bulla pada tubuh pasien terpisah, kemudian bulla yang berdekatan kemudian menyatu sehingga menjadi bulla yang besar dan mudah rapuh. Pada pasien ini, juga ditemukan conjuctiva vascular injection pada mata kedua mata yang disertai sekret berwarna putih hingga kuning. Pada pasien ini juga, lesi berupa kemerahan pada kulit disertai bulla terdapat pula pada genitalia pasien, di mana bulla tersebut berisi cairan yang mudah pecah. Bulla disertai erosi multipel, batas tegas, bentuk geografika, ukuran 0,2 x 0,3 cm Pada bibir dan rongga mulut pasien terdapat erosi multipel, bentuk
23

geografika, dengan diameter 0,1- 0,3 cm. Beberapa ditutupi krusta coklat kehitaman. Pada fase kedua, area pengelupasan epidermis meluas. Pada tampakan klinis tanpa pengelupasan epidermis, pemeriksaan kulit yang lebih mendetail dapat dilakukan dengan memberikan penekanan mekanik tangensial pada beberapa zona eritema (Nikolsky sign). Nikolsky sign positif bila penekanan menyebabkan pengelupasan epidermis, tetapi tidak spesifik untuk SJS dan TEN. Perluasan area kulit yang terlibat merupakan faktor prognostik utama. Perlu ditekankan bahwa hanya kulit yang nekrosis, yang telah terkelupas (blister, erosi) atau dapat terkelupas (Nikolsky +) yang dimasukkan dalam evaluasi perluasan area kulit yang terlibat. Bastuji Garin et al. mengklasifikasikan pasien menjadi tiga kelompok utama berdasarkan derajat pengelupasan kulit. Pada pasien ini, bulla pada tubuh pasien yang berisi cairan bening dan mudah rapuh ini mengalami penyatuan sehingga menjadi bulla yang cukup besar. Nikolsky sign (+) dan terjadi pengelupasan kulit akibat pecahnya bulla pada tubuh pasien. Bulla berisi cairan berwarna bening kecoklatan. bulla pada awalnya berukuran kecil lalu membesar seperti buji jagung. Beberapa bulla pada tubuh pasien dikatakan saling menyatu dan membesar lalu pecah dan menyebabkan rasa nyeri yang tidak bisa ditahan oleh pasien. Bulla yang telah pecah menyebabkan kulit pasien terkelupas seperti luka bakar. Rasa nyeri dan terbakar terasa sepanjang hari. Rasa nyeri dan terbakar memberat terutama bila ada bulla baru yang pecah dan membaik dengan salep yang diberikan oleh rumah sakit. Tabel 5. Gambaran Klinis yang membedakan SJS dan TEN5

24

Fase Lanjut dan Gejala sisa (sekuel) Gejala sisa merupakan gambaran tersering pada fase lanjut TEN. Berdasarkan penelitian yang dilakukan Magina et al, gejala yang ditemukan berupa hiper-/hipopigmentasi kulit (62,5%), distrofi kuku jari (37,5%), dan komplikasi okular. Berdasarka penelitian Yip et al, 50% pasien TEN mengalami komplikasi okular lanjut dengan urutan yang makin menurun

25

yaitu

mata kering derajat berat (46%), trichiasis (16%), symblepharon

(14%), distichiasis (14%), kehilangan penglihatan (5%), entropion (5%), dan ulserasi kornea (2%); Komplikasi jangka panjang pada mukosa terjadi pada 73% pasien yang mengalami keterlibatan mukosa pada fase akut, dan gejala sisa mukosa melibatkan mukosa oral dan esofageal, bahkan hingga ke paru dan genital.5 Pada kasus ini, terdapat hiperpigmentasi kulit terutama pada bagian tubuh yang sebelumnya mengalami lesi bula. Lesi kulit berupa erosi multipel bentuk geografika multipel disertai deskuamasi di sekitarnya terdapat makula hiperpigmentasi. Pada stadium ini dimana terdapat lesi berbentuk makula hiperpigmentasi, rasa nyeri dan sakit sudah mulai berkurang. Pasien sudah bisa beristirahat tanpa merasakan panas dan nyeri yang tidak separah sebelumnya saat lesi masih berbentuk bulla dan rentan pecah.

3.7.

DIAGNOSIS Diagnosa merupakan hal yang penting sehubungan dengan perawatan yang akan dilakukan. Diagnosa sebaiknya dilakukan sedini mungkin agar perawatan dapat segera dilakukan sehingga hasilnya akan lebih memuaskan dan prognosis yang buruk TEN dapat dihindarkan. Penegakkan diagnosis sulit dilakukan karena seringkali terdapat berbagai macam bentuk lesi yang timbul bersamaan atau bertahap. Diagnosa TEN terutama berdasarkan atas anamnesis, pemeriksaan klinis, dan pemeriksaan penunjang. Diagnosis dapat ditegakkan dengan : a) Anamnesis Ada eksposur dari pasien dengan obat obatan yang dapat memicu terjadinya TEN. Penyakit dimulai secara akut dengan gejala prodormal. Pasien tampak sakit berat dengan demam tinggi (>38oC), kesadaran menurun (soporokromatosa),mialgia, rhinitis, athralgia, batuk, anoreksia, nausea, vomit sekitar 2-3 hari sebelum timbulnya lesi kulit. b) Pemeriksaan fisik dan efloresensi kulit
26

Diagnosis TEN tidak sulit, sukup secara klinis. Kelainan kulit yang utama ialah epidermolisis mirip kombustio dan pasien tampak sakit berat. TEN mirip dengan SJS. Perbedaannya yaitu pada SJS tidak terdapat epidermolisis seperti pada TEN. c) Pemeriksaan penunjang Tidak terdapat tes laboratorium yang spesifik yang mengindikasi TEN o Pemeriksaan darah ditemukan neutropenia ( tidak

digunakan sebagai landasan prognostik ) o Pemeriksaan elekrolit ditemukan proteinuria o Tes enzim liver : untuk mengetahui apakah ada kerja enzim enzim liver efektif dalam metabolisme obat-obatan. o Pemeriksaan CD4 T limfosit pada fase akut, akan terjadi penurunan karena adanya apoptosis Pemeriksaan laboratorium dapat membantu perencanaan dalam terapi simtomatik dan terapi suportif. Pemeriksaan dermatopatologi terhadap hasil biopsi kulit: o Fase awal: Terdapat vakuolisasi dan nekrosis dari keratinosit pada stratum basal dan apoptosis pada epidermis. o Fase laten: Nekrosis total pada pada lapisan epidermis dan terjadi robekan sehingga epidermis lepas dengan lapisan subepidermal pada membran basalis. Terdapat infiltrat limfosit yang tipis di dermis. Analisa histopatologik terhadap biopsi pada kulit, dihasilkan pada fase awal terjadinya epidermolisis, dan sangat penting untuk menunjang tegaknya diagnosis yang akurat dan terarah.12,13,14

27

Pada kasus ini, penegakan diagnosis didasarkan atas riwayat penyakit yang diperoleh dari anamnesis dan temuan klinis. Terdapat riwayat kemerahan (purpura) yang muncul 19 hari setelah konsumsi obat ARV yang dimulai dengan gejala prodormal sakit berat dengan demam tinggi dan lemas badan yang diikuti oleh pengelupasan epidermis sebesar 30% luas permukaan tubuh. Lesi kulit tersebar luas berupa makula eritema dan bercak. Lesi kulit kemudian berkembang menjadi full-thickness epidermal necrolysis berupa bulla pada tubuh pasien yang berisi cairan bening dan mudah rapuh ini mengalami penyatuan sehingga menjadi bulla yang cukup besar. Nikolsky sign (+) dan terjadi pengelupasan kulit akibat pecahnya bulla pada tubuh pasien . Lesi kulit disertai lesi pada bibir dan selaput mukosa mulut berupa erosi, ekskoriasi, dan pendarahan sehingga terbentuk krusta berwarna merah kehitaman pada bibir dan terdapat keterlibatan okular berupa conjuctiva vascular injection pada mata kedua mata yang disertai sekret berwarna putih hingga kuning. 3.8. HUBUNGAN ANTARA TERAPI NEVIRAPINE DAN KEJADIAN TEN Efek samping atau toksisitas merupakan salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam pemberian ARV. Selain itu, efek samping atau toksisitas ini sering menjadi alasan medis untuk mengganti (substitusi) dan/ atau menghentikan pengobatan ARV. Pasien bahkan kadang menghentikan terapinya sendiri karena adanya efek samping. Pada penggunaan terapi ARV berupa Nevirapine sebagai komponen terapinya, efek samping yang muncul dapat berupa ruam pada kulit atau bahkan reaksi hipersensitivitas sistemik. Dalam menangani toksisitas atau efek samping, perlu mengikuti langkah sebagai berikut : a) Tentukan derajat keseriusan toksisitas obat lain yang digunakan dan tentukan apakah

b) Evaluasi

toksisitasberhubungan dengan obat (-obat) ARV atau obat non-ARV yang digunakan bersamaan

28

c)

Pertimbangkan proses penyakit lain karena tidak semua masalah yang terjadi selama terapi adalah diakibatkan oleh obat ARV

d) Tangani efek samping sesuai tingkat keparahan e) Berikan motivasi untuk tetap makan obat terutama untuk toksisitas ringan dan sedang. f) Berikan obat simtomatis sesuai gejala yang timbul jika diperlukan

g) Apabila dinilai perlu penghentian ARV karena toksisitas yang mengancam jiwa maka semua ARV harus dihentikan sampai pasien stabil. Tabel 6. Derajat toksisitas klinis pada kulit pada terapi ARV15 Uraian Ruam kulit hipersensitivitas Tahap 1 (Ringan) Eritema, gatal Tahap 2 (Sedang) Ruam Makulopapular difus atau deskuamasi kering Tahap 3 (Berat) Vesikulasi atau deskuamasi basah atau ulserasi Tahap 4 (Potensial mengancam jiwa) Salah satu dari : Terkena membran mukosa. Suspek SJS, TEN, Eritema multiforme, dermatitis eksfolativa

Tabel 7. Tingkat toksisitas obat ARV15 Derajat 1 Keadaan Reaksi ringan Tanda dan gejala Tatalaksana Suatu perasaan tidak enak Tidak perlu perubahan terapi yang menetap; tidak ada keterbatasan gerak Sedikit ada keterbatasan Tidak perlu intervensi medis,kalau bergerak kadang-kadang perlu sangat minimal memerlukan sedikit bantuan dan perawatan Pasien tidak lagi bebas Perlu intervensi medis atau bergerak; biasanya perlu perawatan rumah sakit.Susbtitusi bantuan dan perawatan obat penyebab tanpa menghentikan terapi ARV

Reaksi sedang

Reaksi berat

29

Reaksi berat yang mengancam jiwa

Pasien berbaring tidak dapat bergerak; jelas memerlukan intervensi medis dan perawatan RS

Segera hentikan terapi ARV dan tatalaksana kelainan yang ada (dengan terapi simtomatik dan suportif) dan terapi ARV kembali diberikan dengan mengganti paduan pada salah satu obat yang menjadi penyebab pada saat pasien mulai tenang kembali

Bila terdapat reaksi hipersensitivitas berupa ruam hebat seperti pada TEN, hentikan semua ARV sampai gejala teratasi. Hentikan sama sekali Nevirapine yang menimbulkan ruam dengan gejala sistemik berupa demam, ruam yang hebat dengan lesi pada mukosa atau gatal-gatal, atau SJS/TEN; begitu teratasi, ganti obat terapi ARV dengan jenis ARV lain ( misalnya 3NRTI atau 2NRTI dan PI). Jika ruam tidak begitu hebat tanpa gejala mukosa atau sistemik, ganti NNRTI (misalnya NVP dengan EFV) dapat dipertimbangkan setelah ruam teratasi. 15 Pada kasus ini, pasien dicurigai mengalami reaksi hipersensitivitas berupa TEN akibat penggunaan Nevirapine. TEN yang tergolong reaksi berat yang mengancam jiwa (derajat 4), oleh karena itu terapi Nevirapine dihentikan, sedangkan terapi NRTI ( Zidovudine dan Lamivudine) dilanjutkan selama 7 hari setelah penghentian Nevirapine lalu semua obat dihentika, Hal tersebut guna mengisis waktu paruh NNRTI (Nevirapine) yang panjang dan menurunkanresiko resisten NNRTI. Terapi kemudian diganti dengan pemberian 2NRTI + PI yang terdiri dari Tenofovir (TDF) 1x300 mg + Lamivudine (3TC) 2x 150 mg + Lopinavir ( LPV) 2x 100 mg. 3.9. TERAPI Semua obat pada terapi ARV dalam kasus ini dapat dicurigai sebagai penyebab terjadinya reaksi walaupun berdasarkan penelitian nevirapine merupakan jenis NNRTI yang paling berpotensi menyebabkan reaksi hipersensitivitas berupa TEN ini. Bila terdapar reaksi toksisitas berupa ruam kulit berat yang mengancam jiwa (TEN), penggunaan NVP dihentikan dahulu, lalu golongan NRTI dihentikan 7 hari kemudian segera hingga
30

secara klinis sembuh. Pada saat pasien sembuh maka dapat dimulai dengan panduan terapi ARV yang lain.9 Terapi Nevirapine pada kasus ini dihentikan, sedangkan terapi NRTI ( Zidovudine dan Lamivudine) dilanjutkan selama 7 hari setelah penghentian Nevirapine lalu semua obat dihentikan, Hal tersebut guna mengisis waktu paruh NNRTI (Nevirapine) yang panjang dan menurunkanresiko resisten NNRTI. Terapi kemudian diganti dengan pemberian 2NRTI + PI yang terdiri dari Tenofovir (TDF) 1x300 mg + Lamivudine (3TC) 2x 150 mg + Lopinavir ( LPV) 2x 100 mg. Perawatan pasien TEN didasarkan atas tingkat keparahan penyakit dan perawatan secara umum meliputi :14,15 1. Rawat Inap

Pasien yang mengalami masa kritis akibat ketidakseimbangan cairan atau elektrolit tubuh, kesadaran penderita menurun, serta keadaan umum yang buruk, maka rawat inap di rumah sakit sangat diperlukan. Rawat inap bertujuan agar dokter dapat memantau dan mengontrol setiap hari keadaan penderita. 2. Preparat Kortikosteroid

Penggunaan preparat kortikosteroid merupakan tindakan life saving. Kortikosteroid yang biasa digunakan berupa deksametason secara intravena dengan dosis permulaan 4-6 x 5 mg sehari. Masa kritis biasanya dapat segera diatasi dalam 2-3 hari, dan apabila keadaan umum membaik dan tidak timbul lesi baru, sedangkan lesi lama mengalami involusi, maka dosis segera diturunkan 5 mg secara cepat setiap hari. Setelah dosis mencapai 5 mg sehari kemudian diganti dengan tablet kortikosteroid, misalnya prednison, yang diberikan dengan dosis 20 mg sehari, kemudian diturunkan menjadi 10 mg pada hari berikutnya selanjutnya pemberian obat dihentikan. Lama pengobatan preparat kortikosteroid kira-kira berlangsung selama 10 hari. Penurunan dosis kortikosteroid sistemik harus dilakukan oleh setiap dokter karena kortikosteroid mempunyai efek samping yang besar bagi penderita. Penggunaan preparat kortikosteroid harus di bawah pengawasan,
31

mengingat kortikosteroid memiliki efek samping berupa supresi daya tahan tubuh dan menekan aktivitas korteks adrenal. Kortikosteroid hanya mengurangi gejala, memperpendek durasi penyakit, dan tidak menyembuhkan penyakit secara total. 3. Infus

Hal yang perlu diperhatikan pada penderita adalah mengatur keseimbangan cairan atau elektrolit tubuh, karena penderita sukar atau tidak dapat menelan makanan atau minuman akibat adanya lesi oral dan tenggorokan serta kesadaran penderita yang menurun. Infus yang diberikan berupa glukosa 5% dan larutan Darrow. 4. Obat Anabolik

Obat anabolik diberikan untuk menetralkan efek katabolik akibat penggunaan preparat kortikosteroid. Obat anabolik yang sering digunakan seperti nandrolon fenilpropionat dengan dosis 25-50 mg untuk dewasa dan dosis untuk anak tergantung berat badan. 5. KCl yang menggunakan kortikosteroid umumnya mengalami

Penderita

penurunan kalium atau hipokalemia, maka diberikan KCl dengan dosis 3 x 500 mg sehari peroral 6. Adenocorticotropic hormone (ACTH)

Penderita perlu diberikan ACTH untuk menghindari terjadinya supresi korteks kelenjar adrenal akibat pemberian kortikosteroid. ACTH yang diberikan berupa ACTH sintetik dengan dosis 1 mg 7. Agen Hemostatik

Agen hemostatik terutama diberikan pada penderita disertai purpura yang luas. Agen hemostatik yang sering digunakan adalah vitamin K 8. Diet

Diet rendah garam dan tinggi protein merupakan pola diet yang dianjurkan kepada penderita. Akibat penggunaan preparat kortikosteroid dalam jangka
32

waktu lama, penderita mengalami retensi natrium dan kehilangan protein, dengan diet rendah garam dan tinggi protein diharapkan konsentrasi garam dan protein penderita dapat kembali normal. Penderita selain menjalani diet rendah garam dan tinggi protein, dapat juga diberikan makanan yang lunak atau cair, terutama pada penderita yang sukar menelan. 9. Vitamin

Vitamin yang diberikan berupa vitamin B kompleks dan vitamin C. Vitamin B kompleks diduga dapat memperpendek durasi penyakit. Vitamin C diberikan dengan dosis 500 mg atau1000 mg sehari ditujukan terutama pada penderita dengan kasus purpura yang luas sehingga pemberian vitamin dapat membantu mengurangi permeabilitas kapiler. 10. Perawatan pada Kulit

Lesi kulit tidak memerlukan pengobatan yang spesifik, kebanyakan penderita merasa lebih nyaman jika lesi kulit diolesi dengan ointment berupa vaselin, polisporin, basitrasin. Rasa nyeri seringkali timbul pada lesi kulit dikarenakan lesi seringkali melekat pada tempat tidur. Lesi kulit yang erosif dapat diatasi dengan memberikan sofratulle atau krim sulfadiazine perak, larutan salin 0,9% atau burow. Kompres dengan asam salisilat 0,1% dapat diberikan untuk perawatan lesi pada kulit. 11. Perawatan pada Mata

Perawatan pada mata memerlukan kebersihan mata yang baik, kompres dengan larutan salin serta lubrikasi mata dengan air mata artificial dan ointment. Pada kasus yang kronis, suplemen air mata seringkali digunakan untuk mencegah terjadinya corneal ephithelial breakdown. Antibiotik topikal dapat digunakan untuk menghindari terjadinya infeksi sekunder. 12. Perawatan pada Genital

Larutan salin dan petroleum berbentuk gel sering digunakan pada area genital penderita. Penderita TEN seringkali mengalami gangguan buang air kecil akibat uretritis, balanitis, atau vulvovaginitis, maka kateterisasi sangat diperlukan untuk memperlancar buang air kecil.
33

13.

Perawatan pada Rongga Mulut

Rasa nyeri yang disebabkan lesi oral dapat dihilangkan dengan pemberian anestetik topikal dalam bentuk larutan atau salep yang mengandung lidokain 2%. Penggunaan lidokain 2% dengan cara mengoleskan secukupnya pada daerah lesi sampai merata dengan menggunakan cotton swab.Campuran 50% air dan hidrogen peroksida dapat digunakan untuk menyembuhkan jaringan nekrosis pada mukosa pipi. Antijamur dan antibiotik dapat digunakan untuk mencegah superinfeksi. Menurut Perdoski (2003), lesi oral terutama pada bibir diobati dengan boraks-gliserin atau penggunaan triamsinolon asetonid. Triamsinolon asetonid merupakan preparat kortikosteroid topikal. Kortikosteroid yang biasa digunakan pada lesi oral adalah bentuk pasta. Pemakaian pasta dianjurkan saat sebelum tidur karena lebih efektif. Sebelum dioleskan, daerah sekitar lesi harus dibersihkan terlebih dahulu kemudian dikeringkan menggunakan spons steril untuk mencegah melarutnya pasta oleh saliva. Apabila pasta larut oleh saliva, obat tidak dapat bekerja dengan optimum.Rasa nyeri yang dialami penderita akibat adanya lesi oral menyebabkan penderita mengalami sukar menelan makanan atau minuman. Apabila penderita mampu minum secara peroral, maka penderita diijinkan makan makanan padat. Penderita tidak dapat menyikat gigi, maka diganti dengan obat kumur seperti sodium bikarbonat. Lesi pada mukosa bibir dapat diolesi dengan ointment berupa vaselin, polisporin, basitrasin yang digunakan untuk menjaga kelembaban bibir agar tidak melekat satu sama lain. 3.10. PROGNOSIS Angka spesifik kesakitan TEN yaitu SCORTEN, dengan meningkatnya kesakitan dan luasnya pengelupasan epidermal berhubungan dengan meningkatnya mortalitas Sindrom Stevens-Johnson sampai Toksik Epidermal Nekrolisis dimana Sindrom Stevens-Johnson <10% (1-5% mortalitas), overlap SJS-TEN 10-30% dan TEN > 30% (25-35% mortalitas). Tujuh faktor risiko pada Sindrom Stevens-Johnson dan Toksik Epidermal Nekrolisis yaitu 4,16 :

34

1) Usia > 40 tahun 2) Keganasan 3) Takikardia >120/menit 4) Permukaan pengelupasan epidermal pada permulaan >10% 5) Urea > 28 mg/dl 6) Glukosa > 252 mg/dL 7) Bikarbonat < 20 mmol/L Setiap parameter diberikan 1 poin bila positif sehingga jumlah SCORTEN tingkatannya 0-7. Mortalitas berdasarkan nilai SCORTEN17yaitu : - SCORTEN 0-1, mortalitas >3.2% - SCORTEN 2, mortalitas >12.1% - SCORTEN 3, mortalitas >35.3% - SCORTEN 4, mortalitas >58.3% - SCORTEN 5 atau lebih, mortalitas >90% Pada kasus ini, berdasarkan skor SCORTEN, pasien hanya memenuhi kriteria ke-4, sehingga skor yang diperoleh adalah SCORTEN 0-1, di mana mortalitasnya adalah > 3,2%. Pasien ini, secara umum memiiki prognosis yang baik. Keadaan pasien selama terapai suportif dan penghentian penggunaan NVP sebagai obat yang dicurigai sebagai penyebab terjadinya TEN mulai membaik dan lesi pada kulit sudah mengalami perbaikan dan memasuki fase lanjut atau gejala sisa berupa bekas lesi lama berbentuk hiperpigmentasi pada kulit.

35

BAB IV KESIMPULAN Nevirapine (NVP), merupakan obat yang sering digunakan dan diresepkan sebagai antiretroviral pada pasien HIV naive karena dosisnya yang aman dan toleransi yang relatif bagus dan aman. Regimen berbasis NNRTI lebih ditoleransi dengan baik dibandingkan dengan regimen berbasis protease inhibitor dan memiliki efek samping yang lebih sedikit. World Health Organization (WHO) merekomendasikan Nevirapine dan Efavirenz (EFV) sebagai obat lini pertama pada terapi antiretroviral. NVP digunakan secara luas dengan harga yang lebih murah dibandingkan EFV. Efek samping atau toksisitas merupakan salah satu aspek yang perlu diperhatikan dalam pemberian ARV. Selain itu, efek samping atau toksisitas ini sering menjadi lasan medis untuk mengganti (substitusi) dan/ atau menghentikan pengobatan ARV. Pasien bahkan kadang menghentikan terapinya sendiri karena adanya efek samping. Pada penggunaan terapi ARV berupa Nevirapine sebagai komponen terapinya, efek samping yang muncul dapat berupa ruam pada kulit atau bahkan reaksi hipersensitivitas sistemik.dibandingkan dengan EFV. Bila terdapat reaksi hipersensitivitas berupa ruam hebat seperti pada TEN, hentikan semua ARV sampai gejala teratasi. Bila akibat penggunaan
36

Nevirapine terdapat gejala yang menimbulkan ruam dengan gejala sistemik berupa demam, ruam yang hebat dengan lesi pada mukosa atau gatal-gatal, atau SJS/TEN; Segera hentikan terapi ARV dan tatalaksana kelainan yang ada (dengan terapi simtomatik dan suportif) dan terapi ARV kembali diberikan dengan mengganti paduan pada salah satu obat yang menjadi penyebab pada saat pasien mulai tenang kembali. Begitu teratasi, ganti obat terapi ARV dengan jenis ARV lain ( misalnya 3NRTI atau 2NRTI dan PI). Jika ruam tidak begitu hebat tanpa gejala mukosa atau sistemik, ganti NNRTI (misalnya NVP dengan EFV) dapat dipertimbangkan setelah ruam teratasi.

37